NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG CAO GIAI ĐOẠN II – III TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong số các bệnh ung thư
thường gặp, chiếm gần một phần ba bệnh lí Ung thư đại trực tràng (UTĐTT).
Tỷ lệ mắc và tử vong UTTT trên thế giới ngày càng gia tăng. Theo tổ chức y
tế thế giới năm 2008 thế giới có khoảng 1,2 triệu trường hợp UTĐTT mới
mắc và 608700 trường hợp UTĐTT tử vong [1]. Ở Mỹ năm 2012 tỷ lệ tử
vong do UTĐTT chiếm gần 9% các bệnh ung thư và 40290 bệnh nhân UTTT
mới mắc. Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng thay đổi theo vị trí địa lý: Úc, New
Zealand, châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, trong khi châu Phi, Nam Á là
những nơi có tỷ lệ mắc thấp nhất [2] [3]. Tại Việt Nam theo Hội ung thư Hà
Nội giai đoạn 2008 - 2010 UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là
13,7/100000, Nam là 17,1/100000 dân [4].
Đối với UTTT cao, đánh giá triệu chứng và thăm khám lâm sàng khó
khăn hơn so với UTTT thấp và trung bình (ví dụ: thăm trực tràng, các triệu
chứng mót rặn, ỉa máu…). UTTT cao nếu phát hiện sớm ở giai đoạn I chỉ cần
điều trị phẫu thuật, ở giai đoạn II, III sau khi phẫu thuật có thể phải điều trị
hóa chất bổ trợ. Giai đoạn IV thì vai trò của hóa trị là chủ yếu, phẫu thuật
thường mang tính điều trị triệu chứng, tạm thời.
Hiện nay, điều trị UTTT có nhiều tiến bộ vượt bậc. Kỹ năng phẫu thuật,
các thiết bị hỗ trợ phẫu thuật làm tăng khả năng điều trị bảo tồn cơ tròn hậu
môn nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng
đến thời gian sống thêm. Việc phối hợp điều trị đa mô thức làm tăng kết quả
điều trị, giảm tỷ lệ tái phát. Đặc biệt hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt đoạn đại
trực tràng trong UTTT cao giai đoạn II - III (Theo UICC năm 2010) có kết
quả rõ rệt tăng thời gian sống thêm cho người bệnh.


2

Ở Việt Nam trong những năm gần đây nhờ hoạt động tuyên truyền, tầm
soát được chú trọng nên bệnh ung thư đã phần nào được phát hiện ở giai đoạn
sớm hơn do đó khả năng điều trị khỏi bệnh, thời gian sống thêm, chất lượng
cuộc sống sau điều trị của người bệnh ngày một cải thiện.
Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội bệnh nhân UTTT cao ở giai đoạn II và
III được phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch hệ thống sau đó dựa vào
kết quả mô bệnh học để chỉ định hóa trị bổ trợ hoặc theo dõi thêm. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
"Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung
thư trực tràng cao giai đoạn II - III tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội" nhằm
mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư
trực tràng cao giai đoạn II – III.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng cao giai đoạn II – III
bằng phẫu thuật và hóa trị bổ trợ.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Thế giới: tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước trên
thế giới. Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi
Châu Phi, Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất [1],[9]. Tại Mỹ tỷ
lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng 15 năm qua, năm
2012 ước tính có 40290 bệnh nhân UTTT mới mắc [10]. Theo báo cáo năm
2006 ở Pháp có 36000 trường hợp UTĐTT mới mắc trong đó UTTT
chiếm 12600 ca, 16000 BN tử vong do UTĐTT [1].

Việt Nam: theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT
là 13,7/100.000 dân đối với nữ giới và 17,1/100.000 dân đối với nam
giới (giai đoạn 2008 – 2010) [4].
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố
dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.1.1. Yếu tố dinhdưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn Ít chất
xơ; thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.
+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng
sản và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [5],[6],[7].


4

1.2.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [5].
1.2.1.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn
thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư.
Những nghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm
soát sửa chữa ADN, khi hai gen này bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư

bị mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây
ung thư [8].
1.3. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng, (Nguồn: theo Frank H. Netter [45])


5

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng xichma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài 12 - 15 cm. Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm.
Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối u
cũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị. Vì vậy Hội phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn.
- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm
- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn:6 - 11 cm
- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn: dưới 6 cm [11], [12].
1.3.1. Liên quan định khu:
- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas
và mặt sau bàng quang. Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ giới phần phúc mạc
qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng
thường xâm lấn tổ chức này [11], [12].

6

1.3.2. Mạch máu của trực tràng

Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau) Nguồn: theo Wolff
(2009) [13]
- Động mạch trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tưới
máu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng dưới.
Động mạch trực tràng giữa: ở 2 cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch
hạ vị.
Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơ
tròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong.


7

- Tĩnh mạch trực tràng:
- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch đại tràng xích ma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [14],[15].
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong [14],[15].
- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [14],[15].
- Bạch huyết của trực tràng

Hình 1.3. Bạch huyết của trực tràng Nguồn: theo Wolff (2009) [13]
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc
theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống hậu
môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu đổ
vào hạch bẹn nông [13].


8

1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
* Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)
* Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating
Carcinoma).
* Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating
Carcinoma).
* Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing
Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêm mạc lên,
bề mặt niêm mạc bình thường [16].
1.4.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2000) [17]:
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
* Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma)
chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến.
* Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).
* Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma).
* Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
* Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).

* Ung thư biểu mô vảy (Squamous carcinoma).
* Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
- Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến
cho
UTTT làm 3 độ


9

* Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình
dạng của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này
có tiên lượng tốt.
* Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu
trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc
tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình.
* Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung
thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng
loại ung thư này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,
20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa
vừa là 60%, biệt hóa thấp là 25% [18],[16].
1.4.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.
Mark, Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh
giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954
Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết
hơn [19].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller

Duke
s
A
B

C

Astler-Coller
A
B1
B2
C1
C2
C3

Thương tổn
U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn
U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc
U xâm lấn qua lớp thanh mạc
U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian
U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng


10

D

D
Đã có di căn xa
Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thƯ Mỹ-American Joint

Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thưUnion Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống
này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [19].
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC năm 2010:
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng

11

- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc
Phân loại giai đoạn theo T, N, M
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn IIa: T3 N0 M0
Giai đoạn IIb: T4a N0 M0
Giai đoạn IIc: T4b N0 M0
Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0
Giai đoạn IIIb: T3 – T4a N1 M0, T2 – T3 N2a M0, T1 – T2 N2b M0
Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 – T4a N2b M0, T4b N1 – N2 M0
Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a
Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN
có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở
giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không
có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng
phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện
sớm UTTT [1],[19].


12

Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường
là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân
nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện
lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu
môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp
hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút
cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu
hay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít
hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình
trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực
tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính
chất u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt
hậu môn. UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động
của khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh,
đây là một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực
tràng kết hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u
trực tràng vào thành sau âm đạo [19].
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.


13

1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thương toàn bộ từ
hậu môn lên tới manh tràng. Nội soi trực tràng ống cứng có thể quan sát
tới 25cm từ rìa hậu môn lên. Hình ảnh tổn thương điển hình của UTTT là
khối u loét sùi dễ chảy máu khi đụng chạm.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u
để chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [19].
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại
tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm
phát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết,
chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra
ngoài. Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ
vì thế chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này
[1],[19].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thương tại
chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan… với độ
chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [1],[19].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu khung
hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả, nếu
khối u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng
phức tạp. Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN
nguy cơ cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học.
Lựa chọn những BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ.
MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết
định điều trị đa mô thức. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp MRI
tiểu khung cao hơn chụp CT trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và


14

di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Theo các chuyên
gia chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện
tái phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi
tiết về cấu trúc giải phẫu [20],[21].

Hình 1.4. Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
(Nguồn: theo Mathias (2010) [21])
- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy
nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng
nhất của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm
tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu
phát hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ
mổ cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [1].
1.5.2.3. Siêu âm nội soi
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan
sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những
hạn chế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương, và nguyên lý


15

dẫn truyền âm cần có sóng cao tần nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tổ chức
mô xương hay mô chứa khí. Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào
đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực
quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ
chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u (T) chính

xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp với sinh thiết
xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những
trường hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của SANS
với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất
trực tiếp vào khối u trực tràng [22],[23],[24].

Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3
(Nguồn: theo Uzma (2010) [24])
1.5.2.4. Xét nghiệm CEA
Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần
đầu tiên vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại
kháng nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và


16

UTTT nói riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc
hiệu của CEA rất thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến
30% các trường hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới
hạn bình thường. Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét
nghiệm CEA có giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u
(marker) ung thư để theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [25].
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT [26] [27] .
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB. Cần phải đánh giá
bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,
có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.

+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo
diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng
+ Lập lại lưu thông của ruột.
1.6.1.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn
hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal
resection)
Phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn từ
dưới 5 cm. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực
tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu
môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch vùng. Thực hiện làm hậu môn
nhân tạo đại tràng xích ma ở hố chậu trái. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và
thì tầng sinh môn [28] [29] .


17

- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm
hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật
Hartmann ít được ứng dụng, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường
hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như
bệnh nhân cao tuổi...[30].
1.6.1.2. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection) [31], [26]
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách rìa hậu môn trên 5
cm. Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng
xích ma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo
mạch nuôi miệng nối tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận

gốc và nạo vét hạch. Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u. Cắt trực tràng cực
dưới xa u ít nhất 2 cm để đảm bảo an toàn diện cắt. Thực hiện miệng nối
đại trực tràng hoặc đại tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên .
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon
Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng
niêm mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng
vào ống hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát
hậu môn. Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân.
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [31] [26]
Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua
đường bụng. Ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng
tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược


18

hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây
là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm.
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn [32],[33]
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm:
T 1N0 M0. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt.
1.6.2. Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng
1.6.2.1. Hóa trị
Lịch sử điều trị bệnh ung thư bằng hóa chất bắt đầu từ những năm 1860
Asenitkali được sử dụng vào điều trị bệnh bạch cầu và thu được kết quả
khiêm tốn. Những năm 1940 những thành tựu trong lĩnh vực dược khoa đã
cho ra đời nhiều thuốc mới, điều trị hóa chất đã trở thành một vũ khí quan
trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là chế phẩm 5-FU (5-Fluorouracil) được
đưa vào sử dụng năm 1958. Trải qua hơn 70 năm điều trị hóa chất trong ung

thư nói chung và UTTT nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc. Theo hiệp
hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ chỉ định điều trị hóa chất sau mổ cho những
nhóm UTTT có nguy cơ tái phát cao: giai đoạn khối u từ T3 trở lên hay đã có
di căn hạch hoặc bản chất giải phẫu bệnh tế bào ung thư biệt hóa kém, có xâm
lấn mạch và thần kinh, diện cắt chu vi dương tính... [34],[35].
Trong một thập kỷ trở lại đây một thành tựu quan trọng trong điều
trị hóa chất ung thư được nghiên cứu và áp dụng là điều trị đích bằng các
kháng thể đơn dòng “Targeted Therapies”. Nền tảng lý thuyết trong điều trị
đích là các yếu tố phát triển biển mô (growth factors) và các thụ thể của
chúng (receptors). Ngăn cản được các yếu tố này nghĩa là ức chế được sự
nhân lên của tế bào ung thư.
Các thuốc kháng thể đơn dòng được Hiệp hội thực phẩm và dược phẩm
Hoa Kỳ (FAD) chứng nhận sử dụng hiện nay là: Cetuximab, Bevacizumab,
Gefitinib, Eriotinib... [1].


19

1.6.2.2. Xạ trị
Đối với UTTT trước thập kỷ 1980, phẫu thuật là phương pháp duy nhất
điều trị UTTT do đó tỷ lệ tái phát tại chỗ rất cao từ 30% đến 50%. Các nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng những năm 1980-1990 khẳng định vai trò của xạ
trị giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm không bệnh, từ những
thành công này điều trị đa mô thức trở thành điều trị chuẩn trong UTTT
giai đoạn II-III. Một thử nghiện lâm sàng lớn trên 1000 BN tại Hà Lan cho
thấy xạ trị tiền phẫu kết hợp với cắt toàn bộ MTTT có tỷ lệ tái phát thấp hơn
hẳn so với cắt toàn bộ MTTT đơn thuần 20%. Mới đây một nghiên cứu
so sánh đối chứng tiền cứu ở Đức thông báo kết quả nhóm bệnh nhân
UTTT hóa xạ trị tiền phẫu giảm tỷ lệ tại phát tại chỗ xuống còn dưới 4%,
tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt, giảm độc tính cấp và mãn do xạ trị. Các nghiên cứu

của Châu Âu và Bắc Mỹ cũng cho thấy kết quả xạ trị tiền phẫu kết hợp hóa
chất và phẫu thuật làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống còn dưới 10% [1],
[35],[36].
Xạ trị trong mổ được gợi ý áp dụng cho những khối u trực tràng lớn, cố
định không có khả năng cắt bỏ. Chiếu xạ trực tiếp vào khối u liều cao có thể
làm giảm thể tích khối u. Tuy nhiên xạ trị trong mổ đỏi hỏi bác sỹ xạ trị phải
có kỹ năng và kiến thức UTTT chuyên sâu, trang thiết bị đắt tiền vì thế hiện
nay không được ứng dụng rộng rãi [1].
Xạ trị hậu phẫu cũng có những nhược điểm làm tăng biến chứng lên ruột
non vùng tiểu khung gây dính ruột, hạn chế tác dụng của tia do vùng
chiếu sau mổ sẹo xơ giảm tưới máu gây thiếu ô xy mô vì vậy xạ trị tiền phẫu
vẫn được cho là ưu thế hơn so với xạ trị hậu phẫu [1],[37].


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng cao giai đoạn
II – III (theo UICC năm 2010) tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm 2008
đến 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Không có chống chỉ định phẫu thuật và hóa trị
+ Có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến
+ Khối u cách rìa hậu môn 10 – 15cm
+ Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
+ Có thông tin sau điều trị
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ UTTT giai đoạn không phải giai đoạn II, III

+ UTTT không phải UTTT cao
+ UTTT có xét nghiệm mô bệnh học không phải biểu mô tuyến
+ UTTT không PT được hoặc PT không cắt bỏ được tổn thương.
+ Trước đây đã mắc bệnh ung thư khác (có mắc ung thư thứ 2 hoặc tử
vong do bệnh lí khác).
+ Đã can thiệp ở tuyến trước
+ Những trường hợp bỏ điều trị hoặc bị mất thông tin theo dõi sau điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang (hồi cứu kết hợp tiến cứu) có
theo dõi chọn lọc.


21

Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện.
2.2.2. Các bước tiến hành
Thu thập số liệu các thông tin về bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất
in sẵn với các tiêu chí:
2.2.3. Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới
-

Nghề nghiệp

-

Lí do vào viện

- Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng tới khi vào viện.

- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: hội chứng lỵ, đau bụng, sút cân,
rối loạn tiêu hóa, ỉa máu...
2.2.4. Các đặc điểm cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Hồng cầu, Bạch cầu, Hemoglobin.
- Sinh hóa máu: ure, creatinin, SGOT, SGPT, Protein.
- Chất chỉ điểm khối u CEA (ng/ml)
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng và XQ phổi thường quy.
- Kết quả chụp cộng hưởng từ hoặc CT tiểu khung đánh giá giai đoạn
xâm lấn khối u và di căn hạch ung thư trực tràng cao.
+ Chụp CT hoặc MRI có tiêm thuốc cản quang.
+ Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trực tràng: T1, T2, T3, T4.
+ Đánh giá di căn hạch: N0, N1, N2.
Đánh giá khối u qua soi trực tràng ống cứng
- Vị trí khối u tới rìa hậu môn: 10 – 15 cm
- Kích thước u theo chu vi trực tràng: 1/3,1/2, 2/3, 3/4, toàn bộ chu vi.
- Hình ảnh tổn thương đại thể của khối u : loét, sùi, phối hợp


22


23

Chất chỉ điểm khối u CEA
kết quả được chia làm 2 nhóm:
* Âm tính<= 5ng/ml
* Dương tính>5 ng/ml
- Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau mổ

Xét nghiệm mô bệnh học
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
2.2.5. Kết quả điều trị
Phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Cắt đoạn trực tràng đường bụng
Phẫu thuật Hartman
Tai biến và biến chứng phẫu thuật
Chảy máu
Rò bục miệng nối
Tắc ruột
Hẹp miệng nối
Hóa chất
- Phác đồ FUFA
- Phác đồ FOLFOX 4
- Phác đồ FOLFOX 6
…….
Thời gian sống thêm
Nghiên cứu thời gian sống thêm dựa vào hồ sơ bệnh án trong những lần
khám kiểm tra, thư gửi, gọi điện thoại.
Sống thêm không bệnh


24

Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố đến sống thêm
Độ tuổi
Giới

Nồng độ CEA máu
Giai đoạn bệnh (theo UICC 2010)
2.2. XỬ LÍ SỐ LIỆU
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0
Phân tích và so sánh các tỉ lệ bằng Ttest và tet .
Tính toán và ước lượng tỷ lệ sống thêm bằng phương pháp Kaplan Meier
Phân tích sống thêm liên quan đơn biến bằng mô hình Cox.


25

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
BN UTTT cao

Giai đoạn II hoặc III

Lâm sàng
Cận lâm sàng
CT, MRI, CEA

Phẫu thuật:
Phương pháp
Biến chứng

Hóa chất
Phác đồ
Tác dụng phụ

Thời gian sống
thêm 3 năm

Kết luận
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan với giai đoạn
Kết quả điều trị liên quan với giai đoạn
Thời gian sống thêm và các yếu tố ảnh hưởng