Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau mổ tại bệnh viện việt đức

B Y T
TRNG I HC Y DC THAI BINH
*****

NGễ S THANH NAM

nGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN TáI PHáT SAU Mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN BAC S NI TR

THAI BINH - 2018


B Y T
TRNG I HC Y DC THAI BINH

NGễ S THANH NAM

nGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN TáI PHáT SAU Mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh
Mó s

: Ngoi khoa
: NT 62.72.07.50

LUN VN BAC S NI TR
Ging viờn hng dn khoa hc:
1. TS. Trng Quyt
2. GS. TS. Trnh Hng Sn

THAI BINH 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới
GS.TS. Trịnh Hồng Sơn – Phó giám đốc bệnh viện Việt Đức, TS. Đỗ
Trọng Quyết – nguyên trưởng bộ môn Ngoại, trường đại học Y-Dược Thái
Bình. Những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong sự
nghiệp và trong suốt quá trình thực hiện bản luận văn này. Những người Thầy
đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững bước vào học bác sĩ Nội trú,
không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà cả trong cuộc sống.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y – Dược Thái Bình.
- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y – Dược Thái Bình.
- Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y – Dược Thái Bình,
trường đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện hữu nghị
Việt Đức.
- Khoa Ung bướu Bệnh viện Việt Đức
- Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Việt Đức
- Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức
- Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức
Đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy

TS. Phan Thanh Lương – Trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y –
Dược Thái Bình.
BSCKII. Hoàng Hữu Tạo – Phó trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y
– Dược Thái Bình.
Các Thầy trong bộ môn Ngoại trường đại học Y – Dược Thái Bình.


Các Thầy, các Bác sĩ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện Việt Đức.
Đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Toàn thể các bác sĩ nội trú Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Bình
những người đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học Nội trú tại bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
đã cung cấp những thông tin đầy đủ giúp tôi hoàn thành công trình nghiên
cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, các anh chị, bạn bè,
những người đã có công ơn sinh thành dưỡng dục, quan tâm, chăm sóc trong
suốt thời gian tôi học Nội trú và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bản luận
văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, ngày 10 tháng 12 năm 2018
Học viên

Ngô Sỹ Thanh Nam


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Sỹ Thanh Nam, học viên lớp Bác sĩ nội trú Ngoại - K3,
Trường Đại học Y – Dược Thái Bình, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn và TS. Đỗ Trọng Quyết.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Thái Bình, ngày 10 tháng 12 năm 2018
Học viên

Ngô Sỹ Thanh Nam


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN ..........................Bệnh nhân
CĐHA.....................Chẩn đoán hình ảnh
CT ...........................Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
MRI ........................Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)
PET/CT...................Positron Emision Tomography/ Computed Tomography
(Chụp đồng vị phóng xạ)
SA ...........................Siêu âm
AFP.........................Alphafeotoprotein
DCP ........................Des-gamma-carboxy prothrombin
HCC ........................Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan)
PTV ........................Phẫu thuật viên
WHO ......................World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
TMC .......................Tĩnh mạch cửa
HPT(1-8) ................Hạ phân thùy (1-8)
PTT .........................Phân thùy trước

PTS .........................Phân thùy sau
PTB.........................Phân thùy bên
BCLC .....................Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện gan học Barcelona)
NCCN .....................National comprahensive cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc tế)
AASLD...................American Association for the Study of Liver Diseases
(Hiệp hội gan mật Mỹ)
APASL ...................Asian Pacific Association for the Study of the Liver
(Hiệp hội gan mật châu Á-Thái Bình Dương)
TACE .....................Transarterial chemoembolization (Nút mạch hóa chất)
RF ...........................Radio frequency (Sóng cao tần)
PS............................Performance status (Thang điểm toàn trạng)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan .... 3
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan ................................................... 3
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài ........................................... 3
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật ............ 4
1.1.4. Hệ thống mạch máu ........................................................................ 7
1.1.5. Hệ thống đường mật ...................................................................... 12
1.1.6. Hệ bạch huyết gan ......................................................................... 14
1.1.7. Giải phẫu gan liên quan đến phẫu thuật cắt gan ........................... 14
1.1.8. Sinh lý chức năng gan ................................................................... 15
1.2. Tình hình chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô
tế bào gan tái phát trên thế giới và tại Việt Nam .............................. 18
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 18

1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 20
1.3. Tình hình điều trị và kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái
phát sau mổ trên thế giới và tại Việt Nam ........................................ 24
1.3.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật .......................................................... 24
1.3.2. Chống chỉ định phẫu thuật cắt gan ................................................ 26
1.3.3. Tình hình điều trị phẫu thuật HCC tái phát sau mổ ...................... 27
1.3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật HCC tái phát sau mổ ......................... 29
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát và thời gian sống sau phẫu
thuật............................................................................................... 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 32
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 32


2.1.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 32
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 32
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 32
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 33
2.2.2. Chọn mẫu ...................................................................................... 33
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 33
2.3. Biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1 ............................................. 34
2.3.1. Các biến số chung ......................................................................... 34
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 35
2.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 35
2.4. Biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2 ............................................. 37
2.4.1. Phương pháp điều trị ..................................................................... 37
2.4.2. Kết quả .......................................................................................... 39
2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................... 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 42
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 42
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ............................................. 42
3.1.2. Tiền sử điều trị HCC ..................................................................... 42
3.1.3. Đặc điểm phẫu thuật cắt gan lần trước ......................................... 43
3.1.4. Lý do vào viện............................................................................... 44
3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ........................................................... 45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 45
3.3.1. Xét nghiệm dấu ấn viêm gan ........................................................ 45
3.3.2. Nồng độ AFP trước mổ ................................................................. 46
3.3.3. Đặc điểm siêu âm trước mổ .......................................................... 46
3.3.4. Đặc điểm cắt lớp vi tính trước mổ ................................................ 47
3.3.5. Đặc điểm MRI, PET-CT trước mổ ............................................... 48


3.3.6. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu trước mổ .............................. 48
3.4. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................... 49
3.4.1. Đường mổ ..................................................................................... 49
3.4.2. Vị trí u trong mổ và trên chẩn đoán hình ảnh ............................... 50
3.4.3. Số u thấy được trong mổ ............................................................... 51
3.4.4. Kích thước u trong mổ .................................................................. 51
3.4.5. Phương pháp mổ ........................................................................... 52
3.4.6. Phương pháp cắt gan ..................................................................... 52
3.4.7. Giải phẫu bệnh diện cắt................................................................. 53
3.4.8. Tai biến trong và sau mổ ............................................................... 53
3.4.9. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................... 54
3.5. Kết quả xa .......................................................................................... 54
3.6. Liên quan giữa thời gian tái phát sau mổ HCC lần đầu và tỉ lệ chết
sau mổ ............................................................................................... 56
3.7. Liên quan giữa nồng độ AFP trước mổ và tỉ lệ sống, tái phát sau mổ .....57

3.8. Liên quan giữa tỉ lệ nhiễm virus viêm gan và tỉ lệ chết sau mổ ........ 57
3.9. Thời gian sống thêm sau mổ .............................................................. 58
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 60
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 60
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ............................................. 60
4.1.2. Tiền sử điều trị HCC ..................................................................... 60
4.2. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng ............................................ 62
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 62
4.3.1. Dấu ấn viêm gan trước mổ ............................................................ 62
4.3.2. Nồng độ AFP trước mổ ................................................................. 63
4.3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ....................................................... 64
4.4. Chức năng gan theo Child – Pugh ..................................................... 68
4.5. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................... 68
4.5.1. Thời gian mổ ................................................................................. 68


4.5.2. Đường mổ ..................................................................................... 69
4.5.3. Phương pháp mổ ........................................................................... 71
4.5.4. Phương pháp cắt gan ..................................................................... 72
4.5.5. Sinh thiết diện cắt .......................................................................... 73
4.5.6. Tai biến trong và sau mổ ............................................................... 73
4.5.7. Thời gian nằm viện sau mổ ........................................................... 75
4.6. Kết quả xa sau mổ .............................................................................. 75
4.6.1. Tỉ lệ chung .................................................................................... 75
4.6.2. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng sau mổ ................................. 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Một số nghiên cứu về tỉ lệ sống sau 5 năm của phẫu thuật cắt gan
do HCC tái phát sau mổ .............................................................. 30

Bảng 2.1.

Phân loại Child - Pugh ................................................................ 37

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới........................................... 42

Bảng 3.2.

Tiền sử điều trị HCC ................................................................... 42

Bảng 3.3.

Đặc điểm cắt gan lần trước ......................................................... 44

Bảng 3.4.

Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vào viện ..................................... 45

Bảng 3.5.

Xét nghiệm dấu ấn viêm gan ...................................................... 45

Bảng 3.6.

Số u thấy được trên siêu âm........................................................ 47

Bảng 3.7.

Số u thấy được trên cắt lớp vi tính ổ bụng .................................. 47

Bảng 3.8.

Xét nghiệm sinh hóa máu trước mổ ............................................ 48

Bảng 3.9.

Chức năng gan theo Child - Pugh ............................................... 49

Bảng 3.10. Vị trí u trong mổ và trên chẩn đoán hình ảnh ............................. 50
Bảng 3.11. Số u trong mổ .............................................................................. 51
Bảng 3.12. Phương pháp mổ ......................................................................... 52
Bảng 3.13. Phương pháp cắt gan ................................................................... 52
Bảng 3.14. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 53
Bảng 3.15. Kết quả khám lại bệnh nhân sau mổ ........................................... 54
Bảng 3.16. Xử trí tái phát sau mổ cắt gan do HCC lần 2 .............................. 56
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhóm thời gian tái phát và tỉ lệ tử vong sau mổ 56
Bảng 3.18. Liên quan giữa nồng độ AFP và tỉ lệ chết-tái phát sau mổ ........ 57
Bảng 3.19. Liên quan giữa tỉ lệ nhiễm virus viêm gan và tỉ lệ chết sau mổ . 57


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Phân chia gan theo Couinaud ....................................................... 5

Hình 1.2.

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ............................................... 6

Hình 1.3.

Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan ........................ 8

Hình 1.4.

6 dạng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan trái và giữa ................. 11

Hình 1.5.

4 dạng biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch gan phải...................... 11

Hình 1.6.

Móc Hjortso ................................................................................ 12

Hình 1.7.

Không có ống gan phải ............................................................... 13

Hình 1.8.

Bất thường đường mật gan trái ................................................... 13

Hình 1.9.

Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona .................................. 26

Hình 1.10.

Kỹ thuật cắt gan theo Tôn Thất Tùng và Lortat - Jacob ............ 28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Điều trị hóa chất trước mổ ...................................................... 43

Biểu đồ 3.2.

Lý do vào viện ........................................................................ 44

Biểu đồ 3.3.

Nồng độ AFP trước mổ .......................................................... 46

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm đường mổ................................................................ 49

Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ tái phát HCC sau mổ theo thời gian ............................... 55

Biểu đồ 3.6.

Đường biểu diễn tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ HCC
lần đầu theo Kaplan - Meier ................................................... 58

Biểu đồ 3.7.

Đường biểu diễn tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ HCC
tái phát theo Kaplan - Meier ................................................... 59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC) là loại
ung thư gan nguyên phát hay gặp nhất, được xuất phát từ trong tế bào gan
[38]. Điều trị đối với HCC có nhiều phương pháp, trong đó phẫu thuật vẫn
được xem là phương pháp triệt để nhất [37], tuy vậy, vẫn còn một tỉ lệ nhất
định tái phát sau mổ. HCC tái phát sau mổ là HCC đã được điều trị phẫu thuật
trước đó và được xem là khỏi bệnh, nay bệnh nhân đến khám với các triệu
chứng của bệnh quay trở lại.
Ung thư biểu mô tế bào gan cũng như ung thư biểu mô tế bào gan tái
phát, là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây
tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung thư phổi và ung thư dạ dày [81].
Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát chiếm một tỷ lệ rất lớn, phụ thuộc vào

thời gian theo dõi, dao động từ 43%-65% trong vòng 2 năm sau điều trị [71]
và lên đến 85% trong vòng 5 năm [37, 61].
Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan nói chung đã có nhiều tiến bộ
vượt bậc cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...). Việc chẩn đoán đã được hệ
thống hóa qua các hướng dẫn của hiệp hội gan mật Mỹ (AASLD) [43], hội
gan mật châu Á-Thái Bình Dương (APASL) [83],… Sử dụng các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại không những có khả năng phát hiện u tái
phát sớm, mà còn có thể tính thể tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật
gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp
cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuật điều trị [8], [83].
Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát có tiên lượng xấu, phần lớn số
trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Hiện nay, có nhiều phương
pháp điều trị được áp dụng: ghép gan, cắt gan, sử dụng sóng cao tần, tắc mạch


2

hóa dầu chọn lọc,... Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều
trị cơ bản và hiệu quả nhất cho HCC tái phát [37]. Phẫu thuật cắt gan với diện
cắt âm tính được xem là một phẫu thuật triệt để điều trị HCC tái phát và đem
lại khả năng khỏi bệnh và sống thêm lâu dài cho bệnh nhân.
Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau mổ vẫn còn chiếm một tỷ lệ
khá cao, việc lựa chọn phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và có nhiều
nguy cơ. Phẫu thuật đối với HCC tái phát sau mổ cho đến nay có ít nghiên
cứu đề cập đến, vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu
mô tế bào gan tái phát sau mổ tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào
gan tái phát.

2. Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan tái
phát sau mổ tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan tới phẫu thuật cắt gan
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng
khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương
đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng
thượng vị và hạ sườn phải. Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên
thận phải khoảng 10-12cm [7], [46].
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau. Dựa vào liên quan của
mặt gan với cơ hoành và các tạng, gan còn được phân chia thành: mặt hoành
(gồm mặt trên và mặt sau), và mặt tạng (mặt dưới). Từ nông vào sâu, nhu mô
gan được cấu tạo lần lượt bởi bao gan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp
xơ bên trong) và nhu mô gan. Gan được cố định vào thành bụng trước và các
tạng bởi các dây chằng (dây chằng liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác,
mạc nối nhỏ) [7].
Dựa vào những đặc điểm này có thể giải thích vị trí đau dưới sườn phải
trong HCC cũng như động tác gỡ các dây chằng treo gan trong mổ cắt gan.
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.
Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng
liềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phần
khác nhau:

4

- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải hay
thùy trái và phải gan lớn theo Trịnh Hồng Sơn [11].
- Ở mặt tạng rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là thùy
phải. Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy vuông
ở trước và thùy đuôi ở sau [7], theo Trịnh Hồng Sơn, thùy đuôi hay thùy
Spiegel còn được xem là thùy trái gan bé (S1l) [20], củ đuôi còn được gọi là
thùy phải gan bé (S1c) [29]; Phần bên phải phân thùy 1 được gọi là phân thùy
9 theo Couinaud hay S1r theo Kumon [21], [22]
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật
Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối
(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường
mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức
năng. Phẫu thuật viên có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà không
ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này để
tiến hành ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp nhận
rộng rãi trong y văn.
1.1.3.1. Phân chia gan theo Couinaud [51]
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan.
- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.
- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm
khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải. Khu vực trái gồm khu vực bên
trái và khu vực cạnh giữa trái.
- Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt.
- Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên
trái) đánh số thứ tự từ I đến VIII.

5

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud
1.1.3.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Từ những năm 1937, khi còn là trợ lý giải phẫu cho giáo sư P.Huard,
Tôn Thất Tùng sau khi nghiên cứu trên các mẫu gan, đã đi đến kết luận là bên
trong nhu mô gan các đường mật và mạch máu được phân chia một cách hằng
định và có thể dựa vào đấy để tiến hành cắt bỏ [91].
Năm 1964, dựa vào nghiên cứu giải phẫu của gan, kinh nghiệm của
mình, đồng thời phối hợp các quan điểm của Anh, Mỹ và Pháp để phân chia
gan theo trường phái Việt Nam. Gan có 2 thùy phải và trái, 2 nửa gan phải và
trái, 5 phân thùy và 6 hạ phân thùy [90].
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau [1]:
- Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau
bởi khe rốn
- “Nửa gan phải và nửa gan trái” dùng để chỉ hai phần gan được dẫn
lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân
thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân
thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.


6

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
1.1.3.3. Phân chia gan theo Trịnh Hồng Sơn [11]
Qua phẫu tích hơn 500 gan, tác giả phân chia gan với 2 khái niệm: gan
lớn, gan bé và khái niệm chia nhỏ phân thùy 4 (phân thùy giữa) thành các hạ

phân thùy (trước, sau, phải, trái)
- Gan lớn và gan bé: hai gan này nằm úp ngược lên nhau.
+ Gan lớn gồm các hạ phân thùy 2, hạ phân thùy 3, phân thùy 4, hạ
phân thùy 5, hạ phân thùy 6, hạ phân thùy 7 và hạ phân thùy 8 (theo Tôn
Thất Tùng).
+ Gan bé gồm Sll, Slc (theo ký hiệu của Kumon) [20, 25].
+ Nếu như gan lớn có 2 thùy là thùy phải (gồm hạ phân thùy 5, 6, 7, 8
và phân thùy 4) và thùy trái (hạ phân thùy 2,3) thì gan bé cũng có 2 thùy là
thùy phải (Slc) và thùy trái (Sll) [21].
- Phân thùy 4 có thể chia nhỏ hơn thành các ha phân thùy: hạ phân thùy
4 trước và hạ phân thùy 4 sau, hạ phân thùy 4 phải và hạ phân thùy 4 trái.
Theo tác giả, lý do phân chia phân thùy 4 thành hạ phân thùy 4 phải và
hạ phân thùy 4 trái: trong phẫu tích gan, nếu kẻ một đường từ bờ trái tĩnh
mạch chỉ dưới đến điểm giữa của 2 điểm: điểm giữa hố túi mật và dây chằng
tròn (tam gọi là đường THS): 56 % nhu mô gan nửa phải đường THS thuộc
về cuống Glisson phân thùy trước (nửa phải đường THS của phân thùy 4 là hạ
phân thùy 4 phải, nửa trái của phân thùy 4 trái là hạ phân thùy 4 trái).


7

Lý do phân chia phân thùy 4 thành hạ phân thùy 4 trước và hạ phân
thùy 4 sau: trong phẫu tích gan có 63% trường hợp thấy cuống Glisson phân
thùy 4 chia 2 nhánh ngay từ gốc (cuống Glisson phân thùy 4): nhánh cho hạ
phân thùy 4 trước thường to và nhánh cho hạ phân thùy 4 sau thường nhỏ.
Theo quan điểm của Trịnh Hồng Sơn trong bài thông báo lâm sàng cắt
S1l khổng lồ: “dù có cách phân chia nào đi nữa thì bản chất giải phẫu gan vẫn
tổn tại khách quan muôn đời và những biến đổi giải phẫu cũng rất nhiều theo
lẽ tự nhiên. Mỗi một phẫu thuật viên gan mật nói chung và tiêu hóa nóí riêng
cần nắm vững giải phẫu gan theo một trường phái nhất định. Ví dụ ở Việt

Nam, cần nắm vững và thống nhất theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng.
Tuy nhiên, để không quên và nắm vững phân chia gan theo Tôn Thất Tùng,
cần biết rõ các cách phân chia gan của các tác giả khác. Điểu này rất có lợi
trong thực hành để điều trị tốt cho người bệnh cũng như phục vụ công tác
nghiên cứu” [29].
1.1.4. Hệ thống mạch máu
1.1.4.1. Động mạch gan
Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, sau khi tách
ra nhánh vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng đi vào cuống gan, nằm
bên trái và phía trước tĩnh mạch cửa. Trước khi vào cửa gan, động mạch gan
riêng chia thành hai ngành phải (cấp máu cho nửa gan phải) và trái (cấp máu
cho nửa gan trái) [7].
Theo Trịnh Văn Minh nghiên cứu trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có
ba nhóm biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan [7]. Trong đó
thường gặp là ngành phải động mạch gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc
từ động mạch mạc treo tràng trên, còn ngành trái động mạch gan cấp máu cho
gan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái.


8

Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các động mạch cấp máu cho các
vùng của gan là vô cùng quan trọng [5]. Một dấu hiệu giá trị là các động mạch
nằm bên phải ống mật thì thường cấp máu cho gan phải nhưng động mạch
nằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện.

Hình 1.3. Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan
Theo Trịnh Hồng Sơn [10, 11], dựa trên quan điểm chia gan để ghép và
phân chia gan của Tôn Thất Tùng, tác giả chia ra 7 nhóm, trong mỗi nhóm lại
chia ra các dạng khác nhau trên cơ sở phân bố động mạch gan tới phân thùy

và HPT:
- Nhóm 1: mạch máu cung cấp cho gan là động mạch gan riêng, xuất
phát từ động mạch gan chung, một nhánh của động mạch thân tạng.
- Nhóm 2: động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái.
- Nhóm 3: động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch thân tạng, động
mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên.
- Nhóm 4: động mạch gan trái tời từ động mạch vị trái, động mạch gan
phải từ động mạch mạc treo tràng trên.
- Nhóm 5: mạch máu cung cấp cho gan đến từ động mạch mạc treo
tràng trên.


9

- Nhóm 6: động mạch gan bắt nguồn trực tiếp từ động mạch chủ.
- Nhóm 7: động mạch gan phải và động mạch gan trái phân chia ngay
từ động mạch thân tạng [16].
Trong một thông báo lâm sàng năm 2004, tác giả Nguyễn Quang Nghĩa
[9] đã nêu ra trường hợp có biến đổi giải phẫu hiếm gặp của động mạch gan:
2 động mạch cấp máu cho gan phải, 2 động mạch cấp máu cho gan trái, 2
động mạch cấp máu cho túi mật.
Cũng trong năm 2004, Trịnh Hồng Sơn [15] thông báo 2 trường hợp có
3 động mạch cấp máu cho gan trái, một dạng biến đổi giải phẫu hiếm gặp của
động mạch gan.
Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn thông báo trường hợp biến đổi giải phẫu
hiếm gặp: động mạch phân thùy 4 tách ra từ động mạch túi mật [30].
Hiểu biết về sự phân bố hệ thống động mạch của gan để áp dụng trong
kỹ thuật cầm máu cũng như hạn chế mất máu trong phẫu thuật cắt gan.
1.1.4.2. Tĩnh mạch cửa
Nguyên ủy tĩnh mạch cửa xuất phát từ hợp lưu của tĩnh mạch lách và

tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đoạn sau đầu tụy, ngang mức L2. Nó tiếp tục
chạy chếch lên trên, sang phải, ra trước để vào cuống gan. Hệ tĩnh mạch cửa
nối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trực
tràng, quanh rốn [7].
Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành phải và
trái. Đây là phần nuôi dưỡng chính cho gan ngoài động mạch gan, trong phẫu
thuật cắt gan, việc bộc lộ TMC rất quan trọng để tránh mất máu và suy gan
sau mổ do thắt nhầm nhánh TMC [19].
Về biến đổi giải phẫu, Theo Trịnh Hồng Sơn [11], [12], [20] trên quan
điểm chia gan để ghép, chia ra 4 dạng chính của bất thường tĩnh mạch cửa:


10

- Dạng 1: chỉ có 1 TMC duy nhất cho gan phải và 1 TMC duy nhất cho
gan trái.
- Dạng 2: có 2 TMC cho gan phải hoặc cho gan trái.
- Dạng 3: có 3 TMC cho gan phải hoặc cho gan trái.
- Dạng 4: có 2 TMC cho gan phải và 2 TMC cho gan trái.
1.1.4.3. Tĩnh mạch gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành các
tĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạch
lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa. Ngoài ra
còn các tĩnh mạch lấy máu từ thùy đuôi [7]. Tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch
gan giữa thường hợp lưu nhau thành một thân chung cách tĩnh mạch chủ
khoảng 1cm trước khi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ [14].
- Theo Trịnh Hồng Sơn, phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan trái
và gan giữa thành 6 dạng [10], [12]:
+ Dạng I: máu từ HPT 2,3 đổ về thân TM gan trái bằng các nhánh phụ
nhỏ.

+ Dạng II: máu từ HPT 2,3 đổ về nhánh phụ lớn của riêng HPT 2,3
sau đó đổ về thân TM trái ở 1/3 sau.
+ Dạng III: máu từ HPT 2,3 riêng biệt đổ vào TM gan giữa thành một
thân rồi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
+ Dạng IV: các nhánh tạo thành chùm, thu máu từ HPT 2,3 tụ về gốc
TM gan trái.
+ Dạng V: một phần máu phân thùy 4 đổ về TM gan trái.
+ Dạng VI: một phần máu HPT 3 đi vào nhánh phụ lớn rồi đổ về TM
gan giữa.


11

Hình 1.4. 6 dạng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan trái và giữa
- Tĩnh mạch gan phải được tác giả Trịnh Hồng Sơn chia làm 4 dạng
biến đổi giải phẫu [10], [12]:
+ Dạng I: TM gan phải trên tiếp nhận máu toàn bộ máu PTS, một
phần PTT, TM gan phải phụ nhỏ chi phối không đáng kể, TM gan giữa không
chi phối HPT 6.
+ Dạng II: TM gan giữa tham gia nhận máu HPT 6.
+ Dạng III: TM gan phải phụ tham gia chi phối phần sau dưới của
gan phải, TM gan phải nhỏ.
+ Dạng IV: TM gan phải và TM gan phải phụ đều tham gia chi phối
PTS và PTT của gan phải.

Hình 1.5. 4 dạng biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch gan phải
Trong cắt gan, để tránh suy gan sau mổ do thể tích không đủ hoặc do có
rối loạn chức năng gan trước mổ, phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch gan ra đời.
Tuy ra đời muộn nhưng cũng đã có những hình thái sinh động: tạo hình tĩnh
mạch gan phải, TM gan trái, TM gan giữa, có thể ở thân TM hoặc ở các

12

nhánh phụ. Mảnh ghép tự thân có thể là TM chậu gốc, TM chậu ngoài, TM
đùi nông, TM hiển [14, 17].
1.1.5. Hệ thống đường mật
1.1.5.1. Đường mật trong gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, các vi quản mật hợp lưu thành các ống
mật hạ phân thùy, ống mật tiểu phần rồi thành ống gan phải, ống gan trái đổ
vào ống gan chung ngay phía trước trên chỗ tách ra 2 ngành trái và phải của
tĩnh mạch cửa [7], [46].
Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải là
móc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua
nguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trước phải. Trong phẫu thuật, việc kẹp
quá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thương
cấu trúc này. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỉ lệ gặp bất thường này là 43/130, còn
theo Hjortso tỉ lệ gặp là 69/100 [13].

Hình 1.6. Móc Hjortso
Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắt
gan là hiện tượng không có ống gan phải. Bất thường này khá phổ biến, các
ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùy
sau hoặc phân thùy trước [10]. Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là
24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% [14].