GÁNH NẶNG của NHIỄM KHUẨN hô hấp cấp NẶNG và TÍNH sẵn có của THUỐC, TRANG THIẾT bị y tế tại một số BỆNH VIỆN HUYỆN tại một số TỈNH ở VIỆT NAM từ 2018 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ KIM CHI

GÁNH NẶNG CỦA NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP NẶNG
VÀ TÍNH SẴN CÓ CỦA THUỐC, TRANG THIẾT BỊ Y TẾ TẠI
MỘT SỐ BỆNH VIỆN HUYỆN TẠI MỘT SỐ TỈNH
Ở VIỆT NAM TỪ 2018 - 2019
Chuyên ngành: Quản lý y tế
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. KIM BẢO GIANG

HÀ NỘI – 2019


CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

BYT

: Bộ Y tế

CC

: Cấp cứu

CĐ

: Chống độc

HS

: Hồi sức

HSCC

: Hồi sức cấp cứu

Mers – CoV : Hội chứng hô hấp Trung Đông - coronavirrus
NVYT

: Nhân viên y tế

QLKCB

: Quản lý khám chữa bệnh

SARI

: Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng.

SYT

: Sở Y tế

TTB

: Trang thiết bị


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Khái niệm về nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng....................................3
1.2. Nguyên nhân gây SARI..........................................................................5
1.3. Quản lí sàng lọc, phát hiện:....................................................................5
1.4. Hướng dẫn điều trị SARI......................................................................7
1.5. Phòng bệnh.............................................................................................8
1.6. Tình hình mắc và mức độ lan truyền của bệnh......................................9
1.7. Tình hình nguồn lực trong quản lý SARI ở Việt Nam.........................10
1.7.1. Nhân lực y tế.........................................................................................10
1.7.2. Trang thiết bị.........................................................................................14
1.7.3. Thuốc phục vụ cho điều trị và quản lý SARI.......................................17
1.7.4. Các quy định và hướng dẫn quản lý SARI...........................................17
1.8. Tổng quan về địa bàn nghiên cứu:......................................................19
1.8.1. Thái Nguyên..........................................................................................19
1.8.2. Hà Nam.................................................................................................19
1.8.3. Hà Nội...................................................................................................20
1.8.4. Kon Tum................................................................................................20

1.8.5. Cần Thơ.................................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thời gian nghiên cứu.............................................................................21
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................21
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................21
2.2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu.............................................................................22
2.2.5. Biến số...................................................................................................22
2.2.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu:............................................26
2.2.7. Quy trình thu thập số liệu:.....................................................................27
2.2.8. Quản lí và phân tích số liệu...................................................................27
2.2.9. Sai số và cách khống chế:.....................................................................28


2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................28
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NHIÊN CỨU..........................................29
3.1. Mô tả sự sẵn có của các trang thiết bị và thuốc liên quan tới điều trị
bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp nặng tại một số bệnh viện huyện ở một
số tỉnh thuộc ba miền Bắc, trung, Nam Việt Nam năm 2019..............29
3.1.1. Thông tin chung về bệnh viện...............................................................29
3.1.2. Bệnh viện đã tách khoa cấp cứu - hồi sức - chống độc.................Error!
Bookmark not defined.
3.1.3. Cấu trúc tổ chức khoa cấp cứu - hồi sức - chống độcError! Bookmark
not defined.
3.1.4. Năng lực cấp cứu và hồi sức..................Error! Bookmark not defined.
3.1.5. Năng lực chẩn đoán và nhiễm trùng hô hấp cấp nặng Error! Bookmark
not defined.
3.2. Phân tích gánh nặng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng tại khoa
Hồi sức cấp cứu tại một số bệnh viện huyện ở một số tỉnh thuộc ba

miền Bắc, trung, Nam Việt Nam năm 2018........................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................36
4.1. Mô tả sự sẵn có của các trang thiết bị và thuốc liên quan tới điều trị
bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp nặng tại một số bệnh viện huyện ở một
số tỉnh thuộc ba miền Bắc, trung, Nam Việt Nam năm 2019..............36
4. 2. Phân tích gánh nặng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng tại khoa
Hồi sức cấp cứu tại một số bệnh viện huyện ở một số tỉnh thuộc ba
miền Bắc, trung, Nam Việt Nam năm 2018........................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................37
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...........................................................................37
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU..........................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một điểm nóng của các bệnh truyền nhiễm mới nổi, có
tiềm năng phát triển thành đại dịch. Tỷ lệ tử vong do các bệnh truyền
nhiễm mới nổi chiếm 30% trong tổng số các ca tử vong tại các cơ sở y tế
[]. Một số các bệnh có khả năng gây tử vong cao như cúm gia cầm H5N7,
tay chân miệng, Mers - CoV, nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng
(SARI). Trong đó SARI là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong và tạo ra gánh nặng về tài chính cho hệ thống y tế cũng như người
dân, do có số lượng bệnh nhân lớn nhập viện khi có dịch xảy ra. Trong 10
năm qua đã có nhiều đợt bùng phát SARI do virut cúm A, H7N9, H5N1,
nhiễm coronavirus, hội chứng hô hấp Trung Đông - coronavirrus (Mers CoV) hay các chủng cúm mới xuất hiện.
Tác nhân gây bệnh chính và phổ biến nhất của SARI ở bệnh nhân
nhập viện tại Việt Nam là cúm, tỷ lệ này chiếm 30% trong tổng số mẫu

hô hấp [5, kế hoạch đề xuất]. Trong vòng 10 năm giám sát hội chứng
cúm (từ năm 2016) tại Việt Nam cho thấy vi rút cúm lưu hành quanh
năm, tỷ lệ mắc cúm hàng năm khoảng 21%, tỷ lệ nhiễm cúm ở các bệnh
nhân SARI và bệnh nhân viêm phổi nặng nghi do virut chi ếm 12 -17%
[1].
Trong năm 2015 và 2017, một số đánh giá về năng lực quản lý
trường hợp SARI tại các bệnh viện tỉnh và quốc gia đã đ ược Bộ Y t ế và
các đối tác hợp tác thực hiện với sự hỗ trợ của WHO. Các kh ảo sát này
chỉ ra rằng, mặc dù năng lực của nhân viên y tế ở cấp trung ương và cấp
tỉnh đã được cải thiện đáng kể trong những năm qua, có nhi ều h ạn ch ế
và lỗ hổng hệ thống trong quản lý trường hợp SARI cần được c ải thiện.


2

Việc thiếu thiết bị y tế cần thiết cho Khoa hồi sức tích c ực và các khoa
cấp cứu của bệnh viện tuyến tỉnh và huyện là những trở ngại lớn cho
việc cải thiện chất lượng quản lý trường hợp SARI [9who]. Từ các
khuyến nghị của các cuộc điều tra này, Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ
Y Tế, với sự hỗ trợ của WHO, đã thực hiện một số khóa đào tạo cho nhân
viên y tế ở tuyến tỉnh trong năm qua. Tuy nhiên, vẫn còn một lỗ hổng lớn
về kiến thức về năng lực hiện tại của các bệnh viện huyện trong việc
quản lý các trường hợp SARI. Bên cạnh đó, mô tả về SARI và gánh nặng
bệnh truyền nhiễm trong tổng gánh nặng bệnh tật và kết quả điều trị
cho bệnh nhân SARI ở các tuyến cơ sở y tế khác nhau chưa được chứng
minh rõ ràng. Kiến thức về năng lực của các bệnh viện huyện trong việc
quản lý SARI và gánh nặng của vấn đề này rất quan trọng để phát triển
các chiến lược phù hợp để tăng cường quản lý trường hợp SARI ở tuyến
huyện, qua đó năng lực hệ thống y tế tổng thể trong quản lý SARI và các
bệnh truyền nhiễm khác ở Việt Nam sẽ được tiếp tục củng cố. Từ những

nhu cầu bức thiết đó, tôi thực hiện đề tài: “Gánh nặng của nhiễm
khuẩn hô hấp cấp nặng và tính sẵn có của thuốc, trang thiết bị y tế
tại một số bệnh viện huyện tại một số tỉnh ở Việt Nam từ 2018 2019”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả sư săn co cua cac trang thiêt bi va thuôc liên quan tơi điêu
tri b ênh nhiêm trung hô hâp câp năng tại một sô bênh viên
huyên ở một sô tỉnh thuộc ba miên Bắc, Trung, Nam Viêt Nam
năm 2019.


3

2. Phân tich ganh năng cua nhiêm khuẩn hô hâp câp tinh năng tại
khoa Hồi sức câp cứu tại một sô bênh viên huyên ở một sô tỉnh
thuộc ba miên Bắc, Trung, Nam Viêt Nam năm 2018

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng
Tiêu chí xác định nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng (SARI) nh ư
sau (cho tất cả các độ tuổi) của Tổ chức Y tế thế giới gồm tất cả các dấu
hiệu sau: [1], [14]:
+ Bệnh nhân có sốt hoặc tiền sử có sốt ≥ 380C; và
+ Ho; và
+ Khởi phát trong vòng 10 ngày; và.
+ Yêu cầu nhập viện (Bệnh nhân nội trú).
Ngoài ra năm 2013 Tổ chức Y tế thế giới cũng có định nghĩa về ca
bệnh SARI được áp dụng cho bất kỳ người nào khi đáp ứng t ất cả b ốn
tiêu chí sau (I, II, III và IV): [hướng dân đt 2013].
1. Triệu chứng hô hấp gồm: Sốt (≥ 38,00 C); và mới bắt đầu (hoặc đợt khởi

phát bệnh mãn tính) ho hoặc khó thở


4
2. Bằng chứng tiến triển bệnh: Bằng chứng X quang cho thấy thâm nhiễm
phù hợp với viêm phổi, hoặc chẩn đoán hội chứng hô hấp cấp tính (ARDS) hoặc
ILI nặng.

3. ICU/Thông khí: Nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực hoặc khu vực khác
của cơ sở nơi bệnh nhân bị bệnh nặng được chăm sóc HOẶC thở máy.
4. Không có chẩn đoán thay thế trong vòng 96 giờ đầu nằm viện: Kết quả
lâm sàng và/hoặc xét nghiệm sơ bộ, trong vòng 96 giờ đầu, không thể đưa ra
một chẩn đoán xác định để giải thích hợp lý bệnh cảnh.

Đối với Văn phòng điều tra các vụ tử vong bất thường, CH Ỉ s ử dụng:
Một người đã chết với những triệu chứng sau đây:

Tiền sử hô hấp
Tiền sử bệnh hô hấp cấp tính không giải thích được với sốt và

I

ho (hoặc làm nặng thêm ho hoặc khó th ở mãn tính) d ẫn đ ến
tử vong
Khám nghiệm tử thi được thực hiện với kết quả phù hợp với
SARI

VÀ II

Kết quả khám nghiệm tử thi phù hợp với bệnh lý của ARDS

mà không có nguyên nhân xác định

VÀ

Không có chẩn đoán thay thế giải thích hợp lý bệnh cảnh

Bệnh giống như cúm (ILI): sốt có thể không nổi bật ở bệnh nhân
dưới 5 tuổi hoặc trên 65 tuổi cũng như ở những người bị suy giảm miễn
dịch. Không đo được nhiệt độ không nên loại trừ tiền s ử sốt t ự báo cáo.
Đánh giá lâm sàng nên ưu tiên đối với các nhóm này [15].
ILI nặng: Ngoài các triệu chứng của ILI, ILI nặng có thể bao gồm các
biến chứng như viêm não, viêm cơ tim hoặc các biến ch ứng nghiêm
trọng và đe dọa tính mạng khác [15].


5

Tiếp xúc gần được định nghĩa là: Bất kỳ ai chăm sóc bệnh nhân, bao
gồm nhân viên chăm sóc sức khỏe hoặc thành viên gia đình hoặc ng ười
có tiếp xúc gần tương tự khác; bất cứ ai ở cùng địa điểm (ví dụ: s ống
cùng, đã đến thăm) được coi là một ca có thể xảy ra hoặc xác nh ận trong
khi trường hợp đó bị bệnh.
1.2. Nguyên nhân gây SARI
Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của SARI ở bệnh nhân nhập viện
ở Việt Nam là cúm, chiếm hơn 30% mẫu hô h ấp. Nhiều đợt bùng phát
SARI do virut cúm A hoặc nhiễm coronavirus đã xảy ra trong 10 năm
qua, thể hiện mối đe dọa đáng kể đối với s ức kh ỏe c ộng đ ồng nh ư
H7N9, H5N1 và Hội chứng hô hấp Trung Đông - coronavirus (MERS CoV) [12], []. Tuy nhiên, hiện có hạn chế dữ liệu về gánh n ặng SARI ở
bệnh nhân nhập viện tại Việt Nam.
Hầu hết các nghiên cứu vẫn tập trung vào dân số nhi khoa và

thiếu thông tin về dịch tễ học và quản lý các trường h ợp SARI ở các cấp
độ khác nhau của bệnh viện tại Việt Nam. Căn nguyên gây nhiễm trùng
đường hô hấp cấp tính nặng ở bệnh nhân nhi th ường là virus h ợp bào
hô hấp (RSV), rhinovirrus (RV), virus parainfluenza (PIV) và virus cúm
[2]. Một nghiên cứu tại Anh từ năm 2007 - 2012 cho th ấy RSV là tác nhân
hàng đầu chiếm (84%) gây ra nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ
em dưới 5 tuổi [2]. Tại Việt Nam (theo số liệu của văn phòng Đáp ứng
dịch khẩn cấp (EOC) - Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương) SARI có nguyên
nhân gây bệnh là cúm được xác định thường xuyên trong các năm 2014 2015. Theo Tác giả Hoàng Vũ Mai Phương và cộng s ự khi nghiên c ứu các
căn nguyên vi rút hô hấp gây ra SARI ở bệnh nhi dưới 5 tuổi tại bệnh


6

viện Nhi trung ương trong năm 2016 thường là: vi rút h ợp bào hô h ấp
(RSV), vi rút rhino (RV), vi rút á cúm (PIV) và vi rút cúm [2].
1.3. Quản lí sàng lọc, phát hiện:
Theo Health Pel, với một bệnh nhân được đưa vào khoa ICU sẽ
Bước 1: Sàng lọc Nhiễm trùng Hô hấp

được sử dụng sơ đồ sàngCấp
lọctính1
bệnh
nhân
SARI
như mô tả dưới đây [ 15]:
(ARI)
khi vào
khoa
• Chỉ dẫn tự sàng lọc được dán tại lối vào phòng khám

• Bệnh nhân thực hiện vệ sinh tay bằng cách sử dụng chà tay bằng cồn
A) Bạn có bị ho/khó thở mới xuất hiện/nặng hơn không?

Điều tra và quản lý SARI

B) Bạn có cảm thấy sốt, hoặc bạn có bị run hoặc ớn lạnh trong 24 giờ qua hay
không?
Nếu “không”
với cả A và B

Nếu “có”
với A và B
HOẶC

Thực hành thường quy VÀ
thận trọng trong tiếp xúc
trực tiếp và qua nước bọt

Thực hành
thường quy

Bước 2: Hỏi về lịch sử du lịch hoặc tiếp xúc với một du khách bị ốm
Du lịch đến các quốc gia bên ngoài Canada và Hoa Kỳ trong vòng 14 ngày kể từ khi
SUY NGHĨ
xuất hiện triệu chứng? HOẶC Có tiếp
gần
với người bị ARI có lịch sử du lịch liên
vềxúc
khả
năng

quan trong vòng 14 ngày kể từm
khi
phát triệu chứng hay không?
ắckhởi
SARI

NÓI:
- Với Chánh văn phòng Y tế

Nếu
có

KIỂM TRA tìm tác nhân gây bệnh chỉ
sau khi hội chẩn và dựa trên các triệu
chứng lâm sàng

Nếu
không

Không có khả năng là H7N9
hoặc MERS-cov Xem xét các
chẩn đoán khác

Điều trị và/hoặc
đưa ra lời khuyên

Chú thích:
Thực hành thường quy: Vệ sinh tay, sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân nếu có khả năng tiếp xúc với dịch cơ
thể, bảo vệ mặt (bảo vệ mắt/mặt nạ) nếu có nguy cơ văng vào mắt, mũi hoặc miệng, găng tay nếu có
nguy cơ nhiễm bẩn vào tay, áo choàng nếu có nguy cơ bị văng vào quần áo. Thận trọng khi tiếp xúc trực

tiếp + qua nước bọt: Thực hành thường quy + mặt nạ phẫu thuật; bảo vệ mắt nếu NVYT tiêp xúc trong
vòng 2 mét với bệnh nhân; bệnh nhân đeo khẩu trang phẫu thuật nếu có thể; trong phòng riêng hoặc
cách khoảng 2 mét.


7

1.4. Hướng dẫn điều trị SARI
Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo hướng dẫn điều trị SARI theo sơ đồ
Nghi ngờ SARI (phù hợp định
nghĩa ca, tr.8)

sau:

Báo cáo cho CPHO5
Liên hệ với ICP và Nhà vi trùng học y khoa
Đánh giá nguy cơ

Thấp

Cao

Loại trừ các tác nhân thông
thường trước
*Cấy máu X 2
*Đờm (vi khuẩn và
Legionella)
*Kháng nguyên Legionella
trong nước tiểu
*Sàng lọc virus đường hô

hấp (lau hoặc hút dịch mũihọng)
*Chlamydiaphilia /
Mycoplasma PCR
(lau họng để lấy mẫu xét
nghiệm vi khuẩn)

Loại trừ các tác nhân hệ thống
*Cấy máu X 2
*Đờm / BAL (Vi khuẩn và Legionella)
*Kháng nguyên Legionella trong nước tiểu
*Chlamydiaphilia / Mycoplasma PCR (lau họng để lấy
mẫu xét nghiệm vi khuẩn)
*Huyết thanh học cấp tính (3 ngọn lớn màu đỏ)
(Coxiella & emerging diseases)
*Bảng hô hấp siêu vi + STAT FLU
(HAI mẫu lau mũi-họng)
(MỘT mẫu lau họng để xét nghiệm virus)
(BAL - nếu được thực hiện)
(mô phổi-không đựng trong formalin, nếu được thực
hiện)
Cân nhắc: Viêm phổi do nhiễm trùng bào tử, CMV,
Varicella, các nguyên nhân không phải nhiễm trùng

Điều trị theo
kinh nghiệm

Điều trị theo kinh nghiệm *Xem xét tư
vấn bệnh truyền nhiễm

8

Sơ đồ 1.1. Hướng dẫn quy trình điều trị SARI theo khuyến cáo của Tổ
chức Y tế thế giới
1.5. Phòng bệnh
Các biện pháp dự phòng kiểm soát nhiễm trùng là vô cùng quan
trọng trong việc bảo vệ NVYT và các bệnh nhân khác cũng nh ư người
nhà bệnh nhân. Trước bất kì những tiếp xúc nào với bệnh nhân, t ất c ả
nhân viên y tế (NVYT) cần có trách nhiệm đánh giá nguy c ơ nhi ễm trùng
gây ra cho chính họ và cho các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và các
NVYT khác. Các khuyến nghị về các biện pháp dự phòng và kiểm soát
nhiễm trùng cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận nhiễm trùng
hoặc đồng nhiễm SARI ở tất cả các cơ sở khám chữa bệnh bao gồm:
1. Thực hành thường quy: Đối với tất cả bệnh nhân, tại mọi thời
điểm, trong tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm cả khi th ực hiện
đánh giá nguy cơ tại thời điểm chăm sóc và tuân th ủ vệ sinh tay và
đường hô hấp.
2. Thận trọng khi tiếp xúc trực tiếp và qua nước bọt (nên được th ực
hiện theo kinh nghiệm):
 Mang găng tay và áo choàng dài tay khi vào phòng, bu ồng ho ặc
giường của bệnh nhân.


9

 Trang bị đồ bảo vệ mặt (mặt nạ phẫu thuật hoặc thủ thuật
và bảo vệ mắt, hoặc tấm chắn mặt, hoặc mặt nạ có gắn tấm
che) khi tiếp xúc trong vòng 2 mét với bệnh nhân nghi ngờ
hoặc được xác nhận bị nhiễm SARI
3. Dự phòng lây truyền qua không khí: Khi th ực hiện các quy trình y

khoa tạo sol khí (aerosol-generating medical procedures-AGMPs³). Các
NVYT nên sử dụng mặt nạ phòng độc và dụng cụ bảo vệ mặt/mắt trong
phòng nơi có AGMP đang được thực hiện trên bệnh nhân nghi ngờ hoặc
được xác nhận bị nhiễm SARI. Bất cứ khi nào có thể, các AGMP cần đ ược
thực hiện trong phòng cách ly nhiễm trùng trong không khí.
1.6. Tình hình mắc và mức độ lan truyền của bệnh
Trong những năm gần đây, các bệnh truyền nhiễm mới nổi đã xuất
hiện trên khắp các nước đang phát triển ở Châu Phi và Châu Á, làm tăng
mối lo ngại về an ninh y tế toàn cầu [Heymann], [3]. Nhiễm trùng hô
hấp cấp tính nặng và nhiễm trùng huyết cũng như kháng kháng sinh là
mối đe dọa lớn đối với hệ thống các nước y tế đang phát tri ển và là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [ GBD 2015 Mortality]; [3]. Cần giải
quyết vấn đề này và đưa ra các giải pháp để tăng cường cung cấp dịch
vụ chăm sóc đặc biệt cho bệnh SARI. Một số nghiên cứu cho th ấy có s ự
thiếu hụt đáng kể cả về cơ sở chăm sóc sức khỏe và nguồn nhân lực
giữa các nước đang phát triển.[4-6]; [3]. Ở các nước Đông Nam Á, rất
cần sự hỗ trợ về giường bệnh, thuốc men, bác sĩ và y tá đ ể đ ối phó v ới
dịch cúm [5], [3]. Gần đây nhất đã có nhiều sự hợp tác để giải quyết vấn
đề này như: phát triển hướng dẫn xây dựng các đơn v ị chăm sóc đ ặc
biệt, lập và đánh giá các đơn vị ICU.
Việt Nam là nước có thu nhập trung bình thấp, đứng th ứ 13 trên th ế
giới và thứ 3 ở Đông Nam Á với dân số 91 triệu người [9],[3]. Việt Nam là


10

điểm nóng về các bệnh truyền nhiễm mới nổi ở Đông Nam Á, có tiềm
năng phát triển thành đại dịch. Vào đầu thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong do các
bệnh truyền nhiễm giảm đáng kể, cùng với đó là s ự gia tăng c ủ các b ệnh
không lây nhiễm. Trong giai đoạn 1986 - 2006, tỷ lệ t ử vong c ủa các

bệnh truyền nhiễm đã giảm từ 51,2% xuống còn 13,3% []. Tuy nhiên,
trong năm năm qua một số bệnh truyền nhiễm gây tử vong đã quay tr ở
lại. Sự xuất hiện của các bệnh truyền nhiễm mới nổi dẫn đến s ự gia
tăng tỷ lệ tử vong do các bệnh truyền nhiễm (chiếm 30% các trường
hợp tử vong tại các cơ sở y tế nhà nước [ 1]). Trong số một số bệnh
truyền nhiễm gây tử vong, cúm gia cầm ở người là một trong những căn
nguyên lây lan ra một số tỉnh ở Việt Nam và gây ra nhiều ca tử vong.
Việt Nam cũng là nước bị ảnh hưởng của dịch SARS - CoV. Năm
2003, có 63 bệnh nhân mắc bệnh, trong đó có 5 bệnh nhân t ử vong.
Trong số này có tới quá nửa là bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế chăm
sóc cho bệnh nhân. Tuy nhiên Việt Nam đã là n ước đầu tiên thành công
trong khống chế dịch SARS - CoV.
Từ tháng 12 năm 2003, đã phát hiện trường hợp nhiễm virut H5N1
đầu tiên ở người, Việt Nam đã báo cáo số ca nhiễm cúm gia cầm H5N1 ở
người cao thứ ba (sau Indonesia và Ai Cập) với 123 trường hợp được xác
nhận, bao gồm 61 người chết (50% tử vong) [3]. Sự lưu hành của virut
cúm H5N1 ở gia cầm đã là mối lo ngại về khả năng gây đại dịch ở người
[3].
Việt Nam báo cáo trường hợp nhiễm virut đại dịch A (H1N1) 2009
đầu tiên vào ngày 31 tháng 5 năm 2009. Từ tháng 5 năm 2009 đến tháng
7 năm 2010, 11.214 trường hợp nhiễm vi rút A (H1N1) 2009 đã đ ược
báo cáo trên toàn quốc [4]. Không có đại dịch virut A (H1N1) 2009 ở


11

nước ta sau năm 2009, nhưng vi-rút cúm mới này đang l ưu hành nh ư
một loại vi-rút theo mùa hàng năm.
Vào ngày 31 tháng 3 năm 2013, Trung Quốc đã thông báo tới Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) về các trường hợp nhiễm vi-rút cúm A (H7N9)

đầu tiên ở người. Việt Nam đối mặt với nguy cơ cao cúm A (H7N9) lan
sang nước ta vì có chung đường biên giới với Trung Quốc. Ngoài ra, Việt
Nam đang đối mặt với sự gia tăng bệnh sởi ở trẻ em. Từ tháng 3 - tháng 4
năm 2014, Việt Nam đã có một số trường hợp gây tử vong ở trẻ em mà
nguyên nhân là do nhiễm vi rút sởi dẫn tới các biến chứng như viêm phổi
nghiêm trọng, suy hô hấp.
1.7. Tình hình nguồn lực trong quản lý SARI ở Vi ệt Nam
1.7.1. Nhân lực y tế
Nguồn nhân lực y tế trong chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam đã được
chú ý nhiều trong những năm gần đây. Theo th ống kê năm 2008, có
khoảng 5 bác sĩ trên 10.000 dân. Con số này cao h ơn ở Lào và Campuchia
nhưng thấp hơn ở Philippines, Singapore và Malaysia [5]. Tuy nhiên, kế
hoạch của hệ thống y tế trong giai đoạn 2011 đến 2015 là Việt Nam nên
có 7 bác sĩ trên 10.000 dân [6]. Ngoài ra, việc phân bổ các bác sĩ không
bằng nhau ở các khu vực khác nhau. Chẳng hạn, có 53% bác sĩ làm vi ệc ở
khu vực thành thị, chiếm 28% dân số Việt Nam [7]. Các bác sĩ làm việc
trong lĩnh vực chăm sóc tích cực và các bệnh truyền nhiễm v ẫn ch ưa đ ủ.
Ví dụ, thống kê về y tế cho thấy hơn 1.700 nhân viên chăm sóc tích c ực
đang làm việc tại bệnh viện phía Nam nhưng chỉ có 20% trong s ố h ọ
được đào tạo chuyên môn về chăm sóc tích cực. Ở bệnh viện tuy ến
trung ương, nguồn nhân lực làm việc về chăm sóc tích cực đang thiếu
trầm trọng [6]. Theo nghiên cứu được thực hiện tại 737 bệnh viện đa


12

khoa ở tuyến tỉnh và huyện báo cáo rằng số lượng bác sĩ làm vi ệc tại các
khoa truyền nhiễm và ICU đang thiếu nghiêm trọng khi vào mùa d ịch. Để
chăm sóc tốt cho bệnh nhân mắc bệnh Truyền nhiễm và SARI, Việt Nam
cần có các bác sĩ có đủ năng lực chuyên môn cũng nh ư kinh nghi ệm, đ ộ

nhiệt tình.
Năm 2009, Bộ Y tế đã tiến hành điều tra khả năng đáp ứng của hệ
thống y tế đối với đại dịch cúm tại 500 bệnh viện huyện, 163 bệnh vi ện
tuyến tỉnh và 5 bệnh viện trung ương. Kết quả khảo sát cho th ấy 73%
bệnh viện có khu cách ly cho người bệnh trong tr ường h ợp đại d ịch; t ại
các bệnh viện tuyến tỉnh, trung bình, có 36 nhân viên y tế, 23 gi ường, và
3 quạt thông gió trong mỗi ICU.
Năm 2013, Kết quả khảo sát nhanh của Bệnh viện Bệnh Nhi ệt
đới TW (NHTD) thực hiện cho thấy có tới 50% bác sĩ tại các khoa Đi ều
trị tích cực có nhu cầu đào tạo thêm về quản lý các ca bệnh n ặng.
Theo kết quả từ cuộc khảo sát [ 3] cũng chỉ ra rằng nhìn chung các
bác sĩ y khoa chuyên về các bệnh truyền nhiễm và chăm sóc tích c ực,
lãnh đạo khoa và bệnh viện của họ đánh giá cao nghề nghiệp, chuyên
môn, khả năng kiểm soát công việc và cơ hội phát triển nghề nghiệp của
họ. Tuy nhiên, các bác sĩ y khoa chuyên về bệnh truyền nhiễm th ường
thấy họ phơi nhiễm với các yếu tố rủi ro tại nơi làm việc, có mức lương
và bồi thường thấp hơn so với quan điểm các nhà quản lý. Những khác
biệt này có thể được giải thích rằng các nhân viên bản thân họ thường
đòi hỏi khắt khe hơn trong khi các nhà quản lý c ần ph ải th ực hi ện cân
bằng hợp lý giữa các phân loại nhân viên khác nhau. Mặc dù, mọi
người đều có thể thấy nguy cơ bị lây nhiễm và phơi nhiễm với các bệnh
truyền nhiễm từ bệnh nhân cũng như áp lực rất cao đối với nhân viên y
tế chuyên khoa bệnh truyền nhiễm trong dịch bệnh và nhân viên y tế


13

chuyên khoa chăm sóc tích cực. Vì vậy cần có hành động cụ thể để
không ngừng nâng cao nhận th ức của các bên liên quan về giá trị đặc
biệt của những người làm việc trong chuyên khoa bệnh truy ền nhiễm và

chăm sóc đặc biệt. Với sự quan tâm thích đáng hơn của các bên liên
quan, cán bộ y tế trong lĩnh vực này sẽ có thêm động lực đ ể làm việc
hiệu quả hơn.
Cũng đã có nghiên cứu [3] cho thấy rằng nhiều bác sĩ y khoa chuyên về
các bệnh truyền nhiễm và Chăm sóc tích cực và lãnh đạo của họ đồng ý rằng
họ phải phơi nhiễm nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ trong công việc trong
khi lương và thu nhập của họ thấp hoặc không cao hơn các bác sĩ y khoa
trong các chuyên khoa khác. Thực tế này có thể không thúc đẩy họ trong công
việc cũng như có thể gây trở ngại cho việc tuyển dụng và sự phát triển nguồn
nhân lực cho y tế trong lĩnh vực này. Do đó, các can thiệp để tạo ra nhiều ưu
tiên hơn cho chuyên khoa này sẽ rất quan trọng.
Năm 2015, Cục QLKCB, Bộ Y tế phối hợp với Tổ chức Y tế th ế giới
thực hiện khảo sát về tính s ăn sàng đáp ứng với các các bệnh hô h ấp
cấp tính nặng (SARI) tại 36 bệnh viện hạng đặc biệt và hạng 1, đã đ ưa
ra những kết luận sau:
(1) Các bệnh viện đều có các TTB y tế, nhân l ực đáp ứng v ới các
trường hợp SARI nặng.
(2) Tất cả các bệnh viện, đều trong tình trạng quá tải, đặc biệt ở ICU.
Điều này có thể ảnh hưởng đến việc thu dung và điều trị các tr ường hợp
SARI, nhất là trong tình huống có dịch, mặc dù các bệnh viện đều khẳng
định có thể nhanh chóng m ở r ộng quy mô bệnh viện và ICU trong tình
huống khẩn cấp.
Các bệnh nhân SARI nặng chủ yếu được đưa vào khoa ICU để đi ều
trị, nhưng hiện nay các khoa ICU còn thiếu nhiều nhân lực, nhất là đi ều


14

dưỡng. Bên cạnh đó chỉ có 51% các bác sĩ và 35,3 % các đi ều d ưỡng c ủa
các bệnh viện được tập huấn xử lý SARI.

(4) Công tác chống nhiễm khuẩn đáp ứng với SARI c ủa các bệnh
viện cần tiếp tục được quan tâm đầu tư, hỗ tr ợ và ki ểm tra, nh ất là kh ử
khuẩn dây máy thở và chuẩn hóa các buồng cách ly
Bộ Y tế xác định việc nâng cao năng lực quản lý, đặc biệt là quản lý
trường hợp nặng có tiềm năng đại dịch là một lĩnh v ực ưu tiên; nh ằm
thực hiện mục tiêu của IHR (2005) và Kế hoạch quốc gia về giám sát
dịch bệnh mới nổi ở châu Á Thái Bình Dương [APSED 2014-2017].
Từ năm 2015 - 2017, Bộ Y tế đã phối hợp với một số tổ ch ức dưới
sự tài trợ của WHO thực hiện đánh giá năng lực quản lý SARI tại các
bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Các khảo sát đã ch ỉ ra r ằng,
mặc dù năng lực của nhân viên y tế ở tuyến trung ương và tuy ến tỉnh đã
được cải thiện đáng kể trong thời gian qua, tuy nhiên vẫn có nhiều h ạn
chế và lỗ hổng hệ thống trong quản lý ca bệnh SARI cần được cải thiện.
Việc thiếu thiết bị y tế cần thiết cho các can thiệp của Khoa h ồi s ức tích
cực và các khoa cấp cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh và huy ện là nh ững tr ở
ngại lớn cho việc cải thiện chất lượng quản lý ca bệnh SARI [9]. Từ
khuyến nghị của các cuộc điều tra này, Cục Quản lý Khám ch ữa bệnh, Bộ
Y Tế, với sự hỗ trợ của WHO, đã thực hiện một số khóa đào tạo cho nhân
viên y tế ở tuyến tỉnh trong năm qua. Tuy nhiên, vẫn còn một lỗ h ổng
lớn về kiến thức về năng lực hiện tại của các bệnh viện huyện trong
việc quản lý các trường hợp SARI. Bên cạnh đó, mô tả về SARI và gánh
nặng bệnh truyền nhiễm trong tổng gánh nặng bệnh tật và kết quả
điều trị cho bệnh nhân SARI ở các cấp độ cơ sở y tế khác nhau ch ưa
được chứng minh rõ ràng. Gánh nặng kiến thức về năng lực c ủa các
bệnh viện huyện trong việc quản lý SARI rất quan trọng đ ể phát tri ển


15

các chiến lược phù hợp nhằm tăng cường quản lý ca bệnh SARI ở tuy ến

huyện, qua đó năng lực tổng thể hệ thống y tế trong quản lý SARI và các
bệnh truyền nhiễm khác ở Việt Nam sẽ được tiếp tục củng cố.
Năm 2017, Hội thảo về tình hình quản lý lâm sàng đối v ới các
bệnh truyền nhiễm mới nổi do tổ chức Tổ chức Y tế thế giới, Bộ Y tế và
Trường Đại học Y Hà Nội phối hợp tổ chức có sự tham gia c ủa các nhà
quản lý và cán bộ đến từ các trường đại học, bệnh viện tuyến trung
ương và tuyến tỉnh. Một trong những khuyến nghị từ hội th ảo là s ự cần
thiết phải nâng cao năng lực của các cơ sở y tế ở tuy ến huy ện nh ằm
phát hiện và quản lý tốt hơn các ca bệnh SARI và các bệnh truy ền
nhiễm. Trong bối cảnh thiếu thông tin cụ thể về gánh n ặng của SARI và
các bệnh truyền nhiễm, khả năng quản lý các tr ường h ợp SARI t ại các
bệnh viện tuyến huyện, đã có một cuộc khảo sát để thu th ập thông tin
được coi là cần thiết giúp đưa ra các quy ết định về chiến lược và kế
hoạch phù hợp nhằm can thiệp và quản lý hiệu quả.
1.7.2. Trang thiết bị
Để đối phó với dịch cúm A (H1N1), Việt Nam đã xây d ựng K ế
hoạch hành động phòng chống đại dịch cúm A (H1N1) v ới m ục tiêu 1)
Kiểm soát, và phát hiện kịp thời các bệnh xâm nhập đầu tiên vào Vi ệt
Nam; 2) Chuẩn bị, săn sàng ứng phó hiệu quả với đại d ịch cúm, gi ảm
thiểu tác hại của đại dịch cúm khi xảy ra.
Việt Nam đã thành lập Ban chỉ đạo quốc gia/các bộ/ngành/địa
phương và phân công trách nhiệm cụ thể cho từng ban ngành theo t ừng
tình huống (1: Ghi nhận trường hợp xâm nhập rải rác; 2: Dịch lây lan
trong cộng đồng). Đối với mỗi tính huống, Việt Nam xây d ựng m ục tiêu
và các hành động đáp ứng.


16

Để ứng phó với đại dịch cúm A (H1N1), các hoạt động chuyên môn

đã được tính đến và lên kế hoạch, cụ thể như sau:
o Tiếp tục mua sắm trang thiết bị, thuốc, vật tư theo yêu cầu của
công tác phòng chống đại dịch.
o Chuẩn bị đầy đủ kinh phí để vận hành mạng l ưới phòng ch ống
dịch và điều trị các tuyến.
o Trong một nghiên cứu khác khi khảo sát tại 36 bệnh viện h ạng
đặc biệt và hạng 1 đều đáp ứng đủ trang thiết bị dụng cụ y tế khi g ặp
các ca bệnh SARI nặng, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trung ương.
o Theo khảo sát của trường Đại học Y Hà Nội tại 6 tỉnh biên gi ới
hoặc nằm sát biên giới trong năm 2017 cho thấy họ không có đủ các
trang thiết bị hiện đại như các bệnh viện lớn cũng như để ngăn chặn khi
các virut lan truyền tốc độ cao[23].
Tổ chức Y tế thế giới từ năm 2003 đã xây dựng lên danh mục các
trang thiết bị cần thiết cho khoa Hồi sức tích cực và tới năm 2012 danh
mục này đã được chỉnh lí và bổ sung cho phù hợp với tình hình y t ế hiện
nay [13].
Theo khảo sát của Cục Quản lí khám chữa bệnh năm 2015 tại 21
bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương: Các bệnh viện tại các thành
phố l ớn như Hà Nội, Huế, Đà Năng, TP Hồ Chí Minh đ ược trang bị t ốt
hơn nhiều so với bệnh viện tỉnh. Nếu không tính đến buồng cách ly áp
lực âm, 76,2 % các bệnh viện có đủ trang thiết bị đáp ứng với SARI.

Bảng 1.1. Trang thiết bị
TT

Trang thiết bị

Ghi chú

17

1.7.3. Thuốc phục vụ cho điều trị và quản lý SARI
1.7.4. Các quy định và hướng dẫn quản lý SARI
o Từ năm 2010 hệ thống cơ sở khám chữa bệnh bao phủ rộng
khắp toàn quốc, người bệnh đã được tiếp cận dễ dàng, nhanh chóng h ơn
với các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, do có sự gia tăng của các b ệnh m ới n ổi,
các cơ sở khám chữa bệnh luôn trong tình trạng quá tải về năng lực
quản lý, chuyên môn trong việc thu dung, tiếp nhận, điều trị người bệnh
giữa các tuyến còn chênh lệch nhau khá lớn khiến cho các bệnh vi ện
tuyến cuối càng liên tục phải đối mặt với tình trạng quá tải, nh ất là
trong các vụ dịch. Vì vậy, việc nâng cao năng lực trong qu ản lý lâm sàng
các bệnh truyền nhiễm luôn là ưu tiên của Bộ Y tế. Hàng loạt chính sách,
văn bản quy phạm pháp luật, các hướng dẫn chuyên môn nhằm thiết
lập hệ thống, nâng cao năng lực cho khoa Cấp cứu, H ồi sức tích c ực,
Truyền nhiễm, Kiểm soát nhiễm khuẩn đã được ban hành nh ư Luật
Phòng chống bệnh truyền nhiễm năm 2007, Quy chế Cấp c ứu, H ồi s ức
tích cực, Chống độc năm 2008, Thông tư hướng dẫn Kiểm soát nhiễm
khuẩn năm 2009…
o Để triển khai các văn bản chính sách, nhằm đạt mục tiêu đã cam
kết tại Điều lệ Y tế Quốc tế (IHR 2005) và Kế hoạch Quốc gia v ề giám
sát dịch bệnh mới nổi ở châu Á-Thái Bình Dương (APSED 2014-2017), t ừ


18

năm 2012, với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế thế giới, Cục Quản lý Khám
chữa bệnh đã tiến hành khảo sát đánh giá năng lực, nhu cầu về đào t ạo
huấn luyện quản lý lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp nặng (SARI), xây
dựng tài liệu đào tạo, biên dịch tài liệu hướng dẫn của T ổ ch ức Y tế th ế

giới và triển khai đào tạo thí điểm về quản lý nhiễm khuẩn hô h ấp cấp
nặng đối với các nhân viên y tế làm việc tại khoa C ấp c ứu, H ồi s ức tích
cực của các bệnh viện từ trung ương, tỉnh, thành phố đến các bệnh vi ện
quận, huyện.
o Năm 2015, Bộ Y tế đã thực hiện khảo sát về tính s ăn sàng đáp
ứng với các các bệnh hô hấp cấp tính nặng (SARI) tại 36 bệnh vi ện h ạng
đặc biệt và hạng 1, đã đưa ra những kết luận quan trọng nh ư: (1) Các
bệnh viện đều có các TTB y tế, nhân lực đáp ứng với các tr ường h ợp
SARI nặng. Các bệnh viện tại các thành phố l ớn như Hà Nội, Huế, Đà
Năng, TP Hồ Chí Minh được trang bị tốt hơn nhiều so v ới bệnh viện t ỉnh.
Nếu không tính đến buồng cách ly áp lực âm, 76,2 % các bệnh viện có đủ
trang thiết bị đáp ứng với SARI. (2)Tất cả các b ệnh viện, đều trong tình
trạng quá tải, đặc biệt ở ICU. Điều này có thể ảnh h ưởng đ ến vi ệc thu
dung và điều trị các tr ường hợp SARI, nhất là trong tình huống có d ịch,
mặc dù các bệnh viện đều khẳng định có thể nhanh chóng m ở r ộng quy
mô bệnh viện và ICU trong tình huống khẩn cấp.
o Các bệnh nhân SARI nặng chủ yếu được đưa vào khoa ICU (H ồi
sức cấp cứu) để đi ều trị, nhưng hiện nay các khoa ICU còn thiếu nhiều
nhân lực, nhất là điều dưỡng. Bên cạnh đó chỉ có 51% các bác sĩ và 35,3
% các điều dưỡng của các bệnh viện được tập huấn xử lý SARI. (4) Công
tác chống nhiễm khuẩn đáp ứng với SARI của các bệnh viện cần tiếp tục
được quan tâm đầu tư, hỗ tr ợ và ki ểm tra, nhất là kh ử khu ẩn dây máy
thở và chuẩn hóa các buồng cách ly Bộ Y tế xác định việc nâng cao năng
lực quản lý, đặc biệt là quản lý trường hợp nặng có tiềm năng đại d ịch là
một lĩnh vực ưu tiên; nhằm thực hiện mục tiêu của IHR (2005) và K ế


19

hoạch quốc gia về giám sát dịch bệnh mới nổi ở châu Á Thái Bình D ương

(APSED 2014-2017)
Nhận thức được tầm quan trọng của việc nâng cao năng lực trong
quản lý lâm sàng bệnh Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng và các bệnh
truyền nhiễm mới nổi.
Bộ Y tế, phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới tại Việt Nam t ổ ch ức
02 khóa tập huấn TOT cấp chứng nhận Giảng viên Quốc gia về SARI; Tổ
chức 02 khóa tập huấn thí điểm cho Bác sĩ, điều dưỡng các Bệnh viện
tỉnh/huyện cho Quảng Ngãi, Bến Tre. Nâng cao tỷ Bệnh viện h ạng đ ặc
biệt, bệnh viện hạng 1 có khoa Cấp cứu; Bệnh viện h ạng đặc bi ệt
100%, Bệnh viện hạng 1 có 40.5% (47 khoa/116 Bệnh nhân ); Dự thảo
Chương trình Quốc gia về đào tạo quản lý cấp cứu SARI và một số bệnh
thường gặp giai đoạn 2016-2020…
Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 54/ 2015 ngày 28 tháng 12 năm
2015 [8] về Hướng dẫn chế độ thông tin báo cáo và khai báo bệnh, d ịch
bệnh truyền nhiễm thông qua hệ thống báo cáo điện tử quốc gia từ các
cơ sở y tế từ cấp xã đến cấp quốc gia. Từ các biểu mẫu trong thông t ư,
các nhà nghiên cứu cũng như hoạch định chính sách sẽ dựa vào d ữ li ệu
hệ thống này làm tài liệu tham khảo để mô tả các ca bệnh SARI có th ể
xảy ra thông qua các bệnh truyền nhiễm liên quan đ ến hô h ấp. N ội dung
của Thông tư cũng phù hợp với Chiến lược quốc gia về bảo vệ, chăm sóc
và thúc đẩy sức khỏe dân số trong giai đoạn 2011-2020 và tầm nhìn đ ến
năm 2030 nhằm kiểm soát kiểm soát các bệnh truyền nhiễm, d ịch bệnh
và các bệnh mới nổi [Quyết định số 112 / QĐ - TOT của Thủ tướng].
Năm 2017 Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 1271/QĐ - BYT Ban
hành ngày 3 tháng 4 năm 2017 “Hướng dẫn giám sát nhiễm trùng hô h ấp
cấp tính nặng SARI”. Đây là tài liệu giúp cho các bệnh viện t ừ tuy ến
trung ương tới bệnh viện tuyến huyện sử dụng để th ực hiện.


20

1.8. Tổng quan về địa bàn nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại 5 tỉnh (Thái Nguyên, Hà Nam, Hà
Nội, Kon Tum, Cần Thơ) từ miền Bắc, miền Trung và miền Nam Việt
Nam.
1.8.1. Thái Nguyên
Tỉnh Thái Nguyên, là trung tâm chính trị, kinh tế của khu Việt Bắc
nói riêng, của vùng trung du miền núi đông bắc nói chung, là c ửa ngõ
giao lưu kinh tế xã hội giữa vùng trung du miền núi v ới vùng đ ồng b ằng
Bắc Bộ; phía Bắc tiếp giáp với tỉnh Bắc Kạn, phía Tây giáp v ới các t ỉnh
Vĩnh Phúc, Tuyên Quang, phía Đông giáp với các tỉnh L ạng S ơn, B ắc Giang
và phía Nam tiếp giáp với thủ đô Hà Nội (cách 80 km). Tỉnh Thái Nguyên
có 1 thành phố, 1 thị xã và 7 huyện với số dân 1,2 triệu ng ười.
1.8.2. Hà Nam
Hà Nam nằm ở Tây Nam châu thổ sông Hồng, trong vùng kinh tế
trọng điểm Bắc Bộ, là cửa ngõ của thủ đô Hà Nội v ới di ện tích đ ất t ự
nhiên 86.193 ha; có thành phố Phủ Lý là trung tâm kinh tế - chính trị văn hoá của tỉnh, cách Hà Nội 58 km, tương lai không xa sẽ tr ở thành ph ố
vệ tinh của Hà Nội. Hà Nam có mạng lưới giao thông rất thuận l ợi, là
tỉnh nằm trên trục đường sắt Bắc Nam và quốc lộ 1A - huy ết mạch giao
thông quan trọng của cả nước, tạo điều kiện thuận lợi để giao l ưu h ợp
tác kinh tế với các tỉnh, thành phố và các trung tâm kinh tế l ớn c ủa c ả
nước cũng như từ đó tới các cảng biển, sân bay ra n ước ngoài. T ỉnh Hà
Nam có số dân 811.126 người.
1.8.3. Hà Nội
Hà Nội hiện nay có vị trí từ 20°53' đến 21°23' vĩ đ ộ Bắc và 105°44'
đến 106°02' kinh độ Đông, tiếp giáp với các tỉnh Thái Nguyên - Vĩnh
Phúc ở phía Bắc; Hà Nam - Hòa Bình ở phía Nam; Bắc Giang- B ắc NinhHưng Yên ở phía Đông và Hòa Bình- Phú Thọ ở phía Tây. Hà nội có 12
quận, 17 huyện với số dân: 7.782 triệu người.
1.8.4. Kon Tum

21

Kon Tum là một tỉnh thuộc vùng cực bắc Tây Nguyên của Việt
Nam, có vị trí địa lý nằm ở ngã ba Đông Dương, phần l ớn nằm ở phía
Tây dãy Trường Sơn. Tỉnh Kon Tum có 9 huyện với số dân: 476.855
người.
1.8.5. Cần Thơ
Thành phố Cần Thơ nằm trong vùng trung - hạ lưu và ở vị trí trung
tâm châu thổ đồng bằng sông Cửu Long, trải dài trên 55km dọc b ờ Tây
sông Hậu, tổng diện tích tự nhiên 1.401,61 km2, chiếm 3,49% diện tích
toàn vùng. Thành phố Cần Thơ không có rừng tự nhiên và cách bi ển
Đông 75 km. Khoảng cách đến các đô thị khác trong vùng nh ư sau: Long
Xuyên 60km; Rạch Giá 116km; Cà Mau 179km, thành phố H ồ Chí Minh là
169km. Tỉnh Cần Thơ có 5 quận và 4 huyện với số dân: 53.910 ng ười.
4 tỉnh được lựa chọn cho 4 vùng sinh thái nông nghi ệp chính khác
nhau trên khắp Việt Nam và Hà Nội, đó là các vùng đại diện đ ặc tr ưng
để tiến hành nghiên cứu về dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân nội trú của các khoa cấp cứu tại các bệnh viện huy ện
và tỉnh nghiên cứu từ 1/1/2018 đến 21/12/2018.
- Cán bộ phòng vật tư, khoa dược và phòng kế hoạch t ại b ệnh vi ện
huyện được lựa chọn: