NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH CỔ CỦA UNG THƯ TUYẾN NƯỚC BỌT

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

B Y T

V TH PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MÔ BệNH
HọC
Và TìNH TRạNG DI CĂN HạCH Cổ
CủA
UNG THƯ TUYếN NƯớC BọT

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

V TH PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM MÔ BệNH
HọC

Và TìNH TRạNG DI CĂN HạCH Cổ
CủA
UNG THƯ TUYếN NƯớC BọT
Chuyờn ngnh : Khoa hc Y sinh
Mó s

: 8720101

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Trnh Quang Din


HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý tuyến nước bọt...........................................................3
1.1.1. Giải phẫu..........................................................................................3
1.1.2. Sinh lý tuyến nước bọt.....................................................................4
1.2. Mô học....................................................................................................5
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị....................6
1.3.1. Lâm sàng..........................................................................................6
1.3.2. Cận lâm sàng....................................................................................7
1.3.3. Chẩn đoán.........................................................................................8
1.3.4. Điều trị............................................................................................11
1.4. Phân loại của tổ chức y tế thế giới về ung thư tuyến nước bọt.............12
1.4.1. Lịch sử phân loại............................................................................12
1.4.2. Phân loại.........................................................................................13

1.5. Di căn hạch và một số đặc điểm mô bệnh học của một số típ ung thư
tuyến nước bọt hay gặp.........................................................................14
1.5.1. Di căn hạch.....................................................................................14
1.5.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số típ ung thư tuyến nước bọt hay gặp.....14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................19
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................19
2.4. Cỡ mẫu..................................................................................................20
2.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................20


2.6. Quy trình nghiên cứu............................................................................21
2.7. Nội dung nghiên cứu và các biến số đo lường kết quả.........................22
2.7.1. Mục tiêu 1: Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư
tuyến nước bọt................................................................................22
2.7.2. Mục tiêu 2: Tình trạng di căn hạch cổ của ung thư tuyến nước bọt
và một số yếu tố liên quan..............................................................22
2.8. Xử lý số liệu..........................................................................................23
2.9. Hạn chế sai số trong nghiên cứu...........................................................23
2.10. Vấn đề đạo đưc trong nghiên cứu.......................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................24
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư tuyến nước bọt.. .24
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng...............................................................24
3.1.2. Đặc điểm mô bệnh học....................................................................26
3.2. Di căn hạch cổ và một số yếu tố liên quan............................................27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................30

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN
DỰ TRÙ KINH PHÍ CHO NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
FNA

: Fine needle aspiration (chọc hút kim nhỏ)

HE

: Hematoxylin- eosin.

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

NOS

: Not Otherwise Specified

PAS

: Periodic Acid Schiff


TDH

: Tuyến dưới hàm

TDL

: Tuyến dưới lưỡi

TMT

: Tuyến mang tai

TNB

: Tuyến nước bọt

TNM

: Tumor- Lymph Node-Metastasia

UICC

: Union for International Cancer Control
(Tổ chức phòng chống ung thư thế giới)

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTTNB

: Ung thư tuyến nước bọt

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại giai đoạn ung thư tuyến nước bọt theo TNM [19]......11

Bảng 3.1.

Phân bố u theo tuổi và giới.........................................................24

Bảng 3.2.

Tuyến nước bọt có u...................................................................24

Bảng 3.3.

Bên có u......................................................................................24

Bảng 3.4.

Kích thước u...............................................................................25

Bảng 3.5.

Giai đoạn bệnh............................................................................25

Bảng 3.6.

Di căn hạch.................................................................................25

Bảng 3.7.

Tỉ lệ các típ mô bệnh học ung thư tuyến nước bọt.....................26

Bảng 3.8.

Tỉ lệ xâm nhập mạch và thần kinh..............................................27

Bảng 3.9.

Đặc điểm của một số típ ung thư thường gặp.............................27

Bảng 3.10. Liên quan di căn hạch cổ và tuổi, giới........................................27
Bảng 3.11. Liên quan di căn hạch cổ và tuyến nước bọt có u......................28
Bảng 3.12. Liên quan di căn hạch cổ và số bên có u....................................28
Bảng 3.13. Liên quan di căn hạch cổ và giai đoạn T....................................28
Bảng 3.14. Liên quan di căn hạch cổ và phương pháp điều trị.....................29
Bảng 3.15. Liên quan di căn hạch cổ và di căn xa........................................29
Bảng 3.16. Liên quan di căn hạch cổ và loại mô học...................................29
Bảng 3.17. Liên quan di căn hạch cổ và xâm nhập mạch, thần kinh............29


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu các tuyến nước bọt chính ...............................................3
Hình 1.2. Đơn vị cơ bản của tuyến nước bọt .................................................5
Hình 1.3. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày ...........................................15

Hình 1.4. Ung thư biểu mô nang dạng tuyến ..............................................16
Hình 1.5. Ung thư biểu mô tế bào nang .......................................................17
Hình 1.6. Ung thư biểu mô tuyến đa hình ..................................................17
Hình 1.7. Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu .......................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến nước bọt là một bệnh hiếm gặp không chỉ ở Việt Nam
mà còn trên thế giới, chiếm chỉ từ 1-6% trong số các khối u vùng đầu mặt cổ
[1]. Ở các nước phương Tây, tỉ lệ mắc bệnh xấp xỉ 2.5- 3 ca /100 000 dân/
năm [2]. Theo một nghiên cứu tại Đan Mạch năm 2011, tỉ lệ mắc trung bình là
1.1 ca/ 100 000 dân/ năm [3]. Ở Việt Nam, ước tính có đến 0.6-0.7 ca u tuyến
nước bọt mới mắc /100 000 dân [4]. Vị trí của khối u ác tính tuyến nước bọt
cũng rất thay đổi nhưng tuyến mang tai vẫn là hay gặp nhất với khoảng 75%,
gần 15% ở các tuyến nước bọt phụ của đường tiêu hóa trên, khoảng 10% phát
triển từ tuyến dưới hàm và chưa đến 1% khối u tìm thấy ở tuyến dưới lưỡi
[2]. Tuy nhiên, trong khi chủ yếu các khối u ở tuyến nước bọt chính là lành
tính thì có đến 80% khối u ở tuyến nước bọt phụ là ác tính [1].
Nguyên nhân gây ung thư cho đến nay vẫn còn chưa rõ ràng. Một số
yếu tố được cho là nguy cơ của bệnh như hút thuốc, nhiễm trùng, xạ trị Iốt
vùng đầu cổ… [2]. Hầu hêt các bệnh nhân đến viện khi khối u đã ở giai đoạn
muộn hoặc có di căn, do những triệu chứng không đặc hiệu khi u mới xuất
hiện thường dễ bị bỏ qua. Bởi vậy, chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến nước
bọt đang còn nhiều thách thức.
Bên cạnh lâm sàng, hiện nay có rất nhều phương pháp cận lâm sàng
hiện đại giúp chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt như siêu âm, X quang, cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ… Tuy nhiên, giải phẫu bệnh vẫn được xem là tiêu
chuẩn vàng giúp chẩn đoán chính xác và định típ mô bệnh học ung thư tuyến

nước bọt, không chỉ bằng nhuộm HE thông thường mà còn có sự hỗ trợ của
các phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử. Song, hình
ảnh mô bệnh học của ung thư tuyến nước bọt rất đa dạng và thay đổi theo
từng trường hợp cụ thể, đòi hỏi phải có sự hiểu biết và nắm chắc về các đặc
điểm hình thái của từng loại ung thư.


2

Tình trạng di căn hạch cổ trong ung thư tuyến nước bọt có ý nghĩa lớn
trong việc quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [1], [5], [6].
Trên thực tế, các nghiên cứu về di căn hạch cổ và các yếu tố liên quan như tỉ
lệ di căn, vị trí hạch di căn, đặc điểm và giai đoạn lâm sàng, phân loại giải
phẫu bệnh tương ứng, phương pháp điều trị… chưa được nghiên cứu nhiều,
một phần do đây là loại ung thư hiếm gặp [7].
Chính vì vậy, đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và tình trạng di
căn hạch cổ của ung thư tuyến nước bọt” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của
ung thư tuyến nước bọt.
2. Tình trạng di căn hạch cổ của ung thư tuyến nước bọt và một số
yếu tố liên quan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý tuyến nước bọt
1.1.1. Giải phẫu
Hệ thống tuyến nước bọt chia làm 2 loại: các TNB lớn (chính) và TNB

nhỏ (phụ). CácTNB chính (TMT, TDH, TDL) tồn tại thành cặp, dịch tiết của
chúng được các ống ngoài tuyến dẫn tới khoang miệng. Các TNB phụ nằm rải
rác trong khoang miệng, trong niêm mạc hoặc lớp dưới niêm và đổ dịch tiết
của chúng trực tiếp vào miêm mạc hoặc gián tiếp qua nhiều ống ngắn [8].

Hình 1.1: Giải phẫu các tuyến nước bọt chính [9].


4

Tuyến nước bọt mang tai (Parotid gland)
Là TNB lớn nhất, nặng 25-26g, nằm dưới ống tai ngoài, giữa ngành lên
xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. TMT gồm có phần nông và phần sâu,
một ống TMT (ống Sténon) và đôi khi gặp một khối mô tuyến nhỏ tách rời
gọi là TMT phụ (20%). Tuyến có hình tháp gồm: 3 mặt, 3 bờ, 2 cực.
Thần kinh mặt chui vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống
dưới phân chia tuyến làm hai phần: nông và sâu. Ống Sténon dài khoảng 5cm,
đổ vào tiền đình miệng ở mặt trong của má bởi một lỗ nhỏ, đối diện răng hàm
lớn thứ hai hàm trên [8].
Tuyến nước bọt dưới hàm (Submandibular gland)
TDH là tuyến lớn thứ hai, nặng khoảng 10-20g, nằm trong hố dưới hàm
ở mặt trong xương hàm dưới. Tuyến có hai phần: phần lớn ở nông, phần nhỏ
ở sâu, liên tiếp với nhau ở bờ sau của cơ hàm móng. Ống TDH (ống Wharton)
thoát ra từ mặt trong mỏm sâu của tuyến, dài khoảng 5cm; chạy ra trước, lên
trên bắt chéo thần kinh lưỡi rồi lách giữa cơ hàm móng và TDL đổ vào nền
miệng bởi một lỗ nhỏ nằm hai bên hãm lưỡi, ở đỉnh cực dưới lưỡi [8].
Tuyến nước bọt dưới lưỡi (Sublingual gland)
Là tuyến nhỏ nhất trong 3 đôi tuyến chính, nặng độ 3-4g, nằm trong ô
dưới lưỡi và chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc nền miệng. Bờ trên tuyến đội
niêm mạc thành nếp dưới lưỡi và có các ống tiết đổ vào còn bờ dưới tựa vào

cơ hàm móng. Mặt trong tiếp với cơ cằm móng, cơ móng lưỡi và thần kinh
lưỡi. Tuyến có 5-15 ống tiết nhỏ (ống Rivinus) đổ vào miệng ở nếp dưới lưỡi
và một ống tiết lớn (ống Wharter) đổ vào miệng ở cục dưới lưỡi [8].
1.1.2. Sinh lý tuyến nước bọt
Nước bọt có hai loại chất tiết chính: chất tiết là thanh dịch chứa ptyalin
(một loại α amylase) giúp tiêu hóa tinh bột và chất tiết nhầy giúp bôi trơn và
bảo vệ niêm mạc miệng. Lượng nước bọt tiết ra hằng ngày dao động từ 800


5

đến 1500ml. PH của nước bọt từ 6.0 đến 7.0, phù hợp với hoạt động tiêu hóa
của ptyalin. Tuyến mang tai tiết chủ yếu là thanh dịch trong khi tuyến dưới
hàm và dưới lưỡi tiết cả thanh dịch và nhầy. Các tuyến nước bọt phụ trong má
chỉ tiết nhầy [10].
1.2. Mô học
Các TNB là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho. Các tuyến nước bọt
phụ không có vỏ bọc. Các tuyến nước bọt chính được bọc bởi một vỏ liên kết có
nhiều sợi tạo keo. Từ vỏ bọc này sinh ra những vách liên kết gọi là những vách
gian tiểu thùy, chia tuyến thành nhiều khối nang tuyến gọi là những tiểu thùy. Từ
những vách gian tiểu thùy có những sợi liên kết đi ra để bọc ngoài các nang
tuyến. Các lympho bào và tương bào với số lượng thay đổi có mặt trong các mô
liên kết quanh các nang cả ở tuyến nước bọt chính và phụ [11], [12].

Hình 1.2: Đơn vị cơ bản của tuyến nước bọt [13].
Mỗi đơn vị tuyến gồm 2 phần: chế tiết và bài xuất.

 Phần chế tiết (nang tuyến)

6

Được tạo thành bởi các tế bào chế tiết. Những tế bào này xếp thành hàng
xung quanh lòng tuyến, mặt đáy tiếp xúc với màng đáy hay tế bào cơ biểu
mô.
Có 3 loại nang tuyến nước bọt:
- Nang nước (serous acini): chỉ chứa các tế bào tiết nước (serous cells) và
thường có hình cầu. Các tế bào thuộc nang này có hình tháp, nhân hình cầu,
nằm gần cực đáy. Trong bào tương ở cực ngọn có nhiều hạt sinh men và bộ
Golgi, ở cực đáy có nhiều ti thể và lưới nội bào có hạt [11], [12].
- Nang nhầy (mucous acini): chỉ chứa các tế bào chế nhầy (mucous cells)
và thường có hình ống. Những tế bào thuộc nang này thường có hình tháp
hay khối vuông, nhân dẹt, nằm sát cực đáy, bào tương sáng màu (mucicarmin dương tính) [11], [12].
- Nang pha (mixed acini): chứa cả tế bào chế nước và chế nhầy. Trên
nhuộm HE thông thường, các tế bào chế nước (sẫm màu) tạo thành liềm
Gianuzzi [11].

 Phần bài xuất
Gồm có các ống với kích thước và cấu trúc khác nhau.
- Ống trung gian (intercalated duct): nối nang tuyến với ống có vạch,
thành ống được lợp bởi biểu mô vuông đơn.
- Ống có vạch (striated duct): là những ống bài xuất trong tiểu thùy và
gian tiểu thùy. Thành ống được lót bởi biểu mô hình tháp. Ở cực đáy của tế
bào, bào tương có những vạch song song với trục đứng của tế bào. Những ống
bài xuất có vạch hợp nhau lại thành ống bài xuất lớn.
- Ống bài xuất lớn (excretory duct): thành ống được lót bởi biểu mô trụ
tầng và dần biến đổi thành biểu mô niêm mạc miệng.


7

1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị
1.3.1. Lâm sàng

 Giai đoạn sớm
- Bệnh nhân thấy khối u ở vùng tuyến nước bọt, ngày càng to lên.
- U có thể có bề mặt nhẵn, mật độ chắc.
- U có thể gây khó chịu hoặc ảnh hưởng đến chức năng phát âm hoặc ăn uống.

 Giai đoạn muộn
- U có thể gây biến dạng mặt hoặc xâm lấn, chèn ép đến các cơ quan
xung quanh (cơ, xương hàm…).
- Ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và các chức năng của bệnh nhân.
- Nếu u di căn có thể biểu hiện ở vị trí mà nó di căn đến.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
a. Chụp X quang
Chụp sọ thẳng, nghiêng, chụp phim hàm chếch, chụp phim panorama
với mục đích đánh giá sự cản quang bất thường, vôi hóa, xâm lấn của khối u
nếu có.
b. Siêu âm
Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, giá thành không cao.
Siêu âm giúp xác định kích thước, vị trí, mật độ, ranh giới của u, định hướng
u lành và u ác hoặc là phân biệt với những tổn thương giả u.
c. Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ.
Các phương pháp này cho kết quả chính xác hơn siêu âm, mang lại rất
nhiều thông tin và được sử dụng thường xuyên trong chẩn đoán bệnh lý u
tuyến nước bọt.
1.3.2.2. Giải phẫu bệnh

 Chọc hút kim nhỏ (Fine needle aspiration)


8

Đây là một phương pháp chẩn đoán đơn giản, dễ làm, có thể thực hiện
ngay tại thời điểm thăm khám lúc đầu, cho kết quả nhanh, giá thành rẻ. Theo
nghiên cứu của Zbaren và cộng sự năm 2008, độ nhạy và độ đặc hiệu của
phương pháp này lần lượt là 74% và 88% [14]. Tuy nhiên, chọc hút kim nhỏ
ở tuyến nước bọt có độ nhạy và đặc hiệu cao ở u lành tính hơn là ác tính.
Carrillo và cộng sự chỉ ra rằng phương pháp này có tiềm năng làm thay đổi
định hướng chẩn đoán lâm sàng lên đến 1/3 số bệnh nhân [15]. Mặc dù vậy,
chẩn đoán tế bào cho ung thư tuyến nước bọt thực sự vẫn còn là thách thức
lớn vì các típ u có đặc điểm hình thái đa dạng và chồng chéo lẫn nhau, rất khó
phân biệt. Hơn nữa, chưa có một hệ thống phân loại quốc tế chuẩn cho tế bào
học tuyến nước bọt dẫn đến sự không thống nhất trong kết quả chẩn đoán của
các nhà tế bào học [16].

 Sinh thiết cắt lạnh (Frozen section examination).
Đây là kĩ thuật được sử dụng thường xuyên trong khi phẫu thuật ung thư
với ưu điểm cho kết quả nhanh hơn mô bệnh học thường quy. Mục đích chính
của cắt lạnh trong khi mổ là để phân biệt u lành tính hay ác tính để bác sĩ
phẫu thuật có thể quyết định thực hiện tiếp hay không phẫu thuật triệt để và
rộng rãi hơn trong một lần mổ. Phương pháp này có độ nhạy 98%, độ đặc
hiệu 100%, độ chính xác 99.2% khi dùng để phân biệt tổn thương lành và ác.
Mặt khác, cắt lạnh trong ung thư tuyến nước bọt còn nhằm đánh giá diện cắt
còn u hay không và tăng cơ hội bảo tồn thần kinh mặt [17].

 Hóa mô miễn dịch (Immunohistochemistry).
Ung thư tuyến nước bọt có rất nhiều loại với các hình thái phức tạp, đan

xen lẫn nhau. Mặc dù trên mô bệnh học với nhuộm H.E thông thường có thể
chẩn đoán được phần lớn ung thư tuyến nước bọt nhưng hóa mô miễn dịch


9

vẫn là một công cụ hữu hiệu giúp các nhà giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định
và phân loại u trong các trường hợp khó [18].
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định ung thư tuyến nước bọt dựa trên nhiều yếu tố, trong
đó phải có sự kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên, kết quả giải
phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng.
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Cần phân biệt ung thư tuyến nước bọt với các bệnh lý u lành hoặc u di
căn hoặc hạch di căn từ nơi khác tới như: u máu, u mỡ, u bạch mạch, di căn
hoặc xâm lấn của các ung thư vùng đầu cổ… Trong các trường hợp này, vai
trò của chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh là đặc biệt quan trọng.
- Phân biệt với các tổn thương viêm, giả u khác như: Viêm tắc tuyến
nước bọt do sỏi hoặc viêm nhiễm kéo dài, phì đại tuyến nước bọt trong bệnh
đái đường, phì đại cơ nhai…
1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Ung thư xuất phát từ tuyến nước bọt chính được phân loại theo Tổ chức
phòng chống ung thư thế giới, trong khi ung thư của tuyến nước bọt phụ lại
được phân giai đoạn theo vị trí u, trong đó khoang miệng và đặc biệt khẩu cái
cứng là vị trí thường gặp nhất [1].
Tổ chức phòng chống ung thư Thế giới (UICC) 2017 chia các giai đoạn
ung thư tuyến nước bọt như sau:
T: khối u nguyên phát.
Tx: Không xác định u nguyên phát.

10

Tis: ung thư tại chỗ.
T1: đường kính lớn nhất u ≤ 2cm và không xâm lấn ngoài phạm vi tuyến.
T2: đường kính lớn nhất u > 2cm và ≤ 4cm và không xâm lấn ngoài
phạm vi tuyến.
T3: đường kính lớn nhất u > 4cm và/hoặc xâm nhiễm ngoài nhu mô tuyến.
T4a: u bất kì kích thước nào xâm nhiễm vào xương hàm, da, ống tai
và/hoặc thần kinh mặt.
T4b: u bất kì kích thước nào xâm nhiễm nền sọ hoặc các mảnh xương
bướm hoặc xâm nhiễm động mạch cảnh.
N: di căn hạch vùng.
Nx: không xác định rõ di căn hạch vùng.
N0: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn một hạch cùng bên với đường kính ≤ 3cm.
N2: di căn một hạch cùng bên với đường kính > 3cm nhưng ≤ 6cm hoặc
nhiều hạch cùng bên có đường kính ≤ 6cm hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch
hai bên cổ đường kính ≤ 6cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên với đường kính > 3cm nhưng ≤ 6cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính ≤ 6cm.
N2c: di căn hạch đối bên hoặc hạch hai bên cổ đường kính ≤ 6cm.
N3: di căn một hạch cổ đường kính lớn nhất > 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạch
hoặc di căn một hoặc nhiều hạch bạch huyết kèm phá vỡ vỏ hạch có biểu hiện
lâm sàng.


11

N3a: di căn một hạch cổ đường kính lớn nhất > 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạch.
N3b: di căn một hoặc nhiều hạch bạch huyết kèm phá vỡ vỏ hạch có biểu
hiện lâm sàng.
M: di căn xa.
Mx: không xác định được di căn xa.
M0: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.
Chú ý: Biểu hiện của xâm lấn da và mô mềm với sự lan tới cơ nằm dưới
hoặc các cấu trúc lân cận hoặc dấu hiệu lâm sàng của sự xâm lấn thần kinh
được cho là xâm lấn ngoài hạch biểu hiện trên lâm sàng [19].


12

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư tuyến nước bọt theo TNM [19].
Giai đoạn
0

TNM
TisN0M0
T1N0M0

I
II

T2N0M0

Giai đoạn
IVA
IVB

IVC

TNM
T4aN0-2M0 Hoặc T1-3N2M0
T bất kỳ N3M0 Hoặc
T4b N bất kỳ M0
T bất kỳ N bất kỳ M1

T3N0M0 Hoặc

III

T1-3N1M0

1.3.4. Điều trị
Phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn cùng với đánh giá đầy đủ diện cắt đang là
phương pháp điều trị chính cho ung thư tuyến nước bọt hiện nay. Điều trị có
chọn lọc cho những bệnh nhân có hạch cổ ở giai đoạn N0 vẫn đang còn nhiều
tranh cãi. Hóa trị hậu phẫu được sử dụng như là phương pháp điều trị bổ trợ
cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Tuy nhiên, cũng chỉ có một số lượng ít
các nghiên cứu đánh giá về tính hiệu quả của hóa trị do số lượng bệnh nhân
chưa nhiều. Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào hiệu quả đối với những
trường hợp ung thư tái phát hoặc ung thư không mổ được hoặc những bệnh
nhân có u di căn vẫn đang còn là thách thức lớn [1].
Các phương pháp điều trị chính bao gồm: phẫu thuật, hóa xạ trị đơn
thuần hoặc bổ trợ, điều trị đích.
1.3.4.1. Phẫu thuật
Đây vẫn là phương pháp điều trị tối ưu nhất cho ung thư tuyến nước bọt.
Gồm:
- Cắt u và một phần tuyến hoặc toàn bộ tuyến.

- Có bảo tồn hoặc không bảo tồn dây thần kinh, đặc biệt là dây VII.
- Nạo vét hạch.
1.3.4.2. Xạ trị


13

Phương pháp này có thể dùng đơn thuần hoặc kết hợp với hóa trị cho
những bệnh nhân có u tiến triển hoặc không mổ được. Một số nghiên cứu cho
thấy giảm tỉ lệ tái phát ở những bệnh nhân có kết hợp phẫu thuật với xạ trị [1].
1.3.4.3. Hóa trị
Đây là phương pháp điều trị toàn thân cho những bệnh nhân có u tái phát
hoặc di căn mà phẫu thuật và xạ trị không điều trị được. Tuy nhiên, tính hiệu
quả của phương pháp này vẫn đang còn nhiều tranh cãi [1].
1.3.4.4. Điều trị đích
Ngày càng nhiều các phân tử đích được nghiên cứu và ứng dụng trong
điều trị như các thụ thể gia đình EGF (EGFR, HER2), Kit, thụ thể androgen.
Theo các y văn đã công bố, tỉ lệ bộc lộ c-kit có thể lên tới 90% ở ung thư biểu
mô dạng tuyến nang (adenoid cystic carcinoma). Rất nhiều các thuốc điều trị
đích đã ra đời như: imatinib, cetuximab, gefitinib, trastuzumab. Tuy nhiên, do
ung thư tuyến nước bọt là một bệnh hiếm nên số lượng bệnh nhân được điều
trị đích còn rất nhỏ [1].
1.4. Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) về ung thư tuyến nước bọt.
1.4.1. Lịch sử phân loại
Có nhiều hệ thống phân loại mô học tuyến nước bọt nhưng WHO vẫn là
hệ thống phân loại quy chuẩn và được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Năm
1972, WHO đưa ra bảng phân loại đầu tiên chia UTTNB thành 5 type: UTBM
dạng tuyến nang, UTBM tuyến, UTBM dạng biểu bì nhày, UTBM trên u
tuyến đa hình, UTBM chưa phân loại khác [20]. Năm 1991, sau 20 năm
nghiên cứu, như là một bước đột phá mới, WHO đưa ra một bảng phân loại

chi tiết về u TNB. Bảng có 18 type UTBM tuyến nước bọt với mã bệnh riêng,
được mô tả đặc điểm dịch tễ, mô bệnh học, tiên lượng. Các tổn thương giống
khối u được mô tả kỹ càng hơn [21]. Năm 2005, WHO đã cập nhật thêm, sửa
đổi một số dạng mô bệnh học vào bảng phân loại [22].


14

Năm 2017, WHO tiếp tục cải biến thêm phân loại u tuyến nước bọt và có
một số thay đổi so với bảng phân loại năm 2005. Một số thuật ngữ được bỏ
đi, một số thuật ngữ được sửa đổi và xuất hiện thêm một loại ung thư mới:
ung thư biểu mô chế tiết (secretory carcinoma). Ngoài ra, phân loại mới cũng
nhấn mạnh đến vai trò của sinh học phân tử trong phân loại và điều trị [23].
1.4.2. Phân loại
Phân loại mô học ung thư tuyến nước bọt theo WHO 2017
STT

Tên ung thư

Mã bệnh theo ICD-O

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16

UTBM dạng biểu bì nhày
UTBM dạng tuyến nang
UTBM tế bào nang
UTMB tuyến đa hình
UTBM tế bào sáng
UTBM tế bào đáy
UTBM thể nội ống
UTBM tuyến típ không đặc hiệu
UTBM ống tuyến nước bọt
UTBM cơ biểu mô
UTBM cơ biểu mô – biểu mô
UTBM trên u tuyến đa hình
UTBM chế tiết
UTBM tuyến bã
UTBM - liên kết
UTBM kém biệt hóa
UTBM không biệt hóa
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ
UTBM lympho biểu mô
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào ưa acid

U nguyên bào tuyến nước bọt

8430/3
8200/3
8550/3
8525/3
8147/3
8500/2
8500/2
8140/3
8500/3
8982/3
8562/3
8941/3
8502/3
8410/3
8980/3

17
18
19
20

8020/3
8013/3
8041/3
8082/3
8070/3
8290/3
8974/1

15

1.5. Di căn hạch và một số đặc điểm mô bệnh học của một số típ ung thư
tuyến nước bọt hay gặp.
1.5.1. Di căn hạch.
Di căn hạch trong ung thư tuyến nước bọt là một yếu tố tiên lượng tồi,
làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân và thường yêu cầu phương pháp
điều trị triệt để hơn bao gồm phẫu thuật và các phương pháp điều trị bổ trợ.
Mặc dù đây là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến điều trị nhưng vẫn chỉ có một
số lượng hạn chế các nghiên cứu về tỉ lệ di căn hạch vùng theo phân loại mô
học của bệnh. Bên cạnh việc xác định thấy hạch trên lâm sàng, kích thước
khối u và độ mô học của u cũng là yếu tố cần thiết cho phẫu thuật và nạo vét
hạch. Thậm chí ở một số nơi, việc nạo vét hạch cổ trở thành thường quy để dự
phòng di căn [5].
Một nghiên cứu trên 22. 653 trường hợp mắc ung thư tuyến mang tai ở
Mĩ cho kết quả: tỉ lệ di căn hạch vùng là 24.4% và thay đổi theo từng típ mô
bệnh học, trong đó ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt chiếm tỉ lệ cao nhất.
Thời gian sống thêm sau 5 năm ở những bệnh nhân không có di căn hạch là
79% chiếm gần gấp đôi so với nhóm có di căn hạch là 40% [5]. Ngoài ra, một
số tác giả khác cũng chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân có hạch cổ trên lâm
sàng thì phẫu thuật lấy hạch cổ toàn bộ (total neck dissection) được khuyến
cáo trong khi những bệnh nhân có hạch ở giai đoạn N0 chỉ cần phẫu thuật lấy
hạch cổ chọn lọc [6].
1.5.2. Đặc điểm mô bệnh học của một số típ ung thư tuyến nước bọt hay gặp.
1.5.2.1. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (mucoepidermoid carcinoma).


16

Đây là ung thư tuyến nước bọt phổ biến nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Về đại thể, u điển hình thường có mật độ chắc hoặc mềm, có giới hạn rõ hoặc
xâm lấn xung quanh, thường có thành phần nang.
Về vi thể, u đặc trưng bởi các tế bào nhày, tế bào trung gian, tế bào
dạng vảy sắp xếp tạo thành nang và đặc. Khi tế bào dạng vảy chiếm ưu thế thì
u ở dạng đặc, khi tế bào chế nhày nhiều u sẽ tạo thành dạng nang. Tế bào ưa
acid, tế bào sáng, các tế bào xơ có thể xuất hiện trong khối u. Tế bào dạng vảy
ít khi có sừng hóa. Tế bào nhày bắt màu nhuộm mucicarmine và nhuộm PAS
diastase. Có thể chia u dạng biểu bì nhầy thành ba loại: độ mô học thấp, trung
gian và cao.

Hình 1.3. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày [23].
A: Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày độ thấp.
B: Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy độ trung bình.
C: Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy độ cao.
1.5.2.2. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (adenoid cystic carcinoma).
Đây là loại ung thư phát triển chậm, chiếm <10% tất cả các loại u tuyến
nước bọt. Về đại thể, u điển hình là một khối chắc, không có vỏ bọc, ranh giới
không rõ, cắt qua xám trắng. Hoại tử và chảy máu ít khi gặp, thường ở u độ
cao. Về vi thể, các dạng cấu trúc trong u thay đổi với tỉ lệ khác nhau. Dạng dễ
nhận ra nhất là dạng mắt sàng với các ổ tế bào u được chia cắt bởi các khoang


17

chứa chất căn bản ưa kiềm. Cấu trúc ống nhỏ được tạo bởi hai hàng tế bào tạo
nên lòng ống thực sự. Cấu trúc đặc gồm các mảng tế bào u nằm sát nhau,
không tạo thành lòng ống, gồm cả thành phần biểu mô và cơ biểu mô.

Hình 1.4. Ung thư biểu mô nang dạng tuyến [23].
A: Cấu trúc dạng ống.
B: Cấu trúc dạng mắt sàng.
C: Cấu trúc dạng đặc.
1.5.2.3. Ung thư biểu mô tế bào nang (acinic cell carcinoma).
Đây là loại ung thư tuyến nước bọt phổ biến thứ hai ở trẻ em, 90-95% u
được tìm thấy ở tuyến mang tai. Về đại thể, hầu hết các u có dạng khối đặc
ranh giới rõ. Về vi thể, các tế bào nang và các tế bào ống dẫn với sự biến đổi
đa dạng (hốc hóa, ưa axit, đầu đinh) tạo nên các cấu trúc đặc, vi nang. Xâm
nhập nổi trội lympho bào có thể thấy trong u. Các tế bào nang thường lớn,
hình đa diện, bào tương dạng hạt ưa ba zơ, nhân tròn lệch tâm. UTBM tế bào
nang hiếm khi thấy nhân chia, hoại tử hoặc hình thái đa hình nên được xem
như loại ung thư ở độ mô học thấp hoặc trung gian.