Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng quang nông tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang (UTBQ) là một bệnh khá phổ biến trong ung thư
đường tiết niệu nói riêng cũng như bệnh lý ung thư nói chung. Ở châu Âu
UTBQ đứng hàng thứ 5, ở Mỹ đứng hàng thứ 4, chiếm 6-8% các ung thư
thường gặp trên nam giới và 2-3% ung thư gặp ở nữ giới .
Ngày nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng, theo số liệu của Tổ chức Y
tế thế giới (WHO) và Viện ung thư quốc gia Mỹ, mỗi năm ở Anh có trên
12.000 bệnh nhân UTBQ mới mắc, ở Mỹ năm 1990 có 47.000 đến năm 2005
đã tăng lên 60.000 người .
Tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội, trong 15 năm từ năm 1982 đến 1996 chỉ
có 436 trường hợp UTBQ vào điều trị, nhưng trong vòng 3 năm (2000-2002)
đã có 427 trường hợp, trong đó 51,75% là u tái phát và 48,25% là u mới phát
hiện .
Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), ung thư bàng quang nông
(UTBQN) là loại mà thương tổn còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc màng đáy
(Lamina propria) chưa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1 .
Chẩn đoán UTBQN phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng,
tế bào học và giải phẫu bệnh học. Chẩn đoán giai đoạn UTBQ quyết định cho
chỉ định, kế hoạch điều trị cũng như kết quả và tiên lượng bệnh về sau .
Nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời thì tỉ lệ sống sau 5 năm của UTBQN
có thể đạt tới 80-95% . UTBQ xâm lấn chỉ có 20-25% sống 5 năm và khi đã
di căn thời gian sống của bệnh nhân chỉ kéo dài được 12-33 tháng .
Điều trị UTBQ nhằm đạt được 3 mục đích là loại bỏ được sự hiện diện của
bệnh (loại bỏ u), dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn .
Phẫu thuật cắt u nội soi qua niệu đạo (TUR) vừa loại bỏ được u, vừa làm
giải phẫu bệnh xác định giai đoạn UTBQ. Trên thế giới TUR được áp dụng từ


2

nửa đầu thế kỷ XX và được coi là phương pháp chủ đạo để điều trị UTBQN .
Tại Việt Nam TUR được áp dụng từ những năm 80, tuy nhiên việc chẩn đoán
và điều trị UTBQ còn gặp khá nhiều khó khăn. Hầu hết các cơ sở y tế khả
năng chẩn đoán chính xác mô bệnh học về mức độ xâm lấn của khối u còn bị
hạn chế vì nhiều lý do. Mặt khác, việc điều trị dự phòng tái phát cũng chưa
được ứng dụng rộng rãi nên hiệu quả điều trị chưa cao. Tỷ lệ bệnh nhân đến
viện muộn còn cao khi UTBQ đã xâm lấn, kích thước lớn hoặc đã có di căn
xa.
Trong những năm gần đây, việc triển khai rộng rãi kỹ thuật cắt đốt nội
soi qua niệu đạo đã góp phần điều trị tích cực bệnh lý UTBQ nhất là
UTBQN.Tại bệnh viện Bạch Mai đã triển khai phẫu thuật nội soi cắt UTBQN
nhiều năm nay, tuy nhiên còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu về hiệu quả của
phương pháp điều trị này. Vì vậy để góp phần tìm hiểu về lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân bị bệnh UTBQN, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng
quang nông tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng
quang nông được phẫu thuật nội soi cắt u tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm ung thư bàng quang nông bằng
phương pháp nội soi cắt u tại bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý bàng quang.
1.1.1. Giải phẫu bàng quang.
Bàng quang (BQ) là một túi đựng nước tiểu bài tiết từ thận xuống trước
khi bài xuất ra ngoài,có dung tích bình thường từ 250ml-350ml, nằm trong

chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với hai thận bằng 2 niệu quản đổ
vào mặt sau dưới BQ cách nhau khoảng 2-3cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với
2 lỗ niệu quản hợp thành tam giác BQ (vùng trigone) .
Về mặt cấu tạo BQ được chia làm 3 lớp:
- Lớp ngoài cùng là lớp tổ chức liên kết (Tunica adventila).
- Lớp giữa là cơ (Tunica muscularis) gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa
và cơ rối ở trong. Nửa trong của lớp cơ còn được gọi là lớp nông, nửa ngoài là
lớp cơ sâu. Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân chia giai đoạn UTBQ xâm
lấn (invasive) hay chưa xâm lấn (noninvasive), khi u chưa xâm lấn cơ BQ gọi
là UTBQN .
- Lớp trong cùng là niêm mạc (Tunica mucosa): Niêm mạc BQ là biểu
mô chuyển tiếp đường tiết niệu gồm 3-7 lớp tế bào . Giữa lớp niêm mạc và
lớp cơ là tổ chức liên kết dưới niêm mạc - Lớp màng đáy (Lammina propria) .
1.1.2. Liên quan của bàng quang .
- Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi BQ căng,
phẳng hoặc lõm khi BQ rỗng. Mặt này liên quan với ruột non và đại tràng
Sigma, ở nữ giới liên quan với thân tử cung.
- Mặt sau: còn gọi là đáy BQ, phúc mạc che phủ phần trên của mặt này.


4
+ Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc trực tràng
thành túi cùng BQ - trực tràng, phần dưới liên quan với ống dẫn tinh, túi tinh,
niệu quản và trực tràng.

Hình 1.1: Thiết đồ cắt đứng dọc giữa chậu hông nam
+ Ở nữ: Phúc mạc từ đáy BQ lật lên liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo
thành túi cùng BQ - tử cung. Mặt sau BQ liên quan với cổ tử cung và thành
trước âm đạo.

Hình 1.2: Thiết đồ cắt đứng dọc giữa chậu hông nữ


5
- Hai mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ
một phần nhỏ ở phía trên. Hai mặt này liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ
tròn, liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang.
- Đỉnh bàng quang: là nơi gặp nhau của mặt trên và hai mặt dưới bên, có
dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
- Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới
bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh.
*. Động mạch.
Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch
chậu trong hay nhánh của động mạch chậu trong.
Động mạch chậu trong là một trong hai nhánh của động mạch chậu
chung, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông và các vùng ở
thành chậu hông. Động mạch đi sát thành bên chậu hông, sau (bên phải) hoặc
trước (bên trái) niệu quản và được vài cm thì chia thành 2 nhánh: nhánh trước
và nhánh sau. Từ hai nhánh này lại phân thành 11 nhánh cùng, gồm các
nhánh: chậu lưng, cùng bên, bịt, mông trên, mông dưới, rốn, bàng quang
dưới, tử cung, âm đạo, trực tràng và thẹn trong .
Các nhánh đi vào bàng quang:
- Đông mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch
rốn, cung cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới-bên bàng quang.
- Động mạch bàng quang dưới: cung cấp máu cho phần sau, mặt dưới
bên của bàng quang và tuyến tiền liệt.
- Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cung cấp máu cho phần đáy
bàng quang. Ở nữ, đáy bàng quang còn được nuôi dưỡng bằng những nhánh
của động mạch tử cung và âm đạo. (Hình 1.3).

6
- Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cung cấp cho phần
trước- dưới bàng quang .
*. Tĩnh mạch.
Các tĩnh mạch tạo nên một đám rối ở hai bên bàng quang, đám rối tĩnh
mạch bàng quang rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
* Bạch huyết: của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động
mạch chậu trong.
*. Thần kinh
Gồm các thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị và các thần kinh cùng 2 và
cùng 3 (S2 - S3). Các thần kinh này chi phối vận động cho lớp cơ bàng quang
đồng thời nhận những cảm giác từ bàng quang, chủ yếu là cảm giác căng đầy,
cảm giác đau và rát bỏng.

Hình 1.3: Thiết đồ cạnh giữa phải nhìn bên chậu hông nữ.
1.1.4. Sinh lý bàng quang:
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương
lực và co bóp.
- Nhận cảm giác:


7
+ Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng, khi thể tích nước tiểu
lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ muốn đi tiểu.
+ Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng
quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trước và
mặt sau bàng quang bị cọ xát vào nhau.
- Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi quá

đầy nước tiểu (700- 1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi nước
tiểu hết.
- Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của cơ
trơn. Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nước tiểu cho tới lúc
đầy 300- 400 ml, áp lực bàng quang vẫn đứng yên ở mức 10cm H 2O. Áp lực
10cm H2O chính là áp lực do trương lực sinh ra và không chịu sự kiểm soát
của não- tủy sống và hạch thần kinh nội tại.
- Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng
quang lên tới 80- 100cm H2O khi đi tiểu.
* Sinh lý đi tiểu và áp lực đổ đầy bàng quang:
- Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn.
- Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra
theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản
vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H 2O, khi nước tiểu có dung
lượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H 2O và sẽ dừng ở đó
cho tới dung lượng nước tiểu 300- 400ml.
- Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng vọt lên cao
80cm H2O, lúc này hai lỗ niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước
tiểu thoát ra ngoài cho tới hết, không còn một giọt nào và áp lực bàng quang
lại trở về 0 cm H2O như lúc đầu.


8
1.2. Dịch tễ học UTBQ:
Bệnh UTBQ là loại ung thư thường gặp ở đường tiết niệu, xếp hàng thứ
2 sau u tuyến tiền liệt. Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong do bệnh khác nhau tùy
từng quốc gia, nguồn gốc chủng tộc, thường gặp nhiều ở các nước có công
nghiệp phát triển như Tây Âu, Mỹ …. Theo những thống kê lớn ở Mỹ hàng
năm có 21000 người bị UTBQ, chết 9000 người. Tỷ lệ của người dân ở độ

tuổi ngoài 40 mắc bệnh UTBQ chiếm 20/100.000 . Người da trắng chiếm tỷ lệ
17,7/ 100000, người da đen 9,2/ 100000, người châu Á 7,5/ 100000 dân.
Trong đó nam giới có tỷ lệ là 28,2/ 100000, nữ giới là 7,5/ 100000 .
Tuổi mắc bệnh gặp nhiều ở người cao tuổi hơn là ở người trẻ tuổi. Theo De
Braud P (2002) , tuổi mắc bệnh trung bình ở nam giới là 69 và ở nữ là 71.
Tỷ lệ sống phụ thuộc nhiều vào độ tiến triển của bệnh. Theo y văn, tỷ lệ
sống trên 5 năm của bệnh nhân u nông bàng quang là 51% - 79%. Tỷ lệ này
giảm xuống còn 25% - 47% khi u phát triển xâm lấn và di căn.
Việt Nam u bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung
thư. Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991- 1992) tỷ lệ mắc ung thư bàng
quang là 2,2/ 100000 dân. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân có khoảng tuổi 6070, rất hiếm gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ 20 trong các bệnh ung thư tính
chung cho cả 2 giới. Tuy nhiên gần đây bệnh có xu hướng gia tăng. Theo Đỗ
Trường Thành, ung thư bàng quang ở nam giới đứng hàng thứ 4 sau ung thư
tuyến tiền liệt, phổi và trực tràng. Ở nữ giới bệnh đứng hàng thứ 8 trong số
các ung thư (20H Đỗ Trường Thành (2004), “Kết quả điều trị phẫu thuật ung
thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức trong 3 năm’’’). Bệnh thường mắc ở
nam cao hơn nữ với tỷ lệ 3/1.
Cũng như các loại ung thư khác, UTBQ phát triển do nhiều yếu tố gây
nên. Những yếu tố sau đây có nhiều nguy cơ gây bệnh nhất:


9
* Môi trường nghề nghiệp.
Những tác nhân gây ung thư như chất Amin thơm (2 naphtylamine,
benzidine, xenylamine, 4 aminophenyl…), hóa chất amin không thơm
(Tryptophan, Acetamine, Flourine…) là những chất có nhiều khả năng gây
ung thư.
Một công trình nghiên cứu thực hiện bởi Maffezzini (1998)

hay

Stemberg Corra N (2003) lưu ý 5 ngành công nghệ có nhiều yếu tố gây ung
thư là: thuộc da, cao su, nhuộm, sơn và hóa chất:
Tác nhân gây ung thư như chất Naphtylamine vào cơ thể bằng đường
mũi, mồm và qua da. Từ đó chúng theo đường máu được chuyển đến gan, ở
gan Naphtylamine bị ô xy hóa thành 2-Amin-1-Naphty.
Chất 2-amin-1naphty kết hợp với axit Glucuronic thành 2-amin-1
Naphtyglucuronic.
Từ gan, chất này qua thận trở thành đậm đặc và được tiết trong nước tiểu
xuống bàng quang. Tại bàng quang, 2-amin-1 Naphtyglucuronic bị chất
betaglucuronidase của nước tiểu thủy phân thành axit Glucuronic-2amin-1naphty. Chính 2-amin-1 Naphty này là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư sau
khi được hấp thu qua niêm mạc bàng quang.
* Thuốc lá.
Thuốc lá là yếu tố quan trọng. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư ở người hút thuốc lá
tăng gấp 7-10 lần người không hút thuốc. Tỷ lệ này ngang nhau ở cả hai giới.
* Thuốc.
Maffezzini (1998) thấy ở những người sử dụng quá nhiều thuốc giảm
đau có nhiều Phenacetine dễ có nguy cơ bị ung thư bàng quang.
* Thức ăn.


10
Đường Saccharine đã được chứng minh gây ung thư trên thực nghiệm.
Người ta cũng nghi ngờ cafe là yếu tố có thể gây ung thư nhưng nhiều công
trình còn trái ngược nhau.
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh học và sự phân chia giai đoạn UTBQ.
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh và mô bệnh học UTBQ.
* Đại thể :
- Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là những u nhú được tạo bởi
nhiều lớp gấp nhú trong như những múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại

(hình dáng của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ
mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc
sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu.
- Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi như hình súp lơ,
màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên
bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống
như sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,
đôi khi thấy có hoại tử vùng trung tâm.
- Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): là khối u nằm trong niêm mạc
BQ. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng
khi soi, trên bề mặt khối u có thể thấy các Tb hình ô bình thường của niêm
mạc .
Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí khối u
dày đặc cả lòng BQ. UTBQ có khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20%
là u hỗn hợp .
* Vi thể: Các tế bào UTBQ đều xuất phát từ lớp Tb biểu mô bình
thường của BQ gồm:
- Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transition cell carcinoma-TTC): Chiếm
trên 90% UTBQ, biểu hiện bằng tăng số lớp Tb biểu mô, có sự rối loạn trật tự


11
sắp xếp các Tb và mất tính phân cực. Tùy từng giai đoạn mà sự rối loạn về
cấu trúc và hình thái Tb học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau.
Đặc trưng của các Tb u loại này là: tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân
trên bào tương tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện
tượng phân bào .
- Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma): Đặc trưng của ung thư
Tb vảy là có các Tb hóa sừng và các Tb này tập hợp thành những hình đồng
tâm giống như vảy ngọc trai. Ung thư Tb vảy thường có sự biệt hóa tốt, rất

hiếm di căn vùng hoặc di căn xa.
- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): Khác với ung thư biểu mô
tuyến đường tiêu hóa, đây là ung thư thể tạo keo, thể Tb hình nhẫn và phần
lớn chế tiết ra chất nhày. Thể này thường biệt hóa kém và có nguy cơ phát
triển xâm lấn rất cao .
1.3.2. Sự phân chia giai đoạn UTBQ.
Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) và Tổ chức Y tế thế giới kết hợp
với Hiệp hội các nhà giải phẫu bệnh lý tiết niệu (WHO/ISUP) đã thống nhất
phân chia giai đoạn UTBQ dựa theo mức độ xâm lấn (Staging) và độ biệt hóa
tế bào của khối u (Grading) .
* Phân chia giai đoạn UTBQ theo mức độ xâm lấn (Staging).
- Có hai hệ thống phân chia giai đoạn chính cho UTBQ: Hệ thống phân
loại của Jewett Strong-Marshall (1946) ngày nay ít sử dụng và hệ thống phân
loại theo TNM của UICC (1987, 1997). Theo đó, giai đoạn UTBQ phụ thuộc
vào độ sâu xâm lấn của các Tb u từ niêm mạc, xuống lớp dưới niêm mạc
(màng đáy), tới lớp cơ hay xâm lấn ra ngoài hoặc di căn.
Năm 1997, UICC sửa đổi hệ thống phân loại giai đoạn ung thư bàng
quang (UTBQ) năm 1987 cho phù hợp với thực tế lâm sàng và khoa học hơn.
Hệ thống này bao gồm:


12
T:

U ban đầu (primary tumor)

Tx:

Không xác định được u

To:

Không có bằng chứng của u ban đầu

T a:

Ung thư thể nhú không xâm lấn (lớp niêm mạc)

Tis:

Ung thư in situ (u phẳng trong niêm mạc)

T1:

Khối u xâm lấn vào lớp màng đáy (Lammina propria)

T2:

U xâm lấn xuống lớp cơ
T2a. U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)
T2b. U xâm lấn cơ sâu (nửa ngoài)

T3:

U xâm lấn tổ chức quanh bàng quang
T3a. U nhỏ ở lớp mỡ quanh bàng quang
T3b. Khối u lớn ngoài thành bàng quang.

T4:

U xâm lấn ra các cơ quan lân cận
T4a. U xâm lấn vào tiền liệt tuyến, niệu quản hoặc âm đạo
T4b. U xâm lấn vào thành chậu hông hay thành bụng

N: Hạch vùng (Regional Lymph node)
Nx: Không xác định được hạch vùng
No: Không có di căn hạch vùng
N1: Di căn tới 1 hạch vùng đường kính < 2cm
N2: Di căn tới 1 hạch vùng đường kính từ 2-5cm hoặc nhiều hạch vùng
không lớn hơn 5cm
N3: Di căn 1 hạch vùng đường kính > 5cm hoặc tới nhiều hạch vùng.
M: Di căn xa (Distant metastases)
Mx: Không xác định được di căn xa
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa.


13
Hệ thống phân chia giai đoạn của UICC (1997) qui định UTBQ giai
đoạn Ta, T1, Tis là ung thư bề mặt chưa xâm lấn (Superficial bladder cancer)
hay là ung thư bàng quang nông (UTBQN).

Hình 1.4: Sự phân chia giai đoạn của UICC, 1997.
* Phân loại UTBQ theo độ biệt hóa tế bào (Grading)
- WHO (1973) và UICC (1997) chia độ biệt hóa tế bào UTBQ như sau:
+ Grade 1 (độ mô học 1- G1): Là ung thư biểu mô Tb chuyển tiếp biệt
hóa tốt, khoảng 0-25 % Tb không biệt hóa. Khối u gồm những nhú, biểu mô
hơn 7 lớp Tb, có sự xáo trộn nhẹ trật tự sắp xếp các Tb từ màng đáy tới bề
mặt, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng ít và rất hiếm khi thấy nhân chia.
+ Grade 2 (độ mô học 2- G2): Là ung thư biểu mô Tb chuyển tiếp biệt

hóa vừa, khoảng 25-50% Tb không biệt hóa. Khối u gồm những nhú có trục
liên kết rộng, rối loạn trật tự sắp xếp các Tb từ màng đáy tới bề mặt, mất dần
tính phân cực Tb, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng cao và thường thấy nhân chia.
+ Grade 3 (độ mô học 3- G3): Là ung thư biểu mô Tb chuyển tiếp kém
biệt hóa hoặc không biệt hóa, có tới 50-100% Tb không biệt hóa. Khối u có sự
rối loạn rất lớn về trật tự cấu trúc Tb cũng như Tb học và mất hoàn toàn tính


14
phân cực Tb. Tế bào u đa dạng về hình thái, kích thước nhân, tỉ lệ nhân trên
bào tương tăng rất cao và thấy nhiều nhân chia .
-WHO/ISUP (1998) không xếp độ biệt hóa tế bào UTBQ theo G1,G2,
G3 mà chia thành: U nhú có độ ác tính tiềm tàng (PNLMP -Papillary
neoplams of low malignant potential), khối u có độ mô học thấp (Low
-Grade), khối u có độ mô học cao (High- Grade).
Theo WHO/ISUP thì sự phân chia này tránh sự khó khăn trong xếp loại
những khối u trung gian và nhiều khi khoảng trung gian này là rất rộng như
giữa G1 và G2 (G1-2) hoặc giữa G2 và G3 (G2-3).
Về cơ bản hai cách phân loại của WHO (1973) và WHO/ ISUP (1998) là
giống nhau, có mối liên quan với nhau theo sơ đồ sau:
WHO, 1973

WHO/ISUP, 1998

U nhú

U nhú (Papillary)

Grade 1

U nhú độ ác tính thấp tiềm tàng
(PNLMP-Papillary neoplams of low
malignant potential)

Grade 2

Độ mô học thấp (Low-Grade)

Grade 3

Độ mô học cao (High-Grade)

Sơ đồ 1.1. Mối liên quan giữa cách phân loại của WHO (1973) và
WHO/ISUP (1998) .
Cho đến nay các cách phân loại này đều có giá trị sử dụng tùy thuộc từng
tác giả .
1.4. Chẩn đoán ung thư bàng quang (UTBQ).
Chẩn đoán UTBQ phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế
bào học và giải phẫu bệnh học. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ có kết luận
cuối cùng về giai đoạn UTBQ .
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng


15
- Đái máu:
Đây là dấu hiệu LS phổ biến, điển hình và khá đặc hiệu của UTBQ, 8090% bệnh nhân UTBQ có đái máu đại thể hoặc vi thể. Đái máu thường xuất
hiện đột ngột, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không chẩn đoán và điều trị
kịp thời .
- Các triệu chứng đái rắt, đái buốt, đái khó chiếm khoảng 20% số BN khi có
viêm nhiễm hoặc máu cục trong BQ. Ngoài ra có thể thấy đau vùng tiểu khung, sờ

thấy khối u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ
niệu quản gây giãn thận hoặc thận to gặp ở ung thư giai đoạn muộn .
Trước một BN có nghi ngờ UTBQ người thầy thuốc phải khám một cách
toàn diện, tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên quan đến
thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên… .
1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng.
- Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu (Cytology): có thể lấy nước
tiểu sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa BQ. Tuy độ nhạy tùy thuộc
vào độ biệt hóa Tb khối u, nhưng độ đặc hiệu đạt tới 90-100%, cytology được
coi là tiêu chuẩn để xác định UTBQ chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗ
(carsinoma in situ) mà soi BQ khó phát hiện .
- Siêu âm phát hiện u: Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn
tương đối của u tại thành BQ hoặc ra ngoài. Tuy nhiên không phải lúc nào
cũng nhìn thấy được u, nhất là trong BQ có máu cục hoặc u nhỏ .
- Soi bàng quang và sinh thiết: Đây là phương pháp rất quan trọng để xác
định u và loại trừ các bệnh lý khác. Thủ thuật này tốt nhất là làm trong phòng
mổ với điều kiện vô trùng, vô cảm tốt. Soi BQ xác định vể số lượng, hình
dáng (có cuống hay không) và vị trí u. Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn
đoán Tb học, xác định độ biệt hóa và giai đoạn khối u .


16
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá tình trạng BQ, chức năng
thận -niệu quản, nhất là những trường hợp UTBQ xâm lấn vào lỗ niệu quản
gây giãn đài bể thận- niệu quản hoặc có u đường tiết niệu trên .
- Chụp vi tính cắt lớp (CT scaner) hoặc cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) xác
định u, kích thước u và đánh giá mức độ xâm lấn của u tại thành BQ hoặc xâm
lấn di căn ra ngoài. Tuy nhiên các kỹ thuật cũng không phải là phù hợp nhất để
chẩn đoán giai đoạn UTBQ N, mà có giá trị hơn đối với UTBQ xâm lấn. CT và
MRI cũng chỉ chính xác từ 70%-80% giai đoạn so với GPB .

- Ngoài ra còn một số tiêu chuẩn chẩn đoán về nước tiểu, gen học và hóa
mô miễn dịch như: Kháng nguyên ung thư bàng quang BTA (Bladder Tumor
Antigen), sự thay đổi gen điều tiết P53 (protein 53), NMP22 (Nuclear Matrix
Protein 22 ) ở các tế bào ung thư có độ biệt hóa cao như Tis hoặc u xâm lấn
cơ bàng quang .
1.5. Điều trị UTBQ.
Tùy thuộc giai đoạn của UTBQ mà có chỉ định và kế hoạch điều trị khác
nhau. Cắt u nội soi qua niệu đạo (TUR) hoặc TUR kết hợp với hóa trị liệu hay
miễn dịch trị liệu tại BQ là lựa chọn tốt nhất đối với UTBQN .
Đối với UTBQ xâm lấn, cắt BQ kết hợp với hóa chất toàn thân hay xạ
trị là cần thiết .
1.5.1. Điều trị UTBQN.
UTBQN gồm các giai đoạn T a, T1, Tis và được chia thành ba nhóm nguy
cơ u phát triển xâm lấn.
- Nhóm nguy cơ thấp: U đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và TaG1.
- Nhóm nguy cơ cao: Ta nhiều u hoặc Ta tái phát nhiều lần, T1, Tis, G3.
- Nhóm nguy cơ trung bình: Gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3cm,
không cuống, TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.


17
Điều trị UTBQ phải nhằm đạt được 3 mục đích là: loại bỏ sự hiện diện
của bệnh (cắt u), dự phòng tái phát và phòng u phát triển xâm lấn .
* Cắt đốt u nội soi qua niệu đạo (TUR).
- TUR có thể cắt bỏ hết được các ổ ung thư, loại bỏ hoàn toàn sự hiện
diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chức năng của BQ. Dùng máy nội soi
với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô cảm tốt khối u được cắt, đốt tới sát lớp
cơ BQ và đốt cầm máu kỹ. Những mảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau
mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác tính của khối u để tránh xếp nhầm giai đoạn
bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ tích cực. TUR còn có thể thực hiện

nhiều lần trên những BN tái phát nhưng vẫn ở giai đoạn UTBQN vừa nhằm
mục đích điều trị vừa chẩn đoán xác định giai đoạn UTBQ (Malmstron PU,
2003) .
Tuy nhiên, 40-80% u tái phát trong vòng 12 tháng và thường bắt đầu từ
3-6 tháng sau TUR. Tỷ lệ u phát triển xâm lấn 5 năm sau TUR là 25-35% và
10 năm khoảng 60-63%. Tỷ lệ BN sống 5 năm từ 55-80% .
Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của UBQN sau TUR là lý do phải điều
trị bổ trợ. Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng giảm tỷ lệ u tái phát và xâm
lấn tránh phải cắt bàng quang, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc
sống cho người bệnh .
Có hai cách điều trị bổ trợ là toàn thân và tại chỗ (tại BQ):
-Nhiều nghiên cứu còn cho rằng điều trị theo đường toàn thân và xạ trị ít
hoặc không có hiệu quả đối với UTBQN, đặc biệt là u tại chỗ (Tis) . Do vậy
đường toàn thân và xạ trị thường chỉ áp dụng cho UTBQ xâm lấn hoặc di
căn .
- Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và có thể tránh được
những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên (shock, suy tủy, giảm hồng
cầu, bạch cầu và tiểu cầu…) .


18
Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hóa trị liệu và miễn dịch trị liệu:
Sử dụng các tác nhân hóa chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang
qua đường niệu đạo bằng một ống thông.
* Hóa trị liệu được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng quang
được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên cứu
điều trị, tới nay đã có rất nhiều hóa chất khác nhau được sử dụng.
+ Thiotepa (Triethylenethiophosphoramide): đây là tác nhân được sử
dụng bơm bàng quang cổ điển nhất vẫn còn được sử dụng cho tới ngày nay.
Thường với liều 30- 60mg một tuần kéo dài 6- 8 tuần và duy trì một tháng

một lần trong vòng 1 năm. Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% (TUR đơn
thuần) xuống còn 47%, u phát triển xâm lấn từ 16% xuống còn 11%. (49L)
Thiotepa có trọng lượng phân tử thấp (198), nên thấm rất nhanh qua biểu mô
bàng quang làm tăng tác dụng phụ toàn thân từ 15- 20% do vậy ngày nay ít
được sử dụng.
+ Doxorubicin (Adriamycin) là một kháng sinh hóa trị liệu với trọng
lượng phân tử 580, do trọng lượng phân tử cao nên nó rất ít vượt qua thành
bàng quang để vào máu và hầu như không có tác dụng phụ toàn thân. Tuy
nhiên, tác dụng phụ tại chỗ như viêm BQ (25%) thì phổ biến và nhiều hơn các
tác nhân khác. Liều thường dùng từ 30- 100mg 3 lần 1 tuần trong 3 tháng. Tỷ
lệ đáp ứng hoàn toàn là 47%.
+ Epirubicin: giống như Doxorubicin nó thường được sử dụng với liều
30- 80mg. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với thuốc xấp xỉ 50% nhưng tác dụng phụ
thì gặp ít hơn so với các tác nhân hóa chất khác.
+ Mitomycin C: đây là một kháng sinh chống ung thư có trọng lượng
phân tử trung bình (329) nên dễ khuếch tán tại thành BQ nhưng lại khó vào
vòng tuần hoàn, do vậy ít gây nên tác dụng phụ toàn thân cũng như tại chỗ.
Mitomycin C được dùng với liều 20- 60mg trong 8 tuần và sau đó duy trì 1


19
tháng một lân trong vòng 1 năm. Đây là tác nhân được sử dụng khá rộng rãi
để điều trị carcinoma in situ và dự phòng u tái phát, phát triển xâm lấn Ta, T1
sau TUR. Kết quả là 40% đáp ứng hoàn toàn (CR), 35- 40% đáp ứng một
phần (PR) và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với TUR là 15%.(35,42,45,47%)
Các tác nhân hóa chất áp dụng trong điều trị UNBQ có tỷ lệ đáp ứng từ 7580% bao hàm cả đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần. Kết quả là giảm tỷ lệ
u tái phát so với cắt u đơn thuần (TUR) từ 15- 20%. Tuy vậy hóa chất có nhiều
tác dụng phụ, thậm chí có những tình trạng do thuốc gây ra rất khó khắc phục
(viêm teo BQ) và đe dọa tới tính mạng bệnh nhân (shock, suy tủy)…
* Miễn dịch trị liệu bàng quang (Intravesical Immunotherapy)

Miễn dịch trị liệu trong BQ là sử dụng các tác nhân miễn dịch bơm trực
tiếp vao BQ, BCG (Bacillus Camette- Guerin), Interferon (IFN), Interleukin
(IL), Tumornecrosisfactor (TNF), Bropirimine…. nhằm mục đích điều trị ung
thư tại chỗ (Cis), dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn giai đoạn
Ta, T1 sau TUR.
Miễn dịch trị liệu trong BQ được chỉ định cho các trương hợp UTBQN
thuộc nhóm nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và những trương hợp thất bại
với liệu pháp hóa trị liệu trong bàng quang. Có nhiều tác nhân miễn dịch khác
nhau, nhưng các tác nhân phổ biến thường dùng là:
+ Interferon (IFN): là một glycoprotein sản phẩm được tạo ra dưới tác
động của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. IFN ức chế sự phát triển
của tế bào ung thư và điều khiển đáp ứng miễn dịch của cơ thể. IFN cũng là
một trong những sản phẩm cuối cùng của liệu pháp bơm BCG vào BQ. Loại
thường dùng là IFNa- 2b bơm trực tiếp vào BQ với liều 50- 100mg, 1 tuần 1
lần trong 6 tuần. Một số nghiên cứu đánh giá kết quả lạc quan, tuy nhiên trong
phần lớn các nghiên cứu thường không rõ rang và rất khó đánh giá so sánh


20
với các tác nhân khác. Bên cạnh đó tác dụng phụ do IFN gây ra cũng rất lớn
và được so sánh như với hóa chất.
+ Interleukin 2: IL2 có thể làm thoái lui u trong một số bệnh nhân
UTBQN.(1) Cũng giống như IFN, IL2 tác động lên các tế bào UTBQN cũng
giống như vai trò của các cytokine được tạo ra trong điều trị BCG. Tuy nhiên
cho tới nay liều lượng và kế hoạch điều trị vẫn chưa được thống nhất, nghiên
cứu vẫn còn ít nên chưa đánh giá được hiệu quả lâu dại.
+ Tumor necrosis factor- alpha: đây là yếu tố hoại tử u, nhiều thử nghiệm
lâm sàng đánh giá TNFa có hiệu quả trong điều trị UTBQN, thậm chí cả những
trường hợp không đáp ứng với những tác nhân khác. Tuy nhiên các nghiên cứu
còn nhỏ thiếu số liệu thuyết phục và đánh giá được kết quả lâu dài.

+ BCG (Bacillus Calmet- Guerin): đây là một loại trực khuẩn lao bò
được Calmett và Guerin nuôi cấy và phân lập không còn động lực nhưng vẫn
còn tính kháng nguyên. BCG được áp dụng điều trị dự phòng UTBQN tái
phát sau TUR từ 1976. Cho tới nay nó là tác nhân hay sử dụng chiếm 58%
trong điều trị UTBQN.
Ngoài ra còn một số tác nhân miễn dịch khác như Keyhole limpet
hemocyanin, Bropirimine, Rubratin, Transforming growth factor- alpha đã
được báo cáo là có hiệu lực đối với UTBQN, nhưng đang ở giai đoạn 1 hoặc 2
của thử nghiệm nên chưa đánh giá hết được kết quả trước mắt cũng như lâu
dài và độc tính của nó.
Nhiều tác nhân miễn dịch đã được áp dụng nhưng hiệu quả thấp hoặc
chưa rõ ràng còn đang trong giai đoạn thử nghiệm và độc tính lại cao. Bởi vậy
cho tới nay Mitomycin C vẫn là tác nhân được xác định là có hiệu quả nhất
trong điều trị cũng như dự phòng ung thư biểu mô nông BQ tái phát và phát
triển xâm lấn. Không có bệnh nhân tái phát sau 3- 6 tháng. Tỷ lệ tái phát u sau
12 tháng là 3,3%.


21
Khi so sánh hiệu quả của Mitomycin C và các tác nhân khác DeNunzio
C (2011) và Jung SJ (2011), cho rằng Mitomycin C có hiệu quả cao hơn hóa
chất cả về giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ u phát triển xâm lấn, đặc biệt là đối với
UTBQN thuộc nhóm nguy cơ cao.
1.5.2. Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn.
- Ung thư bàng quang xâm lấn xuống lớp cơ, cắt BQ toàn bộ là điều trị
chuẩn, cắt BQ bán phần cũng được đặt ra nhưng phải tùy vào sự lựa chọn của
BN cũng như thầy thuốc .
- Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt BQ bằng hóa chất hoặc xạ trị để kéo dài thời
gian sống. UTBQ xâm lấn được điều trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm: T 2
là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có trường hợp nào sống 5 năm. Đối với

UTBQ di căn xa, chủ yếu là điều trị triệu chứng, hóa chất toàn thân hoặc kết
hợp xạ trị với hy vọng chỉ kéo dài thời gian sống (vì tỷ lệ đáp ứng rất thấp),
thường BN chỉ sống được từ 12-33 tháng .
1.6. Tình hình nghiên cứu.
- Một trong các phương pháp chính Được sử dụng để điều trị UTBQN là
phẫu thuật loại bỏ khối u. Phương pháp này được thực hiện lần đầu tiên bởi
Joseph Grunteld vào năm 1881 với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Năm 1908,
Edwin Beer lần đầu tiên sử dụng ống nội soi để phẫu thuật loại bỏ khối u. Đến
năm 1926, Maximilian Stern đã chế tạo ra ống nội soi cắt đoạn, kỹ thuật này
đòi hỏi sử dụng cả hai tay.Vào năm 1975, Jose Iglesias đã có một cải tiến ống
nội soi cắt đoạn để có thể sử dụng thuận tiên bằng 1 tay, cùng với đó sự phát
triển của công nghệ hình ảnh cũng nâng cao hiệu quả của việc phẫu thuật nội
soi. Từ đó đến nay phương pháp này được sử dụng rộng rãi kết hợp cùng với
các phương pháp điều trị khác và được đánh giá là an toàn và hiệu quả .
Nghiên cứu của Saito năm 2001 trên 35 bệnh nhân có khối u bàng quang
với kích thước khác nhau được phẫu thuật nội soi cho thấy độ chính xác cao


22
và không có trường hợp nào có chảy máu không kiểm soát, thủng hoặc gây ra
các biến chứng nghiêm trọng khác .
Nghiên cứu của Sang Eun Lee năm 2004 cho thấy phẫu thuật nội soi cắt
bỏ khối u làm tăng tỷ lệ sống sót trên bệnh nhân hơn so với nhóm không được
phẫu thuật .
Trong nghiên cứu của Harry năm 2001, 432 bệnh nhân được điều trị
bằng phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ sống sót sau 10 năm ở 99 bệnh nhân
được điều trị dứt điểm là 76% .
- Ở Việt Nam, vấn đề nghiên cứu UTBQ, nhất là áp dụng các phương
pháp điều trị u ở các giai đoạn cũng có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu và
đề xuất phương pháp giải quyết.

Từ năm 1980 khi được trang bị máy cắt nội soi, Nguyễn Bửu Triều và
cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức đạt kết
quả tốt và có nhiều công trình nghiên cứu được công bố.
Năm 1991, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ đã đánh giá một số kết quả
bước đầu điều trị u nông bàng quang và tồn tại cần khắc phục để góp phần
điều trị u nông bàng quang tại Việt Nam: kết quả tốt: 85,2%; kết quả khá:
9,7%; kết quả xấu: 6,1% .
Năm 1993, Nguyễn Kỳ với luận án phó tiến sỹ khoa học “Góp phần
nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u nông bàng quang bằng phương pháp cắt
nội soi”, tác giả đã nêu ra tầm quan trọng của cắt nội soi trong điều trị u nông
bàng quang .
Năm 2005, Bùi Vũ Đông với luận văn thạc sĩ Y học “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị u nông bàng quang bằng phương
pháp cắt đốt nội soi tại Bệnh viện 103” nghiên cứu trên 46 bệnh nhân, kết quả
sớm sau mổ. Tốt: 94,92%; Khá: 3,39%; Xấu: 1,69% .


23
Năm 2007, Vũ Văn Lại với luận án tiến sĩ Y học “Nghiên cứu điều trị
ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo kết hợp
với bơm BCG vào bàng quang” Tỷ lệ tái phát của TUR+BCG là 15,3% và
TUR là 48,9%, thời gian tái phát trung bình của TUR+BCG là 20,1 tháng,
TUR là 9,8 tháng. TUR+ BCG giảm 17,1% xâm lấn so với TUR. Tần số tái
phát của TUR+BCG thấp hơn TUR 2,9 lần .
Về chẩn đoán
Năm 1992, Nguyễn Kỳ, Vũ Long đã sử dụng phương pháp chẩn đoán u
nông bàng quang bằng siêu âm qua thành bụng. Kêt quả cho thấy độ đặc hiệu
của siêu âm là > 70%, độ nhạy của xét nghiệm > 80%.
Năm 2001, Vũ Hải Thanh “Nghiên cứu giá trị của siêu âm qua trực tràng
hoặc âm đạo trong chẩn đoán UBQ”: độ nhạy của xét nghiệm là 95,2%; độ

chính xác là 95,3% .
Gần đây nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu điều trị bổ trợ sau cắt nội soi u
nông bàng quang bằng hóa chất. Tác giả Nguyễn Phương Hồng “Liệu pháp
BCG trong điều trị bổ trợ ung thư biểu mô nông nguyên phát của bàng quang”.
Tóm lại: Hướng nghiên cứu điều trị UTBQ nói chung và UTBQN nói
riêng của các tác giả Việt Nam (theo tài liệu chúng tôi được biết) là những
nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật của thế giới, có vận dụng cải tiến trong điều
kiện nước ta để nâng cao hiệu quả điều trị bệnh UTBQN.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.


24
- Các bệnh nhân được chẩn đoán UTBQN và điều trị bằng phẫu thuật nội
soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/ 2014 đến
tháng 8/ 2018:
+ Nội soi thấy hình ảnh u BQ.
+ Trên hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, MRI tổn thương u chưa
xâm lấn lớp cơ BQ.
+ Kết quả giải phẫu bệnh u BQ ở giai đoạn Ta,T1,Tis theo bảng phân
loại của tổ chức chống ung thư thế giới (UICC) năm 1997.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Các bệnh nhân có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật T 2 - T4 theo
bảng phân loại của Tổ chức chống ung thư thế giới (UICC ) năm 1997.
- Bệnh nhân phẫu thuật UTBQN có kèm theo phẫu thuật khác trong cùng
thời điểm.
- Bệnh nhân có bệnh về máu, bệnh tim mạch có dùng thuốc chống đông

trước và sau phẫu thuật.
- Các bệnh nhân không đủ thông tin hồ sơ bệnh án để có thể tiến hành
phân tích nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/ 2014 đến tháng 8/ 2018.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả loạt bệnh bao gồm hồi cứu từ tháng 9/2014 đến tháng
8/2017 và tiến cứu từ tháng 9/2017 đến tháng 8/2018.
2.3.2. Phương phấp chọn mẫu:


25
Lấy mẫu toàn bộ bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được phẫu thuật
nội soi cắt UTBQN tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 9/ 2014 đến
tháng 8/2018.
2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu.
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
* Đặc điểm dịch tễ học:
- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi:
+ Tuổi < 40
+ 40 ≤ Tuổi <60
+ Tuổi ≥ 60
- Giới: Nam/nữ
- Nghề nghiệp:
+ Nông dân
+ Công nhân
+ Cán bộ
+ Hưu trí

+ Nghề khác
- Địa dư:
* Đặc điểm lâm sàng
- Lý do vào viện:
+ Đái ra máu.
+ Rối loạn tiểu tiện.
+ Đau vùng hạ vị.
+ Tình cờ đi khám phát hiện bệnh.
- Tiền sử bản thân liên quan các yếu tố bệnh nguyên:
+ Hút thuốc lá