KHẢO sát CHIỀU dầy lớp sợi THẦN KINH QUANH đĩa THỊ TRÊN mắt cận THỊỞ TRẺ EM

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MA DOÃN THUYẾT

KHẢO SÁT CHIỀU DẦY LỚP SỢI THẦN KINH
QUANH ĐĨA THỊ TRÊN MẮT CẬN THỊ Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: CK62725601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. VŨ THỊ BÍCH THỦY

HÀ NỘI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐDVMTT

Độ dày võng mạc trung tâm

GCIPL

Lớp tế bào hạch + lớp rối trong
(Ganglion Cell - Iner Plexiform Layer)

GCL

Lớp tế bào hạch (Ganglion Cells Layer)

IPL

Lớp rối trong (Inner Plexiform)

MD

Độ lệch chuẩn trung bình (Mean Deviation)

OCT

Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography)

PSD

Độ lệch chuẩn mẫu (Pattern Standard Deviation)

Rim

Viền thị thần kinh

RNFL

Lớp sợi thần kinh võng mạc (Retinal Nerve Fiber Layer)

TKTG

Thần kinh thị giác

TTK

Thị thần kinh

VFI

Visual Field Index


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm đĩa thị và lớp sợi thần kinh quanh đĩa.....................................3
1.1.1. Võng mạc..........................................................................................3
1.1.2. Phôi thai học võng mạc.....................................................................4
1.1.3. Đĩa thị................................................................................................5
1.1.4. Ora Serrata........................................................................................7
1.1.5. Vùng hoàng điểm..............................................................................8
1.1.6. Các lớp võng mạc............................................................................10
1.2. Đại cương về cận thị..............................................................................11
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới.................................................................12
1.4. Chụp cắt lớp võng mạc cấu kết (OCT).................................................12
1.4.1. Sự ra đời và ứng dụng của OCT.....................................................12
1.4.2. Cơ sở vật lý, cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy OCT.........13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................20


2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................21
2.2.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.3. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá kết quả..........................22
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................23
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1. Đặc điểm bệnh nhân..............................................................................24
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.........................................................24
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới........................................................24
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo độ cận thị...............................................25
3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo trục nhãn cầu.........................................25
3.2. Sự thay đổi về độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa và đĩa thị...............25
3.2.1. Sự thay đổi về độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị....................25
3.3. Mối liên quan giữa sự thay đổi giữa độ dày lớp sợi thần kinh với một số
yếu tố...................................................................................................26
3.3.1. Mối liên quan giữa sự thay đổi độ lớp sợi thần kinh và tuổi..........26
3.3.2. Mối liên quan giữa sự thay đổi độ dày võng mạc và tuổi...............26
3.3.3. Mối liên quan giữa sự thay đổi lớp sợi thần kinh và trục nhãn cầu........26
3.3.4. Mối liên quan giữa sự thay đổi lớp sợi thần kinh và độ cận...........26
CHƯƠNG 4: DỰ KIÊN BÀN LUẬN..........................................................27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................27
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................27

TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị đường kính 3mm.......25
Bảng 3.2. Thay đổi độ dày võng mạc vùng hoàng điểm.................................25
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa độ dày võng mạc và tuổi..................................26


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi........................................................................24
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới........................................................................24
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh nhân theo trục nhãn cầu.....................................25


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Hình thể tổng quát của võng mạc..................................................3

Hình 1.2:

Phôi thai học thành của võng mạc nguyên thuỷ với 2 lớp tế bào. .5

Hình 1.3:

Cấu trúc của võng mạc có những biến đổi đáng kể ở 3 vùng: Ora
Serrata, hoàng điểm và gai thị........................................................6

Hình 1.4:

Sự thay đổi của võng mạc ở Ora cerata.........................................7

Hình 1.5:

Giới hạn vị trí cực sau võng mạc và Hoàng điểm..........................8

Hình 1.6:

Võng mạc ở đĩa thị.......................................................................10

Hình 1.7.

Sơ đồ của giao thoa kế Michelson trong OCT.............................14

Hình 1.8.

Máy Cirrus HD - OCT.................................................................16

Hình 1.9.

Scan lớp sợi thần kinh ở người cận thị có nhãn áp bình thường.
Chú ý sự mỏng của lớp sợi thần kinh có xu hướng ở cực trên và
dưới của đĩa thị.............................................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cận thị là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ
em. Trong quá trình phát triển cận thị đầu thị thần kinh thường bị nghiêng và
xoắn vặn và thường hướng về bệnh glôcôm. Cũng trong cùng một thời gian
như vậy, sự thay đổi về cấu trúc của thị thần kinh đưa đến việc chẩn đoán
glôcôm khó khăn hơn. Sự biến đổi này làm căng lá sàng và những sợi trục đi
qua nó. Sự biến đổi hình ảnh thị thần kinh, đặc biệt trên trẻ em rất thường gặp
trên lâm sàng. Vấn đề đặt ra là sự biến đổi này là biểu hiện của một quá trình
bệnh lý hay trên những trẻ bình thường, hoặc trên những trẻ có cận thị là việc
cần nghiên cứu. Một số tác giả trên thế giới nghiên cứu sự thay đổi theo chiều
đứng của đầu thị thần kinh và những cấu trúc quanh đĩa thị trên trẻ em cận thị
và đưa ra những thay đổi về hình ảnh trong quá trình tiến triển của cận thị ở
trẻ em [1],[2].
Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá võng mạc vùng trung tâm như
soi đáy mắt, siêu âm, chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc…
Phương pháp chụp cắt lớp võng mạc (OCT) được áp dụng rộng rãi hơn cả do
có nhiều ưu điểm như: dễ thực hiện, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ phân giải cao
phát hiện được những thay đổi nhỏ của độ dày võng mạc, không tiếp xúc với
mắt bệnh nhân. Sự phát triển của Spectral domain OCT (SD OCT) với độ
phân giải cao đã đem lại những phân tích vi cấu trúc vùng võng mạc trung
tâm với những thay đổi nhỏ nhất về võng mạc, cho hình ảnh sắc nét nhất về
võng mạc. Hiện nay có những máy OCT có khả năng thực hiện kĩ thuật tăng
cường chiều sâu (EDI - OCT) cung cấp hình ảnh rõ hơn về hắc mạc [3],[4].
OCT (optical coherence tomography) về cơ bản là một dạng chẩn đoán
hình ảnh về cơ bản dựa trên hình ảnh có độ phân giải cao, mặt cắt ngang của
cấu trúc vi mô của mô sinh học bằng cách đo cường độ và độ trễ của thời gian


2
dội lại của ánh sáng. OCT là một phương thức hình ảnh mạnh mẽ bởi vì nó
cho phép thời gian thực, hình ảnh bên trong của cấu trúc mô hoặc bệnh lý với

độ phân giải từ 1 đến 15 , 1 đến 2 bậc độ lớn hơn so với các công nghệ hình
ảnh lâm sàng thông thường như siêu âm, cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi
tính. Kể từ khi nó được phát triển vào năm 1991, OCT đã được khám phá
trong nhiều ứng dụng lâm sàng. Trong nhãn khoa, nó đã nổi lên như một tiêu
chuẩn chăm sóc, cho phép hình ảnh của võng mạc và mắt trước ở độ phân giải
điều mà trước đây không thể đạt được với bất kỳphương pháp hình ảnh không
xâm lấn khác [5],[6]. Trong đó OCT có vai trò quan trọng trong việc đánh giá
hình ảnh của đĩa thị và lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị.
Trên thế giới có những nghiên cứu về hình ảnh OCT của võng mạc, hình
ảnh chụp OCT vùng đĩa thị ở trẻ em… Ngoài ra có một số tác giả sử dụng
spectral OCT để đánh giá chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc trên những
mắt cận thị [7].
Hiện tại ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về khảo sát chiều dày lớp sợi
thần kinh võng mạc trên mắt bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát bằng
máy OCT cũng như các nghiên cứu hình ảnh OCT trên các bệnh nhân sau mổ
bong võng mạc, khảo sát độ dày võng mạc bằng OCT trên những mắt sau mổ
phaco … nhưng chưa có nghiên cứu nào về hình ảnh lớp sợi thần kinh trên trẻ
em. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát chiều dầy lớp sợi
thần kinh quanh đĩa thị trên mắt cận thị ở trẻ em” với mục tiêu:
1. Đánh giá chiều dày lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị trên mắt cận thị ở
trẻ em.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến lớp sợi thần kinh qianh đĩa thị
trên mắt cận thị ở trẻ em.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm đĩa thị và lớp sợi thần kinh quanh đĩa
1.1.1. Võng mạc
Võng mạc là một màng mỏng, trong suốt, có nguồn gốc thần kinh, nằm bao
bọc mặt trong, phần sau của nhãn cầu, trong lòng của màng bồ đào và củng mạc.
Ở người sống võng mạc trong suốt và có tính đàn hồi, nhưng khi quan sát ta thấy
có màu hồng cam, đây là màu của sắc tố thị giác nằm ở phía sau. Sau khi chết từ
5 đến 10 phút, võng mạc sẽ bắt đầu phù, ngả màu trắng nhạt và đục dần.
Võng mạc được giới hạn phía trước là nơi tiếp giáp với biểu mô của thể
mi và phía sau là bờ gai thị. Người ta chia võng mạc làm 2 vùng: Võng mạc
hữu cảm và vô cảm mà giới hạn giữa chúng là Ora serrata.Vùng hữu cảm đi
từ Ora serrata đến gai thị, vùng vô cảm từ Ora serrata đến nơi nối tiếp với
biểu mô của thể mi (pars coeca). Ora serrata cách chỗ nối củng giác mạc
khỏang 6 - 8 mm về phía sau.
Chiều dày võng mạc không đều nhau. Dầy nhất ở gần gai thị, khoảng
0,56 mm, (Thomson, 1912), ở vùng xích đạo chiều dày của võng mạc là 0,18
mm và tận cùng phía chu biên chỉ còn 0,10
mm. Ở trung tâm của võng mạc là hoàng
điểm và nơi kết thúc của trục thị giác có một
hố nhỏ gọi là hố trung tâm (fovea) của hòang
điểm. Vùng này có màu vàng nhạt tương ứng
với cực sau của nhãn cầu [8].
1.1.2. Phôi thai học võng mạc

Hình 1.1: Hình thể tổng quát của võng mạc


4
Vào khoảng tuần thứ 5 của bào thai túi thị giác nguyên thủy biến thành
túi thị giác thứ phát. Túi thị giác thứ phát bị lõm ở giữa hình thành một chỏm
cầu có 2 thành:

- Thành ngoài là mầm mống của lớp biểu mô sắc tố thuộc võng mạc.
- Thành trong là mầm mống của lớp võng mạc hữu cảm sau này.
Đến đầu tháng thứ 2 của bào thai mới xuất hiện những mầm mống đầu
tiên của lớp tế bào hạch. Từ thành trong xuất hiện:
- Một lớp nguyên bào thần kinh trong: tiền thân của lớp các tế bào hạch.
- Một lớp nguyên bào thần kinh ngoài: lớp sinh mầm cũ.
Tổ chức học sắp xếp các lớp võng mạc
- Về phương diện tổ chức học Muller H. (1857) đã ghi nhận võng mạc
có 10 lớp; từ ngoài vào trong
- Về phương diện bệnh lý, trong trường hợp bong võng mạc, bình diện
bóc tách nằm ở giữa lớp biểu mô sắc tố và 9 lớp tế bào còn lại, lớp biểu mô
sắc tố vẫn dính sát vào các lớp cuả hắc mạc. Theo quan điểm trên, có thể chia
võng mạc thành 2 phần lớn:
Phần ngoài cùng là biểu mô sắc tố.
Phần trong gồm 9 lớp còn lại cuả võng mạc, có nhiệm vụ chủ yếu là
tiếp thu và truyền dẫn cảm giác ánh sáng.
- Về phương diện chức năng: Có tác giả đề nghị chia võng mạc thành 3 lớp.
Biểu mô sắc tố.
Võng mạc cảm giác bao gồm các tế bào chóp và tế bào gậy có nhiệm vụ
tiếp thu cảm giác ánh sáng.
Võng mạc não tập hợp các tế bào 2 cực và đa cực. Các tế bào này là
những chặng truyền dẫn mang xung động thần kinh lên não.


5
- Tuy nhiên cả 3 cách phân chia này đều thừa nhận mười lớp của võng mạc
+ Biểu mô sắc tố
+ Lớp tế bào chóp và gậy
+ Lớp giới hạn ngoài
+ Lớp hạt ngoài

+ Lớp rối ngoài
+ Lớp hạt trong
+ Lớp rối trong
+ Lớp tế bào hạch
+ Lớp sợi cuả thị thần kinh
+ Màng giới hạn trong

Hình 1.2: Phôi thai học thành của võng mạc nguyên thuỷ với 2 lớp tế bào
(Nguồn: Yanoffs Ophthalmology 2004)
1.1.3. Đĩa thị
- Đĩa thị là đầu dây thần kinh thị giác nằm hơi lệch về phía mũi của đáy
mắt, có dạng một đĩa tròn hay bầu dục đứng màu sáng hồng, đường kính đĩa thị
khoảng 1,5 mm, cách hoàng điểm từ 3,5 đến 4 mm. Ranh giới giữa đĩa thị và
võng mạc xung quanh thường rõ ràng, nhất là phía thái dương. Chung quanh đĩa
thị có thể có một số viền sắc tố đen, nhất là bờ đĩa phía mũi. Trên bề mặt đĩa thị


6
có một lõm sinh lý nằm chếch về phía thái dương có màu sáng hơn phần còn lại.
Trung tâm hoàng điểm thấp hơn trung tâm đĩa thị khoảng 1 mm.
Từ giữa bề mặt gai thị có động mạch trung tâm võng mạc chui ra và phân
nhánh. Kèm theo động mạch là tĩnh mạch to hơn và sậm màu hơn. Đĩa thị
thường nhỏ hơn ở mắt viễn thị và to hơn ở mắt cận thị. Vùng đĩa thị không có
- Lớp sợi thần kinh thị giác
Chính là sợi trục của các tế bào hạch, tạo nên 1 lớp dày khỏang 20 đến
30 µm, ở phía trong các lớp tế bào hạch. Có khoảng một triệu sợi trục chủ yếu
là của các tế bào đa cực. Các sợi phân tán thành những bó xếp song song với
bề mặt của võng mạc, giữa các sợi này là các thớ muller. Các thớ ở đây không
có chất myelin, dày từ 3 đến 5 µm. Sợi của tất cả các tế bào đa cực này đều
tập trung về gai thị. Các sợi thần kinh thuộc võng mạc phía mũi có đường đi

thẳng. Các sợi phía thái dương thì có đường đi phức tạp hơn. Ở đây có nhiều
bó sợi hơn vì có thêm các bó thuộc hoàng điểm. Các sợi thuộc hoàng điểm tạo
thành 1 bó đi thẳng từ hòang điểm đến gai thị. Các thớ ở phía thái dương thì
tạo thành những đường vòng ở 2 bên bó hoàng điểm.

Hình 1.3: Cấu trúc của võng mạc có những biến đổi đáng kể ở 3 vùng: Ora
Serrata, hoàng điểm và gai thị.
(Nguồn: Yanoffs Ophthalmology 2004)


7
1.1.4. Ora Serrata
Nhìn ở mặt trong nhãn cầu ta thấy Ora Serrata bao gồm 1 loạt các
đường cong nối tiếp có độ lõm quay ra trước và vào trong thấm sắc tố, các
đường này giới hạn 2 vùng võng mạc: hữu cảm và vô cảm.
Bề rộng của Ora Serrata thay đổi từ 2mm phía thái dương đến 0,8mm
phía mũi; đường này cách xa rìa từ 6,6mm ở phía trong đến 7,9mm ở phía
ngoài. Những kích thước này nhỏ hơn trên các mắt viễn thị và lớn hơn trên
các mắt cận thị.

Hình 1.4: Sự thay đổi của võng mạc ở Ora cerata
(Nguồn: Yanoffs Ophthalmology 2004)
(Màng giới hạn ngoài chuyển dạng thành chỗ tiếp nối giữ biểu mô sắc tố và
không sắc tố. Màng giới hạn trong thành màng đáy của TB BMST)
Về tổ chức học: võng mạc ở vùng Ora dính chặt vào hắc mạc và dịch
kính. Ở đây không có tế bào gậy; các tế bào chóp thì thay đổi rất nhiều, phần
ngoài của tế bào gần như bị biến mất. Lớp hạt ngoài và lớp hạt trong thưa dần
rồi hợp nhất thành 1 lớp độc nhất; lớp rối ngoài biến mất, các tế bào hạch,
cũng như các sợi thị giác biến mất cách Ora Serrata khỏang 0,5 mm.
Lớp giới hạn trong thì nối tiếp với lớp biểu mô của thể mi. Lớp giới hạn

ngoài nằm giữa 2 lớp của biểu mô thể mi, các yếu tố thần kinh mất dần thay
vào đó có các tế bào thần kinh đệm và các sợi Muller.
Trong vùng Ora Serrata thường còn thấy có những hốc chứa đầy
albumin lỏng gọi là hốc Beesig. Người ta cho rằng các hốc này có vai trò
quan trọng trong sinh bệnh của bong võng mạc.


8
1.1.5. Vùng hoàng điểm
Trung tâm của cực sau võng mạc (areo celtralis) chính là vùng hoàng
điểm (Fovea) có màu vàng sậm. Theo Wald (1945) có một sắc tố đó là
xanthophyll, là một dẫn xuất của caroten hiện diện ở đây, chính sắc tố này là
gợi ý cho tên gọi hoàng điểm.
Ở chính giữa hoàng điểm là một chỗ lõm xuống, quanh đó võng mạc
dày lên, chỗ lõm này là hố trung tâm hoàng điểm (fovea centralis). Khi soi
đáy mắt hoàng điểm xuất hiện dưới dạng một vùng hình bầu dục, trục dài nằm
ngang. Trung tâm hoàng điểm có ánh vàng sáng gọi là ánh trung tâm, tương
đương với chỗ lõm của hố trung tâm hoàng điểm. Hố này nằm ở phía ngoài
cách trung tâm gai thị một khỏang tương đương với 3 lần đường kính đĩa thị
(chừng 4mm) và ở thấp hơn trung tâm gai thị khoảng 0,8mm. Vùng hoàng
điểm có đường kính 3mm; hố trung tâm hoàng điểm có đường kính khỏang
0,3mm, chiều dày của võng mạc ở đó là 0,10mm, ở bờ vùng hoàng điểm võng
mạc lại rất dày từ 0,3 đến 0,4 mm [8].

Hình 1.5: Giới hạn vị trí cực sau võng mạc và Hoàng điểm


9
Về phương diện tổ chức học: trung tâm hoàng điểm chỉ có những tế bào
chóp, còn các yếu tố chống đỡ và dẫn truyền đều bị đẩy về phía vùng bờ của

hoàng điểm. Ta có thể chia vùng hoàng điểm thành 2 phần: hố trung tâm và
vùng bờ của hoàng điểm.
- Tại hố trung tâm hoàng điểm, lớp biểu mô sắc tố bị biến đổi, các tế
bào cao hơn, chứa nhiều sắc tố hơn, các tua trông rõ hơn. Về hình thể thì tế
bào vẫn hình 6 cạnh, kích thước rộng từ 12 đến 18 µm, các tế bào này dính
chặt vào hắc mạc. Riêng các tế bào chóp của hoàng điểm thì nhỏ và dài hơn
so với các tế bào này ở chu biên. Ở trung tâm của hố, trên một diện tích hẹp
đường kính từ 0,5 - 0,6 µm chỉ có tòan là tế bào chóp (khoảng 2 đến 3 vạn tế
bào), lớp hạt ngoài rất phát triển, bao gồm 6,7 lớp nhân của tế bào chóp.
Trong hố trung tâm không có các sợi Muller.
- Tại vùng bờ của hoàng điểm, ngoài các tế bào chóp còn có các tế bào
gậy. Lớp rối ngoài của vùng bờ có một phần gọi là lớp Henle, là nơi tập trung
các sợi trục của những tế bào chóp thuộc hố trung tâm, các sợi này tập trung
lại trước khi nối khớp với các tế bào 2 cực. Ở bờ hố trung tâm, lớp tế bào
hạch rất gần lớp tế bào 2 cực. Vùng này có nhiều tế bào hạch đơn Sinap.
- Về mặt sinh lý, vùng hoàng điểm là vùng đảm nhiệm chức năng nhận
thức tinh tế về hình thể và màu sắc của các vật. Đặc điểm của sinh lý này gắn
liền với cấu trúc về tổ chức học đặc biệt là mỗi tế bào chóp ở đây chỉ nối liền
với 1 tế bào 2 cực và 1 tế bào đa cực. Vùng này không có mạch máu.
- Trên lâm sàng khi đứng trước một mắt bị nhược thị, một trong
những câu hỏi đầu tiên đặt ra là xem mắt này có định thị với hoàng điểm
hay không? tức là? Cách xử lý sẽ khác nhau tuỳ theo vị trí định thị trung
tâm hay ngoại tâm.


10

Hình 1.6: Võng mạc ở đĩa thị
1.1.6. Các lớp võng mạc
1.1.6.1. Phôi thai học

Vào khoảng tuần thứ 5 của bào thai túi thị giác nguyên thủy biến thành
túi thị giác thứ phát. Túi thị giác thứ phát bị lõm ở giữa hình thành một chỏm
cầu có 2 thành:
- Thành ngoài là mầm mống của lớp biểu mô sắc tố thuộc võng mạc.Thành trong là mầm mống của lớp võng mạc hữu cảm sau này.
Đến đầu tháng thứ 2 của bào thai mới xuất hiện những mầm mống đầu tiên
của lớp tế bào hạch. Từ thành trong xuất hiện:
- Một lớp nguyên bào thần kinh trong: tiền thân của lớp các tế bào hạch.
- Một lớp nguyên bào thần kinh ngoài: lớp sinh mầm cũ [8].
- Nuôi dưỡng võng mạc:
Động mạch trung tâm võng mạc khi nhô ra khỏi đĩa thị giác thì chia hai
nhánh trên và dưới, hai nhánh đó chia tiếp nhánh thái dương và nhánh mũi.
Có 15 - 20% dân số có them động mạch mi - võng mạc, nguồn gốc từ hắc
mạc, đi ra từ phía thái dương của đĩa thị hướng về phía hoàng điểm có thể
nuôi dưỡng một phần hoặc toàn bộ đĩa thị.


11
 Tĩnh mạch cũng có sự phân chia như hệ động mạch.
 Hệ thống mao mạch đi ra từ các tiểu động mạch đi sâu vào giữa võng
mạch hình thành hai mạng lưới: một ở lớp sợi thần kinh, một ở giữa lớp rối
ngoài và lớp hạt trong.
1.2. Đại cương về cận thị
Cận thị (Myopia, Nearsightedness) là một tật khúc xạ gây rối loạn chức
năng thị giác, tia sáng hội tụ ở trước võng mạc thay vì phải hội tụ tại đúng
võng mạc, điều này khiến cho người bị cận thị chỉ có thể nhìn được những vật
ở gần mà không nhìn rõ những vật ở xa.
Cận thị là tình trạng nhãn khoa phổ biến nhất trên thế giới với ước tính
22,9% dân số thế giới, tương đương 1,406 tỷ người, bị ảnh hưởng [9],
[10]. Thêm 2,7% số người, 163 triệu người, ước tính bị cận thị cao
[10], [8]. Tác động kinh tế ước tính của tật khúc xạ chưa được xử lý được ước

tính là tổn thất 202 tỷ đô la tổng sản phẩm quốc nội toàn cầu [8]. Chi phí điều
chỉnh cảnh tượng có xu hướng gây gánh nặng cho bệnh nhân thu nhập thấp
một cách không tương xứng [11]. Nếu không được điều trị, cận thị có thể ức
chế kết quả học tập ở trẻ em [12]. Một ước tính gần đây cho thấy suy giảm thị
lực ở trẻ mẫu giáo sẽ tăng 26% vào năm 2060 với tật khúc xạ không được
điều trị bao gồm 69% trường hợp [13].
Đặc biệt nhiều quốc gia Đông Á cũng bị ảnh hưởng nhiều, trong đó tỷ
lệ cận thị ở trẻ em học sinh vượt quá 90% ở một số khu vực [14]. Mặc dù các
yếu tố di truyền đóng một vai trò trong sự phát triển của cận thị, sự gia tăng
nhanh chóng về tỷ lệ có thể là do các yếu tố môi trường và lối sống
Cận thị là một trong những vấn đề sức khỏe phổ biến nhất ở châu
Á. Cận thị, đặc biệt là cận thị cao, dẫn đến những thay đổi bệnh lý rõ rệt,
chẳng hạn như dãn lồi củng mạc, mỏng võng mạc, đĩa thị nghiêng lớn, mỏng
và lớp sợi thần kinh võng mạc mỏng (RNFL). Nhãn cầu cận thị thường tăng


12
chiều dài trục và kéo dài vượt quá kích thước bình thường, điều này có thể
dẫn đến sự mỏng đi của võng mạc.
Tại Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề thời sự được xã hội quan
tâm. Số trẻ em có nhu cầu được khám khúc xạ và điều chỉnh kính ngày một
nhiều. Theo kết quả thăm khám từ chương trình chăm sóc mắt học đường
2016, có đến 34,8% học sinh trung học bị mắc tật khúc xạ cần được chỉnh
kính, trong đó tỷ lệ cận thị chiếm tới 80% [15]. Tật khúc xạ là một trong 5
bệnh được ưu tiên để thanh toán mù loà có thể tránh được vào năm 2020 của
tổ chức y tế thế giới [16].
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu của Oner et al đã đánh giá độ dày RNFL ở mắt cận thị
và đối xứng của SD-OCT và quan sát thấy rằng độ dày RNFL của mắt cận thị
mỏng hơn đáng kể so với mắt đối xứng.

Nghiên cứu của Lim và Chun đã so sánh độ dày RNFL của mắt cận thị
cao (SE ≤ -6.0 D) với mắt cận thị thấp (SE từ .25 0,25 đến −3,3 D) ở trẻ em
và thấy rằng độ dày trung bình chung của RNFLở các đối tượng cận thị cao
thấp hơn đáng kể so với các đối tượng cận thị thấp.
Nghiên cứu của Mohammad Salih [10] đã so sánh độ dày RNFL
peripapillary của ba mức độ khác nhau của các nhóm cận thị và thấy rằng độ
dày RNFL trung bình mỏng hơn ở mắt cận thị cao và vừa phải so với mắt cận
thị thấp.
1.4. Chụp cắt lớp võng mạc cấu kết (OCT)
1.4.1. Sự ra đời và ứng dụng của OCT
OCT được giới thiệu và phát triển đầu tiên bởi Huang năm 1991 [17].
Kể từ đó nó được coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập
quan trọng và ngày càng trở thành xét nghiệm cơ bản, nhất là để đánh giá
tình trạng võng mạc [18]. Kể từ khi được đưa vào thị trường với hệ thống


13
OCT1 (Carl Zeiss Meditec; Humphrey Division, Dublin, California, USA),
đã có các thế hệ OCT2, OCT3 ra đời. Năm 2004, sự ra đời của hệ thống
OCT độ phân giải cao (Spectral domain OCT) với độ phân giải trục của lát
cắt tới 2- 5µm với chất lượng hình ảnh cao hơn cho phép phân tích tốt hơn
hình dạng và bệnh lý võng mạc [19],[20]. Ưu điểm độ phân giải cao của hệ
thống máy này cho phép các bác sỹ nhãn khoa không chỉ đánh giá những bất
thường hoàng điểm như màng trước võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang
… mà còn đánh giá được sự bất thường của các tế bào quang thụ biểu hiện
thông qua liên kết giữa phần trong và ngoài (PT/PN) tế bào quang thụ, và lớp
màng ngăn ngoài (MGN).
1.4.2. Cơ sở vật lý, cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy OCT
Khác với sóng siêu âm phân tích hình ảnh theo các chiều (phải - trái,
trên - dưới), OCT phân tích hình ảnh theo chiều sâu. Khả năng phân tích theo

chiều sâu của OCT là rất tinh vi có thể đến 0,01mm. Sự phân tích này cung
cấp hình ảnh cắt ngang của cấu trúc các mô như thể là hình ảnh dưới sinh hiển
vi nhưng lại không cần cắt vào mô như phân tích giải phẫu bệnh [21].
Có nhiều cấu hình khác nhau được sử dụng trong các thiết bị OCT
nhưng đều được xây dựng trên cơ sở các thiết bị đo giao thoa mà nguyên tắc
của nó là dựa trên giao thoa kế Michelson.
Giao thoa kế Michelson: một chùm ánh sáng được phát ra từ nguồn
sáng đi tới gương phản xạ một phần, bị tách thành 2 chùm sáng thứ cấp. Một
chùm sáng bị phản xạ còn được gọi là chùm tia đối chứng được truyền tới một
gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản xạ một phần. Chùm ánh
sáng truyền qua đi tới đối tượng được nghiên cứu và được phản xạ tại ranh
giới của các cấu trúc có các đặc tính khác nhau, mang theo các thông tin về
cấu trúc của đối tượng. Các chùm tia đối chứng và phản xạ từ đối tượng tổ
hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tại gương phản xạ một phần và tại


14
đây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng. Chùm ánh sáng này được truyền tới
một đầu dò quang học. Thông tin được chuyển thành tín hiệu điện và được xử
lý bằng máy tính. Thông qua các phần mềm, hình ảnh cấu trúc của đối tượng
được nghiên cứu được dựng lên [21].
Nguồn sángĐầu
dò quang học

Nguồn sáng

Chùm
sángNguồn
sáng

Nguồn sángĐường đi ánh
sáng
Nguồn sángGương phản
xạ

Bệnh
nhânNguồn
sáng

Hình 1.7. Sơ đồ của giao thoa kế Michelson trong OCT
1.4.3. Chức năng của máy OCT.
Chùm tia sáng đo đạc phát ra từ máy đi tới đối tượng nghiên cứu sẽ
được phản xạ tại ranh giới các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt.
Thông qua phân tích thời gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ thu nhận
được, hình ảnh các cấu trúc của đối tượng nghiên cứu được dựng lại.
Nhờ một phép đo đạc theo trục, từng điểm một, qua chiều dày của tổ
chức xuyên qua dựa trên cường độ của những photon bị phản xạ, một lát cắt
tín hiệu phản xạ tương tự siêu âm A được dựng lên, nó cho biết độ dài trục,
khoảng cách, độ dày của lớp cắt.
Máy OCT dựng lại hình ảnh chụp từ các đường quét liên tiếp nhau,
phần mềm vi tính sẽ xử lý và tổ hợp để cho ra hình ảnh hoàn chỉnh. Máy OCT
có thể biểu thị hình ảnh dạng đen trắng hoặc giả màu [21].


15
1.4.4. Ứng dụng OCT trong đánh giá võng mạc
1.4.4.1. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT
Bảng 1.1. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu

Thang màu

Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu

Màu giả, thể hiện bằng thang logarithme 7 màu “cầu vồng”
và đen trắng
Tăng ánh sáng phản xạ = trắng đỏ ≈ 50 dB hoặc 10-5 cường
độ tia tới
Giảm ánh sáng phản xạ = đen - tím -xanh da trời ≈ 90 - 100
dB hoặc 10-10 - 10-9 cường độ tia tới.

Bảng 1.2. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc
Hình ảnh

Tăng tín hiệu

Giảm tín hiệu

Lớp sợi thần kinh, mạch Màng dịch kính sau,
máu, màng trước võng nang phù trong võng
Đáy mắt

mạc, BMST, mao mạch, mạc, tế bào cảm thụ ánh
hắc mạc, màng Bruch, sáng, bong thanh dịch
sẹo teo/ phì đại

Giảm hoặc bị che

võng mạc, bong BMST

Mạch máu võng mạc, máu, xuất tiết cứng, BMST

khuất do
Đo tự động

Độ dày VM, lớp sợi thần kinh

1.4.4.2. Cirrus HD OCT
Hiện nay tại máy Cirrus HD OCT (Carl ZeissMeditec, Dublin, CA,
USA) là một máy Spectral domain OCT (SD OCT). SD OCT dựa trên một
máy đo quang phổ và một camera tốc độ cao và dựa trên thuật toán phép biến


16
đổi của Fourier [22]. Độ dày võng mạc trung bình của 9 vùng bao gồm 1mm
vùng trung tâm và chiều dày vùng hoàng điểm trong phạm vi 6mm đường
kính được tính tự động dựa trên phần mềm cài sẵn [23], độ phân giải trục là 5
μm và quét ở 27000 lượt quét trục trên giây. Hệ thống này kết hợp với một
máy camera hiện đại không cần giãn đồng tử. Phần mềm định tiêu (On-screen
targeting software) cho phép người kỹ thuật viên có thể di chuyển hộp quét
trong phạm vi 30 × 36 độ của trường nhìn mà không cần phải thay đổi tư thế
người bệnh. Phần mềm sử dụng sự chụp lại ảnh đã dựng để quét đúng vùng
đã quét khi một bệnh nhân được theo dõi theo thời gian [24]. Vì thế máy
Cirrus HD OCT thu được hình ảnh với độ phân giải cao và có khả năng theo
dõi được bệnh nhân theo thời gian rất tốt.

Hình 1.8. Máy Cirrus HD - OCT
Chụp OCT là một thiết bị định lượng, độ phân giải cao có khả năng
quét hình ảnh đĩa thị, lớp sợi quanh đĩa và vùng hoàng điểm cũng như các khu
vực phần sau nhãn cầu. Khả năng quét cả 3 vùng giúp cải thiện khả năng phát

17
hiện và xác định tổn thương của cấu trúc. Hình ảnh cấu trúc được cung cấp
bởi OCT cho phép đánh giá sự tương ứng cấu trúc-chức năng. Gợi ý những sự
phối hợp này có thể yếu ở giai đoạn đầu của bệnh khi độ lệch hướng trong độ
dày RNFL đã xuất hiện nhưng chỉ mới có bất thường thị trường. Sau khi đạt
đến ngưỡng RNFL, thay đổi thị trường có thể được phát hiện và sự liên kết
giữa cấu trúc và chức năng được cải thiện. Các bất thường về cấu trúc và chức
năng tương ứng có thể loại bỏ việc cần thiết phải lặp lại các thử nghiệm thị
trường để xác nhận có tổn thương thị trường mới hoặc quá nhỏ, quá tinh tế và
cho phép điều chỉnh sớm hơn.
Bệnh cận thị đặt ra những thách thức cho việc theo dõi bệnh tăng nhãn
áp. Các nghiên cứu dựa trên dân số đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp cao
hơn ở người cận thị. Trong khi đó sự uốn cong, xoắn vặn của đầu thị thần
kinh trên mắt cận thị cao làm cho việc đánh giá đầu dây thần kinh thị giác trở
nên khó khăn. Các bệnh nhân cận thị có thể biểu hiện những kết quả bất
thường khi kiểm tra cấu trúc và chức năng vì cơ sở dữ liệu bình thường của
các cá thể có tật khúc xạ thấp. Bệnh lý cùng tồn tại, đặc biệt là thoái hóa cận
thị, giải thích về thay đổi trường thị giác trong bệnh tăng nhãn áp tiên tiến
[25]. Tỷ lệ giữa lõm đĩa và đĩa sợi thần kinh võng mạc (RNFL) được đo bằng
phương pháp chụp cắt lớp võng mạc (OCT) và soi đáy mắt bằng laser đồng
tiêu (CSLO) được chứng minh là kém hiệu quả hơn trong việc phân biệt các
đối tượng tăng nhãn áp và không có bệnh glôcôm. Một số nghiên cứu báo cáo
độ dày của lớp sợi thần kinh quanh đĩa (RNFL) liên quan đến cận thị. Có
thuyết cho rằng mắt cận thị có thể nhạy cảm hơn với nhãn áp do kích thước
nhãn cầu lớn hơn và các mô mỏng hơn.


18

Hình 1.9. Scan lớp sợi thần kinh ở người cận thị có nhãn áp bình thường.
Chú ý sự mỏng của lớp sợi thần kinh có xu hướng ở cực trên và dưới của
đĩa thị
(Nguồn: Myopia Affects Retinal Nerve Fiber Layer Measurements as
Determined by Optical Coherence Tomography)[2]
Trong các nghiên cứu so sánh những mắt cận thị nặngbị glôcôm với
mắt khống bị glôcôm cho thấy sự khác biệt đáng kể về mô học ở vùng chu
biên, bao gồm cả kéo dài và mỏng của củng mạc. So sánh chụp ảnh đĩa thị
với hình ảnh đa chiều cho thấy tổn thương đầu thị thần kinh rõ rệt hơn, đĩa
thị lớn hơn và thon dài hơn và lõm đĩa nông hơn trong mắt có bệnh tăng
nhãn áp [26].