ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi lâm SÀNG, điện tâm đồ, MEN SINH học TRƯỚC và SAU đặt STENT TRÊN BỆNH NHÂN NMCT cấp tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN 2018

THUYẾT MINH ĐỀ CƯƠNG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI LÂM SÀNG, ĐIỆN TÂM
ĐỒ, MEN SINH HỌC TRƯỚC VÀ SAU ĐẶT
STENT TRÊN BỆNH NHÂN NMCT CẤP TẠI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN 2018
Chủ nhiệm đề tài: BS. VŨ THẮNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
•

NMCT là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trên toàn thế giới.

•

NMCT vẫn đang là một gánh nặng lớn về y tế ở các nước
công nghiệp hóa và thậm chí đang trên đà tăng lên ở các nước
đang phát triển.

•

WHO, năm 2012, ước tính có khoảng 56 triệu người chết trên
toàn thế giới, trong đó các bệnh lý không truyền nhiễm chiếm
68% các ca tử vong.

•

Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với

17,5 triệu người chết (32,3%), trong số này có 7,4 triệu người
tử vong vì bệnh lý mạch vành (13,2%). (1)


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Ở Hoa kì, hàng năm có hơn 600.000 nhập viện với chẩn đoán
đầu tiên là hội chứng vành cấp, con số này vượt quá 1 triệu
người với chẩn đoán hội chứng vành cấp khi ra viện.
• Ở Việt Nam, trước đây thì nhồi máu cơ tim là căn bệnh rất hiếm
gặp. Nhồi máu cơ tim, đột quị và bệnh tim do tăng huyết áp là 3
trong số 20 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nước ta.
• Sự ra đời của các đơn vị cấp cứu mạch vành đầu những năm 60,
• Ngày nay chiến lược can thiệp động mạch vành cấp cứu ngày
càng được chỉ định rộng rãi và nó đã chứng minh được vai trò
quan trọng trong điều trị bệnh nhân NMCT cấp, góp phần cốt
lõi làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như nâng cao chất lượng cuộc
sống người bệnh sau NMCT.
• Trên thế giời và Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về giá trị
của các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trong NMCT cấp


ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1)

Đánh giá sự thay đổi về lâm sàng, rối loạn nhịp,
men sinh học trước và sau đặt Stent ở bệnh
nhân NMCT cấp.

2)

Vị trí NMCT liên quan đến thay đổi lâm sàng,
rối loạn nhịp, men sinh học.


TỔNG QUAN
 Định nghĩa
 Có sự tăng và/hoặc giảm giá trị marker sinh học cơ tim, với ít
nhất một giá trị trên mức 99% bách vị phân, kèm theo ít nhất
một trong các dấu hiệu sau:
• Cơn đau thắt ngực điển hình do thiếu máu cơ tim
• Sự xuất hiện mới có ý nghĩa của đoạn ST, T hoặc block nhánh
trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ
• Sóng Q hoại tử trên điện tâm đồ
• Chẩn đoán hình ảnh phát hiện bằng chứng của mất hoặc giảm
sự sống hoặc vận động bất thường của thành cơ tim
• Phát hiện huyết khối trong mạch vành trên chụp mạch vành
hoặc sinh thiết


TỔNG QUAN
 Sự hoại tử cơ tim cùng triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim
hoặc biến đối mới có ý nghĩa trên điện tâm đồ hoặc block
nhánh trái mới xuất hiện, nhưng bệnh nhân tử vong trước khi
xét nghiệm được men tim hoặc trước khi men tim tăng.
 Nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp động mạch vành qua
da được định nghĩa bởi sự tăng của men Troponin > 99% bách
vị phân của giá trị chuẩn ở bệnh nhân có giá trị nền bình
thường hoặc tăng >20% nếu giá trị nền tăng đang ổn định

hoặc đang giảm xuống. Cộng thêm ít nhất một trong các dấu
hiệu: (a) triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim, (b) biến đổi thiếu
máu mới của điện tâm đồ, (c) dấu hiệu biến chứng của can
thiệp trên chụp động mạch vành, hoặc (d) chẩn đoán hình ảnh
có bằng chứng giảm hoặc mất vận động vùng cơ tim mới xuất
hiện.


TỔNG QUAN
 Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent phát hiện bởi chụp
động mạch vành hoặc sinh thiết trong bệnh cảnh của bệnh lý
thiếu máu cơ tim kết hợp với sự tăng giá trị men sinh học trên
ngưỡng 99% bách vị phân
 Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được
định nghĩa bằng sự tăng giá trị men sinh học Troponin >10 lân
giá trị 99% bách vị phân đối với bệnh nhân có giá trị nền bình
thường. Kết hợp với một trong các điều kiện: (a) sóng Q hoại
tử hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, (b) chụp động mạch
vành phát hiện tắc mới của động mạch vành hoặc cầu nối, (c)
chẩn đoán hình ảnh phát hiện sự mất hoặc giảm vận động
vùng mới của cơ tim.


TỔNG QUAN
Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cũ khi đáp ứng một trong các tiêu
chuẩn sau
●

Sóng Q hoại tử trên điện tim đồ kèm theo triệu chứng

hoặc không trong bệnh cảnh không phát hiện nguyên nhân khác.
●

Chẩn đoán hình ảnh với bằng chứng của giảm hoặc mất

vận động vùng cơ tim trong bệnh cảnh mà không phát hiện
nguyên nhân khác
●

Có tiền sử bệnh lý của nhồi máu cơ tim trước đây.


TỔNG QUAN
 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý nhồi máu cơ tim
 Giải phẫu

+ Thân chung động mạch vành
trái.
+ Động mạch liên thất trước
+ Động mạch mũ:
 

Giải phẫu động mạch vành trái


TỔNG QUAN

Các nhánh của ĐMV phải:
+ Động mạch nón:
+ Động mạch nút xoang

+ Động mạch thất phải
+ Động mạch nút nhĩ thất
+ Động mạch liên thất sau
+ ĐM quặt ngược thất trái

Động mạch vành phải


TỔNG QUAN
 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
 Hiện tượng nứt vỡ, loét mảng xơ vữa trong nhồi máu cơ
tim
• Giai đoạn bắt đầu
• Giai đoạn tiến triển hoặc ổn định từ từ
• Giai đoạn biến chứng, có nhiều loại
 Hình thành huyết khối
 Sự kết tập tiểu cầu
• Dính tiểu cầu
• Hoạt hóa tiểu cầu
• Ngưng kết tiểu cầu


TỔNG QUAN
 Hình thành fibrin
• Huyết khối tiểu cầu được các fibrin phủ bên ngoài, đặc biệt phía
đối diện với vị trí ban đầu dẫn đến lắng đọng liên tục và hình
thành cục huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch
• Nứt vỡ mảng xơ vữa tạo điều kiện cho máu tiếp xúc với các thành
phần bên trong mảng xơ vữa. Sự tương tác này kích hoạt mạnh mẽ
hệ đông máu.

• Yếu tố mô là yếu tố quan trọng quyết định thành phần của huyết
khối, tác động đến đáp ứng đông máu của thành mạch khi bị tổn
thương dẫn đến lắng đọng fibrin tạo thành huyết khối vững chắc
trong nhồi máu cơ tim xuyên thành
• Màng tiểu cầu hoạt hóa và màng cơ trơn cũng góp phần vào phản
ứng đông máu,
• TIểu cầu góp phần tạo ra các yếu tố tiếp xúc khi nó liên kết với
yêu tố XI bằng một thụ thể đặc hiệu.


TỔNG QUAN
 Lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu cơ tim
 Lâm sàng
 Cơn đau thắt ngực điển hình
• Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái,
lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn
và ngón út.
• Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay
phải, hoặc vùng thượng vị.
• Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không
hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân
sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp.
• Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt
với tách thành động mạch chủ (4)


TỔNG QUAN
 Phân độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada
• Độ I: hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực
• Độ II: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường, đau thắt ngực xuất

hiện khi leo cao > 1 tầng cầu thang hoặc đi bộ hơn 2 dãy nhà
• Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thườn, đau ngực xuất
hiện khi leo 1 tầng gác hoặc đi bộ 1-2 dãy nhà
• Độ IV: Các hoạt động nhẹ bình thường đều gây đau thắt ngực
 Các triệu chứng đi kèm theo: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh
trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn...
 Đột tử
 Triệu chứng thực thể


TỔNG QUAN
 Cận lâm sàng
 Điện tâm đồ
• Biểu hiện điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim cấp trên điện tim
không có block nhánh trái
• Biểu hiện điện tâm đồ của thiếu máu trên nền block nhánh trái
• Biểu hiện điện tâm đồ trên bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ
(trong bệnh cảnh không có phì đại thất trái hoặc block nhánh
trái)


TỔNG QUAN
 Các men sinh học
•
•
•
•

Creatinin kinase và các đồng phân
Troponin:

Các xét nghiệm khác
Lipid máu:
Xét nghiệm huyết học
Lactate Dehydrogenase (LDH)
Các Transaminase SGOT và SGPT

 Chẩn đoán hình ảnh
•
•
•
•
•

X quang tim phổi:
Siêu âm tim
Chụp cắt lớp vi tính.
Chụp cộng hưởng từ cơ tim
Chụp xạ hình cơ tim.


TỔNG QUAN
 Điều trị ban đầu
 Giảm đau, thở oxy, giảm lo âu
• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển
ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu..
• Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT
cấp thường kèm theo thiếu ôxy. Một số trường hợp suy hô hấp
nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp.
• Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong
máu và góp phần làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim. 

TỔNG QUAN
 Điều trị thuốc nội khoa
• Nitroglycerin (0,4 mg) .
• Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: (10)
• Thuốc chống đông: (11)
• Thuốc chẹn bêta giao cảm
• Thuốc hạ lipid máu
• Các nhóm thuốc nitrat
• Thuốc chẹn kênh calci
• Nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
• Thuốc bảo vệ dạ dày
• Các điều trị nội khoa khác phù hợp với tình trạng của từng
bệnh nhân.


TỔNG QUAN
 Điều trị tái tưới máu
• Chỉ định tái tưới máu
• Lựa chọn chiến lược tái tưới máu
 Can thiệp động mạch vành
 Chỉ định
• Theo khuyến cáo của Hội tim mạch hoa kì năm 2013 về
Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (13)
• Chỉ định can thiệp trong hội chứng vành cấp không ST
chênh lên (14,15)
• Can thiệp ngay lập tức (trong vòng 2h) đối với
• Can thiệp sớm (trong vòng 24h)
• Can thiệp trì hoãn

TỔNG QUAN
 Kỹ thuật

Mô hình can thiệp động mạch vành.


TỔNG QUAN

 Đánh giá kết quả can thiệp
• Thành công về giải phẫu hay chụp mạch máu
• Thành công về thủ thuật
• Thành công về lâm sàng:
 Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu:


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Đối tượng NC: BN được chẩn đoán xác định là NMCT cấp và
được chụp mạch đặt Stent ĐMV được khám từ 01/2018 09/2018.
 Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán xác định NMCT theo WHO:
chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có tăng men sinh học cơ tim
trên 99% đơn vị bách phân kèm theo ít nhất một trong các dấu
hiệu sau
• Có cơn đau thắt ngực điển hình trên LS.
• Thay đổi điện tâm đồ điển hình
• Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xảy ra được
phát hiện bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim,
MRI…)
• Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim chụp

ĐMV qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn loại trừ:
•

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

•

BN không đủ dữ liệu trước và sau can thiệp

•

BN can thiệp nhưng không đặt stent thành công

 Mẫu nghiên cứu
Mẫu thuận tiện


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Không gian và thời gian NC: chúng tôi chọn ngẫu nhiên
tất cả các BN được chẩn đoán xác định là NMCT cấp vào
viện từ tháng 01/2018 - 09/2018.
•

Thiết kế NC: NC mô tả và cắt ngang

•

Phân tích và xử lý số liệu: tất cả số liệu thu được qua NC
được đưa vào máy tính, dùng máy vi tính để xử lý các
thông số thu được theo phương pháp toán thống kê y học,
sử dụng chương trình Ep6FR.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Đạo đức nghiên cứu
•

Đối tượng NC sẽ được giải thích về mục đích, nội
dung của NC trước khi tiến hành phát vấn và chỉ tiến
hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối
tượng NC. Mọi thông tin cá nhân về ĐTNC phải được
bảo mật. Các số liệu thông tin thu thập được chỉ phục
vụ cho mục tiêu NC, không phục vụ cho mục đích
nào khác.