Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện đa khoa quản bạ tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THÀNH ĐẠT

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THÀNH ĐẠT

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:TS. NGUYỄN THÀNH HẢI
Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thành Hải, ngƣời thầy
đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành
luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1 này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, các thầy cô
giáo của trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những
kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác
tại Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ đã tại điều kiện thuận lợi để tôi học tập và
hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều
kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017
HỌC VIÊN

Ds. Đỗ Thành Đạt


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………….………………………………………………….…..1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3
1.1. BỆNH VIÊM PHỔI ......................................................................................... 3

1.1.1. Tình hình dịch tễ.......................................................................................3
1.1.2. Định nghĩa ................................................................................................3
1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của viêm phổi .......................................3
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp. .........................................................5
1.1.5. Chẩn đoán. ................................................................................................6
1.2. ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ................................................................... 7
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. .................................................................7
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh. ................................................................7
1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng ......8
1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ....................................9
1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ............................ 16
1.3.1. Nhóm β-lactam .......................................................................................16
1.3.2. Nhóm Macrolid ......................................................................................20
1.3.3. Nhóm Aminoglycosid ............................................................................21
1.3.4. Kháng sinh nhóm khác ...........................................................................21
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI TRẺ EM ................ 23
1.4.1. Trên thế giới: ..........................................................................................23
1.4.2. Tại Việt Nam: .........................................................................................24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................... 25
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 25


2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 25
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................25
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin .............................................................25
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 25
2.3.1. Khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. .........................25
2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi .........26
2.3.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh .............................26

2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ................................ 26
2.4.1. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm phổi trẻ em ..................................26
2.4.2. Đánh giá về hiệu quả điều trị..................................................................27
2.4.3. Tiêu chuẩn phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh ......28
2.4.4. Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đƣa thuốc ................................28
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................................................... 29
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 30
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU ............................................................................................. 30
3.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .......................30
3.1.2. Đặc điểm về lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ..........................30
3.1.3. Ảnh hƣởng của thời điểm trong năm đến bệnh viêm phổi .....................31
3.1.4. Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi ...................................................32
3.1.5. Các cận lâm sàng phục vụ cho việc chẩn đoán ......................................32
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI ............................................................................................................. 33
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện .................33
3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ...............................................34
3.2.3. Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án ................................................35
3.2.4. Các phác đồ điều trị ban đầu ..................................................................35
3.2.5. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị .........................................36
3.2.6. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh .......................................................37


3.2.7. Hiệu quả điều trị .....................................................................................38
3.3. TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH
NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ................................ 38
3.3.1. Tỷ lệ sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm so với
các hƣớng dẫn........................................................................................38
3.3.2. Tỷ lệ sự phù hợp về liều dùng kháng sinh ............................................39

3.3.3. Tỷ lệ sự phù hợp trong nhịp đƣa thuốc .................................................41
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 42
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU.42
4.1.1. Về ảnh hƣởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .............42
4.1.2. Về đặc điểm giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ..................42
4.1.3. Về sự biến đổi tỷ lệ viêm phổi theo tháng.............................................43
4.1.4. Về các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi .............................................43
4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ...... 44
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện .................44
4.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ...............................................44
4.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu ..................................................................45
4.2.4. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị .........................................45
4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị .......................46
4.3. BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG
SINH ............................................................................................................. 46
4.3.1. Phân tích sự phù hợp lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn .....46
4.3.2. Phân tích liều dùng kháng sinh...............................................................47
4.3.3. Phân tích nhịp đƣa thuốc ........................................................................48
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT………………………………………………………………….49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Thứ tự

Kí hiệu

Nội dung

1

BYT

Bộ Y tế

2

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

3

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

4

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

5

CRP

Creactive protein

6

TCYTTG

7

KS

8

DĐH

9

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

10

PIDSA

Pediatric Infectious Diseases
Society of America (Hội bệnh
nhiễm trùng nhi khoa Mỹ)

11

VK

Vi khuẩn

12

VP

Viêm phổi

13

VPCĐ

14

BN

15

VPKĐH

16

VPN

17

WHO

18

TB

Viêm phổi nặng
Tổ chức y tế thế giới (World Health
Organization)
Tiêm bắp

19

TM

Tĩnh mạch

20

n

21

TMC

22

DTQGVN

23

SKD

24

HI

Hemophilus influenzae

25

S. aureus

Staphylococcus aureus

26

S. peumoniae

27

BTS

28

HDSD

Tổ chức y tế thế giới
Kháng sinh
Dƣợc động học

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Bệnh nhân
Viêm phổi không điển hình

Số lƣợng bệnh nhân
Tĩnh mạch chậm
Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam
Sinh khả dụng

Streptococcus peumoniae
British Thoracic Society (Hội lồng
ngực Anh)
Hƣớng dẫn sử dụng


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Bảng

Tên bảng

Trang

1

Bảng 1.1

Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn
thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em

9

2

Bảng 2.1

Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi
trẻ em

27

3

Bảng 2.2

Liều dùng cụ thể của từng thuốc trong mẫu
nghiên cứu

29

4

Bảng 3.1

Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

30

5

Bảng 3.2

Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng
của bệnh

31

6

Bảng 3.3

Tỷ lệ trẻ viêm phổi nhập viện phân theo từng
tháng

31

7

Bảng 3.4

Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi

32

8

Bảng 3.5

Tỷ lệ sử dụng các cận lâm sàng phục vụ cho chẩn
đoánbệnh viêm phổi

33

9

Bảng 3.6

Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi đến bệnh
viện

34

10

Bảng 3.7

Các kháng sinh đã đƣợc sử dụng tại bệnh viện

34

11

Bảng 3.8

Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án

35

12

Bảng 3.9

Các phác đồ điều trị bệnh nhân mới vào nhập
viện

36

13

Bảng 3.10

Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị
viêm phổi

37

14

Bảng 3.11

Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

37

15

Bảng 3.12

Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi

38

16

Bảng 3.13

Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh

39

17

Bảng 3.14

Tỷ lệ trẻ đã dùng sai liều kháng sinh tại bệnh
viện

40

18

Bảng 3.15

Tỷ lệ trẻ dùng sai nhịp đƣa thuốc kháng sinh tại
bệnh viện

41


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em, viêm phổi là nguyên nhân
lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Số bệnh nhi dƣới 5 tuổi

tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào
năm 2015, tƣơng ứng với 19.000 trẻ em chết mỗi ngày vào năm 2015 ít hơn năm
1990[24]. Viêm phổi gây tử vong cho khoảng 920.136 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm
2015, chiếm 16% các ca tử vong của trẻ em dƣới 5 tuổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi
ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố nhƣ suy dinh dƣỡng, thiếu nƣớc sạch
và vệ sinh môi trƣờng, ô nhiễm không khí trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe. Viêm phổi ảnh hƣởng đến trẻ em và các gia đình ở khắp mọi nơi, nhƣng
phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara[37], [38], [32].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, virus, ký sinh
trùng, nấm… Tại các nƣớc đang phát triển, vi khuẩn là nguyên nhân gây bệnh phổ
biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều
trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hƣớng lạm dụng kháng
sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp
lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu
quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc khảo sát, phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh
hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý tại mỗi bệnh viện
trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý,
cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà
Giang, với quy mô 100 giƣờng bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân và
đồng bào dân tộc miền núi phía Bắc. Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho
bệnh nhi viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên
nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà, cở sở vật
chất còn thiếu nhiều trang thiết bị xác định vi khuẩn. Bệnh viện cũng đang chuẩn bị
cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện, đặc biệt rất quan
tâm đến các phác đồ điều trị bệnh nhiễm khuẩn theo chƣơng trình quản lý sử dụng
kháng sinh của Bộ y tế ban hành. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý
1

kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết. Để góp
phần vào việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả,
giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em
tại khoa Nhi bệnh viện Quản Bạ Tỉnh Hà Giang” với các mục tiêu sau:
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi đang bị bệnh viêm phổi tại khoa nhi Bệnh
viện Quản Bạ trong thời gian nghiên cứu.
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại
khoa Nhi bệnh viện Quản Bạ.
- Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong
điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Quản Bạ.

2


Chƣơng 1.
1.1.

TỔNG QUAN

BỆNH VIÊM PHỔI

1.1.1. Tình hình dịch tễ.
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong
cao, đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi.
Theo thống kê WHO và Unicef (năm 2015) viêm phổi vẫn là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dƣới 5 tuổi, làm chết 2.500 trẻ em mỗi ngày, gây tử
vong cho khoảng 920.000 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015. Trẻ em tử vong hàng
năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47 % trong giai đoạn 2000 – 2015, từ 1,7 triệu
xuống 920000 nhƣng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất[36],[37].

Ở Việt Nam, ngay từ năm 1984 đã có chƣơng trình phòng chống viêm phổi ở
trẻ em. Việt Nam chính là quốc gia thứ nhì trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có
chƣơng trình này. Tuy vậy, hiện nay viêm phổi vẫn còn là vấn đề quan trọng ở nƣớc
ta. Thật vậy, theo thống kê gần đây của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), Việt Nam
có số trƣờng hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới, với khoảng 2,9 trƣờng
hợp viêm phổi ở trẻ em hàng năm. Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em Việt Nam
chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dƣới 5 tuổi.
1.1.2. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tƣợng nhiễm khuẩn của nhu mô
phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu
phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là
các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhƣng không phải do trực khuẩn lao[7].
1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của viêm phổi (theo phân loại của
TCYTTG)
1.1.3.1. Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)[3]
Trẻ có các dấu hiệu sau:
+ Ho
+ Chảy mũi
+ Ngạt mũi

3


+ Sốt hoặc không
- Và không có các dấu hiệu sau:
+ Thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực
+ Thở rít khi nằm yên
+ Và các dấu hiệu nguy hiểm khác
1.1.3.2. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)[3]

Trẻ có các triệu chứng
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng nhƣ:
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
Lƣu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở lứa
tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
1.1.3.3. Viêm phổi nặng[3]
Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho
+ Thở nhanh hoặc khó thở
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc không
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thƣơng hoặc không

4


Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy
hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê...).
1.1.3.4. Viêm phổi rất nặng[3]
Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.

Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng
+ Không uống đƣợc
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm yên
+ Co giật hoặc hôn mê
+ Tình trạng suy dinh dƣỡng nặng
Cần theo dõi thƣờng xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát
hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và
chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thƣơng nặng của viêm phổi và biến chứng
nhƣ tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời[3].
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp.
1.1.4.1. Vi khuẩn.
Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang
phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcuspneumoniae (phế
cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae
(khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác Branhamella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogens.
Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm 1/3
trong số các nguyên nhân), tụ cầu… [6].
1.1.4.2. Virus
Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp
(Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B,
Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS).
Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có
thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20– 30%).

5

1.1.4.3. Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,
Histoplasma, Candida spp…[3]
Phòng bệnh: mọi trẻ em ít nhất từ 6 tháng tuổi cần đƣợc tiêm vắcxin cúm
hàng năm để đề phòng viêm phổi cộng đồng. Cha mẹ những trẻ nhỏ hơn 6 tháng
tuổi cũng cần đƣợc tiêm vắcxin cúm, vì con họ không thể đƣợc chủng ngừa bằng
vắcxin[10].
1.1.5. Chẩn đoán.
Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng ( viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em
chủ yếu dựa vào lâm sàng, độ tuổi, nơi sống, hoàn cảnh cụ thể để xem xét vi chủng
vi khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn từ đó đƣa ra lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên
kinh nghiệm trong trƣờng hợp không có kết quả kháng sinh đồ[23],[15].
1.1.5.1. Viêm phổi
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Thở nhanh: <2 tháng tuổi ≥60 lần / phút; 2 − < 2 tháng tuổi ≥50 lần / phút;
1 − 5 tuổi ≥40 lần / phút.
- Rút lõm lồng ngực ( phần dƣới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào).
- Khám phổi thấy bất thƣờng: giảm thông khí, có tiếng bất thƣờng ( ran ẩm,
ran phế quản, ran nổ…).
1.1.5.2. Viêm phổi nặng
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng: bỏ bú hoặc không uống đƣợc, rối loạn tri giác: lơ
mơ - hoặc hôn mê, co giật.
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng ( thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng).
- Tím tái hoặc SpO2 <90%
- Trẻ < 2 tháng tuổi.
- X- quang phổi: trong 2- 3 ngày đầu X - quang phổi có thể bình thƣờng.
Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên
hoặc hai bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thƣơng phổi có

6


hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. Tổn thƣơng viêm phổi
do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thƣờng đa dạng, hay gặp tổn thƣơng
khoang kẽ.
Xét nghiệm công thức máu CRP: CRP là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng
viêm. CRP tăng > 20 mg/L gợi ý do vi khuẩn.
Xét nghiệm vi sinh: soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây
bệnh[6].
1.2.

ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi.
Sử dụng kháng sinh.
Hỗ trợ hô hấp nếu cần.
Điều trị biến chứng.
Hỗ trợ dinh dƣỡng.
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị
hỗ trợ khác[1].
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh.
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:
-

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.

-

Phải chọn đúng kháng sinh và đƣờng cho thuốc thích hợp.

-

Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lƣợng và đúng thời gian qui định.

-

Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh[20].

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị,
viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong
thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa
virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác.
Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi do vi
khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các
trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em[3].

7


1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào
kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy
nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn,
đặc biệt là tại cộng đồng.
Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời,
nhất là những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào

đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng
nhƣ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết
định thích hợp[3].
Theo tuổi và nguyên nhân:
- Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thƣờng gặp là liên cầu
B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S.pneumoniae)
và H. influenzae.
- Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila...
Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc
biệt là trẻ bị HIV – AIDS thƣờng bị viêm phổi do kí sinh trùng nhƣ: Pneumocystis
carini., Toxoplasma, do nấm nhƣ Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus
nhƣ Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặcdo vi khuẩn nhƣ S.aureus, các vi khuẩn
Gram-âm và Legionella spp.
Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trƣờng hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú,
không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh
dƣỡng nặng...thƣờng là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế
cầu và H. influenzae.
Theo mức độ kháng thuốc:

8


- Ghi nhận cần lƣu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ
thống theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á thời gian
từ 2008- 2009 là khu vực có tỷ lệ S.pneumoniae giảm mạnh độ nhạy cảm với
penicillin và tỷ lệ kháng cao với Erythromycin trong đó Việt Nam (80,7%), kháng
đa thuốc (MDR) đã đƣợc quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các nƣớc châu Á[27].

Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm
phổi ở trẻ em[3].
Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi
ở trẻ em
Kháng sinh

S.pneumonia(%)

H.influenzae(%)

M.catarrhalis(%)

Penicillin

8,4%

-

-

Ampicilin

0

84,6

24,2

Cephalothin

14,5

64,3

6,8

Cefuroxim

-

50,0

1,7

Erythromycin

64,6

13,2

17,3

Cefotaxim

0

2,6

4,9

Gentamycin

-

35,1

8,3

Co-trimoxazol

62,9

88,6

65,8

Chloramphenicol

31,9

73,2

65,8

1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em
1.2.4.1. Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ Y tế [3].
Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
Ở trẻ nhỏ dƣới 2 tháng tuổi, tất cả các trƣờng hợp viêm phổi đều là nặng:
Benzyl penicillin 50 mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc ampicillin 100 - 150
mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần

trong ngày. Điều trị từ 5 -10 ngày.
Trong trƣờng hợp viêm phổi rất nặng:
Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần trong ngày.
Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi
9


- Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu
quả kể cả một số trƣờng hợp nặng:
+Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn
S.pneumoniae chƣa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Thời gian dùng kháng
sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị
nhƣ viêm phổi nặng.
Những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có
thể tăng liều lƣợng amoxicillin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
+ Trƣờng hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase cao
có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
- Viêm phổi nặng:
+ Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần.
+ Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu
không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị nhƣ viêm phổi rất nặng. Trẻ đang đƣợc
dùng kháng sinh đƣờng tiêm có thể chuyển sang đƣờng uống khi có bằng chứng
bệnh đã cải thiện nhiều.
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với
gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
+ Hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày), dùng từ 5 - 10
ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 7 - 10 ngày hoặc dùng

ampicillin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB
hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 –
100 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần.
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với
gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.

10


+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc
TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều nhƣ trên.
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần.
+ Benzyl penicillin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần
+ Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần
+ Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần
+ Hoặc ceftriaxon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần.
Nếu nơi có tỷ lệ H.influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế
bằng amoxicillin-clavulanat hoặc ampicillin-sulbactam TB hoặc TM.
Nếu là viêm phổi không điển hình có thể dùng:
+ Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày
+ Hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày
tiếp theo. Trong một số trƣờng hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày [3], [22].
1.2.4.2. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú của Bệnh viện Nhi Trung
ương 2013 [2].
+ Bệnh nhân chƣa dùng KS: ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự
- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày
amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase

- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày
- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chƣa định hƣớng đƣợc
VK):
cefotaxim 100 mg/kg/ngày
ceftriaxon 50 - 100 mg/kg/ngày
Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-)
hoặc có suy hô hấp.
- Nếu nghi ngờ VPKĐH điều trị theo phác đồ riêng
- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid KS thay thế:
cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicillin+clavulanic.

11


+ Bệnh nhân đã dùng KS trƣớc khi nhập viện: ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự KS
theo mục trên.
- Cân nhắc KS cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theo mục trên
không đáp ứng:
- Ceftazidim
- Cefoperazon
Có thể kết hợp với aminosid nếu cần
- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin
Thời gian điều trị
Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày
Do tụ cầu: 4 - 6 tuần
VPKĐH: 10 - 14 ngày
+ Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình không suy hô hấp
Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần
vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đƣờng uống)
Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày

Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần)
Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)
Trẻ em > 7 tuổi: doxycyclin (2 - 4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi:
levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một
lần), đƣờng uống.
Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin
+ Viêm phổi có suy hô hấp
- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có
thể)
- Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày
- Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ
- Hoặc levofloxacin tĩnh mạch
- 1 tháng – 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần,
- 5 tuổi – 16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần

12


- Liều tối đa 750 mg/ngày
Thời gian điều trị:
- Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin.
-Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin.
- Từ 14 - 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng.
1.2.4.3. Hướng dẫn dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của
Bộ Y tế năm 2015[5].
 Viêm phổi:
+ Đối với trẻ em dƣới 5 tuổi
Uống một trong các kháng sinh sau:
- Amoxicilin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc
- Amoxicilin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần.Thời gian điều trị 5

ngày.
- Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi
khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc
erythromycin).
+ Đối với trẻ em trên 5 tuổi
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thƣờng gặp. Kháng sinh lựa chọn
ban đầu là nhóm macrolid. Dùng một trong các thuốc sau:
- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói. Hoặc
- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần. Hoặc
- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói.
Thời gian điều trị 7 - 10 ngày. azithromycin có thể dùng 5 ngày.
 Viêm phổi nặng
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm peniciline A kết hợp một thuốc
thuộc nhóm aminosid. Lựa chọn:
- Ampicilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6
giờ. Hoặc
- Amoxicilin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm

13


hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ.
- Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm
bắp một lần. Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc
tiêm bắp.
- Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim
100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với
các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.
- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.
- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methiciline

(cộng đồng), dùng oxacilin hoặc cloxacilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh
mạch chậm. Kết hợp với gentamycin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm.
Chọc hút hoặc dẫn lƣu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.
- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid
nếu trẻ không suy hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm
15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần.
1.2.4.4. Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em của bệnh viện Nhi đồng 1[1].
 Viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dƣới 5 tuổi
 Viêm phổi rất nặng:
- Nhập viện
- Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp
- Kháng sinh:
+ Chloramphenicol ( 25mg/kg IM hay IV mỗi 8 giờ) cho đến khi cải thiện. Sau đó
duy trì bằng đƣờng uống với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày.
+ Có thể thay thế bằng cephalosporin thế hệ thứ 3:
Cefotaxim: 100mg/kg/ngày - TMC chia 3-4 lần
Hoặc ceftriaxon 50mg/kg/ngày – TB/TMC – 1 lần/ngày
* Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (50mg/kg IM hay IV mỗi 6 – 8 giờ) và gentamycin
Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacilin uống trong tổng thời gian 3 tuần.
 Viêm phổi nặng:
- Nhập viện

14


- Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp
- Kháng sinh:
Benzyn Penicillin: 50.000đv/kg IM hay IV mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày
Khi trẻ cải thiện chuyển sang amoxicillin đƣờng uống ( 15mg/kg* 3 lần/ngày
). Tổng số thời gian điều trị ít nhất 5 ngày ( thƣờng 7-10 ngày)

Nếu trẻ không cải thiện sau 48h, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi:
Chuyển sang chloramphenicol hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3 cho đến khi
cải thiện. Sau đó duy trì bằng đƣờng uống đủ 10 ngày.
 Viêm phổi:
- Điều trị ngoại trú:
- Kháng sinh: amoxicillin 15mg/kg/lần x 3 lần/ngày hoặc
Cotrimoxazole (4mg/kg Trimethoprime – 20mg/kg Sulfamethoxazol x 2
lần/ngày)
Thời gian ít nhất 5 ngày
Nếu trẻ không cải thiện ( còn thở nhanh, sốt, ăn kém…): đổi sang kháng sinh uống
thứ 2 ( cefaclor hoặc cefuroxim) và hẹn tái khám sau 2 ngày.
Nếu trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng hoặc rất nặng: cho nhập viện và điều trị nhƣ
khuyến cáo.
 Viêm phổi ở trẻ dƣới 2 tháng
Mọi trƣờng hợp viêm phổi dƣới 2 tháng đều đƣợc xem là nặng và cần phải nhập
viện điều trị.
- Kháng sinh ban đầu phải nhằm vào cả vi khuẩn Gram dƣơng ( đặc biệt là
Streptococcus group B) và cả trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột.
+ Ampicilline ( 50mg/kg mỗi 6-8 giờ) và
Gentamycin ( 7,5mg/kg- 1 lần/ngày)
- Điều trị thay thế: cephalosporin thế hệ thứ 3: cefotaxim 50mg/kg mỗi 6 – 8 giờ
- Nếu nghi ngờ S.aureus: oxacillin ( 50mg/kg mỗi 6- 8 giờ) + gentamycin
- Thời gian điều trị tùy thuộc vào vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh:
+ Streptococcus group B, trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột: 7 – 10 ngày.
+ S.aureus: 3 – 6 tuần.

15


 Viêm phổi ở trẻ từ 5 tuổi trở lên

Viêm phổi không điển hình nhƣ Mycoplasma và Chlamydia pneumonia là nguyên
nhân quan trọng ở lứa tuổi này. Tuy nhiên S. pneumonia vẫn là nguyên nhân phổ
biến nhất của viêm phổi do vi trùng nhƣng H. influenzae ít gặp hơn.
Vì vậy lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi ở mức độ nhẹ đến vừa
phải nhằm vào cả S. pneumonia và Mycoplasma.
Trƣờng hợp viêm phổi: có thể dùng amoxcillin hoặc erythromycin hoặc
cotrimoxazol uống trong 7 – 10 ngày. Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn không đặc
hiệu, erythromycin là thuốc lựa chọn đầu tiên.
Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 giờ điều trị. Nếu không đáp ứng có thể chuyển
sang amoxcillin + claulanic acid (uống) hoặc cephalosporin thế hệ 2 uống (
cefaclor/ cefuroxim).
Trƣờng hợp viêm phổi nặng: ampicillin (TM) hoặc penicillin (TM ). Nếu phải nhập
hồi sức: cefotaxim/ceftriaxon + gentamycin
Nếu nghi viêm phổi không điển hình: thêm erythromycin
Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm oxacillin.
1.3.

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.3.1. Nhóm β-lactam
- Cơ chế tác dụng chung: Peptidoglycan là thành phần cơ bản tạo nên tính
vững chắc của vách tế bào vi khuẩn. Quá trình tổng hợp peptidoglycan đƣợc thực
hiện nhờ enzyme D- alanin transpeptidase. Các penicillin có khả năng acyl hóa các
D- alanin transpeptidase, làm cho quá trình tổng hợp peptidoglycan không đƣợc
thực hiện. Sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại.
Mặt khác các penicillin còn hoạt hóa enzyme tự phân giải murein
hydroxylase làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn. Kết quả là vi khuẩn bị tiêu
diệt.
- Các vi khuẩn Gram âm do vách tế bào ít peptidoglycan nên ít nhạy cảm với
penicillin. Hơn nữa các vi khuẩn Gram âm có lớp vỏ phospholipids bao phủ bên

ngoài làm các penicillin khó thấm qua, nên các penicillin ít có tác dụng trên vi

16


khuẩn Gram âm ( trừ một số penicillin phổ rộng nhƣ amoxicillin ƣa nƣớc có thể đi
qua các kênh porin trên màng tế bào vi khuẩn Gram âm).
- Cơ chế kháng thuốc: Các vi khuẩn có thể kháng penicillin gồm:
+ Vi khuẩn không có vách tế bào
+ Vi khuẩn tạo ra beta lactamase ( penicillinase)
+ Vi khuẩn không có receptor của penicillin hoặc cấu tạo vách tế bào ngăn
không cho penicillin thấm qua hoặc không cho penicillin gắn vào receptor.
+ Enzym tự phân giải (murein hydroxylase) của vi khuẩn không đƣợc hoạt
hóa.
1.3.1.1. Các Penicillin:
* Penicillin G (benzylpenicillin):
- Dƣợc động học: bị mất hoạt tính bởi dịch vị, đƣợc dùng chủ yếu tiêm bắp.
- Phổ tác dụng: Phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dƣơngnhƣ: tụ cầu
(Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu (Pneumococcus), trực khuẩn:
uốn ván, than, hoại sinh hơi, bạch hầu, vi khuẩn giang mai. Một số vi khuẩn Gram
âm nhƣ: lậu cầu ( Neisseria gonorrhoeae), màng não cầu (Neisseria meningitides).
Tuy nhiên dễ bị -lactamase phá hủy.
- Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin): bền với dịch vị dạ dày, dùng chủ yếu
đƣờng uống.
- Penicillin chậm: là những benzyllpenicillin gắn thêm chất làm tăng trọng lƣợng
phân tử gồm: Procain benzylpenicillin, benzathin benzylpenicillin, benethamin
penicillin. Khi vào cơ thể sẽ thủy phân dần giải phóng benzylpenicillin kéo dài tác
dụng, khắc phục đƣợc nhƣợc điểm dùng nhiều lần trong ngày của benzylpenicillin.
* Penicillin kháng penicillinase: Oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin, flucloxacillin
- Dƣợc động học: Tất cả các thuốc (trừ methicillin) đều bền với acid dạ dày, hấp thu

tốt qua đƣờng tiêu hóa, thức ăn làm giảm hấp thu nên dùng trƣớc hoặc sau ăn 1h.
- Phổ tác dụng: Tác dụng tốt với các vi khuẩn tiết penicillinase. Tác dụng kém
Penicillin G trên vi khuẩn không tiết penicillinase, có tác dụng hầu hết trên vi khuẩn
Gram âm.
* Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin.

17