Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi 6 đến 36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC



CHÂM TRIỆU TÚ



TÌNH TRẠNG THIẾU VITAMIN A TIỀN LÂM SÀNG
Ở TRẺ SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI 6-36
THÁNG TUỔI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI HUYỆN PHỔ YÊN, TỈNH THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Y học dự phòng
Mã số: 60.72.01.63



LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN MINH TUẤN


Thái Nguyên, 2012

1
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đƣợc bản luận văn này, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ, hỗ
trợ của nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.
Trƣớc tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, các
thầy cô giáo Khoa Y tế công cộng, Khoa Sau đại học - Trƣờng Đại học Y
Dƣợc Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Xuân Ninh cùng tập thể cán
bộ Khoa Vi chất - Viện Dinh dƣỡng Quốc gia đã hỗ trợ về chuyên môn, kỹ
thuật trong quá trình thu thập và phân tích mẫu bệnh phẩm cho luận văn này.
Tôi xin đặc biệt cảm ơn TS. Nguyễn Minh Tuấn ngƣời thầy đã nhiệt
tình hƣớng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên
cứu và đến khi luận văn đƣợc hoàn thành.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ, viên chức Trung tâm Y
tế Dự phòng tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học
tâp, nghiên cứu luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới Gia đình của tôi, đã luôn
động viên, hỗ trợ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Ngƣời viết luận văn


Châm Triệu Tú


2
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CED
Chronic Energy Deficiency
DALYs
Disability Adjusted Life Years
ĐVQT
Đơn vị Quốc tế
HPLC
High Performent liquid
chromatography
(Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao)
IVACG
Nhóm tƣ vấn vitamin A Quốc tế
NKHH
Nhiễm khuẩn hô hấp
SD
Độ lệch chuẩn
SDD
Suy dinh dƣỡng
VTM
Vitamin
WHO
Tổ chức Y tế thế giới
YNSKCĐ
Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

3
MỤC LỤC

Nội dung
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1.1. Vai trò và nhu cầu vitamin A đối với sự phát triển trẻ em. 3
1.1.1. Công thức hóa học của vitamin A . 3
1.1.2. Chức năng sinh lý của vitamin A 4
1.1.3. Vai trò vitamin A đối với sự tăng trƣởng ở trẻ em 7
1.1.4. Nhu cầu vitamin A đối với cơ thể: 7
1.2. Phƣơng pháp đánh giá tình trạng vitamin A của cơ thể 8
1.2.1. Các chỉ tiêu hoá sinh. 9
1.2.2. Định lƣợng Retinol huyết thanh 9
1.2.3. Đánh giá về mặt lâm sàng 10
1.2.4. Đánh giá về mặt tế bào học. 12
1.2.5. Điều tra khẩu phần. 12
1.3. Thực trạng thiếu viamin A trên thế giới và Việt Nam hiện nay 13
1.3.1. Thực trạng thiếu vitamin A trên thế giới 13
1.3.2. Thực trạng thiếu vitamin A ở Việt Nam hiện nay: 15
1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tình trạng thiếu Vitamin A của trẻ em 18
1.4.1. Khẩu phần ăn. 18
1.4.2. Vấn đề chăm sóc của ngƣời mẹ. 18
1.4.3. Suy dinh dƣỡng ở trẻ em 19
1.4.4. Yếu tố khác 20
1.5. Kiến thức, thực hành ngƣời mẹ về SDD và thiếu vitamin A 22
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 24

2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu và cách đánh giá 27


4
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu 29
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi tại
huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên 30
3.2. Kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống suy dinh dƣỡng và
thiếu vitamin A tại huyện Phổ Yên 33
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng
của trẻ 6-36 tháng tại huyện Phổ Yên 39
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 43
4.1. Tình trạng thiếu vitamin A của trẻ 6-36 tháng tuổi. 43
4.2. Kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và
suy dinh dƣỡng. 45
4.2.1. Kiến thức của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và suy
dinh dƣỡng. 45
4.2.2. Thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu vitamin A 47
4.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu vitamin A . 49
4.3.1. Suy dinh dƣỡng và thiếu vitamin A. 49
4.3.2. Thiếu máu với thiếu vitamin A. 50
4.3.3. Bệnh nhiễm khuẩn. 51
4.3.4. Kiến thức, thực hành dinh dƣỡng của bà mẹ. 51
KHUYẾN NGHỊ 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO 57
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bộ công cụ thu thập số liệu
Phụ lục 2. Dụng cụ đo nhân trắc

Phụ lục 3. Cách đo chiều cao của trẻ


5
DANH MỤC BẢNG

Nội dung
Trang
Bảng 1.1.
Nhu cầu khuyến nghị đối với VTM A……………………….
8
Bảng 1.2.
Chỉ tiêu khẩu phần và sinh hóa để đánh giá tình trạng VTM
A ở trẻ em

13
Bảng 1.3.
Tỷ lệ của retinol huyết thanh <0,70 mol/L và số lƣợng của
các cá nhân bị ảnh hƣởng trong số các trẻ em ở độ tuổi mầm
non trong quần thể của các nƣớc có nguy cơ thiếu hụt VTM A
1995-2005 ……



14
Bảng 2.1.
Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thiếu VTM A dựa vào
tỉ lệ retinol huyết thanh

27

Bảng 3.1.
Nồng độ Retinol huyết thanh trung bình ở trẻ SDD và không
SDD thấp còi

30
Bảng 3.2.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng SDD và
không SDD thể thấp còi

30
Bảng 3.3.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo giới
31
Bảng 3.4.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo nhóm
tuổi

32
Bảng 3.5.
Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo dân
tộc

32
Bảng 3.6.
Thông tin chung về đối tƣợng phỏng vấn
33
Bảng 3.7.
Hiểu biết của ngƣời mẹ về tác dụng của VTM A
34
Bảng 3.8.

Hiểu biết của ngƣời mẹ về thực phẩm giàu VTM A
35
Bảng 3.9.
Hiểu biết của ngƣời mẹ về cách tăng cƣờng VTM A cho trẻ
35
Bảng 3.10.
Hiểu biết của ngƣời mẹ với đối tƣợng cần bổ sung VTM A…
36
Bảng 3.11.
Tỷ lệ trẻ đƣợc uống VTM A
36


6
Bảng 3.12.
Tỷ lệ ngƣời mẹ uống VTM A sau đẻ
37
Bảng 3.13.
Loại thực phẩm thƣờng đƣợc sử dụng để chế biến bữa ăn cho
trẻ

37
Bảng 3.14.
Số loại thực phẩm trong bữa ăn của trẻ………………………
38
Bảng 3.15.
Thực hành nuôi dƣỡng khi trẻ mắc bệnh……………………
38
Bảng 3.16.
Mối liên quan giữa kiến thức của ngƣời mẹ với tình trạng

thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

39
Bảng 3.17.
Mối liên quan giữa thực hành của ngƣời mẹ với tình trạng
thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

39
Bảng 3.18.
Mối liên quan giữa thiếu máu với tình trạng thiếu VTM A tiền
lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

40
Bảng 3.19.
Mối liên quan giữa SDD với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm
sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi
41
Bảng 3.20.
Mối liên quan giữa NKHH với tình trạng thiếu VTM A tiền
lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi……………………………

41
Bảng 3.21.
Mối liên quan giữa tiêu chảy với tình trạng thiếu VTM A tiền
lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi

42


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 1.1.
Tỉ lệ vitamin A huyết thanh thấp theo tỉnh năm 2006……
17
Biểu đồ 1.2.
Tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng trẻ dƣới 60 tháng tuổi,
theo 6 vùng sinh thái năm 2008……………………………

17
Biểu đồ 3.1.
Mức độ thiếu VTM A tiền lâm sàng theo phân đoạn retinol
huyết thanh của trẻ 6 - 36 tháng tuổi (n=223)

31
Biểu đồ 3.2.
Hiểu biết của ngƣời mẹ về tác dụng của vitamin A………
34
Biểu đồ 3.3.
Tƣơng quan giữa nồng độ Retinol huyết thanh và Hb máu
40



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vitamin A là một trong những vi chất dinh dƣỡng cần thiết cho con

ngƣời, đặc biệt là trẻ em. Vitamin A đóng vai trò quan trọng trong chức năng
nhìn, tăng trƣởng và phát triển cơ thể tạo biểu mô (da, mắt, hô hấp, tiêu hóa,
tiết niệu), và chức năng miễn dịch [10]. Thiếu Vitamin A là một trong những
bệnh thiếu dinh dƣỡng nguy hiểm nhất ở trẻ em không chỉ gây ra bệnh khô
mắt dẫn đến hậu quả mù lòa mà còn liên quan chặt chẽ với suy dinh dƣỡng,
làm giảm sự phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng và tăng tỷ
lệ tử vong ở trẻ. Ở một số nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A là một trong
những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em. Những nghiên cứu gần đây
đã khẳng định: bằng biện pháp bổ sung vitamin A, có thể làm giảm tỉ lệ tử
vong khoảng 23% và giảm 70% tỉ lệ mù lòa [5],[9],[10],[19].
Ngày nay với nỗ lực của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng
liên Hiệp Quốc, và nhóm tƣ vấn vitamin A Quốc tế (IVACG), thiếu vitamin A
ở mức độ nặng hầu nhƣ đã đƣợc kiểm soát [48]. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia,
đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A vẫn còn là vấn đề sức
khỏe cộng đồng. Ƣớc tính trên thế giới có hơn 127 triệu trẻ em tiền học
đƣờng bị thiếu vitamin A và 4,4 triệu trẻ bị khô mắt [44]. Hầu hết trong số
thiếu vitamin A và khô mắt thuộc vùng Châu Phi và Đông Nam Á
[41],[48],[57].
Tại Việt Nam, từ khi chƣơng trình phòng chống thiếu vitamin A đƣợc
triển khai trên cả nƣớc, tỷ lệ thiếu vitamin A thể lâm sàng đã đƣợc giảm dƣới
mức có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, thiếu Vitamin A tiền lâm
sàng (retinol < 0,7 µmol/L) ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam
năm 2006 là 29,8%, ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [15],[28].
Thiếu vitamin A tiền lâm sàng cũng gây nên những hậu quả nghiêm trọng về


2
sức khỏe cho trẻ nhƣ chậm phát triển thể lực, giảm khả năng miễn dịch, dễ
mắc bệnh nhiễm trùng khi lớn hơn sẽ gây chậm phát triển trí tuệ, khi trƣởng
thành gây giảm năng suất lao động cho cá nhân và xã hội [14],[17].

Một trong những mục tiêu quan trọng của Chiến lƣợc quốc gia về dinh
dƣỡng giai đoạn 2011 - 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 là giảm tỷ lệ trẻ em
dƣới 5 tuổi có hàm lƣợng vitamin A huyết thanh thấp (<0,7 µmol/L) xuống
dƣới 10% vào năm 2015 và dƣới 8% vào năm 2020 [2]. Cho đến nay, Thái
Nguyên chƣa có những dẫn liệu đầy đủ về đánh giá tình trạng vitamin A tiền
lâm sàng ở trẻ em tuổi từ 6 đến 36 tháng tuổi qua phối hợp giữa kiến thức,
thực hành của các bà mẹ, các chỉ số nhân trắc với hóa sinh. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng
ở trẻ suy dinh dƣỡng thấp còi 6-36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan
tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên”, với 3 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng có suy
dinh dƣỡng và không suy dinh dƣỡng thể thấp còi tại huyện Phổ Yên,
tỉnh Thái Nguyên năm 2011.
2. Mô tả kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu
Vitamin A tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên.
3. Mô tả một số yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu Vitamin A của trẻ 6-
36 tháng tuổi tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Vai trò và nhu cầu vitamin A đối với sự phát triển trẻ em
1.1.1. Cấu trúc hóa học của vitamin A (VTM A)
Mặc dù VTM A đƣợc phát hiện ra từ năm 1909 nhƣng đến năm 1931
các nhà khoa học mới tìm ra cấu trúc hóa học của nó. Tên hóa học là retinol,
có chứa một gốc rƣợu gắn với mạch hydrocarbon chƣa bão hòa, kết thúc bằng
vòng hydrocarbon.
Trong cơ thể ngƣời, VTM A tồn tại dƣới một số dạng hoạt động khác

nhau nhƣ aldehyde (retinal), acid (retinoic acid). Retinol có thể chuyển hóa
thành tất cả các chất trong họ VTM A, ngoại trừ β-caroten. Retinoic acid là
chất cuối cùng trong quá trình chuyển hóa VTM A vì nó không thể chuyển
ngƣợc lại thành các dạng VTM A khác. Retinoic liên quan đến sự phát triển
của cơ thể, biệt hóa tế bào nhƣng không tham gia vào quá trình nhìn nhƣ
retinal, hoặc quá trình sinh sản nhƣ retinol.
Hình 1.1. Công thức hóa học của retinol và một số dạng hoạt động khác [33].


4
Những dạng hoạt tính sinh học của VTM A (retinol và retinal este) chỉ
có ở những thức ăn có nguồn gốc động vật. Mặc dù vậy, có nhiều thực vật
giàu carotenoid, tiền chất của VTM A. Có tới trên 600 loại carotenoid đƣợc
tìm thấy từ thực vật nhƣng chỉ có 50 loại có thể chuyển hóa thành VTM A.
Phần lớn các carotenoid đƣợc tìm thấy từ các thức ăn có nguồn gốc thực vật
đó là: β-caroten, α-caroten, β-crytoxanthin, lycopen, lutein, zeaxanthin. Trong
số đó, nguồn cung cấp VTM A quan trọng là β-caroten, α-caroten, β-
crytoxanthin. Một số loại không có giá trị sinh học của VTM A nhƣng lại có
vai trò chống oxy hóa [21].
1.1.2. Chức năng sinh lý của VTM A
1.1.2.1. Tham gia vào chức năng cảm nhận thị giác
Đây là chức năng đƣợc xác định rõ nhất của VTM A. VTM A dƣới
dạng all-trans retinol đƣợc phát tán bởi máu đến biểu mô màu võng mạc, ở đó
nó đƣợc este hóa để dự trữ, hoặc đồng phân hóa thành 11 - cis retinol rồi tiếp
tục bị oxi hóa thành 11 - cis retinal. 11 cis retinal đƣợc chuyển tới tế bào cảm
nhận ánh sáng hình que hoặc hình nón. Ở đoạn phía ngoài của tế bào hình que
trong võng mạc, 11 - cis retinal kết hợp với protein gắn ở màng tế bào, opsin,
để tạo thành rodopsin, tham gia quá trình nhìn ở điều kiện độ chiếu sang thấp.
Những phức hợp tƣơng tự nhƣ vậy xuất hiện trong tế bào hình nón để chia 3
iodopsin đặc hiệu với sự hấp thu tối đa khác nhau để dẫn đến tế bào hình nón

đỏ, xanh, lục. Những tế bào này giúp cho sự nhìn màu và nhìn ánh sang trắng.
Khi tiếp xúc với ánh sang, 11 cis retinal bị đồng phân hóa chuyển ngƣợc lại
thành all - trans retinal và một loạt các thay đổi sinh hóa phức tạp xảy ra,
dẫn tới phát xinh rung động thần kinh. Khi giải phóng khỏi protein all -
trans retinal bị khử thành all trans retinol và đƣợc chuyển trở lại biểu mô
màu võng mạc để hoàn thành chu trình và một ít chuyển thành dạng
retinoic vào máu [5].


5
1.1.2.2. Duy trì cấu trúc bình thường của da và niêm mạc, biệt hóa tế bào
VTM A giúp cho quá trình phát triển và tái tạo các tế bào da và niêm
mạc, khả năng tiết dịch của các tế bào niêm mạc. Nếu thiếu VTM A, các tế
bào sản xuất keratin thay thế các tế bào tiết nhày ở nhiều tổ chức biểu mô của
cơ thể. Đặc biệt là ở mắt, dẫn tới khô kết mạc, giác mạc. Gần đây vai trò quan
trọng của VTM A mà chủ yếu là dạng retinoic acid trong biệt hóa tế bào ở tất
cả các mô, các cơ quan của cơ thể cũng đã đƣợc biết rõ. Nó đƣợc coi nhƣ một
hormone (hormone - like) [5].
1.1.2.3. Đáp ứng miễn dịch
Miễn dịch không đặc hiệu: bảo vệ sự toàn ven của da và niêm mạc,
chống sự xâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh. Miễn
dịch đặc hiệu giúp duy trì, bảo vệ dòng tế bào lympho, tham gia đáp ứng miễn
dịch trung gian tế bào của tế bào T [5].
1.1.2.4. Chức năng tạo máu
Cơ chế còn chƣa rõ, nhƣng thƣờng liên quan chặt chẽ với thiếu máu do
thiếu sắt, có thể thiếu VTM A đã gây cản trở hấp thụ, vận chuyển, dự chữ sắt.
Mặt khác nó có thể tác động trực tiếp lên quá trình tạo máu, mặc dù điều đó
cũng không đƣợc chắc chắn lắm [5].
1.1.2.5. Chức năng tăng trưởng
Retinoic acid đóng vai trò nhƣ một hóc môn (hormone-like) trong điều

trỉnh sự phát triển của các mô trong hệ cơ - xƣơng. Một cơ chế có thể xảy ra
đối với sự tác động lên tăng trƣởng là: cả VTM A và retinoic acid gây ra sự
giải phóng nhanh của AMP vòng và tiết hóc môn tăng trƣởng


6
1.1.2.6. Chức năng sinh sản
Hiện tại, cơ chế hoạt động của VTM A trong sinh sản chỉ là những hiểu
biết ban đầu. Ở động vật thí nghiệm, dƣờng nhƣ retinol cần cho sự sinh tinh
bình thƣờng ở chuột đực và đề phòng hoại tử nhau thai, tiểu bào thai ở chuột
cái [5].
Tóm lại: Chức năng nhìn và phát triển của VTM A là 2 chức năng
tƣơng đối độc lập, acid retinoid tham gia vào phát triển nhƣng không tham gia
vào chức năng nhìn của mắt.


Hình 1.2. Vai trò sinh lý của VTM A [33]


7
1.1.3. Vai trò VTM A đối với sự tăng trưởng ở trẻ em
Trẻ thiếu VTM A thƣờng thấp và đôi khi gầy so với trẻ khỏe mạnh
cùng lứa tuổi. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trẻ này hiển nhiên là do các yếu tố
trực tiếp và gián tiếp tác động. Tình trạng SDD và nhiễm khuẩn thƣờng kèm
theo với thiếu VTM A. Thiếu VTM A làm gia tăng tần suất và mức độ nặng
của nhiễm khuẩn, và nhiễm khuẩn trở lại làm tăng thiếu VTM A và tình trạng
dinh dƣỡng chung (vòng xoắn nhiễm khuẩn-suy dinh dƣỡng) [51].
1.1.3.1. Cân nặng theo chiều cao
Trẻ bị khô giác mạc hầu nhƣ luôn luôn bị gầy mòn, phản ánh toàn trạng
yếu kém của trẻ. Điều này đã đƣợc ghi nhận từ vì thế kỷ trƣớc. Trong một số

quần thể đủ ăn, những trẻ bị khô mắt nhẹ hay những trẻ thiếu VTM A tiền
lâm sàng có thể gầy hơn những trẻ bình thƣờng cùng lứa tuổi dƣới 2 năm tuổi.
Đối với trƣờng hợp gầy mòn nhẹ thƣờng có kèm theo khô mắt ở quần thể bị
thiếu ăn kéo dài. Mối liên quan này thấy rõ trong trƣờng hợp bị hạn hán, khi
mà tình trạng SDD gầy mòn và tỉ lệ cao khô mắt nhẹ cùng xảy ra [35],[51].
1.1.3.2. Chiều cao theo tuổi
Trẻ bị khô mắt thƣờng chậm phát triển chiều cao và sự phối hợp này có
liên quan mật thiết với tuổi nhiều hơn là so với mức độ nặng của khô mắt
[35],[51]. Trẻ em lớn tuổi bị khô mắt giai đoạn hoạt tính, thƣờng bị thấp còi
nhiều hơn trẻ nhỏ tuổi. Điều này cho thấy đây là hậu quả tích lũy của tình
trạng thiếu dinh dƣỡng và nhiễm khuẩn tái diễn theo tuổi và tình trạng này
xảy ra trƣớc khi có mù khô mắt.




8
1.1.4. Nhu cầu VTM A đối với cơ thể

Bảng 1.1. Nhu cầu khuyến nghị đối với VTM A [29]

Nhóm tuổi
VTM A (Mcg/ngày)*
Trẻ em
(tháng tuổi)
<6
6-11
375
400
Trẻ nhỏ

(năm tuổi)
1-3
4-6
7-9
400
450
500
Nam vị thành niên (tuổi)
10-18
600
Nữ vị thành niên (tuổi)
10-18
600
Nam trƣởng thành
(tuổi)
19-60
>60
600
600
Nữ trƣởng thành
(tuổi)
19-60
>60
500
600
Phụ nữ mang thai
Bà mẹ cho con bú

800
850

* Theo FAO/WHO có thể sử dụng các hệ số chuyển đổi sau:
01 mcg VTM A hoặc retinol = 01 đương lượng retinol;
01 đơn vị quốc tế (IU) tương đương với 0,3 mcg VTM A.

1.2. Phƣơng pháp đánh giá tình trạng VTM A của cơ thể
Đánh giá tình trạng thiếu VTM A thƣờng đƣợc dựa vào 3 biện pháp
chính là khám lâm sàng, điều tra khẩu phần, xét nghiệm hóa sinh [43].



9
1.2.1. Các chỉ tiêu hoá sinh
VTM A đƣợc dự trữ trong gan, tuy nhiên, việc định lƣợng VTM A
trong gan khó thực hiện. Chỉ số VTM A huyết thanh có giá trị phản ánh
tình trạng VTM A dự trữ trong gan quá thấp (10-30 g retinol/g gan) hoặc
quá cao (300 g /g gan). Ngƣời ta thấy rằng, mức VTM A huyết thanh dƣới
10 g /dL thƣờng đi đôi với dự trữ VTM A trong gan kém và biểu hiện lâm
sàng nặng [38].
Khi nhận định hàm lƣợng VTM A trong gan, cần chú ý đến tình trạng
kẽm của cơ thể. Khi thiếu kẽm, nồng độ RBP (retinol binding protein) huyết
thanh bị hạ thấp, làm cho VTM A không đƣợc huy động từ gan đến các cơ
quan sử dụng. Kết quả là, hàm lƣợng VTM A trong gan cao, nhƣng VTM A
huyết thanh thấp, và cơ thể vẫn trong tình trạng thiếu VTM A.
Khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của thiếu VTM A có nghĩa hàm
lƣợng VTM A huyết thanh  0,35 mol/L… Khi hàm lƣợng VTM A huyết
thanh từ 0,35 mol/L đến 0,7 mol/L đó là trƣờng hợp bị thiếu VTM A ở
thể tiền lâm sàng; từ 1,05 mol/L đến 2,8 mol/L là mức cơ thể đủ VTM A;
nếu hàm lƣợng VTM A huyết thanh trên 2,8 mol/L là thừa VTM A và có
thể có biểu hiện của ngộ độc VTM A nhƣ phù, đau đầu, đau các khớp, rụng
tóc, mệt mỏi và nôn mửa [47].

1.2.2. Định lượng Retinol huyết thanh
Gibson, R.S. từ năm 1990 đã đƣa ra phƣơng pháp định lƣợng retinol
huyết thanh đƣợc tóm tắt theo quy trình sau [39]:
Tách VTM A: Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC- performent
liquid chromatography). Tách VTM A qua cột nhồi silicagen:
Sắc ký: Pha thƣờng có ký hiệu SI , Pha đảo Rp 18, Pha động với hệ
dung môi gồm một hỗn hợp N-Hexan 90 ml +Dicloromethal 10 ml +
izoprropanol 1 ml.


10
Kiểm tra pick (tách VTM A) xem có chính xác không bằng Detector
khối phổ (MS) Chuẩn bị VTM A theo chuẩn của SIGMA Mỹ. Detector
huỳnh quang bƣớc sóng kích thích Ex = 333 nm. Bƣớc sóng huỳnh quang
470 nm [53].

1.2.3. Đánh giá về mặt lâm sàng
1.2.3.1 Các biểu hiện khi trẻ bị thiếu VTM A
Thiếu VTM A nhẹ làm giảm phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh
nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa (tiêu chảy) và nhiễm
khuẩn đƣờng hô hấp (viêm đƣờng hô hấp). Thiếu VTM A nặng ngoài việc
làm giàm sức đề kháng của cơ thể, trẻ kém phát triển còn gây nên các tổn
thƣơng ở mắt. Các tổn thƣơng đó nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị
kịp thời có thể dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Triệu chứng lâm sàng của thiếu
VTM A tiến triển nhƣ sau (theo sự phân loại của WHO) [5],[24],[27].
Biểu hiện sớm nhất là quáng gà (Ký hiệu là XN): Quáng gà là hiện
tƣợng giảm thị lực trong điều kiện thiếu ánh sáng. Khi chiều chập chọang tối
(lúc gà lên chuồng), trẻ mắc bệnh thƣờng trở nên nhút nhát, chỉ ngồi yên tại
chỗ, không dám đi lại hoặc chạy theo bạn đùa nghịch. Những đứa trẻ lớn hơn
khi bị bệnh thƣờng đi lại khó khăn vào buổi tối, hay vấp ngã, hay va vấp vào

những đồ vật để trong nhà nhƣ nồi niêu, bàn ghế; đi lại trong nhà phải lần
tƣờng do nhìn không rõ. Những trẻ bé hơn chƣa biết đi thì không biết tìm nhặt
nhặt đồ chơi vào buổi tối, không biết tìm và cầm đúng thức ăn khi mẹ đƣa cho
mà phải quờ quạng, tối đến trẻ có thể theo ngƣời khác tƣởng nhầm là mẹ. Nếu
trẻ đƣợc phát hiện sớm thiếu VTM A ở giai đọan quáng gà và đƣợc điều trị
ngay bằng VTM A liều cao thì bệnh sẽ khỏi nhanh chóng sau 2-3 ngày [24].


11
Vệt Bitot (ký hiệu là X1B): là những vệt trắng, bóng trên màng tiếp
hợp, thƣờng có hình tam giác, nhƣ đám bọt xà phòng nhỏ, hay gặp ở kết mạc
chỗ sát rìa giác mạc, có thể có ở 1 mắt hoặc cả 02 mắt. Vệt Bitot chính là
những đám tế bào biểu mô kết mạc bị khô, dày lên, sừng hóa và bong vảy. Vệt
Bitot là triệu chứng đặc hiệu của tổn thƣơng kết mạc do thiếu VTM A [24].
Khô giác mạc (ký hiệu là X2): Giác mạc trở nên mất độ bóng, sáng,
mờ đục nhƣ làn sƣơng phủ, có thể sần sùi, giảm cảm giác của giác mạc. Khô
giác mạc hay xảy ra ở nửa dƣới giác mạc và thƣờng có kèm theo cả khô kết
mạc hoặc có vệt Bitot. Biểu hiện quan trọng nhất là trẻ sợ ánh sáng hay cụp
mắt nhìn xuống, ra sáng thƣờng nhắm mắt. Nếu đƣợc phát hiện và điều trị kịp
thời ở giai đọan này có thể phục hồi hòan tòan mà không để lại di chứng. Nếu
không đƣợc điều trị kịp thời có thể dẫn tới loét giác mạc gây biến chứng nặng
nề [24].
Loét nhuyễn giác mạc (ký hiệu là X3A và X3B): Lóet giác mạc là sự
mất tổ chức một phần hay tất cả các lớp của giác mạc. Khi khô lóet giác mạc
chƣa sâu, chƣa bị bội nhiễm nặng cần phải điều trị tích cực và kịp thời thì vết
lóet liền nhanh, sẹo để lại nhỏ và mỏng, thị lực sẽ giảm ít. Trƣờng hợp lóet
sâu và rộng, giác mạc sẽ bị thủng gây phòi mống mắt, teo nhãn cầu và mù lòa
vĩnh viễn [24].
Sẹo giác mạc do khô mắt (ký hiệu là XS): là di chứng sau khi bị lóet
giác mạc, tùy theo vị trí và mức độ sẹo (sẹo lồi, sẹo dúm) sẽ ảnh hƣởng gây

giảm thị lực hoặc gây mù lòa không hồi phục [24].
Tổn thương đáy mắt do khô mắt (ký hiệu là XF): là tổn thƣơng của võng
mạc do thiếu VTM A, biểu hiện tình trạng thiếu VTM A mãn tính. Tổn thƣơng
thƣờng gặp ở trẻ tuổi đi học có thể kèm theo quáng gà. Soi đáy mắt thấyhình ảnh
võng mạc xuất hiện các chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng rải rác, dọc theo các
mạch máu võng mạc. Điều trị bằng VTM A sẽ hồi phục nhanh [24].


12
1.2.3.2. Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng
Thiếu VTM A có biểu hiện toàn thân, song biểu hiện ở mắt vẫn là đặc
hiệu hơn cả. Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng theo WHO nhƣ sau [4].
Quáng gà : XN
Khô kết mạc: X1A
Vệt Bitot: X1B
Khô giác mạc: X2 A
Loét giác mạc dƣới 1/3 và trên 1/3 diện tích: X3A, X3B
Sẹo giác mạc: XS
Tổn thƣơng đáy mắt của bệnh khô mắt: XF
Khi tỷ lệ mắc bệnh của một trong 4 chỉ tiêu lâm sàng nhƣ quáng gà trên
1%, vệt Bitot trên 0,5%, khô giác mạc/ loét giác mạc/ nhũn giác mạc trên
0,001 % và sẹo giác mạc trên 0,05% số trẻ ở một cộng đồng thì có thể xem
nhƣ ở nơi đó có vấn đề sức khoẻ [4],[5]. Dấu hiệu quáng gà chỉ đánh giá ở trẻ
trên 2 tuổi hoặc lớn hơn là rõ, còn trẻ dƣới 2 tuổi rất khó biết vì bà mẹ không
phát hiện đƣợc vì trẻ nhỏ phát triển chƣa đầy đủ, trẻ đi chƣa vững [31].
1.2.4. Đánh giá về mặt tế bào học
Khi thiếu VTM A, tế bào kết mạc và giác mạc bị sừng hoá. Kĩ thuật áp
kết mạc để đánh giá tình trạng sừng hoá của các tế bào này cho phép chẩn
đoán sớm tình trạng thiếu VTM A. Khi một quần thể có số trẻ em trên 20% có
dấu hiệu bất thƣờng đƣợc xem nhƣ nơi đó có vấn đề sức khoẻ cộng đồng

[17],[22].
1.2.5. Điều tra khẩu phần
Một trong những nguyên nhân của bệnh khô mắt do thiếu VTM A là do
ăn các thức ăn nghèo VTM A và các caroten. Khi khẩu phần ăn có hàm lƣợng
VTM A thấp hơn nhu cầu đề nghị (400 g /ngày) là thiếu VTM A [32].


13
Khi có dƣới 75% trẻ em từ 6 đến 71 tháng tuổi và phụ nữ có thai và cho
con bú ăn các thực phẩm giàu VTM A dƣới 3 lần/ tuần, cũng nhƣ trẻ em trên
6 đến 18 tháng tuổi nhận dƣới 2 lần thực phẩm ăn bổ sung có giàu VTM A,
hoặc dƣới 50% trẻ em dƣới 6 tháng tuổi đƣợc bú mẹ hoàn toàn là nơi đó có
nguy cơ thiếu VTM A [40].
Bảng 1.2. Chỉ tiêu khẩu phần và sinh hóa để đánh giá tình trạng VTM A ở
trẻ em [4],[9]
Tình
trạng
VTM A khẩu
phần mcg/ngày
VTM A ở
gan mg/kg
VTM A
huyết thanh
mcg/100ml
Biểu hiện lâm sàng
Tốt
Trên 400
Trên 200
Trên 20
(>0,70

µmol/l)
Không
Vùng ranh
giới
200-400
10-20
10-20 (0,35-
0,70 µmol/l)
Có thể có biểu hiện
chậm lớn, ăn kém
ngon, giảm sức đề
kháng với nhiễm trùng
Vùng bệnh
lý
Dƣới 200
Dƣới 10
Dƣới 10
(<0,35
µmol/l)
Xuất hiện các biểu hiện
lâm sàng (quáng gà,
nhũn giác mạc)

1.3. Thực trạng thiếu VTM A trên thế giới và Việt Nam hiện nay
1.3.1. Thực trạng thiếu VTM A trên thế giới
Thiếu VTM A và bệnh khô mắt là vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộng
đồng tại 37 nƣớc trên thế giới. Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ
thiếu VTM A ở ngƣỡng đƣợc coi là sức khoẻ cộng đồng, có thể hoặc ở mức
độ quốc gia hay một số vùng trong các nƣớc ở Châu Phi nhƣ Ethiopia,
Malawi, Mali, Niger, Nigeria, Ghanda, Zambia ; châu Mỹ nhƣ Brazin, Haiti;

Tây Á nhƣ Bangladesh, Ấn Độ, Nepal. Sri Lanka ; Châu Âu nhƣ Turkey; các


14
nc Trung ụng nh Sudan, Afghanistan, Pakistan v cỏc nc ụng Nam
nh Vit Nam, Philippin, Campuchia, Lo, Trung Quc, Malaysia [55].
Ti n , c tớnh nm 1995 cú 15,9 triu tr em 0-4 tui v 86,9
triu ngi cú nguy c thiu VTM A. Nghiờn cu ti Pakistan cho thy
vựng tõy Pakistan cú s thiu VTM A rừ rt trong khu phn ca ngi dõn,
c bit ca tr em v ph n nhúm ngi cú thu nhp thp. Theo c
tớnh ca WHO cú khong 190 triu tr em b nguy c thiu VTM A [42].
Bng 1.3. T l ca retinol huyt thanh <0,70

mol/L v s lng ca cỏc
cỏ nhõn b nh hng trong s cỏc tr em tui mm non trong qun
th ca cỏc nc cú nguy c thiu ht VTM A 1995-2005 [57].
Vựng
Tr em di 5 tui
T l (%)
B nh hng
(triu ngi)
Chõu Phi
44,4
(41,3-47,5) *
56,4
(52,4-60,3)
Chõu M
15,6
(6,6-24,5)
8,68

(3,70-13,7)
ụng Nam
49,9
(45,1-54,8)
91,5
(82,6-100)
Chõu u
19,7
(9,7-29,6)
5,81
(2,87-8,75)
ụng a Trung Hi
20,4
(13,2-27,6)
13,2
(8,54-17,9)
Tõy Thỏi Bỡnh Dng
12,9
(12,3-13,5)
14,3
(13,6-14,9)
Ton cu
33,3
(31,1-35,4)
190
(178-202)
* Khong tin cy 95%
T l thiu VTM A tin lõm sng trờn th gii l 33,3% (190 triu
ngi). Nghiên cứu về VTM A đã đ-ợc các tác giả trên thế giới tiến hành từ
nhiều năm nay và đã đ-a ra nhiều giải pháp can thiệp có hiệu quả toàn cầu.

Cho đến nay vẫn còn nhiều nơi trên thế giới mà tình trạng thiếu VTM A vẫn
còn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng [37]. Nghiên cứu của Lola và Silva năm


15
2001 trên trẻ em tuổi tiền học đ-ờng ở Brazil cho thấy Thiếu VTM A chiếm tỷ
lệ là 30,6% [45].
1.3.2. Thc trng thiu VTM A Vit Nam hin nay
Ti Vit Nam, chng trỡnh VTM A c trin khai t nhiu nm vi
s h tr ca cỏc t chc quc t v ngõn sỏch nh nc. Cỏc hot ng chớnh
ca chng trỡnh bao gm b sung VTM A trờn din rng cho cỏc i tng
tr em v ph n sau sinh ti cng ng; giỏo dc dinh dng; khuyn khớch
sn xut v tiờu th cỏc thc phm giu VTM A ti h gia ỡnh thụng qua h
sinh thỏi VAC (vn-ao-chung). T nm 1993, chng trỡnh ó c trin
khai trờn 100% xó, phng trờn ton quc, tin hnh b sung VTM A cho tr
t 6-60 thỏng tui, tr b bnh nhim khun, si, suy dinh dng 3, cú
nguy c cao thiu VTM A. Ti cng ng, chin dch b sung VTM A c
lng ghộp vi cỏc hot ng theo dừi tng trng v cỏc hot ng chm súc
sc khe ban u khỏc nh tiờm chng; kim soỏt tiờu chy, nhim khun
ng hụ hp v nhim giun sỏn [18],[27].
Theo ỏnh giỏ ca T chc Y t th gii v UNICEF v hot ng ca
chng trỡnh nhng nm gn õy, l mt trong nhng chng trỡnh hiu qu,
ó thanh toỏn bnh mự lo tr em do thiu VTM A (nm 1994), nõng cao
sc khỏng, gúp phn gim t l mc bnh, t l t vong ca tr em Vit
Nam v c bit gúp phn khụng nh trong n lc gim suy dinh dng tr
em t 36,7 % nm 1999 cũn 18,9% nm 2009 [17],[20],[30],[58].
Theo bỏo cỏo hng nm ca chng trỡnh phũng chng thiu VTM A,
t l tn thng VTM A th lõm sng (th nng) rt him gp v ang duy trỡ
di mc ý ngha sc khe cng ng, tuy nhiờn th tn thng tin lõm
sng (biu hin bng nng retinol huyt thanh thp vn ph bin mc

YNSKC). Thiu VTM A mc tin lõm sng vn gõy nhng tỏc hi v sc
khe tr em nh chm phỏt trin th lc, thiu ht min dch v c bit l


16
khả năng tiềm ẩn dễ phát triển thành biểu hiện lâm sàng khi có yếu tố nguy cơ
phối hợp.
Tổng điều tra dinh dƣỡng năm 2009-2010 cho thấy độ bao phủ viên
nang VTM A tƣơng đối cao ở Việt Nam (79,3% trẻ em và 61,7 % bà mẹ cho
con bú) [30]. Biểu hiện tổn thƣơng thiếu VTM A thể lâm sàng trên trẻ em và
phụ nữ cho con bú thấp dƣới mức quy định về sức khỏe cộng đồng. Tuy
nhiên, về những chỉ tiêu tiền lâm sàng, mức VTM A huyết thanh và VTM A
trong sữa thấp dƣới ngƣỡng quy định của Tổ chức Y tế thế giới của nƣớc ta
còn ở mức nặng, nghiêm trọng (56,3% VTM A sữa thấp; 10,8% VTM A
huyết thanh thấp). Đánh giá tình trạng VTM A đƣợc thực hiện trong năm
2000 - 2001 bằng các xét nghiệm hàm lƣợng retinol huyết thanh trẻ em và
trong sữa mẹ kết quả cho thấy thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ em Việt Nam
hiện có cả ở mức độ nhẹ, vừa và nặng tùy theo vùng (trung bình 14,2%, dao
động từ 4,2% - 21,9% ở trẻ dƣới 5 tuổi có VTM A huyết thanh < 0,7 µmol/l).
Tỷ lệ mắc cao nhất ở các tỉnh vùng Núi phía Bắc, miền Trung và một số tỉnh
Tây Nguyên [17].
Theo WHO, biện pháp bổ sung viên nang VTM A liều cao chỉ ngừng
lại khi các yếu tố đảm bảo cho sự bền vững của chƣơng trình nhƣ khẩu phần
ăn đảm bảo đủ nhu cầu, bệnh nhiễm khuẩn hạ thấp, tỷ lệ suy dinh dƣỡng hạ
thấp xuống mức nhẹ, kiến thức và thực hành dinh dƣỡng của ngƣời chăm sóc
trẻ đạt mức khá, tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ cao [17]. Nƣớc ta chƣa đạt đƣợc
các yếu tố bền vững này.
Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn, Nguyễn Xuân Ninh 2006. trên
1175 trẻ dƣới 5 tuổi trên 6 tỉnh/thành: Bắc Kạn, Bắc Ninh, Hà Nội, Huế, Đắc
Lắc, An Giang năm 2006. Tỷ lệ VTM A huyết thanh thấp vẫn tồn tại ở mức

29,8% [15].


17










Theo kết quả điều tra của Viện dinh dƣỡng về tỷ lệ thiếu máu và thiếu
VTM A lâm sàng trên 8605 trẻ dƣới 60 tháng tuổi, trên 6 vùng sinh thái năm
2008, kết quả cho thấy thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ em Việt Nam hiện
nay có sự khác biệt tùy theo vùng sinh thái (Biểu đồ 1.2) [28].

18.9
17
61.8
41.8
24.8
18.4
29.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
An Giang Bắc Ninh Bắc Kạn Đăk Lăk Huế Hà Nội TB
BiÓu ®å 1.1. Tû lÖ V TM A huy Õt thanh thÊp theo tØnh - n¨m
2006
%
14.5
15.1
20.9
7.9
17.2
12.3
0
5
10
15

20
25
Vùng núi
phía Bắc
Bắc và ven
biển miền
Trung
Tây
Nguyên
Đông Nam
Bộ
Đồng
bằng sông
Cửu long
Toàn quốc
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng trẻ dưới 60
tháng tuổi, theo 6 vùng sinh thái năm 2008
%