Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và hiệu quả điều trị ở người bệnh đái tháo đường thai kì

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) đang thực sự trở thành hiểm họa cho loài người
với tốc độ phát triển nhanh. Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF,
2006), trên thế giới hiện có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 5,6%;
dự báo đến năm 2025, số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới sẽ là 380 triệu
người, chiếm tỷ lệ 7,3%.
Nếu không được kiểm soát tốt, đặc biệt khi bệnh đái tháo đường đi kèm
với các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa
cân béo phì, hút thuốc lá,... gây ra các biến chứng mạn tính nghiêm trọng như
các bệnh tim mạch, bệnh thận ở các giai đoạn, mù lòa, cắt cụt chi,... làm tăng
tỉ lệ tàn tật và tử vong ở người bệnh ĐTĐ; thực sự là gánh nặng, nỗi ám ảnh
cho người bệnh, gia đình và xã hội. Theo thống kê của IDF năm 2006, bệnh
đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và
tim mạch.
Bệnh đái tháo đường lần đầu tiên được phát hiện trong thời kỳ mang
thai được gọi là đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK). Tuy nhiên trên thế giới, xu
hướng người bệnh ĐTĐ ngày càng trẻ hóa, trong đó có nhiều phụ nữ trong độ
tuổi sinh đẻ mắc đái tháo đường typ 2. Định nghĩ trên bộc lộ ra những khiếm
khuyết, bỏ sót những người bị ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện và
mang thai là điều kiện thuận lợi để khởi phát bệnh. Chính vì vậy, năm 2011
ADA và IDF đã đồng thuận đưa ra khuyến cáo “những người phụ nữ mang
thai phát hiện ĐTĐ trong quý đầu thai kì là ĐTĐ thực sự chứ không phải
ĐTĐTK”. Tỉ lệ phụ nữ mang thai bị ĐTĐ 3% - 14%, trong đó 90% là
ĐTĐTK, 10% là ĐTĐ thực sự. Tại Việt Nam, chưa có số liệu chính thức
thống kê tỷ lệ ĐTĐTK trên phạm vi toàn quốc. Theo một số nghiên cứu đã


2

được tiến hành thì tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội là 3,6%
(Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự, 2000) [3]; tại nội thành Hà Nội năm 2004
là 5,7% (Tạ Văn Bình và cộng sự, 2004) [2] và năm 2008 là 7,9% (Vũ Thị Bích
Nga và cộng sự, 2008) [9]; tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương thành phố Hồ Chí
Minh là 8,4% (Lê Thị Minh Phú, 2013) [10]; Nguyễn Thị Thanh Thúy và cộng
sự nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn
của ADA 2011 là 39% cao hơn hẳn so với tiêu chuẩn 2010 [14].
Tăng glucose máu có thể gây những biến cố nguy hiểm cho cả mẹ và
con, trước mắt và lâu dài. Đối với bào thai, tăng glucose sớm trong quý đầu
làm tăng nguy cơ xuất hiện dị tật bẩm sinh, làm thai kém phát triển. Ở giai
đoạn muộn của bào thai gây thai to, đẻ khó do sa khớp vai có thể làm tổn
thương thai nhi (liệt dây thần kinh cánh tay, ngạt, tử vong); bất thường sản
xuất chất surfactan ở phổi gây bệnh màng trong làm tăng tỉ lệ suy hô hấp, tử
vong chu sinh và tử vong sơ sinh; tăng nguy cơ thai lưu; đẻ non; gây chứng đa
hồng cầu; hạ can-xi, magne, hạ glucose máu ngay sau sinh; lâu dài làm tăng
nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 ở những đứa trẻ này nếu không có chế độ nuôi
dưỡng và sinh hoạt hợp lí. Đối với bà mẹ, tăng glucsoe máu làm tăng nguy cơ
nhiễm toan ceton; tăng nguy cơ tiền sản giật; sản giật; tăng huyết áp thai kỳ;
tăng nguy cơ nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm; chấn thương trong cuộc đẻ. Ngoài
ra, người mẹ còn phải đối mặt với tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK những lần mang
thai sau và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2. Theo một số nghiên cứu,khoảng
50% thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong khoảng thời
gian từ 5 năm đến 10 năm và 70% thai phụ có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2
trong suốt quãng đời còn lại của họ.
Chính vì những ảnh hưởng trầm trọng về tâm lí và sức khỏe của
ĐTĐTK đối với mẹ và con nên việc phát hiện bệnh sớm cho những thai phụ
có nguy cơ cao, điều trị và dự phòng các biến cố có vai trò rất quan trọng. Tại


3

Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK, tuy nhiên chưa có nghiên cứu
nào về can thiệp điều trị. Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và hiệu quả điều trị ở người
bệnh đái tháo đường thai kì" với những mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định và phân tầng yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin ở người
bệnh đái tháo đường thai kì.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị người bệnh đái tháo đường thai kì và tình
trạng rối loạn chuyển hóa glucose sau thời kì hậu sản.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (2002): Đái tháo đường là
một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng
insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu
quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong
cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh [13].
Dựa vào cơ chế bệnh sinh chia ra thành các thể bệnh đái tháo đường sau:
- ĐTĐ type1: là một bệnh tự miễn, tế bào beta của tiểu đảo tụy bị phá
hủy dẫn đến thiếu hụt hoàn toàn insulin.
- ĐTĐ type 2: do tình trạng kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suy
giảm chức năng tế bào beta hoặc suy giảm chức năng tế bào beta kèm theo
kháng insulin ở cơ quan đích. Tùy trường hợp cụ thể, có thể 1 trong 2 yếu tố
trên nổi trội hoặc cả 2.


4

- ĐTĐ thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán ở quý 2 hoặc quý 3 thai kỳ
(nhưng không phải ĐTĐ rõ rệt).
- ĐTĐ thể đặc biệt:
 Khiếm khuyết gen hoạt động của tế bào beta: ĐTĐ khởi phát sớm ở
người trẻ thường dưới 25 tuổi. Gồm các thể: MODY 1 (khiếm khuyết nhiễm
sắc thể 20, HNF - 4α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase),
MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF - 1α), MODY 4 (khiếm
khuyết AND ty lạp thể) và các khiếm khuyết khác.
 Khiếm khuyết gen hoạt động của Insulin: bất thường hoạt động của
Insulin do đột biến thụ thể của Insulin. Gồm kháng insulin typ A,
leprechaunism, hội chứng Rabson - Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức
mỡ, dạng khác.
 Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả những tác động gây tổn thương lớn ở
tuyến tụy có thể gây bệnh đái tháo đường như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn,
chấn thương, nhiễm trùng, carcinom tụy, phẫu thuật cắt tụy, chứng xơ hóa
nang, chứng nhiễm sắc tố sắt, sỏi tụy và một số bệnh khác.
 Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormon đối
lập với hoạt động của insulin: GH, Cortisol, Glucagon, Epinephrin… có thể
gây đái tháo đường.
 ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin,
nicotinic acid, glucocorticoid…
 Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie B,
cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị…
- Ngoài ra năm 2005 tổ chức y tế thế giới, hiệp hội đái tháo đường quốc
tế chính thức sử dụng thuật ngữ Tiền đái tháo đường (prediabetes) cho những
trường hợp suy giảm glucose máu lúc đói và hoặc suy giảm dung nạp glucose
[1],[13],[20].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới [47]
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới [47]

Nồng độ Glucose máu


5

Chẩn đoán

TM toàn phần

MM toàn phần

Huyết tương tm

mmol/l (mg/dl)

mmol/l (mg/dl)

Mmol/l (mg/dl)

ĐTĐ
ĐM lúc đói
hoặc 2h sau
NPDNG

≥ 6,1 (≥ 110)

≥ 6,1 (≥110)

≥ 7,0 (≥126)

≥ 10,0 (≥180)

≥ 11,1 (≥200)

≥ 11,1 (≥200)

ĐM lúc đói và

< 6,1 (<110) và

< 6,1 (<110) và

< 7,0 (<126) và

2h sau NPDNG

≥ 6,7 (≥120)

≥ 7,8 (≥140)

≥ 7,8 (≥140)

RLGMLĐ

≥ 5,6 (≥100) và

≥ 5,6 (≥100) và

≥ 6,1 (≥100) và

ĐM lúc đói và

< 6,1 (<110)

< 6,1 (<110)

< 7,0 (<126)

NPDNG nếu đo

≥ 6,7 (≥120)

< 7,8 (<140)

< 7,8 (<140)

RLDNG

1.2. Đái tháo đường thai kỳ
1.2.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
Theo ADA: ĐTĐTK là tình trạng suy giảm dung nạp glucose với nhiều
mức độ nặng nhẹ, mới khởi phát hoặc lần đầu tiên được chẩn đoán khi mang
thai. Định nghĩa này bao hàm cả những trường hợp mắc ĐTĐ trước mang thai
hoặc còn tồn tại ĐTĐ sau sinh. Cùng với sự phát triển của đại dịch béo phì và
ĐTĐ typ2 khởi phát sớm ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ làm tăng số
phụ nữ mang thai bị ĐTĐ typ 2 mà không được chẩn đoán. Do đó, năm 2013
định nghĩa này đã thay đổi. ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong quý 2
hoặc quý 3 thai kỳ nhưng không phải ĐTĐ rõ rệt (typ 1, typ2 hoặc typ khác)
[45],[20].
1.2.2. Nghiên cứu về bệnh ĐTĐTK ở Việt Nam và trên thế giới

* Tại Việt Nam
Nguyễn Thị Kim Chi (2000) đã tiến hành nghiên cứu “Phát hiện tỷ
lệ đái tháo đường thai kỳ và tìm hiểu các yếu tố liên quan ”, cho thấy tỉ lệ


6
ĐTĐTK trong các thai phụ khám tại bệnh viện phụ sản hà nội là 3.6%
[3].
Lê Thị Minh Phú (2013), “Tỉ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên quan tại
khoa sản bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2013”. Kết quả cho thấy, tỉ lệ
ĐTĐTK tại khá sản bệnh viện Nguyễn Tri Phương là 8,4%; mối liên hệ giữa
kiểm soát glucose máu mẹ với cân nặng của thai có ý nghĩa thống kê. 78%
thai phụ không đạt mục tiêu glucose máu phải sinh mổ [10].
Nguyễn Thị Thanh Thúy và Nguyễn Khoa Diệu Vân (2014),
"Nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA-2011 và
các yếu tố nguy cơ". Kết quả cho thấy tỉ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn chẩn
đoán ADA 2011 là 39% cao hơn hẳn so v ới chẩn đoán theo tiêu chu ẩn
ADA 2010 11.7%. Tỉ lệ thai phụ có yếu tố nguy cơ 19.2%. Ki ểm soát
glucose máu không tác động đến tỉ lệ mổ lấy thai [14].
Nguyễn Giang Nam(2015), “Nghiên cứu kháng insulin và chức năng tế
bào beta ở phụ nữ mang thai khám tại phòng khám Bệnh viện Nội tiết Trung
ương”. Kết quả cho thấy, nhóm ĐTĐTK có nồng độ C-peptid, insulin đói cao
hơn có ý nghĩa so với thai phụ bình thường.Nhóm ĐTĐTK có chức năng tế
bào beta giảm, giảm độ nhạy insulin và tăng kháng insulin so với nhóm thai
phụ bình thường [7].
* Trên thế giới:
HAPO là nghiên cứu về ĐTĐTK lớn nhất từ trước đến nay, với >
20.000 thai phụ, tiến hành tại 15 trung tâm trên 9 quốc gia. Sau khi nghiên
cứu HAPO kết thúc (2010), tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ cũng thay đổi, đồng
thời khái niệm về ĐTĐ rõ rệt (overt diabetes) được phân biệt với ĐTĐTK

mặc dù cùng được phát hiện lần đầu khi mang thai. Và giá trị HbA1c không
thể thay thế được NPDNG đối với phụ nữ mang thai [32].


7

Tại Trung quốc, năm 2012 đã tiến hành nghiên cứu với số lượng 17.000
phụ nữ mang thai, tại 13 bệnh viện trên toàn quốc, mục tiêu xác định ngưỡng
glucose máu lúc đói ở lần khám thai đầu tiên để chẩn đoán ĐTĐTK. Kết quả
cho thấy mối tương quan chặt giữa giá trị glucose máu đói ở lần khám thai
đầu tiên với chẩn đoán ĐTĐTK ở tuần 24 - 28. Tỉ lệ mắc ĐTĐTK là 37.0,
52.7, 66.2% tương ứng với giá trị glucose máu lúc đói ở lần khám thai đầu
tiên trong khoảng 5.1-5.59, 5.6-6.09, 6.1-6.99 mmol/L. Giá trị glucose máu
lúc đói ≥ 5.1 mmol/L ở lần khám thai đầu tiên không khuyến cáo sử dụng làm
tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [46].
1.2.3. Những thay đổi sinh lý bình thường trong quá trình mang thai
1.2.3.1. Chuyển hóa carbohydrate
* Tăng bài tiết insulin và giảm nhạy cảm insulin
Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho tổ chức nhau thai.
Trong thời kỳ đầu của quá trình mang thai (quý 1), dung nạp glucose bình
thường hoặc tăng nhẹ, ngoại vi nhạy cảm với insulin, sản xuất glucose cơ sở
tại gan không thay đổi. Sử dụng kĩ thuật kẹp glucose và test dung nạp glucose
truyền tĩnh mạch đã chỉ ra sự nhạy cảm insulin hơn mức bình thường, đáp ứng
làm giảm glucose khi thêm insulin ngoại sinh. Quý 1 có sự nhạy cảm hơn quý
2 và quý 3 của thai kì. Đáp ứng insulin với uống glucose ở quý 1 mạnh hơn
trước khi mang thai. Pha tiết sớm của insulin tăng lên 120% ở tuần 12 - 14,
được thấy rõ bởi sự thay đổi nồng độ insulin sau khi truyền glucose 0 - 5 phút.
Đáp ứng insulin ở pha thứ 2 (sau truyền glucose 5 - 60 phút) không thấy sự
khác biệt có ý nghĩa ở giai đoạn sớm của thai kì so với trước khi mang thai.
Nguyên nhân gây tăng bài tiết insulin chưa rõ ràng vì nhạy cảm insulin ở

ngoại vi và tần xuất sản xuất glucose tại gan không khác biệt so với trước
mang thai. Tình trạng chuyển hóa này dưới ảnh hưởng của cortisol, estrogen,
progestin ưu tiên tổng hợp và dự dữ lipid.


8

Những nghiên cứu dọc về dung nạp glucose trong suốt thai kì cho thấy
tiến trình tăng đáp ứng của insulin dưới kích thích của dinh dưỡng mặc dù
dung nạp glucose có sự giảm nhẹ. Kĩ thuật kẹp gluocse và test dung nạp
glucose khi truyền tĩnh mạch cho thấy hoạt động của insulin trong giai đoạn
sau của thai kì giảm 50 - 70% so với bình thường. Có sự tăng nồng độ insulin
sau ăn và insulin nền ở giai đoạn sau của thai kì. Cuối quý 3, insulin nền và
nồng độ insulin trung bình 24 giờ có thể tăng gấp đôi. Sự tiết insulin ở pha 1
và 2 có thể cao gấp 3 - 3.5 lần ở giai đoạn muộn của thai kì. Với những phụ
nữ béo phì, tình trạng kháng insulin tại gan và ngoại vi tiến triển trong suốt
quý 3 của thai kì. Kĩ thuật kẹp insulin đã cho thấy, sự đáp ứng của insulin với
glucose đã không xuất hiện, sự oxy hóa cacbohydrate, sự ức chế sản xuất
glucose nội sinh trong quý 3 giảm hơn trong quý 2 ở những phụ nữ béo phì.
Sự thay đổi đáp ứng tế bào beta song song với sự phát triển của đơn vị nhau
thai và sự sản xuất các hormon như human chorionic somato-mammotropin
(HSC), progesteron, cortisol và prolactin. Đề kháng insulin chiếm ưu thế đã
tạo ra sự thay đổi quá mức nồng độ các chất chuyển hóa sau ăn.
* Tăng sản xuất glucose tại gan
Từ quý 3 thai kì, nồng độ glucose cơ sở thấp hơn 0.56 - 0.83 mmol/L và
nồng độ insulin cao gấp đôi so với trước mang thai. Nồng độ glucose sau ăn
tăng rõ rệt và đỉnh glucose kéo dài. Sản xuất glucose cơ sở tại gan tăng lên 16
- 30% phù hợp với đòi hỏi của bánh rau và bào thai. Sản xuất glucose tăng
theo trọng lượng của người mẹ trong khi sản xuất glucose/kg thể trọng không
thay đổi trong suốt thai kì.

* Nồng độ glucose máu lúc đói thấp
Trong thời kì mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào
nguồn nguyên liệu chuyển hóa từ cơ thể mẹ. nguồn dinh dưỡng này được
khuếch tán và vận chuyển qua tuần hoàn nhau thai, đảm bảo cung cấp dinh


9

dưỡng ổn định và liên tục. Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua nhau thai
làm tăng các ‘khoảng trống năng lượng’ của cơ thể mẹ do các bữa ăn không
liên tục trong ngày. Khi xảy ra hiện tượng này, cơ thể mẹ sẽ xuất hiện các
phản ứng thích nghi đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cho bào thai đồng thời
đủ năng lượng cho hoạt động của chính mình.
Do nhu cầu vận chuyển glucose và acid amin liên tục cho bào thai nên
glucose máu khi đói của mẹ có xu thế thấp trong khi nồng độ ceton và acid
béo lại cao. Sự vận chuyển glucose qua nhau thai không tiêu thụ năng lượng,
phụ thuộc vào nhóm GLUT vận chuyển glucose. Tại nhau thai, GLUT1 chịu
trách nhiệm vận chuyển chính. Nhu cầu tiêu thụ glucose của thai 6 mg/kg/ph,
gấp 2 - 3 lần nhu cầu người lớn.
Cùng với glucose, acid amin cũng qua nhau thai bằng cơ chế vận
chuyển chủ động. Các acid amin này là nguyên liệu tổng hợp protein của thai
và tạo năng lượng. Nồng độ glucose máu trong cơ thể mẹ còn được duy trì
nhờ quá trình tân tạo đường từ acid amin và alanin. Do thai sử dụng acid amin
của mẹ nên nồng độ acid amin trong máu mẹ có xu thế giảm. Nồng độ
glucose máu lúc đói của mẹ dao động từ 3.6 ± 0.5 mmol/L, giảm đi 0.55 - 1.1
mmol/L so với người không mang thai. Khi glucose máu giảm làm tăng ly
giải mô mỡ và tăng thể ceton. Do thể ceton qua nhau thai dễ dàng nên việc
tăng thể ceton thường xuyên có thể ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần kinh
của trẻ.
1.2.3.2. Chuyển hóa Lipid

Chuyển hóa lipid ở thai phụ bình thường có 2 sự thay đổi chính:
- Tăng nồng độ triglycerid
- Tăng thủy phân lipid và tăng tạo thể ceton


10

Sau 8 tuần đầu thai kì, có sự tăng nồng độ triaclyglycerol, acid béo,
cholesterol, lipoprotein và phospholipid. Sự tăng nồng độ estrogen và đề
kháng insulin chịu trách nhiệm cho tình trạng tăng triglicerid máu.
Cholesterol được bánh rau sử dụng để tổng hợp steroid và acid béo
được sử dụng để oxy hóa bánh rau và tạo thành màng. Sự thay đổi nồng độ
cholesterol phản ánh sự thay đổi ở nhiều loại lipoprotein. HDL cholesterol
tăng lên ở tuần thứ 12 đáp ứng với estrogen và tăng cao duy trì trong suốt thai
kì. Cholesterol toàn phần và LDL cholesterol giảm lúc đầu, sau đó tăng lên ở
quý 2 và quý 3. VLDL và triaclyglycerol giảm trong 8 tuần đầu sau tăng liên
tục đến hết thai kì. Ở nửa sau thai kì, thanh thải VLDL thay đổi do giảm hoạt
tính enzym lipoprotein lipase ở mô mỡ và ở gan do tăng hoạt động bánh rau.
Ở trạng thái no, LPL ở tại gan thấp, tăng lên khi đói để tăng tạo acid béo và
thể ceton khi cung cấp glucose bị thiếu.
Sự thay đổi trong chuyển hóa lipid thúc đẩy tích lũy mỡ ở giữa thai kì,
tăng cường huy động mỡ ở nửa sau thai kì. Ở giai đoạn sớm, có sự tăng nồng
độ estrogen, progesteron và insulin làm cho lipid dễ dàng tích lũy, đồng thời
ức chế phân giải mỡ.
Trong quý sau của thai, hormon HCS thúc đẩy phân giải và huy động
chất béo làm tăng nồng độ acid béo và glycerol. Tăng nồng độ acid béo tự do
có thể dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin. Nồng độ acid béo tự do góp phần
tạo thai to, nhất là mô mỡ của thai do acid béo và triglyceride đều qua nhau
thai dễ dàng vào 3 tháng cuối của thai kì.
1.2.3.3. Chuyển hóa protein

Protein cần thiết cho sự phát triển của bào thai nhờ sự vận chuyển chủ
động của các acid amin. Tuy nhiên, không có bằng chứng về sự tích lũy
protein ở giai đoạn sớm của thai kì. Do đó, để đáp ứng được nhu cầu trong
giai đoạn cuối của thai, cơ thể người mẹ có sự tăng sử dụng protein từ nguồn


11

thức ăn đồng thời giữ lại nitrogen. Mặc dù có những thay đổi như vậy, cơ thể
người mẹ vẫn có nồng độ acid amin máu thấp, đặc biệt khi đói và duy trì
trong suốt thai kì. Trong thử nghiệm truyền insulin ở người không mang thai
thấy giảm cả nồng độ acid amin và giáng hóa protein, do đó tình trạng hạ thấp
nồng độ acid amin được cho rằng không kiên quan đến sự đề kháng insulin do
thai nghén [35].
1.2.3.4. Những thay đổi hormon ở thai kỳ bình thường
Tăng bài tiết một số hormon trong quá trình mang thai mà hầu hết các
hormon này có tác dụng tăng đề kháng insulin và thay đổi chức năng tế bào
beta. Nửa đầu thai kì có sự tăng nhạy cảm insulin tạo điều kiện cho tích lũy
mỡ của của cơ thể mẹ và sự tích lũy mỡ đạt tối đa và giữa chu kì thai. Nửa
sau của thai kì có hiện tượng kháng insulin làm nhu cầu insulin của mẹ tăng
lên gây ra sự thiếu hụt insulin tương đối. Nồng độ các hormon nhau thai tăng
dần theo thời gian làm giảm đáp ứng insulin, tăng bài tiết của tiểu đảo tụy. Do
đó, ĐTĐTK thường xuất hiện vào đầu quý 3 (khoảng tuần 24) khi mà các
hormon nhau thai tiết ra lượng đủ lớn.
* Estrogen và Progesteron
Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, cả estrogen và progesteron đều tăng
tiết nhưng tác động của chúng trên insulin thì cân bằng nhau. Progesteron gây
ra đề kháng nhẹ với insulin trong khi estrogen có tác dụng ngược lại.
* Cortisol
Nồng độ cortisol tăng lên trong suốt quá trình mang thai và đến cuối

thai kỳ cao gấp 3 lần so với lúc không mang thai. Glucocorticoid gây ra tình
trạng đề kháng insulin liên quan bộ máy sau receptor.
* Prolactin


12

Trong suốt quá trình mang thai nồng độ prolactin trong máu người mẹ
tăng lên 7 - 10 lần. Sự lớn lên của tế bào tiểu đảo tụy với prolactin gây ra tình
trạng tăng tiết insulin. Tuy nhiên, bất thường nồng độ prolactin không phải là
sinh lý bệnh quan trọng của ĐTĐTK.
* Human placental lactogen
Nồng độ hPL bắt đầu tăng từ quý hai của thai kì và có thể tăng gấp 30
lần trong suốt quá trình thai nghén, gây ra sự giải phóng insulin từ tụy và đề
kháng insulin ở ngoại vi. 1 hormon khác có mối liên quan với kháng insulin
trong thai nghén là human placental growth hormon (hPGH), khác với GH
của tuyến yên bởi 13 acid amin. hPGH tăng 6 - 8 lần trong thai kì và thay thế
GH bình thường của tuyến yên trong tuần hoàn mẹ ở tuần thứ 20.
* Leptin
Leptin là 1 protein có trọng lượng 16kDa, bài xuất bởi mô mỡ. Là một
marker tốt của béo phì và đề kháng insulin. Nồng độ insulin lúc đói và leptin
có liên quan chặt chẽ với lượng mỡ trong cơ thể. Receptor của leptin được tìm
thấy ở tế bào cơ vân, gan, tụy, mô mỡ, tử cung và bánh rau. Sự giảm bớt nồng
độ leptin gây ra bởi giảm cân, nhịn đói, nồng độ leptin tăng lên do tăng cân và
tăng insulin máu. Nồng độ leptin trong thai kỳ cao hơn bình thường đặc biệt
trong suốt quý 2 và 3 và sự thay đổi này liên quan đến dự trữ mỡ và chuyển
hóa glucose của người mẹ. Quá trình mang thai liên quan đến sự tăng nồng độ
leptin trong máu mẹ có thể là kết quả của sự điều hòa tổng hợp leptin của mô
mỡ khi có sự hiện diện tăng đề kháng insulin và tăng insulin máu trong nửa
sau của thai kỳ. Leptin ảnh hưởng trực tiếp đến sự nhạy cảm insulin trong

toàn bộ cơ thể bằng cách điều hòa hiệu quả insulin trung gian chuyển hóa
glucose bởi cơ xương và tân tạo đường tại gan. Tuy nhiên, mặc dù giảm năng
lượng đưa vào và cải thiện dung nạp đường, sự tăng trưởng quá mức của thai
vẫn không giảm.


13

* Tumornecrosis factor alfa (TNF-α)
Có liên quan đến sự điều hòa chuyển hóa đường và mỡ và sự đề kháng
Insulin. Vì vậy, TNF- α có liên quan đến bệnh sinh và hoặc tiến trình của GDM.
* Adiponectin
Là một hormon của mô mỡ, điều hòa chuyển hóa đường và mỡ.
Adiponectin giảm sản xuất đường tại gan và đề kháng Insulin bằng cách tăng
oxy hóa các axit béo. Adiponectin ức chế bài xuất TNF- α, một yếu tố góp
phần vào sự đề kháng Insulin. Nồng độ Adiponectin giảm ở những bệnh nhân
béo phì và ĐTĐ typ2. Adiponectin làm tăng nhạy cảm Insulin bằng cách tăng
beta oxy hóa axit béo tự do và giảm nồng độ triglyceride nội bào. Nồng độ
Adiponectin thấp trong máu trong suốt giai đoạn sớm của thai kỳ có thể liên
quan đến sự tiến triển sau của GDM [35].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐTK xuất hiện bởi ít nhất 3 đặc điểm bất thường trong chuyển hóa
năng lượng đó là kháng insulin, giảm chế tiết insulin và sản xuất quá mức
glucose ở gan. Phần lớn phụ nữ bị ĐTĐTK xuất hiện sự suy giảm chức năng
tế bào beta trên nền kháng insulin mạn tính. Catalano và cộng sự lần đầu
nghiên cứu theo dõi dọc sử dụng kĩ thuật kẹp insulin trên những phụ nữ mang
thai béo phì và không béo phì, có test dung nạp glucose bình thường. Kết quả
cho thấy, có sự suy giảm nhạy cảm insulin 47% ở những những phụ nữ mang
thai béo phì, và giảm 56% ở những người gầy. Buchanan và Cousins cho thấy
sự giảm có ý nghĩa nhạy cảm insulin (70%) từ quý 2 đối với thai kì và trở lại

bình thường ngay sau sinh. Đồng thời Catalano và cộng sự đã tìm thấy sự suy
giảm đáp ứng của insulin với glucose ở người phụ nữ bị ĐTĐTK đã có bằng
chứng từ trước khi mang thai. Mối liên quan giữa sự giảm đáp ứng pha sớm
của insulin (biểu hiện đầu tiên của suy giảm chức năng tế bào beta) và suy


14

giảm ức chế sản xuất glucose tại gan đã trở thành bằng chứng chỉ sau tiến
trình suy giảm nhạy cảm insulin ở quý 3 thai kì, kết quả là tăng glucose máu.
Hệ thống truyền tín hiệu insulin ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK
Hoạt động của insulin được khởi phát khi gắn với các receptor tiếp
nhận insulin, chúng thuộc nhóm receptor của IGF và có hoạt tính nội tại của
enzym tyrosin kinase (TK). Receptor được cấu thành bởi 2 tiểu đơn vị alpha,
mỗi tiểu đơn vị sẽ gắn với tiểu đơn vị beta và gắn với nhau bởi cầu nối
disulfide nhưng chỉ có tiểu đơn vị beta là có hoạt tính enzym TK. Khi insulin
gắn với receptor, thay đổi hoạt tính của tiểu đơn vị beta và quá trình tự
phosphoryl hóa bắt đầu. Như vậy, hoạt động của TK làm tăng phosphoryl hóa
tyrosin trong chất nền của tế bào. IRS-1 là một protein vòng gắn với chất nền
đã được phosphoryl hóa trong tế bào và tiếp tục truyền tín hiệu của insulin. Sự
phân bố của IRS có khuynh hướng theo mô đặc hiệu: IRS-2 có nhiều ở gan và
tụy trong khi IRS-1, IRS-2 bộc lộ nhiều ở cơ vân. Insulin kích thích hoạt hóa,
kết dính của enzym lipid kinase và enzym phosphatidylinositol (PI) 3-kinase
với IRS-1. Sự tạo thành PI là cần thiết cho hoạt động vận chuyển glucose của
insulin. Cơ vân của thai phụ ĐTĐTK có ít hơn IRS-1, trong khi nồng độ IRS2 cao hơn. Điều này gợi ý rằng sự kháng insulin trong ĐTĐTK có liên quan
đến nồng độ protein IRS.
Các tế bào bắt giữ glucose qua trung gian các protein màng là GLUT 1
và GLUT 4. Trong đó, GLUT 4 là chất vận chuyển glucose chủ yếu, chỉ có ở
bề mặt cơ vân, cơ tim và mô mỡ. Cơ vân và mô mỡ thai phụ ĐTĐTK có kiểu
gen GLUT 4 bình thường, sự kháng insulin tại cơ và mô mỡ có thể do suy giảm

chức năng GLUT4 chứ không phải thiếu hụt. Garvey và cộng sự chỉ ra rằng
insulin kích thích sự vận chuyển glucose ở mô mỡ giảm đi 60% so với người
bình thường. Nồng độ GLUT 4 ở tế bào mỡ giảm 50% ở người ĐTĐTK.


15

Glucoprotein-1 (PC-1) là một protein màng trong tế bào ức chế hoạt
động phosphoryl hóa của receptor tiếp nhận insulin. Shao và cộng sự thăm dò
chức năng của các receptor tiếp nhận insulin và nồng độ PC-1 tại cơ của 3
nhóm tham gia nghiên cứu là thai phụ ĐTĐTK, thai phụ bình thường và phụ
nữ không mang thai. Tác giả thấy không có sự khác nhau về chức năng của
các receptor trong điều kiện cơ sở của 3 nhóm, nhưng sau khi kích thích
insulin tối đa thì hoạt động phosphoryl hóa tyrosin tại các receptor tiếp nhận
insulin tăng ở nhóm thai phụ bình thường và phụ nữ không mang thai trong
khi nhóm ĐTĐTK thì thấp hơn nhóm chứng khoảng 25 - 39%. Nồng độ PC-1
trong cơ nhóm ĐTĐTK tăng lên 63% so với nhóm thai phụ bình thường và
tăng lên 206% so với phụ nữ không mang thai. Chính sự tăng PC-1 làm giảm
hoạt động phosphoryl hóa tyrosin của các receptor dẫn đến kháng insulin tại cơ
tăng. Như vậy tổn thương những tín hiệu insulin sau receptor góp phần vào cơ
chế bệnh sinh của ĐTĐTK và làm tăng nguy cơ ĐTĐ typ2 ở những năm sau.
Mối liên quan giữa các hormon nhau thai và adipokines với đề kháng
insulin của phụ nữ mang thai.
- Cơ vân cùng với mô mỡ trở nên kháng insulin nặng trong suốt nửa
sau của thai kì. Ở người mang thai bình thường giảm 50% đáp ứng của insulin
với glucose và phải tăng tiết insulin tới 200 - 250% để duy trì mức glucose
máu bình thường. Các hormon của nhau thai được cho là yếu tố chính cho sự
đề kháng insulin. Do đó, sự hiệp đồng với các yếu tố khác như béo phì hoặc
mang thai là chìa khóa cho tiến triển của kháng insulin trong suốt thai kì.
- Human placental lactogen (hPL) tăng lên khoảng 30 lần trong thai kì.

Những nghiên cứu trên đối tượng không mang thai cho thấy, hPl gây ra kháng
insulin ở ngoại biên với nhiều kết quả khác nhau. Hormon khác cũng gây
kháng insulin là human placental growth hormon (hPGH), khác với. GH bởi
13 acid amin, tăng lên 6 - 8 lần trong thai kì, thay thế cho GH của mẹ ở tuần


16

thứ 20. Sự biểu hiện quá mức của hPGH trên chuột mang thai cho thấy tình
trạng kháng insulin nặng ở ngoại biên. Những bằng chứng gần đây cho thấy
ảnh hưởng quan trọng của hPGH là tăng đặc biệt biểu hiện của dưới đơn vị
p85α phosphatidylinositol 3-kinase (PI 3-kinase) tại cơ vân. Nghiên cứu trên
phụ nữ mang thai và không mang thai chỉ ra sự tăng dưới đơn vị p85α
phosphatidylinositol 3-kinase tác động như chất đối kháng tạo ra dimer khác
loại PI 3-kinase với dưới đơn vị p110, từ đó ức chế hoạt tính PI 3-kinase và
ngăn ngừa tín hiệu ra của insulin.
- TNF-α là một cytokin, có mối tương quan dương với BMI và tình
trạng tăng insulin máu [24],[35].
1.2.5. Khái niệm về kháng insulin
Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin
trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong
máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không
đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong
những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì thế bất thường
về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng. Insulin
từ tế bào bêta lưu hành trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra
ở bất cứ khâu nào cũng sẽ ảnh hưởng tác dụng của hormone này [42].
1.2.5.1. Các phương pháp đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào beta
* Chỉ số HOMA (Homestasis model assessement): mô hình HOMA1
HOMA còn dùng để đánh giá chức năng tiết tế bào bêta (%).

Kháng insulin (IR- insulin resistance) = (FI.G)/22,5.
FI là nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml.


17

G là glucose máu lúc đói, đơn vị tính là mmol/l.
Năm 1985, Matthews DR và cộng sự đã đưa ra công thức tính chỉ số
kháng insulin HOMA-IR và chức năng tế bào beta nhờ sử dụng nồng độ
glucose và insulin lúc đói. Đến năm 1998, Levy JC và Matthews DR lập lên
mô hình vi tính, để tính chỉ số HOMA dựa vào nồng độ insulin (hoặc C-peptid
lúc đói) kết hợp với nồng độ glucose máu; phương pháp này được hoàn thiện
cập nhật và đưa vào sử dụng từ năm 2004 gọi là mô hình HOMA2 [35].
* Mô hình HOMA2
Đây cũng là phương pháp nghiên cứu chức năng tế bào bê ta và độ
nhạy cảm insulin dựa vào sự hằng định nội môi. Từ những phương trình thực
nghiệm lặp lại thu được đã được máy tính mô phỏng, tính toán dựa trên không
gian ba chiều. Mô hình này có tính toán đến tất cả các yếu tố như mất glucose
qua thận nên có thể sử dụng với các đối tượng đường máu cao, sự sử dụng
glucose ở não, sự biến thiên về kháng insulin ở gan và các mô. Ngoài việc sử
dụng nồng độ glucose, insulin, mô hình HOMA2 còn cho phép chúng ta sử
dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid để tính toán. Việc đưa vào sử
dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid sẽ tránh được 3%-5% sai số do
các xét nghiệm định lượng nồng độ insulin thông thường có phản ứng chéo
với proinsulin như RIA (định lượng miễn dịch phóng xạ).


18

Hình 1.1. Mô hình HOMA2

* Tỷ lệ Glucose/Insulin huyết tương:nếu tỷ lệ này < 4,5 lần là có độ nhạy.
* Chỉ số QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index):
QUICKI = 1/(log(I0) + log(G0))
* Chỉ số ISI: (insulin sensitivity index): chỉ số này kết hợp BMI, nồng độ
triglycerit máu, insulin máu lúc đói để đánh giá độ nhạy cảm của insulin.
* Chức năng tế bào beta:
+ Chức năng tế bào beta = (20 x FI)(G - 3,5)
+ FI là nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml
+ G là glucose máu lúc đói, đơn vị tính là mmol/l
(Một số các quốc gia của các dân tộc da trắng còn đề nghị tiêu chuẩn
dựa vào các chỉ số lipid huyết tương của người thừa cân, béo phì để đánh giá
là có kháng insulin, nếu:
Lượng triglycerit > 1,5 mmol/l
Tỷ lệ triglycerit/HDL > 3 mmol/l.
Tiêu chuẩn này chưa được công nhận rộng rãi chỉ có giá trị tham khảo)


19

1.2.6. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ
1.2.6.1. Nguy cơ thấp
-

Tuổi < 25.
Trọng lượng trước khi có thai bình thường.
Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp.
Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị ĐTĐ.
Trọng lượng trước khi mang thai bình thường.
Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường.
Không có tiền sử sản khoa xấu.

Phụ nữ có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên.
Có thể sàng lọc ĐTĐTK không cần thiết đối với những đối tượng này.
1.2.6.2. Nguy cơ cao
- Tuổi ≥ 35 (>30 đối với Australia).
- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương.
- Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường (tiền đái
tháo đường).
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ typ2.
- Có glucose trong nước tiểu.
- Hội chứng buồng trứng đa nang, gai đen.
- Sử dụng corticoid.
- Hiện tại thai to hoặc đa ối.
Nếu phụ nữ có 1 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên thì được xác định
có nguy cơ cao bị ĐTĐTK. Cần tiến hành sàng lọc ngay khi có thai và nếu âm
tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào nếu có
triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu [34],[29],[17],[19].
1.2.6.3. Nguy cơ trung bình
- Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao.


20

- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không được chẩn
đoán ĐTĐTK ở lần thăm khám trước [19].
Nhiều nhà nghiên cứu đã tìm ra mối tương quan chặt giữa nồng độ
glucose lúc đói và glucose sau ăn với chuyển hóa đường bình thường, suy
giảm dung nạp đường, giai đoạn sớm của ĐTĐ type 2 ở những phụ nữ không
mang thai. Tiến trình từ suy giảm dung nạp đường đến ĐTĐ có thể dự phòng
hoặc trì hoãn bằng thay đổi lối sống hoặc sử dụng metformin.

1.2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Có nhiều tiêu chuẩn quốc tế khác nhau được áp dụng để chẩn đoán
ĐTĐTK. Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự đồng thuận của các
chuyên gia. Một số nhóm chuyên gia đề nghị áp dụng test dung nạp 75 gr
glucose (WHO, CDA, ADIPS), trong khi một số khác lại đề nghị áp dụng test
dung nạp 100 gr glucose (ADA). Một số tác giả đề nghị áp dụng test thử
thách với 50 gr glucose (Glucose Challenge Test, GCT) trước khi thực hiện
test dung nạp. Phương pháp áp dụng test dung nạp 75 gr glucose dường như
phát hiện nhiều phụ nữ bị ĐTĐTK hơn phương pháp áp dụng test dung nạp
100 gr glucose. Tuy nhiên, không phân biệt sự khác biệt giữa các phương
pháp, tất cả phụ nữ trước khi được kiểm tra cần được tư vấn chế độ ăn không
hạn chế carbohydrate (ít nhất 150 gr/ngày) cho 3 ngày liền trước khi được
kiểm tra để tránh hiện tượng âm tính giả. Trong thời gian làm nghiệm pháp
những đối tượng ngồi nghỉ ngơi tại chỗ, không được hút thuốc lá, không được
uống nước ngọt hoặc ăn gì thêm.
Thời gian sàng lọc từ tuần 24 - 28 được tất cả các chuyên gia thống
nhất khuyến cáo. Thời gian sàng lọc sớm hơn ngay khi có thai được khuyến
cáo cho nhóm phụ nữ có nguy cơ cao. Các chuyên gia cũng thống nhất nên
sàng lọc cho toàn bộ phụ nữ mang thai. Tuy nhiên đối với những quần thể có


21

tỷ lệ ĐTĐTK thấp có thể áp dụng sàng lọc có chọn lọc nhưng cũng không làm
tăng đáng kể tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán. Ở nhóm đối tượng nguy cơ cao nếu lần
đầu sàng lọc âm tính cần tiến hành sàng lọc lại vào tuần 24 - 28. Những phụ
nữ có 1 giá trị glucose máu bất thường dựa trên test dung nạp 3 thời điểm có
nguy cơ con to tăng lên. Một số tác giả gợi ý nên thực hiện lại test cho những
đối tượng này trong vòng 3 đến 4 tuần bởi vì 1/3 số đối tượng này cuối cùng
sẽ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Năm 2010, dựa trên kết quả của

nghiên cứu HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome), nhóm
nghiên cứu ĐTĐ và thai nghén quốc tế đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐTK. Như vậy, sẽ có 2 rối loạn tăng glucose máu trong thời kì mang thai:
ĐTĐTK và ĐTĐ rõ rệt. Đối với những phụ nữ có glucose máu lúc đói bằng
hoặc lớn hơn 7 mmol/L hoặc glucose máu mẫu bất kỳ bằng hoặc lớn hơn 11.1
mmol/L được chẩn đoán xác định ĐTĐ rõ rệt mang thai (typ 1, typ 2 hoặc typ
khác) [20],[46].
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ [20]
Tổ chức

Glucose máu (mmol/L)
Đói

Sau 1 giờ

Sau 2 giờ

Sau 3 giờ

ADA 100 gr*

5.1

10.0

8.5

7.8

ADA 75 gr*

5.1

10.0

8.5

Phương pháp

Ghi chú: * Chẩn đoán dương tính khi ít nhất 1 giá trị đạt hoặc trên mức
khuyến cáo;
1.2.8. Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ đối với sức khỏe của mẹ và
thai
1.2.8.1. Biến chứng đối với mẹ


22

Nguy cơ trước mắt đối với mẹ bị ĐTĐTK là tăng tỷ lệ đẻ can thiệp (25%
- 40%), tiền sản giật (15% - 30%), đa ối (15% - 20%). Những biến chứng này
thường dẫn đến đẻ sớm, tăng nguy cơ nhiễm trùng do đẻ phải can thiệp. Nguy
cơ lâu dài đối với người mẹ đó là tăng nguy cơ ĐTĐTK trong những lần mang
thai sau và nguy cao trở thành ĐTĐ type 2 (50%) trong vòng 5 đến 10 năm tới
và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 suốt thời gian còn lại là 70% [35].
Tăng huyết áp: tỉ lệ tăng huyết áp biến chứng của thai kì là 40 - 45%
phụ nữ ĐTĐ typ1 và typ 2. Tăng huyết áp trong thời kì mang thai gây ra
nhiều biến chứng như tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy gan, suy
thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non, chết chu sinh. Do vậy, cần
theo dõi huyết áp thường xuyên, phát hiện sớm tình trạng phù và xét nghiệm
protein niệu để điều trị sớm [27].

Tiền sản giật và sản giật: là biến chứng sản khoa rất nặng, tỉ lệ tử vong
cao, xảy ra trên các thai phụ ĐTĐTK với tỉ lệ cao hơn thai phụ bình thường
(8%/12%). Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, protein niệu
(+), thậm chí có thể kèm theo hội chứng HELL (hemolysis, elevated liver
enzyms, low platelet).
Sảy thai và thai chết lưu: người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự
nhiên nếu glucose máu tăng sớm trong 3 tháng đầu và không được kiểm soát
tốt. Nếu một số phụ nữ say thai liên tiếp không rõ nguyên nhân cũng cần sàng
lọc ĐTĐ. Tần suất thai lưu ở người ĐTĐTK cao hơn nhóm chứng, thường
xảy ra vào những tuần cuối của thai kì khi glucose máu kiểm soát kém, thai
to, đa ối hoặc dị tật thai.
Nhiễm trùng tiết niệu: nếu kiểm soát tốt glucose máu làm giảm tỉ lệ
nhiễm trùng tiết niệu. Nếu không được điều trị sẽ dẫn tới viêm đài bể thận,
nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng ối, nhiễm toan ceton, đẻ non.


23

Đẻ non: người bị ĐTĐTK có tỉ lệ đẻ non cao hơn nhóm chứng (26% so
với 9.7%). Nguyên nhân là kiểm soát glucose máu kém, đa ối, tiền sản giật,
tăng huyết áp.
Đa ối: dịch ối bình thường đo được trên siêu âm khoảng 12 cm vào
tuần 22, tăng dần lên 17.5 cm vào tuần 36. Đa ối hay gặp ở người ĐTĐTK
với tỉ lệ cao gấp 4 lần nhóm chứng. Nguyên nhân chưa được biết rõ.
1.2.8.2. Nguy cơ đối với con
Nghiên cứu lớn nhất từ trước đến nay về dị tật bẩm sinh liên quan đến
các bà mẹ mang thai bị ĐTĐ tiến hành năm 1971 của WHO trên 7101 đứa trẻ
sinh ra từ mẹ bị ĐTĐ, so với nhóm chứng 400 000 đứa trẻ khỏe mạnh. Tỉ lệ dị
tật bẩm sinh 4.79% so với nhóm chứng 0.65%. Nghiên cứu tiến hành tại Mĩ
năm 1975 đã ghi nhận tỉ lệ dị tật bẩm sinh của trẻ có mẹ bị ĐTĐ rõ rệt là

17.1%, mẹ bị ĐTĐTK là 8.9%, mẹ không mắc ĐTĐ là 8.4% [36].
Tăng glucose máu trong quý đầu của thai kì, thời gian hình thành các
cơ quan, dễ dàng tạo nên dị tật bẩm sinh. Tỉ lệ dị tật thai của những thai phụ
ĐTĐ cao hơn 8 lần những thai phụ không mắc ĐTĐ (nếu không kiểm soát tốt
glucsoe máu trong 8 tuần đầu). Những dị tật này thường ở tim, hệ thần kinh
trung ương, hẹ tiết niệu, tiêu hóa... Những dị tật ở tim thai hay gặp là tứ chứng
fallot, thiểu sản thành thất trái, một tâm thất, thất phải 2 đường ra, hẹp động
mạch phổi. Dị tật thường gặp ở hệ thần kinh trung ương là không có não,
thiểu sản ống thần kinh, dị tật đầu nhỏ.. Bất thường ở hệ tiết niệu hay gặp là ứ
nước thận, dị tật dương vật nhỏ, khó xác định giới tính..
Tăng glucose máu trong quý 2 thường ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ
của trẻ. Tụy của bào thai bắt đầu bài xuất insulin ở tuần 8 - 11 thai kì. Dưới
tác động của glucose và amino acid từ mẹ, tuy của thai phì đại tăng hoạt động.
Hậu quả của tăng glucose máu từ mẹ, tăng bài xuất insulin của bào thai là tình


24

trạng thai to (> 4000g), hạ kali máu, muộn hơn nữa là loạn nhịp tim thai.
Nguyên nhân thai chết lưu trong buồng tử cung đã được cho là thiếu oxy.
Nguy cơ thai to và nguy cơ bào thai phát triển bất thường với đặc trưng
mỡ bụng hoặc béo trung tâm là nguy cơ lớn nhất đối với bào thai ở phụ nữ bị
ĐTĐTK. Dòng dinh dưỡng đến bào thai quá mức dẫn đến phì đại tổ chức bao
gồm cả tim, tụy, gan, tuyến thượng thận cũng như tăng tổ chức mỡ dưới da.
Dòng dinh dưỡng quá mức đến bào thai ngay từ trong quý đầu, trước rất lâu khi
bà mẹ được chẩn đoán ĐTĐTK có thể là yếu tố nguy cơ gây thai to. Một số
yếu tố ảnh hưởng độc lập làm thai to bao gồm BMI của mẹ, trọng lượng tăng
lên của mẹ, kiểu di truyền và chủng tộc của bào thai, sự đáp ứng của insulin
bào thai trong điều hòa chuyển hóa glucose, FFA và triglyceride của mẹ.
Nguy cơ sa khớp vai xảy ra tới 50% các trường hợp bào thai có trọng

lượng khi đẻ đạt 4.5 kg, đặc biệt nếu trẻ bị béo bụng khi đẻ đường dưới. Biến
chứng này có thể dẫn đến liệt thần kinh cánh tay, gãy xương đòn, suy thai, chỉ
số Apga thấp, ngạt.
Hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh thường xảy ra ở người mẹ ĐTĐTK
nhưng kiểm soát đường huyết không tốt. Hội chứng suy hô hấp là hậu quả của
tổng hợp chất surfactant của phổi bị giảm sút, tỷ lệ lên tới 30% kèm theo phì
đại các vách tim lên tới 35%.
Nếu mẹ được kiểm soát đường huyết rất kém thì có thể dẫn đến nhiễm
acid và thiếu oxy của tổ chức của con. Những bất thường về chuyển hỏa ở trẻ
có thể bao gồm hạ đường huyết trẻ sơ sinh, ha can-xi máu, tăng billirubin
máu, chứng đa hồng cầu.
Hạ đường huyết sơ sinh: được đinh nghĩa là glucose máu < 2,2
mmol/l trong 24 giờ đầu và hoặc glucose máu < 2,8 mmol/l sau 24 giờ sau
sinh. 1 số tác giả cho rằng hạ đường huyết sơ sinh khi glucose máu < 2,0


25

mmol/l nếu không có triệu chứng lâm sàng và < 2,5 mmol/l nếu có triệu
chứng lâm sàng [22],[23].
Nguy cơ lâu dài đối với con là tăng nguy cơ béo phì tuổi dậy thì, và
ĐTĐ type 2. Gần đây thuật ngữ “lập trình cho bào thai” - “fetal
programming” được sử dụng để chỉ tình trạng chuyển hóa của mẹ đã ảnh
hưởng biểu hiện gen của con dẫn đến tăng nguy cơ béo phì tuổi dậy thì và
giảm dung nạp glucose.
1.2.9. Quản lý đái tháo đường thai kỳ
1.2.9.1. Khám chuyên khoa nội tiết định kỳ
Khi được chẩn đoán ĐTĐTK phải được theo dõi chặt chẽ cho đến
sau khi sinh. Mục tiêu điều trị là đạt được và duy trì mức đường máu gần
giá trị bình thường để làm giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ chết của mẹ, thai

và trẻ sơ sinh.
Để đưa lại một sự chăm sóc chất lượng cao cần một đội chăm sóc đa
phương diện gồm có: chuyên gia ĐTĐ, một điều dưỡng chuyên khoa ĐTĐ,
một nhà dinh dưỡng, một bác sỹ sản khoa, một nữ hộ sinh có kinh nghiệm và
một chuyên gia sơ sinh.
Sự kiểm soát chuyển hóa chặt chẽ cần được ghi lại 1 - 2 tuần trực tiếp
hoặc qua điện thoại với mục tiêu phát hiện và dự phòng tăng đường máu.
Đo đường máu hàng ngày bằng máy đo đường huyết cá nhân quan
trọng hơn việc thỉnh thoảng đo đường máu huyết tương. Đối với những người
điều trị insulin đo đường máu sau ăn quan trọng hơn trước ăn, là yếu tố dự
báo liều insulin hằng ngày thấp hơn, mức HbA1c, cân nặng lúc sinh và hạ
đường huyết sau sinh. Kiểm soát đường huyết sau ăn làm tăng tỷ lệ phụ nữ
đạt được chuyển hóa tốt và giảm nguy cơ tiền sản giật [17]…
Vì vậy, người ĐTĐTK nên được kiểm tra glucose máu ít nhất 4 lần/ngày:
lúc đói, sau ăn 3 bữa. Đường huyết sau ăn nên đo cả 1h và 2h [16],[17].