NỒNG ĐỘAXIT URIC HUYẾT THANH và mối LIÊN QUAN với BỆNH vảy nến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THU HƯỜNG

NỒNG ĐỘ AXIT URIC HUYẾT THANH
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI BỆNH VẢY NẾN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THU HƯỜNG

NỒNG ĐỘ AXIT URIC HUYẾT THANH
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI BỆNH VẢY NẾN
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Trần Lan Anh

2. TS. Lê Huyền My

Hà Nội – Năm 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


ADN
BSA
PASI
PGA
PUVA
UVA

: Deoxyribonucleic axit
: Body surface area
: Psoriasis Area and Severity Index
: Physician’s Global Assessment
: Psoralen with Ultraviolet A
: Ultraviolet A

MỤC LỤC
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình, sơ đồ

Chỉ số diện tích bề mặt cơ thể
Chỉ số độ nặng của vảy nến
Đánh giá toàn cầu của bác sĩ
Psoralen kết hợp tia tử ngoại A
Tia tử ngoại A

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại BMI theo Hội Tiểu đường các nước châu Á
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính
Bảng 3.2. Phân bố theo trình độ học vấn và nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân bố theo tình trạng BMI
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến
Bảng 3.5. Phân bố theo tuổi khởi phát bệnh
Bảng 3.6. Phân bố theo thời gian mắc bệnh
Bảng 3.7. Phân bố theo yếu tố khởi phát hoặc làm bệnh nặng lên
Bảng 3.8. Phân bố theo các thể lâm sàng
Bảng 3.9. Phân bố theo vị trí tổn thương
Bảng 3.10. Phân bố theo điểm BSA


Bảng 3.11. Phân bố theo điểm PASI
Bảng 3.12. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với tuổi
Bảng 3.13. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với giới tính
Bảng 3.14. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với BMI
Bảng 3.15. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với tiền sử gia đình
Bảng 3.16. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với tuổi khởi phát bệnh
Bảng 3.17. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với thời gian mắc bệnh
Bảng 3.18. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với các yếu tố làm bệnh
khởi phát hoặc nặng lên
Bảng 3.19. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với vị trí tổn thương
Bảng 3.20. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với điểm PASI
Bảng 3.21. Liên quan giữa thể lâm sàng bệnh vảy nến với BSA
Bảng 3.22. Tỷ lệ tăng axit uric máu của người bệnh vảy nến
Bảng 3.23. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo nhóm tuổi

Bảng 3.24. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo giới
Bảng 3.25. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo BMI
Bảng 3.26. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo tuổi khởi phát
Bảng 3.27. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo thời gian mắc bệnh
Bảng 3.28. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo thể lâm sàng
Bảng 3.29. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo BSA
Bảng 3.30. So sánh nồng độ axit uric huyết thanh theo PASI


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến


7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vẩy nến chiếm khoảng 2 - 3% dân số thế giới, là một bệnh viêm
mạn tính gây ra bởi đa yếu tố bao gồm di truyền, miễn dịch và môi trường.
Bệnh gây tổn thương ở da, móng, khớp và một số cơ quan nội tạng, tác động
xấu đến chất lượng cuộc sống người bệnh và hiện vẫn chưa có phương pháp
điều trị đặc hiệu [1]. Trong bệnh vẩy nến, tăng axit uric máu có thể xảy ra do
sự gia tăng tế bào biểu bì, làm tăng tốc độ chuyển hóa purin và axit uric là sản
phẩm của quá trình dị hóa. Sự liên quan của bệnh vẩy nến với tăng axit uric
máu có thể dẫn đến viêm khớp do gout và có nguy cơ cao gây ra các bệnh đi
kèm khác do hậu quả của tăng axit uric máu [2].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng những người bệnh bị vẩy
nến với mức độ tổn thương bề mặt da càng nặng thì nguy cơ bị tăng axit uric
máu càng cao [3],[4],[5]. Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu đã góp thêm bằng
chứng về việc nồng độ axit uric trong máu cao có liên quan đến các yếu tố rối
loạn chuyển hóa như béo phì, tăng huyết áp, bệnh tim mạch và tiểu đường.
Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng những người bệnh bị bệnh vẩy nến nặng

có nguy cơ cao mắc các bệnh kèm theo như bệnh mạch vành và hội chứng
chuyển hóa [3]. Do đó, việc kiểm soát nồng độ axit uric máu ở người bệnh
vẩy nến rất quan trọng.
Hầu hết các nghiên cứu khảo sát tình trạng tăng axit uric máu ở người
bệnh vảy nến và tìm hiểu về các yếu tố liên quan chủ yếu được tiến hành ở
các nước châu Âu và châu Mỹ. Theo hiểu biết của chúng tôi, tại Việt Nam
chưa có báo cáo nghiên cứu nào báo cáo tỷ lệ tăng axit uric máu ở người bệnh
vảy nến và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tăng axit uric máu ở người
bệnh này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nồng độ axit uric huyết
thanh và mối liên quan với bệnh vảy nến”.


8
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến tại bệnh viện
Da liễu Trung ương.
2. Xác định nồng độ axit uric huyết thanh và mối liên quan với lâm sàng bệnh
vẩy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương.


9
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan về bệnh vảy nến

1.1.1. Lịch sử vảy nến
Từ thời xưa, người Hy Lạp ghi nhận bệnh vảy nến và bệnh phong là

một và sử dụng các từ là "lepra" cho các tình trạng da có vảy và "psora" để
mô tả tình trạng da ngứa. Hippocrates (460 - 377 trước công nguyên) cũng đã
mô tả tỉ mỉ đặc điểm bệnh vảy nến và phân loại những phát ban tróc vảy khô
được xếp chung một nhóm dưới tên gọi “lopoi”. Nhóm bệnh này có lẽ bao
gồm cả vảy nến và bệnh phong. Galen (133-200 công nguyên) đã xác định
bệnh vẩy nến là một bệnh ngoài da qua quan sát lâm sàng và là người đầu tiên
gọi nó là bệnh vẩy nến [6],[7].
Tại Bệnh viện Saint-Louis Paris vào đầu thế kỷ 19, Jean-Louis Ailbert
đã phân loại các bệnh ngoài da trong đó có vảy nến theo nguyên nhân, ngoại
hình, thời gian, quá trình và đáp ứng với điều trị. Khoảng năm 1809, Robert
Willan người Anh, lần đầu tiên nhận ra bệnh vẩy nến là một thực thể lâm sàng
cụ thể và mô tả chính xác. Năm 1836, Henry Daggett Bulkley đã mở trạm xá
Broome ở New York, nơi đầu tiên ở Hoa Kỳ để điều trị bệnh vẩy nến và các
rối loạn da liễu khác. Vào những năm 1840 Ferdinand von Hebra, người sáng
lập khoa da liễu, đã loại bỏ từ "lepra" khỏi mô tả lâm sàng của bệnh vẩy nến,
tách nó hoàn toàn ra khỏi bệnh phong [6],[7].
Vào những năm 1960, các nhà nghiên cứu bắt đầu việc điều tra bệnh
vẩy nến như một tình trạng tự miễn dịch và viêm khớp vảy nến đã được xác
định là một thực thể lâm sàng của bệnh vảy nến [6],[7].
Đầu những năm 1990 đã tìm ra bộ gen người, điều đó khởi đầu cho
việc tìm kiếm có hệ thống để xác định các gen liên quan đến bệnh vẩy nến
[6],[7].


10
Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên là bệnh vảy nến và
được sử dụng cho đến nay [8].
1.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học vảy nến
Bệnh vẩy nến chiếm khoảng 2 - 3% dân số thế giới. Tỷ lệ lưu hành ở
trẻ em dao động từ 0% (Đài Loan) đến 2,1% (Ý) và ở người lớn, nó dao động

từ 0,91% (Hoa Kỳ) đến 8,5% (Na Uy). Ở trẻ em, ước tính tỷ lệ mắc bệnh
được báo cáo (Hoa Kỳ) là 40,8/ 100.000 người/ năm. Ở người trưởng thành,
nó dao động từ 78,9/ 100.000 người/ năm (Hoa Kỳ) đến 230/ 100.000 người/
năm (Ý) [1].
Tỷ lệ bệnh vẩy nến thay đổi tùy theo tuổi, khu vực và dân tộc. Có 2
đỉnh tuổi khởi phát: một là 20-30 tuổi và hai là 50-60 tuổi. Khoảng 75%
người bệnh khởi phát trước 40 tuổi, và 35 - 50% người bệnh khởi phát trước
20 tuổi. Khoảng một phần ba số người bị bệnh vẩy nến báo cáo được chẩn
đoán trước tuổi 20. Theo Võ Quang Đỉnh (2010) tại Bệnh viện Da liễu thành
phố Hồ Chí Minh cho thấy tuổi khởi phát bệnh trung bình là 34,5 ± 17,6 (tính
cả 2 giới), trong đó nhóm khởi phát sớm < 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất
(39,6%) [9].
Bệnh càng phổ biến hơn ở các nước càng xa xích đạo [11]. Những
người có nguồn gốc châu Âu da trắng có nhiều khả năng mắc bệnh vẩy nến
hơn những người da màu. Những người mắc bệnh viêm ruột như bệnh Crohn
hoặc viêm loét đại tràng có nguy cơ mắc bệnh vẩy nến [10].
1.1.3. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến
Nguyên nhân của bệnh vảy nến còn nhiều điểm chưa rõ ràng, song hầu
hết các tác giả cho vẩy nến là bệnh da di truyền, bệnh da do gen. Yếu tố di
truyền được xác định, dưới tác động của các yếu tố khởi động (như stress,
nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học vật lý...) gen gây nên bệnh vẩy nến được
khởi động và sinh ra vẩy nến.


11
1.1.3.1. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng một vai trò trong bệnh vẩy nến. Nghiên cứu
Lomholt (1954) xác định 91% người bệnh vảy nến có tiền sử gia đình. Duffy
và cộng sự đã báo cáo sự cùng mắc bệnh vẩy nến cao hơn ở các cặp song sinh
cùng trứng (35%) so với các cặp song sinh khác trứng (12%) trong dân số Úc.

Tại Đan Mạch, sự cùng mắc bệnh vẩy nến ở cặp song sinh khác trứng là 1530%. Tuy nhiên, tỷ lệ này tăng lên 65-72% trong các cặp song sinh cùng
trứng. Mặc dù các nghiên cứu sinh đôi chứng minh nền tảng di truyền mạnh
mẽ của bệnh vẩy nến nhưng tỷ lệ di truyền của bệnh vẩy nến không bao giờ
đạt 100% trong số các cặp song sinh cùng trứng. Khả năng di truyền bị thiếu
này có nghĩa là các yếu tố môi trường và thay đổi biểu sinh có ảnh hưởng đến
bệnh vẩy nến [12].
Gen gây nên bệnh vẩy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan
HLA, DR7, B13, B17, BW57, CW6. HLA-CW6 chiếm 87% người bệnh.
HLA-B17 hay gặp ở thể giọt hay đỏ da toàn thân. HLA-B13 hay gặp ở người
bệnh vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu, HLA-B27 hay gặp ở vảy nến thể
khớp, ít vảy nến ở da. Vảy nến mụn mủ có HLA-B8, BW35, CW7 và DR3,
không có HLA-B13, B17) [13].
1.1.3.2. Yếu tố khởi phát bên ngoài [14]
Theo Hiệp hội bệnh vảy nến quốc gia của Mỹ (The National Psoriasis
Foundation) các tác nhân khởi phát bệnh vẩy nến bao gồm:
- Stress: Căng thẳng thần kinh có thể khiến bệnh vẩy nến bùng phát lần
đầu tiên hoặc làm tình trạng bệnh nặng thêm. Thư giãn và giảm căng
thẳng có thể giúp ngăn ngừa căng thẳng ảnh hưởng đến bệnh vẩy nến.
- Chấn thương da: Bệnh vẩy nến có thể xuất hiện ở những vùng da bị
thương hoặc bị chấn thương. Đây được gọi là hiện tượng Koebner. Tiêm
vắc-xin, cháy nắng và trầy xước đều có thể kích hoạt phản ứng của


12
Koebner. Hiện tượng Koebner có thể được điều trị tốt nếu được phát
hiện sớm.
- Thuốc: Một số loại thuốc có liên quan đến bệnh vẩy nến, bao gồm:
+ Lithium: Được sử dụng để điều trị trầm cảm hưng cảm và các rối loạn
tâm thần khác. Lithium làm nặng thêm bệnh vẩy nến ở 50% số người
mắc bệnh.

+ Thuốc chống

sốt

rét:

Plaquenil,

Quinacrine,

chloroquine

và

hydroxychloroquine có thể làm bệnh vẩy nến khởi phát, thường là hai
đến ba tuần sau khi dùng thuốc. Hydroxychloroquine ít gây ra tác dụng
phụ nhất.
+ Inderal: Là thuốc điều trị cao huyết áp, làm 25 - 30% người bệnh có tình
trạng bệnh vảy nến nặng hơn. Chưa có bằng chứng khoa học về tất cả
các loại thuốc điều trị huyết áp cao (thuốc chẹn beta) làm nặng thêm
bệnh vẩy nến nhưng chúng có thể là một trong những nguy cơ.
+ Quinidine: Thuốc tim này đã được báo cáo làm một số trường hợp bệnh
vẩy nến diễn biến nặng hơn.
+ Indomethacin: Đây là một loại thuốc chống viêm không steroid được sử
dụng để điều trị viêm khớp. Nó đã làm một số trường hợp bệnh vảy nến
xấu đi. Các thuốc chống viêm khác thường có thể được thay thế. Khi
được dùng đúng cách, tác dụng tiêu cực của Indomethacin thường ít hơn
nhiều. Tác dụng phụ của nó thường nặng nề hơn so với lợi ích của nó
trong viêm khớp vẩy nến.
- Nhiễm trùng: Bất cứ điều gì có thể ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch

đều có thể ảnh hưởng đến bệnh vẩy nến. Đặc biệt, nhiễm liên cầu khuẩn
như viêm họng liên cầu khuẩn có liên quan đến bệnh vẩy nến guttate.
Viêm họng liên cầu khuẩn thường là tác nhân khởi phát bệnh vẩy nến
đầu tiên ở trẻ em. Bệnh cũng có thể bị bùng phát sau khi bị viêm tai,
viêm phế quản, viêm amidan hoặc nhiễm trùng đường hô hấp.
- Các tác nhân khác: dị ứng, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, uống rượu, thời
tiết có thể là một trong những tác nhân làm bệnh vẩy nến bùng phát.


13
1.1.3.3. Cơ chế miễn dịch
- Ban đầu các kháng nguyên bên ngoài (vi khuẩn, vi rút) được các tế bào
nhận diện kháng nguyên xử lý và di chuyển đến các hạch bạch huyết lân
cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T. Các tế bào T bị hoạt hóa sản xuất
ra nhiều loại cytokine bao gồm: IL-12, TNF-α, IL-2 và INF-γ,… gọi là tế
bào Th1 và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung
gian tế bào. Ngoài ra, các tế bào T sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi
là các thế bào Th2 và góp phần tham gia miễn dịch thể. Các cytokine
Th1 là những chất tiền viêm, còn các cytokine Th2 là những chất chống
viêm. Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế còn Th2 ít hơn [15].
- Sau đó, lympho T phát triển và biệt hóa thành tế bào “T nhớ” và các tế
bào loại Th1 bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác
dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho “T nhớ” vào mạch máu
và quay lại vị trí da bị viêm, nơi tồn đọng những KN đã tiếp xúc lúc ban
đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Tại vùng da viêm, bạch cầu T
tiếp xúc với tế bào trình diện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các
cytokine như TNF-α, INF-γ làm kích thích các tế bào sừng phát triển,
quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra các triệu chứng lâm sàng vẩy nến [15].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.1.4.1. Vị trí tổn thương

Tổn thương phần lớn xuất hiện đầu tiên ở vùng da đầu khoảng 51% và
vùng bị tỳ đè (hai cùi tay, đầu gối, da xương cùng), khu trú một vùng hoặc rải
rác nhiều nơi, có khi khắp toàn thân, thường có tính chất đối xứng, tổn thương
ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp.
1.1.4.2. Tổn thương cơ bản
Tổn thương cơ bản của vẩy nến là đỏ - vẩy.
- Đám mảng đỏ kích thước to nhỏ khác nhau vài milimet - một vài
cetimet, có khi hàng chục centimet, giới hạn rõ, hơi gồ cao, nền cứng cộm,


14
thâm nhiễm nhiều hoặc ít, có khi vẩy trắng choán gần hết nền đỏ chỉ còn lại
viền đỏ xung quanh rộng hơn lớp vẩy. Số lượng các đám: một vài đám tới vài
chục, hàng trăm đám tổn thương tuỳ từng trường.
- Vẩy trắng phủ trên nền đám đỏ, vẩy màu trắng đục hơi bóng như màu
xà cừ, như màu nến trắng. Vẩy nhiều tầng nhiều lớp, dễ bong, khi cạo vụn ra
như bột trắng, như phấn, như vết nến, rơi lả tả. Vẩy tái tạo rất nhanh, bong lớp
này thì lớp khác lại đùn lên. Số lượng vẩy nhiều.
- Hiện tượng Ko'bner có thể gọi là hiện tượng "chấn thương gọi tổn
thương", hay gặp trong vẩy nến đang vượng, đó là trong nhiều trường hợp tổn
thương vẩy nến mọc ngay trên vết sẹo, vết xước da, vết mổ, vết tiêm chủng.
- Để góp phần chẩn đoán vẩy nến, trước đây người ta thường làm một
nghiệm pháp gọi là cạo vẩy theo phương pháp Brocq, dùng dao mổ hay curét
cạo nhẹ nhiều lần, từ từ trên bề mặt tổn thương sẽ lần lượt phát hiện các dấu
hiệu sau:
+ Dấu hiệu vết nến: cạo thấy bong vẩy vụn như bột trắng.
+ Dấu hiệu vỏ hành tiếp tục cạo sẽ đến một lớp màng mỏng, dai, trong
suốt bóc được như vỏ hành.
+ Dấu hiệu giọt sương máu (còn gọi dấu hiệu Auspitz) sau khi bóc hết
lớp vỏ

hành, bộc lộ một nền da đỏ, rớm máu lấm tấm như giọt sương nhỏ, gọi
là dấu hiệu giọt sương máu.
- Triệu chứng cơ năng: ngứa ít hoặc nhiều, thường ngứa nhiều ở giai
đoạn đang tiến triển, triệu chứng ngứa 20 - 40% số ca, một số không ngứa mà
có cảm giác vướng víu, ảnh hưởng thẩm mỹ.
- Tổn thương móng gặp ở 25% số ca, bản móng có hố lõm nhỏ hay có
các đường kẻ theo chiều dọc, hoặc móng dòn vụn, dày ở bờ tự do, 10 móng
cùng bị một lúc.


15
- Vẩy nến ở da đầu thường là các đám mảng đỏ, nền cộm, bề mặt phủ
vẩy trắng, thường mọc lấn ra trán thành một viền gọi là vành vẩy nến, tóc vẫn
mọc xuyên qua tổn thương, mảng có khi dày cộm, vẩy dính, vùng sau tai đỏ,
có vết nứt có khi xuất tiết, dễ nhầm với viêm da da dầu, á sừng liên cầu.
- Tiến triển: bệnh mạn tính hầu như suốt đời, các đợt vượng bệnh xen
kẽ các đợt bệnh thuyên giảm, bệnh lành tính, người bệnh sống khoẻ mạnh
suốt đời, trừ một số thể nặng như vẩy nến thể khớp, vẩy nến đỏ da toàn thân.
1.1.4.3. Các dạng lâm sàng vảy nến [13]
Bệnh vảy nến hiện nay được chia làm 2 thể chính:
- Vảy nến thông thường: gồm các thể mảng, đồng tiền, chấm giọt.
- Vảy nến khác: vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân tróc vảy, viêm
khớp vảy nến và vảy nến móng.
Vảy nến thông thường: biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vảy thường
hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh. Các tổn thương
đó có đường kính dưới 1 cm (thể chấm giọt), đường kính từ 1 đến dưới 2 cm
(thể đồng tiền) và tổn thương có đường kính trên 2 cm (thể mảng).
Các dưới thể vảy nến thông thường gồm có:
- Vảy nến mảng: thường khởi đầu bằng sẩn đỏ, ranh giới rõ, những sẩn
vảy kết hợp với nhau thành những mảng hình tròn, oval đường kính

trên 2 cm.
- Vảy nến thể đồng tiền: tổn thương 1 - 2 cm đường kính, vùng trung tâm
có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, ranh giới rõ.
- Vảy nến thể giọt: đặc trưng bởi sự xuất hiện những sẩn nhỏ (đường
kính 0,5 - 1,5 cm) ở thân trên và gốc chi, thường gặp ở người bệnh trẻ.
Dạng vảy nến này có mối liên quan mạnh với HLA-CW6, và nhiễm
liên cầu vùng hầu họng thường có trước hoặc đi kèm với khởi phát hay
bùng phát vảy nến giọt. Những người bệnh với tiền sử vảy nến mảng
mạn tính có thể xuất hiện thương tổn vảy nến giọt.


16
Ngoài ra, vảy nến thông thường còn có thể được phân theo vị trí tổn thương:
- Vảy nến đảo ngược (vảy nến nếp gấp, vảy nến kẽ): thương tổn ở những
nếp gấp chính của cơ thể như nách, vùng sinh dục-bẹn và cổ. Thương
tổn là hồng ban giới hạn rõ, láng, tróc vảy ít hoặc không có, thường
nằm ở vùng da tiếp xúc với nhau. Sự tiết mồ hôi tại thương tổn bị ảnh
hưởng.
- Vảy nến lòng bàn tay bàn chân.
- Vảy nến móng: chiếm đến 40% người bệnh vảy nến. Tỷ lệ vảy nến
móng tăng theo tuổi, thời gian và mức độ lan rộng của bệnh, và có hiện
diện vảy nến khớp. Đặc điểm của vảy nến móng là móng lõm, tách
móng, tăng sừng dưới móng, dấu hiệu “giọt dầu”.
- Vảy nến niêm mạc: rất ít gặp.
Vảy nến đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của bệnh, tác động lên khắp
cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi. Hồng ban là đặc
điểm nổi bật nhất. Vảy nông, khác với vảy nến mảng mạn tính. Người bệnh
đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do giãn mạch toàn thân, điều này có thể dẫn
đến hiện tượng hạ thân nhiệt.
Vảy nến mủ: có một số dạng lâm sàng của vảy nến mủ như vảy nến mủ

toàn thân, vảy nến mủ hình vòng, chốc dạng herpes, và 2 thể của vảy nến mủ
khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm đầu chi liên tục). Tất cả
các thể lâm sàng của vảy nến đều có chứa bạch cầu trung tính ở lớp sừng, khi
tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vảy nến mủ.
Viêm khớp vảy nến: xảy ra ở 5 - 30% người bệnh vảy nến, kết quả thay
đổi tùy theo từng nghiên cứu [4],[19]. Trong một số ít người bệnh (10 - 15%),
triệu chứng vảy nến khớp có thể xuất hiện trước tổn thương da. Hiện nay, vẫn
chưa có một xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu nào để chẩn đoán vảy nến khớp,
nhưng hình ảnh có giá trị trên X quang là khớp bị ăn mòn, dấu hiệu này xảy ra
vài năm sau khi có hiện tượng viêm quanh khớp. Vảy nến khớp gặp nhiều hơn


17
ở những người bệnh vảy nến tương đối nặng. Những yếu tố nguy cơ làm cho
vảy nến khớp có diễn tiến nặng là: xuất hiện sớm, nữ giới, tổn thương đa
khớp, có tính chất di truyền, tổn thương sớm trên X quang.
1.1.5. Hình ảnh mô học vảy nến
Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và
thâm nhiễm viêm. Lớp sừng có dày sừng và á sừng (những tế bào sừng vẫn
còn nhân tụ tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang); mất lớp
hạt; lớp gai quá sản, độ dày tuỳ theo vị trí, ở trên nhú trung bì thì mỏng, chỉ có
2-3 hàng tế bào, ở giữa các nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào thượng bì
kéo dài xuống, phần dưới phình to như dùi trống, đôi khi chia nhánh và có thể
được nối lại với nhau, làm mào liên nhú dài ra; có vi áp xe của Munro trong
lớp gai; lớp đáy tăng sinh, có thể đến 3 hàng tế bào [13].
1.1.6. Đánh giá mức độ nặng của vảy nến
Đánh giá chính xác kích thước tổn thương giúp cho việc định liều,
hướng dẫn điều trị rõ ràng cho từng người bệnh có thể giúp cho việc tuân thủ
điều trị tốt hơn và hiệu quả điều trị đạt được cao hơn . Hiện nay, có nhiều
thang đánh giá mức độ bệnh vảy nến, trong đó, các thang phân loại đáng chú

ý bao gồm:
- PASI (Psoriasis Area and Severity Index): là thang điểm đánh giá
chỉ số diện tích và độ nặng của bệnh vảy nến. Thang điểm này tương đối chi
tiết và thường được sử dụng trên lâm sàng. Chỉ số PASI được thực hiện trên 4
vùng của cơ thể: đầu và cổ, hai chi trên, thân, hai chi dưới với diện tích từng
vùng da lần lượt là 10%, 20%, 30%, 40%, trong mỗi vùng này người ta lại
đánh giá các yếu tố cơ bản của tổn thương vảy nến là đỏ da, độ dày da, bong
vảy và diện tích tổn thương từ 0 - 6 điểm. Như vậy tổng điểm PASI sẽ là 0 72 điểm. Theo Mizutani và các cộng sự (1997), dựa trên chỉ số PASI, bệnh
vảy nến được chia thành 3 mức độ:


18
+ Mức độ nhẹ: PASI <10
+ Mức độ vừa: 10 ≤ PASI <20
+ Mức độ nặng: PASI ≥ 20 [16].
- BSA (Body Surface Area): là thang đánh giá diện tích vùng da bệnh.
Trong thực hành lâm sàng, diện tích vùng da bệnh được đo bằng quy luật số
9, trong đó một lòng bàn tay kể cả năm ngón tay của người bệnh người bệnh
tương ứng với 1% diện tích bề mặt cơ thể [16].
Dựa trên chỉ số BSA, bệnh vảy nến được chia ra thành 3 mức độ:
+ Nhẹ: BSA ≤ 3% diện tích bề mặt cơ thể.
+ Trung bình: 3% < BSA ≤ 10% diện tích bề mặt cơ thể.
+ Nặng: BSA > 10% diện tích bề mặt cơ thể [16].
1.1.7. Chẩn đoán và điều trị bệnh vảy nến
1.1.7.1. Chẩn đoán bệnh vảy nến
Dựa vào lâm sàng: Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và hình ảnh
mô bệnh học với các tổn thương là các dát đỏ, có vảy trắng, có giới hạn rõ
hay gặp ở vùng tỳ đè. Tổn thương được xác định qua cạo vảy theo phương
pháp Brocq.
Trong trường hợp lâm sàng không điển hình: Chẩn đoán chủ yếu dựa

vào hình ảnh mô bệnh học của da với những biểu hiện đặc trưng là: á sừng,
mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm [13].
1.1.7.2. Điều trị bệnh vảy nến


19

Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến
Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 2012 [15]
* Điều trị tại chỗ
- Corticosteroid: là một loại thuốc bôi chính trong điều trị vảy nến. Đây
thường là lựa chọn hàng đầu cho vảy nến nhẹ đến trung bình và thương tổn ở
những vị trí như nếp gấp và sinh dục, đây là những vùng dễ bị kích ứng bởi
các loại thuốc bôi khác [13].
- Dẫn xuất vitamin D: Dẫn xuất vitamin D3 ức chế sự tăng sinh thượng
bì, và tạo sự biệt hóa bình thường bằng cách tăng hình thành bao sừng hóa và
hoạt hóa enzyme transgluminase. Thuốc cũng ức chế một số chức năng của
neutrophil [13].
- Kết hợp dẫn xuất vitamin D3 và corticosteroid: phát huy tối đa hiệu
quả và hạn chế tối thiểu tác dụng phụ của thuốc [13].
- Anthralin (Dithranol): Thuốc tác động lên thượng bì với hiệu quả
chống tăng sinh. Anthralin cũng ức chế tăng sinh tế bào lympho T do phân
bào và hóa hướng động neutrophil [13].
- Retinoid tại chỗ: Tazarotene giảm tăng sinh thượng bì và ức chế sự
biệt hóa liên quan đến vảy nến [13].


20
- Các loại thuốc tại chỗ khác: Nếu mảng vảy nến tróc vảy dày, cần phải
làm mỏng bớt để tăng tính thấm với thuốc bôi và tia cực tím. Các chọn lựa để

phục vụ mục đích này gồm có tắm nước muối, bôi axit salicylic và uống
retinoid [13].
* Các loại thuốc toàn thân khác:
Một số thuốc toàn thân khác cũng có hiệu quả điều trị vảy nến như
Fumarates, Mycophenolate mofetil, calcitriol, 6-thioguanine, Hydroxyurea,
dapsone [13].
* Quang hoá trị liệu:
Psoralen kết hợp với Ultraviolet A – (Psoralen with Ultraviolet A
-PUVA) trị liệu. Phương pháp bao gồm: Uống thuốc cảm ứng ánh sáng
Psoralen. 2 giờ sau chiếu tia cực tím sóng A (Ultraviolet A - UVA) bước sóng
320-400 nm (na nô mét).
- Tác dụng chính của phương pháp PUVA là: Hiệu quả chống phân bào.
Hiệu quả miễn dịch giảm số lượng và giảm hoạt hoá lympho T (TCD3,
TCD4, TCD8), ức chế tổng hợp ADN của lympho, giảm các yếu tố hoá ứng
động, giảm sản xuất IL2, ức chế biểu lộ HLA DR của tế bào sừng. Làm sạch
tổn thương nhanh chóng, có hiệu lực trong giai đoạn vượng và tái phát bệnh.
Giản đơn, dễ thực hiện, tránh phải bôi thuốc. Tương đối an toàn, ít độc hại.
Giai đoạn tấn công 3 lần chiếu/ tuần trong 1 tháng. Giai đoạn duy trì 1 lần/
tuần trong 2 tháng [13].
1.2.

Rối loạn chuyển hóa – Rối loạn axit uric máu trong bệnh vảy nến

1.2.1. Rối loạn chuyển hóa trong bệnh vảy nến
Bệnh vẩy nến là một bệnh viêm mạn tính phổ biến có liên quan đến hội
chứng rối loạn chuyển hóa; là các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: béo phì,
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, kháng insulin, gan nhiễm mỡ không do rượu
[17],[18].

21
Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa ở người bệnh vẩy nến dao động từ 20% 50%, với nguy cơ mắc rối loạn chuyển hóa ở người bệnh vẩy nến ít nhất là
gấp đôi so với người không mắc bệnh vẩy nến. Rối loạn chuyển hóa cũng phổ
biến hơn ở những người bệnh bị bệnh vẩy nến nặng hơn so với những người
mắc bệnh nhẹ [17],[18].
Nhiều bằng chứng mới hiện nay cho thấy bệnh vẩy nến và rối loạn
chuyển hóa có chung nhiều yếu tố nguy cơ chuyển hóa, nền tảng di truyền và
cơ chế gây bệnh. Mối liên quan giữa bệnh vẩy nến và rối loạn chuyển hóa có
ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Các phương pháp điều trị toàn thân cần được sử
dụng thận trọng ở người bệnh vảy nến có rối loạn chuyển hóa, vì chúng có thể
ảnh hưởng xấu đến các rối loạn chuyển hóa người bệnh hiện mắc, đặc biệt
trong trường hợp điều trị kéo dài. Người bệnh bị bệnh vẩy nến nên được kiểm
tra thường xuyên hội chứng chuyển hóa và điều trị phù hợp để kiểm soát nguy
cơ mắc các bệnh chuyển hóa [17],[18].
1.2.2. Rối loạn axit uric trong bệnh vảy nến
1.2.2.1. Khái niệm axit uric
Axit uric lần đầu tiên được phân lập từ sỏi thận vào năm 1776 bởi nhà
hóa học người Thụy Điển Carl Wilhelm Scheele. Năm 1882, nhà hóa học
người Ukraina Ivan Horbaczewski lần đầu tiên tổng hợp axit uric bằng cách
nấu chảy urê bằng glycine [19].
Axit uric thể hiện tautome lactam-lactim (cũng thường được mô tả là
tautome keto - enol). Mặc dù dạng lactim dự kiến sẽ có một số mức độ axit
uric thơm kết tinh ở dạng lactam, với hóa học tính toán cũng chỉ ra rằng
tautome là ổn định nhất. Axit uric là một axit lưỡng cực có pKa1 = 5,4 và
pKa2 = 10,3, do đó ở pH sinh lý, nó chủ yếu tồn tại dưới dạng ion urat đơn
sắc [19].


22
Axit uric là một hợp chất dị vòng gồm cacbon, nitơ, oxy và hydro có

công thức C5H4N4O3. Nó tạo thành các ion và muối được gọi là urat và axit
urat, như ammonium axid urat [19].
1.2.2.2. Chuyển hóa axit uric
Axit uric được tạo thành trong cơ thể do quá trình thoái giáng các nhân
purin. Sau đó chúng được hòa tan trong máu và đưa đến thận và thải ra ngoài
qua nước tiểu. Đây là một axit yếu nên thường được ion hóa thành muối urat
hòa tan trong huyết tương và dịch ngoại bào. Nồng độ bão hòa của muối
mononatri urat trong huyết tương là 415 μmol/l (hay > 6,8 mg/dl). Ở nồng độ
cao hơn tinh thể urat sẽ bị kết tủa. Trong nước tiểu, axit uric dễ dàng hòa tan
và được thải ra ngoài. PH nước tiểu có ảnh hưởng tới sự hòa tan axit uric. Ở
PH 5,0, nồng độ bão hòa của axit uric là 390 - 900 μmol/l (hay 6 - 15 mg/dl).
Còn ở PH 7,0, nồng độ bão hòa của axit uric là 9480 - 12000 μmol/l (hay 158
- 200mg/dl). Lượng axit uric thải ra trong nước tiểu bình thưởng khoảng trên
800mg/dl [20].
Axit uric tăng có thể do quá trình tăng cung cấp, tăng tạo hoặc giảm
thải trừ axit uric qua thận hoặc cả hai quá trình này. Khi nồng độ axit uric tăng
cao kéo dài trong máu có thể dẫn đến một dạng viêm khớp được biết đến với
tên bệnh gout. Các hạt lắng đọng trong và xung quanh các khớp dẫn đến hậu
quả viêm, sưng và đau khớp, lắng đọng dưới da tạo nên các hạt tophi, có thể
tạo sỏi thận và suy thận.
Trong bệnh vẩy nến, tăng axit uric máu có thể xảy ra do sự gia tăng tế
bào biểu bì, làm tăng tốc độ chuyển hóa purin và có axit uric là sản phẩm của
quá trình dị hóa. Sự liên quan của bệnh vẩy nến với tăng axit uric máu có thể
kích hoạt sự khởi phát của viêm khớp do gút, và có nguy cơ cao phát triển các
bệnh đi kèm viêm khác [2].


23
1.3.

Các nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa và rối loạn axit uric máu ở
người bệnh vảy nến

1.3.1. Các nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa ở người bệnh vảy nến
1.3.1.1. Trên thế giới
Theo nghiên cứu của Asli Gunaydın và cộng sự (2014) [21] nghiên cứu
bệnh vẩy nến và hội chứng chuyển hóa thấy 62% bệnh nhân bị bệnh vẩy nến
mắc hội chứng chuyển hóa. Ở những bệnh nhân vảy nến có hội chứng chuyển
hóa điểm PASI là 13,6 cao hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân vảy nến không
mắc hội chứng chuyển hóa (p <0,001).
Năm 2015, K Danielsen và cộng sự [22] tìm hiểu về liên quan độ tuổi,
giới tính có ảnh hưởng đến mối liên quan giữa bệnh vẩy nến và hội chứng
chuyển hóa. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở
nam cao hơn ở nữ mắc bệnh vẩy nến trong mọi lứa tuổi. Ở phụ nữ, bệnh vẩy
nến có liên quan đến tỷ lệ trao đổi chất đồng hóa cao gấp 38 lần ở tuổi 30
(95% CI: 15-97), với tỷ lệ chênh lệch giảm dần theo tuổi. Ở nam giới, bệnh
vẩy nến có liên quan đến tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn 35 lần
(95% CI: 11 -116) ở mọi lứa tuổi. Béo phì là thành phần hội chứng chuyển
hóa thường gặp nhất ở phụ nữ trong nghiên cứu này.
Tìm hiểu về mối liên quan của hội chứng chuyển hóa và bệnh vẩy nến
I.M.Miller và cộng sự (2015) [23] tiến hành nghiên cứu cắt ngang tại Đan
Mạch, kết quả chỉ ra có mối liên quan giữa bệnh vảy nến và các bệnh rối loạn
chuyển hóa. Chỉ số OR giữa nhóm người bệnh vảy nến mắc các bệnh rối loạn
chuyển hóa so với nhóm chứng lần lượt là 5,14 (95%CI: 2,47-10,69) đối với
bệnh tiểu đường, 1,00 (95%CI: 0,86-1,17) đối với tăng huyết áp, 4,34
(95%CI:1,86-10,10) với tăng cholesterol máu, 5,77 (95%CI:2,89-11,52) đối
với béo phì nói chung và 2,92 (95%CI: 1,45-5,88) đối với béo bụng.


24

Nghiên cứu về hội chứng chuyển hóa và mức độ nghiêm trọng của
bệnh vẩy nến ở bệnh nhân Đông Nam Á của Leena C và cộng sự (2016) [24]
tiến hành một cuộc điều tra tổng cộng có 273 bệnh nhân vảy nến. Sau khi
phân tích số liệu thu thập được cho thấy: không có sự khác biệt đáng kể nào
được xác định giữa bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa và không có rối loạn
chuyển hóa liên quan đến PASI, tuổi khởi phát, thời gian mắc bệnh và tiền sử
gia đình của bệnh vẩy nến. Tuy nhiên, sử dụng đánh giá theo thời gian, nghiên
cứu cũng chỉ ra rằng rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng tiêu cực đến mức độ
nghiêm trọng của bệnh vẩy nến và kết quả điều trị. Vì thế sàng lọc các bệnh
rối loạn chuyển hóa nên được chú ý hơn cho bệnh nhân vảy nến.
Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu quan sát từ năm 1946-2016 của
Sanminder Singh và cộng sự (2017) [25] về mối quan hệ giữa bệnh vẩy nến
và hội chứng chuyển hóa. Cụ thể, nghiên cứu đã phân tích kết quả từ 35
nghiên cứu quan sát từ 20 quốc gia với tổng số 1450188 người tham gia,
trong đó 46714 là bệnh nhân vẩy nến. Tỷ lệ được gộp dựa trên phân tích là
2,14 (95%CI: 1,84-2,48). Dựa trên phân tích tổng hợp toàn diện này, bệnh
nhân vẩy nến có tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn 2,14 lần so với
người không mắc bệnh vảy nến.
Nghiên cứu ca lâm sàng của Shrichand GP (2017) [26] về bệnh nhân
mắc bệnh vảy nến và kèm theo mắc các hội chứng chuyển hóa bao gồm: tăng
huyết áp, béo phì, đái tháo đường và tăng lipid máu. Phân tích cho thấy hội
chứng rối loạn chuyển hóa là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của bệnh vẩy
nến.
Theo nghiên cứu J.M. Fernandez-Armenteros và cộng sự (2019) [27]
về bệnh vẩy nến, hội chứng chuyển hóa và các yếu tố nguy cơ tim mạch chỉ ra
rằng: Bệnh nhân vẩy nến có tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch cao hơn
so với dân số không mắc bệnh vẩy nến: đái tháo đường tuýp 2 (13,9% so với


25

7,4%; OR: 2,01), rối loạn lipid máu (28,8% so với 17,4%, OR: 1,92), tăng
huyết áp (31,2% so với 19,0%; OR: 1,93), béo phì (33,7% so với 28,1%; OR:
1,30), HDL-cholesterol thấp (38,1% so với 32,3%; OR:1,29), tăng triglyceride
máu (45,7% so với 35,2%; OR: 1,55). Rối loạn chuyển hóa phổ biến hơn ở
bệnh nhân vảy nến (28,3% so với 15,1%, OR: 2,21). Vì thế cần thiết theo dõi
chặt chẽ các yếu tố rối loạn chuyển hóa ở những bệnh nhân này để ngăn ngừa
biến chứng tim mạch.
Snekvik và cộng sự (2019) [28] tại Na Uy đã theo dõi 35 000 người đàn
ông và phụ nữ trong khoảng thời gian 11 năm. Mục đích để tìm hiểu nếu có
hội chứng chuyển hóa sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh vẩy nến hay không.
Trong thời gian này, 374 người đã bị mắc bệnh vẩy nến. Các nhà nghiên cứu
phát hiện ra rằng những người có hội chứng rối loạn chuyển hóa tăng 66%
nguy cơ mắc bệnh vẩy nến so với những người không có hội chứng chuyển
hóa. Khi nghiên cứu các thành phần khác nhau của hội chứng chuyển hóa
thấy rằng béo bụng là yếu tố quan trọng nhất trong mối liên hệ này. Nghiên
cứu cho thấy rằng duy trì một trọng lượng bình thường và không có các yếu
tố nguy cơ tim mạch có thể giúp ngăn ngừa bệnh vẩy nến.
Bên cạnh các nghiên cứu trên người trưởng thành, A. Pietrzak và cộng
sự (2017) [29] đã tìm hiểu về bệnh vẩy nến và hội chứng chuyển hóa ở trẻ em
với tổng số 965 trẻ bị bệnh vẩy nến. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng
chuyển hóa cao hơn đáng kể ở bệnh nhân vẩy nến so với nhóm đối chứng
khỏe mạnh. Nồng độ HDL- cholesterol giảm đáng kể ở trẻ em bị bệnh vẩy
nến.
1.3.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hào (2016) [30] về rối
loạn lipid máu ở người bệnh vảy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương, kết
quả cho thấy: Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 34,2 tuổi. Có 10,9% (14/128)