ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH HOÀN BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT đức

LÊ HUY NGỌC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN
TĨNH MẠCH TINH HOÀN BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠI
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Đỗ Trường Thành
2. TS. Nguyễn Quang


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Định nghĩa
 Bệnh mạn tính phổ biến: 15%(cộng đồng); 40%(khám vì hiếm
muộn); 80%( nhóm hiếm muộn thứ phát)
 Hiện tại chưa có cách phòng bệnh GTMT
 Lịch sử: TK-XVI-Ambroise Pare (1500-1590); TK-XIX: Barfield
 Nguyên nhân: Lỗi ở van TMT
 Chẩn đoán: Lâm sàng; SA Dopple màu
 Điều trị: PT (PTNS, vi phẫu, mổ mở) và can thiệp nội mạch
 PTNS thắt GTMT: Sanchez de Badajoz (1988);
Winfield (1991), Hagood (1992), Matsuda (1992)
 Tại VN: Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Thành Như, Vũ Lê
Chuyên, Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Nguyễn Quang,…


ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh

mạch tinh.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc điều trị giãn tĩnh mạch
tinh hoàn tại Bệnh viện Việt Đức.
1.


TỔNG QUAN
1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh
1.1. Nguyên ủy và đường đi


TỔNG QUAN
Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu
1. TM chủ dưới
2. TM thận trái
3. TM tinh trong
4. TM thắt lưng lên
5. TM chậu chung trái
6. TM chậu trong
7. TM đùi
8. TM thượng vị dưới
9. TM hiển trong
10. TM ống dẫn tinh
11. TM tinh ngoài
12. TM bìu trước và sau
13. Dẫn lưu tiền mu trái – phải
14. Dẫn lưu bìu trái – phải

TỔNG QUAN
1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh
 Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái
Năm 1983, Bahren và cs: 4 hình thể GP của TMT trái


TỔNG QUAN
 Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải
Năm 2006, Siegel và cs: 4 hình thể GP của TMT phải


TỔNG QUAN
1.3. Động mạch tinh và thành phần liên quan

Hệ thống
động – tĩnh mạch
của tinh hoàn


TỔNG QUAN
1.4. Mô học của TMT
Cấu tạo van TM


2. Bệnh nguyên

TỔNG QUAN

Cơ chế gây GTMT được nhiều người chấp nhận nhất là do
không có van hoặc hệ thống van ở TMT trong bị bất lực, vì

vậy có trào ngược máu từ TM thận trái vào đám rối TMT

Tổn thương của van tĩnh mạch


TỔNG QUAN
3. Những thay đổi sinh lí và giải phẫu bệnh lí trong GTMT
3.1. Thể tích tinh hoàn
3.2. Tổ chức học của tinh hoàn
Hình ảnh minh
họa tinh dịch đồ
3.3. Tinh dịch đồ
• Macleod
• Saleh (2003)
3.4. Thay đổi nội tiết tố
3.5. Ảnh hưởng của GTMT
trên khả năng sinh con
Năm 1955, Tolloch ghi nhận 1
BN vô tinh, đã có con sau khi
được điều trị PT-GTMT


TỔNG QUAN
4. Chẩn đoán bệnh GTMT
4.1. Định nghĩa và dịch tễ học
 Định nghĩa
 Dịch tễ:
+ 90%(T) và 10%(T&P)
+ hay(15 – 30T); hiếm(> 40T)
+ 15%(cộng đồng); 40%; 80%

 Chủng tộc
4.2. Hoàn cảnh phát hiện bệnh
 Đau, khó chịu, căng tức ở bìu
 Sờ thấy búi TMT giãn
 Sờ thấy TH 1 bên nhỏ hơn bên kia
 Hiếm muộn con cái v.v…
4.3. Triệu chứng lâm sàng
Khám LS: + Chẩn đoán 71%
+ NF Valsalval

Hình ảnh LS- GTMT


TỔNG QUAN
4.4. Phân độ GTMT trên lâm sàng
 Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị quốc tế năm 1970

Chia 3 độ:
 Độ 1: GTMT sờ thấy được chỉ khi làm NF Valsalva
 Độ 2: GTMT sờ thấy được mà không cần làm NF Valsalva
 Độ 3: GTMT nhìn thấy được và không cần làm bất kì NF nào
 Hiện nay các tác giả thường dùng theo phân độ quốc tế

Chia 4 độ:
 Độ 0 (Dưới LS): GTMT chưa có biểu hiện LS, chỉ phát hiện
được khi làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm,…
 Độ 1 (nhẹ): GTMT sờ thấy hoặc nhìn thấy khi làm NF
Valsalva.
 Độ 2 (trung bình): GTMT sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi
đứng thẳng mà không cần làm NF Valsalva.

 Độ 3 (nặng): GTMT nhìn thấy hiện rõ ở da bìu khi đứng thẳng.


TỔNG QUAN
4.5. Triệu chứng cận lâm sàng
 Siêu âm
 SA bìu
 SA Doppler màu:
+ Chẩn đoán 93%.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán:
ĐK - TM tinh giãn > 3mm.
 SA- GTMT bán lâm sàng
Hình ảnh SA Doppler màu
(màu xanh là TMT giãn)


Bảng tính điểm chẩn đoán GTMT trên SA Doppler (Chiou)
Các dấu hiệu trên SA Doppler
 Đường kính TM lớn nhất (mm)
< 2,5
2,5 – 2,9
3,0 – 3,9
≥ 4,0

 Đám rối TM và tổng đường kính của các TM trong đám rối

Không thấy đám rối TM
Có đám rối TM, tổng đường kính < 3mm
Có đám rối TM, tổng đường kính 3 – 5,9 mm
Có đám rối TM, tổng đường kính ≥ 6 mm

 Thay đổi tốc độ dòng chảy khi làm NF Valsalva (cm/s)
< 2 cm/s hoặc thời gian < 1s
2 – 4,9
5 – 9.9
≥ 10

Tổng điểm

Chẩn đoán GTMT: Tổng điểm > 4

Điểm
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3

0–9


TỔNG QUAN
 Phân tích tinh dịch đồ

 Các xét nghiệm nội tiết tố
 Chụp CT.Scanner và MRI
 Chụp cản quang TMT
 Đo nhiệt độ bìu
 Sinh thiết tinh hoàn
 Đo thể tích tinh hoàn
Hình ảnh
chụp cản quang TMT


TỔNG QUAN
5. Điều trị GTMT
Mục tiêu: làm cải thiện c/n của TH và TDĐ để làm tăng k/n có con
5.1. Điều trị nội khoa: không có hiệu quả
5.2. Chỉ định điều trị can thiệp GTMT
 Đối với nam giới trưởng thành:
 Tr/ch khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài ảh tới SH và k/n LĐ
 Cặp vợ chồng VS sau khi đã đánh giá người vợ có c/n SS(BT)
 Cặp v/c hiếm muộn mà nn từ người vợ có thể ĐT khỏi được,
người chồng có ít nhất 1 TDĐ hay c/n TT bất thường
 Đối với nam thiếu niên
Belloli, Musi & D’Agostino (1996), Sigman và Jarow (2002) có
chỉ định cho GTMT độ 3; hoặc GTMT độ 2 kết hợp với teo TH
(chênh lệch 2 TH không quá 20% hay 2 ml)


TỔNG QUAN
5.3. Các phương pháp can
thiệp điều trị GTMT
 Mục đích: nhằm loại bỏ tất

cả các TM trào ngược
 Gồm 2 nhóm phương
pháp lớn:
 Can thiệp nội mạch làm tắc
TMT giãn xuôi dòng hay
ngược dòng
+ Làm tắc nghẽn xuôi dòng
+ Làm tắc nghẽn ngược
dòng

Hình ảnh làm tắc nghẽn
TMT trái ngược dòng


TỔNG QUAN
 Điều trị phẫu thuật
 Các phương pháp PT mở
• Bao gồm: mổ đường bẹn,
đường chậu sau phúc mạc, và
đường bìu.
• Mổ mở kinh điển GTMT có hai
kỹ thuật chính thường được
áp dụng là Ivanissevich
(đường bẹn cao, thắt TMT
ngay trong ống bẹn) và
Palomo (đường chậu, thắt
TMT cao sau phúc mạc).
• Mổ vi phẫu: Với sự trợ giúp
của kính lúp, thường dễ dàng
nhận biết và bảo tồn ĐM tinh

và hệ bạch mạch, giúp tránh
biến chứng teo TH hoặc tràn
dịch tinh mạc về sau.

Hình ảnh mổ vi phẫu


TỔNG QUAN
 Phương pháp PT nội soi
• PTNS soi ổ bụng qua phúc mạc

Vị trí đặt Trocar
• PTNS ngoài phúc mạc:
+ PTNS hố chậu ngoài phúc mạc
+ PTNS hố thắt lưng sau phúc mạc

Kẹp và thắt tĩnh mạch
tinh


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.

Đối tượng nghiên cứu

Gồm những BN được điều trị GTMT bằng PP - PTNS sau
phúc mạc tại khoa PT Tiết niệu BV Việt Đức từ 01/2009 đến
06/2012.
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn


BN không phân biệt tuổi.

Chẩn đoán GTMT trên lâm sàng.

Chẩn đoán xác định GTMT trên SA Doppler màu.

Được điều trị bằng PP - PTNS sau phúc mạc.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Các BN có nghi ngờ GTMT trên LS nhưng không có dấu
hiệu giãn trên SA Doppler màu.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 BN đủ tiêu chuẩn nhưng không đồng ý hay chấp nhận PP
PTNS sau phúc mạc.
 BN bị GTMT mà kèm theo các khối u khác ở trong ổ bụng hay
sau phúc mạc có thể ảnh hưởng tới tình trạng GTMT.
 Các BN tiến cứu không tái khám, không theo dõi được trong
thời gian tối thiểu 3 tháng hay không đồng ý tham gia NC.
2. Phương pháp nghiên cứu
2.1. Thiết kế nghiên cứu
+ Mô tả cắt ngang, không đối chứng
+ NC hồi cứu (1/2009 - 5/2011) và TC (6/2009 – 6/2012)
2.2. Chọn mẫu
Chọn mẫu không xác xuất, mẫu mục đích


(Z
)2 x (S )2

Cỡ mẫu : n  1  / 2
(X.  )2

2

2

(1,96) x(0,5)
n
61,47
2
(2,5 x0,05)

• n: là số BN tối thiểu cần nghiên cứu
• Z1-/2: Z là độ tin cậy, thường lấy độ tin cậy là 95%,
tra bảng Z sẽ là 1,96.
• “S” là độ lệch chuẩn của sự giảm đường kính TMT
giãn lớn nhất khi SA trước và sau PT từ 5mm giảm
xuống 2,5mm. Giả định độ lệch chuẩn là 0,5 mm (ước
lượng bằng 20% số trung bình đường kính TMT giảm
sau PT).
• Ước lượng số trung bình đường kính lớn nhất của
TMT khi làm SA sau PT đạt X = 2,5 mm với một sai
số  = 5%.
Chọn n tối thiểu là: n = 62 BN


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3. Các bước tiến hành nghiên cứu
 Trong NC các BN được tiến hành chẩn đoán và điều trị theo

BA thống nhất.
 Ghi nhận và hoàn thành đầy đủ các dữ liệu cần thiết.
4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
4.1. Chỉ tiêu lâm sàng: Tuổi; Hoàn cảnh phát hiện bệnh và lý
do đến khám bệnh; Vị trí GTMT; Thời gian mắc bệnh và
phân độ GTMT theo hệ thống phân loại quốc tế trên LS.
4.2. Các chỉ tiêu cận lâm sàng:


Các xét nghiệm: tinh dịch đồ và nội tiết tố sinh dục.



Chẩn đoán hình ảnh: SA Doppler màu tinh hoàn.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
5. Quy trình PTNS thắt và cắt
GTMT sau phúc mạc
5.1. Chuẩn bị BN
5.2. Quy trình phẫu thuật
 Vô cảm và chuẩn bị ngay
trước mổ
 Trang thiết bị: Hệ thống thiết
bị mổ NS của hãng Karl
Storz
 Dụng cụ
 Tư thế BN
 Kỹ thuật tạo khoang sau FM
 Vị trí đặt các trocar trong mổ

Tư thế BN mổ

HA minh họa tạo khoang sau FM