Đánh giá vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco bằng máy OCT bán phần trước tại bệnh viện mắt trung ương

1

Đặt vấn đề

Đục thủy tinh thể (ĐTTT) là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam cũng nh trên thế giới. Theo
WHO năm . có .. triệu ngời mù do nhiều nguyên nhân
trong đó 1/2 ngời mùa do đục thủy tinh thể.
Theo David You Ston (1995) toàn thế giới có khoảng 20
triệu ngời đục thủy tinh thể (TTT) có thị lực < 3/10. Theo
kết quả điều tra cơ bản trên cả nớc năm.. tỷ lệ ngời đục
TTT là ..%. ở Việt Nam theo thống kê của Viện mắt năm .
số ngời mù do đục TTT khoảng. ngời, chiếm.% dân số.
Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của vi phẫu thuật,
phẫu thuật TTT, đặc biệt là phẫu thuật tán nhuyên TTT bằng
siêu âm (phacoemulsification) là phẫu thuật an toàn, phổi
biến nhất, phục hồi thị lực nhanh chóng và tối đa sau mổ,
ít gây ra biến chứng, góp phần giải phóng mù lòa cho ngời
bệnh. Càng ngày kỹ thuật mổ càng đợc cải tiến, nâng cao
đợc thực hiện bởi các phẫu thuật viên có trình độ tay nghề
cao, nhiều kinh nghiệm cho nên hiệu quả sau phẫu thuật đợc
nâng cao rõ rệt. Tuy nhiên việc đi sau đánh giá phân tích
các yếu tố có liên quan đến phẫu thuật nhằm đa ra những
sáng kiến, giải pháp đem lại cho ngời bệnh kết quả tốt nhất
là rất quan trọng. Một trong các yếu tố ảnh hởng đến chất lợng và kết quả phẫu thuật là vị trí của TTT nhân tạo.


2
Những nghiên cứu có liên quan của những tác giả nớc
ngoài..
Nghiên cứu của tác giả trong nớc

Cho tới nay cha có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về sự
thay đổi vị trí TTT nhân tạo sau phẫu thuật phaco cũng nh
phân tích về các yếu tố ảnh hởng đến vị trí TTT NT, do
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vị trí
thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco bằng
máy OCT bán phần trớc tại bệnh viện Mắt Trung ơng"
nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá vị trí của thủy tinh thể nhân tạo sau
phẫu thuật phaco bằng máy OCT bán phần trớc.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan ảnh hởng đến
vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật
phaco.


3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Sơ lợc giải phẫu thể thủy tinh
1.2. Đục thủy tinh thể (tuổi già)
1.3. Một số loại thủy tinh thể nhân tạo
- Acrysolf phakic: Chống oval hóa điện từ.
- Acrysolf toric: Hiệu chỉnh loạn thị.
- Acrysolf restor: Giả điều tiết, tốt nhất.
- Acrysolf IQ: Mỏng, lọc đợc ánh sáng xanh.
- Acrysolf Natural: Chống tia cực tím
- Acrysolf Single - piece: Càng TTT mềm.
- Acrysolf Multi piece foldable: Hạn chế đục bao sau.
- Một số hãng khác.
1.4. Phẫu thuật phaco (Phacoemulsification)

Phaco là phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, đợc
áp dụng bắt đầu từ những năm 1970 đến nay và ngày càng
đợc cải tiến về kỹ thuật nên kết quả đem lại sau mổ là rất
cao.
* Các kỹ thuật phẫu thuật phaco hiện nay:
1.5. Sự thay đổi vị trí, thủy tinh thể nhân tạo

Sau phẫu thuật TTT thay TTT NT các yếu tố liên quan, ảnh
hởng


4
* Sự thay đổi vị trí TTT nhân tạo:
- Di lệch TTT NT: là một biến chứng phức tạp, khó tiên lợng
đòi hỏi quá trình theo dõi chặt chẽ, tình trạng TTT NT sau
phẫu thuật.
- Di lệch TTT NT bao gồm kẹt (capture), nghiêng và lệch
tâm TTT NT.
- Kẹt TTT NT ở bờ đồng tử: là biểu hiện một phần của bờ
xích đạo TTT NT nằm trớc mống mắt, ban đầu có thể kẹt ở
một phần sau đó lan rộng ra toàn bộ xích đạo, đẩy bật toàn
bộ xích đạo, đẩy bật toàn bộ mặt quang học TTT NT nằm trớc mống mắt.
* Nguyên nhân gây kẹt TTT NT ở bờ đồng tử:
- Dính mống mắt bao sau:
Theo thời gian sau mổ thì đồng tử biến dạng dần do
dính sau mống mắt tiến triển từ chu biên ra phía bờ đồng
tử đẩy bật bờ xích đạo của TTT NT ra phía trớc. Đây là
nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng kẹt TTT NT.
- Do tổn thơng bao trớc TTT làm cho việc phá bao khó

khăn, cản trở quá trình rửa hút chất nhân nên dễ gây sót
chất nhân. Vì vậy khi đặt TTT NT dễ mắc càng vào chất
nhân còn sót hay các dải bao gây co kéo làm cho TTT NT
khó cán.
Những mảnh chất nhân còn sót ở vùng ngoại biên sẽ là
những cản trở cơ học làm cho phẫu thuật viên không đặt đợc TTT NT vào vị trí cần đốt.


5
- Hiện tợng nghiêng, lệch tâm của TTT NT
+ Lệch tâm TTT NT là phần quang học bị di lệch, không
nằm đúng trung tâm trục thị giác. Hiện tợng lệch này có thể
ít hoặc nhiều, khi lệch nhiều có thể quan sát đợc rìa xích
đạo TTT NT ở diện đồng tử khi đồng tử cha giãn.
Tỷ lệ lệch tâm theo Bien. M.F (1990) là 9%. ở Việt
Nam, Nguyễn Thị Đợi (1998) gặp 32% mắt có lệch tâm TTT
NT.
+ Nghiêng TTT NT là hiện tợng đờng cắt khe sáng qua
mống mắt và bờ quang học của TTT NT không ??? song song.
* Nguyên nhân nghiêng lệch tâm:
- Do sót chất nhân hoặc TTT NT không nằm hoàn toàn
trong túi bao: một càng nằm trong túi bao, một càng nằm
trong khe thể mi.
Nếu hiện tợng nghiêng, lệch tâm tăng ra sớm thì nguyên
nhân bao nằm trong hậu phòng gây vớng vào càng TTT NT
làm cho TTT NT không nằm đúng tâm.
Nếu hiện tợng nghiêng lệh tâm xảy ra muộn là do màng
xơ đục bao sau co kéo, đẩy lệch TTT NT.
Với những mất có lệch TTT NT đợc phát hiện sớm do
nguyên nhân sót chất nhân gây ra, phơng pháp là rửa hút

chất nhân, xoay TTT NT về đúng vị trí cân đối (đúng
tâm), theo Vũ Thị Thái (2002).
Với nghiêng, lệch TTT NT do các nguyên nhân khác, việc
chỉnh TTT NT về đúng tâm thờng ít, đem lại hiệu quả hơn.


6
Kỹ thuật lấy TTT NT bị lệch thay thế bằng một TTT NT mới có
cố định càng vào củng mạc nh giới thiệu của Chang (1995)
đợc áp dụng trên phần lớn các nghiên cứu.
* Một số yếu tố liên quan đến sự di lệch vị trí TTT
NT:
- Kích thớc vòng xé bao: trong trờng hợp do phẫu thuật
viên xé bao với vòng xé bao rửa hút chất nhân dễ gây sót
chất nhân cản trở cơ học đến TTT NT đặt vào túi bao gây
kẹt TTT NT hoặc trong trờng hợp vòng xé bao không liền, xé
không đều gây rách bao ra phía vùng dây chằng zina làm
cho TTT NT khi đặt vào túi bao sẽ khong ở vị trí đúng tâm,
theo thời gian có thể có hiện tợng dính mống mắt bao sau
gây ra hiện tợng nghiêng, lệch tâm TTT NT.
- Độ sâu tiền phòng: Đây là một yếu tố rất quan trọng
trong quá trình phẫu thuật. Trong trờng hợp tiền phòng nông
hoặc có thể kèm theo kích thớc bờ đồng tử nhỏ hẹp, đồng
tử giãn ít thì sẽ gây ra nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên
trong việc xé bao, tán nhuyễn TTT, rửa hút chất nhân. Điều
này sẽ gây ra sự di lệch vị trí TTT NT sau phẫu thuật.
- Loại TTT NT:


7

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu

- Đối tợng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân bị đục TTT
đợc mổ phaco đặt TTT NT tại khoa Khám chữa bệnh theo
yêu cầu - Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 2/2009 đến
năm 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
+ Đục TTT ở các mức độ II - V có chỉ định phẫu thuật
phaco, thị lực ST (+) đến 1/10.
- Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Lệch TTT
- Viêm màng bồ đào
- Bệnh võng mạc - dịch kính
- Bệnh nhân có biến chứng trong và sau mổ.
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng không thể phẫu
thuật, cao huyết áp nặng, suy tim, suy thận, viêm gan
- Bệnh nhân không hợp tác hoặc không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu


8
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp thử nghiệm
lâm sàng, tiên cứu không có nhóm đối chứng. Mỗi bệnh

nhân có một phiếu theo dõi.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính theo công thức:

n Z12 / 2

pxq
d2

n: Cỡ mẫu
: sai số cho phép, lấy = 0,05
Z1-/2 = 1,96 khi = 0,05
p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật, p = 0,9
q = 1 - p = 0,1.
d: sai số mong muốn, chọn d = 0,1.
Theo công thức tính đợc cỡ mẫu nghiên cứu là trên 35
mắt.
Chúng tôi lấy cỡ mẫu là n = ???
Khi bệnh nhân khám trên lâm sàng và đợc làm các xét
nghiệm cận lâm sàng cơ bản trớc phẫu thuật.
Sau khi ra viện bệnh nhân đợc hẹn khám lại định kỳ
sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng.
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu


9
??????????
- Dụng cụ khám
- Dụng cụ phẫu thuật

2.2.4. Phơng pháp tiến hành nghiên cứu
* Hỏi bệnh xác định:
- Hành chính: Họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.
- Quá trình bị bệnh, tiến triển, đã dùng thuốc gì, đơn
vị ở đâu
- Mờ mắt: tiến triển nhanh hay chậm, các cảm giác kèm
theo lóa mắt, chói mắt.
* Khám lâm sàng:
- Khám nghiệm chức năng:
+ Thị lực trớc phẫu thuật:
Theo bảng phân loại thị lực của WHO năm 1997, chúng
tôi chia ra làm các nhóm sau:
- Nhóm 1:

ST (+) đến < ĐNT 1m

- Nhóm 2:

ĐNT 1m - < 1/10

- Nhóm 3:

1/10 - < 3/10

- Nhóm 4:

3/10 - < 5/10

- Nhóm 5:

5/10 - < 7/10

- Nhóm 6:

7/10


10
Đối với bệnh nhân có thị lực ST (+) cần thử hớng ánh sáng
ở các phía để quyết định có phẫu thuật hay không phẫu
thuật.
- Đo nhãn áp trớc phẫu thuật:
Các BN đợc đo bằng nhãn áp kế.
Maclakov 10g trớc và sau mổ.
- Khám xác định tình trạng:
Giác mạc, củng mạc, tiền phòng, mống mắt, tình trạng
đục TTT, soi ĐM.
+ Các khám nghiệm khác bổ sung cho thăm khám lâm
sàng:
Siêu âm, điện võng mạc.
+ Siêu âm trục nhãn cầu: khúc xạ giác mạc để đa ra
công suất, TTT NT chính xác đo bằng máy OCT bán phần trớc.
2.25. Các tiêu chuẩn đánh giá:
* Độ sâu tiền phòng: đợc đo bằng siêu âm A, chia 3
mức độ:
- Tiền phòng sâu: từ 3mm trở lên
- Trung bình: Từ 2 - 3mm
- Nông: Dới 2mm
* Đờng kính đồng tử: BN sau khi tra thuocs giãn đồng
tử Mydrin P 3 lần, mỗi lần 1 giọt cách nhau 10 phút, chúng tôi

kiểm tra và đo đờng kính đồng tử trên sinh hiển vi, sinh


11
hiển vi đợc cắt khe 1mm để nghiêng góc 150 so với mặt
phẳng đứng. Chỉnh bộ phận trớc đo vòng trên sinh hiển vi
sao cho 2 đầu của khe sáng trùng với bờ đồng tử, đọc kết
quả trên thớc đo. Đờng kính đồng tử đợc chúng tôi phân làm
4 độ:
- Độ I: Giãn tốt, đờng kính đồng tử (ĐKĐT) trên 7mm.
- Độ II: Giãn trung bình.
- Độ III: Giãn kém: ĐKĐT từ 3 - 5mm.
- Độ IV: không giãn: ĐKĐT < 3mm
* Các hình thái đục TTT:
- Đục nhãn TTT: nhân xơ cứng có màu vàng đậm ở trung
tâm. Tiến triển lên (đục, nhân nâu).
- Đục vỏ (đục hình chân): biểu hiện bằng các vết đục
màu trắng ở vỏ TTT, khi đục toàn bộ từ vỏ đến nhân thì
gọi là TTT đục ???
- Đục dới bao sau: vùng đục khu trú ở lớp vỏ sau và gần
trục thị giác, trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm
ở dới bao sau của TTT.
* Độ cứng nhân TTT:
Đợc chia làm 5 độ theo Burraho năm 1998:
???????????
Khám cận lâm sàng:
- Khám siêu âm B để phát hiện các bệnh dịch kính
võng mạc.

12
- Làm điện võng mạc để đánh giá sự đáp ứng của võng
mạc.
- Làm OCT để đánh giá tình trạng võng mạc.
- Các xét nghiệm thờng quy: CTM, MĐ, MC.
- Giải thích cho BN và ngời nhà bệnh nhân về tình
trạng bệnh, xử trí, các lợi ích và nguy cơ có thể gặp phải của
phẫu thuật.
- Lựa chọn loại TTT NT đặt cho bệnh nhân giải thích cho
BN về chức năng và u nhợc điểm, giá thành của từng loại TTT
NT hiện có, việc đặt loại TTT NT nào là do bệnh nhân quyết
định.
* Tiến hành phẫu thuật phaco:
- Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật
+

Trớc

phẫu

thuật

1

giờ

bệnh

nhân

đợc

uống

Acetazolamid 0,25g x 2 viên để hạ nhãn áp.
+ Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P 3 lần cách nhau 10
phút để làm giãn đồng tử.
- Các bớc phẫu thuật:
+ Tiêm tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2% x 6ml, nếu
bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch thì dùng loại lidocain
không có adrenalin.
- Theo dõi và săn sóc phẫu thuật: Ngay từ ngày đầu sau
phẫu thuật, chúng tôi tra thuốc giãn đồng tử (nếu đồng tử


13
giãn dới 5mm) cho các bệnh nhân và khám trên sinh hiển vi
để kiểm tra.
- Tình trạng giác mạc: viêm khía, phù giác mạc, bọng biểu
mô, ??? sau giác mạc.
- Tình trạng tiền phòng: dấu hiệu tyndal, sót chất nhân
hoặc mảnh bao TTT, XHTP, viêm nhiễm cấp tính.
- Tình trạng đồng tử méo, mất viền sắc tố, màng xuất
tiết ở diện đồng tử.
- Tình trạng của TTT NT: cân hay lệch ở các mức độ
nặng, nhẹ, lắng đọng sắc tố ở bề mặt TTT NT.
- Bệnh nhân đợc đo kiểm tra lại tình trạng, vị trí TTT
NT bằng máy OCT bán phần trớc.
- Bệnh nhân đợc băng che mắt phẫu thuật, vận động
đi lại nhẹ nhàng.

- Tra thuốc kháng sinh, chống viêm không corticoid nh
indocolly nh dung dịch Maxitrol 4 lần trong 1 ngày. Nếu
mắt ????, tốt, không có biến chứng gì đặc biệt, bệnh
nhân sẽ đợc xuất viện.
- Trớc khi ra viện bệnh nhân đợc đo thị lực, nhãn áp, và
ghi nhận tình trạng TTT NT, các tổn thơng khác của mắt
nếu có.
- Trong một tháng đầu sau khi phẫu thuật bệnh nhân đợc tiếp tục tra thuốc kháng sinh, chống viêm không corticoid
và corticoid 3 lần/ 1 ngày và đợc hẹn khám lại định kỳ sau
phẫu thuật 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng.


14
- Mỗi lần khám lại:
+ BN đợc hỏi để ghi nhận các triệu chứng chủ quan: dễ
chịu, lóa mắt, chói mắt, kích thích.
+ BN đợc đo thị lực, nhãn áp.
+ Khám sinh hiển vi kiểm tra tình trạng phản ứng, MBĐ
nh tyndell, ??? sau giác mạc, xuất tiết diện đồng tử, tình
trạng vòng xé bao trớc, đục bao sau nếu có. Tình trạng dịch
kính võng mạc.
+ Khám bằng máy OCT bán phần trớc xác định lại về
tình trạng TTT NT cân đối, di lệch, kẹt TTT NT, lệch tâm
TTT NT.
Các kết quả đợc ghi vào phiếu theo dõi, mỗi bệnh nhân
sử dụng 1 phiếu theo dõi riêng.
2.2.6. Phơng pháp xử lý số liệu
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

15

Chơng 3
Dự kiến kết quả

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trớc phẫu thuật

3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo giới

3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo tuổi
Tuổi
Số BN
Tỷ lệ %

< 40

40 - 60

> 60

Tổng số


16
3.1.3. Thị lực trớc phẫu thuật
Thị lực

Số mắt

Tỷ lệ %

ST (+) - < ĐNT 1m
ĐNT 1m - < 1/10
1/10 - < 3/10
3/10 - < 5/10
5/10 - < 7/10
7/10
Tổng số

3.1.4. Hình thái đục TTT
Hình thái

Đục nhân

Đục vỏ

Đục dới bao
sau

Số mắt
Tỷ lệ
Tổng số
3.1.5. Độ cứng nhân TTT
Độ cứng nhân
Số mắt
Tỷ lệ %

Độ II

Độ III

Độ IV

Độ V


17
3.1.6. Độ sâu tiền phòng
Độ sâu tiền
phòng

Sâu > 3mm

Trung bình

Nông < 2mm

2 - 3mm

Số mắt
Tỷ lệ %
3.1.7. Khả năng giãn của đồng tử
Đồng tử

Số mắt

Tỷ lệ %

Giãn tốt
Trung bình

Kém
Không giãn
Tổng số
3.1.8. Tình trạng nhãn áp trớc mổ
NA (mmHg)
< 18
18 - 24
> 24
Tổng số

Số mắt

Tỷ lệ %


18
3.2. Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật qua các thời
điểm

3.2.1. Liên quan giữa sự thay đổi vị trí TTT NT (di
lệch) theo thời ian sau phẫu thuật (đo bằng máy OCCT
bán phần trớc).
Vị trí
TTT NT
Thời
gian

Cân
đối
n

Sau
tuần

1

Sau
tuần

2

Sau
tháng

1

Sau
tháng

3

Lệch
tâm
TTT

%

n

Nghiên

g

%

n

%

Kẹt
TTT NT
n

%

Tổng
số
n

%

Tổng số
3.2.2. Liên quan giữa sự thay đổi vị trí TTT NT (đo
bằng máy OCT bán phần trớc) và các tai biến trong phẫu
thuật
Vị trí
TTT NT
Tai biến
trong PT
Sót
nhân

chất

Rách
sau

bao
thoát

Cân
đối
n

%

Lệch
tâm
TTT
n

%

Nghiên
Kẹt
g
TTT NT
n

%

n

%

Tổng
số
n

%


19

dÞch kÝnh
R¸ch bao tríc ra ngo¹i vi
Tæng sè


20
3.2.3. Liªn quan gi÷a sù thay ®æi vÞ trÝ TTT NT vµ c¸c
yÕu tè tríc mæ
3.2.3.1. Liªn quan víi ®é cøng TTT
VÞ trÝ

C©n

LÖch

Nghiªn

KÑt

Tæng

TTT NT

®èi

t©m

g

TTT NT

sè

TTT

§é cøng

n

TTT

%

n

%

n

%

n

%

n

%

§é II
§é III
§é IV
§é V
Tæng sè
3.2.3.2. Liªn quan víi ®é s©u tiÒn phßng
VÞ trÝ

C©n

LÖch

Nghiªn

KÑt

Tæng

TTT NT

®èi

t©m

g

TTT NT

sè

§é s©u TP
S©u > 3mm
Trung b×nh
2 - 3mm
N«ng
2mm
Tæng sè

<

TTT
n

%

n

%

n

%

n

%

n

%


21
3.2.3.3. Liên quan với khả năng giữa ca đồng tử
Vị trí
TTT NT
Khả
năng giãn

Cân
đối
n

%

Lệch
tâm
TTT

n

%

Nghiên
Kẹt
g
TTT NT
n

%

n

%

Tổng
số
n

%

ca đồng
tử
Tốt
Trung bình
Kém
Không giãn
Tổng số
3.2.3.4. Liên quan giữa vị trí (tình trạng TTT NT) và

tuổi
Vị trí

Cân

Lệch

Nghiên

Kẹt

Tổng

TTT NT

đối

tâm

g

TTT NT

số

Tuổi
< 40
40 - 60
> 60
Tổng số

TTT
n

%

n

%

n

%

n

%

n

%


22
3.2.3.5. Liªn quan víi lo¹i TTT NT
VÞ trÝ

C©n

LÖch

Nghiªn

KÑt

Tæng

TTT NT

®èi

t©m

g

TTT NT

sè

Lo¹i TTT NT

TTT
n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Tæng sè

3.2.3.6. Liªn quan víi kÝch thíc vßng xÐ bao
VÞ trÝ

C©n

LÖch

Nghiªn

KÑt

Tæng

TTT NT

®èi

t©m

g

TTT NT

sè

Vßng xÐ
bao
≤ 5,5mm
> 5mm
Tæng sè

TTT
n

%

n

%

n

%

n

%

n

%


23

Chơng 4
Dự kiến bàn luận
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân

4.1.1. Tuổi
4.1.2. Giới
4.1.3. Hình thái đục TTT
4.1.4. Thị lực trớc mổ không kính
4.2. Vị trí TTT NT (OCT) sau phẫu thuật và một số yếu tố
liên quan


24

Dù kiÕn kÕt luËn

1. §¸nh gi¸ vÞ trÝ IOL (OCT)
2. NhËn xÐt vÒ mét sè yÕu tè liªn quan ®Õn sù thay
®æi vÞ trÝ IOL (di lÖch) sau phaco

dù kiÕn kiÕn nghÞ

25