ĐẶC điểm điện tâm đồ ở BỆNH NHÂN SUY TIM mạn TÍNH có PHÂN SUẤT TỐNG máu THẤT TRÁI GIẢM và bảo tồn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ OANH

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở
BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ PHÂN SUẤT
TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM VÀ BẢO TỒN
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN ĐÌNH PHONG

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AHA/ACC
BNP
Dd
Ds
ECG
EF
ESC

HATT
HATTr
HFpEF

Hội tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ
B-type Natriuretic peptide
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Đường kính thất trái cuối tâm thu
Điện tâm đồ
Ejection fraction - Phân suất tống máu
Hội tim mạch châu Âu
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

HFrEF

(Heart failure preserved ejection fraction)
Suy tim phân suất tống máu giảm

(Heart failure reduced ejection fraction)
IVSd
Bề dày vách liên thất cuối tâm trương
IDT
Thời gian xuất hiện nhánh nội điện
LAD
Trục lệch trái
LAH
Dày nhĩ trái
LBBB

Block nhánh trái
LVH
Dày thất trái
LVMI
Khối lượng cơ thất trái
NHYA
Hội tim mạch New Yorh
NT-proBNP N-terminal pro B-type Natriuretic peptide
RBBB
Block nhánh phải
THA
Tăng huyết áp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................2
1.1. Sinh lý tim................................................................................................2
1.1.1. Đặc tính cấu trúc chức năng của tim...............................................2
1.1.2. Chu kỳ hoạt động của tim...............................................................2
1.1.3. Điện sinh lý tế bào cơ tim và điện tâm đồ.......................................3
1.2. Đại cương về suy tim...............................................................................4


1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................4
1.2.2. Dịch tễ học......................................................................................5
1.2.3. Sinh lý bệnh.....................................................................................5
1.2.4. Nguyên nhân...................................................................................7
1.2.5. Phân loại..........................................................................................8
1.2.6. Phân độ và phân giai đoạn suy tim..................................................9
1.3. Một số cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán suy tim.........................9

1.3.1. Siêu âm tim.....................................................................................9
1.3.2. Peptide lợi tiểu Na.........................................................................10
1.3.3. Điện tâm đồ...................................................................................11
1.4. Chẩn đoán suy tim.................................................................................11
1.4.1. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham..........................11
1.4.2. Chẩn đoán suy tim theo ESC 2008...............................................12
1.5. Các nghiên cứu trong nước và thế giới..................................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............14
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .....................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................15
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................15
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................15
2.3.3. Quy trình và sơ đồ nghiên cứu......................................................16
2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................18
2.3.5. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu.............................................23
2.3.6. Quản lý và phân tích số liệu..........................................................23
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................24
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong nghiên cứu...........................24
3.2. Đặc điểm điện tâm đồ của suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim
phân suất tống máu bảo tồn...................................................................26


3.3. Một số yếu tố liên quan với suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim
phân suất tống máu bảo tồn...................................................................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................29
4.1. Bàn luận các đặc điểm khác biệt về điện tâm đồ của hai nhóm HFrEF

với HFpEF..............................................................................................29
4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan với nhóm HFrEF và HFpEF..............29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................29
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN..............................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất
tống máu bảo tồn theo ACC/AHA 2013 ........................................8
Bảng 1.2. Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC và phân độ suy tim theo
NYHA.............................................................................................9
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim........................11
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2008.............................12
Bảng 3.1. Sự khác biệt tỷ lệ HFrEF và HFpEF trong nghiên cứu................24
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của HFrEF và HFpEF...................................26
Bảng 3.3. Đặc điểm siêu âm tim của HFrEF và EFpEF...............................26
Bảng 3.4. Đặc điểm ECG của hai nhóm HFrEF và HFpEF (ANOVA test)..26
Bảng 3.5. Đặc điểm ECG của hai nhóm HFrEF và HFpEF..........................27
Bảng 3.6.

Tỷ suất chênh (OR) và khả năng dự đoán HFrEF của các bất
thường ECG..................................................................................27

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tuổi với nhóm HFrEF và HFpEF...................28
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa giới với nhóm HFrEF và HFpEF..................28
Bảng 3.9. Một số yêu tố liên quan khác với nhóm HFrEF và HFpEF..........28

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Điện tâm đồ cơ bản...........................................................................3
Hình 1.2. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................17

DANH MỤC BIỂU Đ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ HFrEF và HFpEF trong nghiên cứu............................24
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới của hai nhóm HFrEF và HFpEF..............25
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của HFrEF và HFpEF........25



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, rối loạn chức năng tâm
thu thất trái mạn tính là biểu hiện giai đoạn cuối cùng trong hầu hết các bệnh
tim. Suy tim có tỷ lệ khoảng 2% toàn bộ dân số và 10% dân số trên 70 tuổi
[1],[2]. Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi phân suất tống máu
(EF) ≤ 40% và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) khi EF ≥ 50%.
Theo ESC 2016, tiêu chuẩn chẩn đoán, tiếp cận điều trị, theo dõi và tiên
lượng hai loại suy tim này có những điểm khác nhau [3], [4].
Hiện nay, việc chẩn đoán suy tim dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng. Trong đó, siêu âm tim được coi như là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn
đoán xác định, phân loại và tìm nguyên nhân gây suy tim [5]. Nhiều nghiên
cứu gần đây cũng nhấn mạnh vai trò của peptid bài niệu typ B (BNP) và NTproBNP trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh nhân
suy tim. Tuy nhiên, không phải cơ sở y tế nào cũng sẵn có đầy đủ các xét
nghiệm chẩn đoán và sàng lọc như đã nêu.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) là một thăm dò đơn giản, hiệu quả
trong nhiều bệnh lý tim mạch. Một số nghiên cứu đã chứng minh các thông số
ECG có thể giúp phân biệt hai hình thái HFrEF với HFpEF[7],[8] với độ nhạy

và độ đặc hiệu khá cao. Ở các tuyến y tế không sẵn có các xét nghiệm chuyên
sâu, điện tâm đồ có thể giúp người thầy thuốc có thể nhanh chóng đưa ra
hướng chẩn đoán và xử trí ban đầu thích hợp. Tại Việt Nam, hiện chưa có
nghiên cứu nào phân tích đầy đủ về đặc điểm điện tâm đồ ở bệnh nhân suy
tim với các mức độ suy giảm phân suất tống máu thất trái khác nhau. Do vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân suy tim mạn tính phân suất
tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn có nhịp xoang.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân
suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống
máu bảo tồn.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý tim [11]
1.1.1. Đặc tính cấu trúc chức năng của tim
- Tim có cấu tạo là một khối cơ rỗng, gồm 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất.
Chức năngchủ yếu của tâm nhĩ là chứa máu, tâm thất là một khối cơ lớn thành
dày có chức năng chính là đẩy máu vào động mạch.
- Các van tim: có 2 van nhĩ - thất và 2 van tổ chim (van động mạch chủ
và van động mạch phổi).
- Hệ thống dẫn truyền của tim: nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, mạng
Purkinje.
- Hệ thống mạch vành và thần kinh chi phối tim.
1.1.2. Chu kỳ hoạt động của tim
Người bình thường có tần số tim là 75 nhịp/phút thì thời gian của 1 chu
chuyển tim là 0.8 giây, gồm có 3 giai đoạn chính là nhĩ thu, thất thu và tâm

trương toàn bộ.
- Giai đoạn nhĩ thu: tâm nhĩ co lại, đẩy khoảng 35% tống lượng máu từ
tâmnhĩ xuống tâm thất, chiếm khoảng 0.1 giây.
- Giai đoạn tâm thất thu: sau giai đoạn nhĩ thu, là giai đoạn tâm thất co
lại thờikì này chiếm 0.3 giây, gồm thời kỳ tăng áp (0.05 giây) và thời kỳ tống
máu (0.25 giây). Khi nghỉ ngơi, mỗi lần tâm thất bơm khoảng 60-70 ml máu
vào động mạch.
- Giai đoạn tâm trương toàn bộ: sau khi tâm thất co, tâm thất bắt đầu
giãn ra,đó là giai đoạn tâm trương toàn bộ (0.4 giây), là thời gian để máu từ
tâm nhĩ xuống tâm thất, giai đoạn này chiếm 65% tổng lượng máu từ tâm nhĩ
xuống tâm thất. Máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất theo hai thì: đầy thất nhanh và
đầy thất chậm.
1.1.3. Điện sinh lý tế bào cơ tim và điện tâm đồ [12], [13]


3
1.1.3.1. Điện sinh lý tế bào cơ tim
- Bình thường tế bào cơ tim ở trạng thái nghỉ có hiện tượng phân cực,
bên trong tế bào tích điện âm. Sự ra vào màng tế bào của các ion Kali, Natri,
Clo, Canxi liên quan đến các giai đoạn khử cực và tái cực của tế bào cơ tim.
Các quá trình khử cực và tái cực được ghi nhận trên điện tâm đồ bề mặt bằng
cách đặt các điện cực vào các vị trí quy định.
- Các loại tế bào cơ tim gồm: tế bào tạo nhịp, tế bào dẫn điện và tế bào
cơ tim.
1.1.3.2. Điện tâm đồ bình thường
Điện tâm đồ là một đồ thị ghi lại các biến thiên của điện thế hoạt động
do tim phát ra trong khi hoạt động. Điện tâm đồ bề mặt dùng các chuyển đạo
gián tiếp ngoài thành ngực bao gồm chuyển đạo chi và chuyển đạo trước tim.
- Phân tích một điện tâm đồ bình thường: nhịp tim, trục điện tim, thời
gian vàbiên độ các sóng P, QRS, T, các khoảng thời gian PQ và QT, đoạn ST.

Hình 1.1. Điện tâm đồ cơ bản
+ Sóng P: là sóng khử cực tâm nhĩ, sóng này nhỏ vì cơ nhĩ mỏng, sóng
P dương ở hầu hết các chuyển đạo trừ aVR, điện thế từ 0.15-0.2 mV, thời gian
từ 0.08- 0.1 giây.


4
+ Khoảng PR: là thời gian dẫn truyền điện thế hoạt động từ nhĩ xuống
thất, bình thường từ 0.12-0.2 giây.
+ Phức bộ QRS: là sóng khử cực của tâm thất. Q là sóng âm, điện thế
bình thường 0.01-0.03 mV. Sóng R là sóng dương, sóng S là sóng âm. Thời
gian của phức bộ QRS là 0.07 giây, khi hai tâm thất không cùng co thì QRS
kéo dài.
+ Sóng T: là sóng tái cực của tâm thất, điện thế ≥ ¼ R (khoảng 0.3
mV), thường biên độ sóng T không quá 5 mm ở chuyển đạo ngoại biên và
không quá 10 mm ở chuyển đạo trước tim, thời gian khoảng 0.2 giây.
+ Khoảng QT: là thời gian tâm thu điện học của tim, bắt đầu từ phức bộ
QRS đến hết sóng T, thời gian khoảng 0.3 - 0.42 giây.
+ Khoảng QTc (corrected QT interval): là khoảng QT hiệu chỉnh chính
xác theo nhịp tim.
+ Trục điện tim (trục QRS) : trục bình thường khi góc alpha dao động
từ -30o +90o.
1.2. Đại cương về suy tim
1.2.1. Định nghĩa
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các
triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với
các dấu hiệu (tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất
thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm
và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [5].

Theo AHA/ACC, Suy tim được định nghĩa là "một hội chứng lâm sàng
phức tạp có thể là kết quả của bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng làm suy
giảm khả năng đổ đầy (suy tim tâm trương) hoặc tống máu của tâm thất (suy tim
tâm thu)”. Các hướng dẫn nhấn mạnh rằng chẩn đoán suy tim dựa chủ yếu vào
triệu chứng lâm sàng và khai thác tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân [14], [15].
1.2.2. Dịch tễ học


5
Theo ACC/AHA (2001), Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu bệnh nhân suy tim,
gần 500.000 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mới, 300.000 bệnh nhân chết
do suy tim mỗi năm. Suy tim chiếm tỷ lệ 6-10% dân số trên 65 tuổi [14].
Theo AHA Statistical UpdateHeart Disease and Stroke năm 2007: Theo
thống kê trong 44 năm, tỷ lệ mắc suy tim là 10 trên 1000 dân sau 65 tuổi, 75%
các trường hợp suy tim có tiền đề tăng huyết áp.Từ năm 1994 đến 2004, tử
vong do suy tim tăng 28%. Tỷ lệ tử vong do suy tim năm 2004 là 19,1% [16].
Đến năm 2018, phân tích đưa ra con số ước tính khoảng 6,5 triệu người
Mỹ trên 20 tuổi mắc suy tim. Dự báo cho thấy tỷ lệ suy tim sẽ tăng 46% từ
năm 2012 đến 2030, dẫn đến hơn 8 triệu người trên 18 tuổi bị suy tim. Ước
tính tỷ lệ cho suy tim trên toàn châu Á từ 1,26% đến 6,7%. Bệnh nhân HFpEF
thường lớn tuổi, nhiều khả năng là nữ giới hơn và có tỷ lệ cao huyết áp cao
hơn, béo phì, và thiếu máu hơn so với những người có HFrEF [17], [4].
Tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức, ước tính có khoảng 60%
bệnh nhân nội trú trong các khoa tim mạch mắc suy tim ở các mức độ [18].
1.2.3. Sinh lý bệnh [18]
1.2.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim.
- Tiền gánh: được đánh giá bằng thể tính hoặc áp lực cuối tâm trương
của tâm thất.
- Hậu gánh: là sức cản của các động mạch với sự co bóp của tâm thất,
sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng lớn.

- Sức co bóp của cơ tim: khả năng co bóp của cơ tâm thất nhằm tống
máu vào động mạch.
- Tần số tim: lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ cho tình
trạng giảm thể tính nhát bóp, nhưng nhip tim tăng quá cao, nhu cầu oxy tăng
lên hậu quả tim bi suy yếu nhanh chóng.
1.2.3.2. Cơ chế bù trừ trong suy tim.


6
- Giãn tâm thất: đây là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp
lực cuối tâm trương của tâm thất, Khi tâm thất giãn sẽ làm kéo dài sợi cơ tim
nhằm tăng co bóp cơ tim (định luật Starling).
- Phì đại cơ tim: tăng khối lượng cơ tim nhằm tăng sức co bóp cơ tim,
duy trì chức năng bơm của tim.
- Hoạt hóa hệ TK giao cảm: tăng nồng độ Catecholamine trong máu,
làm tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim. Co mạch ngoại vi ở da, cơ, thận,
các tạng ổ bụng…
- Tăng hoạt động hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron (RAAS): do
cường giao cảm và giảm tưới máu thận tăng nồng độ Renin tăng tổng hợp
Angiotensin II.
- Hệ Arginin- Vasopressin, ANP và BNP, Bradykinin, Prostaglandin, NO…
1.2.3.3. Hậu quả của suy tim
Khi các cơ chế bù trừ trong giai đoạn đầu của suy tim vượt qua ngưỡng
thì sẽ gây suy tim với những hậu quả sau:
- Giảm cung lượng tim: Giảm cung cấp oxy cho các mô, phân phối lại
lượng máu đến các cơ quan, giảm máu qua thận dẫn đến thiểu niệu.
- Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:
- Suy tim phải: tăng áp lực ở tĩnh mạch ngoại vi (phù, gan to, tĩnh
mạch cổ nổi..).
- Suy tim trái: tăng áp lực tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, phá vỡ hàng

rào phế nang- mao mạch, gây hiện tượng phù phổi.
* Cơ chế rối loạn điện tâm đồ trong suy tim:
- Các bất thường về cấu trúc và huyết động:
+ Sẹo cơ tim, thiếu máu cơ tim
+ Phì đại thất, phì đại nhĩ. Căng và giãn thành nhĩ, thất.


7
- Rối loạn chuyển hóa:
+ Hoạt động thần kinh thể dịch, tăng cường hoạt động hệ catecholamine
+ Bất thường điện giải dồ
- Thay đổi điện sinh lý:
+ Kéo dài điện thế hoạt động.
+ Thay đổi vai trò của dòng canxi, dòng kali và sự trao đổi canxi-natri.
- Do các thuốc điều trị suy tim: các thuốc điều trị rối loạn nhịp như digoxin,
chẹn beta giao cảm…
1.2.4. Nguyên nhân
 Các nguyên nhân suy tim thường gặp:
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim
- Bệnh màng ngoài tim
- Bệnh tim bẩm sinh
- Các nguyên nhân khác: thiếu máu, cường giáp, dò động tĩnh mạch,
bệnh tâm phế mạn, Beri-Beri tim…
 Yếu tố thúc đẩy suy tim:
- Hội chứng mạch vành cấp.
- Rối loạn nhịp: nhanh, chậm
- Tăng huyết áp quá mức

- Nhiễm trùng
- Không tuân thủ chế độ ăn uống, bỏ thuốc điều trị.
- Thuốc NSAIDs, corticoid
- Thuyên tắc phổi
- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Phẫu thuật, nguyên nhân chuyển hóa, nội tiết….
1.2.5. Phân loại
Có nhiều cách phân loại suy tim như dựa vào vị trí tốn thương là suy
tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ; theo tình trạng tiến triển có suy tim


8
cấp và mạn tính; theo chức năng có hai loại suy tim tâm thu và suy tim tâm
trương…Các khuyến cáo của ESC và ACC/AHA gần đây nhấn mạnh phân
loại suy tim theo phân suất tống máu (EF).
- Phân loại suy tim theo phân suất tống máu:
Hầu hết các nghiên cứu trước đây đều đề cập HFpEF như suy tim tâm
trương và HFrEF như suy tim tâm thu. Tuy nhiên, rối loạn chức năng tâm
trương không chỉ xảy ra ở HFpEF mà cũng xảy ra ở HFrEF, nên thuật ngữ suy
tim tâm trương được thay thế bằng suy tim phân suất tống máu bảo tồn. Các
hướng dẫn của ESC 2016 quy ước phân suất tống máu (EF) ≥ 50% là suy tim
phân suất tống máu bảo tồn, EF từ 40% đến 49% là suy tim phân suất tống
máu khoảng giữa và EF < 40% là suy tim phân suất tống máu giảm. Phân loại
của ACC/AHA 2013 cũng nhấn mạnh phân loại suy tim theo phân suất tống
máu với tiêu chuẩn chấn đoán và điều trị có nhiều khác biệt.
Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân
suất tống máu bảo tồn theo ACC/AHA 2013 [15]
Phân loại
Suy tim phân suất
tống máu giảm

(HFrEF)
Suy tim phân suất
tống máu bảo tồn
(HFpEF)

EF

Mô tả
Được đề cập như “suy tim tâm thu”, các
≤ 40%
thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu
quả điều trị ở nhóm này
Được đề cập như “suy tim tâm trương”,
việc chẩn đoán nhiều thử thách vì chủ yếu
≥ 50%
là chẩn đoán loại trừ. Hiệu quả điều trị
chưa xác định.
Suy tim phân suất
Nhóm trung gian, đặc điểm lâm sàng và
tống máu bảo tồn, 41%-49% điều trị tương tự nhóm suy tim EF bảo tồn
giới hạn
Suy tim phân suất
Nhóm này được xem là nhóm suy tim EF
tống máu bảo tồn,
bảo tồn mà trước đó có EF giảm. Nhóm
>40%
cải thiện
này có đặc điểm lâm sàng khác biệt nhóm
EF giảm hay EF bảo tồn.
1.2.6. Phân độ và phân giai đoạn suy tim

Bảng 1.2. Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC và phân độ suy tim theo NYHA


9
Phân giai đoạn suy tim theo
AHA/ ACC (2008)
Nguy cơ cao suy tim nhưng
A chưa có bệnh cấu trúc hoặc
triệu chứng suy tim
Có bệnh cấu trúc nhưng
B chưa có triệu chứng của suy
tim
C

D

Phân loại mức độ suy tim theo
NYHA

Không giới hạn hoạt động sinh
I lý. Hoạt động bình thường
không khó thở
Giới hạn hoạt động sinh lý nhẹ.
Có bệnh cấu trúc và đã có II
Khó thở khi gắng sức vừa.
triệu chứng trước đây hoặc
Giới hạn hoạt động sinh lý rõ.
III
hiện tại của suy tim.
Khó thở khi gắng sức ít

Các triệu chứng cơ năng xuất
Suy tim kháng trị cần điều
IV
hiện cả khi nghỉ ngơi
trị đặc hiệu.

1.3. Một số cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán suy tim
Một số điều tra được đề xuất bởi Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) để
chẩn đoán chính xác suy tim mạn tính, lý tưởng nhất tất cả các bệnh nhân
nghi ngờ phải được khám lâm sàng toàn diện, điện tim đồ, X-quang ngực và
siêu âm tim. Các xét nghiệm bổ sung, như chụp động mạch vành, cũng có thể
cần thiết để đánh giá nguyên nhân.
1.3.1. Siêu âm tim
Siêu âm tim là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh an toàn, hiệu quả trong
chẩn đoán bệnh tim mạch, kỹ thuật dùng sóng siêu âm tần số cao để thu được
những hình ảnh cấu trúc, hình ảnh và chức năng tim.Siêu âm tim đánh giá
chức năng thất trái bằng phương pháp Simpson được khuyến cáo đặc biệt ở
những BN có rối loạn vận động vùng hoặc tái cấu trúc thất trái.
Siêu âm tim giúp chẩn đoán nguyên nhân suy tim trong nhiều trường
hợp: bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh cơ tim,…
1.3.2. Peptide lợi tiểu Na (BNP và NT-proBNP)


10
Là nhóm peptide thải natri niệu type-B, NT-proBNP được tiết 70% từ
cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ.Ngoài ra, NT proBNP còn được tiết ra ở não,
phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ.
Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP
huyết thanh và kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái.Sự
phóng thích của NT-proBNP được điều tiết bởi cả áp lực và thể tích thất trái.

Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sự
phóng thích NT-proBNP.
Vai trò của NT- proBNP có nhiều ứng dụng giúp sàng lọc bệnh nhân
sớm, chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khó thở cấp. BN có giá trị dưới điểm
cắt, loại trừ rối loạn tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim.
Giá trị tham chiếu trên người bình thường của NT-proBNP huyết tương
thay đổi theo tuổi: < 50 tuổi là 50 pg/mL, 50-75 tuổi là 75-100 pg/mL và > 75
tuổi là 250-300 pg/mL; một điểm cắt chung cho cả hai giới là 125 pg/mL.
- Điểm cắt tối ưu để loại trừ suy tim mạn là NT-proBNP < 125 pg/mL
(14,75 pmol/l).
- Điểm cắt tối ưu loại trừ suy tim cấp khi khó thở, NT-proBNP < 300
pg/mL (35.4 pmol/l).
Ngoài ra Peptide lợi niệu Na cũng tăng trong nhiều bệnh khác do
nguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch:
+ Nguyên nhân tim mạch: hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi, viêm
cơ tim, phì đại thất trái, rối loạn nhịp nhanh, chấn thương tim, sau sốc điện,
sau phẫu thuật tim.
+ Nguyên nhân ngoài tim mạch: tuổi cao, đột quỵ não, suy thận, xơ
gan, bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính, nhiễm trùng nặng, bệnh chuyển hóa nặng.

1.3.3. Điện tâm đồ


11
Điện tâm đồ thường thấy các dấu hiệu dày nhĩ trái, dày thất trái, trục
trái, sóng Q sẹo nhồi máu cơ tim. Một vài nghiên cứu cũng đánh giá phức bộ
QRS rộng được coi như một yếu tố tiên lượng tử vong dài hạn ở bệnh nhân
suy tim [19]. Vài nghiên cứu gần đây phát hiện những bất thường khác có ý
nghĩa trên điện tâm đồ của bệnh nhân suy tim như là rung nhĩ, khoảng QT dài,
block nhánh trái hoàn toàn.

1.4. Chẩn đoán suy tim [20]
1.4.1. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim
- Tiêu chuẩn chính:
+ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
+ Tĩnh mạch cổ nổi
+ Ran ở phổi
+ Giãn các buồng tim
+ Phù phổi cấp
+ Tiếng T3
+ Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cmH2O
+ Thời gian tuần hoàn > 25 giây
+ Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính
- Tiêu chuẩn phụ:
+ Phù chân
+ Ho về đêm
+ Khó thở khi gắng sức
+ Gan to
+ Tràn dịch màng phổi
+ Dung tích sống giảm 1/3 so với chỉ số tối đa
+ Nhịp tim nhanh > 120 chu kì / phút
- Tiêu chuẩn chính hoặc phụ:
Giảm 4.5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim
Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính
kèm 2 tiêu chuẩn phụ


12
Mặc dù cổ điển, nhưng tiêu chuẩn Framingham hữu ích trong thực hành
lâm sàng đặc biệt ở những nơi cận lâm sàng còn hạn chế.

1.4.2. Chẩn đoán suy tim theo ESC 2008
Bảng 1.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2008
Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:
- Có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt mỏi,
phù...), và
- Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran
ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), và
- Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim
khi nghỉ (tim to, có tiếng thứ ba, thổi tâm thu, bất thường siêu âm
tim, tăng BNP)
1.5. Các nghiên cứu trong nước và thế giới
Nghiên cứu của Wesley T.O’Neal và cộng sự nghiên cứu dự đoán ECG
của HFrEF với HFpEF phân tích dữ liệu của 6664 người tham gia không có
bệnh tim mạch lúc ban đầu (2000-2002). Phân tích ECG cơ bản của HFrEF và
HFpEF trong thời gian theo dõi trung bình 12 năm. Trong thời gian theo dõi có
127 HFrEF và 117 HFpEF được phát hiện. Trong mô hình phân tích đa biến
cho thấy thời gian QRS kéo dài, độ lệch trục trái, độ lệch trục phải, khoảng QT
dài, trục QRS bất thường, phì đại thất trái, bất thường sóng ST/T và block
nhánh trái có liên quan với HFrEF. Ngược lại, nhịp tim khỉ nghỉ cao hơn, trục
sóng P bất thường và trục QRS-T bất thường kết hợp với HFpEF [7].
Lisbeth Olesen và Andreas Andersen nghiên cứu vai trò của ECG như là
một bước đầu tiên trong việc phát hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở
người cao tuổi.Nghiên cứu 260 người trong độ tuổi từ 75 đến 92 đã có siêu âm
tim, ECG 12 chuyển đạo và NT ‐ proBNP, 61 người có EF <40%, và 60 trong
số 61 người này có ECG bất thường. EF <40% có liên quan đáng kể đến rung
nhĩ, máy tạo nhịp, LBBB, sóng Q và thời gian QRS ≥ 0,12s. Có thể phát hiện
được 90% suy chức năng tâm thu thất trái khi có các dấu hiệu này [9].


13

Nghiên cứu của Purnasidha Bagaswoto Hendry đăng trên Pubmed đã
đưa ra hệ thống chấm điểm dựa trên các bất thường ECG để dự đoán HFrEF
với HFpEF. Nghiên cứu trên 110 bệnh nhân suy tim, 50 người được chẩn
đoán HFpEF và 60 người HFrEF, phân tích đặc điểm ECG theo hồi quy
logistic đa biến đã đưa ra được các biến số của ECG là yếu tố dự báo độc lập
của HFrEF bao gồm: dày nhĩ trái (LAH), khoảng thời gian QRS > 0,1s, block
nhánh phải (RBBB), thay đổi đoạn ST-T và kéo dài khoảng QT. Nghiên cứu
đã xây dựng thang điểm dự đoán HFpEF từ -1 đến +3, trong khi HFrEF có
điểm từ +4 đến +6 với độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương
95%, giá trị tiên đoán âm 80% và độ chính xác 86% [10].
Ở Việt nam tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào phân
tích đặc điểm bất thường của ECG trong dự đoán loại suy tim theo phân suất
tống máu giảm hoặc bảo tồn, mặc dù đây là một phương tiện đơn giản có thể
dễ dàng ứng dụng trong thực hành lâm sàng.


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám tim mạch và khoa điều trị
nội trú được chẩn đoán suy tim tại Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 7 năm
2018 đến tháng 7 năm 2019.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn [5]
- Các bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn
của hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2016.
Chấn đoán suy tim phân suất tống máu giảm:
+ Triệu chứng cơ năng
+ Triệu chứng thực thể

+ Tăng BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml (> 14,75 pmol/l).
+ Giảm EF ≤ 40%
Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn:
+ Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim
+ EF bảo tồn ( EF ≥ 50%)
+ Tăng BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml (> 14,75 pmol/l).
+ Bằng chứng biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh lý tim bẩm sinh
- Bệnh nhân có bệnh van tim thực thể
- Bệnh nhân có máy tạo nhịp tim
- Bệnh nhân có rung nhĩ
- Hội chứng vành cấp/ Nhồi máu cơ tim cấp.
- Tràn dịch màng tim số lượng nhiều


15
- Bệnh phổi mạn tính
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Viện tim mạch Việt Nam
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 05/2018 đến tháng 9/2019.
- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
* Cỡ mẫu: Cỡ mẫu cho kiểm định sự khác nhau giữa hai tỷ lệ các đặc điểm
biến số ECG bất thường giữa hai nhóm HFrEF và HFpEF.
Trong đó:
P1: tỷ lệ gặp các bất thường trên ECG của nhóm HFpEF
P2: tỷ lệ gặp các bất thường trên ECG của nhóm HFrEF

P1-P1: Mức sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ các bất thường ECG của hai
nhóm HFrEF và HFpEF
� : Mức ý nghĩa thống kê, =0.05 ứng với độ tin cậy 95%
� : Xác suất gặp phải sai lầm loại 2, được chọn là 0.1
Theo nghiên cứu của Purnasidha Bagaswoto Hendry (2016), tỷ lệ gặp
các bất thường ECG có ý nghĩa thống kê [10]:
- QRS rộng : HFpEF (20%), HFrEF (71.1%), với p <0.0001
- LBBB: HFpEF (0%), HFrEF (20%), với p = 0.001
- Thay đổi ST-T: HFpEF (38%), HFrEF (70%), với p = 0.001
- QTc kéo dài: HFpEF (38%), HFrEF (83%), với p <0.0001
 Cộng tổng đại số các tỷ lệ thay vào công thức trên được cỡ mẫu n = 121


16
* Cách chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện, bệnh nhân được chẩn đoán suy tim và điều trị tại
Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019 cho đến
khi đủ cỡ mẫu.
2.3.3. Quy trình và sơ đồ nghiên cứu
* Quy trình nghiên cứu:
- Bệnh nhân trong nghiên cứu được lấy ngẫu nhiên, thuận tiện.
- Mỗi bệnh nhân được khảo sát và ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên
cứu từ trước gồm các thông tin cá nhân, tiền sử bệnh sử, triệu chứng lâm
sàng, làm các xét nghiệm cần thiết theo mẫu.
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng
+ Tiền sử: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc, suy thận
+ Các triệu chứng cơ năng: Khó thở, ho khan, mệt mỏi, tiểu ít…
+ Các triệu chứng thực thể: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ trướng,
tim nhanh, có ran ở phổi…
- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Định lượng NT-proBNP thỏa mãn giá trị > 125 pg/ml (>14.75 pmol/l)
+ Siêu âm tim: bệnh nhân có EF ≤ 40% hoặc EF ≥ 50% có kèm theo có
biến đổi cấu trúc tăng khối lượng cơ thất trái, giãn buồng nhĩ trái hoặc suy
chức năng tâm trương. Đánh giá các chỉ số bề dày vách liên thất cuối tâm
trương (IVSd), bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs), đường kính thất trái
cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds), khối lượng cơ
thất trái (LVMI).
+ Các xét nghiệm sinh hóa khác: Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C,
LDL-C, ure, creatinin, điện giải đổ.
- Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo: được thực hiện bởi một nhân viên y
tế được đào tạo về cách mắc điện tâm đồ, thực hiện đúng quy trình, tốc độ


17
chạy giấy 25 mm/s. Điện tâm đồ được đọc bởi bác sĩ đào tạo chuyên khoa tim
mạch có tham vấn của chuyên gia đã được làm mù kết quả siêu âm tim.
- Tiến hành phân tích các đặc điểm điện tâm đồ của hai nhóm suy tim EF
giảm và suy tim EF bảo tồn, phân tích một số yếu tố liên quan với hai nhóm
suy tim này.
* Sơ đồ nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu

Chọn bệnh nhân suy tim mạn tính (phỏng vấn, thu thập số liệu)
HFrEF (EF ≤ 40%)

HFpEF (EF ≥ 50%)

Phân tích điện tâm đồ
HFrEF (EF ≤ 40%)
HFpEF (EF ≥ 50%)

Một số yếu tố liên quan

Tổng hợp và phân tích số liệu

Làm báo cáo

Hình 1.2. Sơ đồ nghiên cứu


18
2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu của nghiên cứu là phát hiện những bất thường điện tâm đồ để
dự đoán loại suy tim theo EF. Do vậy, ngoài những biến số nhân sinh, tuổi
giới và triệu chứng lâm sàng thì hai biến số chính của nghiên cứu là bất
thường điện tâm đồ và loại suy tim theo EF.
* Các biến số chung
- Tuổi: biến định lượng, tuổi tính theo năm.
- Giới: biến nhị phân:
+ Nam
+ Nữ.
- Hút thuốc lá: biến nhị phân:
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có hút thuốc lá
+ Không hút thuốc lá
- BMI (chỉ số khối cơ thể): biến định lượng, liên tục, tính theo công thức:
BMI= (Cân nặng)/(chiều cao)2
Cân nặng:tính theo kilogram (kg)
Chiều cao: tính theo mét (m)


Đơn vị là kg/m2

Tiêu chuẩn BMI theo người châu Á. Phân nhóm thành biến định tính,
phân loại:
+ BMI dưới 18.5 : gầy
+ BMI từ 18.5 đến 22.9 : bình thường
+ BMI từ 23 đến 24.9: dư cân
+ BMI ≥ 25 : béo phì
- Thời gian mắc suy tim : biến định lượng, rời rạc, đơn vị tính theo tháng
- Tăng huyết áp: biến nhị phân:


19
+ Tiền sử chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp hoặc huyết áp đo hai lần
khi nghỉ đúng quy trình HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90
mmHg.
+ Không có tăng huyết áp
- Huyết áp lúc vào viện: biến định lượng- rời rạc, đơn vị mmHg, đo ở
thời điểm lúc vào viện.
- Đái tháo đường: biến nhị phân:
+ Tiền sử đái tháo đường hoặc hiện tại đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo
đường (đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l, đường máu bất kì hoặc sau ăn
2h ≥ 11.1 mmol/l, HbA1C ≥ 6.5%).
+ Không có đái tháo đường
- Thuốc điều trị:
+ Ức chế men chuyển/ Ức chế thụ thể AT1
+ Lợi tiểu
+ Chẹn beta giao cảm
+ Digoxin
* Các biến số lâm sàng:

- Khó thở : phân độ khó thở theo NYHA, biến định tính – phân loại
+ Độ I: Không hạn chế - vận động thể lực thông thường không gây mệt,
khó thở hay hồi hộp.
+ Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Vận động thể lực thông thường
dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
+ Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi, vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
+ Độ IV: Không vận động thể lực nào không gây khó chịu. Triệu chứng
cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi.
- Phù ngoại biên: biến nhị phân: Có phù/ Không phù
- Ran ẩm ở phổi: biến nhị phân : Có/ Không