NGHIÊN cứ sử DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG tập TIỂU cầu SAU đột QUỴ THIẾU máu não cục bộ cấp TÍNH ở BỆNH NHÂN có đặt STENT ĐỘNG MẠCH não

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HUY

NGHIÊN CỨ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG
TẬP TIỂU CẦU SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
CỤC BỘ CẤP TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT
STENT
ĐỘNG MẠCH NÃO
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học :
TS. MAI DUY TON


HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................4
1.1. GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO.............................................................4
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong.............................................................4
1.1.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.....................................9
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO....................................10

1.3. VAI TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH..............12
1.3.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não....................12
1.3.2. Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não..................................14
1.3.3. Vai trò của chụp động mạch não số hóa xóa nền........................16
1.4. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
TÍNH..................................................................................................17
1.4.1. Điều trị nội khoa chung...............................................................17
1.4.2. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.....................................17
1.4.3. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch...................................18
1.4.4. Các biện pháp can thiệp nội mạch..............................................18
1.4.5. Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp....................................................19
1.4.6. Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai...20
1.5. VAI TRÒ CỦA STENT ĐỘNG MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐỘT
QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH...............................20
1.6. HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CỦA NÃO...............................................22
1.6.1. Đột quỵ tuần hoàn não trước.......................................................22
1.6.2. Đột quỵ tuần hoàn não sau..........................................................27
1.7. VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH
NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH..............30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............37
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU....................................37


2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................37
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................37
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ................................................................40
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................40
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................41

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu......................................................41
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu..............................................................41
2.3.5. Các bước tiến hành.....................................................................42
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU..........................47
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................47
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................49
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...................................................................49
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới..................................................................49
3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.........................................................52
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................55
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................60
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................60
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.

Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 21:
Bảng 22.
Bảng 23:

Tuổi theo giới và tuổi trung bình................................................49
Thời gian khởi phát nhập viện và khởi phát đặt stent................49
Diễn biến điều trị trước khi đặt stent mạch não..........................50
Tiền sử bệnh tật..........................................................................50
Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính. .51
Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi đến viện.....................51
Các chỉ số xét nghiệm.................................................................52
Sử dụng phương tiện chẩn đoán mạch máu trước can thiệp: Tỷ lệ
sử dụng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ..........................52
Các biểu hiện tổn thương sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ
não..............................................................................................53
Các biểu hiện tổn thương trên phim chụp MRI sọ não...............53
Điểm aspect................................................................................54
Tuần hoàn bàng hệ......................................................................54
Tổn thương mạch máu não.........................................................54
Hình ảnh mạch não ngay sau đặt stent.......................................55
Hình ảnh mạch não 24h sau đặt stent.........................................55
Hình ảnh tổn thương nhu mô não 24h sau đặt stent...................56

Điểm Morify Rinkin khi ra viện.................................................56
Điểm Morify Rinkin thời điểm 3 tháng......................................57
Điểm Morify Rinkin thời điểm 1 năm........................................57
Đột quỵ tái phát..........................................................................58
Mức độ tuân thủ điều trị.............................................................59
Tỷ lệ tử vong ở các thời điểm.....................................................59
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tử vong, đột quỵ tái
phát sớm, ...................................................................................59


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt sống-thân nền ...........4

Hình 1.2: Giải phẫu đa giác Willis ................................................................5
Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não ........................................................7
Hình 1.4: Động mạch não giữa và các đoạn chính ........................................8
Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu của động mạch não ..............................10
Hình 1.6: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng hình
chấm (B) ......................................................................................12
Hình 1.7. Các bước đặt stent nội mạch ........................................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính là tình trạng mô não bị chết do hậu
quả của gián đoạn dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn một động

mạch não hoặc động mạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não.
Hẹp động mạch não có triệu chứng là nguyên nhân hàng đầu của đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính trên toàn thế giới, người châu á có nguy cơ
cao hơn người da trắng và nguy cơ đột quỵ tái phát cũng cao hơn ở người có
hẹp động mạch nội sọ[1].
Nong mạch đã trở thành một phương pháp truyền thống để điều trị hẹp
động mạch nội sọ. Trước khi stent nội sọ ra đời việc điều trị thường kết thúc
bằng việc nong bóng hoặc sử dụng stent mạch vành trong một số bệnh nhân
nhất định. Năm 2005 stent Wingspan đã được phê duyệt sử dụng tại Hoa kỳ
với đặc điểm là linh hoạt và tương thích với sự ngoằn ngoèo của động mạch
não [2]. Và từ đó có nhiều loại stent khác ra đời để sử dụng cho các bệnh
nhân như Solitaire, Retriever, Trevo.
Nghiên cứu SAMMPRIS [3] và nghiên cứu VISSIT [4] đã chỉ ra nguy
cơ đột quỵ tái phát cao hơn ở các bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ điều trị
bằng nong mạch qua da so với các bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực. Một
phân tích gộp đã cho thấy nguy cơ đột quỵ cao hơn ở nhóm bệnh nhân hẹp
động mạch nội sọ có đặt stent [5], phân tích dưới nhóm của nghiên cứu
SAMMPRIS cũng cho thấy nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục bộ trong vòng
30 ngày cao hơn ở các bệnh nhân có đặt stent ở tuần hoàn não sau gây ra bởi
tắc nghẽn các nhánh mạch xiên [6]. Nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ xuất
huyết sau đặt stent cũng cao hơn. Nghiên cứu này đã sử dụng liều aspirin 325
mg và clopidogrel 75 mg cho cả bệnh nhân được can thiệp và bệnh nhân điều
trị nội khoa.


2

Chống ngưng tập tiểu cầu đã được chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân
có đặt stent động mạch vành với mức độ bằng chứng IB [7]. Trên bệnh nhân
có đột quỵ thiếu máu não cục bộ thoáng qua cũng đã được chứng minh hiệu

quả. Nghiên cứu của S. Claiborne Johnston trên cở sở tổng hợp các nghiên
cứu CHANCE, SOCRATES, THALES, TARDIS, đã đưa ra kết luận bệnh
nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ kích thước nhỏ hoặc đột quỵ thiếu máu
não cục bộ thoáng qua được điều trị bằng clopidogrel và aspirin có nguy cơ bị
đột quỵ thiếu máu não và nhồi máu cơ tim cũng như tử vong do nguyên nhân
mạch máu thấp hơn so với các huyết lớn hơn [8]. Tuy nhiên với bệnh nhân
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính do hẹp, tắc các động mạch lớn của não
được tái thông mạch bằng phương pháp cơ học và đặt stent nội mạch thì còn
nhiều tranh cãi. Nghiên cứu SAMMPRIS đã cho thấy nguy cơ xuất huyết cao
hơn ở nhóm bệnh nhân có đặt stent nội mạch kết hợp sử dụng thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu [3]. Nghiên cứu DAWN với của sổ lấy huyết khối ở thời
điểm 6 - 24 giờ sau đột quỵ do tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch não
giữa đã cho thấy lợi ích của việc lấy huyết khối, các bệnh nhân không có xuất
huyết chuyển dạng được sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng
24h [9], tuy nhiên các bệnh nhân này đều không được đặt stent nội mạch.
Năm 2008 Osama O.Z và cộng sự đã công bố nghiên cứu sửu dụng
stent mạch máu sau tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dụng cụ cơ học
thất bại hoặc còn hẹp trên 70%. Chụp cắt lớp vi tính ngay sau khi can thiệp
nếu không có xuất huyết chuyển dạng thì cho bệnh nhân dùng liều nạp 300 600 mg clopidogrel và 300 mg aspirin. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ xuất
huyết chuyển dạng là 11%, tỷ lệ tử vong chung là 33%, tái thông mức độ TICI
2 và 3 lần lượt là 67% và 89%, 67% bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt (mRS
2) ở thời điểm 3 tháng [10]. Khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
(ASA/AHA) 2018 đã cho thấy aspirin được sử dụng trong vòng 24-48h sau


3

đột quỵ, nếu bệnh nhân có dùng Alteplase thì trì hoãn đến 24h sau đột quỵ là
có lợi với cấp độ bằng chứng IA. Với bệnh nhân đột quỵ nhẹ sử dụng kháng
tiểu cầu kép trong vòng 21 ngày, bắt đầu từ trong vòng 24h đầu sau đột quỵ là

có lợi với cấp độ bằng chứng IIA [11]. Tuy nhiên trong hướng dẫn của
ASA/AHA cũng không đề cập đến việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu sau
khi đặt stent mạch máu não ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
tính. Tuy nhiên cũng đã có nhiều nghiên cứu công bố việc sử dụng thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stent không làm tăng nguy cơ chảy máu nội
sọ so với các bệnh nhân được sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [12],
[13]. Với bệnh nhân đột quỵ não cấp, tái thông mạch là biện pháp điều trị
quyết định đến sự hồi phục của người bệnh. Bệnh nhân đột quỵ não cấp
không có tắc mạch lớn, điều trị tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết và thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng sau 24 giờ nếu bệnh nhân không có
xuất huyết chuyển dạng [11]. Phác đồ này đã được khuyến cáo cụ thể. Tuy
nhiên với bệnh nhân được tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch, nhất là
các bệnh nhân có đặt stent nội sọ ngay khi tái thông mạch, việc sử dụng
chống ngưng tập tiểu cầu còn nhiều khó khăn.Chính vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Nghiên cứ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính ở bệnh nhân có đặt stent động mạch não.”
Nhằm mục tiêu:
Mục tiêu 1: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính có chỉ định đặt stent động mạch não.
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có đặt stent nội và ngoại sọ.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt
sống-thân nền [Error: Reference source not found4]
Não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch [15],[Error: Reference
source not found6],[Error: Reference source not found7]: hệ thống động mạch
cảnh trong và hệ thống động mạch cột sống- thân nền. Hai hệ thống này nối


5

thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông với động mạch
cảnh ngoài qua động mạch mắt.
a. Động mạch cảnh trong là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh chung, cấp máu cho hầu hết các cơ quan chứa trong hộp sọ và ổ mắt. Bắt
đầu từ bờ trên sụn giáp, đi lên phần trên của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh ở
mặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào trong hộp sọ,
tại đây chạy hai bên yên bướm trong xoang hang và tận hết ở mỏm yên trước,
nó gập góc ra sau, lên trên và chia thành 4 nhánh tận: động mạch não trước,
động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước. Các
nhánh tận của động mạch cảnh trong thông nối với bên đối diện và với các
động mạch não sau qua vòng động mạch não, nối thông với động mạch cảnh
ngoài qua động mạch mắt.
Động mạch cảnh trong có 3 đoạn liên quan: đoạn ngoài sọ, đoạn trong
xương đá và đoạn trong sọ. Các nhánh tận của động mạch cảnh trong nối với
nhau và nối với 2 động mạch não sau của động mạch thân nền tạo nên vòng
động mạch não (đa giác Willis).


6

Hình 1.2: Giải phẫu đa giác Willis [Error: Reference source not found4]

a1. Đoạn ngoài sọ: Chủ yếu nằm trong khoảng giới hạn giữa mặt trong
xương hàm dưới với thành bên của hầu, động mạch cảnh trong chạy phía trước trong tĩnh mạch cảnh trong, đi trước các dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang
thang, thần kinh phụ và thần kinh hạ thiệt. Bên ngoài nó phân cách với động
mạch cảnh ngoài bởi mỏm trám, cơ trám - móng, cơ trám - hầu, dây chằng trâm
hàm và cơ trâm lưỡi. Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào ở cổ.
a2. Đoạn trong xương đá: Động mạch cảnh trong chạy trong ống cảnh,
liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ. Khi đến đỉnh xương đá nó lướt qua
lỗ rách và liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng. Ở đoạn chạy
trong ống cảnh, nó cho nhánh cảnh- nhĩ và một số nhánh nhỏ bất thường. Nhánh
cảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ ở thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu cho
màng nhĩ, nó nối thông với động mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm.
a3. Đoạn trong sọ: Động mạch cảnh trong chạy trong xoang hang ở
thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh


7

ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài. Đoạn này có thể phát sinh hiện tượng
thông động mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang. Ở đoạn này nó cho một
nhánh bên là động mạch mắt nối thông với động mạch cảnh ngoài, tiếp đó nó
chia thành động mạch thông sau, động mạch não giữa và động mạch não trước.
Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ sẽ gây tổn thương trên diện rộng và
làm cắt đứt vòng đa giác Willis.
b. Động mạch não trước: Đi bên trong hành khứu, tại đây hai động mạch
não trước nối thông với nhau bằng động mạch thông trước, đi tiếp lên và nằm
trên thể chai, tưới máu cho các vùng: mặt trong của thùy đỉnh và thùy đỉnh, bờ
trên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não, phần trong của mặt
dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu,
phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao trong.

8

Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não [Error: Reference source not
found4]
c. Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh
trong, là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnh
trong. Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu
giường trước khoảng 1- 2 cm. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài
để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các
nhánh của nó (đoạn M2- đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc
theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi
khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 - các đoạn tận).
Đoạn M1 của động mạch não giữa cho rất nhiều nhánh xiên cấp máu cho
vùng sâu của não.
Các động mạch đậu
vân

Đoạn vỏ não

Đoạn Sylvian

Đoạn vỏ
não
Động mạch cảnh trong
đoạn trong sọ

Động mạch cảnh
trong

Đoạn ngang

Hình 1.4: Động mạch não giữa và các đoạn chính [Error: Reference
source not found6]


9

Tưới máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các
động mạch xuyên (các động mạch đồi thị- thể vân và thấu kính thể vân), cấp
máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao
ngoài, bao cực ngoài. Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não- màng
mềm) của động mạch não giữa, gồm hai nhánh chính nhánh trên và nhánh
dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và
các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp
máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới
và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi
ngang của Heschl (các động mạch thái dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu
cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động
mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh
(các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương
(các động mạch thái dương trước, giữa, và sau). Động mạch thái dương sau
còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh
tận, cấp máu cho hồi góc.
Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng
ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).
d. Động mạch mạc trước: cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, các nhân
xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao trong và một số nhánh đi
vào đám rối mạch mạc.
e. Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa và động mạch

não sau. Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thể
Luys và chân cuống não.


10

1.1.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.
Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống
cổ, đi quanh đốt đội vào lỗ chẩm và cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não
sau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy. Hai động mạch đốt sống gặp nhau
tại rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền đi đến
rãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau. Động mạch não sau nối
thông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau.
Động mạch thân nền cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạch
tiểu não giữa và động mạch tiểu não trên. Tắc động mạch thân nền sẽ gây tổn
thương hành não với nguy cơ tử vong rất cao.
Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa và
đồi thị, động mạch mạc sau và những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong
thùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm.
Như vậy, các động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong,
động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch
đốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau.


11

Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu của động mạch não [15]
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO.
Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó
đạt tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù

nề não giảm bớt [15], [7],[8].
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí
nhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [8].
* Tổn thương động mạch não giữa:
 Tổn thương nhánh nông trước:
Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rối
loạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn
vận động Broca.


12

 Tổn thương nhánh nông sau:
Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bán
manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận. Hội chứng Gerstman
bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải
trái, mất khả năng viết.
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn.
 Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):
Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. Thường không có rối
loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.
 Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:
Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người
và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất
ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế).
* Tổn thương động mạch não trước:
Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thường
kèm theo tiểu không tự chủ.

|* Tổn thương động mạch não sau:
Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở bán
cầu ưu thế. Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giác
nhận biết thị giác về màu sắc.
* Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:
Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổn
thương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện có
rối loạn cảm giác và vận động.


13

1.3. VAI TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.
1.3.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.
1.3.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận
lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ. Kỹ thuật này cho phép chẩn
đoán xác định được chảy máu trong sọ và chảy máu dưới nhện. Trong điều trị
thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem
là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [7],[ 9].
Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể phát hiện các
dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:
Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch [20] như dấu hiệu tăng
tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign). Các
dấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa
là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hình
chấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa.

Hình 1.6: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình chấm (B) [2].


14

Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân
bèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất
xám và chất trắng.
Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang là
không cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu
máu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp
thiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau.
Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng, nhằm
mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùng thuốc tiêu
huyết khối nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc. Nghiên cứu
ECASS I [2] đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổ nhồi máu não như sau: HI1
(hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu, HI2: chảy
máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ, PH1 (parenchymal
hematoma): cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán chỗ
nhẹ, PH2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể .
Đối với bệnh nhân được can thiệp tái thông mạch bằng biện pháp cơ học,
ngay sau khi kết thúc thủ thuật, chụp phim CLVT sọ não cũng giúp xác định bệnh
nhân có biến chứng xuất huyết não hay không. Khi bệnh nhân có những diễn biến bất
ngờ như suy đồi ý thức, chụp CLVT cũng nhanh chóng cho biết bệnh nhân có xuất
huyết chuyển dạng hay không. Điều này rất quan trọng vì nó quyết định đến cách
thức điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.
1.3.1.2. Chụp cắt lớp vi tính có cản quang.
Nhằm khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não và đánh giá tình trạng
tưới máu não.

Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có thể
thực hiện được các lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuần
hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt


15

phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [7],[3].
Chụp CLVT tưới máu não não là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng
mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lập
biểu đồ các thông số thu thập được. Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm các
thông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máu
trung tâm.
Tuy vậy kỹ thuật chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thường không
được sử dụng ngay sau khi can thiệp mạch não. Lý do là khi can thiệp đã
được sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang nên hình ảnh không còn chính
sác nữa. Sau 24 giờ, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, đặc biệt là với máy
chụp đa dãy đầu dò có thể cho thấy hình ảnh mạch máu não cũng như mức độ
tái thông của mạch máu não.
Chụp CLVT tưới máu não ,......................
1.3.2. Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.
Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não [17]. Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với
chụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng
có độ nhạy cao hơn nhiều lần [4], cho phép đo thể tích vùng thiếu máu một
cách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn
thương có chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự
không tương xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho
phép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc.

1.3.2.1. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai
đoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếu
trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT. Chụp CHT khuếch tán có


16

khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình
trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì
cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào.
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.
Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,
được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ. Đây là kỹ thuật ưu
tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵ
não cấp. Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở
động mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thân
nền. Ngoài kỹ thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốc
đối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn [5].
Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thể
phát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ. Chụp
CHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độ
nặng của hẹp và tắc động mạch [5].
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ tưới máu não.
Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bộ không hồi phục với dạng có
hồi phục cần phải có sự phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHT
tưới máu. Chụp CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác định
vùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não.
Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ
có sự giảm tưới máu ở mô, và được xem là tương đương với vùng não tranh

tối tranh sáng, là vùng đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng vẫn
có khả năng hồi phục [7],[ 6].


17

1.3.3. Vai trò của chụp động mạch não số hóa xóa nền
Kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital Subtraction
Angiography - DSA) là kỹ thuật sử dụng một hệ thống chụp hình mạch máu
mới bằng tia X. Đây là sản phẩm của sự kết hợp giữa kỹ thuật chụp hình
mạch máu thông thường theo kỹ thuật Seldinger với kỹ thuật xử lý hình ảnh
bằng máy vi tính. Một hệ thống máy DSA thường bao gồm các thành phần
như bộ phận phát tia X, bộ phận thu nhận hình ảnh, bộ phận xử lý hình ảnh số
và bộ phận hiển thị. Bộ phận trung tâm của hệ thống là bộ xử lý hình ảnh số.
Trước khi tiến hành chụp DSA, người ta tiêm cho bệnh nhân một chất cản
quang có tác dụng làm hiện hình mạch máu. Trước khi thực hiện thuật toán
xóa nền, máy chụp hình ảnh ban đầu khi chưa tiêm thuốc cản quang. Sau đó,
chất cản quang sẽ được tiêm vào mạch máu cần chụp qua ống thông. Tiếp
theo là quá trình thu nhận ảnh động khi chất cản quang đi vào cơ thể trong
một đơn vị thời gian được cài đặt sẵn. Bộ phận xử lý hình ảnh sẽ lấy ảnh thu
nhận được khi chưa có chất cản quang làm ảnh nền và tiến hành loại trừ ảnh
nền với ảnh thu được khi có chất cản quang, đó là những cấu trúc giải phẫu
tĩnh giống nhau giữa 2 ảnh và hình ảnh di chuyển của chất cản quang trong
lòng mạch giúp hiện hình mạch máu.
Với động mạch não, ống thông được đưa vào qua động mạch đùi lên
đông mạch cảnh trong hai bên và động mạch đốt sống. Sau khi chụp mạch lần
lượt từng vị trí có thể xác định chính xác vị trí hẹp, tắc của động mạch não
cũng như đánh giá được tuần hoàn bàng hệ. Qua chụp mạch số hóa xóa nền
cũng có thể phát hiện được các dấu hiệu của hẹp lòng mạch do bóc tách động
mạch, đôi khi thấy được hình ảnh giả phình. Bằng máy chụp mạch số hóa xóa

nền, can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học được tiến hành để tái thông
mạch não cũng như đặt stent mạch não với các bệnh nhân có chỉ định. Tuy
nhiên đây là kỹ thuật xâm lấn có nhiều biến chứng, đòi hỏi người thầy thuốc
phải có kinh nghiệm mới có thể tiến hành.


18
1.4. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
CẤP TÍNH.
Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các
khoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ
hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các
biến chứng nặng. Các biện pháp điều trị bao gồm:
1.4.1. Điều trị nội khoa chung
Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính phải được theo
dõi vã đánh giá liên tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn
[Error: Reference source not found1]. Cần phải duy trì tốt đường thở, đảm
bảo đủ oxy, để đảm bảo thành công cho điều trị. Chỉ đặt ống nội khí quản và
thông khí hỗ trợ khi bệnh nhân có suy giảm ý thức hoặc tổn thương thân não
gây nguy cơ mất bù về đường hô hấp. Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy >
94%.
Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp [11], [7]. Điều
trị hạ áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120
mmHg ở những bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối; tuy
nhiên nếu bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối thì cần duy trì huyết
áp tâm thu dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg
Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 38 0C),
các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị.
Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăng
đường huyết. Ở bệnh nhân tăng đường máu, đường máu nên duy trì ở mức

140- 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l- 10 mmol/l) [11].
1.4.2. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với
bệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng và


19

tỷ lệ tử vong còn cao [8], do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc hiệu cho
những bệnh nhân này.
Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biện
pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải
cục máu đông. Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp cứu tại
các Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có thầy thuốc
chuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào tạo về đánh
giá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủ các phương tiện máy
móc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp.
Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng
minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lý Thuốc và
Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu máu não cục
bộ cấp từ năm 1996. Khuyến cáo của AHA năm 2018 với liều Alteplase 0,9 mg/kg
được sử dụng cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở người trưởng
thành bất kể tuổi và mức độ nghiêm trọng của đột quỵ [11].
1.4.3. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ
não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khi
khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ. Thường được chỉ định ở những bệnh
nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong
sọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch. Biện pháp này có ưu điểm là
dùng liều Alteplase thấp hơn rất nhiều so với sử dụng đường tĩnh mạch, đảm bảo

tái thông tốt hơn và chụp mạch để đánh giá tái thông ngay trong qua trình điều
trị. Tuy nhiên biện pháp điều trị này không thể áp dụng thường quy tại các cơ sở
y tế, đặc biệt ở Việt nam.