NHẬN xét kết QUẢ xạ TRỊ TRƯỚC mổ LIỀU CAO NGẮN hạn UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRUNG BÌNH, THẤP GIAI đoạn CT3 4n0 2m0 1 tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

PHẠM HỮU MẠNH

NHËN XÐT KÕT QU¶ X¹ TRÞ TR¦íC Mæ LIÒU
CAO
NG¾N H¹N UNG TH¦ TRùC TRµNG TRUNG
B×NH, THÊP
GIAI §O¹N cT3-4N0-2M0-1 T¹I BÖNH VIÖN K
Chuyên ngành
Mã số

: Ung thư
: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
Ts. Bùi Vinh Quang


HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

UT

Ung thư

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng

UTTT

Ung thư trực tràng

TSM

Tầng sinh môn

RHM

Rìa hậu môn

GPB

Giải phẫu bệnh

MBH

Mô bệnh học

UTBM

Ung thư biểu mô

CLVT

Cắt lớp vi tính

CHT

Cộng hưởng từ

MRI

Magnestic Resonance Imaging

CEA

Carcino Embroyonic Antigen

RECIST

Response Evaluation Criteria In Solid Tumors

UICC

Union for International Cancer Control

AJCC

American Joint Committee on Cancer

GTV

Gross Tumor Volume

CTV

Clinical Target Volume

PTV

Planning Target Volume


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng............................................................3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng...........................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ung thư trực tràng............................................4
1.2. Giải phẫu trực tràng............................................................................6
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng...................................................9
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................9
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................11
1.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng.................................13
1.4. Chẩn đoán...........................................................................................15
1.4.1. Chẩn đoán xác định.......................................................................15
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.............................................................15
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt......................................................................16
1.5. Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng.................................16

1.5.1. Phẫu thuật......................................................................................16
1.5.2. Xạ trị trong điều trị ung thư trực tràng..........................................19
1.5.3. Hóa trị............................................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30
2.2.2. Thời gian và địa điểm....................................................................30
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................30


2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.........................................................30
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................30
2.3.2. Quy trình xạ trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................31
2.3.3. Phẫu thuật......................................................................................34
2.4. Đánh giá kết quả điều trị...................................................................35
2.5. Các tác dụng không mong muốn của xạ trị và biến chứng............37
2.6. Phương pháp xử lí số liệu..................................................................38
2.6.1. Thu thập số liệu.............................................................................38
2.6.2. Xử lý số liệu..................................................................................38
2.7. Đạo đức nghiên cứu............................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.....................................................40
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới........................................................................40
3.1.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh..41
3.1.3. Lý do vào viện...............................................................................41
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng....................................................................42
3.1.5. Đặc điểm vị trí u............................................................................43

3.1.6. Đặc điểm hình thái u.....................................................................43
3.1.7. Giai đoạn u qua thăm khám trực tràng..........................................44
3.1.8. Đặc điểm mô bệnh học khối u.......................................................44
3.1.9. Giai đoạn bệnh trên chụp MRI/ CLVT..........................................45
3.1.10. Thể tích khối u dựa trên trên chụp MRI/ CLVT..........................46
3.1.11. Kết quả xét nghiệm huyết học.....................................................47
3.1.12. Kết quả xét nghiệm sinh hóa.......................................................48
3.1.13. Kết quả xét nghiệm nồng độ CEA máu.......................................48
3.2. Đáp ứng điều trị..................................................................................49
3.2.1. Đáp ứng lâm sàng..........................................................................49
3.2.2. Đáp ứng trên di động của U..........................................................49


3.2.3. Đáp ứng dựa trên đánh giá lan tràn u so với chu vi trực tràng......50
3.2.4. Thay đổi thể tích khối u trên chụp CHT- CLVT............................50
3.2.5. Thay đổi giai đoạn theo TNM.......................................................52
3.2.6. Thay đổi giai đoạn theo phân loại Dukes......................................52
3.2.7. Thay đổi nồng độ CEA trước và sau xạ trị....................................53
3.2.8. Thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị ở nhóm bệnh nhân
trước điều trị có CEA ≥ 5ng/ml.....................................................54
3.2.9. Đánh giá đáp ứng trên phẫu thuật.................................................54
3.2.10. Giai đoạn bệnh trên mô bệnh học sau phẫu thuật.......................55
3.2.11. Đáp ứng trên mô bệnh học sau phẫu thuật..................................56
3.3. Tác dụng không mong muốn của xạ trị............................................57
3.3.1. Tác dụng phụ trên hệ huyết học....................................................57
3.3.2. Độc tính trên gan, thận:.................................................................59
3.3.3. Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa.......................................................60
3.4. Thời gian xạ trị và chờ phẫu thuật so với các kĩ thuật khác..........61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................62
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.....................................................62

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................62
4.1.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện............63
4.1.3. Lý do vào viện...............................................................................63
4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học..................................................................64
4.1.5. Đặc điểm triệu chứng cơ năng và toàn thân..................................64
4.1.6. Đặc điểm triệu chứng thực thể......................................................65
4.1.7. Đặc điểm hình thái u trên hình ảnh nội soi trực tràng...................66
4.1.8. Đặc điểm nồng độ CEA................................................................67
4.1.9. Giai đoạn theo TNM.....................................................................67
4.1.10. Xét nghiệm huyết học.................................................................68
4.1.11. Xét nghiệm sinh hóa....................................................................68


4.2. Kết quả xạ trị......................................................................................68
4.2.1. Đáp ứng cơ năng sau điều trị.........................................................69
4.2.2. Đáp ứng dựa trên mức độ di động của khối u...............................69
4.2.3. Đáp ứng dựa trên chụp MRI- CLVT.............................................70
4.2.4. Đáp ứng dựa trên sự thay đổi nồng độ CEA.................................72
4.2.5. Đáp ứng dựa trên kết quả phẫu thuật............................................73
4.2.6. Đáp ứng trên mô bệnh học sau phẫu thuật....................................73
4.3. Độc tính trên phác đồ.........................................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU..........................................................25
BẢNG 2.1. CÁC THỂ TÍCH LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ..........................33

BẢNG 2.2. GIỚI HẠN LIỀU CƠ QUAN NGUY CẤP..............................34
BẢNG 3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI...............................................................40
BẢNG 3.2. LÝ DO VÀO VIỆN....................................................................41
BẢNG 3.3. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG.....................................................42
BẢNG 3.4. PHÂN BỐ TỈ LỆ TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN VÀ HỘI
CHỨNG.......................................................................................42
BẢNG 3.5. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U.................................................................43
BẢNG 3.6. GIAI ĐOẠN KHỐI U QUA THĂM TRỰC TRÀNG.............44
BẢNG 3.7. GIAI ĐOẠN BỆNH DỰA TRÊN CHỤP MRI/ CLVT...........45
BẢNG 3.8. BẢNG PHÂN LOẠI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT
HỌC..............................................................................................47
BẢNG 3.9. BẢNG PHÂN LOẠI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SINH HÓA
.......................................................................................................48
BẢNG 3.10. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TRÊN LÂM SÀNG.........................49
BẢNG 3.11. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TRÊN THĂM KHÁM HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG............................................................................49
BẢNG 3.12. THAY ĐỔI THỂ TÍCH KHỐI U TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
TRÊN CHỤP CHT- CLVT............................................................50
BẢNG 3.13. ĐÁP ỨNG TRÊN U.................................................................51
BẢNG 3.14. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN U THAY ĐỔI THEO DUKES....52
BẢNG 3.15. THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CEA TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 53


BẢNG 3.16. THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CEA TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
NHÓM BỆNH NHÂN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ CÓ CEA ≥
5NG/ML.......................................................................................54
BẢNG 3.17. TỈ LỆ BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT....................................54
BẢNG 3.18. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ................................56
BẢNG 3.19. TÁC DỤNG PHỤ TRÊN BẠCH CẦU..................................57
BẢNG 3.20. TÁC DỤNG PHỤ TRÊN BẠCH CẦU TRUNG TÍNH........58

BẢNG 3.21. TÁC DỤNG PHỤ TRÊN GAN, THẬN.................................59
BẢNG 3.22. TÁC DỤNG PHỤ TRÊN HỆ TIÊU HÓA.............................60
BẢNG 3.23. MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN TRÊN
CÁC CƠ QUAN..........................................................................60
BẢNG 3.24. TÁC DỤNG PHỤ CỦA XẠ TRỊ TRÊN DA..........................61
Bảng 3.25. Thời gian xạ trị...........................................................................61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1. TỈ LỆ MẮC THEO GIỚI....................................................40
BIỂU ĐỒ 3.2. THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH.......................................41
BIỂU ĐỒ 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỊ TRÍ U..........................................................43
BIỂU ĐỒ 3.4. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC.............................................44
BIỂU ĐỒ 3.5. THỂ TÍCH KHỐI U TRƯỚC ĐIỀU TRỊ..........................46
BIỂU ĐỒ 3.6. XÉT NGHIỆM NỒNG ĐỘ CEA TRONG MÁU..............48
BIỂU ĐỒ 3.7. THỂ TÍCH KHỐI U SO VỚI CHU VI TRỰC TRÀNG...50
BIỂU ĐỒ 3.8. THAY ĐỔI GIAI ĐOẠN T..................................................52
BIỂU ĐỒ 3.9. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN T TRÊN MÔ BỆNH HỌC SAU
PHẪU THUẬT..............................................................................................55
BIỂU ĐỒ 3.10. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN N TRÊN MÔ BỆNH HỌC SAU
PHẪU THUẬT..............................................................................................55
BIỂU ĐỒ 3.11. MỨC ĐỘ THOÁI TRIỂN U TRÊN MÔ BỆNH HỌC
SAU MỔ.........................................................................................................56
Biểu đồ 3.12. Độ độc tính của phác đồ trên Hemoglobin...........................58


DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. TỈ LỆ MẮC UNG THƯ TRỰC TRÀNG CHUẨN HÓA THEO
TUỔI

4

HÌNH 1.2. THIẾT ĐỒ ĐỨNG NGANG CỦA TRỰC TRÀNG, ỐNG
HẬU MÔN.......................................................................................................7
HÌNH 1.3. ĐỘNG MẠCH CỦA TRỰC TRÀNG VÀ ỐNG HẬU MÔN....8
HÌNH 1.4. DẪN LƯU BẠCH HUYẾT CÁC TẠNG CHẬU HÔNG..........9
HÌNH 1.5. THĂM KHÁM TRỰC TRÀNG HẬU MÔN...........................10
HÌNH 1.6. U XÂM LẤN TỔ CHỨC XUNG QUANH VÀ DI CĂN HẠCH
12
HÌNH 1.7. A,B: SƠ ĐỒ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG......17
HÌNH 1.8. CÁC THỂ TÍCH XẠ TRỊ..........................................................20
HÌNH 2.1. SƠ ĐỒ HỆ THỐNG XẠ TRỊ GIA TỐC VÀ LẬP KẾ HOẠCH
XẠ TRỊ 32
Hình 2.2. Các thể tích xạ trị..........................................................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư đường tiêu hóa
thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo GLOBOCAN năm 2018,
ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 về tỉ lệ mắc và thứ 2 về tỉ lệ tử vong, riêng
ung thư trực tràng đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc mới và thứ 9 về tỉ lệ tử vong trong
số các bệnh ung thư, tỉ lệ mắc cao nhất tại Đông Âu, Australia và New
Zealand và thấp nhất ở khu vực Châu Phi và Nam Á [1], [2]. Ở Việt Nam, ung
thư đại trực tràng nằm trong số 6 bệnh ung thư thường gặp và có xu hướng
gia tăng. Ung thư trực tràng xếp thứ 5 về tỉ lệ mắc mới và thứ 6 về tỉ lệ tử
vong cho cả 2 giới. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư
đại trực tràng. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng cao hơn ở bệnh nhân

ung thư trực tràng [1], [2], [3]. Chính vì vậy việc phối hợp các phương pháp
trong điều trị đa mô thức đã được áp dụng trong ung thư trực tràng, trong đó
nhiều nghiên cứu cho thấy xạ trị tiền phẫu đem lại kết quả khả quan và được
khuyến cáo hướng dẫn sử dụng trong thực hành lâm sàng nhằm cải thiện kiểm
soát tại chỗ, tại vùng… [3], [4], [5].
Xạ trị tiền phẫu là một phương pháp đã được áp dụng điều trị bệnh nhân
ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn không mổ được tại các trung tâm
nghiên cứu ung thư giúp hạ thấp giai đoạn, chuyển từ giai đoạn không mổ
được sang mổ được, làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ. Các nghiên cứu cũng chỉ ra
xạ trị trước mổ có ưu điểm vượt trội so với xạ trị sau mổ liên quan đến các biến
chứng trên hệ tiêu hoá [3], [6], [7].
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu ứng dụng vào thực hành lâm sàng với xạ
trị phân liều thường quy, xạ trị tăng phân liều, xạ trị phân liều cao. Xạ trị phân


2

liều cao ngắn hạn giúp rút ngắn thời gian điều trị, bệnh nhân được phẫu thuật
sớm, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi khó khăn trong việc điều trị hóa chất kết
hợp hoặc bệnh nhân có di căn cần được phẫu thuật sớm sau đó điều trị hóa
chất bổ trợ, ngoài ra còn giảm các độc tính sớm so với điều trị hóa xạ trị trước
mổ mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm chi phí điều trị. [6], [7], [8], [9],
[10]. Tuy nhiên xạ trị ngắn ngày trước mổ, phân liều 5Gy x 5 ngày sau đó phẫu
thuật sớm cho ung thư trực tràng còn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá để có
cái nhìn đa chiều trong phác đồ điều trị tiền phẫu ung thư trực tràng hoặc có
những ghi nhận trong một số trường hợp đặc biệt.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nhận xét kết quả xạ trị
trước mổ liều cao ngắn hạn ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn
cT3-4N0-2M0-1 tại Bệnh viện K” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng
trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1 tại bệnh viện K.

2.

Nhận xét kết quả điều trị và một số tác dụng phụ của phác đồ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng
UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng là một trong các loại ung thư phổ
biến. Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 2018 toàn thế giới có 1.86 triệu trường
hợp mắc mới và 880 nghìn trường hợp tử vong do bệnh, riêng ung thư trực
tràng có 704 nghìn trường hợp mắc mới và 310 nghìn trường hợp tử vong tỉ lệ
mắc là 7,7/100.000 dân. Xét chung cả hai giới, UTĐTT đứng thứ 3 về tỉ lệ
mắc và thứ 2 về tỉ lệ tử vong, riêng UTTT đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc mới và thứ
9 về tỉ lệ tử vong trong số các bệnh ung thư [1], [2]. UTTT gặp nhiều ở các
quốc gia: Đông Âu với tỉ lệ 25,9/100.000 dân, Australia, New Zealand với tỉ
lệ mắc 24,2/100.000 dân, theo sau là khu vực Tây Âu, Đông Á (Hàn Quốc có
tỉ lệ mắc là 22,8/100.000 dân); Bệnh có tỉ lệ mắc thấp ở khu vực đông phi, tây
phi và nam á. Tỉ lệ mắc và tử vong có xu hướng gia tăng ở các nước đang
phát triển (Baltic, Trung Quốc, Brazil), bệnh có xu hướng giảm cả tỉ lệ mắc và
tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển (Hoa Kỳ, Nhật Bản, Pháp). Trong những
năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh ở người trẻ ngày càng tăng đặc biệt nhóm tuổi 2034 tuổi [1], [2]. Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2018 của Cơ quan nghiên cứu

Ung thư Quốc tế, UTTT đứng thứ 5 trong các loại ung thư với số ca mắc mới
là 8815 và số 6 về tỉ lệ tử vong với số ca tử vong 4673. Bệnh xu hướng ngày
càng gia tăng và trẻ hóa [1], [11], [12].


4

Hình 1.1. Tỉ lệ mắc ung thư trực tràng chuẩn hóa theo tuổi
Nguồn: Globocan 2018 [1].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ung thư trực tràng
1.1.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật, nguy cơ tăng lên do hút thuốc, uống rượu và béo phì. Những hoá
chất như benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn
ít chất xơ, làm giảm khối lượng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong
ruột, tạo cơ hội cho sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc
ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất gây ung thư. Chế độ ăn thiếu các
Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư, vì những chất này


5

được coi là những chất làm giảm nguy cơ mắc ung thư. Một chế độ dinh
dưỡng ít chất béo và giàu ngũ cốc, trái cây và rau quả tươi, cũng như lượng
canxi, chất xơ, vitamin tổng hợp và vitamin D, giảm nguy cơ có thể giúp giảm
nguy cơ phát triển các bệnh ung thư đại trực tràng. Nguyên nhân có thể do
chất xơ trong ruột được chuyển hoá thành các axit béo trung hoà có tính năng
chống ung thư [13], [14], [15].
1.1.2.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Bệnh Crohn và Viêm đại trực tràng chảy máu: Cả viêm loét đại tràng và

bệnh Crohn đều liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [11], [16].
+ Polyp đại trực tràng [11], [17]
+ Bệnh polyp đại trực tràng [11], [17]
1.1.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền [18], [19].
- Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:
Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
Hội chứng Peutz-Jeghers
Hội chứng Gardner
- Gen sinh ung thư: APC, RAS, DCC, P53, hMSH2, hMLH1... [18], [19].
1.1.2.4. Cơ chế sinh bệnh ung thư đại trực tràng
Quá trình sinh bệnh của UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan
đến nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư, kích
hoạt gen gây ung thư và làm bất hoạt gen ức chế khối u [18].


6

1.2. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối tiếp với đại tràng xích ma
từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn.
Cấu tạo thành trực tràng gồm:
+ Lớp niêm mạc: Nhẵn, màu hồng đỏ, nhiều mạch máu và có 3 van trên,
giữa và dưới tương ứng với điểm cách rìa hậu môn 7-11-12 cm.
+ Lớp dưới niêm: Là tổ chức liên kết, có mạch máu, bạch mạch dính
lỏng lẻo với lớp niêm mạc.
+ Lớp cơ: Nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc: Phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới trực

tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết. Phúc mạc phủ mặt trước xuống
thấp hơn ở hai bên. Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam
hay âm đạo ở nữ, tạo nên ổ lõm trực tràng- bàng quang ở nam hay ổ lõm trực
tràng- tử cung ở nữ, điểm lật lên của phúc mạc ở nam cao hơn, khoảng 7,5cm
trên hậu môn và khoảng 5,5cm ở nữ [20].
Trực tràng dài khoảng 15cm, chia làm 3 phần theo Hội phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ: 1/3 trên cách rìa hậu môn 11-15 cm, 1/3
trung bình cách rìa hậu môn 6-10cm, 1/3 dưới cách rìa hậu môn 0-5 cm,
tương ứng với vị trí khối u mà UTTT có tên là UTTT cao, UTTT trung
bình, UTTT thấp [21], [22], [23].


7

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang của trực tràng, ống hậu môn
Nguồn: Theo Netter F.H. (2004) [24].
Liên quan định khu [20]:
- Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau
bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang,
túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng
Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên
quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng cụt và các thành phần ở trước xương.


8

- Mặt bên: Liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc, các đám
rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, các mạch trực
tràng trên và trực tràng giữa.

Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh.
Mạch máu, bạch huyết:
Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch. Bó mạch trực tràng trên,
là bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực
tràng giữa ở hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Bó mạch trực
tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và
các cơ tròn hậu môn.

Hình 1.3. Động mạch của trực tràng và ống hậu môn
Nguồn: Theo Netter F.H. (2004) [15].


9

Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết các tạng chậu hông
Nguồn: Theo Netter F.H. (2004) [15].
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng [3], [25], [26], [27]:
+ Rối loạn lưu thông ruột: Là dấu hiệu sớm báo hiệu ung thư đại trực
tràng nhưng hay bị bỏ qua, sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen
đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen
kẽ cả táo và ỉa lỏng.
+ Chảy máu trực tràng: Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất
của UTTT. Đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài.
+ Thay đổi khuôn phân: Phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân... là

những dấu hiệu hay gặp
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như
bán tắc ruột, tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc.


10

- Triệu chứng toàn thân [3][13], [14], [15]:
+ Thiếu máu: do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh. niêm mạc nhợt,
xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố...
+ Gầy sút: BN có thể sút 5- 10 kg trong vòng 2- 4 tháng, suy kiệt.
- Thăm trực tràng:
Thăm trực tràng bằng tay là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm
lấn ung thư bằng cách xác định vị trí, kích thước u so với chu vi, mức di động
của u so với thành trực tràng và với tổ chức xung quanh. Thăm trực tràng
không chỉ giúp chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong
cộng đồng [3].
Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khám trực tràng theo Y.Mason
chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: U di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: U di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: U cố định

Hình 1.5. Thăm khám trực tràng hậu môn


11

Khám trực tràng kết hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm

nhập của khối u trực tràng vào thành sau âm đạo.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi
Soi trực tràng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng nhất để chẩn
đoán UTTT. Phương pháp này cho biết chính xác hình dạng, kích thước và vị
trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng
bảo tồn cơ tròn hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để làm chẩn
đoán MBH và có thể thực hiện các thủ thuật như cắt polyp, đặt đầu dò siêu
âm để đánh giá mức xâm lấn của ung thư. Ngoài ra, qua nội soi đại trực tràng
giúp tìm các tổn thương phối hợp như ung thư đa ổ hoặc polyp phổi hợp [3],
[28], [29], [30].
1.3.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography - EUS)
Đây là phương pháp chụp siêu âm qua đường trực tràng, giúp đánh giá
khối u, xâm lấn tuỳ theo giai đoạn và đánh giá hạch. Tuy nhiên, kết quả siêu
âm nội trực tràng phụ thuộc rất nhiều và người siêu âm. Mặt khác, đối với các
khối u lớn rất khó thực hiện [3], [31], [32], [33].
1.3.2.3. Chụp X quang thông thường
Chụp Xquang nay ít ứng dụng, chỉ được thực hiện trong một số ung thư
trực tràng cao khi nội soi thất bại. Một số trường hợp UTTT thể thâm nhiễm
rất khó được chẩn đoán bằng nội soi do long ruột chit hẹp, trường hợp này
chụp X-quang là phương pháp quan trọng [3].
1.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thương u trực
tràng nguyên phát và di căn xa ở gan, phúc mạc, phổi... với độ chính xác về
khối u từ 50-90%, di căn hạch là 70-80% [3], [34].


12

1.3.2.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt
nhất để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trực tràng, tình trạng hạch vùng.
Chụp MRI có giá trị cao hơn chụp CLVT trong đánh giá giai đoạn xâm lấn
khối u và di căn hạch với độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 90% [3], [34], [35].
Phân loại mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng trên hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính và cộng hưởng từ [35], [36], [37], [38], [39]:
+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh
bình thường
+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn

Hình 1.6. U xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn hạch [39]
1.3.2.6. Xạ hình xương
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ giúp phát hiện các di căn vào
xương và để xác định mức độ lan rộng thực sự của di căn xương khi đã thấy
tổn thương xương [40], [41].


13

1.3.2.7. Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT (Positron Emission Tomography -CT):
Chụp PET-CT: Giúp bổ sung thêm thông tin cho cắt lớp vi tính và MRI,
nhất là giúp phát hiện tổn thương tái phát, di căn xa [25], [34], [42], [43]
1.3.2.8. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm CEA(Carcino-Embryonic Antigen):
CEA là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT. CEA
trong huyết thanh người bình thường có nồng độ <5 ng/ml.
Hiện nay, xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và

điều trị UTĐTT. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn
bệnh. Vì vậy, CEA có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, di
căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ. Tỷ lệ CEA tăng lên
cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn [3], [44], [45], [46].
- Các xét nghiệm khác: Công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu... để
đánh giá bilan và tác dụng phụ của điều trị.
1.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.3.1. Phân loại mô bệnh học [3], [47].
Đại thể:
Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến
(90-95%). Ung thư đại trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng: thể sùi, thể
loét, thể sùi loét, thể vòng nhẫn, thể thâm nhiễm, thể dưới niêm....
Các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn,
bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm
Vi thể:
- Ung thư biểu mô tuyến:
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy


14

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các u không phải biểu mô: sarcôm cơ trơn, u xơ, u thần kinh…
- U lymphô ác tính
1.3.3.2. Độ biệt hoá
- Phân loại độ biệt hoá của Broders:

+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
- Phân loại độ biệt hoá theo Dukes:
+ Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ
rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất.
+ Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế
bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao.
+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3
- Ngoài ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2002 còn phân
loại theo độ mô học (Grade) như sau [3], [13], [47]:
+ Gx: Không đánh giá được độ mô học
+ G1: Biệt hoá cao: > 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ G2: Biệt hoá vừa: 50- 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ G3: Kém biệt hoá: 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ G4: Không biệt hoá: <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.