TRUYỀN NHIỄM bệnh án sán lá gan lớn

Họ và tên sinh viên: Lương Thị Mai Hương
Tổ 14, lớp Y5D
Trường Đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I-HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TƯ

Tuổi: 51

Giới: nữ

Dân tộc: Kinh

2.Nghề nghiệp: nông dân
3.Địa chỉ: thôn Trung, xã Yên Dương, huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định
4.Khi cần liên lạc: con Nguyễn Văn Đoan

Số điện thoại: 01627139627

5.Giường 17, phòng 505, khoa virus kí sinh trùng, bệnh viện Nhiệt đới trung ương.
6.Ngày vào viện: 9h, ngày 19/03/2018
7.Ngày làm bệnh án: 10h30, ngày 22/3/2018

II-HỎI BỆNH
1.Lí do vào viện: đau bụng hạ sườn phải
2.Bệnh sử
Bệnh diễn biến 5 tháng nay. Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy đầy bụng, chán ăn và
kèm theo có các cơn buồn nôn. Bên cạnh đó, bệnh nhân thỉnh thoảng có các cơn đau tức hạ
sườn phải âm ỉ. Bệnh nhân không điều trị gì thì các cơn đau tự đỡ. Bệnh nhân ngủ kém, gầy
sút 2 kg/5 tháng.
Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau ở vùng thượng vị sau đó lan sang bên

phải, đau liên tục dữ dội. Bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc dạ dày (không rõ loại) nhưng không
đỡ. Bệnh nhân không sốt, không ho, không khó thở, không vàng da, không vàng mắt, nước tiểu
màu vàng nhạt, đại tiện bình thường. Bệnh nhân vào viện huyện được siêu âm thấy có khối ở
gan -> chuyển viện Nhiệt đới Trung ương
3.Tiền sử
- Bản thân:
HbsAg (+) mới phát hiện
Bệnh nhân không có thói quen ăn các loại rau sống.
Bệnh nhân có uống nước lã từ giếng khi làm việc
- Gia đình
Bố và bác ruột có HbsAg (+) và mắc các bệnh về gan (không rõ tên bệnh)


-Dịch tễ: Chưa phát hiện bất thường.

III.KHÁM BỆNH
1.Toàn thân
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Thể trạng: trung bình
Chiều cao: 167cm

Cân nặng: 55kg

BMI: 19,72

-Da, niêm mạc hồng, không có các ban trên da
-Không có xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không phù, không có mụn mủ
-Lông, tóc, móng bình thường
-Hạch ngoại vi không sưng to
-Tuyến giáp không sờ thấy

-Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 chu kỳ/phút
Nhiệt độ: 37°
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút
2.Cơ quan
2.1.Khám bụng
-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
-Bụng không chướng, ấn đau tức vùng gan phải
-Gan phải dưới hạ sườn 1cm, ấn thấy mềm; lách không sờ thấy
-Phân số lượng bình thường, màu vàng
2.2.Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
-Nhịp thở đều, tần số 20 chu kỳ/phút, kiểu thở bụng
-Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang đều rõ
-Phổi không rale
2.3.Tuần hoàn
-Hình dạng lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất thường
-Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1cm, biên độ đập nhỏ, rõ, đều


-Không có rung miu, dấu hiệu Harzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)
-Nhịp tim đều, tần số tim: 85 chu kỳ/phút
2.4.Thần kinh
-Bệnh nhân tỉnh, Glasgow = 15 điểm
-Không liệt
-Không rối loạn cảm giác
-Khám 12 dây thần kinh sọ bình thường
-Hội chứng màng não (-)
-Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
2.5.Thận-tiết niệu

-Nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng ít, không rõ số lượng
-Vùng thắt lưng không sưng đỏ, hố thắt lưng không đầy
-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
-Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa bệnh nhân không đau
-Không có tiếng thổi khi nghe mạch thận
2.6.Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường

IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện vì đau bụng. Bệnh diễn biến 5 tháng nay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng sau:
-Đau bụng thượng vị lan sang hạ sườn phải, đau liên tục dữ dội
-Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, ăn uống kém kéo dài trong 5 tháng
-Ngủ kém, gầy sút 2kg/5 tháng
-Gan phải dưới hạ sườn 1 cm, mềm, ấn đau tức
-Hội chứng nhiễm trùng (-)
-Hội chứng thiếu máu (-)
-Hoàng đảm (-)

-Tiền sử: Uống nước lã từ giếng khi làm việc


HBsAg (+) mới phát hiện
Gia đình có nhiều người bị bệnh gan

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm gan theo dõi do sán lá gan
Ung thư gan
VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
-Viêm gan virus B

-Viêm gan do vi khuẩn
VII.CẬN LÂM SÀNG
-Đề xuất cận lâm sàng
+Xét nghiệm tìm căn nguyên gây viêm gan:
-Soi tươi phân tìm kí sinh trùng
-Nuôi cấy và định dan
-Xét nghiệm huyết thanh: sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, sán lợn, giun đũa
+Bilan viêm: CRP, công thức bạch cầu
+Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt: định lượng AND-HBV, HBsAg, anti HBc TgM
AFB
+Xét nghiệm thường quy
-Công thức máu
-Sinh hóa máu
-Điện giải đồ
-Tổng phân tích nước tiểu
-Siêu âm ổ bụng

Các kết quả cận lâm sàng đã có
- Đông máu

19/
3

PT (s)

PT (b/c)

INR

APTT (s)

14.2

69.1%

1.15

41

APTT
(b/c)
1.22

Fibrinoge
n
2.93


-Công thức máu

19/3

WBC

NEU

LYM

MONO

EOS

9.6

35.2%↓

9%↓

3.7%

50.9%
↑

BAS
O
1.2%

RBC

Hb

HCT

MCV

4.18

133

0.4

95.9

MC
H
31.8

MCHC

PLT

332

151

-Sinh hóa máu

19/
3

Glucos
e
7.0↑

Ure
4

Creatini
n
77

AST

ALT

24

30

Na
+
140

K+

Cl-

CRP

4.
0

10
1

5.1↑

-Tổng phân tích nước tiểu
LEU

NIT

URO

Protein

pH

BLD

SG

Ca
Dương 3.2
Âm tính 7.5
Âm
1.015
70Leu/u
tính
tính
L
-Xét nghiệm đơn bào đường ruột soi tươi: hiện tại không thấy

KET

BIL

Âm
tính

Âm
tính

Glucos
e
Âm tính

-Xét nghiệm huyết thanh: Kháng thể sán lá gan nhỏ: âm tính
Kháng thể sán lá gan lớn: dương tính
Kháng thể giun đũa chó, mèo: âm tính
Kháng thể sán lợn: âm tính
-Siêu âm ổ bụng: Nhu mô gan phải có vài ổ giảm âm kích thước 28x46mm, bên trong có vài ổ
giảm âm nhỏ thành dày tăng âm. Kết luận: hình ảnh theo dõi tổn thương sán lá gan.
VIII-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sán lá gan lớn
IX-ĐIỀU TRỊ
-Điều trị căn nguyên: Triclabendazole 250mg x 2 viên
Uống ngày 1 lần, sau ăn no
Theo dõi tại bệnh viện 3 ngày
Nếu tình trạng đau tức bụng, chán ăn cải thiện có thể cho ra viện và điều trị ngoại trú
Tái khám sau 3 tháng để xem lâm sàng và các tổn thương ở gan có cải thiện không