ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG đốt NHIỆT SÓNG CAO TẦNTẠI BỆNH VIỆN k

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BIỂU MÔ TẾ BÀO GANBẰNG ĐỐT NHIỆT
SÓNG CAO TẦNTẠI BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI - 2019
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG ĐỐT NHIỆT
SÓNG CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 62722301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS VŨ HỒNG THĂNG

HÀ NỘI - 2019

DANH MỤC VIẾT TẮT
AASL

American association for the Study of Liver Diseases -

AFP
APASL

-Hội Gan mật Hoa Kì.
Alpha Feto Protein
Asian Pacific Association of the Study of Liver -

BCLC
BMI
BN
CHT
CLVT
ĐNSCT
EASL

- Hội Gan mật Châu Á - Thái Bình Dương
Barcelona
Body Mass Index - Chỉ số Khối cơ thể
Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Đốt nhiệt sóng cao tần
European Association for the Study of the Liver -

ERCP

- Hội Gan mật Châu Âu
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography -

FLR
HbsAg

- Nội soi mật tụy ngược dòng
Future Liver Remnant - Thể tích gan còn lại trong tương lai
Hepatitis B surface Antigen -

HBV
HCV
HKLC
JSH
MWA
NAFLD

- Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B
Hepatitis B Virus - Virut viêm gan B
Hepatitis C Virus - Virut viêm gan C
Hong Kong Liver Cancer
Japan Society of Hepatology - Hội Gan mật Nhật Bản
Microwave thermal Ablation -Đốt nhiệt vi song
Non Alcoholic Fatty Liver Disease -

PAAI
PEI
PET

SIR
TAC
TACE

-Bệnh lý gan thoái hóa mỡ không do rượu
Percutaneous Acetic Acid Injection -Tiêm acid acetic qua da
Percutaneous Ethanol Injection -Tiêm cồn qua da
Positron Emission Tomography -Chụp positron cắt lớp
Society ofInterventional Radiology - Hội can thiệp điện quang
Transarterial Chemotherapy - Hóa trị qua động mạch
Transarterial Chemoembolization -

- Nút mạch hóa chất qua động mạch
TAE
Transarterial Embolization - Nút mạch qua động mạch
TALTMC
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TARE
Transarterial Radioembolization -Nút xạ trị qua động mạch
TMC
Tĩnh mạch cửa
UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan


WHO

World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế Giới


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG...................................................................3
1.1.1. Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới......................................................3
1.1.2. Dịch tễ UTBMTBG tại Việt Nam.....................................................4
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ...............................................................................5
1.3. CHẨN ĐOÁN UTBMTBG....................................................................8
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................9
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng....................................................................9
1.3.3. Một số hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG trên thế giới hiện nay. .16
1.3.4. Chẩn đoán UTBMTBG tại Việt Nam..............................................16
1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn u gan..............................................................17
1.4. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG:........................................................................19
1.4.1. Phẫu thuật cắt gan...........................................................................21
1.4.2. Ghép gan:........................................................................................21
1.4.3. Các phương pháp điều trị can thiệp tại chỗ UTBMTBG................22
1.4.4. Phương pháp Xạ trị.........................................................................24
1.4.5. Điều trị hóa chất..............................................................................25
1.4.6. Điều trị các yếu tố nguy cơ.............................................................25
1.4.7. Điều trị triệu chứng.........................................................................25
1.5. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐNSCT..................26
1.5.1. Nguyên lí.........................................................................................26
1.5.2. Chỉ định - Chống chỉ định của phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần. . .30
1.5.3. Kĩ thuật đốt nhiệt sóng cao tần:......................................................30
1.5.4. Hiệu quả và biến chứng của đốt nhiệt sóng cao tần........................32
1.5.5. Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG bằng ĐNSCT..............35
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................39


2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................39
2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu...........................................41
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU...............................................................42
2.3.1. Lựa chọn và đánh giá BN trước điều trị..........................................42
2.3.2. Thực hiện điều trị bằng phương pháp ĐNSCT...............................42
2.3.3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp ĐNSCTvà Theo dõi sau điều trị......44
2.4. XỬ LÍ SỐ LIỆU....................................................................................46
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................47
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................47
3.1.1. Phân bố theo giới............................................................................47
3.1.2. Phân bố theo tuổi.............................................................................47
3.1.3. Bệnh lí kèm theo.............................................................................48
3.1.4. Tiền sử bệnh - yếu tố nguy cơ.........................................................48
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng......................................................................48
3.1.6. Phân loại theo Chilp Pugh...............................................................49
3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG............................................................49
3.2.1. Chỉ số AFP trước điều trị................................................................49
3.2.2. Một số chỉ số xét nghiệm khác........................................................50
3.2.3. Đặc điểm u trên siêu âm..................................................................50
3.2.4. Đặc điểm u trên CLVT / CHT.........................................................51
3.2.5. Phân bố U ở vị trí đặc biệt..............................................................52
3.2.6. Chẩn đoán Giải phẫu bệnh..............................................................52
CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................56
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................56
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại giai đoạn Barcelona....................................................18

Bảng 1.2:

Bảng điểm Child - Pugh.............................................................19

Bảng 1.1.

Các tiêu chuẩn ghép gan ở bệnh nhân UTBMTBG....................22

Bảng 3.1.

Phân bố theo giới........................................................................47


Bảng 3.2.

Phân bố theo tuổi........................................................................47

Bảng 3.3.

Bệnh lí kèm theo.........................................................................48

Bảng 3.4.

Tiền sử bệnh - yếu tố nguy cơ....................................................48

Bảng 3.5.

Triệu chứng lâm sàng.................................................................48

Bảng 3.6.

Triệu chứng.................................................................................49

Bảng 3.7.

Phân loại theo Chilp Pugh..........................................................49

Bảng 3.8.

Chỉ số AFP trước điều trị............................................................49

Bảng 3.9.

Một số chỉ số xét nghiệm khác...................................................50

Bảng 3.10. Đặc điểm u trên siêu âm.............................................................50
Bảng 3.11. Đặc điểm khối u..........................................................................51
Bảng 3.12. Đặc điểm u trên CLVT / CHT....................................................51
Bảng 3.13. Đặc điểm ngấm thuốc.................................................................52
Bảng 3.14. Phân bố U ở vị trí đặc biệt..........................................................52
Bảng 3.15. Chẩn đoán Giải phẫu bệnh.........................................................52
Bảng 3.16. Biến chứng..................................................................................53
Bảng 3.17. Thay đổi triệu chứng lâm sàng...................................................53

Bảng 3.18. Thay đổi cân nặng......................................................................53
Bảng 3.19. Chỉ số AFP..................................................................................54
Bảng 3.20. Kích thước khối trung bình........................................................54
Bảng 3.21. Đáp ứng mRECIST....................................................................54
Bảng 3.22. Phân nhóm..................................................................................55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư gan............................................5

Hình 1.2.

Thay đổi nồng độ AFP................................................................10

Hình 1.3.

Ung thư gan trên siêu âm............................................................11

Hình 1.4.

Ung thư gan trên CLVT..............................................................12

Hình 1.5.

Ung thư gan trên CHT................................................................13

Hình 1.6.

Ung thư gan trên PET-CT...........................................................14

Hình 1.7

Giải phẫu bệnh ung thư gan........................................................14

Hình 1.8.

Tác động của sóng cao tần tới tế bào..........................................26

Hình 1.9.

Diễn biến của u sau đốt sóng cao tần..........................................27

Hình 1.10. Kim chùm nhiều đầu đốt.............................................................28
Hình 1.11. Kim Cooltip có kênh làm mát bên trong....................................28
Hình 1.12. Kĩ thuật làm tắc tĩnh mạch cửa...................................................29
Hình 1.13. Liệu pháp truyền Doxorubixin...................................................29
Hình 1.14. Kĩ thuật đốt nhiệt sóng cao tần...................................................30
Hình 1.15. CLVT trước và sau RFA của HCC..............................................33
Hình 1.16. Thay đổi hình ảnh khối u trên các phim chụp CLVT.................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào
gan (UTBMTBG) chiếm tỉ tệ 85 - 90%. Hàng năm ước tính có 782.000
trường hợp mới mắc và 746.000 bệnh nhân (BN) tử vong do UTBMTBG.
UTBMTBG gặp nhiều ở các quốc gia khu vực châu Á, đặc biệt là vùng

Đông Á có tỷ lệ mắc rất cao (khoảng 21/100.000 dân), một số quốc gia
châu Phi cũng có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao trong khi đó ở các quốc gia
phát triển thuộc khu vực châu Mỹ hay châu Âu tỷ lệ mắc này thấp hơn
nhiều. Điều đó có liên quan đến sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ, đặc
biệt là tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C mạn tính.Tại Việt Nam, đây là
loại UT đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc, và hàng đầu về tỉ lệ tử vong[1].
UTBMTBG là bệnh diễn biến nhanh và có tiên lượng xấu nếu không
được phát hiện kịp thời và điều trị sớm. Ngày nay điều trị UTBMTBG có
nhiều phương pháp khác nhau. Chỉ định phương pháp điều trị phụ thuộc
vào giai đoạn bệnh.
Các phương pháp điều trị triệt để như: phẫu thuật, ghép gan hay đốt
nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) có tỉ lệ sống sau 5 năm từ 40 - 70%. Tuy
nhiên chỉ có 30 - 40% số bệnh nhân UTBMTBG được phát hiện bệnh ở
giai đoạn có thể điều trị bằng các phương pháp này [2]. Phẫu thuật được
chỉ định cho giai đoạn rất sớm ở những BN có chức năng gan tốt, không có
bệnh lý kèm theo tuy nhiên tỉ lệ các trường hợp có khả năng phẫu thuật
được thấp do BN thường kèm theo các bệnh lý gan mạn tính, bệnh lý nội
khoa phối hợp hoặc ở giai đoạn bệnh muộn. Ghép gan là phương pháp điều
trị giải quyết được cả ung thư gan và bệnh lý nền là gan xơ tuy nhiên tỉ lệ
BN ghép gan hiện nay ở Việt Nam còn rất thấp do nguồn tạng ghép ít và
chi phí điều trị cao[3].
Chính vì vậy hiện nay ĐNSCT được coi là một trong những phương


2
pháp điều trị UTBMTBG cơ bản được nhiều trung tâm trên thế giới áp
dụng do có các ưu điểm: kết quả điều trị tương đối tốt, tỉ lệ tai biến - biến
chứng thấp, giá thành hợp lí và có thể phát triển ra nhiều bệnh viện - cơ sở
y tế. Ngoài ra ĐNSCT còn có thể kết hợp với các phương pháp khác như:
tiêm cồn, nút mạch và / hoặc để điều trị hạ bậc ở những BN chờ ghép

gan[4].
Tại Việt Nam, ĐNSCT được áp dụng lần đầu từ năm 2002. Các kết
quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108 cho thấy đây là
phương pháp thích hợp với những BN giai đoạn sớm không có chỉ định
phẫu thuật với ưu điểm là ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, sự hồi phục
của BN nhanh [5],[6]. Phương pháp này đã được áp dụng tại Bệnh Viện K
từ 2017 để điều trị phục vụ BN.
Nhằm đánh giá hiệu quả điều trị, tính an toàn của phương pháp
ĐNSCT áp dụng cho BN UTBMTBG tại Bệnh viện K, chúng tôi thực hiện
đề tài này với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp đốt
nhiệt sóng cao tần tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm, tai biến, biến chứng của phương
pháp đốt nhiệt sóng cao tần.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG
1.1.1. Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới

Ung thư gan nguyên phát trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan
(UTBMTBG) chiếm tỉ tệ 85 - 90%, là một trong những loại UT thường gặp
trên thế giới. Tỷ lệ mới mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000-1.000.000
người, tỷ lệ tử vong khoảng 600.000 ca trên toàn cầu[1]. Tỉ lệ mắc bệnh phân
bố không đồng đều trên thế giới. Hơn 80% số BN tập trung tại các nước Châu
Á và Châu Phi. Ở khu vực này, nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm virut viêm

gan B mạn tính chiếm tỉ lệ 40% - 90% các trường hợp mắc UTBMTBG[4].
Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm UTBMTBG đã tăng khoảng 80% trong 2
thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nam giới. Điều này được giải thích bởi sự tăng số
người nhập cư từ những nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan cao như Bắc Phi hay
các vùng từ Châu Á, cùng với gia tăng tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này. Ngược
lại tỷ lệ mắc lại có xu hướng giảm ở một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc
Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông, Thượng Hải, Singapore…các nước này đã
đẩy mạnh chương trình tiêm chủng vaccin mở rộng [4].
1.1.2. Dịch tễ UTBMTBG tại Việt Nam


4
Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc
UTBMTBG đứng thứ 2 trong khu vực. Theo dữ liệu Globocan 2012, UT gan
đứng hàng thứ hai về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong trong các bệnh ác
tính ở Việt Nam. Tỷ lệ mắc ở nam giới là 21,98/100.000 dân và nữ giới là
5,88/100.000 dânvới xấp xỉ 12.000 ca mắc hàng năm [1].

Ở nước ta hiện nay chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG
trên phạm vi cả nước tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004
tại 5 tỉnh thành (Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần
Thơ), tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các loại UT. Trong đó
UTBMTBG xếp vị trí thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại Cần Thơ,
UTBMTBG ở cả 2 giới đều có tỷ lệ mắc mới cao nhất (ở nam: 27,4/100.000
dân đứng hàng đầu trong 10 loại UT phổ biến nhất (ở nữ: 7,9/100.000 dân
đứng hàng thứ 3)[7].
Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc mới ở nam là
19,8/100.000 dân xếp thứ 3, nữ là 4,8/1000.000 dân đứng hàng thứ 8[8].
Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt NamUTBMTBG là
loại UT hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6%

5
trong tổng số các loại UT với số mới mắc khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử
vong khoảng 21.000 người [1]. Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về
công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, phát hiện sớm
bệnh và phát triển công tác điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ
tử vong vì căn bệnh này.
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ
Tùy từng khu vực địa lý và ở các chủng tộc khác nhau, nguyên nhân gây
UT gan có sự khác biệt. Hầu hết các yếu tố nguy cơ sẽ dẫn đến sự hình thành và
tiến triển của xơ gan, đây chính là bệnh lý nền trong phần lớn các trường hợp
UT gan (80 - 90%)[9].
Quá trình xơ gan thúc đẩy sự tái tạo tế bào gan, trong quá trình tái tạo
này có những thay đổi về gen và có sự hoạt hóa các gen gây UT, bất hoạt các
gen sửa chữa hoặc các gen kìm hãm UT. Các hiện tượng làm tăng chuyển
dạng ác tính của tế bào gan. Những nguyên nhân gây xơ gan cũng được xác
định là các yếu tố nguy cơ của UTBMTBG[10].

Hình 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư gan
Các yếu tố nguy cơ không cần trải qua giai đoạn xơ gan vẫn dẫn tới tình
trạng UTBMTBG trong đó quan trọng nhất là tình trạng nhiễm các virus viêm
gan mạn tính như: HBV, HCV.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã ghi nhận HBV là nguyên nhân gây UT
đứng hàng thứ 2 chỉ sau thuốc lá[11]. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỉ lệ mắc
UTBMTBG hàng năm tăng thêm 0,5% ở nhóm mang HbsAg không có triệu


6
chứng và tăng thêm 0,8% ở nhóm có viêm gan B mạn tính [10].HBV gây

UTBMTBG qua cả hai con đường trực tiếp và gián tiếp (thông qua tổn
thương gan mạn tính do quá trình viêm hoại tử và tái tạo lại tế bào gan khiến
tăng tích lũy các đột biến gen). Và bản thân HBV là virus có khả năng gây UT
do có thể tích hợp vào bộ gen của người. Quá trình tích hợp này có thể gây
các đột biến như: đảo đoạn, mất đoạn, lặp đoạn khiến nhiễm sắc thể không
còn ổn định hoặc tác động tới các gen chịu trách nhiệm cho sự phát triển và
biệt hóa tế bào, gen điều hòa yếu tố hoại tử u[12].

Sơ đồ 1.1. Phát triển ung thư gan
Không giống như viêm gan B mạn tính, người mắc HCV mạn tính
thường tiến triển thành UTBMTBG trên nền gan xơ. Đáng chú ý là hoạt động
nhân lên của HCV hoàn toàn xảy ra ở nguyên sinh chất do vậy cơ chế sinh UT
là qua các con đường gián tiếp thông qua quá trình viêm mạn tính, stress oxy
hóa dẫn đến tổn thương tế bào gan. Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm HCV chưa cao,
khoảng 1-1,8% nhưng các nghiên cứu về sau cho tỷ lệ cao hơn: 4,31% ở
người bình thường tại TP Hồ Chí Minh (năm 1995) và ở nhóm người đặc biệt
thì cao hơn nhiều, nhóm chích ma túy là 90%, người truyền máu nhiều lần và
chạy thận nhân tạo là 55%, ở bệnh nhân bị bệnh ưa chảy máu là 50%[13].
Cơ quan nghiên cứu về UT quốc tế của WHO đã xếp rượu, acetaldehyde
vào nhóm 1 của các yếu tố gây UT ở người. Cơ chế gây UT ở rượu như: tác
động tại chỗ của rượu, việc hình thành Cytochrome P450 E1 (CYP2E1),


7
acetaldehyde, sự thay đổi đáp ứng miễn dịch và tân tạo mạch máu, rượu bộc
lộ các gen gây UT nhiều hơn.Ngoài ra có tác động hiệp đồng của nghiện rượu
với tình trạng nhiễm virus viêm gan. Nguy cơ UTBMTBG tăng lên 5 - 7 lần
khi sử dụng rượu quá 80g/ngày trong hơn 10 năm[14].
Aflatoxin B1 đã phân loại là một trong các tác nhân gây UT. Độc tố này
được sản xuất ra bởi nấm Aspergillus rất phổ biến ở các khu vực nhiệt đới

nóng ẩm và tình trạng tích trữ lương thực, thực phẩm như các vùng châu Á,
châu Phi có thể gây ra ẩm, mốc. Nấm Aspergillus gây UT gan bằng cách tạo
ra những biến đổi ở gen p53 (mất chức năng kìm hãm sự phát triển của khối
u) [16].Nước ta nằm ở khu vực có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm rất thích hợp
cho sự phát triển của nấm Aspergillus, đặc biệt thói quen sử dụng các thực
phẩm tích trữ trong cộng đồng như khoai, sắn, đậu, lạc…[15].
Ngoài ra có một số yếu tố nguy cơ khác như: Đái tháo đường làm tăng
nguy cơ UTBMTBG, nguy cơ này cao hơn khi đái tháo đường có kèm theo
nghiện rượu và viêm gan virus[16].Béo phì với chỉ số khối cơ thể BMI>30
cũng làm tăng nguy cơ UTBMTBG đặc biệt là khi kết hợp với nhiễm virus
viêm gan C mạn tính hoặc nghiện rượu [16],[17].Viêm gan nhiễm mỡ không
do rượu gần đây được cho là một trong những nguyên nhân quan trọng của
UTBMTBG, quá trình bệnh lý tiến triển từ nhiễm mỡ gan đến viêm gan
nhiễm mỡ rồi cuối cùng dẫn đến xơ gan và UT gan.
Ngoài ra một số yếu tố nguy cơ khác cho sự phát triển của UTBMTBG
cũng được đề cập mặc dù mối liên quan chưa được xác định rõ ràng [17].
- Viêm gan tự miễn
- Rối loạn chuyển hóa sắt, quá tải sắt
- Thiếu hụt Alpha1- Antitrypsin
- Thiểu dưỡng kéo dài
- Phơi nhiễm với các chất độc hóa học như Digoxin, thuốc trừ sâu
- Thuốc lá: một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ UTBMTBG cao hơn 2-8 lần
ở những người hút thuốc.
- Nội tiết tố: một số nghiên cứu cho thấy thuốc tránh thai chứa Estrogen


8
đã được chứng minh tăng tỷ lệ mắc UTBMTBG ở phụ nữ.
1.3. CHẨN ĐOÁN UTBMTBG
UT gan là bệnh diễn biến âm thầm, triệu chứng mờ nhạt, mơ hồ, dễ bị bỏ

qua, do đó hay phát hiện ở giai đoạn muộn.
Để chẩn đoán được UTBMTBG thì cần kết hợp nhiều phương pháp
nhằm hỗ trợ chẩn đoán, phát hiện sớm, phát hiện chính xác, chẩn đoán được
bệnh kèm theo, chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh, từ đó đưa ra được những phác
đồ điều trị, theo dõi cụ thể cho mỗi BN một cách phù hợp nhất.

Sơ đồ 1.2. Phác đồ chẩn đoán ung thư gan
1.3.1.Triệu chứng lâm sàng
UTBMTBG giai đoạn sớm thường không có triệu chứng.
Ở giai đoạn muộn thường có:
- Cảm giác nặng, đau tức vùng hạ sườn phải.
- Mệt mỏi,chán ăn, gày sút cân.
- Bụng chướng, tức nặng.


9
- Buồn nôn và nôn.
- Sốt, vàng da, vàng mắt, phân nhạt màu, nước tiểu sẫm màu.
- Hoặc tự sờ thấy khối vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng của các cơ quan mà UT di căn tới
là: phổi (ho, đau tức ngực...), xương (đau xương khu trú, gãy xương bệnh
lí...), não (đau đầu, nôn...).
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG
bao gồm chẩn đoán hình ảnh, các dấu ấn sinh học và mô bệnh học. Các
khuyến cáo trên thế giới hiện nay đi sâu vào phân tích trong những trường
hợp cụ thể, sử dụng phương pháp nào sẽ có giá trị tốt hơn từ đó địnhhướng
cho các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán.
1.3.2.1. Dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học là chất do khối u hay cơ thể phản ứng lại khối u sản xuất

ra, có thể được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc ở mô. Các dấu ấn UT
gan bao gồm các enzyme, isoenzyme, hormone, kháng nguyên UT bào thai,
các epitope carbonhydrate, các sản phẩm của gen UT và đột biến gen.
Alpha Fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến nhất
hiện nay. Đây là một glycoprotein bào thai xuất hiện với nồng độ tăng ở những
BN xơ gan và UT gan. Hơn 70% các trường hợp UTBMTBG có nồng độ AFP
cao do sự sản xuất của khối u [29]. Theo các nghiên cứu, AFP có độ nhạy từ 39
- 45%, độ đặc hiệu từ 76 - 94%, giá trị dự báo dương tính 9 - 50% [18].
Khuyến cáo của Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific
Association for the Study of Liver - APASL) năm 2010 cũng đưa ra ngưỡng
chẩn đoán của AFP là 200 ng/mL [19].
Những nơi có tỷ lệ HCC như Châu Á, Châu Phi cũng là nơi có những


10
bệnh lý gan mạn tính cao. Nồng độ AFP ở những bệnh nhân này tăng rất cao.
Do vậy, ở các khu vực thường có tỷ lệ bệnh gan mãn tính cao, các tác giả
khuyến cáo cần chọn mốc AFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán. Nghiên cứu của
Vũ Văn Khiên và công sự ở các bệnh nhân UTBMTBG và bệnh nhân bị bệnh
gan mãn tính, sử dụng mốc AFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán thì độ nhạy, độ
đặc hiệu và tỷ lệ dương tính lần lượt là 50%, 100%, 100% [20].Đây cũng là
mốc giá trị chẩn đoán UTBMTBG trong hướng dẫn của Hiệp hội Gan Mật
Mỹ và châu Âu hiện nay.

Hình 1.2. Thay đổi nồng độ AFP
Trong UTBMTBG không có tương quan giữa lượng AFP và kích thước,
sự tăng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính của u. AFP chỉ tăng trong 60-70
% trường hợp UTBMTBG [18].
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Những khuyến cáo gần nhất của AASLD, APASL năm 2010 và EASL năm

2012 đều đưa ra phác đồ chẩn đoán UTBMTBG dựatrên hình ảnh điển hình của
UTBMTBG trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau (siêu âm sử
dụng chất cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ) [2],[3],[19].
a. Siêu âm:


11

Hình 1.3. Ung thư gan trên siêu âm
Siêu âm được áp dụng trong chẩn đoán cũng như sàng lọc UTBMTBG
nhất là ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao và ở các đối tượng có nguy cơ
cao. Đây là phương pháp vô hại, rẻ tiền và có độ tin cậy cao để chẩn đoán mà
còn để theo dõi khối u, hướng dẫn can thiệp điều trị u gan [21].
Hình ảnh của UTBMTBG trên siêu âm có thể là một hoặc nhiều khối
giảm âm, tăng âm, hỗn hợp âm. Khối u lớn thường có hiện tượng hoại tử
trong u… Ngoài ra còn giúp đánh giá tình trạng gan xơ, mạch máu, đường
mật, phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa…
Siêu âm Doppler giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan. Trên
siêu âm Doppler u gan thường biểu hiện là vùng giàu mạch máu so với nhu
mô gan lành xung quanh, ngoài ra còn nghiên cứu sự phân bố mạch trong u.
Siêu âm với chất cản âm: gần đây sự ra đời của siêu âm sử dụng chất cản
âm làm tăng khả năng phát hiện UTBMTBG đặc biệt là các khối u gan nhỏ.
Hình ảnh của UTBMTBG trên siêu âm có chất cản âm là ổ tăng âm mạnh
ngay sau tiêm chất cản âm 15-20 giây và giảm âm rõ ở thì muộn (2-3 phút)khi
so sánh với nhu mô gan lành ở xung quanh [22].
b. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG, xác
định mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng xâm lấn TMC, tĩnh mạch chủ dưới
(TMCD), đường mật... [2],[3].

12

Hình 1.4. Ung thư gan trên CLVT
Kỹ thuật chụp CLVT 3 phase:
- Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô
gan, khối có thể có tỷ trọng không đồng nhất do có hoại tử, vôi hóa hoặc chảy
máu trong khối.
- Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này, thể hiện rõ khối
UTBMTBG tăng sinh mạch bằng hình ảnh tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô
gan. Khối có thể ngấm thuốc không đồng đều do hiện tượng hoại tử chảy máu
trong khối.
- Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu như không ngấm cản quang, thể hiện
bằng hình ảnh giảm tỷ trọng.
- Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn tỷ
trọng của nhumôgan.
Cần chú ý những UTBMTBG thể thâm nhiễm, tổn thương biểu hiện
thành những khoang đậm độ không đều, bờ không rõ do u lan rộng, và/hoặc
có nhồi máu do tắc tĩnh mạch cửa (TMC).
c. Chụp cộng hưởng từ (CHT):
Sự phát triển các kĩ thuật chụp CHT hiện nay giúp đánh giá các tổn
thương gan mật chi tiết và khắc phục những yếu tố nhiễu do nhịp thở.


13

Hình 1.5. Ung thư gan trên CHT
Trên phim chụp CHT, hình ảnh điển hình của UTBMTBG là khối giảm tín
hiệu ở T1W và tăng nhẹ tín hiệu ở T2W (có thể đồng hoặc tăng tín hiệu trên T1W
nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡ trong khối). Sau tiêm đối quang từ, khối ngấm

thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn.[23].
d. Chụp động mạch gan:
Hầu hết các khối UTBMTBG là khối tăng sinh mạch do đó các động
mạch cấp máu cho khối u thường giãn rộng, ngoằn nghèo, biến dạng hoặc di
lệch và thuốc thường đọng ở khu vực này nhiều hơn. Một vài khối u tăng sinh
mạch máu ít có thể chỉ phát hiện được khi chụp mạch siêu chọn lọc với chất
lượng tốt. Các hình ảnh xâm lấn vào tĩnh mạch cửa và shunt động tĩnh mạch
có thể quan sát thấy trong pha động mạch[24].
Tuy nhiên đây là can thiệp dễ tai biến, giá thành cao nên ít chỉ định để
chẩn đoán mà để can thiệp điều trị như nút mạch hóa chất khối u.
e. Chụp positron cắt lớp (PET):
Chụp PET sử dụng 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), một chất
có cấu trúc tương tự như glucose trong chẩn đoán UTBMTBG có độ nhạy


14
50%. Động học về enzyme của khối UTBMTBG biệt hóa cao tương tự như
khi so sánh với nhu mô gan lành và khối UT sẽ có nồng độ glucose-6phosphatase cao hơn. Trong khi các khối UT biệt hóa kém có nồng độ
glucose-6-phosphatase thấp do vậy sẽ bắt FDG nhiều hơn[25].

Hình 1.6. Ung thư gan trên PET-CT
So với các loại UT khác PET ít được sử dụng trong chẩn đoán
UTBMTBG do khả năng phát hiện của siêu âm, CLVT và CHT đối với loại
bệnh lý này là rất tốt. Mặt khác độ nhạy và độ đặc hiệu của PET với tổn
thuơng UT gan không thật cao. Tuy vậy ở một số trường hợp khó và đánh giá
di căn ngoài gan thì đây vẫn là một phuơng tiện chẩn đoán bổ sung hữu ích.
1.3.2.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Hình 1.7 Giải phẫu bệnh ung thư gan
a. Chẩn đoán tế bào học:

Đây là phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
và là phương pháp an toàn, chính xác và giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 90


15
- 95% và độ đặc hiệu 91 - 93% [26]. Nhiều tác giả thống nhấtcác đặc trưng
giúp cho chẩn đoán của tế bào UT gan là:
- Tế bào UT biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ khác nhau, đứng
riêng rẽ từng đám hoặc từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan.
- Có thể có các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất của tế bào. Trên tiêu
bản nhuộm giêmsa những giọt mật này bắt màu xanh lục và không có loại tế
bào nào trong cơ thể có đặc điểm này.
- Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt
nhân, nhân trần không điển hình.
- Có thể thấy một số đặc điểm khác cũng góp thêm giá trị chẩn đoán:
xuất hiện hốc sáng bên trong bào tương các tế bào UT, các thể vùi ưa axit
hoặc bazơ.
b. Chẩn đoán mô bệnh học
Sinh thiết được tiến hành bằng súng sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu
âm hoặc CLVT đảm bảo an toàn, chính xác. Mô bệnh học được chia thành các
thể bệnh như sau: UT gan thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể không điển hình.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh được chỉ định cho các khối u trên nền gan
không xơ hoặc những trường hợp đã có xơ gan nhưng hình ảnh của khối trên
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không điển hình. Độ nhạy của sinh thiết
phụ thuộc vào vị trí khối, kích thước khối, kinh nghiệm của người sinh thiết
và của nhà giải phẫu bệnh, dao động từ 70 - 90% [3].
Nguyễn Đại Bình và cộng sự đã sinh thiết gan cho 134 BN. Kết quả sinh
thiết lần 1 dương tính trên 120 bệnh nhân (109 trường hợp UTBMTBG chiếm
tỉ lệ 81%), có 14 trường hợp âm tính cần sinh thiết lần 2 (13 UTBMTBG và 1
u mô thừa). Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của phương pháp lần lượt là

16
89,3%; 100% và 90,3%. Giá trị dự báo dương tính là 100%, trong khi đó giá
trị dự báo âm tính chỉ là 48%[27].
1.3.3. Một số hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG trên thế giới hiện nay
Theo khuyến cáo của AASLD năm 2010 và EASL năm 2012: Với những
khối u < 1cm thì theo dõi định kỳ bằng siêu âm ổ bụng 3-4 tháng/ lần. Nếu
thấy khối u không thay đổi về mặt hình ảnh, kích thước thì tiếp tục theo dõi ít
nhất trong 2 năm. Đối với các khối u > 1cm cần sử dụng chụp CLVT hoặc
CHT có tiêm thuốc. Nếu khối có hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh thì có thể khẳng định chẩn đoán. Nếu tiến
hành 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh mà vẫn không thấy hình ảnh điển
hình thì cần đặt ra chỉ định sinh thiết[2],[3].
Theo khuyến cáo của APASL năm 2010 và JSH năm 2014, chẩn đoán
UTBMTBG dựa vào tính chất ngấm thuốc của khối u ở pha động mạch. Đó là
những khối u tăng sinh mạch ở pha động mạch sau đó thải thuốc nhanh ở pha
tĩnh mạch (hoặc ít ngấm thuốc ở pha sau mạch máu khi siêu âm sử dụng
Sonazoid). Những khối tăng sinh mạch ở pha động mạch nhưng không có thải
thuốc ở pha tĩnh mạch hoặc pha muộn thì cần đánh giá thêm bằng SPIO- MRI
hoặc MRI sử dụng chất đặc hiệu với tế bào gan hoặc siêu âm sử dụng
Levovist hoặc Sonazoid [19],[28].
1.3.4. Chẩn đoán UTBMTBG tại Việt Nam
Năm 2012, Bộ y tế đã đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị
UTBMTBG. Chẩn đoán xác định UTBMTBG khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn [29]
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG.
- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ bụng
có cản từ + AFP≥400ng/ml.

17
- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ bụng
có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng <400ng/ml) + có nhiễm
viêm gan virus B hoặc C.
Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn trên đều phải làm sinh thiết gan
để chẩn đoán xác định [29].

1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn u gan
Đánh giá giai đoạnUTBMTBG có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên
lượng cũng như lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Khác với đa số các loại UT khác sử dụng hệ thống phân loại TNM
(Tumor, Node, Metastase) trong UTBMTBG hệ thống phân loại này không
được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan- một yếu tố cốt lõi ảnh hưởng
tới tiên lượng cũng như điều trị.