KẾT QUẢ của PHẪU THUẬT nội SOI đặt CATHETER lọc MÀNG BỤNG TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn GIAI đoạn CUỐI tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2017

KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT
CATHETER LỌC MÀNG BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

CƠ QUAN THỰC HIỆN ĐỀ TÀI: BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Chủ nhiệm đề tài: Bs. CK II Nguyễn Văn Luân
Thư ký:
Bs. Bùi Xuân Cường

Hà Nội – 2017


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn mắc phải là một loại bệnh có tỉ lệ mắc ngày càng tăng cao trên
thế giới cũng như Việt Nam. Bệnh nhân suy thận mạn thường xuyên phải lọc máu
chu kì, việc lọc máu gây cho bệnh nhân một sự thiếu máu mạn, bệnh nhân phải đi
lại vất vả. Năm 1970 khi Tenckhoff đã đưa ra một loại catheter lọc màng bụng để
điều trị cho những BN suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Việc tiến hành đặt
catheter lọc màng bụng giúp cho bệnh nhân tự làm tại nhà dưới sự hướng dẫn và
kiểm soát của nhân viên y tế.Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng hoàn
thiện, về kỹ thuật đặt catherter các tác giải đã áp dụng các kỹ thuật khác nhau như :
mổ mở, mổ nội soi, có cắt mạc nối lớn hoặc không cắt mạc nối lớn, cố định mạc
nối lớn vào thành bụng vv, nhưng ti lệ biến chứng sau mổ còn cao. [2]
Hạn chế của phẫu thuật mổ mở đặt catheter lọc màng bụng làm bệnh nhân hay

bị tắc catheter do catheter bị di chuyển sang vị trí không thuận lợi cho việc lọc
màng bụng. Hiện nay ứng dụng phẫu thuật nội soi lọc màng bụng có khâu mạc nối
lớn vào dây chằng liềm, cố định đầu catheter xuống tiểu khung đã đem lại nhiều
kết quả tốt cho lọc màng bụng lâu dài. Bệnh viện Thanh Nhàn đã tiến hành triển
khai kĩ thuật từ 01/2013. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ‘’Kết
quả của phẫu thuật nội soi đặt catheter lọc màng bụng trong điều trị bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện thanh nhàn’’ với 02 mục tiêu.
1. “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đặt catheter lọc màng bụng trong
điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Thanh
Nhàn.”
2. “Nhận xét ưu nhược điểm của phương pháp.”


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối.
1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối:
Năm 2012, hội thận học Mỹ (NKF/KDIGO-2012) đưa ra tiêu chuẩn mới nhất chẩn
đoán xác định bệnh thận mạn như sau:
Bệnh thận mạn tính được xác định khi có sự bất thường của thận về cấu trúc và
chức năng kéo dài trên 3 tháng [9]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính:
Các biểu hiện cho thấy thận bị tổn thương và phải kéo dài trên 03



tháng (một hoặc nhiều biểu hiện):
+ Có Albumin niệu (≥30mg/24 giờ, [≥ 3 mg/mmol /24h])
+ Các bất thường phát hiện bởi mô bệnh học khi làm sinh thiết thận.
+ Những bất thường về cấu trúc thận được phát hiện bởi chẩn đoán hình ảnh.
+ Có tiền sử ghép thận

Giảm mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/phút/1,73m2 mà không cần



biết đến các biểu hiện của thận bị tổn thương hay không.
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối khi MLCT < 15ml/phút/1,73m2 (Giai đoạn V). Bệnh
nhân giai đoạn này bắt buộc phải điều trị thay thế thận suy.
Có 3 công thức tính MLCT trên lâm sàng:
+ Dùng công thức Cockroff- Gault

[(140 - A) x W] x k

CL =
cr

PCre

CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
A

: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm W

: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg k =
1,25 đối với nam, 1 đối với nữ
Pcre : Nông độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít


+ Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) để tính MLCT
186 x (creatinin huyết thanh µmol/l x 72)-1,154 x (Tuổi)-0,203 x 0,742 (nếu là nữ) x 1,21
(nếu là ngươi da đen)

+ Công thức CKD-EPI dùng cho người da trắng và da vàng.
Nữ: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,7 mg/dl thì MLCT = 144 x (creatinin huyết
thanh)-0,329 x 0,993tuổi; Nếu creatinin huyết thanh > 0,7 mg/dl thì MLCT = 144 x
(creatinin huyết thanh)-1,209 x 0,993tuổi
Nam: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,9 mg/dl thì MLCT = 141 x (creatinin huyết
thanh)-0,411 x 0,993tuổi; Nếu creatinin huyết thanh >0,9 mg/dl thì MLCT = 141 x
(creatinin huyết thanh)-1,209 x 0,993tuổi.
1.1.2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn:
Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn
Xang.

Mức độ

MLCT

suy thận

(ml/ph)

Creatinin

Creatinin

máu

máu

(mg/dl)

(µmol/l)

Chỉ định
điều trị

Bình thường

120

0,8 - 11,2

70 - 130

Bảo tồn

Suy thận độ I

60 - 41

< 1,5

<130

Bảo tồn

Suy thận độ II

40 - 21

1,5 - 3,4

130 - 299

Bảo tồn

Suy thận độ IIIa

20 - 11

3,5 - 5,9

300 - 499

Bảo tồn

Suy thận độ IIIb

10 - 5

6,0 - 10

500 - 900

Lọc máu

Suy thận độ IV

<5

<10

>900

Lọc máu bắt
buộc hoặc
ghép thận

Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:
Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90 - 60 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 60 - 30 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn IV: MLCT Giảm nặng từ 30 - 15 ml/phút/1,73 m2


Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15 ml/phút/1,73
m2 tĩnh mạch thận, ĐTĐ...
1.1.3. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối:
- Thiếu máu: là sự giảm một hoặc nhiều thành phần chính của tế bào máu: nồng độ
hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu. Tổ chức y tế thế giới định nghĩa
thiếu máu là hemoglobuSurgipro ở nam và ở nữ giới đã mãn kinh giảm dưới
13g/dl, và dưới 12 g/dl đối với những phụ nữ đang hành kinh. Thiếu máu trong
bệnh thận mạn tính là thiếu máu đẳng sắc (thiếu máu chỉ giảm số lượng hồng cầu
còn kích thước hồng cầu và số lượng hemoglobin tương đối bình thường). Tỉ lệ
biểu hiện thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng hơn 70%.
- Các biến chứng về tim mạch: Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dễ bị
xơ vữa mạch máu và do đó dễ mắc các bệnh có liên quan đến tim mạch và làm cho
tiên lượng bệnh xấu đi nhiều.
- Huyết áp tăng chiếm tới 80% ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Tăng
huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ suy tim đặc biệt là suy tim trái.
- Bệnh lý mạch vành: Suy vành và nhồi máu cơ tim do rối loạn chuyển hóa lipid

máu. Chẩn đoán các biến chứng về mạch vành chủ yếu dựa vào điện tâm đồ, chụp
mạch vành.
- Bệnh lý van tim: do vôi hóa van và các tổ chức dưới van. Ngoài ra giãn các
buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim. Vôi hóa van 2 lá thường gặp hơn cả tiếp
đến là vôi hóa van động mạch chủ gây ra hẹp hoặc hở van. Chẩn đoán dựa trên
siêu âm tim
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Siêu âm tim và nhất là siêu âm tim qua thực
quản sẽ giúp cho chẩn đoán biến chứng này.
- Rối loạn nhịp tim: do rối loạn điện giải tăng kali máu,suy tim, bệnh mạch vành.
Kali máu tăng gây ra những rối loạn về nhịp tim và có thể tử vong do ngừng tim
đột ngột. Tăng Kali máu thường xảy ra khi MLCT giảm dưới 2025ml/phút/1,73m2. Với MLCT này thì thận không thể đào thải được kali và có thể
gây thiểu niệu hoặc vô niệu. Kali máu có thể còn tăng cao hơn khi có sự toan hóa
máu và thiếu insuSurgipro.


- Các biến chứng về tiêu hóa: Chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa.
- Các biến chứng về thần kinh:
+ Viêm thần kinh ngoại vi: tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, BN có cảm giác rát
bỏng ở chân, kiến bò.
+ Hôn mê do tăng ure máu cao là biểu hiện lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối. Ở giai đoạn tiền hôn mê BN có thể có co giật, rối loạn tâm
thần, nói nhảm, tri giác giảm.
- Các biến chứng về rối loạn điện giải, chuyển hóa:
Toan chuyển hóa hay gặp do tăng trong máu sulfat, phosphat, acid uric.. Toan
chuyển hóa sẽ làm thay đổi hoạt động của các enzym, tăng kali máu và làm rối
loạn hoạt động của tim và màng thần kinh. Toan chuyển hóa cũng do tế bào của
ống lượng gần giảm khả năng đào thải amoniac. Trên lâm sàng xét nghiệm khí máu
để chẩn đoán.
1.1.4. Các phương pháp điều trị thay thế thận
Hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới có 3 phương pháp điều trị thay thế

thận suy đó là Ghép thận, Thận nhân tạo (Hemodialysis) và Thẩm phân phúc mạc
hay lọc màng bụng. (Peritoneal dialysis).
 Ghép thận: Có thể từ người sống hoặc người chết não, từ người
cùng huyết thống hoặc không
 Lọc máu ngoài thận: Chỉ định: MLCT < 10ml/phút/1,73m2. Bắt
buộc khi MLCT < 5ml/phút/1,73m2.
 Lọc máu gồm 02 phương pháp: Thận nhân tạo và Thẩm phân phúc
mạc hay lọc màng bụng.
1.2. Lọc màng bụng:
1.2.1. Khái niệm lọc màng bụng:
Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter và đưa dịch lọc qua
catheter này vào khoang màng bụng. Lúc này màng bụng như một máy thận
nhân tạo cho phép một số chất qua lại, trao đổi, dẫn tới đào thải các chất độc
có hại cho cơ thể vào dịch lọc và sau một thời gian sẽ được rút ra khỏi
khoang màng bụng bằng chính catheter đưa vào.


1.2.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý của phúc mạc:
1.2.2.1. Giải phẫu
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên cơ
thể con người khoản 1,5-2 m2 (ở người lớn), diện tích lọc của màng bụng
khoảng 22000 cm2 (diện tích lọc của càu thận 18000 cm 2). Lá phúc mạc được
cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và
một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và được nhận
máu nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo. Lá thành bao phủ mặt trong
thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn
định dao động từ 50-100 ml/phút. Trong lọc màng bụng, màng bụng như một
máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Lá phúc mạc tạng
có khả năng thẩm phân tốt hơn lá phúc mạc thành. Các thành phần có trọng
lượng phân tử trung bình (5000-6000 dalton) như Vitamin B12 được thanh lọc

bằng thẩm phân phúc mạc tốt hơn thâm phân máu. Khả năng đào thải
creatinin qua mạch máu màng bụng khoảng 10-15 ml/phút, ure là 1030ml/phút. Có chức năng này là do màng bụng được cấu tạo có các lỗ lọc với
kích thước khác nhau:
- Lỗ lớn có kích thước 20 - 40nm, các phân tử protein được vận chuyển
qua các lỗ này bằng sự đối lưu.
- Các lỗ nhỏ có đường kính 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân tử
nhỏ như ure, creatinin, Na+, Cl-.
- Các lỗ siêu nhỏ có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.
Cơ chế chính trong lọc màng bụng là khuếch tán nhờ vào sự chênh lệch
nồng độ của các chất hoà tan giữa các khoang dịch thẩm thấu và khoang máu
trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ thống bạch mạch. [5], [6].


Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng
(internet, />
1.2.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc
Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy ra đồng
thời cùng một lúc, đó là: khuếch tán, siêu lọc và hấp thụ.
1.2.2.2.1. Sự khuếch tán
Khuếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại phúc mạc thông qua sự
chênh lệch nồng độ. Trong LMB, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu
và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuếch tán qua lá
phúc mạc.
Sự khuếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Sự chênh lệch nồng độ:
Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của lá
phúc mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có nồng độ
cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngược lại. dòng vận chuyển này
sẽ dừng lại khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía của lá phúc mạc được tái
lập.

+ Diện tích bề mặt:
Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của lá phúc mạc mà
còn phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng hoàn
cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (như trong viêm phúc mạc). Chúng có


thể được tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên nó cũng chỉ có một
giới hạn nhất định.
+ Bản chất của màng bụng:
Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích của
màng, nó khác nhau giữa các cá thể.
+ Trọng lượng phân tử của chất tan:
Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ như ure được vận chuyển qua màng
dễ dàng hơn so với các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn như creatinin,
albumin. Lý do là các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển
động của nó trong dung dịch càng chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp.
Các chất có kích thước lớn thì khả năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.
1.2.2.2.2. Sự siêu lọc
Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch
áp lực. Trong LMB, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực
thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự
chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với
nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu rất chậm so
với các chất điện giải như Na+, Cl-... Vì vậy, dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu
trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ huyết tương tới dịch lọc. Sự
chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn
giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo thời gian.
Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.
Sự siêu lọc phụ thuộc vào:
+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu (như

glucose...)
+ Diện tích bề mặt màng.
+ Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với bệnh
nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.


+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ở phúc
mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg).[4]
1.2.3. Lịch sử phát triển của lọc màng bụng:
1.2.3.1. Thế giới:
Năm 1877, Wegner là người đầu tiên tiến hành thí nghiệm nghiên cứu tính
chất màng bụng trên súc vật.
Năm 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền NaCl 0,9% vào màng
bụng để điều trị những trẻ em mất nước nặng.
Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mô tả trường hợp truyền 1,5 lít NaCl
vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.
Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màng bụng với dung dịch
Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na+, Cl- máu. những ion này xuất hiện trong ổ
bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu.
Năm 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thông báo.
Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng bụng
trong điều trị suy thận của 38 công trình.
Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổ
bụng qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dò dịch
ra ngoài.
Năm 1970 Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanent
peritoneal catheter) được sử dụng để điều trị những bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối.
Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây Âu
và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, LMB không ngừng được phát triển cả về kỹ thuật,

dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng.
1.2.3.2. Việt nam.
Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại khoa thận tiết niệu
bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân.


Năm 1988 tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Lượng áp dụng
kỹ thuật lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền thông thường
để điều trị suy thận cấp và mang hiệu quả đáng ghi nhận.
Năm 1991 - 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trịnh Kim Ảnh và cộng sự tiến
hành lọc màng bụng cho 69 bệnh nhân suy thận cấp do sốt rét ác tính.
Năm 1992 - 1993 tại bệnh viện Quảng Nam - Đà Nẵng đã thực hiện LMB
cho 40 bệnh nhân STC do SRAT với tỉ lệ tử vong là 10%.
Trong vòng 5 năm trở lại đây LMB đã phát triển nhanh chóng tại Hà Nội
và Thành Phố Hồ Chí Minh để điều trị STM giai đoạn IIIb và IV [1], [14].
1.2.4. Các chỉ định của lọc màng bụng:
- Suy thận cấp tính: Bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, kali máu tăng
cao > 6mmol/l.
- Bệnh thận mạn giai đoạn cuối: MLCT <15ml/phút/1,73m2
- Các chỉ định khác:
+ Ngộ độc cấp tính, đặc biệt Barbiturate
+ Các bệnh nhân chờ ghép thận.
+ Các bệnh nhân già yếu, có bệnh tim mạch, đái tháo đường.
+ Trẻ nhỏ điều trị tại nhà.
+ Các bệnh nhân mất hết các đường mạch máu để chạy thận nhân tạo.
1.2.5. Các chống chỉ định lọc màng bụng
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát gây dính và màng bụng mất khả năng
siêu lọc.
+ Thoát vị không hồi phục sau phẫu thuật.

+ Rối loạn đông máu nặng.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh thận đa nang, thận giãn quá to.
+ Tình trạng tinh thần không tỉnh táo, rối loạn tâm thần, thị lực kém.
+ Các bệnh lý trong ổ bụng như: viêm tụy cấp, dịch cổ trướng do xơ gan, lách to,
các khối u vùng tiểu khung, viêm đại tràng, viêm ruột.


+ Phụ nữ có thai.
1.2.6. Các phương pháp lọc màng bụng:
Có hai phương pháp chính:
 Lọc màng bụng cách quãng: (IPD: Intermittent peritoneal
dialysis): Ổ bụng có lúc không có dịch lọc. Bệnh nhân thường được
thực hiện 3 lần/tuần, mỗi lần là 24h.
+ Lọc màng bụng cách quãng ban đêm (NIPD: nightly intermittent
peritoneal dialysis): dịch chỉ cho vào ban đêm, còn ban ngày thì ổ bụng
khô.
+Lọc màng bụng theo kiểu thủy triều (TPD: Tidal peritoneal dialysis)
 Lọc màng bụng liên tục:
+ Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD: Continous ambulatory
peritoneal dialysis): ổ bụng lúc nào cũng có dịch lọc để thực hiện quá
trình trao đổi chất và nước. Bệnh nhân thường được thay dịch khoảng 4
lần/ngày, mỗi lần cho vào khoảng 02 lít dịch, dịch được ngâm trong ổ
bụng 4-6 giờ.
+ Lọc màng bụng liên tục bằng máy (CCPD: Continous cycSurgiprog
peritoneal dialysis): Đưa dịch vào ra và được thay đổi nhờ có sự hỗ trợ
của máy kể cả ban đêm khi bệnh nhân ngủ nên còn có tên gọi khác là
APD (automated peritoneal dialysis).

Hình 1.4. Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thường quy.

1.2.7. Dịch thẩm phân phúc mạc


Kể từ khi khởi đầu đến nay, đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc. Dịch
LMB phải đáp ứng các yêu cầu: thích hợp để điều chỉnh các thay đổi về hóa
sinh của dịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn toan- kiềm của
máu; thích hợp để diều chỉnh thể tích của dịch cơ thể như rút phù hoặc phòng
ngừa sự hấp thu nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ độc nước; dịch LMB phải
vô khuẩn, không độc, không kích thích, không gây phản ứng dị tố, hòa hợp
sinh học với màng bụng.
Hiện nay, dịch màng bụng được cung cấp vô khuẩn, dùng một lần trong
túi chất dẻo mềm chứa khoàng 0,5-5 lít. Nồng độ các chất điện giải trong dịch
màng bụng bao gồm: 132mmol/l sodium, 102mmol/l chlor, 1,5mmol/l
calcium và 0,75mmol/l magie (potassium được thêm vào sau). Hệ thống đệm
là lactate với nồng độ 35mmol/l, chất thẩm thấu được dùng là glucose với
nồng độ 15g/l hoặc 25g/l hoặc 42,5g/l, theo bảng 1.2.
Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB
Loại dịch

1,5%

2,5%

4,25%

Glucose(g/lít)

15

25

42,5

Natri(mmol/lít)

132

132

132

Calci(mmol/lít)

1,75

1,75

1,75

Magie(mmol/lít)

0,75

0,75

0,75

Chlor(mmol/lít)

102

102

102

Lactat(mmol/lít)

35

35

35

ALTT(mosmol/kg)

340

390

480

pH

5,5

5,5

5,5

Gần đây các polymers của D-dextrose (Icodextrin Extraneal) được đề

nghị sử dụng vì là chất thẩm thấu keo tương tự với plasma: Những dung dịch


giàu acid amin (Nutrineal) có độ thẩm thấu 365mosm/l có thể đảm đương
chức năng siêu lọc.
Hệ thống đệm bằng bicarbonate cho một dung dịch trung tính dễ hòa hợp
sinh học với tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng sản xuất và đóng gói
phức tạp. Những công trình mới đây đề nghị dùng puruvat thay thế cho
lactate. Ở khoa hồi sức cấp cứu bệnh viên bạch mai dùng dung dịch tự tạo
trong suy thận cấp: Dung dịch nacl 0,9% - 1300ml(65%); Dung dịch
natribicarbonat 1,4%-500ml(25%) và glucose 20%-200ml(10%).[11]
1.2.8. Ống thông (Catheter)
Tùy theo lọc màng bụng cấp tính, tạm thời hay lâu dài để chọn:
Ống thông thẳng bằng chất dẻo có nòng, 1/3 cuối có các lỗ thủng, có các
cỡ phù hợp với người lớn, trẻ em.
Ống thông tenckhoff bằng chất dẻo; được phát minh từ năm 1968, là ống
silicon, đường kính trong 2,6mm, đường kính ngoài 5mm, chiều dài toàn bộ
25-30cm, gồm:
+ Đoạn trong ổ bụng: Có lỗ thủng 2 bên, có đoạn cuối thẳng hoặc cuộn.
+ Đoạn dưới da, trong thành bụng: (đường hầm) Có hai nút bằng Dacron
(Cuff) để cố định vào thành bụng và tạo hàng rào chống nhiễm khuẩn.
+ Đoạn ngoài để nối với dây dẫn dịch. [11]

Hình 1.2. Ống thông Tenckhoff


Hình 1.3. Ống thông tenckhoff đang được sử dụng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

1.2.9. Quy trình hướng dẫn LMB
Trước khi thực hiện LMB lần đầu, bệnh nhân cần được nhân viên y tế

hướng dẫn cần thận theo từng bước để đảm bảo quá trình lọc hiệu quả và vô
trùng. Các bước LMB được thực hiện như sau:
Mở nắp vô khuẩn đầu ngoài ống dẫn lưu, sát khuẩn lại, nối với hệ thống
lọc có sẵn, treo túi dịch lên cao so với ổ bụng.
Khoá đầu chảy ra của hệ thống rửa, mở khoá đầu vào để cho dịch vào ổ
bụng.
Trong quá trình dịch chảy vảo ổ bụng người bệnh có thể làm động tác
lắc lư thân mình sang hai bên để dịch lọc vào trong bụng nhanh hơn, lưu
dịch trong ô bụng tuỳ theo từng phương pháp lọc.
Trong khi lọc bệnh nhân có thể làm các công việc nhẹ nhàng như đọc
sách, xem ti vi, sử dụng máy tính...
Khi Kết thúc quy trình lọc, người bệnh sát khuẩn lại đầu vào của ống,
đậy nắp vô khuẩn và băng kín.
Trước và sau thực hiện quy trình lọc bệnh nhân phải được đo huyết áp,
theo dõi màu sắc dịch lọc và ghi chép các biểu hiện thay đổị trong và sau
khi lọc. Sau khi lọc xong người bệnh có thể đi lại và làm các công việc như
người bình thường.


Có thể dùng máy Cycler, mỗi đêm cho 5 - 6 túi dịch vào máy và máy sẽ
thay đổi dịch lọc trong lúc bệnh nhân ngủ.[3]
1.2.10. Ưu nhược điểm của LMB
1.2.10.1. Ưu điểm:
- Y học:
+ Thích hợp với bệnh tim mạch do huyết động ổn định, giảm các rối loạn
nhịp, kiểm soát tốt huyết áp.
+ Duy trì chức năng thận còn lại lâu hơn.
+ Giảm nguy cơ mất máu so với thận nhân tạo, liều erythropoietin cần
dùng thấp hơn.
+ Không cần dùng thuốc chống đông.

- Xã hội:
+ Có thể thực hiện được tại gia đình.
+ Tự thực hiện được.
+ Kỹ thuật đơn giản, đào tạo nhanh.
+ Giá thành thấp hơn so với lọc máu.
1.2.10.2. Nhược điểm
- Y học:
+ Màng bụng bị tổn thương.
+ Viêm màng bụng.
+ Thiểu dưỡng.
+ Tăng áp lực trong ổ bụng.
+ Dễ ứ trệ nước, điện giải.
- Xã hội:
+ Bắt buộc thực hiện hàng ngày.
+ Ảnh hưởng đến môi trường, gia đình.
+ Ảnh hưởng đến lao động và công tác. [9]
1.2.11. Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng
1.2.11.1. Đánh giá chức năng màng bụng thông qua thử nghiệm cân bằng (PET)


Thử nghiệm cân bằng màng bụng PET (peritoneal equilibration test) là
một khái niệm lần đầu tiên công bố năm 1987 được Twardowski mô tả và cho
tới nay nó vẫn là một thử nghiệm lâm sàng được áp dụng rộng rãi trong việc
đánh giá chức năng màng bụng ở những bệnh nhân LMB.
Thử nghiệm này đánh giá dựa vào lượng đường hấp thu từ dịch lọc vào
trong máu và lượng chất hòa tan khuếch tán từ máu vào trong dịch lọc tại các
thời điểm khác nhau.
Người ta chia ra làm 4 loại màng bụng.
+ Màng có tính thấm cao: PET với creatinin có giá trị từ 0,82 đến 1,03;
PET với glucose có giá trị từ 0.12 đến 0.26. Là loại màng đạt được cân bằng

urê và creatinin trong thời gian nhanh nhất.
+ Màng có tính thấm trung bình cao: PET với creatinin có giá trị từ 0,65
đến 0,81; PET với glucose có giá trị từ 0.27 đến 0.38.
+ Màng có tính thấm trung bình thấp: PET với creatinin có giá trị từ 0,5
đến 0,64; PET với glucose có giá trị từ 0.39 đến 0.49.
+ Màng có tính thấm thấp: PET với creatinin có giá trị < 0,5. PET với
glucose có giá trị > 0.5. Ngược lại với màng có tính thấm cao, thời gian cân
bằng Urê, Creatinin của loại màng này chậm hơn nhiều.
Lợi ích của thử nghiệm cân bằng màng bụng:
+ Nhận biết được các đặc điểm của màng bụng.
+ Sử dụng để đánh giá tình trạng siêu lọc không đủ.
+ Dùng để chẩn đoán phân biệt tình trạng siêu lọc không đủ do phương
pháp điều trị hoặc do sự không tuân thủ của BN.
+ Đánh giá xem viêm màng bụng tái diễn có ảnh hưởng đến tính thấm
của màng bụng hay không.
+ Dựa vào kết quả tính được đưa ra được liệu pháp điều trị tốt nhất cho
từng bệnh nhân.


Giá trị của PET phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu màng bụng của từng
BN do vậy PET ảnh hưởng trực tiếp đến các chỉ số trong quá trìn h lọc như :
sự siêu lọc, mất protein qua dịch lọc, khả năng cân bằng nồng độ của các chất
hòa tan giữa máu và dịch lọc..v..v.. và gián tiếp ảnh hưởng đến các chỉ số
như : huyết áp, nồng độ protein toàn phần và albumin máu, độ thanh thải ure
và creatinin ..v..v..
1.2.11.2. Đánh giá hiệu quả của LMB thông qua chỉ số Kt/V
Để tính Kt/V người ta có thể sử dụng mô hình động học của urê (Ure
Kinetic Model)-UKM.
UKM là phương pháp chính xác nhất để xác định Kt/V, tuy nhiên phương
pháp này đòi hỏi phải có máy tính và phần mềm để xử lý các công thức toán

học rất phức tạp và cho kết quả chính xá các thông số sau:
- V: Thể tích phân bố của ure được ước tính bằng thể tích nước của toàn cơ
thể. Thông thường thể tích nước của cơ thể được tính bằng công thức nhân
trắc học và ước tính bằng 58% trọng lượng cơ thể. Tuy nhiên nếu ước tính
bằng 58% trọng lượng cơ thể thì chỉ chính xác trong điều kiện người khoẻ
mạnh, nên khi áp dụng cho bệnh nhân STM sẽ có những sai lệch.
- K (Clearance - Độ thanh thải ure). Phụ thuộc vào chức năng của màng
bụng và thể tích dịch lọc
- t (thời gian lọc): với CAPD thời gian lọc liên tục 24 giờ.
Với điều trị thay thế bằng thận nhân tạo thì việc tính Kt/V để đánh giá hiệu
quả của lọc máu sẽ căn cứ vào các chỉ số trước và sau buổi lọc. Nhưng với điều
trị thay thế suy thận mạn bằng lọc màng bụng liên tục ngoại trú thì quá trình lọc
được diễn ra liên lục qua màng bụng do vậy không có thời điểm cố định nào làm

mốc mà người ta phải dựa vào các thông số của dịch lọc trong 24 giờ và của
máu tại một thời điểm bất kỳ trong ngày để tính Kt/V ngày sau đó tính ra Kt/V
tuần để suy ra hiệu quả lọc ở từng bệnh nhân.


Với độ thanh thải tuần của ure, giá trị tối ưu Kt/V ure tuần = 2,0; giá trị tối
thiểu cần có là 1,67.
Với độ thanh thải tuần của creatinin, giá trị tối ưu WCcr (weekly creatinin
clearance) là 60L/1,73m2; giá trị tối thiểu là 50L/1,73m2.
Với độ thanh thải tuần, người ta chia ra làm 3 mức độ để thuận tiện cho
việc so sánh và đánh giá:
+ Độ thanh thải thấp: Kt/V ure tuần < 1,67; WCcr < 50L/1,73m2.
+ Độ thanh thải trung bình: Kt/V ure tuần từ 1,67 đến 1,86; WCcr từ 50
đến 60L/1,73m2.
+ Độ thanh thải cao: Kt/V ure tuần > 1,86; WCcr > 60L/1,73m2.[9]
1.2.12. Biến chứng LMB

Các biến chứng thường gặp trong kỹ thuật LMB bao gồm biến chứng
ngoại khoa sau mổ hoặc biến chứng trong quá trình lọc:
Chảy máu vết mổ.
Chảy máu trong ổ bụng.
Thủng tạng rỗng.
Tắc dịch vào, dịch ra.
Dò dịch chân catheter
Tụt Catheter.
Nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng đường hầm.Viêm phúc mạc.
Thoát vị thành bụng, thoát vị cơ hoành, thoát vị bẹn.
Nhiễm khuẩn: viên màng bụng, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết.
Suy dinh dưỡng: đây là nguy cơ chính của LMB lâu dài gây thiểu dưỡng
calo-protein do mất protein va acid amin trong dịch lọc. Ngoài ra còn do ăn
kém, ăn không ngon miệng và sự hiện diện trong dịch LMB nhiều glucose.
Sự biến đổi lipid cũng được ghi nhận trong LMB nhiều hơn trong chạy thận
nhân tạo.
 Người ta găp mất protein từ 5-12g/24 giờ trong DPCA và từ 15-20g/đêm











trong
 DPA; Albumin chiếm 2/3 lượng protein mất; lượng quan trọng của vitamin

hòa tan (B1, B6, C và acid folic) cũng bị mất.


 Ngược lại hấp thụ glucose từ dịch lọc ở mức 100-250g trong một ngày ở
DPCA gây nên biến loạn lipid với tăng triglyceride và LDL- cholesterol rồi
xơ vữa động mạch.
Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim trái, bệch mạch vành, tai biến mạch máu
não, viêm động mạch chi dưới, phình động mạch chủ.
Thiếu máu
Loạn dưỡng xương: loãng xương, cường cận giáp thứ phát
Thần kinh, tâm thần biến loạn.
1.2.13. Các phương pháp phẫu thuật không áp dụng nội soi ổ bụng
1.2.13.1. Phương pháp mổ mở đặt catheter có cắt một phần mạc nối lớn
Phương pháp vô cảm: Gây tê tại chô, gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản

Đường rạch da dài 4 - 5 cm song song với đường trắng trên giữa rốn, cách
đường này 2 - 3 cm, trên rốn 3 - 4 cm.
Rạch tổ chức dưới da theo đường rạch da. Chú ý cầm máu thật kỹ bằng dao
điện để máu không chảy vào ổ bụng vì những bệnh nhân này rất dễ chảy máu
và bệnh nhân thường đã được chạy thận nhân tạo nhiều lần trước mổ.
Cân cơ thẳng được rạch theo đường ngang vuông góc với đường rạch da
tương ứng.
Tách cơ theo chiều đường rạch da.
Mở cân ngang bụng.
Mở phúc mạc một lỗ nhỏ, hút hết dịch trong ổ bụng.
Kéo mạc nối lớn (MNL) ra ngoài thành bụng, cắt bỏ mạc nối lớn tối đa,
càng nhiều càng tốt, vì MNL là một trong những nguyên nhân gây tắc
Catheter và cầm máu cẩn thận.
Đưa catheter vào ổ bụng nhờ nòng dẫn, bám theo mặt sau thành bụng trước
hướng xuống túi cùng Douglas cho đến khi chạm vào thành sau của túi cùng

thì giữ chặt catheter để rút nòng dẫn.
Cố định Cuff I bằng cách khâu vòng kín phúc mạc quanh catheter bằng chỉ
Sasil 3.0, khâu cẩn thận để không tụt catheter và dịch rò rỉ.
Nối đầu xa của catheter với một dùi cong, đặt catheter đi dưới lớp cân cơ
hướng lên trên 4 - 5 cm, sau đó tách lớp cơ và lớp cân cơ thẳng trong cho
catheter chui ra lớp cân cơ chéo ngoài sao cho cuff II đặt dưới lớp cân cơ chéo


ngoài. sau đó dùng dùi cong để đưa catheter đi dưới da theo một đường vòng
cung khoảng 5 - 10 cm, trong quá trình làm tránh để catheter gập gây tắc. Lỗ
ra của catheter cách khoảng 5 - 6 cm ở phía ngoài dưới vết mổ.
Kiểm tra lại catheter, cầm máu cẩn thận và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

Lắp đầu ngoại vi với hệ thống túi dịch lọc màng bụng, băng kín vết mổ và
sau hai tuần thì tiến hành lọc màng bụng thường quy.

Hình 2.1. Cố định Cuff 1 vào phúc mạc
1.2.13.2. Phương pháp mổ mở đăt catheter không cắt mạc nối lớn.
Kỹ thuật tiến hành như trên nhưng không tiến hành cắt mạc nối lớn.


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
(IIIb và IV) được phẫu thuật nội soi đặt catheter lọc màng bụng tại Bệnh viện
Thanh Nhàn từ 01/08/2014 đến hết 31/07/2017.
- Mẫu và phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích
- Phương pháp nghiên cứu: vừa hồi cứu, vừa tiến cứu, mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập số liệu: thu thập qua hồ sơ bệnh án lưu trữ tại
phòng kế hoạch tổng hợp, có hồ sơ mẫu
- Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 01/2017 đến hết tháng
07/2017 tại Bệnh viện Thanh Nhàn
- Xử lý và phân tích số liệu: phần mềm SPSS 20.0
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb và IV)
tại Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Thanh Nhàn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính
- Suy thận mạn IIIb: Creatinin 500 -899 mmol/l, MLCT 10 – 5 ml/phút
- Suy thận mạn IV: Creatinin > 900mmol/l , MLCT < 5 ml/phút.
+ Các bệnh nhân được giải thích về phương pháp lọc màng bụng, cách
thức phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng và đã đồng ý thực hiện phương
pháp.


+ Bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng tại Bệnh
viện Thanh Nhàn
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có chống chỉ định với lọc màng bụng:
+ Có tiền sử phẫu thuật lớn vùng bụng .
+ Tiền sử viêm phúc mạc.
+ Bệnh nhân không đồng ý
+ Bệnh nhân không theo dõi được tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai cũng như không đủ thông tin theo dõi sau khi ra viện.
2.2 Qui trình phẫu thuật
2.2.1 Tư thế:
+ Bệnh nhân nằm tư thế ngửa, đầu cao.
+ Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải bệnh

nhân, dụng cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên.
2.2.2 Dụng cụ:
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.
+ Catheter Tenkhoff.
+ Một túi dịch lọc để thử dịch vào ra sau mổ.
+ Một sợi chỉ Ecosorb 1.0, 1 sợi Ecosorb 3.0 và
một sợi Surgipro 3.0.
2.2.3 Phương pháp vô cảm:
+ Gây mê nội khí quản
+ Quy trình phẫu thuật:
B1. Đặt catheter vào tạo đường hầm cho catheter vào ổ bụng
+

+
+
+
+
+

Sát khuẩn vùng bụng như thường quy

Rạch da 03-04cm ở trên cơ thẳng bụng, ngang rốn bên Trái
Cắt bao cơ thẳng bụng dài bằng đường mổ
Tách cơ thẳng bụng tới mạc ngang, phúc mạc
Mở mạc ngang và phúc mạc vào ổ bụng khoảng 01 cm.
Đặt catheter vào ổ bụng Cố định catheter vào phúc mạc bằng 02 mũi
Cerclage dùng chỉ tiêu Ecosorb 3/0.


+ Tạo đường hầm đưa catheter ra ngoài xuyên qua cơ thẳng bụng, ra ngoài ổ

bụng bằng mùi dùi dẫn đường ra mạn sườn Trái
+ Khâu phục hồi cân cơ thẳng bụng, đóng da.
B2. Nội soi ổ bụng cố định catheter
Đặt 3 trocar theo các bước sau:
+ Trocar 1: Sử dụng trocar 10mm ở vị trí dưới rốn để đặt camera, có thể dùng
ống kính thẳng hoặc nghiêng 30 độ. Bơm CO2 ổ bụng với áp lực 12mm
Hg. Cho camera vào quan sát và đánh giá ổ bụng.
+ Trocar 2: Đặt trocar 10 mm ngang rốn trên đường giữa đòn trái
+ Trocar 3: Đặt trocar 5 mm trên hố chậu Trái.
+ Đặt catheter vào túi cùng Douglas. Lưu ý: phải kẹp catheter để tránh thoát
khí CO2 ra ngoài.

Hình 2.3. Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2
+ Khâu cuộn mạc nối lớn vào dây chằng liềm bằng chỉ tiêu Ecosorb 1.0
+ Dùng kẹp phẫu thuật nội soi đưa vào qua trocar 3 và lấy sợi chỉ Surgipro
được buộc ở catheter ra ngoài qua lỗ đặt trocar 3, khâu mũi chỉ Surgipro
vào thành bụng trước ngay trên xương mu để cố định catheter.


Hình 2.4. Catheter được đặt ở túi cùng Douglas và cố định vào
thành bụng bằng nút chỉ Surgipro
+ Dưới quan sát của camera đặt Cuff I giữa phúc mạc và cân ngang,
sau đó khâu cố định với phúc mạc bằng chỉ Ecosorb 3.0.
+ Kết nối catheter với hệ thông dịch vào và ra.

Hình 2.5. Bệnh nhân sau mổ đặt catheter nội soi
2.2.4. Thuốc điều trị sau mổ:

Kháng sinh: Bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng nhóm
cephalosporin thế hệ 3 trong 7 ngày sau mổ, có thể phối hợp với Metronidazole

tùy tình trạng bệnh nhân.

Thuốc giảm đau: Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau non-steroid
sau mổ: Efferalan,

Thuốc điều trị bệnh lý nội khoa kèm theo.