NHẬN xét NỒNG độ TESTOSTERONE máu ở NAM GIỚI TRÊN 50 TUỔI và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC SƠN

NHËN XÐT NåNG §é TESTOSTERONE M¸U
ë NAM GIíI TR£N 50 TUæI Vµ MéT Sè YÕU Tè
LI£N QUAN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Trung Quân

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADAM
BMI
FSH
HCCH
HDL-C
HOMA-IR
IDF

LDL-C
LH
NCEP ATP III

SHBG
VLDL
WHO
THA
RLĐHLĐ

Androgen Deficiency in the Aging Male
Suy giảm Androgen ở nam giới nhiều tuổi
Body mass index
Chỉ số khối cơ thể
Follicle-stimulating hormone
Hormone kích thích nang trứng
Hội chứng chuyển hóa
High density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein có tỷ trọng cao
Homeostatic model asscessment-insulin resistance
Chỉ số đánh giá kháng insulin nội môi
International Diebetes Federation
Liên đoàn đái tháo đường quốc tê
Low density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein có tỷ trọng thấp
Luteinzing hormone
Hormone kích thích thể vàng
Third Report of the National Cholesterol Education Program
in Adult treatment in Panel III
Chương trình giáo dục quốc gia lần thứ 3 về điều trị

cholesterol ở người lớn
Sex hormone –binding globulin
Hormone giới tính gắn với globulin
Very low density lipoprotein
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp
World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới
Tăng huyết áp
Rối loạn đường huyết lúc đói.

MỤC LỤC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Testosterone là hormone sinh dục nam có bản chất là steroid được bài
tiết chủ yếu bởi tế bào Leydig của tinh hoàn (trên 95%). Đây là hormone có
vai trò quan trọng nhất trong chức năng sinh sản của nam giới. Có rất nhiều
các tác dụng sinh học của testosterone đã được chứng minh. Testosterone rất
cần thiết cho sự phát triển và biệt hóa cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh

dục ngoài của nam giới trong suốt quá trình phát triển của bào thai . Trong
giai đoạn dậy thì , sự tăng trưởng của bìu, mào tinh ống dẫn tinh, túi tinh,
tuyến tiền liệt và dương vật

cũng phụ thuộc vào vai trò rất lớn của

testosterone. Testosterone kích thích sự tăng trưởng của hệ cơ xương, phì đại
niêm mạc và phát triển thanh quản làm cho giọng nói của nam giới trở nên
trầm hơn và xuất hiện hiện tượng “vỡ giọng” ở tuổi dậy thì. Lông sinh dục,
phát triển râu, ria mép và lông ở ngực bụng, lung cũng như hoạt động của các
tuyến bã nhờn. Các tác động khác bao gồm kích thích tạo hồng cầu và các
thay đổi hành vi xã hội khác nhau giữa nam giới và nữ giới.[1]
Ngày này, tuổi thọ dân số nói chung ngày càng gia tăng, tại Nhật Bản là
84,1 tuổi (WHO), tại Việt Nam là 70,5 tuổi (theo báo cáo của Tổng cục Dân
số - kế hoạch hóa gia đình Việt Nam), chính vì vậy, testosterone vẫn có vai trò
quan trọng ở sau tuổi 50 kể cả về chức năng tình dục lẫn chức năng thể chất. Tuy
nhiên do sự phát triển của kinh tế xã hội làm thay đổi lối sống, sinh hoạt, chế độ
ăn uống, luyện tập, rượu bia, thuốc lá, các loại thuốc,.... ảnh hưởng đến những
đối tượng trên 50 tuổi, gây ảnh hưởng đến nồng độ testosterone ở đối tượng này.
Trước đây, testosterone chủ yếu đước quan tâm trong các bệnh lý về suy sinh
dục với các triệu chứng như: giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương
[2]. Gần đây có nhiều nghiên cứu chứng minh ảnh hưởng của testosterone đến
nhiều cơ quan khác trên cơ thể, gây ảnh hưởng đến sức khỏe của nam giới, đặc
biệt là nam giới trên 50 tuổi. Testosterone giảm làm giảm khối cơ, tăng khối
lượng mỡ, đặc biệt là mỡ tạng. Khi sự tích lũy mỡ tạng tăng sẽ làm tăng tổng
hợp acid béo dẫn tới tình trạng đề kháng Insulin, rối loạn lipid máu đây là


7

nguyên nhân chính gây ra hội chứng chuyển hóa ở nam giới. Ngược lại, trên
những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa thường có tình trạng béo phì. Tình
trạng này làm tăng sản xuất các cytokine viêm và tăng chuyển testosterone thành
estradiol ở mô mỡ, khi nồng độ estradiol cao sẽ gây ức chế tuyến yên sản xuất
LH, FSH do đó làm giảm sản xuất testosterone.
Hiện nay trên thế giới có nhiều nghiên cứu về nồng độ testosterone và
tình trạng suy giảm testosterone ở nam giới theo tuổi. Theo một nghên cứu
dọc ở 1709 bệnh nhân nam giới ở bang Massachuset (Hoa Kỳ) tuổi từ 40 – 70
tuổi trong 7 – 10 năm, các tác giả nhận thấy mỗi năm testosterone toàn phần
giảm 1,6%, testosterone tự do giảm 2,8%, SHBG tăng 1,3% [3]. Trong một
nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ở 230 người đàn ông Tây Ban Nha trên
50 tuổi, người ta nhận thấy bắt đầu từ tuổi 50 nồng độ testosterone sụt giảm
đáng kể. Mức độ giảm testosterone máu tăng lên ở những người bị đái tháo
đường hoặc béo phì [4]. Trong một nghiên cứu thuần tập ở Phần Lan năm
2004 trên những bệnh nhân nam trung niên có nồng độ testosterone máu thấp
theo dõi trong 11 năm cho thấy những bệnh nhân này có nguy cơ bị hội chứng
chuyển hóa và ĐTĐ gấp 2,3 lần so với nhóm chứng [5]. Tại Việt Nam cũng đã
có nhiều nghiên cứu về nồng độ testosterone máu ở nam giới. Trong nghiên cứu
của Trần Đức Thành trên 294 BN nam bị đái tháo đường type 2 thấy rằng nồng
độ testosterone máu ở BN bị ĐTĐ typ 2 thấp hơn nhóm chứng và sự suy giảm
nồng độ testosterone máu làm tăng đáng kể nồng độ cholesterol và LDL-C, có
mối tương quan nghịch giữa nồng độ testosterone máu với nồng độ cholesterone
và LDL-C [6]. Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về nồng
độ testosterone máu ở nam giới trên 50 tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “ Nhận xét nồng độ testosterone máu ở nam giới trên 50 tuổi và
một số yếu tố liên quan.” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ testosterone máu ở nam giới trên 50 tuổi.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan với nồng độ testosterone máu ở nhóm
đối tượng nghiên cứu.

8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Testosterone
1.1.1. Đặc điểm của testosterone máu
- Có 3 loại steroid có vai trò quan trọng trong chức năng sinh sản nam
giới, bao gồm : testosterone, dihydrotestosterone và estradiol. Trong đó
testosterone là androgen quan trọng nhất. Trên 95% testosterone được bài tiết
bởi tế bào Leydig ở tinh hoàn (3-10 mg mỗi ngày). Androgen từ vỏ tuyến
thượng thận đóng góp vào khoảng dưới 5% tổng lượng testosterone của toàn
cơ thể. Ngoài testosterone, tế bào Leydig còn tiết ra một lượng nhỏ androgen
có hiệu lực mạnh là dihydrotestosterone (DHT) và một androgen yếu là
dehydroepiandrosterone (DHEA) và androstenedione. Các tế bào Leydig còn
tiết ra một lượng nhỏ estradiol, estrone, pregnenolone, progesterone, 17α hydroxypregnenolone, 17α - hydroxy progesterone. Dihydrotestosterone
(DHT) và estradiol không chỉ do tinh hoàn trực tiếp bài tiết mà còn do sự
chuyển đổi của mô ngoại biên của androgen[7].
Bảng 1.1: Vai trò tương đối của tinh hoàn, thượng thận và mô ngoại biên vói
nồng độ hormon giới tính trong máu ở nam giới. [1]
Tuyến thượng
Sự chuyển đổi ở
thận
ngoại biên
Testosteron
95%
<1%
<5%
Dihydrotestosteron
<20%

<1%
80%
Estradiol
<20%
<1%
80%
Estrone
<2%
<1%
98%
DHEA sulfat
<10%
90%
…
- Testosterone là một hợp chất Steroid có 19C được tổng hợp từ
Tinh hoàn

cholesterol hoặc Acetyl CoA[8].


9

- Ở các tổ chức khác nhau testosterone có thể chuyển thành các chất khác
nhau. Ở tổ chức tuyến tiền liệt, hệ sinh sản và da, testosterone chuyển thành
dihydrotestosterone nhờ enzym 5α-reductase. Dihydrotestosterone làm xuất
hiện lông trên mặt và thân mình, mụn trứng cá, rụng tóc da đầu và tăng
trưởng kích thích tiền liệt tuyến. Ở tế bào gan, mô mỡ, não dưới tác dụng của
enzym aromatase (CYP 19) thì testosterone chuyển thành estradiol. Chất này
có vai trò trong tạo xương và mô vú. Bản thân testosterone có vai trò trong
tăng trưởng khối cơ xương, sinh tinh, chức năng sinh dục.

- Trong máu testosterone tồn tại ở 3 dạng chủ yếu:
+ Testosterone tự do (T tự do): chỉ chiếm khoảng 2% tổng lượng
testosterone nhưng nó có khả năng đi vào các mô của cơ thể và phát huy tác
dụng sinh học.
+ Testosterone gắn với albumin (T gắn với albumin): chiếm khoảng
38%. Testosterone gắn rất lỏng lẻo với albumin và nó có thể trở thành dạng tự
do khi lưu hành trong các mạch máu nhỏ và phát huy tác dụng sinh học.
+ Testosterone gắn với globulin gắn hormone giới tính (sex hormone
binding globulin - SHBG) - một protein có ái lực cao (T gắn SHBG): chiếm
phần lớn (khoảng 58%) tổng lượng testosterone. Đây là một dạng liên kết rất
bền vững nên testosterone dạng gắn SHBG không có tác dụng sinh học đối
với các mô trong cơ thể. T tự do và T gắn albumin được gọi chung là T có
hoạt tính sinh học (Bioavailable Testosterone). Dạng còn lại là T gắn SHBG
là T không có hoạt tính sinh học.
SHBG là một glycoprotein được sản xuất ra ở gan và nồng độ của nó
trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi rất nhiều bệnh lý hoặc tình trạng của cơ
thể. Sự thay đổi của nồng độ SHBG sẽ dẫn đến thay đổi của nồng độ
testosterone có khả dụng sinh học


10

- Nồng độ SHBG trong tuần hoàn tăng trong trường hợp : tuổi cao, xơ
gan, cường giáp, nhiễm HIV, suy sinh dục, sử dụng estrogen trị liệu và các
thuốc chống co giật, chế độ ăn chứa nhiều phytoestrogen.
- Nồng độ SHBG giảm có liên quan đến béo phì, hội chứng chuyển hóa
các tình trạng có lượng protein thấp (hội chứng thận hư), suy giáp, cường
insulin và sử dụng glucocorticoid [2].
- Sự bài tiết hormone testosterone chịu sự tác động của các hormone
GnRH từ vùng dưới đồi và LH, FSH của thùy trước tuyến yên.

1.1.2. Điều hòa hoạt động testosterone [8], [9]
- Ở nam giới trưởng thành, sự sản xuất testosterone phụ thuộc vào sự
điều hòa của trục dưới đồi - tuyến yên - tinh hoàn. Vùng dưới đồi tổng hợp ra
hormone hướng sinh dục là GnRH (Gonadotropin- Releasing Hormone).
GnRH sẽ đi tới thùy trước tuyến yên và gắn với vùng sinh dục để kích thích
tiết cả LH (Luteinizing Hormone) và FSH (Follicle-Stimulating Hormone).
GnRH được giải phóng theo nhịp mỗi 30 phút đến 2 giờ, dẫn đến sự đáp ứng
theo nhịp của LH và FSH[7]. Nhịp tiết này gây ra một sự dao động rất rộng
của LH và testosterone trên cùng một cá thể. Đỉnh tiết các hormone sinh dục
vào sáng sớm nên người ta thường định lượng các hormone này trước 10 giờ
sáng. LH gắn với các receptor đặc hiệu trên màng các tế bào Leydig dẫn đến
tổng hợp và tiết các androgen.
- FSH gắn với các receptor đặc hiệu tại tế bào Sertoli để điều hòa sự
sản sinh tinh trùng. Tuy nhiên sự trưởng thành của tinh trùng không những
cần tác động của FSH mà còn cần cả testosterone. FSH còn kích thích tế
bào Sertoli sản xuất ra chất ức chế B có tác động ức chế chọn lọc FSH từ
tuyến yên.
- Sự tổng hợp testosterone lại được kiểm soát gián tiếp qua cơ chế điều
hòa ngược (feedback) của testosterone lên cả vùng dưới đồi và tuyến yên. Khi


11

nồng độ androgen tăng sẽ ức chế ngược sự tiết LH của thùy trước tuyến yên
thông qua tác động ức chế ngược lên tuyến yên và vùng dưới đồi.
Trục dưới đồi

(--)

(--)

(--)

Hormon hướng sinh dục

(--)
Thùy trước tuyền yên

LH

FSH

Tế bào khoảng kẽ

Tế bào Sertoli
ức chế

Testosterone

Kích thích sinh tinh nguyên bào

Tạo ra các đặc điểm sinh dục thứ phát

Hình 1.1: Cơ chế điều hòa của trục dưới đồi- tuyến yên-tuyến sinh dục [10]


12

1.1.3. Nhịp sinh học trong ngày của testosterone
a. Ở nam giới khỏe mạnh do ảnh hưởng bởi sự bài tiết theo nhịp sinh

học của hormone GnRH nên nồng độ testosterone thay đổi trong suốt cả ngày.
Nồng độ testosterone cao nhất vào lúc 8h sáng và bắt đầu giảm dần lúc 10h
sáng thấp nhất là lúc 10h đêm. Ở những người nam giới nhiều tuổi, sự chênh
lệch về nồng độ testosterone giữa buổi sáng và buổi chiều giảm do sự thay đổi
của nhịp sinh học [11]. Nên đo nồng độ testosterone vào buổi sáng để có kết
quả testosterone cao nhất. Cơ chế có thể là do testosterone liên quan đến việc
kiểm soát bài tiết hormone hướng sinh dục của vùng dưới đồi. Các
catecholamine của vùng dưới đồi có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sự sản
xuất LHRH qua hệ thống cửa dưới đồi- tuyến yên, từ đó sẽ ảnh hường đến sự
bài tiết của hormone hướng sinh dục của tuyến yên. Giảm lượng
catecholamine của vùng dưới đồi theo tuổi đã được chứng minh qua các thực
nghiệm trên người và động vật. Có thể nói rằng ở nam giới nhiều tuổi có sự
giảm bài tiết catecholamine của vùng dưới đồi, làm thay đổi nhịp bài tiết của
LH, FSH do đó làm mất nhịp sinh học của testosterone.

Người trẻ

Người già

Giờ
Hình 1.2. Sự thay đổi nồng độ testosterone trong ngày [11]


13

- Nồng độ testosterone ở nam giới bình thường khỏe mạnh là khoảng
300-1000 ng/dl (9,9- 27,8nmol/l). Nồng độ testosterone dưới 250ng/dl vào
buổi sáng được xem như là có suy sinh dục.
1.1.4. Suy giảm testosterone theo tuổi
Bắt đầu vào khoảng 35-40 tuổi nồng độ testosterone ở nam giới giảm

dần theo tuổi khoảng 1% mỗi năm. Nguyên nhân có thể do nhiều cơ chế khác
nhau: suy giảm chức năng của tế bào Leydig, suy giảm trục dưới đồi tuyến
yên làm mất nhịp sinh học, thay đổi tính nhạy cảm của các receptor tiếp nhận
testosterone, thay đổi các yêu tố viêm, sự tăng nồng độ SHBG [12]. Sự tăng
SHBG- một glycoprotein gắn với testosterone và ngăn testosterone trở thành
dạng hoạt tính gây giảm testosterone tự do. Chỉ có testosterone tự do là có
hoạt tính sinh học, tốc độ giảm testosterone tự do khoảng 1,2 % mỗi năm.
Test tự do

Test TP

Tes TP
T tự do

Năm
Hình 1.3: Sự suy giảm nồng độ testosterone theo tuổi [13]
Chú thích: Test TP: testosterone toàn phần
Theo một nghiên cứu dọc 1709 bệnh nhân nam giới ở Massachusetts
tuổi từ 40-70 tuổi trong 7-10 năm. Các tác giả thấy rằng mỗi năm testosterone
toàn phần giảm 1,6%, testosterone tự do giảm 2,8% , SHBG tăng 1,3% [3].


14

1.1.5. Vai trò của testosterone với cơ thể
1.1.5.a. Vai trò của testosterone với hệ sinh dục của cơ thể
 Trong thời kì phát triển của bào thai: testosterone được sản xuất từ tế bào
Leydig có vai trò hỗ trợ sự phát triển và biệt hóa cấu trúc ống Wolffian để
phát triển thành mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh. Testosterone
chuyển hóa thành DHT dẫn đến sự hình thành tuyến tiền liệt, dương vật, niệu

đạo và bìu. Testosterone cũng tham gia vào quá trình di chuyển xuống của
tinh hoàn qua ống bẹn.
Trong giai đoạn tuổi dậy thì làm xuất hiện và bảo tổn các đặc tính sinh
dục nam thứ phát bao gồm sự phát triển dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh,
đường dẫn tinh. Testosterone kích thích sự phát triển của lông mu, lông nách,
râu, ria..và sự hoạt động của các tuyến bã nhờn. Testosterone kích thích sự
phát triển của hệ cơ, xương, sụn khớp dẫn đến tăng nhanh chiều cao ở tuổi
dậy thì.
Kích thích sản sinh tinh trùng: kích thích sự hình thành tinh nguyên
bào, kích thích sự phân chia giảm nhiễm lần thứ 2 từ tinh bào 2 thành tiền
tinh trùng.
 Đối với người trưởng thành: testosterone cần thiết để duy trì khả năng sinh
sản, ham muốn về tình dục, duy trì năng lượng cho các hoạt động thể lực và
tinh thần.
Testosterone và sự cương dương vật: các nghiên cứu thực nghiệm trên
động vật và nuôi cấy tế bào người cho thấy testosterone kiểm soát hàng loạt
cơ chế dẫn đến cương và cứng dương vật. Đầu tiên, nó đảm bảo cho quá trình
biến đổi từ các tế bào mầm dương vật trở thành các tế bào cơ trơn toàn vẹn về
cấu trúc và chức năng cần thiết cho sự cương dương. Testosterone kiểm soát
sự hoạt hóa của một loạt các enzyme trong vật hang. Testosterone có tác dụng
điều hòa nitric oxide thông qua tác động tới các men nitric oxide synthase của


15

nội mạc và nơ ron. Ngoài ra testosterone còn điều hòa enzyme
phosphodiesterase type 5 (PDE 5). Suy giảm testosterone gặp ở khoảng 1/3 số
người bị rối loạn cương và việc bổ xung testosterone ở những bệnh nhân suy
sinh dục giúp cải thiện chức năng cương và chỉ định bổ xung testosterone đã
được đưa vào các hướng dẫn điều trị giúp cải thiện chức năng cương cũng

như các rối loạn chuyển hóa ở những bệnh nhân suy sinh dục.
Testosterone và hành vi tình dục: Testosterone có vai trò rõ ràng đối với
hành vi tình dục ở con người. Nhiều vùng trong não bao gồm hạch hạnh nhân,
vùng tiền thị giữa, nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi, chất xám quanh
cống đều trình diện các receptor với androgen. Khi có các kích thích phù hợp,
testosterone có tác động lên các hành vi tình dục dẫn đến làm tăng ham muốn
và cương dương vật. Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân bị rối loạn cương,
những người có suy giảm ham muốn tình dục thường có nồng độ testosterone
thấp hơn so với những người vẫn còn ham muốn tình dục.
1.1.5.b. Vai trò của testosterone lên các cơ quan khác trong cơ thể
Testosterone giúp cho sự vững chắc của khối cơ, duy trì độ khoáng của
xương, kích thích sự sản sinh hồng cầu. Các nghiên cứu gần đây còn cho thấy
vai trò của testosterone đối với các quá trình chuyển hóa glucose, lipid. Sự
thiếu hụt testosterone liên quan tới nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2 và hội
chứng chuyển hóa ở nam giới.
Khi có tác dụng của testosterone chuyển hóa cơ sở tăng 5-10% [14].


16

Hình 1.4: Vai trò của testosterone lên các mô cơ quan trong cơ thể[15]
1.1.6. Hậu quả của giảm testosterone máu lên sinh dục
1.1.6.a. Nguyên nhân gây giảm nồng độ testosterone máu
- Bệnh lý gây suy sinh dục nguyên phát do rối loạn chức năng tinh hoàn
làm giảm sản xuất testosterone và suy giảm khả năng sinh sản.
Xét nghiệm máu sẽ thấy: testosterone giảm thấp; LH, FSH tăng.
- Bệnh lý suy sinh dục thứ phát: do rối loạn trục dưới đồi- tuyến yên như
u tuyến yên gây suy tuyến yên.
Xét nghiệm máu thấy: testosterone máu thấp, LH, FSH bình thường hoặc
không phù hợp.

- Suy sinh dục hỗn hợp: do tổn thương cả tinh hoản và cả trục dưới đồi
tuyến yên, dẫn đến giảm nồng độ testosterone. Sự suy giảm sản sinh tinh trùng


17

và giảm nồng độ hormone hướng sinh dục biến thiên tùy thuộc vào suy của
khâu nào chiếm ưu thế.
Suy sinh dục ở nam giới lớn tuổi có thể do suy sinh dục thứ phát hoặc
suy sinh dục hỗn hợp. Khi chẩn đoán suy sinh dục ở người nhiều tuổi cần
đánh giá một số yếu tố cũng gây giảm testosterone máu như: suy giảm trục
dưới đồi tuyến yên, tăng tiết prolactin máu, trầm cảm, nghiện rượu, đái tháo
đường, bệnh ứ sắt, các thuốc (corticoid, cimetidine, spironolacton, thuốc
chống trầm cảm, thuốc chống nấm),...
1.1.6. b. Hậu quả suy giảm testosterone máu.
Đối với nam giới biểu hiện tình dục phụ thuộc vào nồng độ testosterone
máu. Ngoài ra nó ảnh hưởng đến nhiều cơ quan bộ phận trong cơ thể nên triệu
chứng có thể không đặc hiệu đôi khi khó nhận biết. Nhiều bệnh nhân nam
không có triệu chứng, nhiều người lại có triệu chứng một phần, diễn biến từ
từ, mức độ giảm nồng độ testosterone khác nhau có triệu chứng lâm sàng
khác nhau gây ra hội chứng PADAM : Hội chứng suy sinh dục một phần, ở
người nhiều tuổi. Hội chứng này bao gồm các triệu chứng về tình dục, thực
thể và tâm lý [16].
Thực thể
Tâm lý
Giảm tỷ trọng khoáng Tâm trạng chán nản
của xương

Tình dục
Giảm ham muốn

Giảm năng lượng, giảm Rối loạn cương dương

Giảm khối lượng cơ và cảm nhận đầy sức sống

Khó đạt cực khoái

sức mạnh cơ

hoặc khỏe mạnh

Giảm biểu hiện

Vú to nam giới

Suy giảm nhận thức và

Thiếu máu

trí nhớ

Tăng tỷ lệ mỡ và BMI
Yếu đuối, mệt mỏi
Tiêu chuẩn đê chẩn đoán suy sinh dục nam giới thì theo hội Niệu khoa
châu Âu (EAU) 2012 khuyến cáo:


18

Triệu chứng và dấu hiệu gợi ý suy giảm testosterone máu và nồng độ

testosterone máu được làm bởi phương pháp tin cậy ≥ 2 lần khác nhau.
Để tầm soát tình trạng suy sinh dục trên lâm sàng dựa vào các bộ câu hỏi
như: Aging Male symptom Score (AMS), Massachusetts Male Aging Study
(MMS) và Adrogen Deficiency in Aging Men (ADAM). Tuy nhiên các bộ câu
hỏi này đều có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp.
Bộ câu hỏi ADAM: gồm 10 câu hỏi Có, không
1. Bạn có bị giảm ham muốn tình dục không?
2. Bạn có cảm thấy bị mệt mỏi không?
3. Bạn có bị giảm sức dẻo dai, hay khả năng chịu đựng không?
4. Chiểu cao của bạn có bị thấp đi không?
5. Bạn có giảm hứng thú trong cuộc sống không?
6. Bạn có thấy buồn chán hay nhăn nhó không?
7. Khả năng cương cứng của bạn có bị kém đi không?
8. Bạn có bị giảm khả năng chơi thể thao không?
9. Sau ăn tối bạn có hay buồn ngủ không?
10. Khả năng làm việc của bạn có bị kém đi so với trước đây không?
Bộ câu hỏi ADAM (+) khi câu 1 hoặc 7 trả lời “có” hoặc 3 trong số các
câu còn lại trả lời “có”.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của các bộ câu hỏi cũng khác nhau nên dùng để
sàng lọc suy sinh dục (được định nghĩa là testosterone có hoạt tính sinh học <
70ng/dl).
ADAM
MMAS
AMS

Độ nhạy
97%
60%
83%

Độ đặc hiệu
30%
59%
39%

Do độ đặc hiệu thấp nên các bộ câu hỏi không được dùng để chẩn đoán
mà chỉ dùng để sàng lọc bệnh. Trong bộ câu hỏi ADAM các câu hỏi chỉ liên
quan đến triệu chứng của suy giảm androgen mà không cung cấp thông tin


19

liên quan đến mức độ nặng của bệnh do đó nó cũng không dùng để theo dõi
điều trị. Tuy nhiên bộ câu hỏi có độ nhạy cao và đơn giản nên được sử dụng
rộng rãi trên lâm sàng.
- Trên một nghiên cứu thuần tập cắt ngang với 434 bệnh nhân nam tuổi
từ 50-86 tuổi, người ta thấy có sự liên quan giữa nồng độ testosterone và xuất
hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Khi nồng độ testosterone dưới
15nmol/l xuất hiện các triệu chứng giảm ham muốn tình dục, giảm sức mạnh
cơ. Khi nồng độ này tiếp tục thấp xuất hiện các triệu chứng béo phì, trầm
cảm, mất tập trung, rối loạn giấc ngủ. Nếu testosterone dưới 8nmol/l các triệu
chứng nóng bừng mặt và rối loạn khả năng cương cứng sẽ xảy ra [17].
Testosterone toàn phần (nmol/L)
Số bệnh nhân n

Mất ham muốn tinh dục p<0,001
Giảm sức sống
p<0,001

Béo phì

Trầm cảm
Rối loạn giấc ngủ
Mất tập trung
Đái tháo đường typ 2

p<0,001
p=0,001
p=0,004
p=0,002
p<0,001

Tăng sự xuất
hiện các triệu
chứng đi cùng
với giảm nồng
độ testosterone

Nóng bừng mặt
p<0,001
Rôí loạn khả năng cương cứng p=0,003

Hình 1.5. Sự tương quan giữa nồng độ testosterone máu
với các triệu chứng [17]
1.2. Testosterone và hội chứng chuyển hóa.


20

- Béo phì làm tăng sản xuất các cytokine viêm như: TNFα, IL6, Leptin,
cũng như tăng các enzyme aromatase chuyển testosterone thành estradiol ở

mô mỡ ngoại vi. Các yếu tố này làm giảm sản xuất các hormone hướng sinh
dục ở vùng tuyến yên, từ đó làm giảm nồng độ testosterone máu. Ngoài ra ở
bệnh nhân béo phì có nồng độ cao chất leptin, chất này ngăn cản LH, FSH
kích thích sản xuất androgen do đó làm giảm nồng độ testosterone máu. Hội
chứng chuyển hóa thường đi kèm với tình trạng đề kháng insulin. Tụy sẽ đáp
ứng bằng việc tăng bài tiết insulin gây hiện tượng cường insulin. Cường
insulin có thể làm tổn thương trực tiếp sự bài tiết testosterone của tế bào
Leydig do trên tế bào Leydig cũng có các receptor tiếp nhận insulin. Nghiên
cứu cũng thấy rằng ở những bệnh nhân béo phì thì có sự giảm nồng độ LH
nhưng tần suất bài tiết LH không bị ảnh hưởng do đó làm giảm kích thích bài
tiết testosterone của tinh hoàn [18].
- Có mối quan hệ chặt chẽ giữa nồng độ testosterone máu và béo phì
vùng bụng ở nam giới. Qua nghiên cứu cắt dọc và cắt ngang thì nồng độ
testosterone thấp có liên quan nhiều với sự tích lũy mỡ tạng [19],[18].
Testosterone ở nồng độ bình thường sẽ ức chế sự tiến triển của khối tế bào mô
mỡ nhưng trong tình trạng nồng độ testosterone thấp thì khối mô mỡ tăng lên.
Testosterone làm tăng số lượng receptor beta -adrenergic dẫn tới kích thích sự
phân hủy lipid và giảm tổng hợp acid béo.Trên mô hình động vật thì nồng độ
testosterone thấp gây giảm phân hủy lipid. Như vậy, khi nồng độ testosterone
thấp sẽ gây tăng lượng mỡ tạng, gây tăng dòng acid béo tới gan và gây tình
trạng đề kháng insulin ở cơ, gan, mô mỡ. Đối với cơ, testosterone kích thích
sự phát triển tế bào cơ từ các tế bào gốc đa năng do đó làm tăng khối cơ. Mặt
khác, trong tình trạng testosterone máu thấp, khi sinh thiết cơ người ta thấy có
sự tổn thương quá trình phosphoryl oxy hóa ti thể. Như vậy testosterone ảnh


21

hưởng đến cả chuyển hóa cơ và mô mỡ. Có tới 70% sự nhạy cảm insulin ở cơ.
Điều này càng góp phần gây ra tình trạng đề kháng insulin.

Vùng dưới đồi đồi

Cytokine tiền viêm
(TNF, IL-1β và IL-6)

Tuyến
yên
yên

Tinh hoàn

↑số lượng
và kích cỡ
↑mô mỡ

Kháng insulin

Tăng chu chuyển tế bào mỡ
↑hấp thu
triglyceridee

Hỉnh 1.6: Giả thuyết về suy sinh dục-béo phì-adipocytokine[20].
- Khi testosterone giảm sẽ gây tăng lượng mỡ dự trữ, đặc biệt là mỡ
tạng gây tình trạng đề kháng insulin, rối loạn chuyển hóa lipid. Mặt khác mô
mỡ tạng khi hoạt động sẽ sản xuất các cytokine viêm, các adipokines, các chất
hóa học, các yếu tố tiền viêm như IL-6, PAI-1, IL-1β, TNF α, yếu tố phát triển
nội mạch. Các yếu tố này gây viêm và rối loạn chức năng nội mạch của cả
mạch hệ thống và mạch ngoại vi. Đây là nguyên nhân tiềm tàng gây ra các
bệnh đái tháo đường, các bệnh tim mạch, đột quỵ[21].

Tăng dự trũ
triglicerid


22

Hội chứng chuyển
hóa
Tổn thương mạch

Suy giảm T

Đặc điểm lâm sàng liên quan:
kháng insulin, rối loạn chức
năng nội mạch
Đái tháo đường
Bệnh tim mạch
Đột quỵ
Rối loạn cương dương
Suy sinh dục

Vùng dưới đồi-tuyến
yên

Mỡ
tạng
↓chức năng
tb Leydig

↑ Etradiol

↑Aromatase hoạt
động ở

tb mỡ

Hình 1.7. Tác động của testosterone lên chuyển hóa [21]
Chú thích: FFA: acid béo. Tb: tế bào

T:testosterone

Hiện tại có nhiều bằng chứng chứng tỏ testosterone có liên quan đến
tình trạng kháng insulin và các bệnh liên quan đến chuyển hóa. Nghiên cứu
trên 702 nam trung niên ở Phần Lan có nồng độ testosterone toàn phần thấp
sau 11 năm theo dõi nguy cơ bị hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn của
NCEP ATP III và đái tháo đường tăng gấp 2,3 lần[5]. Ngược lại, các nghiên
cứu tiến cứu cho thấy những bệnh nhân nam có nồng độ testosterone máu cao
từ 449,6- 605,2ng/dl (15,61- 21,01nmol/l) có nguy cơ mắc đái tháo đường
typ2 thấp hơn 42% [22]. Với nhiều nghiên cứu đưa ra thì hội Nội Tiết Mỹ đã
khuyến cáo tầm soát xét nghiệm testosterone máu cho các bệnh nhân bị đái
tháo đường typ2.
Nồng độ testosterone tự do thấp tiên lượng tỷ lệ tử vong do tim mạch.
Nghiên cứu thuần tập với 3637 nam giới tuổi từ 70-88 tuổi, theo dõi trong 5,1


23

năm có 605 trường hợp tử vong trong đó 34% tử vong do tim mạch. Nồng độ
testosterone tự do thấp là yếu tố tiên đoán độc lập cho tử vong tim mạch
(không do nguyên nhân khác) với tỷ số nguy cơ HR là 1,71, cho nồng độ
testosterone tự do là 100 pmol/l so với 208 pmol/l [23].

- Thêm vào đó khi điều trị testosterone thay thế các nghiên cứu cho
thấy testosterone giúp cải thiện các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa.
Một phân tích gộp 5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 351 bệnh nhân
nam mắc đái tháo đường và suy sinh dục được điều trị bằng testosterone thay
thế. Kết quả nghiên cứu cho thấy testosterone giảm đường máu đói trung
bình 1,1mmol/l, giảm 0,87% HbA1c, và giảm 0,35 mmol/l triglyceride [24].
Ngược lại những bệnh nhân phải điều trị các liệu pháp ức chế androgen thì
làm tồi hơn tình trạng kiểm soát glucose, làm tăng HbA1c, tăng tỷ lệ xuất hiện
đái tháo đường typ 2 mới [25].
1.3. Quá trình lão hóa ở nam giới và testosterone.
Sau độ tuổi trung niên, cơ thể nam giới bước vào giai đoạn lão hóa.
Quá trình lão hóa này xảy ra trên nhiều cơ quan, bộ phận của cơ thể.
Quá trình lão hóa làm ảnh hưởng đến sức mạnh của xương. Mặc dù
nam giới không trải qua tình trạng giảm khối lượng xương lớn như ở phụ nữ
sau mãn kinh, nhưng sau 65 tuổi, nam giới và nữ giới mất khối lượng xương với
tỷ lệ ngang nhau.[26]. Sự lão hóa ở nam giới có liên quan đến giảm nồng độ
testosterone, và rõ ràng nồng độ testosterone có liên quan đến sự mất xương ở
nam giới. Ví dụ liệu pháp điều trị hormone trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt
đã được chứng minh là dẫn đến mất xương nhanh chóng, và loãng xương xuất
hiện phổ biến ở những người sử dụng liệu pháp này[27], [28].
Sự lão hóa của nam giới thường có liên quan đến sự gia tăng tổng
lượng mỡ của cơ thể. Mô mỡ ở nội tạng và ở bụng thường tăng theo tuổi tác
vì chat béo được phân phối lại từ các vị trí ngoại vi. Sự suy giảm sức mạnh cơ
bắp song song và liên túc với sự lão hóa. Sự lão hóa có liên quan đến việc mất


24

khối lượng cơ bắp và chức năng cơ bắp dẫn đến việc giảm sức mạnh và sức
chịu đựng của cơ bắp theo tuổi tác, điều này làm giảm khả năng hoạt động thể

chất của nam giới lớn tuổi. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy
testosterone đóng vai trò trong việc giảm sức mạnh cơ bắp và hạn chế về hoạt
động thể chất ở những người đàn ông lớn tuổi.
Chức năng về mặt nhận thức bao gồm nhiều lĩnh vực như trí nhớ, ngôn
ngữ, khả năng không và thời gian, phán doán có thể được đo bằng nhiều bài
kiểm tra tiêu chuẩn hóa. Trí nhớ là chức năng nhận thức phổ biến nhất bị suy
giảm bởi lão hóa. Người ta đã biết rằng testosterone và các hormone giới tính
khác đóng vai trò quan trọng trong sự khác biệt về nhận thức và hành vi giữa
nam và nữ. Testosterone có thể tác đông thong qua các thụ thể androgen trong
não; hơn nữa testosterone đã được chứng minh là ảnh hưởng đến serotonin,
acetylcholine, …
Trong một nghiên cứu thăm dò trong một đoàn hệ dân số bao gồm 547
nam giới tuổi từ 59 – 89 tuổi ở thành phố Rancho Bernado, California, những
người đàn ông có nồng độ testosterone cao hơn có điẻm số tốt hơn ở trong các
bài kiểm tra chức năng nhận thức. Nồng độ testosterone toàn phần cao hơn có
xu hướng liên quan đến hiệu suât tốt hơn trong các bài kiểm tra về trí nhớ và
bằng lời nói.[29]
Bệnh lý tim mạch trong đó có bệnh mạch vành là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu chon nam giới đặc biệt là nam giới trên 50
tuổi. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự giảm nồng độ testosterone máu ở nam
giới lớn tuổi có liên quan đến khả năng mắc bệnh tim mạch.
1.4. Testosterone và một số yếu tố liên quan
1.4.1. Hút thuốc lá
Thuốc lá là thói quen khá phổ biến ở nam giới, trên thế giới có khoảng
34,8% nam giới hút thuốc lá. Ảnh hưởng của thuốc lá lên nồng độtestosterone
toàn phần, tự do, và SHBG còn khá nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu cho là


25

thuốc lá làm tăng nồng độ testosterone, một số cho là giảm nồng độ, hoặc một
số cho là không ảnh hưởng tới testosterone khi so sánh giữa nhóm người có
hút thuốc lá và không hút thuốc lá [30],[31].
Nghiên cứu cắt ngang trên 2021 nam giới ở Trung Quốc tuổi từ 17 đến
88 tuổi năm 2009, thấy rằng nồng độ testosterone toàn phần ở nhóm hút
thuốc cao hơn nhóm chứng sau khi đã phân tầng BMI, lượng rượu tiêu thụ,
nồng độ triglyceride. Không có sự khác biệt về nồng độ SHBG giữa hai
nhóm. Nồng độ testosterone toàn phần giảm dần khi kéo dài thời gian tiếp
xúc với thuốc lá. Cơ chế cụ thể vẫn chưa rõ ràng. Một số giả thuyết cho rằng:
Thuốc lá làm tăng nồng độ testosterone không chỉ ở kích thích giải phóng cấp
tính Gn-RH và LH, mà còn ức chế chuyển testosterone thành estradiol. Thêm
vào đó khi hút thuốc lá kéo dài sẽ ức chế tế bào Leydig giảm tổng hợp
testosterone máu. Do đó giai đoạn đầu testosterone tăng nhưng sau thời gian
hút thuốc lá kéo dài thì testosterone máu sẽ giảm [31].
1.4.2. Uống rượu
Các nghiên cứu về ảnh hưởng của việc uống rượu lên nồng độ
testosterone máu trên nam giới không nhiều chủ yếu trong các thực nghiệm ở
trên chuột đực. Các nhà nghiên cứu thấy rằng khi tiếp xúc với rượu trong thời
gian ngắn hoặc dài thì sẽ làm vùng dưới đồi giảm sản xuất hormone kích thích
giải phóng LH(LHRH), dẫn tới tuyến yên giảm tiết LH, hậu quả là tinh hoàn
giảm sản xuất testosterone máu[32].
1.5. Tổng quan các nghiên cứu về nồng độ testosterone máu.
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới
- Nghiên cứu về tỷ lệ suy sinh dục ở nam giới trung niên với quy mô lớn
trên phạm vi cộng đồng phải kể đến là nghiên cứu Massachusettes với 1709
người đàn ông tuổi từ 40-69 tuổi, thuộc nhiều chủng tộc khác nhau. Nghiên
cứu thuần tập quan sát, ngẫu nhiên chia làm 2 pha. Pha 1 từ 1987-1989, pha 2
từ 1995-1997 .Bệnh nhân được chẩn đoán suy sinh dục theo tiêu chuẩn của