Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ là một trong những lo lắng, phiền nạn lớn đối với bệnh
nhân. Đau gây ra nhiều rối loạn ở các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết,
gây ra ức chế miễn dịch và kéo dài thời gian nằm viện. Đau sau mổ ảnh
hưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lí của BN, làm cho BN lo
sợ khi chấp nhận phẫu thuật [].
Đau sau mổ luôn là nỗi ám ảnh của BN và là vấn đề được bác sĩ gây mê
hồi sức cũng như phẫu thuật viên quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm
sinh lý cũng như sự phục hồi của BN sau mổ. Đau làm hạn chế vận động, tăng
nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và tập phục hồi
chức năng. Đau không được điều trị tốt không những góp phần gây nên rối
loạn chức năng các cơ quan mà còn làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính
dù vết mổ đã lành.
Chính vì vậy, việc tìm hiểu và lựa chọn phương pháp chống đau tốt
không những sẽ giúp BN mau cải thiện về thể chất và tinh thần, giúp BN lấy
lại cân bằng tâm- sinh lý mà còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị
(chóng lành vết tương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương, giảm nguy cơ tắc
mạch, BN hồi phục sức khỏe sớm, có thể tự chăm sóc, rút ngắn thời gian nằm
viện, tránh diễn tiến thành đau mãn tính…). Ngoài ra chống đau là vấn đề còn
mang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo.
Chống đau sau mổ chỉ có thể an toàn và hiệu quả nếu được kết hợp đa
phương thức, bao gồm cả dự phòng đau và chống đau: từ việc giải thích, trấn
an bệnh nhân trong khi khám trước gây mê, đến việc sử dụng các thuốc dự phòng
đau trong mổ và kết hợp đồng thời nhiều phương pháp điều trị đau sau mổ.
Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội, chúng tôi đã thực hiện được rất
nhiều phẫu thuật lớn, các bệnh nhân được chống đau tích cực tại khoa gây mê


2

hồi sức và trung tâm kĩ thuật cao của bệnh viện. Để giảm đau cho chi dưới nói
chung, vùng đùi và gối nói riêng trên lâm sàng có nhiều phương pháp và kỹ
thuật giảm đau sau mổ đã được áp dụng nhằm nâng cao chất lượng điều trị
cho người bệnh như qua đường uống, tĩnh mạch (PCA), dưới da, gây tê ngoài
màng cứng, gây tê thân thần kinh. Chọn lựa phương pháp giảm đau tùy thuộc
vào nhiều yếu tố như: tính chất cuộc mổ, nhân lực, trang thiết bị hiện có, yếu
tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm… Trong đó gây tê thân thần kinh là một trong
những phương pháp giảm đau vùng, không những đạt được mức vô cảm để
phẫu thuật mà còn đạt được mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài.
Gây tê thần kinh đùi với một thể tích thuốc tê lớn thì sẽ gây tê luôn được
cả hai dây TK bì đùi ngoài và TK bịt, do đó phương pháp này còn được gọi là
phương pháp gây tê thần kinh đùi 3 trong 1. Kỹ thuật này đã được áp dụng rất
nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho vùng đùi và gối. Tuy nhiên với
chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gian, trong khi
yêu cầu giảm đau sau chấn thương chi dưới thường kéo dài tới 48- 72 giờ nên
vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trì tác dụng giảm đau
là cần thiết.
Tại bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi cũng mới bước đầu áp dụng phương
pháp này và kết quả thu được là rất khả quan. Để tiếp tục nâng cao chất lượng
giảm đau cũng như đánh giá, rút kinh nghiệm khi áp dụng kỹ thuật này chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê
thần kinh đùi bằng truyền liên tục Levobupivacain ở bệnh nhân phẫu
thuật khớp gối’’ nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của truyền liên tục
Levobupivacain 0.25% qua Catheter thần kinh đùi ở bệnh nhân
phẫu thuật khớp gối.
2. Nghiên cứu các tác dụng không mong muốn của phương pháp
này.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đau
1.1.1. Định nghĩa
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for
the Study of Pain) đã định nghĩa: Đau là một cảm nhận về giác quan và xúc
cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc
vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy.
Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền
đau, đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu.
1.1.2. Đường dẫn truyền từ các cơ quan nhận cảm về tủy sống
Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bào
thần kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màng
xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não. Khi mô bị tổn thương, thiếu
máu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở vùng
tổn thương còng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng độ
các chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảm
ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ.
Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm về dây thần
kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 630m/giây, cảm giác đau mãn được truyền theo sợi C (không có myelin) với
tốc độ 0.5m/giây. Tại tủy nếu tổn thương cấp, các xung động này đi lên hoặc
xuống từ 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ chất xám ở sừng
sau tủy các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là P (thuộc loại peptid thần
kinh) có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khô hoạt do đó có thể giải


4
thích tại sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời

gian sau khi nguyên nhân gây đau đó hết.
1.1.3. Dẫn truyền từ tủy lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước bên
đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủ lên não theo nhiều đường:
Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp
bông nền của nhóm nhân sau đồi thị và là bó có vai trò quan trọng nhất.
Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và
não giữa ở cả hai bên.
Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác
của não.
Chỉ có 1/10 số sợi dẫn truyền số sợi dẫn truyền cảm giác đau là tận cùng
ở đồi thị còn phần lớn tận cùng tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân
não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh khe Sylvius, các vùng này
có vai trò quan trọng đánh gía kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích cũng có
tác dụng hoạt hoá đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp
ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được.
1.1.4. Nhận cảm ở vỏ não
Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của
vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau về mặt chất. Tại đây
cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Cũng tại vỏ não
cảm giác đau bị phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất.
Tác dụng có lợi của cảm giác đau là nó bảo vệ cơ thể: cảm giác đau cấp
gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm
thông báo tính chất của đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau nên dựa vào vị trí,
tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của cảm giác đau đó giúp ích cho
người thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh.


5
1.2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới

1.2.1. Thần kinh đùi
Là nhánh lớn nhất của đám rối TK thắt lưng, do các TK thắt lưng 2, 3, 4
tạo thành.
Đường đi: TK đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới
và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, ở phía ngoài động mạch
đùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi. TK đùi chia làm 3 nhánh ở ngay
dưới dây chằng bẹn.
1.2.1.1. Các nhánh cơ
Nhánh nông vận động cơ lược và cơ may.
Nhánh sâu vận động cơ rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi và
cả khớp gối, khớp hông.
1.2.1.2. Các nhánh bì trước
Gồm 2 loại nhánh:
Nhánh bì đùi trước giữa còn gọi là các nhánh xuyên đi xuyên qua cơ
may và chi phối cảm giác da ở 2/3 dưới vùng đùi trước.
Nhánh bì đùi trước trong đi cạnh ngoài động mạch đùi và chi phối cảm
giác vùng đùi trong.
1.2.1.3. Thần kinh hiển
Sau khi đi qua tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép, bắt chéo động mạch đùi
từ ngoài vào trong, rồi đi dần ra nông giữa cơ may và cơ thon, cho các nhánh
vào khớp gối. Sau đó TK hiển xuống cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn
và chi phối cảm giác da trong cẳng chân và bàn chân bằng các nhánh bì cẳng
chân trong và nhánh dưới xương bánh chè.
1.2.2. Thần kinh bịt
TK bịt hợp bởi nhánh trước TK thắt lưng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bờ trong cơ
thắt lưng rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt, chia thành 2 nhánh: nhánh


6
trước và nhánh sau. TK bịt khi đi vào rãnh bịt áp ngay sát xương, nên khi thoát vị

lỗ bịt thì TK bị chèn vào xương gây đau vùng bên và đùi trong.
1.2.3. Dây bì đùi ngoài (dây bì đùi)
Được tạo bởi dây TK thắt lưng 2, 3 đi qua cơ thắt lưng và thoát ra khỏi
cơ dọc bên ngoài để tới xương chậu, rồi bắt chéo mặt trước cơ chậu. Tại cung
bẹn, dây bì đùi chạy trong rãnh vô danh ở giữa hai gai chậu trước trên và
dưới. Càng ở cung bẹn thì dây bì đùi ở trong một bao của cân đùi rồi đi qua
mặt trước cơ may chia thành hai nhánh:
+ Nhánh trong hay nhánh đùi cảm giác da ở vùng đùi trước ngoài và đầu gối.
+ Nhánh ngoài hay nhánh mông chạy ra mông và khu đùi sau.

Hình 1.1: Chi phối cảm giác của các dây TK ở chi dưới


7

Hình 1.2. Cấu tạo đám rối thắt lưng
1.3. Dược động học và dược lực học của Levobupivacain
1.3.1. Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Sơ đồ 1.1: Công thức hóa học của levobupivacain[26]
Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride
Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn
của bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượng
phân tử là 324,9. Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ 20 0C


8
là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,1. Tỉ lệ gắn protein là 97
%, pH 4,0-6,5.
1.3.2. Dược động học

1.3.2.1. Hấp thu
Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc
vào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bị
ảnh hưởng bởi mạch máu ở mô. Nồng độ cao nhất trong máu đạt được khoảng
30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến 150mg thì nồng
độ tối đa trong huyết tương là 1,2 µg/ml.
1.3.2.2. Phân bố
Sự liên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ở
nồng độ 0,01-1µg/ml và tăng lên 32% ở nồng độ 10 µg/ml. Thể tích phân bố
của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít.
1.3.2.3. Chuyển hóa
Levobupivacain bị chuyển hoá mạnh nên không phát hiện được
levobupivacain ở dạng không đổi trong nước tiểu và phân. CYP3A4 isoform
và CYP1A2 isoform là chất trung gian cho sự chuyển hoá levobupivacain
thành desbutyl levobupivacain và 3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy
levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành liên hợp glucuronid và sulfat.
1.3.2.4. Thải trừ
Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bình
trong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ. Trong 95% đó, khoảng 71% được
tìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân. Thời gian bán huỷ trung
bình của toàn bộ hoạt động phóng xạ trong huyết tương là khoảng 3,3 giờ.
1.3.3. Dược lực học
Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain. Khi
hấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinh


9
trung ương. Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thần
kinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn so với
bupivacain.

1.3.3.1. Tác dụng trên hệ tim mạch
Khi đạt nồng độ nhất định trong máu với các liều điều trị, thuốc gây ra
thay đổi dẫn truyền, khả năng bị kích thích, tính trơ, sự co bóp và sức cản
mạch ngoại biên. Nồng độ gây ngộ độc trong máu làm giảm dẫn truyền và
khả năng bị kích thích của tim, có thể dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất và
ngừng tim, đôi khi gây tử vong. Ngoài ra, khả năng co bóp của cơ tim bị giảm
và giãn mạch ngoại biên xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết
áp động mạch.
1.3.3.2. Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh
trung ương hoặc cả hai tác dụng đó. Trạng thái hưng phấn như bồn chồn, rùng
mình và run rẩy dẫn đến co giật. Cuối cùng, sự ức chế hệ thần kinh trung
ương có thể dẫn đến hôn mê và ngừng tim, ngừng thở. Tuy nhiên, các thuốc
gây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay các trung tâm cao hơn. Giai đoạn
ức chế có thể xảy ra mà không có giai đoạn hưng phấn trước đó.
1.3.4. Cơ chế tác dụng
Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung động thần
kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh, làm chậm
sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt
động. Nói chung, mức độ phong bế liên quan đến đường kính, sự myelin hóa
và dung lượng dẫn truyền của các sợi thần kinh chịu tác động. Về mặt lâm
sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra như sau: 1) cảm giác đau, 2)
cảm giác nhiệt độ, 3) cảm giác bản thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động và trương
lực cơ vân.


10
1.3.5. Sử dụng trên lâm sàng
1.3.5.1. Chỉ định
- Gây tê trong phẫu thuật:Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây

tê thần kinh ngoại vi, gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt.
- Giảm đau cấp: Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều
lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, đau đẻ hay đau mãn tính. Để giảm đau
bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục, có thể phối hợp levobupivacain với các
thuốc khác như fentanyl, morphin hay clonidin.
1.3.5.2. Dùng cho người cao tuổi
Trong tổng số các đối tượng nghiên cứu lâm sàng, 16% có tuổi từ 65 trở
lên trong khi chỉ có 8% tuổi từ 75 trở lên. Không thấy có sự khác biệt về độ
an toàn và hiệu quả giữa các đối tượng đó so với các đối tượng trẻ hơn. Các
báo cáo của các nghiên cứu lâm sàng khác không thấy có sự khác biệt giữa
các bệnh nhân già và trẻ nhưng sự mẫn cảm lớn hơn ở một số bệnh nhân cao
tuổi hơn là không thể loại trừ.
1.3.5.3. Liều được khuyến cáo
Bảng 1.1. Liều levobupivacain trong gây tê
Gây tê

Liều sử dụng
Nồng độ (%)
Liều (mg)
Liều (ml)
phẫu thuật
Tê tủy sống
0,5
15
3
Gây tê NMC
0,5-0,75
50-150
10-20
Gây tê thần kinh ngoại vi

0,25-0,5
Tối đa 150mg
1-40
Giảm đau NMC
0,125
12,5-18,75 mg/h 10-15 ml/h
Trong giảm đau Levobupivacain có thể được dùng gây tê ngoài màng
cứng phối hợp với fentanyl, morphin hay clonidin.
Trong trường hợp dùng Levobupivacain với các thuốc khác như opioid
để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều levobupivacain và dùng với liều
nhỏ nhất.


11
Dung dịch Levobupivacain cần phải pha với nước muối sinh lý 0,9%
không có chất bảo quản tuân theo tiêu chuẩn vô trùng bệnh viện.
1.3.6. Tác dụng không mong muốn
Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn của
levobupivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương
hay ở da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoá
phân huỷ thuốc quá chậm. Các tác dụng không mong muốn được rút ra từ các
nghiên cứu tiến hành tại Hoa kỳ và châu Âu.
Tác dụng không mong muốn có thể gặp:
- Tim mạch: hạ huyết áp, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim.
- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơ
không tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn.
- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón.
- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở.
1.3.7. Adrenalin
Công thức cấu tạo hóa học

CHOH – CH2 - NH- CH3

OH

OH

Adrenalin là hormone tủy thượng thận. Thuốc bị mất hoạt tính theo
đường uống nên chỉ dùng đường tiêm và đường khí dung.
Trong y học adrenalin được sử dụng dưới dạng Hydroclorid là dung dịch
không màu. Thời gian bán hủy của thuốc rất ngắn do chuyển hoá nhanh ở
trong tuần hoàn, hệ TK trung ương, gan và thận bởi men Mono - Amino -


12
Oxydase (MAO) và men Cathechol - Oxy - Methyl - Transferase (COMT).
Khi tiêm tĩnh mạch thời gian tác dụng không quá 3 phút.
1.3.7.1. Dược động học
Tác dụng dược lý: Adrenalin tác dụng trên cả  và  rereptor, các ổ cảm
thụ này có ở tất cả các mạch máu. Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng
tính dẫn truyền, tăng tính kích thích và tăng tần số tim, làm co mạch ở cơ
vân, da niêm mạc và các tạng nhưng lại gây giãn mạch ở một số vùng khác.
Trên hô hấp thì ít tác dụng ở người bình thường, ở người bị co thắt phế quản
nó có tác dụng làm giãn phế quản.
1.3.7.2. Dược lực học
Adrenalin tác dụng lên ổ cảm thụ α (gồm α1 và α2) và β (gồm β1 và β2), 2
ổ cảm thụ này có ở tất cả các mạch máu.
α1 có nhiều ở động mạch và α2 có nhiều ở tĩnh mạch. Khi kích thích hai ổ
cảm thụ này sẽ gây co mạch, làm tăng sức cản mạch máu ngoại vi và tăng
tuần hoàn trở về tim.

Khi kích thích ổ cảm thụ β (β1 và β2 có ở cơ tim, β2 có ở cơ vân) làm tăng
tần số tim, tăng thể tích tâm thu, tăng lưu lượng tim, làm giãn mạch và giảm
sức cản mạch máu ngoại vi.
Tác dụng của adrenalin lên hệ tim mạch:
Phụ thuộc vào liều lượng hay nồng độ adrenalin trong máu.
+ Liều thấp: 0.01 - 0.03  g/kg/phút, kích thích β2 gây giãn mạch và hạ
huyết áp.
+ Liều trung bình: 0.03 - 0.15  g/kg/phút, kích thích β1, β2 làm tăng co
bóp cơ tim, tăng tần số tim, tăng tính dẫn truyền và tăng tính hưng phấn.
Đồng thời kích thích α2 làm tăng tuần hoàn trở về tim.
+ Liều cao: > 0.15  g/kg/phút, kích thích α1 và α2 gây co mạch tăng sức
cản mạch máu.


13
Tác dụng lên hô hấp:
Làm giãn phế quản do tác dụng lên æ cảm thụ β2 và làm tăng áp lực động
mạch và tĩnh mạch phổi do tác dụng lên æ cảm thụ α2 .
Tác dụng lên thận:
Liều thấp adrenalin chỉ gây co các tiểu động mạch thận đi nên làm tăng
mức lọc cầu thận và tăng nước tiểu. Nhưng ở liều cao làm co cả tiểu động
mạch đến và tiểu động mạch đi, làm giảm mức lọc cầu thận và tăng tiết renin.
Tác dụng lên chuyển hoá:
Do làm tăng chuyển hoá glucid và lipid, làm tăng nồng độ glucose và
axÝt béo tự do trong máu, làm tăng chuyển hoá cơ bản và tăng sử dụng oxy
của tổ chức.
Tác dụng phụ:
+ Do làm tăng tính tự động và tính kích thích của các tế bào cơ tim nên
làm tăng nhịp tim và dễ gây loạn nhịp tim.
+ Làm co động mạch kéo dài (nếu thuốc được dùng liên tục) có thể gây

thiếu máu nặng cho một số vùng nhạy cảm như: thận, lớp nội mạc ở tim và
một số tạng khác. Co mạch đột ngột ở một số khu vực có thể làm giãn mạch ở
một số khu vực khác như não, phổi gây lên tai biến nguy hiểm như: tai biến
mạch máu não, phù phổi cấp.
+ Do co tĩnh mạch, máu dồn về tim nhiều hơn làm tăng gánh thất, nhất là
thất trái nên không có lợi khi đã có suy tim.
+ Trong bệnh mạch vành, mức tăng cung cấp không tương xứng với mức
tiêu thụ do tăng công của cơ tim nên dễ xảy ra cơn đau thắt ngực.
+ Ức chế trương lực và nhu động dạ dầy ruột, làm giãn các cơ vòng (tác
dụng α và β).
+ Làm giãn đồng tử, lồi mắt (tác dụng α) giảm áp lực nội nhãn do giảm tiết
thủ dịch (tác dụng β) và tăng quá trình dẫn lưu qua ống Schlem (tác dụng α).


14
1.3.7.3. Adrenalin trong gây tê vùng
Adrenalin gây co mạch làm giảm hấp thu thuốc tê vào máu tại vị trí tiêm
thuốc tê nên kéo dài thời gian gây tê, làm giảm nồng độ đỉnh và thời gian đỉnh
của thuốc tê trong máu nên hạn chế tác dụng gây độc toàn thân của thuốc tê.
Một số nghiên cứu đã chứng minh adrenalin có tác dụng giảm đau trong
gây tê TK ngoại vi do những tác dụng lên ổ cảm thụ α2. Một số nghiên cứu khác
lại chứng minh do những ổ cảm thụ adrenalin làm thay đổi kênh K+ ở sợi trục
thần kinh ngoại vi và ức chế mở kênh Na + (giống cơ chế tác dụng của thuốc tê).
Do đó làm tăng chất lượng và thời gian tác dụng gây tê của thuốc tê.
Adrenalin kéo dài thời gian tác dụng gây tê phụ thuộc vào liều lượng:
+ Với liều 5  g/ml (1/200.000) thì tác dụng phụ do adrenalin gây ra là
tối thiểu và lý tưởng cho hầu hết các bệnh nhân.
+ Với liều cao hơn sẽ làm tăng tác dụng phụ lên huyết động.
+ Với liều thấp 2.5  g/ml (1/400.000) thì thời gian tác dụng gây tê ngắn
hơn so với liều 5  g/ml nhưng tác dụng lên huyết động giảm một cách có ý

nghĩa, nên được lựa chọn với những bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tim mạch
trong phẫu thuật.
1.3.8. Sự kết hợp giữa Levobupivacaine và Adrenalin
Khi kết hợp giữa Levobupivacaine và adrenalin thì adrenalin sẽ làm
giảm sự hấp thu của Levobupivacaine vào mạch máu do làm co mạch tại chỗ,
kéo dài thời gian thuốc bám vào eo Ranvier của dây TK và giữ được nhiều
dạng tự do của thuốc bám vào TK nên cường độ tự do của thuốc được tăng
cường do đó thời gian tác dụng giảm đau của thuốc tê được kéo dài ra và cũng
giảm được cả độc tính toàn thân của Levobupivacaine.
1.4. Kỹ thuật gây tê TK đùi
Do cả 3 dây TK đùi, TK đùi bì ngoài và TK bịt nằm trong cùng khoang TK
đùi vì thế lợi dụng đặc điểm này khi gây tê TK đùi với thể tích lớn thì thuốc tê sẽ


15
lan rộng làm tê luôn cả 2 dây còn lại. Điều này giúp cho người bệnh giảm đau
sau mổ tốt hơn và thời gian giảm đau sau mổ cũng kéo dài hơn.
1.5. Máy kích thích thần kinh và kim gây tê
Von Perthes (1912) là người đầu tiên đưa ra đề nghị sử dụng máy kích
thích TK để gây tê ĐRTKCT đường trên đòn. Với cường độ kích thích yếu
người ta có thể dò tìm phần lớn các dây TK ngoại vi. Sự kích thích cho phép
tìm các đáp ứng co cơ thích hợp, tránh tiếp xúc của mũi kim với các dây TK
do đó sẽ tránh được tổn thương TK so với tìm dị cảm.
1.5.1. Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê
Cấu tạo máy có các nút:
+ Cường độ dòng điện kích thích từ 0.1 mA - 5 mA.
+ Nút điều chỉnh tần số cường độ kích thích.
+ Điện cực dương màu đỏ nối với bệnh nhân.
+ Điện cực âm màu đen nối với kim chọc dò.
Kim chọc gây tê: là một kim nhỏ, được bọc lớp cách điện, chỉ có mũi

kim nhỏ, đầu tê tiếp xúc sát với thân dây TK của bệnh nhân.
1.5.2. Nguyên lý hoạt động.
Xung động điện phát ra từ máy dẫn đến kim gây tê, khi đầu kim gây tê
gần dây TK, xung điện tác động vào dây TK gây khô cực tại điểm kích thích
tạo ra xung TK lan truyền dọc theo dây TK vận động tới sợi cơ. Với cường độ
dòng điện thấp, thời gian kích thích ngắn, ta có thể tìm được kích thích co cơ
mà không gây đau cho bệnh nhân.
Theo Riergler cường độ kích thích sợi vận động trung bình khoảng 0.33
mA, cường độ này có thể hạ thấp hơn nếu sợi vận động đơn thuần. Sợi có bọc
myelin dễ bị kích thích hơn sợi không có vỏ myelin. Tăng cường độ kích
thích gây ra các hiện tượng theo thứ tự tăng dần:
+ Co thắt các cơ do dây TK đó chi phối.


16
+ Bệnh nhân bị dị cảm nhưng không có cảm giác đau.
+ Bệnh nhân có cảm giác đau.

Hình 1.3: Máy dò thần kinh Plexygon của công ty Vygon
1.6. Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA).
Định nghĩa:
PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh những liều nhỏ thuốc giảm
đau khi họ cảm thấy đau.
Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng nhanh (morphin, dolargan)
dùng theo đường tĩnh mạch, gây tê ngoài màng cứng, các liều nhỏ opiod đã
được xác định thời gian thích hợp nhất cùng với sự can thiệp ít nhất. Ưu điểm
là tiết kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực
trong kiểm soát đau của bệnh nhân.
Hệ thống PCA:
PCA là sự áp dụng liều nhỏ morphin bởi BN khi họ đau và được đặt lúc

đầu để giới hạn tác dụng thay đổi về dược động học và dược lực học của
thuốc trên mỗi cá thể. Kỹ thuật này dựa nguyên tắc kiểm tra ngược: Khi bệnh
đau xuất hiện, BN yêu cầu giảm đau và khi đau giảm thì không cần sử dụng
giảm đau nữa. Sự kiểm tra ngược không tồn tại nữa và kỹ thuật sẽ trở nên
nguy hiểm nếu y tá hoặc người nhà bệnh nhân ấn nút điều khiển thay BN.


17
Các thông số cài đặt PCA:
Liều tĩnh mạch đầu tiên (bolus): là liều khi BN bấm nút điều khiển lần
đầu tiên, liều này thường cao hơn liều bolus thông thường nhằm đưa nhanh
nồng độ thuốc trong máu lên gần nồng độ thuốc tối thiểu trong huyết tương,
có tác dụng giảm đau (CME).
Liều bolus những lần sau: là liều thuốc mà máy tự động bơm vào mỗi lần
BN bấm nút điều khiển. Thông thường liều này là 1- 2mg morphin.
Thời gian trơ đặt trước: trong thời gian này dù bệnh nhân bấm nút điều
khiển bao nhiêu lần thì bơm cũng không hoạt động. Thời gian trơ là để tránh
quá liều morphin và để liều thuốc cũ phát huy tác dụng trước khi BN nhận
liều thuốc mới. Thời gian này thường được đặt là 5 - 15 phút.
Liều tiêm thuốc giảm đau cơ sở: đây là liều thuốc duy trì truyền tĩnh
mạch nh bơm tiêm điện thông thường nhằm duy trì nồng độ thuốc giảm đau
cơ sở trong máu.
Chỉ định:
+ Giảm đau sau mổ, đau do ung thư.

+ Đau do chấn thương.
+ Đau do bỏng.

Chống chỉ định:
+ Lạm dụng thuốc.

+ Suy gan, thận nặng.
+ Bệnh phổi mãn tính.

+ Bệnh nhân không tỉnh táo.
1.7. Các phương pháp lượng giá đau sau mổ
Ngày nay có nhiều phương pháp lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứng
của nó với điều trị. Phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức độ
đau của mình hay hơn là sự đánh giá của người thầy thuốc quan sát. Người ta


18
thấy việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống đôi khi không
đáng tin cậy và không nên sử dụng để đánh giá trừ khi người bệnh không có
khả năng giao tiếp. Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá của họ
cũng không luôn nhất quán với nhau có thể do sự khác nhau về khả năng chịu
đựng đối với đau. Có 2 phương pháp hay dùng để tự đánh giá đau:
1.7.1. Thước đo mức độ đau (Pain- Scale)

Hình 1.4: Thước đo mức độ đau
Để lượng giá cảm giác đau, người ta đã đưa ra thước đo mức đau còn gọi
là thước VAS (Visual Analogue Scale). Thước có hai mặt và một vòng băng
để di chuyển trên hai mặt đó. Một mặt được chia thành 10 vạch tương ứng với
các mức đau từ 0 đến 10, vạch 0 là không đau, vạch 10 là điểm đau nhất, mặt
đối diện được chia thành 5 mức tương ứng với 5 nét mặt biểu hiện của bệnh
nhân khi bị đau. Bệnh nhân sau khi được giải thích cách phân độ cảm giác
đau sẽ tự mình dùng tay dịch chuyển vòng băng đến mức đau tương ứng với
mình, từ đó ta ước lượng được điểm đau của bệnh nhân


19

1.7.2. Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số
Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thang
điểm đau với điểm 0 là không đau cho đến điểm 10 là đau nhất có thể tưởng
tượng được, rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình
là bao nhiêu trong các mức từ 0 - 10.


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
 Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành tại khoa Gây mê hồi sức, Trung tâm kĩ

thuật cao bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Hà Nội.
 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9 - 2017 đến tháng 8 - 2018.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 Tuổi >18.
 Không phân biệt nam, nữ.
 ASA I- II.
 Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật ở một chi dưới : khớp gối. Vô

cảm trong mổ bằng gây tê tủy sống.
 Bệnh nhân đồng ý gây tê và hợp tác để giảm đau sau mổ.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
 Có bệnh lý đau chi dưới mạn tính.
 Có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau.

 Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opiod.
 Đang dùng thuốc giảm đau họ opiod trước mổ.
 Tiền sử rối loạn tâm thần, khó khăn trong giao tiếp.
 Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc từ chối vô cảm trong mổ bằng gây

tê tủy sống.
 Nhiễm trùng tại vùng chọc kim gây tê.
 Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống hoặc các dây TK chi phối cho chi dưới.
 Mất máu nặng chưa được điều trị.


21
 Bệnh nhân bị các tai biến về gây mê hoặc phẫu thuật trong mổ.
 Bệnh nhân có chấn thương ngực bụng và các chi khác kèm theo làm

cho sự lượng giá đau sau mổ không chính xác.
 Bệnh nhân phải dùng Paracetamol để hạ sốt sau mổ.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
60 bệnh nhân chia làm hai nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân.
2.2.3. Chọn mẫu:
60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm bằng cách bốc thăm:
 Nhóm I (nhóm nghiên cứu): Truyền hỗn hợp thuốc Chirocain 0.25% +
adrenalin qua Catheter thần kinh đùi sau mổ để giảm đau cho bệnh nhân.
 Nhóm II (nhóm chứng): Tiến hành giảm đau sau mổ cho bệnh nhân
bằng phương pháp PCA với morphin tĩnh mạch.
2.3. Kỹ thuật tiến hành

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khám trước khi mổ:
 Chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu trên cơ sở các tiêu chuẩn đã đặt ra.
 Giải thích cho bệnh nhân an tâm về cuộc mổ, diễn biến cuộc mổ, các

phương pháp vô cảm trong mổ.
 Giải thích cho bệnh nhân về các phương pháp giảm đau sẽ áp dụng sau

mổ để bệnh nhân đồng ý và hợp tác với thầy thuốc.
 Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước để đánh giá điểm đau VAS,

ghi nhận và báo cáo thang điểm đau, mức cần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau.
Giải thích cho bệnh nhân về máy PCA, hướng dẫn cách bấm nút điều khiển
khi đau.


22
Ngày phẫu thuật, tại phòng mổ:
 Lắp monitoring theo dõi điện tim, huyết áp không xâm lấn, thở oxy

qua mask 3 lít/phút.
 Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim 18G ở tay.
 Tiền mê với Midazolam liều 0.03- 0.05 mg/kg.
 Gây tê tủy sống để phẫu thuật với Bupivacain 0.5% + Fentanyl 0.05mg

Tại phòng hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi sức
 Vẫn duy trì đường truyền tĩnh mạch đang sử dụng sau khi mổ.
 Thở 02 2-3 lít/phút qua mask.
 Đo HATT, HATB, HATTr, SpO2 đếm tần số thở, theo dõi điện tim

(chuyển đạo II).
 Cặp nhiệt độ xem nếu nhiệt độ > 38C thì loại khỏi nghiên cứu.

2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức
 Phương tiện theo dõi: Máy monitoring theo dõi liên tục điện tim, huyết

áp động mạch không xâm lấn 5 phút/lần, độ bão hoà oxy (Sp02), nhịp thở.
 Các phương tiện để hỗ trợ khi cần thiết như Mask, Ambu, đèn nội khí

quản, ống nội khí quản, máy thở.
 Các phương tiện đánh giá:

+ Đánh giá cảm giác: Kim 20G đầu tê để đánh giá cảm giác theo phương
pháp Pin - Prick.
+ Đánh giá mức độ giảm đau: thước VAS của hãng Astra Zeneca.
 Máy PCA Perfusor hãng B/Braun của Đức.
 Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu:
 Thuốc an thần, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các

loại (dịch keo, dịch tinh thể), thuốc chống dị ứng, naloxon.
 Thuốc tê:

+ Levobupivacain HCl (biệt dược Chirocaine 0,5%, loại ống 50mg/10ml


23
đồng tỷ trọng của hãng Abbott (Hoa Kỳ)
+ Lidocaine 2% (của VinPhaco sản xuất) ống 40mg/ 2ml.
 Adrenalin 1 mg (1ml) do Việt nam sản xuất.
 Morphin Chlohydrate 10mg (ống 1ml) do Việt Nam sản xuất.

 Dụng cụ gây tê:
+ Kim gây tê thân thần kinh Locoplex 21G của công ty Vygon.

+ Kim lấy thuốc 18G
+ Máy dò tìm dây thần kinh Plexygon của công ty Vygon.
+ Bơm tiêm 20ml để pha thuốc tê: 3 chiếc.
+ Bơm tiêm 5ml để gây tê tại chỗ chọc kim gây tê.

+ Bơm tiêm 50ml để truyền thuốc tê liên tục qua Catheter
+ Bơm tiêm điện BBraun.

+ Bút vẽ để xác định điểm chọc kim gây tê.
+ Đồng hồ theo dõi thời gian.
2.3.3. Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm
nghiên cứu.
 Làm tại phòng hồi tỉnh sau khi bệnh nhân được gây tê tủy sống và đã

mổ xong, chuyển ra phòng hồi tỉnh và đạt các điều kiện sau:
+ Tỉnh hoàn toàn, tiếp xúc tốt.
+ Tần số tim và huyết áp ổn định.
+ Hô hấp: tần số thở từ 12-20 lần/phút và Sp02 đạt từ 95-100.
+ Không có biến chứng chảy máu sau mổ.
 Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, chân duỗi thẳng ở tư thế tự nhiên, đùi

hơi xoay ra ngoài.
 Theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trên Monitoring
 Tiếp tục duy trì đường truyền tĩnh mạch.
 Cho bệnh nhân thở O2 qua mask 3 lít/phút.

24
 Người gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng vô khuẩn.
 Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn Betadin, 2 lần cồn trắng

700C) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới.
 Tiến hành gây tê TK đùi.

Chọc kim theo phương pháp cổ điển Winnie (gây tê TK đùi).
Mốc giải phẫu:
Gai chậu trước trên, gai mu, động mạch đùi bên gây tê.
Xác định điểm chọc:
Kẻ một đường thẳng nối từ gai chậu trước trên đến gai mu, trung điểm
của đường này chính là động mạch đùi đi qua. Dùng máy siêu âm xác định vị
trí động mạch đùi. Điểm chọc là điểm nằm dưới đường nối gai chậu trước trên
với gai mu 2cm và cách động mạch đùi 1 cm.
Đặt Catheter thần kinh đùi:
 Xác định điểm chọc, sát trùng vùng chọc, gây tê tại chỗ vùng chọc

bằng lidocaine 2%.
 Chọc Catheter song song với động mạch đùi, hướng về phía đầu bệnh

nhân tạo ra một góc 30o đến 45 so với mặt da, hướng kim từ trước ra sau, từ
dưới lên trên, khi độ sâu của kim khoảng 0,5-1,5cm (tùy theo người béo hay
gầy) bật máy dò TK để tiến hành xác định vị trí của dây TK.
 Bật máy kích thích TK với cường độ ban đầu 1.5 mA, các nhánh nông

của dây TK đùi bị kích thích trước tiên, sau đó cần tiến sâu hơn hoặc xoay
nhẹ kim sang bên để tìm TK đùi sâu. TK này bị kích thích sẽ gây co cơ tứ đầu
đùi, hoặc co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè. Khi đã thấy được
dấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè thì giảm dần

cường độ kích thích và khi cường độ kích thích giảm xuống còn 0.5 mA mà
dấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và vận động của xương bánh chè vẫn còn thì đó là
vị trí cần tiêm.


25
 Liều test: tiêm 3ml lidocain 2% + adrenalin 1/200.000. Theo dõi mạch,

huyết áp, nhịp thở, SpO2 trong 5 phút xem có tiêm vào mạch máu không.
 Hút ngược kim để kiểm tra xem đầu kim có chạm mạch máu không.

Tiêm 5ml Glucose 5% để làm cho khoang trong bao thần kinh đùi rộng ra giúp
luồn Catheter dễ dàng. Khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân thấy đau tức là đầu kim
đã chọc vào dây TK lúc đó phải rút kim ra một chút và chỉnh lại đầu kim, sau đó
tìm lại dấu hiệu đáp ứng co cơ tứ đầu đùi và di động xương bánh chè.
 Luồn Catheter và nối Catheter với dây nối bơm tiêm điện để có thể

truyền liên tục thuốc tê cho bệnh nhân.
 Cố định chắc Catheter bằng opsite vô trùng.

Tiêm và truyền thuốc tê để giảm đau sau mổ:
 Khi bệnh nhân có điểm VAS > 4, bolus một liều 30ml thuốc tê

Chirocain 0,25% + adrenalin 1/200.000 để có được một thể tích và nồng độ
nhất định có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.
 Trước khi tiêm hút ngược bơm tiêm xem đầu kim có chạm mạch máu
không, nếu không thấy máu phụt ngược trở lại ta bắt đầu tiêm thuốc tê.
 Khi bơm thuốc tê cứ 5ml ta hút kiểm tra lại một lần.

Sau đó duy trì tác dụng giảm đau đó bằng truyền liên tục Chirocain

0.25% với tốc độ 0.1ml/kg/giờ.
2.3.4. Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng bằng PCA với morphin.
 Đánh giá trước khi giảm đau: điểm VAS, điểm an thần, tần số thở,

mạch, huyết áp, SpO2.
 Morphin 2 ống (20mg) pha với dung dịch NaCl 0.9% vừa đủ 40ml để

đạt nồng độ 0.5 mg/1ml.
 Tiến hành giảm đau gồm hai thời kỳ:

Thời kỳ 1: chuẩn độ Morphin tĩnh mạch.
Thời kỳ 2: đặt máy PCA để giảm đau cho bệnh nhân tự điều khiển.