NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của SIÊU âm TRONG CHẨN đoán RAU TIỀN đạo cài RĂNG lược ở THAI PHỤ có sẹo mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN HNG

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA SIÊU ÂM TRONG CHẩN
ĐOáN
RAU TIềN ĐạO CàI RĂNG LƯợC ở THAI PHụ Có SẹO Mổ
LấY THAI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 8720105

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Danh Cng

H NI 2019
MC LC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu tử cung .................................................................................3
1.2. Giải phẫu bánh rau.................................................................................4
1.2.1. Bánh rau..........................................................................................4
1.2.2. màng rau..........................................................................................5

1.3. Rau tiền đạo- rau cài răng lược..............................................................6
1.3.1. Rau tiền đạo.....................................................................................6
1.3.2. Rau cài răng lược.............................................................................9
1.4. Mô học bánh rau- rau cài răng lược.....................................................13
1.4.1. Bánh rau gồm 2 phần:...................................................................13
1.4.2. Rau cài răng lược...........................................................................13
1.5. Liên quan giữa RTĐ và RCRL.............................................................13
1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược.................................14
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL......................................................14
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................14
1.7. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo cài răng lược.....................................17
1.7.1. Khi đang có thai 3 tháng cuối........................................................17
1.7.2 Rau tiền đạo cài răng lược chuyển dạ............................................18
1.8. Biến chứng của RTĐ cài răng lược......................................................19
1.8.1. Biến chứng của RTĐ đối với con..................................................19
1.8.2. Biến chứng RTĐ cài răng lược cho thai phụ................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu công thức tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu.......22
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu...............................................................22
2.2.4. Biến số nghiên cứu........................................................................22
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu..............................................................24
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................26
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................27

3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân bị rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có
sẹo mổ lấy thai........................................................................................27
3.1.1. Tuổi mẹ..........................................................................................27
3.1.2. Nghề nghiệp của các thai phụ.......................................................27
3.1.3. Địa dư............................................................................................28
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân rau tiền đạo cài
răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai..................................................28
3.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh..............................................................................28
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................29
3.3. Giá trị chẩn đoán của siêu âm..............................................................31
3.4. Biến chứng của RTĐ , RCRL...............................................................33
3.4.1. Biến chứng đối với con.................................................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa.............................................................................28
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo mổ lấy
thai theo tiền sử hút thai..................................................................28
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng...........................29
Bảng 3.4. Phân bố số lần ra máu của các thai phụ rau tiền đạo cài răng lược ở
thai phụ có sẹo mổ lấy thai..............................................................29
Bảng 3.5. Tuổi thai lúc vào viện, lúc chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược....29
Bảng 3.6. Phân bố nồng độ Hb trước phẫu thuật và sau phẫu thuật...............30
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm chẩn đoán rau tiền đạo.........................................30

Bảng 3.8. Các dấu hiệu siêu âm trước mổ.......................................................30
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh lý.............................................31
Bảng 3.10. Bảng giá trị dấu hiệu mất khoảng sáng sau bánh rau hay mất
khoảng cách giữa lớp đáy và cơ tử cung kèm theo không thấy mạch
máu chạy song song với lớp đáy, thấy có mạch máu chạy thẳng góc
về phía cơ tử cung...........................................................................31
Bảng 3.11. Bảng giá trị dấu hiệu có các xoang chứa dịch trong nhu mô của
bánh rau ở vùng mà bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh
doppler màu những xoang này thường là các xoang mạch.............31
Bảng 3.12. Bảng giá trị dấu hiệu mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử
cung và thành bàng quang, lớp cơ tử cung mỏng <1 mm, thành
bàng quang bị đẩy lồi vào trong lòng của nó (dấu hiệu giả khối u)32
Bảng 3.13. Bảng giá trị kết hợp tiêu chuẩn 1 và tiêu chuẩn 2.........................32
Bảng 3.14. Tuổi thai lúc vào và lúc mổ...........................................................32
Bảng 3.15. Liên quan giữa số lần mổ lấy thai và thời gian phẫu thuật...........33
Bảng 3.16. Ước lượng máu mất, số lượng máu truyền trong phẫu thuật........34
Bảng3.17. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật........................................34

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi........................................................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................27
Biểu đồ 3.3. Cân nặng sơ sinh.........................................................................33


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp.......................................................................6
Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép.......................................................................7
Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm...............................................................7

Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn......................................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở người đẻ con so tại các bệnh viện sản khoa
trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang ngày một tăng lên. Điều này đồng
nghĩa với số sản phụ có mang sẹo mổ lấy thai cũ ở những lần thai nghén kế
tiếp nguy cơ rau tiền đạo, rau cài răng lược ngày càng tăng [1], [2] .
Rau cài răng lược là hiện tượng rau bám bất thường, trong đó các gai rau
ăn xuyên qua lớp niêm mạc tử cung vào lớp cơ thậm chí xuyên thủng qua
thành tử cung [3], [4].
Các yếu tố nguy cơ của RCRL hiện nay đã được xác định hàng đầu đó là
rau tiền đạo trung tâm ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ ở tử cung [5], [6].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, những năm gần đây tỉ lệ mổ lấy
thai tăng lên nhiều: năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu là 30,5%, tỷ lệ mổ
lấy thai trên người bệnh có sẹo mổ lấy thai cũ là 88,8% và năm 2000 tỷ lệ
mổ lấy thai lần đầu là 35,1% [7], Tỷ lệ mổ lấy thai cho những sản phụ có
sẹo mổ cũ năm 2000-2002 là 90,24% [8].Tần suất xuất hiện rau cài răng lược
có thể tăng dần cùng việc tăng của mổ lấy thai. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của
Miller từ 1985 đến 1994 tỷ lệ là 1/2510 ca đẻ sống [9], theo nghiên cứu của
Eller từ 1996 đến 2002 là 1/1205 ca đẻ sống [10]. Tại Pháp, theo L.Sentilhen và
các cộng sự từ 1993 đến 2002 tỷ lệ là 1/968 [11]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của
Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [12], theo nghiên cứu của Nguyễn Liên
Phương năm 2015 tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương là 0,29% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Công năm 2016
cho thấy tỷ lệ RCRL trên các sản phụ RTĐ cài răng lược có sẹo mổ lấy thai cũ
năm 2016 là 31,5% [14].

2

Việc chẩn đoán trước sinh RCRL là rất quan trọng, bởi lẽ nó giúp các
nhà lâm sàng có kế hoạch và phương án quản lý thai nghén, cũng như chủ
động trong mổ lấy thai, dự phòng truyền máu nhằm hạn chế tối đa những tai
biến cho mẹ và con. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị
của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược ở thai phụ có sẹo
mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả các đặc điểm chung của rau tiền đạo cài răng lược ở sản phụ có
sẹo mổ lấy thai.

2.

Đánh giá giá trị của siêu âm trong chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược
ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung [15]
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một khoang là
buồng tử cung, thành tử cung gồm có 3 lớp:
- Bao phủ bên ngoài là phúc mạc.
- Giữa là lớp cơ: cấu trúc của lớp cơ này có sự khác nhau giữa thân và vùng

eo tử cung
+ Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở
lớp giữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tử
cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn.
+ Ở eo - cổ tử cung, chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc
ở ngoài
Đặc điểm đoạn eo trong lúc sổ rau : không có lớp cơ đan nên sau khi
sổ rau, cầm máu khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh
ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém. Vì vậy diện
bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng di
chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn. Cũng vì cấu
tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau
cài răng lược [11], [15].
- Trong cùng là lớp niêm mạc tử cung : thay đổi theo chu kỳ kinh, lớp
này gồm những tế bào thượng bì hình trụ, có nhung mao cử động theo một
chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là lớp đệm gồm các tổ chức
liên kết. Khi có thai, tại vị trí làm tổ của trứng niêm mạc tử cung dày lên
tạo thành trung sản mạc mẹ, bên trong có các hồ huyết và nhúng trong các


4

hồ huyết là các gai rau thuộc trung sản mạc của con để thực hiện sự trao
đổi chất ở đây [15], [16].
1.2. Giải phẫu bánh rau
1.2.1. Bánh rau
Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có
đường kính 16 - 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượng
thai) [17] Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng

dần theo tuổi thai. Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3 cm,
thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm. Sau 37 tuần độ dày
của bánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [17], [18]
Bánh rau có 2 mặt [19] :
- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có
cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và
tĩnh mạch rốn.
- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt
ngoại sản mạc). Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thành
nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ.
Bình thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải
hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung. Khi một phần
hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.
Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Diện bám của bánh rau rất
rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rau thường
ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hoặc đôi khi
gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung. Ở những trường hợp đó sau khi lấy
thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu [20].


5

1.2.2. màng rau [19]
Có 3 lớp: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc
 Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung
biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng.
Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng
và ngoại sản mạc tử cung- rau. Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản
mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung
thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần

phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cungrau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng.
 Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển
không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phần
còn lại teo đi chỉ còn là màng
 Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc
xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau. Nội sản mạc có tính chất
rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn.
Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3 tháng
cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình
thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành
đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của
múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén.
Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng
mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.


6

1.3. Rau tiền đạo- rau cài răng lược.
1.3.1. Rau tiền đạo
1.3.1.1 Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn
dưới tử cung, thường gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong
chuyển dạ [20], [21].
1.3.1.2. Phân loại rau tiền đạo
- Phân loại theo giải phẫu
+ Rau tiền đạo bám thấp
Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể
xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai
chui ra là dưới 10 cm. Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy

máu nhẹ hoặc không chảy máu. Nó thường là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm
(Hình 1.1) [22].

Hình 1.1. Rau tiền đạo bám thấp
+ Rau tiền đạo bám bên
Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nữa nhưng mép bánh rau
cũng chưa lan đến lỗ trong CTC [21],[22].


7

+ Rau tiền đạo bám mép
Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán
được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát
mép cổ tử cung (Hình 1.2) [21], [22].

Hình 1.2. Rau tiền đạo bám mép
+ Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm
Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3) [21], [22].

Hình 1.3. Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn


8

Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô
rau chứ không thấy màng rau. (Hình 1.4) [22].

Hình 1.4. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

- Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng
+ Loại rau tiền đạo chảy máu ít [22].
Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép).
Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu ít. Loại này chiếm 75%
các loại RTĐ có chảy máu. Tiên lượng cho mẹ và con tốt [20]
+Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều [22].
Thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn
toàn. Loại này chiếm tỷ lệ 25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ
loại này rất nguy hiểm cho mẹ và con vì mẹ chảy máu và con non tháng
1.3.1.3. Cơ chế chảy máu của RTĐ
+Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối [21]


9

Bình thường eo tử cung dài 0,5 cm, giãn dần cho đến khi hình thành
đoạn dưới có chiều dài 10 cm, trong khi đó bánh rau không dãn ra được gây
co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu .

+ Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối [21]
Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh ở 3
tháng cuối để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh (không phải cơn co
Hick) cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu.
Vì vậy trong điều trị người ta phải dùng thuốc giảm co để cầm máu khi
RTĐ có hiện tượng chảy máu.
+ Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ [21]
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối RTĐ
dầy, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy
máu. Vì vậy, trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu .
+ Giai đoạn lọt thai xuống trong tiểu khung [21], [23].

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm
bong rau gây chảy máu. Một số nghiên cứu cho rằng thai ở giai đoạn này ngôi
thai ép vào bánh rau có tác dụng cầm máu một cách cơ học nhất là ở những
thể rau bám không trung tâm sau khi bấm ối để cho thai xuống .
1.3.2. Rau cài răng lược.
RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rau xuyên
qua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủng thành tử
cung ra tận lớp thanh mạc và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng
quang, ruột non [6] , [11] .


10

1.3.2.1. Phân loại rau cài răng lược [4], [5], [24], [25]

- Rau bám chặt (Placenta accreta vera): là do lớp xốp của ngoại sản mạc
tử cung kém phát triển, do đó các gai rau ăn sâu vào đến lớp dưới niêm mạc
tử cung nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ TC, chiếm 75% RCRL.
- Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tử
cung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL.
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, ruột
non, trực tràng…), chiếm 5% RCRL.
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh
rau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL toàn bộ thì không
gây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang. [26]
1.3.2.2. Nguyên nhân rau cài răng lược
Cho đến nay vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy nhiên,
một số quan sát thấy rằng bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không
đủ dày hoặc bị tổn thương thì các gai rau sẽ ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây

nên bệnh lý RCRL [4], [26]


11

1.3.2.3. Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới rau cài răng lược là:
- Tử cung có sẹo mổ cũ
Đặc điểm giải phẫu học sẹo tử cung mổ lấy thai:
+ Biến dạng buồng tử cung và CTC.
+ Tư thế tử cung thay đổi.
+ Di động tử cung hạn chế.
+ Mật độ tử cung vùng có sẹo kém mềm mại vì có nhiều tổ chức liên
kết hơn sợi cơ và sợi chun, sẹo có thể tạo thành một vùng lõm hoặc lồi vào
lòng tử cung. Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu đã kiểm tra tình trạng của sẹo tử cung
bằng điện quang cho 50 người bệnh có tiền sử mổ lấy thai bằng chụp tử cung
sau sạch kinh 6-12 ngày và sau mổ lấy thai 4-6 tháng. Kết quả cho thấy 30%
các trường hợp có biến đổi khác nhau trong đó 6% có hình túi ở sẹo tử cung,
2% có hình ảnh chồng mép, 4% có hình sẹo lồi vào buồng tử cung [27].
+ Tử cung liên quan giải phẫu với bàng quang và niệu quản, ruột. Sẹo
mổ lấy thai dính có thể gây tổn thương các cơ quan khi mổ lại.
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng
minh MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Coubeiere B. 54% RCRL
gặp ở bệnh nhân có tiền sử MLT [28]. Hardardottir quan sát bằng kính hiển
vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa
các sợi cơ tử cung .
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai [29].
Theo Silver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%
ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo
mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là
6,74% [30] . Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL

ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh


12

nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX của MLT 2
lần cao gấp 3,94 lần [31]
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân tỷ lệ tổn thương niêm mạc tử
cung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30% [32]
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu
thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắt
polype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng được
xem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [25] [33]. Theo báo cáo tại hội nghị
sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen đã nhận xét rằng, tiền sử RCRL,
u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêm mạc, lạc nội mạc trong cơ tử
cung…cũng được coi là các yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [11]
- Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần
Khi nghiên cứu về RCRL, đã có rất nhiều tác giả nhận thấy có mối liên
quan chặt chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai
nhiều lần . Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo
hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 1,88 lần
so với nhóm không có tiền sử nạo hút thai; tỷ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút
thai 2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ này là
3,85 lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [33] . Một số các nghiên cứu khác
cũng cho thấy rằng sẩy nạo thai là một trong những yếu tố nguy cơ gây
RCRL. Trong một nghiên cứu khác của Trần Danh Cường, tất cả các trường
hợp bị RCRL đều có tiền sử nạo thai [34].
- Sản phụ lớn tuổi:
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy
cơ của RCRL. Ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi, nguy cơ bị RCRL tăng 1,14 lần

[35], Còn theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tiến Công trong số các thai


13

phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ lấy thai cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL
cao nhất, tới 47,8% [14] .
1.4. Mô học bánh rau- rau cài răng lược
1.4.1. Bánh rau gồm 2 phần:
- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau), gồm có:
+ Lớp sâu, xốp có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ.
+ Lớp nông, đặc có các sản bào, tại vị trí rau bám có các hồ huyết do các
gai rau ăn thủng tạo thành.
- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,
phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năng
dinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung[15], [36]
1.4.2. Rau cài răng lược. Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay
toàn bộ màng rụng đáy do gai rau bám vào cơ tử cung . Bánh rau xuyên qua
lớp niêm mạc tử cung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp
cơ tử cung, lớp thanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng
quang, ruột, trực tràng… nên RCRL không bong được một cách tự nhiên hay
chỉ bong được một phần gây băng huyết sau sinh [34], [37].
1.5. Liên quan giữa RTĐ và RCRL.
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản
khoa, khoảng 1/7000-1/2000 ca đẻ. Tuy nhiên, tỷ lệ RCRL đã được chứng
minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có
tiền sử mổ lấy thai [38]. Laura M.R cũng nhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có
liên quan tới RTĐ và tăng qua các năm: năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL,
1975 -1979: 4,09%, 1985: 10,1% [39], [40]. Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2%
ở phụ nữ < 35 tuổi nhưng có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39% [41].

To-WW cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh nhân RTĐ có sẹo mổ lấy thai
lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ lấy thai [42]. Tại BVPSTƯ


14

Nguyễn Đức Hinh gặp RCRL ở 2,9% (1989-1990) và 6,4% (1993-1994) các
sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [2]. còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang
tỷ lệ RCRL ở thai phụ RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 17%, gấp 8,27 lần người
không có sẹo mổ lấy thai [43].
1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rau tiền đạo cài răng lược.
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng của RCRL
- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu chứng lâm
sàng đặc hiệu.
- RCRL phối hợp với RTĐ thì bệnh nhân có thể có triệu chứng ra máu
với các tính chất ra máu của RTĐ như:
+ Chảy máu tự nhiên và bất ngờ, không đau bụng, máu đỏ tươi lẫn
máu cục. Chảy máu có thể tự cầm mặc dù có được điều trị hay không điều trị.
+ Chảy máu tái phát nhiều lần, chảy máu tái phát ảnh hưởng tới tình
trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ chảy máu
lại khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phải can thiệp lấy thai ra ngay [44]
- Có thể có đái máu nếu khi RCRL xâm lấn bàng quang [45]
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:
- Tiêu chuẩn 1: mất khoảng sáng sau bánh rau hay mất khoảng cách
giữa lớp đáy và cơ tử cung, kèm theo không thấy mạch máu chạy song song
với lớp đáy thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung [3] ,
[46], [47].
Bàng quang Bàng quang

15

Bàng quang

Tử cung

Bánh ra

- Tiêu chuẩn 2: hình ảnh các xoang chứa dịch nằm trong nhu mô của
bánh rau ở vùng mà bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh Doppler màu
những xoang này thường là các xoang mạch (có phổ màu) [3] [46], [47].


16

- Tiêu chuẩn 3: mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử cung và thành
bàng quang, lớp cơ tử cung mỏng <1mm, thành bàng quang bị đẩy lồi vào
trong lòng của nó (dấu hiệu giả khối u) [3] [46], [47].

Chụp cộng hưởng từ (IRM):
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng IRM để chẩn đoán RCRL, nhất
là trong trường hợp bánh rau bám mặt sau tử cung trên những trường hợp có
tiền sử bóc nhân xơ hoặc cắt vách ngăn tử cung. Tuy nhiên, phương pháp này
ít được sử dụng ở Việt Nam do tốn kém [39], [48].
* Định lượng αFoetoprotein:
Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy: ở các thai phụ, khi nồng độ αFP
tăng thì nguy cơ RCRL tăng [49], [50]

17

1.7. Thái độ xử trí trong rau tiền đạo cài răng lược.
1.7.1. Khi đang có thai 3 tháng cuối.
1.7.1.1. Nghỉ ngơi
Các thai phụ khi phát hiện bị RTĐ nên điều trị tại bệnh viện: nghỉ ngơi
tuyệt đối tại giường có chăm sóc tích cực, chế độ ăn uống chống táo bón, giảm
co, siêu âm 2- 3 tuần 1 lần để theo dõi, tránh khám âm đạo. Tuy nhiên việc nghỉ
ngơi tại nhà hay tại viện cũng là vấn đề đang được bàn cãi. Theo Oppenheimer
L [51] thì theo dõi thai phụ RTĐ ngoại trú cũng có thể thích hợp đối với thai
phụ mà lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ của gia đình, nhà ở gần bệnh viện, luôn
có sẵn điều kiện thông tin bằng điện thoại và phương tiện chuyên chở thai
phụ.
1.7.1.2. Chế độ thuốc
+ Thuốc giảm co để kéo dài thai nghén và giảm chảy máu trên bệnh
nhân RTĐ. Các thuốc thường dùng là: Papaverin, Spasfon, Nospa...
Theo Bensinger R.E [52], thuốc giảm co kéo dài được thời gian thai
nghén 39,2 ± 29,6 ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể (2,520 ± 755gram)
so với nhóm không sử dụng thuốc giảm co.
+ Thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi: Sử dụng nhóm thuốc
Steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26- 34 để kích thích sự trưởng
thành của phổi làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh
nếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm.
+ Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng: Thường sử dụng nhóm
Beta lactam.
+ Các thuốc cầm máu nếu chảy máu nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn
rau thai, viên sắt... Nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn
bằng các chế phẩm máu hoặc các dung dịch cao phân tử.

18

- Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm
máu cứu mẹ là chính.
1.7.2 Rau tiền đạo cài răng lược chuyển dạ
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vô
cùng nặng nề cho cả mẹ và con. Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dội
trong giai đoạn sổ rau. Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí
rau bám, mức độ xâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau
bám…Vấn đề chăm sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng
quan trọng trong việc làm giảm những tai biến cho mẹ và con, hạn chế lượng
máu mất trong quá trình mổ. lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh
nghiệm gồm các bác sĩ sản khoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các
phương tiện kỹ thuật, máu, dụng cụ nút mạch…nhằm kiểm soát tốt xuất huyết
vùng tiểu khung trong khi mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các
biến chứng có thể xảy ra [53].
Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dưới
rốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc
tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu.Trong
nghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trường
hợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thì
thường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [54].
Theo kinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật
viên nên tránh bóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử
cung ngay nếu thấy chảy máu. Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì
sẽ làm mất thời gian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả. Một số tác giả
nước ngoài cũng đưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi
cắt tử cung để hạn chế lượng máu mất, tuy nhiên, kỹ thuật này thực hiện khá
khó khăn do tử cung to che lấp phẫu trường [55]. [56], [57].

19

1.8. Biến chứng của RTĐ cài răng lược
1.8.1. Biến chứng của RTĐ đối với con
Rau tiền đạo có ảnh hưởng xấu đến con. Tỷ lệ chết và tỷ lệ bệnh tật ở
sơ sinh cao chủ yếu do hậu quả của thai non tháng, nhẹ cân. RTĐ thường gây
đẻ non do chảy máu cần mổ để cứu mẹ. Theo Vương Tiến Hoà [58] tỷ lệ đẻ
non của RTĐ là 38,8%, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7%. Nguyễn Đức
Hinh [2] nhận thấy có tới 51,4% trẻ sơ sinh của sản phụ bị RTĐ có cân nặng
dưới 2500g vào năm 1989 – 1990 và 48,4% vào năm 1993 – 1994.
Người ta thấy rằng tỷ lệ suy hô hấp của trẻ có mẹ bị RTĐ gấp 4,94 lần
so với trẻ của các bà mẹ không bị RTĐ và tỷ lệ trẻ bị thiếu máu của nhóm này
cũng cao gấp 2,65 lần so với nhóm kia [59]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong RTĐ
còn khá cao, theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu năm 1997 – 2000 [60]
tỷ lệ tử vong sơ sinh là 9,5%, Vương Tiến Hòa [58] nghiên cứu năm 2001
-2002 tỷ lệ này là 3,4%.
Do vị trí bất thường của bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi bất thường với
tỷ lệ cao Nguyễn Hồng Phương [60] thấy ngôi vai chiếm 8,5% (tăng 16,6
lần), ngôi mông 17,2% (tăng 3,23 lần), ngôi trán 1% (tăng 2,23 lần) và ngôi
mặt 0,4% (tăng 4,82 lần) ở các thai phụ RTĐ.
1.8.2. Biến chứng RTĐ cài răng lược cho thai phụ
- Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai
Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên
bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non. Hai bên
cổ tử cung gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắt
chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm. Trên bệnh nhân
RTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành
lập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu. Mặt khác ở các sản phụ có sẹo
mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ. Các