Nhận xét về chỉ định điều trị và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (HKNBT-NQ) là dị tật bẩm sinh mà
nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu
thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận.
Bệnh lý khúc nối thực trạng là khúc nối bị hẹp (Ureteropelvic Junction
Stricture) với các mức độ khác nhau dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểu
qua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropelvic Junction Obstruction
(UPJO). Trong nghiên cứu này, cụm từ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản được
sử dụng bao hàm cả ngữ và nghĩa trên[1].
Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong Y văn thế giới bởi Jonston J. vào năm
1816 đến năm 1841[2], Rayer M.P mới mô tả đầy đủ đặc tính của bệnh, gọi là ứ
nước thận bẩm sinh (Congenital Hydronephrosis) và được công nhận rộng rãi.
Tại Việt Nam, theo số liệu của Viện nhi quốc gia, bệnh lý này đứng hàng
thứ 2 trong số các dị tật tiết niệu- sinh dục chiếm tỉ lệ 11% nhưng là dị tật
đứng hàng đầu của thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% và trung bình hàng năm có
khoảng 30-40 trẻ được điều trị phẫu thuật tạo hình. Bệnh gặp ở trẻ trai nhiều
hơn trẻ gái, bên trái hay gặp hơn bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai bên gặp
5% các trường hợp[3, 4].
Những tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là sự phát triển siêu âm
chẩn đoán trước sinh mà bệnh lý này đã được phát hiện từ rất sớm, ngay từ
khi thai nhi còn nằm trong bụng mẹ. Việc chẩn đoán sớm đã góp phần cho
người thầy thuốc lâm sàng có kế hoạch để theo dõi và điều trị, phục hồi lại
chức năng của thận, hạn chế tỷ lệ phải cắt bỏ thận do mất chức năng. Theo dõi
định kỳ bằng siêu âm là một trong những mấu chốt quan trọng để chẩn đoán
sớm. Với điều kiện nước ta hiện nay thì đây là một phương tiện chẩn đoán


2

không xâm nhập (non- invasive), vừa dễ thực hiện ở mọi cơ sở khám chữa
bệnh, vừa rẻ tiền, lại có độ tin cậy cao
Tuy nhiên hiện nay vẫn có rất nhiều trường hợp phát hiện bệnh muộn khi
đã đến tuổi trưởng thành. Việc xác định chẩn đoán trước đây dựa vào chụp niệu
đồ tĩnh mạch và siêu âm. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh cũng như đòi hỏi độ chính xác cao trong chẩn đoán, CT
Scanner được sử dụng chủ yếu để đánh giá các trường hợp này.
Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại
bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes [5] đưa ra lần đầu tiên năm
1946, đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Tuy sau này có
một số các cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy
bỏ đi phần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới. Tỉ lệ thành công của phương
pháp mổ mở truyền thống tạo hình lại bể thận niệu quản đã được báo cáo đạt
trên 90% ở người lớn và trẻ em [6]. Điều trị hẹp BT-NQ bằng phẫu thuật mở
đã được nhiều tác giả trong nước đề cập đến [7, 8]. Tuy nhiên bệnh nhân chịu
vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, những sang chấn lớn do phẫu thuật và
thời gian hậu phẫu kéo dài. Phương pháp mổ nội soi tạo hình BT-NQ ra đời
và phát triển nhằm khắc phục nhược điểm đó.
Nội soi ổ bụng tạo hình bể thận niệu quản được mô tả lần đầu tiên vào
năm 1993 bởi Schuessler [9]. Năm 1996 Janetschek G và cộng sự báo cáo sử
dụng nội soi sau phúc mạc tạo hình BT-NQ [10].Tác giả Tan H.L là người đầu
tiên thưc hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hình bể thận - niệu quản ở trẻ em bằng
đường qua phúc mạc vào năm 1996 [11]. Sau đó chính tác giả đã báo cáo
phẫu thuật bằng đường nội soi sau phúc mạc (NSSPM) năm 1999. Các báo
cáo sau này chứng minh NSSPM là một lựa chọn tốt thay thế phương pháp
mổ mở truyền thống [12, 13].


3

Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản đã được
thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt- Đức từ năm 2007 và thu được
thành công ban đầu đáng khích lệ. Tuy nhiên, cho đến nay trong nước chưa có
nghiên cứu đầy đủ hoàn chỉnh về đánh giá chỉ định và kết quả điều trị
HKNBTNQ. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét về
chỉ định điều trị và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể
thận- niệu quản qua nội soi sau phúc mạc” , với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét về chỉ định điều trị hội chứng hẹp khúc nối bể thận- niệu
quản qua nội soi sau phúc mạc.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối bể thận
niệu quản qua nội soi sau phúc mạc.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. PHÔI THAI, GIẢI PHẪU HẸP KNBTNQ.
1.1.1. Phôi thai học hình thành thành KNBTNQ.
Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầm thận .
Cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần của nó phát triển kéo dài trở
thành NQ lúc đầu đổ vào ổ nhớp ( sau này đổ thẳng vào bàng quang), còn
đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận, rồi phân nhánh liên
tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các ống góp vào tháng thứ 5.
Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tục tạo thành một ống và khi
tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nối với ống
góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận [14, 15].
Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụ

niệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh. Ứ nước thận do chít
hẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình phát


4

triển không hoàn toàn của thận. Ruano và cộng sự đó cho thấy sự phát triển
phôi thai của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục với sự tạo thành một
ống, nếu quá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫn
đến HKNBTNQ [16, 17].
1.1.2. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Đài thận, bể thận (BT) và niệu quản (NQ) là một khối đồng nhất về giải
phẫu học cũng như sinh lý học.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai
thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể
thận, rốn phễu nối tiếp với NQ, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận. Bể
thận có thể nằm chìm trong thận (BT trong xoang) hoặc lộ ra ngoài thận (BT
ngoài xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: NQ bụng và NQ đoạn chậu, mỗi
đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm, đường kính
trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ niệu quản
bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.


5

Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012,
pp.31) [5]

1.1.2.1. Liên quan
Ở phía trước: niệu quản được phúc mạc che phủ. Có động mạch tinh hoàn
hay động mạch buồng trứng bắt chéo qua phía trước. Bên phải, phần trên NQ và
BT còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và nhánh
động mạch của kết tràng phải. Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với
rễ mạc treo đại tràng ngang và trước nữa là động mạch đại tràng trái.
Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động
chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi vào trong
chậu hông. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách
đường giữa độ 4-5 cm. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc


6

nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái. Muốn tìm niệu
quản thì tìm chỗ NQ bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường
giữa khoảng 4,5cm.
Phía trong: NQ phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, NQ trái liên
quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng.
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II, NXB Y học
1997, tr. 201)[18]
1.1.2.2. Cấu trúc của bể thận-niệu quản
Thành BTNQ dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và
mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới.

7

- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa
cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu
quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.

Hình 1.3: Cấu trúc của NQ.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012,
pp.30) [5]
1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh
a. Động mạch: BTNQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều
mạch máu:


8

Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng NQ.
Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012,
pp.31)[5]
- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho BT và phần trên NQ.
Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi vào xoang
thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của bể thận,
các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận.
Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng
vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với
nhau giữa các nhánh này. Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy
trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.

Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy
sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn thận và đi vào thận


9

ở mặt sau bể thận. Nếu nhánh này đi qua mặt trước của niệu quản thì sẽ chèn
ép khúc nối niệu quản - bể thận gây ra tình trạng hẹp khúc nối.
Các nhánh của động mạch thận ở phía trước cung cấp máu cho một khu
rộng hơn các nhánh ở phía sau. Giữa 2 khu có một vùng vô mạch gọi là
đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía
sau khoảng 1cm.

Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch và các phân thùy thận.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology. Saunders Elsevier 2007,
p.29.) [5]
Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ
động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có động
mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng
một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên. Như vậy ở người Việt
Nam 37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [4].
- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi
dưỡng phần trên đoạn NQ bụng.
- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn NQ bụng.
- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động
mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.


10

b. Tĩnh mạch: máu trở về từ BTNQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi
kèm động mạch.
c. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng
và dọc động mạch chậu trong.
d. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và
đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu
quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể
thận niệu quản.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu khúc nối và niệu quản
KNBTNQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản có vai trò
chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận. KNBTNQ được hình
thành khoảng vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai và gồm 3 lớp: Lớp trong là
niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng [19].
Scheneider chứng minh rằng tầng cơ của NQ không phải gồm 3 lớp
riêng rẽ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài thì chạy theo
chiều dọc rồi xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọc
khi vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong
Trẻ sơ sinh góc giữa BT và NQ là góc vuông, còn ở trẻ lớn là góc tù [4].
Niệu quản: trong thời kỳ bào thai, NQ lúc đầu là một ống đặc nhưng sau
đó trở thành ống rỗng. Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽ làm cho
NQ bị hẹp. Đường kính NQ của trẻ em tương đối lớn, NQ tương đối dài nên
dễ bị gấp hoặc xoắn [1].
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH
1.2.1. Sự phát triển chức năng sinh lý thận
Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bài tiết
nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy các


11

chất này trong nước ối của tử cung.Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạt
động những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai.
Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay sau khi
sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể. Chức năng lọc
của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảng một
phần tư trị số trung bình của trẻ lớn.
Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào bể thận qua các đài
thận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lực
trong BT tăng lên cho đến lúc cao hơn ở NQ. Các đài thận và bể thận co bóp
đẩy nước tiểu xuống NQ. Phần trên NQ sẽ co bóp để đẩy nước tiểu xuống
dưới trong khi KNBTNQ đọng lại để ngăn chặn nước tiểu trào ngược. Nòng
KNNQ thông và có nhu động bình thường là các yếu tố cần thiết để cho nước
tiểu được đẩy từ BT xuống NQ [20, 21].
Vì vậy tắc khúc nối có thể do: bất thường về giải phẫu hoặc do nhu động kém.
1.2.2. Sự lưu thông nước tiểu khi có tắc khúc nối
Tắc do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu
thông nước tiểu khác nhau.
Tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chế dòng
lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực. Lưu lượng
nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối tương
quan tuyến tính với áp lực. Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưu lượng
nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc nối là
cố định [4, 22].
Tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải
xơ sau phúc mạc hoặc do niệu quản cắm ở vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểu
tắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng
nước tiểu thoát qua và áp lực. Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước


12

tiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vì
khi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trở
nước tiểu thoát qua.
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.3.1. Nguyên nhân tại thành niệu quản: hay chít hẹp thực thể
Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của niệu quản (theo Well và
Watcher - 1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêm
mạc của thành NQ. Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mất
nhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ.
Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoán
bằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản [23].
Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết xơmạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường.
Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không
có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động.
Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã
chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung
quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng
nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản.
Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn về đại thể niệu
quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động [24, 25].
1.3.2. Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản.
Khúc nối không lưu thông được nước tiểu do bị chèn ép từ bên ngoài bởi
một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực dưới
dưới. Động mạch và tĩnh mạch cực dưới là một trong những dị dạng thường
gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, sự kết hợp khá thường
xuyên của động mạch phụ cực dưới đến nối được kể là nguyên nhân bên


13

ngoài. Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường bắt chéo niệu
quản, chèn ép vào niệu quản nên có thể là một nguyên nhân gây ứ nước thận.
Song Gray cho rằng điều này vẫn chưa được chứng minh [26-28].
Theo Mollard nguyên nhân này chiếm 30%, theo Jonston 33% và
Anderson là 50%. Còn theo nguyên cứu của Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phối
hợp động mạch cực dưới thận, tác giả cũng nghiên cứu cả vấn đề thận xoay
bất thường và nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay ra trước; 2,17%
thận xoay lên trên; 5,7% thận xoay ra trước và lên trên. Tác giả nhận xét mặc
dù sự hiện diện của ĐM cực dưới trong bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất cao
nhưng nó chỉ đóng vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh, chính thận
xoay bất thường đã ép nó vào khúc nối gây nên hiện tượng tắc nghẽn bẩm
sinh ở đây [4, 29].

a

b

c

Hình 1.6: Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối BT – NQ (a): phía
trước, (b): phía sau, (c): mạch máu như dây chằng đi qua trước khúc nối dưới
đi qua khúc nối BT-NQ.
Chẩn đoán trước đây dựa vào siêu âm doppler hoặc chụp CLVT xoắn
ốc nhưng thường chỉ được phát hiện trong khi phẫu thuật trên những
trường hợp ứ nước thận có những đợt nhiễm khuẩn kịch phát. Hiện nay với
kỹ thuật dựng hình hệ thống động mạch của CLVT đa dãy giúp chẩn đoán
chính xác nguyên nhân.

14

1.4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
1.4.1. Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ
giãn của đài thận. Những trường hợp tắc hoàn toàn đài, BT giãn to nên
nhu mô thận hầu như không còn tồn tại.
1.4.2. Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy
thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiện
tượng viêm xơ hóa mãn tính. Trong bệnh lý hẹp KNBTNQ có sự tương
phản giữa độ ứ nước của bể thận và đài thận: Bể thận thường giãn lớn.
1.4.3. Khúc nối bể thận niệu quản: nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía
ngoài. Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ đi
qua khúc nối. Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tế
bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thần
kinh giao cảm.
1.4.4. Niệu quản: Niệu quản có thể nối với bể thận ở vị trí bình thường hoặc
cao. Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường. Có thể thấy có mạch
máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối [1, 30].
1.5. TRIỆU CHỨNG
- Đau thắt lưng và nhiễm khuẩn niệu: là cáctriệu chứng thường gặp nhất
- Khối u vùng hông lưng: thường gặp ở trẻ nhỏ
- Tiểu máu đại thể hoặc vi thể
- Các triệu chứng tiêu hóa: đầy hơi, nôn ói, …
- Các triệu chứng của urea huyết cao, nếu đến muộn
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán
và quyết định thái độ điều trị.
1.6.1. Siêu âm.
Siêu âm là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và dễ
thực hiện. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn được dùng để theo dõi tiến

triển của thận ứ nước.


15

- Phân độ thận ứ nước trên siêu âm :Theo Society of Fetal Ultrasound, SFU
Dựa trên 2 đặc điểm chính: -Sự giãn của hệ thống đài –bể thận
-Sự teo nhu mô thận.
Độ

Đặc điểm

0

Không có sự giãn

I

Có sự giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo sự giãn của đài thận.

II

Có sự giãn nhẹ của bể thận,đài thận( tuy nhiên cấu trúc đài-bể thận
vẫn được bảo tồn). -không có sự teo nhu mô thận.

III

Có sự giãn vừa của đài –bể thận; sự tù của phễu và dẹt của nhú thận;
sự mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy

IV

Sự giãn lớn của đài ,bể thận( giống như trái bóng); mất ranh giới giữa
đài –bể thận; teo thận với hình ảnh vỏ thận mỏng.
Hạn chế của siêu âm chẩn đoán là ở chỗ dựa trên siêu âm không thể chẩn

đoán được hội chứng bít tắc lưu thông nước tiểu ở thể cấp tính hay thể giãn
từng lúc. Siêu âm có giá trị tìm thấy những bất thường về giải phẫu và hình
thái hiện tại do các bất thường gây nên nhưng không thấy đánh giá được chức
năng bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận ở 2 cực của thận,
sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nào chức
năng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng
1.6.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Trước đây là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý hẹp
KNBTNQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị trí chỗ hẹp.
Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 10 phút, 20 phút
hoặc 30 phút, 60 phút. Phim chụp muộn thường sau 4 giờ hoặc 6 giờ, ít khi
chụp phim muộn sau 24 giờ.


16



Phân loại thận ứ nước theo Valeyer và Cendron [31]:
Độ I: Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường
Bờ dưới của bể thận lồi hình thấu kính
Nhìn thấy một phần niệu quản phía trên
Độ II: Giãn đài và bể thận
Thời gian ngấm thuốc trong giới hạn bình thường

Chậm đào thải thuốc
Không thấy hình niệu quản
Độ III: Đài, bể thận giãn to
Ngấm thuốc mờ
Rất chậm đào thải thuốc
Độ IV: Thận không ngấm thuốc

Độ I Độ II Độ III
Hình 1.7: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer và Cendron
Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường có khi
sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối. Thường trên
niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận và không thấy hình ảnh NQ phía
dưới. Dấu hiệu “ ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bên ngoài có thể
do mạch máu cực dưới. Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ tới nguyên
nhân tại thành NQ . Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch không
thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc.


17

Hình 1.8: Hình ảnh “dấu ấn lõm” của mạch máu cực dưới bắt chéo qua khúc nối
1.6.3. Chụp đồng vị phóng xạ thận:(ĐVPX)
Mục đích của thăm dò bằng y học hạt nhân là xác định có tắc nghẽn, vị
trí, mức độ tắc nghẽn và chức năng thận còn lại, từ đó quyết định can thiệp
phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên khả năng tái tạo ảnh không gian và phân biệt
hình thái của chụp ĐVPX kém chính xác so với các thăm dò bằng X quang
thông thường. ĐVPX thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với các
phương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợi
tiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93%. ĐVPX
thận có giá trị ưu thế hơn hẳn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch trong đánh giá

chức năng đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có nhiều trường hợp thận câm trên niệu đồ
tĩnh mạch nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình thận.
1.6.4. Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá được
tình trạng cấp máu của thận, mạch máu bên trong thận khi có ứ nước trong bể,
đài thận dẫn đến tăng áp lực trong khoang thận cấp tính gây co động mạch
tiểu cầu thận, làm biến đổi độ bền mạch máu bên trong thận. Đánh giá dựa


18

vào chỉ số sức cản( IR) hay chỉ số của Pourcelot. IR bình thường : 0,5- 0,7
( 0,58± 0,05). Chỉ số này cũng khác nhau giữa thận phải và trái, IR thận phải
< 0,5. Khi có tắc nghẽn ở thận, tức là có tăng áp lực trong đài, bể thận thì IR >
0,7. Có thể kết hợp uống thuốc lợi tiểu để làm tăng thể tích và áp lực bên
trong thận do tắc nghẽn gây nên nhất là trong trường hợp do nguyên nhân
mạch máu bất thường cực dưới để chẩn đoán [32, 33].
1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính(CLVT) thu được hình ảnh các lớp cắt ngang theo
trục cơ thể, khả năng phân giải không gian của CLVT thường không bằng
chụp X quang thông thường nhưng sự phân biệt về tỷ trọng thì tốt hơn nhiều. Nó
chỉ có giá trị đánh giá hình thái thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn bể đài
thận trên các lát cắt ngang . Nhưng để thấy được hình ảnh chiều dài khúc nối và
mức độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn trên phim chụp CLVT thông thường
thì lại phải dựa vào đậm độ thuốc trong lòng niệu quản ở lớp cắt muộn .
Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong trường hợp có chấn thương thận
trên thận bệnh lý hẹp khúc nối kín đáo tồn tại từ trước.
* Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy:
Năm 2003 đánh dấu sự ra đời đầu tiên của máy chụp cắt lớp vi tính đa
dãy đầu dò 64 dãy (MSCT 64 SLICES). Nó đã thể hiện sự vượt trội so với các

thế hệ trước đó.
Máy C.T Scan 64 lát cắt với 64 dãy đầu dò, mỗi lần quét 64 lát, cùng với
vận tốc cao, mội lần chụp sọ chỉ mất 8giây, ngực 15giây (phù hợp khả năng
nhịn thở của người bệnh), chụp từ bụng xuống hết hai chân chỉ hết 35giây.
Nhịp tim trung bình của người từ 60- 80 lần/ phút, vì thế chỉ có máy nhiều
dãy đầu dò mới có thể quét hết quả tim và mạch vành nuôi tim chỉ trong vòng
một nhịp đập mà không bị ảnh hưởng do sự co bóp liên tục của tim. Với 64
dãy đầu dò cùng với khả năng cắt mỏng trung bình 0,625mm (có khả năng


19

chụp ở chế độ lát cắt mỏng đến 0,3mm), máy có thể phát hiện tổn thương
từng millimet trong cơ thể. Ốc tai hình con ốc sên nằm gọn ở tai trong thấy
được với lát cắt mỏng 0,3mm.
Có lợi ích lớn hơn chụp cắt lớp vi tính thông thường ở chỗ thời gian
chụp ngắn hơn, cho hình ảnh chất lượng và ít có nhiễu hình hơn. Kỹ thuật
dựng hình trong không gian 3 chiều (3D volume render – VR), dựng hình tái
tạo đa bình diện (MPR - Multiplanar Reconstruction), dựng hình với cản
quang (MIP - maximal Intensity Projection) cho biết hình ảnh giải phẫu tương
đối chính xác và đặc biệt là hình ảnh tồn tại mạch máu cực dưới đi qua khúc
nối. Mục đích để nghiên cứu trước mổ biến đổi về giải phẫu mạch máu thận
nhất là trường hợp có mạch máu bất thường cực dưới từ đó chọn phương pháp
điều trị, phòng biến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhất là điều trị bằng nội
soi can thiệp. Ngoài ra phương pháp tái tạo hình ảnh cho thấy được chiều dài
hệ thống bài xuất từ đài, bể thận, niệu quản xuống đến bàng quang.
Kỹ thuật chụp:
-

Bệnh nhân nhịn ăn, không dùng các thuốc cản quang trước đó 3 ngày.

-

Làm siêu âm và chụp hệ tiết niệu trước nhằm định hướng lát cắt cho phù hợp.

-

Chuẩn bị thuốc cản quang và trang bị cấp cứu (corticoit, thuốc trợ tim mạch,
thuốc kháng histamin tổng hợp, dịch truyền, đường truyền, oxy, bơm và kim
tiêm các loại…).

-

Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay duỗi lên đầu, chân vào trước để dễ tiêm thuốc
và cấp cứu dễ dàng hơn.

-

Dùng thuốc cản quang đường uống để tạo đối quang ống tiêu hóa dễ tìm xâm
lấn và hạch trong ổ bụng.

-

Các lát cắt được thực hiện trước và sau tiêm thuốc cản quang.


20

-

Tiêm thuốc cản quang: tiêm nhanh, tốt nhất là tiêm máy (bolus), nhằm đánh
giá tốt các gốc mạch và sự tưới máu ở thận và u thận (nếu có). Liều dùng từ
300 đến 400 mg I/kg thể trọng.

-

Để tìm huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ: ngoài nơi tiêm thông
thường là M tĩnh mạch tay, ta nên tiêm thêm hai tĩnh mạch mu chân cùng lúc
để tránh hình giả do hiệu ứng dòng chảy ở hai tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh
mạch chủ.
Độ dày lớp cắt nên chọn 5mm với máy thông thường, với máy 64 dãy
đầu dò thì mỗi lát cắt mỏng tới 0,3 mm, điều này giúp cho việc cắt nhanh hơn,
tái tạo hình ảnh chính xác hơn rất nhiều. Các lớp cắt liên tiếp nhau, bắt đầu
chụp thì sớm giây thứ 30 từ lúc bắt đầu tiêm thuốc ở giai đoạn tiêm thuốc. Có
thể chụp thì muộn để đánh giá đài bể thận và niệu quản.
Có thể chụp UIV (postscanner) ngay sau chụp CT cho hình ảnh đẹp và
tránh sử dụng nhiều thuốc cản quang với bệnh nhân.

Hình 1.9: Tư thế chụp CLVT đa dãy


21

Đối với việc chẩn đoán hội chứng nối thì hiện tại chụp niệu đồ tĩnh mạch
(UIV) là phổ biến, chụp cắt lớp vi tính (CT) có giá trị cao, song giá thành đắt.
Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ngoài giá trị chẩn đoán nó còn giúp
ta nhận biết các mạch máu phụ đặc biệt mạch phụ cực dưới của thận nhờ các kỹ
thuật MPR, VR, và MIP... Từ đó giúp cho việc hình thành chiến lược điều trị và
đặc biệt là kỹ thuật điều trị xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật nội soi.

Hình 1.10: Hội chứng khúc nối bể thận niệu quản phải thì không tiêm thuốc
Xử lý hình ảnh.
Tùy vào tình trạng cụ thể mà ta sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ như: MPR,
VR, MIP ...


22

Hình 1.11: Hội chứng hẹp khúc nối thận trái thì không tiêm thuốc

Hình 1.12: Hội chứng hẹp khúc nối thận trái thì tiêm thuốc, thận trái chậm
bài tiết và bài xuất.


23

Hình 1.13: Hội chứng hẹp khúc nối thận phải, không chắc chắn có mạch phụ
hay không

Hình 1.14: Hẹp khúc nối BT- NQ trái tái tạo theo mặt phẳng coronal.


24

Hình 1.15: Hẹp KNBTNQ phải và động mạch phụ thận phải bắt ngang kỹ
thuật dựng hình tái tạo đa bình diện.

Hình 1.16: Động mạch phụ thận phải gây hẹp khúc nối với kỹ thuật dựng hình
trong không gian 3 chiều.

25

1.6.6. Chụp niệu quản ngược dòng
Tiến hành soi BQ rồi đặt ống thông ( Chevassu) vào lỗ NQ, kiểm tra
dưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm thử 5 ml thuốc cản quang ( nồng độ
20-30%), cứ tiếp tục như thế cho đến khi toàn bộ đường tiết niệu ngấm đầy
thuốc. Phương pháp này cho phép loại trừ tắc phần cuối NQ, tuy nhiên nguy
cơ nhiễm trùng cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ, trước khi
tiến hành phẫu thuật .

Hình 1.17: Hình ảnh giãn lớn đài thận, BT giãn vừa, chụp NQ ngược dòng
trước mổ cho hình ảnh hẹp khúc nối
1.6.7. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Cho phép thấy rõ hệ thống bài tiết như niệu đồ tĩnh mạch nhưng với lợi
không cần thuốc cản quang. MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu thận,
phát hiện nhạy các trường hợp bệnh lý về nhu mô, được chỉ định khi bệnh
nhân dị ứng với thuốc cản quang. Tuy nhiên để đánh giá chức năng thận và
mức độ tắc nghẽn lưu thông nước tiểu thì lại ít có giá trị, hơn nữa giá thành
cao hơn và tốn kém hơn chụp ĐVPX