NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA NHÓM RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN HÀM DƯỚI CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE GOLD

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ VIỆT THẮNG

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
NHÓM RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN HÀM DƯỚI
CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE GOLD

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ VIỆT THẮNG

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
NHÓM RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN HÀM DƯỚI
CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE GOLD
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số
: CK. 62722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà

HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
LS

: Lâm sàng

OT

: Ống tủy

RHL

: Răng hàm lớn

RHLVV1HD

: Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

RHLVV2HD

: Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới

SL

: Số lượng

THT

: Tuỷ hoại tử

VQCC

: Viêm quanh cuống cấp

VQCM

: Viêm quanh cuống mạn

VTKHP

: Viêm tủy không hồi phục

XQ

: X-quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu răng.........................................................................3
1.2. Đặc điểm mô học của tủy răng...............................................................5
1.3. Chức năng sinh lý của tủy răng..............................................................5
1.4. Một số đặc điểm về giải phẫu nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm hưới....5
1.4.1. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới......6
1.4.2. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới.......8
1.5. Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng...........................................10
1.5.1. Do vi khuẩn...................................................................................10
1.5.2. Do các yếu tố kích thích hóa học..................................................10

1.5.3. Do các yếu tố kích thích vật lý......................................................11
1.6. Phân loại bệnh lý tủy răng....................................................................11
1.6.1. Phân loại theo bệnh lý tủy của Seltzer và Bender (1963) .............11
1.6.2. Phân loại theo lâm sàng................................................................12
1.6.3. Phân loại theo L.J Baume .............................................................12
1.7. Các biến chứng của bệnh lý tủy...........................................................13
1.8. Kỹ thuật điều trị tủy răng.....................................................................13
1.8.1. Nguyên tắc điều trị tủy răng..........................................................13
1.8.2. Các dụng cụ tạo hình.....................................................................18
1.8.3. Một số nghiên cứu về tạo hình ống tủy ở nhóm răng hàm lớn hàm
dưới và kết quả điều trị nội nha.....................................................26
1.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tủy...............................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................31
2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu......................................................31
2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu......................................................32
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu............................................................32
2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ và vật liệu.........................................................32
2.4.2. Thu thập thông tin trước điều trị...................................................35
2.4.3 Lập kế hoạch điều trị......................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................42
3.1. Đặc điểm lâm sàng và X-quang hệ thống ống tủy các răng hàm lớn
hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha.................................................42
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................42
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và X-quang hệ thống ống tủy các răng hàm lớn

hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha...........................................43
3.2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới có
sử dụng hệ thống trâm Wave One Gold..............................................44
3.2.1. Đánh giá kết quả sửa soạn ống tủy có sử dụng trâm Wave One
Gold...............................................................................................44
3.2.2. Kết quả ngay sau trám bít OT trên phim X-quang........................46
3.2.3. Kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần......................................46
3.2.4. Kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần theo giới.......................47
3.2.5. Kết quả điều trị sau 6 tháng theo giới............................................47
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Một số kết quả nghiên cứu điều trị nội nha trong và ngoài nước....28
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán...................................................................36
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá XQ ngay sau trám bít OT................................40
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần .....................40
Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị nội nha....................................41
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới..........................42
Bảng 3.2. Phân bố nhóm răng theo giới.......................................................42
Bảng 3.3. Phân bố nhóm răng theo vị trí......................................................43
Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo răng....................................43
Bảng 3.5. Bảng phân bố số lượng ống tủy theo răng trên phim Xquang.....43
Bảng 3.6. Phân bố số lượng OT từng loại răng nghiên cứu.........................44
Bảng 3.7. Chiều dài trung bình các OT của nhóm răng nghiên cứu.............44
Bảng 3.8. Thời gian sửa soạn OT trung bình từng răng...............................44
Bảng 3.9. Phân bố thời gian sửa soạn OT theo nhóm răng nghiên cứu.......45

Bảng 3.10. Trâm tạo hình OT.........................................................................45
Bảng 3.11. Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tuỷ....................................45
Bảng 3.12. Kết quả sau trám bít OT trên phim X-quang................................46
Bảng 3.13. Đánh giá kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần......................46
Bảng 3.14. Đánh giá kết quả điều trị 1 tuần theo giới....................................47
Bảng 3.15. Kết quả điều trị sau 6 tháng..........................................................47
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả điều trị 6 tháng theo giới..................................48


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cấu trúc giải phẫu răng..................................................................3

Hình 1.2.

Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới..............................7

Hình 1.3.

Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới ...............................9

Hình 1.4.

Ba cây trâm tạo hình (Finishing File)..........................................19

Hình 1.5.

Ba cây trâm hoàn tất (Finishing File)...........................................20

Hình 1.6.

Hệ thống trâm Wave One Gold....................................................21

Hình 1.7.

Động tác xoay trâm qua lại Wave One Gold................................23

Hình 1.8.

Kích thước đầu trâm của hệ thống Wave One Gold.....................24

Hình 2.1.

Máy X-Smart................................................................................32

Hình 2.2.

Máy đo chiều dài ống tuỷ.............................................................32

Hình 2.3.

X-Smart IQ...................................................................................32

Hình 2.4.

Thước đo nội nha.........................................................................32

Hình 2.5.

Côn gutta percha Wave One Gold................................................34

Hình 2.6.

Bộ lèn Mallerfer...........................................................................34

Hình 2.7.

Bộ mũi khoan mở tủy...................................................................34

Hình 2.8.

Chất bôi trơn và làm sạch OT......................................................34

Hình 2.9.

Thử côn chính..............................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nội nha luôn là một thách thức lớn với các bác sỹ nha khoa và
nó là nền tảng cơ bản cho nha khoa phục hồi nhằm giữ lại răng trên cung hàm
để đảm bảo chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Việc điều trị tủy răng hết
sức phức tạp do hệ thống ống tủy rất đa dạng kết hợp với bệnh lý tủy răng có
sự xâm nhiễm của vi khuẩn nhất là vi khuẩn kỵ khí.
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha vẫn không có gì
thay đổi so với 40 năm trước. Nguyên tắc đó gọi là "tam thức nội nha" bao
gồm vô trùng, làm sạch và tạo hình ống tủy, trám bít hệ thống ống tuỷ kín khít

theo 3 chiều không gian [1]. Trong đó nguyên tắc làm sạch và tạo hình ống
tủy đóng vai trò quan trọng đến thành công trong điều trị nội nha. Việc làm
sạch và tạo hình hệ thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn,đặc biệt là những
ống tủy cong và hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt
[2] [3]. Do đó các vật liệu, máy móc và dụng cụ điều trị nội nha không ngừng
được cải tiến.
Trước đây việc tạo hình hệ thống ống tủy chủ yếu sử dụng dụng cụ làm
bằng thép không gỉ có độ thuôn 2%. Ngày nay, việc sử dụng NiTi (NikelTitanium) mềm dẻo hơn với nhiều độ thuôn khác nhau trong sản xuất dụng cụ
nội nha là một cuộc cách mạng trong việc tạo hình ống tủy nhanh hơn và hiệu
quả hơn nhiều so với dụng cụ thép không gỉ nhất là những trường hợp ống tủy
cong, hẹp thường gặp ở các răng hàm lớn.
Năm 2015 Dentsply - Maillefer cải tiến đưa ra hệ thống trâm Wave One
Gold với nhiều ưu điểm từ trâm Wave One. Đó là hệ thống trâm dùng 1 lần
với 1 trâm sử dụng kèm với Motor quay với 2 động tác quay ngược chiều kim
đồng hồ và quay xuôi chiều kim đồng hồ mục đích mang lại những hiệu quả
tích cực hơn trong việc sửa soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó, nhưng vẫn


2
đảm bảo tính an toàn cao, giảm tối đa tỉ lệ gẫy file trong lòng ống tủy. Vì đây
là một hệ thống trâm mới, nên hiệu quả sử dụng cần được đánh giá cụ thể hơn
trên các nghiên cứu lâm sàng.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Nhận xét kết quả điều trị nội
nha nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm
Wave One Gold" với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang các răng hàm lớn vĩnh
viễn hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha do viêm tủy không hồi
phục tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt năm 2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha các răng hàm trên có sử dụng
hệ thống trâm Wave One Gold.

3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu răng
Về hình thể ngoài răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và
chân răng. Mỗi răng được cấu tạo gồm từ 3 thành phần là men răng, ngà răng
và tủy răng.

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu răng [4]
- Men răng: phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì và
là tổ chức cứng nhất của cơ thể. Thành phần chính của men răng là phốt phát
can xi dưới dạng apatit, hàm lượng hydroxy apatit chiếm 86% thể tích và 96%
trọng lượng.


4
- Ngà răng: có nguồn gốc từ trung bì, chiếm khối lượng chủ yếu ở răng
được bao phủ bởi men răng ở thân răng và nằm trong xương ổ răng ở phần
chân răng, kém cứng hơn men răng, chiếm tỷ lệ chất vô cơ thấp hơn men răng
(70%). Ngà ít cản quang hơn men răng tuy nhiên chỉ chứa khoảng 30% là
thành phần hữu cơ và nước nên ngà cứng hơn xương. Có 2 loại tổ chức ngà
răng là ngà tiên phát và ngà thứ phát [5]. Bề dày ngà thay đổi do hoạt động
của nguyên bào tạo ngà và ngày càng dày theo hướng hốc tủy răng, làm hẹp
dần hốc tủy răng.
- Tủy răng: là mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạnh và thần kinh nằm
trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy. Tủy răng nằm trong buồng tủy gọi là
tủy thân hay tủy buồng, tủy nằm trong ống tủy gọi là tủy chân. Hình thái của

tủy răng tương tự hình thể ngoài của răng. Tủy buồng của răng nhiều chân có
trần tủy và sàn tủy. Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng
với các núm răng ở mặt nhai.
Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân. Trên
mặt sàn buồng tủy có miệng các ống tủy chính là đường vào của ống tủy.
Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng
Ống tủy chân răng: bắt đầu từ sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống
răng, mỗi chân răng thường có một ống tủy chính, ngoài ra còn có nhiều ống
tủy phụ, những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ.
Lỗ cuống răng: một chân răng, thậm chí một ống tủy có nhiều lỗ cuống
răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất cứ nào của chân răng, tuy nhiên
trong điều trị ta chỉ quan tâm đến ống tủy chính vì chúng ta chỉ có thể điều trị
và hàn kín được ống tủy chính. Về mặt lâm sàng ống tủy chính là ống tủy có
thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên.


5
1.2. Đặc điểm mô học của tủy răng
- Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy: về mặt hóa học, mô
tủy chứa 75% nước, 25% là chất hữu cơ. Áp lực bình thường trong buồng tủy
là từ 8-15mm Hg, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch. Khi tủy viêm, áp lực
có thể tăng tới 35mm Hg hoặc hơn nữa, làm cho tủy răng, một cấu trúc gần
như bị nhốt hoàn toàn trong một buồng cứng, có thể nhanh chóng bị hoại tử
và không có khả năng hồi phục,thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây
biến chứng viêm cuống răng.
- Giới hạn mô tủy là đường ranh giới xương răng- ngà răng, tuy nhiên
trên lâm sàng khó có thể xác định được trên lâm sàng. Qua nghiên cứu Kuttler
(1955) đã xác định được ”mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng đó là điểm
cách cuống răng trên X- Quang 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ
thống ống tủy.

1.3. Chức năng sinh lý của tủy răng
Tủy răng có 4 chức năng sau:
- Chức năng tạo ngà: tủy răng đảm nhiệm chức năng nuôi dưỡng các
nguyên bào ngà, qua đó gốp phần gián tiếp tạo ngà nguyên phát và ngà thứ phát.
- Chức năng dinh dưỡng: do nó chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch.
1.4. Một số đặc điểm về giải phẫu nhóm răng hàm lớn
vĩnh viễn hàm hưới
Đặc điểm chung nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới:
- Răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới thường có hai chân: một chân gần,


6
một chân xa.
- Thường có bốn múi lớn và một múi thứ năm nhỏ hơn.
- Thân răng có chiều gần xa lớn hơn chiều ngoài trong.
- Là những răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới thường có hai chân: một
chân gần, một chân xa.
- Thường có bốn múi lớn và một múi thứ năm nhỏ hơn.
- Thân răng có chiều gần xa lớn hơn chiều ngoài trong.
- Là những răng có hai múi lớn ở phía trong có kích thước gần tương
đương nhau.
- Các múi gần ngoài và xa ngoài cũng có kích thước gần tương đương
nhau hững răng có hai múi lớn ở phía trong có kích thước gần tương đương nhau.
1.4.1. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới
- Thời gian mọc trung bình:

6 - 7 tuổi

- Thời gian đóng cuống:

9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình:

21,0 mm

Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, được xem là răng neo chặn
của bộ răng dưới, dễ bị sâu và là răng điều trị tuỷ thường gặp nhất. Có 2 chân
(chân gần và chân xa) đôi khi có 3 chân. Thường có hai OT gần, 1 hay 2 OT xa.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân
xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,
cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống. Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ
chính. Lỗ mở có hình tam giác nếu răng có 3 ống tuỷ, lỗ mở tủy có hình tứ
giác nếu răng có 4 ống tuỷ. Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa
và chân gần thường có hai ống tuỷ.


7

Hình 1.2. Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [6]
(X: Phía Xa, N: Phía Ngoài, T:Phía Trong, G: Phía Gần)
Nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) [7] trên 118 răng số 6
hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2 chân) và
80% (những trường hợp có 1 chân xa) chỉ có 1 ống tủy.
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) [8] nghiên cứu về độ dài của OT cho thấy
độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần ngoài là 19,2
mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong cùng có chiều dài trung bình là 19 mm.

Người da trắng OT gần ngoài là 21mm, các OT còn lại dài trung bình là 20,5 mm.


8
Còn theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) [9] nghiên
cứu 28 RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT (46,7%), chiều dài OT xa
trong dài trung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OT
gần ngoài 19,80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm.
1.4.2. Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới
- Thời gian mọc trung bình:

11 - 13 tuổi

- Thời gian đóng cuống:

14 - 15 tuổi

- Chiều dài trung bình:

19,8 mm

Về mặt giải phẫu, RHLVV2HD có những điểm tương tự như
RHLVV1HD. Tuy nhiên có kích thước nhỏ hơn, cân đối hơn, chân răng ít
choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp. Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy
chân xa khó xác định, chân xa có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn
hoặc một phần. Ống tủy có kích thước rộng theo chiều gần - xa, thuôn nhỏ
dần từ buồng tủy tới gần chỗ thắt hẹp lỗ cuống răng. Lỗ cuống răng thường ở
đỉnh chóp chân răng hoặc hơi lệch về phía gần hoặc phía xa. Phía trong của 2
đỉnh núm gần và điểm trên rãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở
tủy. Vì độ nghiêng gần của lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy

không cần rộng về phía xa như RHLVV1HD. Lỗ mở tủy răng hàm lớn hàm
dưới 2 có hình tứ giác không đều, cạnh gần rộng hơn cạnh xa.
Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên
mặt cắt trong ngoài phức tạp. Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân
gần thường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1 OT. Ống tủy chân gần nhiều khi rất
cong hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng. Đa số 2 OT chân gần thoát
ra khỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung.


9

Hình 1.3. Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [6]
(X: Phía Xa, N: Phía Ngoài, T: Phía Trong, G: Phía Gần)
Theo Tronstad 15% số răng có 1 chân, 84% có 2 chân và 1% có 3 chân,
3% số răng có 1OT, 13% có 2 OT, 77% có 3 OT và 7% có 4 OT [10].
Fava (2000) thông báo về 4 răng hàm lớn thứ hai (hàm trên và dưới) ở
trên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 ống tủy [11]
Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) trên 134 răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới thấy răng có 2 chân riêng rẽ chiếm 58%, răng có 1
chân hình chữ C chiếm 22,4 %, răng có 2 chân dính liền chiếm 14,9% và răng
có chân đơn hình nón chiếm 4,5% [12]


10
Kim E, Fallastegar A (2005) nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớn
thứ hai hàm dưới ở người Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người Hàn
Quốc ống tủy gần ngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm và
ống xa 18,5 mm, trong khi đó ở người da trắng ống gần ngoài là 21 mm, gần
trong 21,5 mm và ống xa là 20 mm [13]
Theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) nghiên cứu

trên 24 RHL2HD có 3 OT (70,8%), 4 OT (8,4%), 2 OT (20,8%), OT hình
chữ C có 4 răng, chiều dài OT xa trong dài trung bình là 18 ± 1,5 mm, OT
răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới gần trong 17,8 ± 1,2 mm, OT gần
ngoài 18,25 ± 1,15 mm, OT xa ngoài 18,4 ± 1,12 mm [9].
1.5. Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng
Nguyên nhân viêm tủy gồm 3 nhóm chính [15]
1.5.1. Do vi khuẩn
Là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn là vi khuẩn ở tủy răng là vi khuẩn
kỵ khí. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau.
- Từ lỗ sâu: là nguyên nhân hay gặp nhất, vi khuẩn theo ống Tomes vào
tủy răng hoặc do lỗ sâu hở ở sừng tủy, buồng tủy. Theo Nguyễn Thị Phương
Ngà, Trương Mạnh Dũng và những nghiên cứu khác trên răng hàm lớn hàm
dưới đều cho rằng nguyên nhân gây viêm tủy chiếm tỷ lệ cao nhất là do sâu răng
[9], [14].
- Tổn thương tổ chức cứng không do sâu như: Lõm hình chêm ở cổ
răng, kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng thường ít gặp.
- Do nhiễm trùng ngược: Viêm quanh răng, áp xe quanh răng, nhiễm
trùng theo đường máu ít gặp.
1.5.2. Do các yếu tố kích thích hóa học
- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau.
- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hàn
vĩnh viễn.


11
- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch và
tạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng.
1.5.3. Do các yếu tố kích thích vật lý
- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có
tổn thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương

tủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanh
răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằng
quanh răngvà sự di chuyển có thẻ làm tiêu chóp chân răng ban đầu.
- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra
trong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…
1.6. Phân loại bệnh lý tủy răng
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng dựa vào triệu chứng lâm sàng,
tổn thương giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị như các phân loại của Seltzer,
Ingle, Baume, Noris.
1.6.1. Phân loại theo bệnh lý tủy của Seltzer và Bender (1963) [16]
Thể bệnh trong giai đoạn viêm:
- Chứng tủy đau
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy
- Viêm tủy đau
+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử


12
Giai đoạn thoái hóa:
- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.6.2. Phân loại theo lâm sàng
- Viêm tủy có hồi phục
- Viêm tủy không hồi phục

- Tủy hoại tử
1.6.3. Phân loại theo L.J Baume [17]
- Nhóm 1: Tủy sống, không có triệu chứng, bị tổn thương do tai nạn hay
lỗ sâu, tủy có thể được bảo vệ bằng cách che tủy.
- Nhóm 2:Tủy sống, cần phải lấy tủy và hàn ống tủy bằng cách che tủy
hoặc lấy tủy từng phần.
- Nhóm 3: Tủy sống, cần phải lấy tủy và hàn ống tủy vì các lý do triệu
chứng, phục hình, tai nạn do thầy thuốc gây ra.
- Nhóm 4: Tủy hoại tử có nhiễm trùng ngà chân răng kèm theo hoặc
không có biến chứng quanh chóp, cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn ống tủy
và hàn kín ống tủy đến chóp.
Các nhóm được phân loại cụ thể như sau:
- Nhóm 1: Nhạy cảm ngà.
- Nhóm 2: Viêm ngà, xung huyết tủy, viêm tủy.
- Nhóm 3: Viêm tủy cấp thanh dịch, viêm tủy cấp mủ, viêm tủy mạn,
viêm tủy bán cấp, viêm tủy loét, viêm tủy phì đại, viêm tủy xơ không tiến
triển, viêm tủy calci hóa không tiến triển, nội tiêu.
- Nhóm 4: Hoại tử khô, hoại tử ướt, hoại tử sinh hơi, bệnh lý vùng quanh
cuống có nguồn gốc tủy răng.


13
1.7. Các biến chứng của bệnh lý tủy
Viêm quanh cuống răng là bệnh lý tiếp theo của viêm tủy. Nếu bệnh
nhân bị viêm tủy không điều trị, hoặc điều trị không đúng sẽ dẫn tới bệnh lý
cuống răng. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng có các thể bệnh sau:
- Viêm quanh cuống cấp tính.
- Viêm quang cuống mạn (VQCM) tính, ở thể này chúng ta có thể gặp
hai thể nữa là: đợt cấp hay bán cấp của viêm quanh cuống mạn tính.
- Viêm quanh cuống bán cấp.

Viêm quanh cuống là các tổn thương viêm của các thành phần mô vùng
cuống răng. Các tổn thương vùng cuống này đều nhiễm khuẩn gồm các vi
khuẩn ái khí và vi khuẩn yếm khí. Tổn thương quanh cuống là tổn thương
không hồi phục khi chưa có điều trị nội nha.
1.8. Kỹ thuật điều trị tủy răng
1.8.1. Nguyên tắc điều trị tủy răng
Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder [18] bao gồm 3 yếu tố:
-Vô trùng trong các bước điều trị nội nha.
- Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ.
- Hàn kín ống tuỷ theo 3 chiều không gian cho đến ranh giới ngà xương
răng của cuống răng.
Để thực hiện được đầy đủ mỗi yếu tố của nguyên tắc trên đòi hỏi sự kết
hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức và kỹ năng lâm sàng.
1.8.1.1. Vô trùng trong điều trị
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ.
- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phù
hợp về mặt sinh học.
- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su.


14
1.8.1.2. Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:
 5 nguyên tắc cơ học [18]
- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng
(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng
trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này không áp
dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.

- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
 5 nguyên tắc sinh học [19]
- Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái
lập lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm
hút một phần dịch viêm từ cuống răng.
 Phương pháp xác định chiều dài làm việc OT
Chiều dài làm việc là khoảng cách được xác định từ một điểm xác định
trên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng. Vị trí thắt chóp hay là
điểm nối cemment và ngà răng.


15
Có 4 phương pháp để xác định chiều dài làm việc:
- Xquang cận chóp là phương pháp phổ biến nhất.
- Máy đo chiều dài ống tủy bằng điện như máy định vị chóp Apex,
Monita, Propex. Các máy này hoạt động dựa trên nguyên lý: điện trở giữa các
niêm mạc miệng và vùng quanh răng được gọi là hằng định. Điện trở đo được
khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong OT chạm tới vùng chóp răng là
6 Omega.
- Cảm giác xúc giác (cảm giác tay) phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
của nha sỹ thường độ chính xác không cao.

- Dùng côn giấy đưa vào trong OT thấm khô nếu đầu côn giấy ướt là
sắp tới điểm chóp của ống tủy, nếu có máu là có khả năng đã quá cuống răng.
Mỗi phương pháp có các mặt hạn chế nhất định và không có một
phương pháp nào là chính xác tuyệt đối.
 Làm sạch hệ thống OT
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ra
một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn.
 Các dung dịch làm sạch HTOT
Sau khi tạo hình ống tủy bằng các dụng cụ nội nha cần bơm rửa với
một lượng dung dịch nhất định nhằm loại bỏ các mô hoại tử, nhiễm khuẩn,các
màng vi khuẩn và các mảnh vunk ngà nằm bên trong. Các dung dịch làm sạch
hệ thống ống tủy gồm:
- Natri hypochlorite (NaOCl): là loại dung dịch bơm rửa phổ biến nhất
hiện nay, thường được sử dụng ở nồng độ 0,5%-6%.Có hiệu lực kháng khuẩn,
tiêu diệt hầu hết các vi khuẩn một cách trực tiếp. Đồng thời, nó còn có hiệu
quả khi lấy đi các phần mô tủy sót lại và collagen, thành phần hữu cơ chính
cấu tạo nên lớp ngà. Hypochloritte là loại dung dịch sát khuẩn duy nhất có tác


16
dụng với các mô tủy hữu cơ còn sống và hoại tử. Tuy nhiên, cần kết hợp với
EDTA hoặc CA nhằm lấy đi các thành phần hữu cơ của lớp ngà mủn.
- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamon
bromide). Loại này không có tác dụng diệt khuẩn, cũng hầu như không có
hiệu lực với hữu cơ nhưng có tác dụng hòa tan mô vô cơ lấy bỏ ngà mủn, làm
mềm các chỗ ngà mủn tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt
của dụng cụ tạo hình. Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày.
- Các dung dịch bơm rửa khác:nước cất, nước muối sinh lý, Oxy già

(H2O2), Ure proxitde và hỗn hợp Iod.Ngoại trừ Iod, tất cả các chất trên không
có khả năng diệt khuẩn khi ở dàng đơn thuần cũng như không có khả năng
hòa tan mô. Vì thế, không sử dụng chúng một cách đơn lẻ khi bơm rửa ống tủy.
1.8.1.3. Hàn kín hệ thống ống tuỷ
Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều
không gian với các mục đích sau:
- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.
- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có
nguồn gốc tủy răng.
Có nhiều phương pháp hàn kín ống tuỷ khác nhau tuỳ thuộc vào vật
liệu và dụng cụ
 Vật liệu trám bít ống tuỷ:
Dạng bột dẻo:Bột dẻo Eugenat (gồm eugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm
Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp) Eposy resin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol
gồm ba công thức Rickett (1931), Wach (1955) và Grossman (1974).
Dạng bán cứng và dạng cứng


17
Năm 1867, Bowman là người đầu tiên sử dụng gutta-percha để trám bít
ống tủy. Gutta-percha được làm từ cao su tự nhiên, có các dặc tính cơ-nhiệthóa học phù hợp để trám bít hệ thống OT như:
- Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
- Không độc, không gây dị ứng.
- Ổn định thế tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định.
- Ở nhiệt độ 40-50 độ C, gutta-percha chuyển dạng cứng (pha beta)
sang dạng dẻo (pha alpha), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt
 Kỹ thuật hàn OT
- Kỹ thuật lèn ngang lạnh: kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu
chuẩn vàng so với những kỹ thuật khác. Lèn ngang lạnh thuận lợi việc kiểm

soát chiều dài OT, có thể hàn với bất kỳ chất gắn nào. Tuy nhiên, nhược điểm
của kỹ thuật này là không thể hàn những OT có cấu tạo giải phẫu phức tạp
như kỹ thuật lèn dọc nóng.
- Kỹ thuật lèn dọc sóng: kỹ thuật này là cơ sở cho các kỹ thuật sử dụng
Gutta-percha khác như: Kỹ thuật Gutta-percha nóng chảy, kỹ thuật nhiệt dẻo,
kỹ thuật từng đoạn côn chính.
Kỹ thuật này có ưu điểm: trám bít OT hình Oval đầy hơn, trám bít được
OT bên, OT phụ, các OT khó.
Đối với những OT cong, phải làm rộng OT tốt vì cây lèn dọc cứng khó
đưa vào OT.
Nhược điểm của kỹ thuật lèn dọc sóng là phải kiểm soát lực tốt, nếu
không dễ gây tai biến nứt gãy OT.
- Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo
Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,
cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160 độ): gồm Obtura II
(Unitek), PAC 160 (Schoeffel).


18
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70 độ): hệ thống Ultrafil
Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giữa số 25
gắn vào máy Cavitron.
- Kỹ thuật Thermafill
Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tác dụng
hàn gutta- percha dạng alpha quanh 1 cây trâm không gỉ, quay ngược chiều
kim đồng hồ.
Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do dử dụng nhanh, đơn
giản, tiện lợi.
1.8.2. Các dụng cụ tạo hình

- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm K, trâm H, cây nạo Reamer, dũa Kflex, dũa GT... Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳ theo từng
nhà sản xuất. Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn về dụng cụ.
Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vào mầu
sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, với chiều dài làm việc là
16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO.
- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc
điểm: Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28,
31mm thích hợp cho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm
việc khác nhau.
- Một số loại dụng cụ cầm tay:
Brocher: có mặt cắt hình tam giác hoặc vuông.
Giũa K: có diện cắt ngang hình vuông, góc cắt 90 0
Giũa H: có diện cắt là một ống thuôn hình tròn được bẻ xoắn lại, giũa
này cắt ngà bởi động tác kéo ra, thường phối hợp với giũa K.
Cây trâm nạo: có diện cắt hình tam giác.
Giũa K-flex: có diện cắt hình bình hành và có bờ cắt sắc bén hơn trâm
giũa K.