ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ nội SOI cắt tử CUNG HOÀN TOÀN BẰNG ROPIVACAIN NỒNG độ KHÁC NHAU PHỐI hợp FENTANYL TRUYỀN LIÊN tục KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
SAU MỔ NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
BẰNG ROPIVACAIN NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU
PHỐI HỢP FENTANYL TRUYỀN LIÊN TỤC
KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG
HƯỚNG DẪN KH: GS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN
HỌC VIÊN: PHẠM ANH TUẤN


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Đau sau PT là một vấn đề được chú trọng, không những ở những
nước phát triển mà ở cả Việt Nam hiện nay.
• WHO, IAPS đã công bố tại hội nghị Montreal năm 2011 coi việc
điều trị đau là quyền con người, một số trung tâm y khoa lớn trên
thế giới còn coi đau như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm.
• Điều trị đau sau PT là một vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các PT.
• Sommer M (2008) NC tỷ lệ đau sau PT trên 1420 BN tại Hà Lan:
30% BN phải chịu đựng cơn đau mức trung bình và nặng vào ngày
đầu sau PT.
• Couseiro (2009) NC trên 187 BN ở Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo
cáo đau trong 24 giờ đầu sau PT.


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự:
59% BN ở tuần đầu tiên, 32% BN ở tuần thứ hai và 7% BN ở tuần
thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau.

• PTNS cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau PT. Ở vùng
PT này biện pháp giảm đau bằng đường TM là lựa chọn ưu tiên.
• Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, NSAIDs, hoặc thậm trí sử
dụng thuốc giảm đau họ morphin đã được sử dụng và NC, nhưng
đôi khi hiệu quả giảm đau chưa được như mong đợi và còn nhiều
tác dụng phụ không mong muốn.


MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1. Đánh giá tác dụng giảm đau của Ropivacain
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn


TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
• Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và
xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các
mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy”. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi
nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức
tạp của quá trình cảm nhận đau.


TỔNG QUAN
1.1.2. Phân loại cảm giác đau
 Theo cơ chế gây đau
• Đau cảm thụ: Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng,…)
gây kích thích vượt ngưỡng đau.

• Đau thần kinh: Là chứng đau do những tổn thương nguyên
phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên.
• Đau hỗn hợp: gồm cả cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh.
• Đau do căn nguyên tâm lý


TỔNG QUAN
 Theo thời gian đau:
• Cấp tính: là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ.
• Mãn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
 Theo khu trú đau:
• Đau cục bộ: là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.
• Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí
tổn thương.
• Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một
nhánh dây thần kinh này sang một nhánh dây thần kinh khác.


TỔNG QUAN
1.1.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau

Các đường dẫn truyền đau


TỔNG QUAN

• Ổ nhận cảm đau
• Dẫn truyền cảm giác đau từ
ngoại vi vào tủy sống
• Dẫn truyền cảm giác đau từ

tủy sống lên não

Các mediator đau


TỔNG QUAN
1.2. Các phương pháp đánh giá đau
1.2.1. Phương pháp khách quan
• Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone,
catecholamine, cortisol…là những phương pháp tốn kém, không
chính xác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả.
• Đo sự thay đổi các chỉ số hôhấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức
trong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (VEFR), thể
tích khí lưu thông (Vt)
• Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà
BN dùng qua hệ thống giảm đau PCA [13].


TỔNG QUAN
1.2.2. Phương pháp đánh giá chủ quan
• Thang điểm lượng giá bằng số (VNRS)
• Thang điểm nhân hình đồng dạng (VAS)

Thước VAS


TỔNG QUAN
1.3. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật
• Phương pháp paracetamol và NSAIDs
• Phương pháp Opioid toàn thân

• Phương pháp gây tê: Gây tê ngoài màng cứng - Gây tê thân thần
kinh - Gây tê thấm liên tục qua vết mổ
1.4. Dược động học của Ropivacain- tên thương mại là
Anaropin
1.5. Dược động học của thuốc họ morphin/ Fen tanyl
1.6. Bệnh học của bệnh lý U xơ tử cung- chỉ định PT
1.7. Phương pháp nội soi cắt tử cung hoàn toàn


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• BN từ … đến 65 tuổi bị bệnh u xơ tử cung.
• Có chỉ định PT cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi.
• ASA I đến II.
• Tâm thần bình thường, đồng ý làm giảm đau sau mổ bằng
phương pháp gây tê ngoài màng cứng, hợp tác tham gia NC.
• Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng.
• Được hướng dẫn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• BN có rối loạn đông máu.
• BN bị ung thư di căn tới nhiều cơ quan.
• BN có tai biến hoặc biến chứng về PT hoặc gây mê.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• NC được tiến hành từ tháng 1/2019 tới tháng 6/2019.
• Tại Khoa PT gây mê hồi sức BV phụ sản Trung Ương.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• Thử nghiệm lâm sàng có so sánh.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• NC tiến hành trên 60 BN chia thành hai nhóm, mỗi
nhóm 30 BN theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.3. Cách chọn mẫu
• BN đủ tiêu chuẩn sau khi được chọn vào NC sẽ lần lượt lấy mẫu
vào hai nhóm.
• Sử dụng Ropivacin 0,1% và Fentanyl (Nhóm 1).
• Sử dụng Ropivacain 0,125% và Fentanyl (Nhóm 2).
• Cho đến khi mỗi nhóm đủ 30 bệnh nhân.
• Cả hai nhóm đều sử dụng một công thức giảm đau sau PT bằng
bolus 10 ml dung dịch thuốc tê sau đó truyền liên tục bằng máy
8ml/giờ trong vòng 72 giờ.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Tiến hành nghiên cứu

2.4.1. Chuẩn bị BN
• BN được khám trước PT 1 ngày. Được giải thích tư vấn động viên để
BN an tâm, tin tưởng và hợp tác tốt với thầy thuốc trong quá trình NC.
• Giải thích cho BN về đau sau PT cũng như mục đích NC, cách tiến
hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và biện
pháp điều trị. BN xác nhận đã được giải thích và đồng ý tham gia NC.
• Khai thác tiền sử: dị ứng với thuốc tê, kháng sinh và các thuốc khác…
• Hướng dẫn BN sử dụng thước đánh giá độ đau VAS.
• Kiểm tra và bổ sung các XN cần thiết, phát hiện các bệnh lý kèm theo,
các tiêu chuẩn đảm bảo cho cuộc PT và gây mê hồi sức.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.2. Cách thức tiến hành
 Tại Phòng Mổ:
• Tiến hành gây tê ngoài màng cứng tại vị trí L1-2 (kiểm tra đúng kỹ
thuật bằng test Lidocain 1%).
• Bệnh nhân được gây mê nội khí quản theo quy trình
+ Khởi mê:

Propofol 2,5mg/ kg.
Fentanyl 3mcg/kg.
Tracrium 0,5mg/kg.

+ Duy trì mê: Servofluran, fentanyl, Tracrium.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Tại Phòng Hồi tỉnh và bệnh phòng
• BN được rút ống nội khí quản khi đáp ứng đủ các chỉ tiêu về chi giác,

huyết động, hô hấp, vận động và thân nhiệt.
• Bắt đầu theo dõi các chỉ số: VAS, mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp ngay
khi BN tỉnh hoàn toàn.
• Liều giảm đau của cả hai nhóm sử dụng: bolus 10ml dd thuốc tê sau dó
truyền liên tục tốc dộ 8ml/giờ
• Giải cứu đau ở cả hai nhóm sau khi dùng liều giảm đau 30 phút mà điểm
VAS lúc nghỉ ≥ 4: Lắp máy PCA bolus 10ml, thời gian khóa máy 60 phút.
Nếu VAS tiếp tục tăng thì sử dụng paracetamol truyền tĩnh mạch, viên đạn
đặt hậu môn, thậm trí sử dụng morphin tiêm dưới da.
• Thời gian nghiên cứu 72 giờ, tính từ thời điểm BN sau rút ống nội khí
quản, tỉnh táo hoàn toàn, có thể đánh giá thang điểm VAS.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
•

Các thời điểm nghiên cứu.
T0: Khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.
T1: Sau thời điểm T0 15 phút.
T2: Sau thời điểm T0 30 phút.
T3: Sau thời điểm T0 một giờ
T4: Sau thời điểm T0 hai giờ.
T6: Sau thời điểm T0 sáu giờ.
T12: Sau thời điểm T0 mười hai giờ.
T24: Sau thời điểm T0 hai mươi bốn giờ.
T36: Sau thời điểm T0 ba mươi sáu giờ.
T48: Sau thời điểm T0 bốn mươi tám giờ.
T60: Sau thời điểm T0 sáu mươi giờ.
T72: Sau thời diểm T0 bảy mươi hai giờ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Các biến số và chỉ số
2.5.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI.
• Thời gian phẫu thuật (phút).
• Lượng thuốc giảm đau dùng trong PT.
2.5.2. Biến số và chỉ số đánh giá mức độ đau
• Điểm VAS: tại các thời điểm nghiên cứu bao gồm:
• VAS nghỉ.
• VAS vận động: khi BN co chân, thay đổi tư thế, đi lại..
• Mức độ hài lòng của BN với PP giảm đau: có 3 mức độ :
+ Rất hài lòng
+ Hài lòng:
+ Không hài lòng.
• Tác dụng giảm đau sau PT : Ở cả hai nhóm.
+ Số lượng BN phải giải cứu đau bằng PCA.
+ Số lần bấm PCA và lượng paracetamol, viên đạn đặt và Morphine sử dụng giải
cứu đau.
• Mức độ tê bì hai chân và liệt vận động: theo thang điểm Bromage


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5.3. Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn.
• Ảnh hưởng trên tuần hoàn: Tần số tim được theo dõi tại đạo trình DII HA
trung bình
• Ảnh hưởng trên hô hấp: Đếm Tần số thở - Đo SpO2
• Các tác dụng không mong muốn khác:
+ Buồn nôn và nôn: Đánh giá theo 4 mức độ[24]:
Độ I: Không buồn nôn, không nôn

Độ II: Chỉ buồn nôn, không nôn
Độ III: Buồn nôn và nôn ít (≤ 3 lần/ ngày)
Độ IV: Buồn nôn và nôn nhiều (> 3 lần/ ngày)
+ Chóng mặt: Xác định định tính có hoặc không
+ Đau đầu: Xác định định tính có hoặc không
+ Ngứa: Xác định định tính có hoặc không
+ Bí tiểu: Xác định định tính có hoặc không


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5.4. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa khác sử dụng trong NC
• Phân loại sức khỏe theo ASA: Gồm 5 mức độ
+ ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt
+ ASA II: Có một bệnh nhưng không ảnh hướng sức khỏe cũng như sinh
hoạt của BN.
+ ASA III: Có một bệnh mãn tính ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của
BN.
+ ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng BN (Ung thư, phình động mạch
chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim)
+ ASA V: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối, không có khả năng sống được
24 giờ dù có phẫu thuật hay không PT.
• Thời gian PT (phút): Tính từ khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ.
• Tăng giảm HA: Khi tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị HA nền đo trước phẫu
thuật
• Tăng và giảm nhịp tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm > 20% so với giá trị nền
trước phẫu thuật.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.6. Xử lý số liệu:

• Các kết quả nghiên cứu được được xử lý theo phương
pháp thống kê y học bằng phần mền SPSS 20.0.
• Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ( ),
Độ lệch chuẩn, tỷ lệ %.
• - Giá trị P < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống
kê.