TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN của vôi hóa THẬN ở TRẺ EM

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN
CỦA VÔI HÓA THẬN Ở TRẺ EM
Mã số:

Nghiên cứu viên chính

: Nguyễn Thu Hương

Thành viên nhóm nghiên cứu : Nguyễn Thị Ngọc, Trương Mạnh Tú

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN
CỦA VÔI HÓA THẬN Ở TRẺ EM
Mã số:

Nghiên cứu viên chính
: Nguyễn Thu Hương
Thành viên nhóm nghiên cứu : Nguyễn Thị Ngọc, Trương Mạnh Tú

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AG

: Khoản trống anion

BC

: Bạch cầu niệu

CC

: Chiều cao

CN

: Cân nặng

CT

: Chụp cắt lớp vi tính

GFR

: Mức lọc cầu thận

HC

: Hội chứng

HC niệu : Hồng cầu niệu
HHN

: Vôi hóa thận, tăng canxi niệu, giảm magie máu

NC

: vôi hóa thận

PTH

: Parathyroid hocmon

RTA

: Nhiễm toan ống thận

THA

: Tăng huyết áp

TSH

: Hocmon kích thích tuyến giáp

UAG

: Khoảng trống anion niệu

VD

: Vitamin d

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Sinh lý tái hấp thu canxi, phosphate, magnesium:..................................3
1.2. Vôi hóa thận............................................................................................4
1.2.1. Sinh bệnh học....................................................................................5
1.2.2. Yếu tố nguy cơ..................................................................................9
1.3. Triệu chứng lâm sàng............................................................................17
1.4. Cận lâm sàng.........................................................................................18
1.4.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu.........................................................18


1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh.........................................................................19
1.5.Chẩn đoán...............................................................................................20
1.6. Điều trị..................................................................................................22
1.7. Tiên lượng.............................................................................................24
1.8. Một số nghiên cứu.................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................25
2.2. Phương pháp tiến hành..........................................................................25
2.3. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.4. Các biến nghiên cứu..............................................................................25
2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.............................................27
2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................30
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................31
3.1.Mục tiêu 1..............................................................................................31
3.2.Mục tiêu 2..............................................................................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1:

Các biến lâm sàng và xét nghiệm................................................25

Bảng 2.2:

Hình đối chiếu huyết áp..............................................................27

Bảng 2.3:

Mức lọc cầu thận theo tuổi .........................................................29

Bảng 2.4:

Hệ số k theo tuổi ........................................................................29

Bảng 2.5:

Lượng canxi niệu theo tuổi.........................................................30

Bảng 3.1:

Phân bố giới trong đối tượng nghiên cứu....................................31

Bảng 3.2:

Phân bố tuổi trong đối tượng nghiên cứu....................................31

Bảng 3.3:

Tỷ lệ cao huyết áp trong nhóm bệnh nghiên cứu........................31

Bảng 3.4:

Đánh giá sự phát triển tinh thần của trẻ trong nhóm nghiên cứu.....31

Bảng 3.5:

Đánh giá sự phát triển thể chất của trẻ trong nhóm nghiên cứu.......32

Bảng 3.6:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu của nhóm bệnh nghiên cứu............32

Bảng 3.7:

Tỷ lệ đái máu của nhóm nghiên cứu...........................................32

Bảng 3.8:

Mức lọc của trẻ trong nhóm nghiên cứu.....................................32

Bảng 3.9:

Tỷ lệ không triệu chứng của nhóm bệnh.....................................32

Bảng 3.10: Phân loại nguyên nhân của NC...................................................33


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Quá trình chuyển hóa của canxi......................................................4
Hình 1.2: Cấu trúc ống thận.............................................................................6
Hình 1.3: Hình ảnh NC đại thể trên siêu âm và x quang.................................9
Hình 1.4: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán NC đại thể.............................................21
Hình 1.5: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán NC đại thể.............................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ vôi hóa thận là đặc trưng bởi lắng đọng canxi (canxi oxalate
hoặc canxi phosphate trong nhu mô thận và ống thận[1]. Được mô tả lần đầu
tiên bởi Albright năm 1934, để mô tả sự lắng đọng muối canxi trong nhu mô
thận ở bệnh nhân cường cận giáp[2]. Cho đến nay nhiều nguyên nhân đã được
tìm thấy. Tùy theo mức độ của vôi hóa thận mà có các phương pháp khác nhau
để chẩn đoán.
Vôi hóa thận là một bệnh hiếm, do nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng
này, có thể là các bệnh lý của ống thận, cầu thận, các bệnh lý liên quan chuyển

hóa, ngộ độc…. Có thể là bệnh di truyền hay thứ phát liên quan tới chuyển
hóa canxi, phosphate hay oxalate, gây ra sự lắng đọng của các chất kết tủa
có chứa canxi trong nhu mô thận.
Tiên lượng của vôi hóa thận phụ thuộc vào bệnh nguyên chính, bệnh do
tăng canxi niệu nguyên phát và xốp tủy thận có tiên lượng tốt nhất và ít nguy
cơ bị suy thận, nhưng bệnh nhân do tăng oxalate niệu type 1 có tiên lượng xấu
nhất. Bệnh vôi hóa thận nhìn chung là tiến triển chậm và mạn tính.
Biểu hiện lâm sàng có thể là âm thầm không triệu chứng, với các triệu
chứng không đặc hiệu, hoặc các triệu chứng liên quan tới nguyên nhân gây
bệnh hoặc được phát hiện tình cờ do kiểm tra sức khỏe chung hoặc trong bệnh
cảnh sỏi thận, rối loạn điện giải đồ nặng hay suy thận.
Có 3 loại khác nhau của vôi hóa thận bao gồm mức phân tử, mức vi thể
và mức đại thể[1],[3]. Ở Việt Nam bệnh nhân đa số chỉ đi khám khi có biểu
hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh nên hầu như bệnh chỉ được phát hiện ở
giai đoạn đại thể.Trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu ở
mức đại thể nghĩa là có thể quan sát được bằng các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, Xquang, chụp CT.


2

Trên thế giới có một số nghiên cứu về vôi hóa thận, ở những khía cạnh
khác nhau như lâm sàng, cận lâm sàng, tiến triển bệnh, nguyên nhân, các yếu
tố ảnh hưởng,phân tích gen…. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ
nào về vôi hóa tháp thận. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai
mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vôi hóa thận.
2. Phân loại nguyên nhân của vôi hóa thận.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sinh lý tái hấp thu canxi, phosphate, magnesium:
- Sự bài tiết canxi của thận là quan trọng, nhưng với chế độ ăn bình
thường khoảng 10% canxi bài tiết khỏi cơ thể mỗi ngày.
- Trong cơ thể: 60% lượng canxi không gắn với protein được lọc tự do
qua cầu thận và sẽ được hấp thu chủ động ở:
+ Ống lượn gần (50 – 60%).
+ Đoạn cuối phần dày nhánh lên quai Henle.
+ Ống lượn xa: nhờ Parathyroid hocmon.
Do đó, lượng bài tiết khoảng 1 – 2% lượng được lọc.
- Điều hoà bài tiết canxi nước tiểu:
+ Chủ yếu xảy ra ở phần xa của nephron do hormone tuyến cận giáp
(Parathyroid hormone): kích thích sự tái hấp thu canxi ở ống thận xa, giúp
duy trì canxi trong dịch thể (10mg%). Nếu cắt bỏ tuyến cận giáp nồng độ
canxi huyết tương có thể giảm còn 7mg% có thể gây hiện tượng co giật (tetani).
+ Trường hợp suy thận giảm nồng độ canxi trong huyết tương (có thể
khoảng 5 mg%) nếu kéo dài sẽ gây cường cận giáp thứ phát.
- Hormone cận giáp làm giảm tái hấp thu phosphat ở ống lượn gần.
- 70% Mg không kết hợp với protein trong huyết tương, được lọc ở cầu
thận, đến ống lượn gần sẽ tái hấp thu khoảng 20 – 30% lượng Mg được lọc.
Khi đến đỉnh ống góp tiếp tục tái hấp thu 50 – 60% và chỉ còn khoảng 5% Mg
được bài xuất ra nước tiểu trong điều kiện bình thường.
- Thận đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà Mg của huyết tương.
Nếu tăng Mg trong huyết tương sẽ được bài xuất nhanh chóng ra nước tiểu và
ngược lại.

4

Hình 1.1: Quá trình chuyển hóa của canxi
1.2. Vôi hóa thận
Vôi hóa thận là tình trạng mức canxi trong thận tăng lên, điều này có thể
phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hay qua kiểm tra dưới
kính hiển vi mô thận. Phân chia thành 3 dạng [1],[3]:
- Mức phân tử hay hóa học: Nồng độ canxi trong tế bào tăng nhưng
không nhìn thấy bằng kính hiển vi hay các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
- Mức vi thể: Lắng đọng canxi nhìn thấy dưới kính hiển vi điện tử mô
sinh thiết thận nhưng không quan sát được bằng các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh.
- Mức đại thể: Các mảng vôi hóa được quan sát thấy qua các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh
Vôi hóa thận mức phân tử thường thấy ở bệnh nhân tăng canxi máu và
được đảo ngược hoàn toàn nếu mức canxi máu được điều chỉnh [4]. Vôi hóa
thận mức vi thể thường dự báo trước của mức đại thể nhưng có thể đồng thời
kết hợp với tổn thương thận cấp.
Vôi hoa thận có thể xảy ra ở tủy thận hay vỏ thận. Trong một nghiên cứu
lớn 375 bệnh nhân vôi hóa tháp thận dạng đại thể có 97% bệnh nhân vôi hóa


5

ở phần tủy, ít hơn 3% ở vùng vỏ thận và thường do bệnh vùng vỏ thận nặng
như hoại tử vùng vỏ thận hay viêm thận mạn [1],[6], oxalate niệu nguyên phát
và thứ phát, thải mô ghép [7],[8], …
1.2.1. Sinh bệnh học
Vôi hó thận do sự tăng bài tiết canxi, phospho và hoặc oxalate trong

nước tiểu [9], nguyên nhân thông thường nhất là tăng canxi niệu có kèm theo
tăng canxi máu hoặc không .
Tinh thể canxi oxalate và canxi phosphat hình thành khi nồng độ của
các chất này vượt quá giới hạn bão hòa [10]. Các mảng canxi phosphate này
có thể mở rộng xung quanh mô kẽ hay đâm vào trong lòng ống là nguồn gốc
hình thành canxi oxalate, nhiều nghiên cứu cho thấy canxi phosphate có thể
thúc đẩy hình thành kết tủa canxi oxalate [11].
1.2.1.1.Bệnh thận tăng canxi máu(vôi hóa thận mức phân tử hay hóa học).
Canxi là ion dương hóa trị 2, được vận chuyển cùng muối, kali, và nước
trong một phức hệ và kiểu điều hòa cùng với biểu mô ống thận. Nồng độ của
canxi trong tế bào chất được điều hòa chặt chẽ và giữ ở mức thấp, được duy
trì bởi hoạt động đẩy ra khỏi tế bào và đẩy vào trong mạng lưới nội chất và
mitochondria, canxi bên ngoài tế bào tăng dẫn đến suy yếu hệ thống dẫn
truyền canxi với suy yếu ống toàn bộ.
Ảnh hưởng của tăng canxi đã được nghiên cứu mở rộng trên chuột.
Chuột điều trị với vitamin D chứng minh mitochondrial sưng phồng và mất
hoạt động enzyme trước khi canxi hóa xuất hiện. Tuyến cận giáp gây ra tăng
canxi máu là được thấy như nguyên nhân thay đổi trong thận chuột, ảnh
hưởng ưu thế trong nephron đoạn xa, với hoại tử trọng tâm của ống góp tủy
đoạn xa và nhánh lên của quai Henle.
Tăng canxi máu gây ra co mạch thận và giảm mức lọc cầu thận, đồng
thời cản trở chức năng ống thận, suy yếu khả năng cô đặc nước tiểu và kháng


6

với vasopressin là những vấn đề thông thường nhất. Những thay đổi này có
thể được gián tiếp bởi giảm vận chuyển muối trong quai Henle [12](hình 1.2)
và bởi đối kháng hocmon chống bài niệu qua receptor vận chuyển canxi hoặc
có thể liên quan tới hệ thống prostaglandin tủy.

Hình 1.2: Cấu trúc ống thận
Khả năng pha loãng tối đa duy trì nguyên vẹn. Ảnh hưởng toàn bộ quá
trính này sẽ là bức tranh lâm sàng giống với đái tháo nhạt do thận.
Sự bảo toàn muối thận đồng thời bị suy yếu do giảm tái hấp thu của
NaCl ở nhánh lên dày và ống góp, mặc dù điều này là hiếm gây ra mất muối
toàn bộ. Bài tiết kali tăng, bài tiết magie máu đồng thời tăng, kết quả này có
thể do ức chế của hocmon tuyến cận giáp, làm tăng tái hấp thu magie ống
thận [13].
Tăng canxi máu làm tăng canxi bài tiết nước tiểu do tăng tổng lượng lọc
và giảm tái hấp thu ống thận, nó ảnh hưởng lên bài tiết phospho là phức tạp.
Ở động vật thực nghiệm tăng canxi máu đơn thuần giảm bài tiết phospho,
nhưng trái lại, trong một số bệnh ung thư, nó có thể kết hợp với tăng bài tiết


7

phospho, nhưng vấn đề sau hơn có thể do sự có mặt của peptid phosphaturic,
nó được bài tiết trong một số bệnh ác tính [14],[15].
Ảnh hưởng trên bài tiết acid- base là phức tạp hơn. Sự gia tăng bài tiết
acid thận xảy ra khi truyền canxi tĩnh mạch và kiềm chuyển hóa đã được báo
cáo ở bệnh nhân tăng canxi máu, mặt khác hocmon tuyến cận giáp giảm bài
tiết ion H+, dẫn đến nhiễm toan ống lượn xa ( typ 1).
Tác dụng đối lập này của tăng canxi máu và tuyến cận giáp đã được sử
dụng trong chẩn đoán khác nhau của tăng canxi máu, bởi vì bicarbonate máu
là thấp hơn và Clo máu là cao hơn khi cường cận giáp là nguyên nhân của
tăng canxi máu.
1.2.1.2. Vôi hóa thận mức vi thể
Vôi hóa thận vi thể đã trải qua khánhiều nghiên cứu, mặc dù tình trạng
này về lý thuyết chiếm giữ một giai đoạn giữa tăng canxi máu và NC đại thể,

nó là khó khăn để chứng minh ở người vì sinh thiết thận không thực hiện
thường quy trong giai đoạn sớm của bệnh chuyển hóa dẫn tới giai đoạn NC
đại thể, tuy nhiên một số dữ liệu có giá trị đã chứng minh hình thành sỏi sớm,
với chẹn ống góp và đáp ứng viêm xảy ra sau [16].
Khi mổ tử thi, thận người khỏe mạnh luôn luôn chứa đựng lắng đọng
canxi trong tủy thận. Vôi hóa thậnvi thể có thể xảy ra mà không liên quan NC
đại thể ở bệnh nhân có tăng canxi máu kéo dài do cường cận giáp nguyên phát
hay tăng oxalate niệu nguyên phát…
Các kiểu khác nhau của NC vi thể cũng đã được miêu tả, kiểu vùng vỏ
đã tìm thấy sau khi cung cấp canxi ngoài ruột, loại tủy vỏ liên quan lắng đọng
canxi phosphate, nó xảy ra trong khu vực bên trong vùng vỏ thận và mở rộng
bên trong tủy thận. Những yếu tố kết tủa bao gồm sự vượt quá của hocmon


8

cận giáp, vitamin D, thiếu hụt magie, giảm citrate niệu và tình trạng suy giáp. Sự
tăng canxi máu không phải là điệu kiện kiên quyết cần cho loại này của NC.
Vôi hóa vùng tủy, lắng đọng thường là canxi phosphate, nhưng canxi
oxalate cũng thường kéo theo. Cơ chế chính xuất hiện trong cả hai, tăng tái
hấp thu khoảng kẽ hay giảm bài tiết canxi ở thận.
1.2.1.3. Vôi hóa thận mức đại thể
NC đại thể gọi là lắng đọng canxi nhìn thấy bằng mắt thường mà không
cần phóng đại và được khám phá nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
như siêu âm, X quang, chụp CT... NC đại thể có thể ảnh hưởng tới cả hai
vùng vỏ hay vùng tủy.
NC vùng vỏ là hiếm và thường xảy ra thứ phát do bệnh tổn thương vùng
vỏ. Trong viêm cầu thận mạn tính, lắng đọng canxi tìm thấy trong hầu hết mô
xung quanh cầu thận và không trong cầu thận. NC cũng đồng thời được báo
cáo trong hội chứng thận hư bẩm sinh tính chất gia đình và hội chứng Alport.

Hoại tử vùng vỏ cấp thứ phát do tăng huyết áp thời kỳ mang thai, rắn
cắn, hội chứng huyết tán ure huyết cao có thể gây ra NC vùng vỏ. Lắng đọng
canxi có thể xảy ra sau 30 ngày hoại tử vùng vỏ. Viêm thận bể thận và trào
ngược bàng quang niệu quản cũng đồng thời là nguyên nhân gây ra NC [17].
Các trường hợp hiếm như sau ghép thận, tăng oxalate niệu tiên phát, bệnh
thận đa nang gen lặn nhiễm sắc thể…
NC vùng tủy được cho là hình thành các cụm nhỏ canxi trong các tháp
thận, chẩn đoán bệnh thận chính dựa vào hình thể là khó khăn. Có một số dấu
hiệu gợi ý rằng, khi tăng canxi máu là yếu tố quan trọng nhất, trọng tâm của
canxi hóa đầu tiên phát triển trong tế bào ống thận, nhưng trái lại khi tăng
canxi niệu là yếu tố chính, trọng tâm đầu tiên của canxi là vùng kẽ [18].


9

Hình 1.3: Hình ảnh NC đại thể trên siêu âm và x quang
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Vôi hóa thận kết hợp với các nguyên nhân làm tăng canxi máu, tăng
phosphate máu và tăng bài xuất của canxi, phosphate và hoặc tăng oxalate
niệu. Citrate niệu thấp đồng thời góp phần, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm toan
ống thận type 1[19]. Citrate bình thường ức chế hình thành các tinh thể bởi
hình thành phức hợp hòa tan với canxi. Ph nước tiểu cao đồng thời quan sát
thấy trong bệnh nhân NC canxi phosphate.
Nguyên nhân chính kết hợp với hình thành tinh thể canxi phosphate có
thểgồm:
- Tăng canxi niệu với tăng canxi máu
- Tăng canxi niệu nhưng không tăng canxi máu
- Tăng phosphate niệu
1.2.2.1. Tăng canxi niệu và tăng canxi máu
Những nguyên nhân này gây NC vừa có tăng canxi niệu và tăng canxi máu

- Cường cận giáp nguyên phát
- Sarcoidosis
- Ngộ độc vitamin d
- Hội chứng kiềm sữa
- Hội chứng William
- Suy cận giáp bẩm sinh


10

a. Cường cận giáp nguyên phát
Cường cận giáp nguyên phát là bệnh lý chuyển hóa liên quan tới sự tiết
hocmon quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc cường sản tuyến, thường
do đa u cường nội tiết gây nên. Hocmon tuyến cận giáp tiết quá nhiều tác
động lên xương làm tăng hoạt tính hủy cốt bào, dẫn đến huy động phosphor
và canxi từ xương vào máu. Hocmon cận giáp ngăn cản bài tiết canxi qua thận
gây tăng canxi máu và canxi niệu.
Vôi hóa tháp thận và sỏi thận là biểu hiện về thận thông thường nhất của
cường cận giáp nguyên phát [20]. Tỷ lệ gặp khoảng 16-22% NC trong số các
bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát [21]. Khi các hocmon tuyến cận giáp
dư thừa làm mất cân bằng calci, phospho và gây ra các biến chứng trên
xương, thận, thần kinh, các cơ. Nguyên nhân do u, phì đại tuyến cận giáp. Xét
nghiệm tăng canxi máu, tăng canxi niệu, tăng PTH và thường có các biến
chứng như tăng huyết áp, loãng xương, viêm tụy, loét dạ dày, sỏi thận, NC
b. Sarcoidosis
NC là thông thường trong các sarcoidosis mạn tính, và các rối loạn u hạt
khác kết hợp với tăng canxi máu và tăng canxi niệu. NC được báo cáo trong
13% các trường hợp sarcoidosis và 50% có liên quan thận [22],[23].
Sarcoidosis là căn bệnh có nguồn gốc từ viêm của các mô trong cơ thể, có thể
xuất hiện trong bất kỳ các cơ quan nào, nhưng thường xuyên nhất ở phổi hoặc

hạch bạch huyết. Triệu chứng bao gồm ở phổi có ho, khó thở, mụn đỏ ở da,
niêm mạc, triệu chứng toàn thân như gầy sút cân, vã mồ hôi. Chụp X quang
tim phổi có thấy hình ảnh sưng tuyến hạch bạch huyết ở hai bên phổi, xét
nghiệm máu đánh giá số lượng và loại tế bào, các loại protein tham gia vào
miễn dịch, sự tăng calci và men gan bất thường.


11

c. Liệu pháp vitamin D
Vôi hóa thận có thể xảy ra thứ phát do sử dụng vitamin D trong điều trị,
làm tăng hấp thu canxi của đường tiêu hóa và tái hấp thu ở xương gây ra tăng
canxi máu và tăng canxi niệu. Đây là vấn đề đặc biệt khi calcitriol cùng cung
cấp với phosphate, cả hai thuốc này cùng sử dụng để điều trị còi xương
phosphate thấp liên kết nhiễm sắc thể X và những rối loạn khác đặc trưng bởi
tăng phosphate niệu và giảm phosphate máu. Trong hàng loạt các nguyên
nhân khác, NC là được xác định bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
trong 19/24 bệnh nhân, và 11/23 bệnh nhân với còi xương giảm phosphate
liên kết nhiễm sắc thể X [24],[25]. Việc bổ sung vitamin D ngày càng phổ
biến ở trẻ nhỏ, có nhiều trường hợp đã xảy ra ngộ độc VD do trẻ bị uống
thuốc quá liều hoặc do sự sai sót của nhà sản xuất. Chẩn đoán ngộ độc VD
tiền sử dùng thuốc, lâm sàng trẻ nôn, ăn kém, táo bón…. Xét nghiệm nồng độ
VD tăng cao trong máu, tăng canxi máu, tăng canxi niệu, PTH giảm. Biến
chứng ở thận gây NC do tăng canxi máu và tăng canxi niệu. Khi dừng uống
VD và điều trị nội khoa kết hợp, triệu chứng lâm sàng cải thiện sau vài ngày
và biểu hiện NC có thể giảm hoặc mất đi sau một tháng.
1.2.2.2. Tăng canxi niệu, không tăng canxi máu
- Nhiễm toan ốn thận xa(type1)
- Bệnh xốp tủy thận
- Vôi hóa thận trẻ sơ sinh và thuốc lợi tiểu

- Bệnh ống thận di truyền
- Hạ kali máu
- Beta thalassemia


12


13

a. Nhiễm toan ống thận xa
RTA là tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, tăng Clo và khoảng trống
anion máu bình thường. Dựa vào vị trí xảy ra tổn thương ống thận để chia các
typ khác nhau, typ 1 do giảm bài tiết H + ở ống lượn xa, typ 2 do giảm tái hấp
thu bicacbonat ở ống lượn gần, typ 4 do cường aldosterone. NC gặp nhiều
nhất trong RTA ống lượn xa có tăng canxi niệu nhưng không tăng canxi máu,
RTA typ 1 gây ra acid hệ thống, nó yêu cầu tăng hệ đệm acid của xương, với
giải phóng canxi của xương và phosphate, acid chuyển hóa đồng thời kết hợp
với giảm citrate niệu, điều này có thể thúc đẩy kết tủa canxi trong ống thận
[1],[26]. Chẩn đoán RTA typ 1 gồm: Ph máu giảm, AG bình thường, tăng Clo,
Ph niệu> 5.5, tăng canxi niệu, UAG dương tính, kali máu giảm. Tỷ lệ báo cáo
của NC trong RTA typ 1 gặp 60-80%, tuy nhiên nó là khó khăn để giải thích
sự đánh giá này, do NC bản thân nó thường gây ra thiếu hụt trong acid hóa
ống lượn xa.
b. Bệnh xốp tủy thận
Bệnh xốp tủy thận còn gọi là bệnh canci-ricchi là bệnh rối loạn bẩm
sinh lành tính. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, thường biểu hiện ở giai
đoạn ngoài 20 tuổi. NC gặp 30-50% các trường hợp xốp tủy thận, đặc trưng
bởi giãn của các ống góp trong một hoặc nhiều hơn các tháp thận, ảnh hưởng
trong một hay hai thận, thường không có triệu chứng [27]. Bệnh nguyên là

lác đác, rời rạc, có giả thuyết cho rằng sự giãn của các ống góp là do bít tắc
trong thời kỳ bào thai bởi acid uric hay tắc ống thận do sỏi canxi oxalate
thứ phát do tăng canxi niệu.Đặc trưng bởi tăng canxi niệu, citrate niệu thấp
góp phần hình thành NC niệu. Việc điều trị chủ yếu quản lý các biến chứng
như: sỏi thận, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm toan ống thận… Tiên lượng
thường tốt.


14

c. Vôi hóa tháp thận ở trẻ sơ sinh
Vôi hóa thận thường gặp ở trẻ sơ sinh có cân nặng thấp, lên tới 60% ở trẻ
sơ sinh có cân nặng dưới 1500g, nguyên nhân thông thường nhất do sử dụng
thuốc lợi tiểu kéo dài (thường furosemide), nguyên nhân ít phổ biến là do hội
chứng William, nhiễm toan ống thận, cường cận giáp nguyên phát ở trẻ sơ sinh.
d. Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc có tác dụng lợi tiểu mạnh, tác động lên nhánh lên dày quai Henle,
thuốc có tác dụng:
- Ức chế cơ chế đồng vận chuyển của 1Na +, 1K+ và 2 Cl- vì vậy làm tăng
thải trừ Na+, Cl- gần ngang nhau và K+ ít hơn
- Làm tăng thải trừ H+, nhưng Ph nước tiểu ít thay đổi vì tác dụng ức chế
carbonic anhydrase đã bù trừ lại.
- Làm tăng thải trừ Ca++, Mg2+, vì vậy gây tăng canxi niệu.
Thuốc này đang được sử dụng rộng rãi, nguy cơ gây NC khi sử dụng liều
cao và kéo dài. Vấn đề này đã được ghi nhận trong bệnh nhân điều trị
furosemide 3-25 năm, với liều trung bình 538 mg furosemide mỗi ngày [28].
e. Bệnh ống thận di truyền
Nhiều bệnh lý ống thận di truyền gây tăng canxi niệu, một số bệnh gây
tăng canxi niệu đơn thuần nhưng một số khác gây tăng canxi niệu và tăng
phosphate niệu kết hợp cùng nhau.

Các nguyên nhân gây tăng canxi niệu đơn thuần:
- Hội chứng Barter: Dựa theo cơ chế truyền tĩnh mạch liều thấp thuốc lợi
tiểu quai mạn tính, do sự thiếu hụt kênh đồng vận chuyển Na- K-2CL trong
nhánh lên dày quai Henle, là vị trí tác dụng của thuốc lợi tiểu quai. Là bệnh
do đột biến gen lặn nhiễm sắc thể, đặc trưng bởi kiềm máu, hạ kali máu, với
huyết áp bình thường hoặc thấp. Bệnh nhân co thể có tăng renin và
aldosterone. Tăng canxi niệu được xem là chịu trách nhiệm tiên phát cho xu


15

hướng NC [29], nhưng hạ kali máu mạn đồng thời góp phần trong sự hình
thành này. Điều trị bao gồm cung cấp kali, lợi tiểu giữ kali, indomethacin
- Vôi hóa thận tăng canxi niệu, hạ Magie máu (HHN): NC tăng canxi
niệu, hạ magie máu là một bệnh thận tiến triển đặc trưng bởi hạ magie máu,
tăng canxi niệu và NC. Nhiễm trùng tiết niệu tái phát và sỏi thận thường gặp
ở nhóm bệnh nhân này, và 1/3 tới 1/2 bệnh nhân có bất thường về mắt như
chứng giật nhãn cầu, tật cận thị, canxi hóa giác mạc, viêm màng mạch – võng
mạc mắt. HHN là bệnh di truyền gen lặn nhiễm sắc thể, gen liên quan là
CLDN 16 vị trí ở 3q28-3q29, nó mã hóa CLAUDIN 16, một protein acid
amin 305 với sự liên tục hay sự tương đồng cấu trúc tới họ claudin của protein
kết nối chặt chẽ. Claudin được trình bày trong phong cách đặc biệt mô, phụ
thuộc loài, hiện tại 24 claudin đã được xác định, chúng có thể hình thành con
đường cạnh tế bào chọn lọc bởi cả hai tương tác đơn thuần hay dị phân (hemo
hay heteromeric). Điều trị uống magie kéo dài hay lợi tiểu thiazide có thể điều
chỉnh magie máu hay mức canxi niệu, điều trị tập trung vào ngăn ngừa hình
thành sỏi thận ở những bệnh nhân này, uống kali citrate.
- Hạ canxi máu gen trội nhiễm sắc thể: Là bệnh hiếm, tỷ lệ bị bệnh
không biết rõ ràng, có thể không có triệu chứng. Bệnh do đột biến gen quy
định receptor nhận cảm canxi, bệnh đặc trưng bởi hạ canxi máu ở các mức độ

khác nhau, giảm PTH và canxi niệu bình thường hoặc tăng dai dẳng. Triệu
chứng do giảm canxi máu và tăng canxi niệu như: Chuột rút, suy nhược, co
giật tái phát và khó khăn để kiểm soát, vôi hóa tháp thận, suy thận. Chẩn đoán
dựa vào phân tích gen, hoặc sau khi loại trừ các nguyên nhân khác kết hợp với
yếu tố gia đình.
Các bệnh gây ra tăng canxi niệu và tăng phosphate niệu
- Bệnh Dent’s: Là bệnh hiếm, di truyền gen lặn nhiễm sắc thể liên kết với
X, thường biểu hiện ở nam, ảnh hưởng tới tổn thương cấu trúc ống lượn gần


16

của thận, nó là một nguyên nhân của hội chứng fanconi, biểu hiện lâm sàng
xấu theo thời gian và có các triệu chứng như: Khát nhiều, mất nước, tiểu
thường xuyên, còi xương, amino acid niệu, protein niệu, đường niệu, canxi
niệu, hình thành sỏi thận, vôi hóa tháp thận và suy thận. Bệnh Dent chia làm
hai dạng phân biệt bởi bất thường gen và dấu hiệu lâm sàng. Bệnh Dent 2 do
đột biến gen OCRL ngoài các triệu chứng của thận, có thể kèm theo các triệu
chứng ngoài thận như: Vận động trí óc giảm nhẹ, trương lực cơ yếu và đục
thủy tinh thể. Bệnh Dent 1 đột biến gen CLCN5, biểu hiện triệu chứng sớm
với sỏi, còi xương ngay cả với suy thận trong các trường hợp nặng hơn.Điều
trị chủ yếu các thuốc hỗ trợ để giảm bài tiết và tăng tái hấp thu canxi như lợi
tiểu thiazide và amiloride.
- Hội chứng Lowe’s: Là bệnh rối loạn nhiều hệ thống bao gồm mắt, hệ
thống thần kinh và thận, là bệnh liên kết nhiễm sắc thể X, tỷ lệ bệnh xấp xỉ
1/500 000. Đục thủy tinh thể hai bên, giảm trương lực cơ nặng từ khi sinh.
Những giai đoạn sau gồm bệnh lý ống lượn gần, tăng nhãn áp, trì hoãn phát
triển tâm thần. Bệnh do đột biến gen OCRL1 vị trí tại Xq26.1 mã hóa enzyme
phosphatidylositol, bisphosphate 5 phosphatase, trong mạng lưới golgi là chịu
trách nhiệm cho bệnh. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm enzyme và phân tử và

cả cho chẩn đoán trước sinh. Điều trị bao gồm: thay thủy tinh thể, kiểm soát
nhãn áp, liệu pháp phục hồi chức năng, thuốc kiểm soát hành vi, điều chỉnh
acid máu và bệnh xương với bicarbonate, phosphate, kali và nước.
f. Giảm kali máu mạn tính
Hạ kali máu mạn tính là một thử thách lâm sàng trong một số bệnh nhân.
Tiền sử và khám lâm sàng có thể gây ra một số hiểu nhầm hoặc không không
chính xác. Các bước chẩn đoán thường liên quan trong vượt quá kali bài tiết,
chênh lệch kali vận chuyển ống thận và rối loạn acid-base kèm theo. Có nhiều


17

nguyên nhân gây hạ kali máu, có thể mất qua đường tiêu hóa, qua đường bài
tiết ở thận trong nhiều hội chứng khác nhau hoặc do lạm dụng thuốc lợi tiểu.
Một số nghiên cứu cho thấy hạ kali máu kéo dài do các nguyên nhân
khác nhau gây ra chức năng thận bị suy giảm và một số bệnh nhân được sinh
thiết thận thấy tất cả đều bị viêm thận, và một số trường hợp thấy có Nc [30],
[31],[32]. Sự liên quan giữa hạ kali máu mạn tính và bệnh thận mạn tính vẫn
chưa được xác minh rõ ràng. Một nghiên cứu phân tích 40 bệnh nhân bị hạ
kali máu và phát hiện ra rằng ở sinh thiết, khu vực kẽ đã tăng lên với sự xâm
nhập tế bào lympho chủ yếu do tế bào lymphocytic. Sự suy giảm GFR tương
quan với mức độ xơ hóa.
g. Beta thalassemia
NC tìm thấy trong nhiều bệnh nhân thalassemia [33], cơ chế không biết
rõ ràng, nhưng người ta thấy có sự tăng bài tiết canxi niệu.
h. Tăng phosphate niệu
Tăng phosphate niệu kèm theo tăng phosphate máu và kèm theo suy thận
cấp có thể quan sát thấy trong hội chứng ly giải u và sau uống muối
phosphate, những rối loạn cấp này gây ra vôi hóa tháp thận vi thể.
Tăng phosphate niệu nhưng không tăng trong máu thường do bệnh lý

ống thận di truyền, hoặc dạng thứ phát ở bệnh nhân ác tính, sau ghép thận.
Rối loạn ống thận di truyền gây tăng phosphate niệu nhưng không tăng
canxi niệu bao gồm còi xương giảm phospho máu liên kết nhiễm sắc thể X,
còi xương giảm phosphate máu gen lặn và gen trội nhiễm sắc thể. Điều trị bao
gồm cung cấp phosphate và calcitriol. Sự tăng bài tiết phosphate và calcitriol
góp phần hình thành NC.
i. Tăng oxalate niệu
Tăng oxalate niệu nguyên phát là yếu tố nguy cơ chính cho sự hình thành
oxalosis, là rối loạn gen lặn nhiễm sắc thể gây tăng tổng hợp oxalate, hoặc có
thể thứ phát do tăng tái hấp thu đường ruột [34],[35].


18

1.3. Triệu chứng lâm sàng
Vôi hóa thận hầu hết là không triệu chứng, bệnh tiến triển chậm và mạn
tính. Khi các triệu chứng xuất hiện thường liên quan tới NC và nguyên nhân
gây ra nó.
Dấu hiệu lâm sàng của bệnh thận tăng canxi máu gồm:
- Liên quan tới kháng vasopressin với giảm khả năng cô đặc nước tiểu và
tăng lượng nước tự do, biểu hiện đa niệu và uống nhiều.
- Glucose niệu do thận, giảm khả năng tái hấp thu tối đa glucose ở ống
thận, amino acid niệu, và protein niệu không cầu thận.
- Tăng huyết áp có thể hiệu chỉnh.
- Suy thận thường không cải thiện.
Dấu hiệu lâm saàng của NC dạng vi thể:
- Giảm khả năng cô đặc nước tiểu.
- Tăng ure máu.
- Kéo dài thời gian vận chuyển trong ống lượn xa.
- Viêm thận bể thận cấp, tắc đường dẫn niệu do sỏi, suy thận.

Dấu hiệu lâm sàng NC dạng đại thể:
- Đau thắt lưng
- Tiểu máu
- Sỏi đường tiết niệu
- Nhiễm trùng tiết niệu
- Uống nhiều, đái nhiều
- Tăng huyết áp
- Protein niệu
- Trong bệnh Dent mất protein niệu trọng lượng phân tử thấp, tăng calci
niệu và sỏi thận


19

- Bạch cầu niệu đơn thuần
- Rối loạn chức năng ống lượn xa với thiếu hụt mất muối nhẹ
- Rối loạn chức năng ống lượn gần
- Nhiễm toan ống thận thứ phát
- Suy thận
1.4. Cận lâm sàng
1.4.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu
Các xét nghiệm cần làm và có ý nghĩa trong chẩn đoán, tìm nguyên nhân
bao gồm:
- Canxi máu, phosphate máu, albumin máu, magie máu, điện giải đồ,
khí máu
- Ure, creatinine máu, hocmon cận giáp
- Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, canxi niệu, oxalate, citrate,
điện giải đồ niệu
Xét nghiệm để xem có liên quan với tình trạng tăng can-xi máu không.
Xác định tình trạng albumin trong máu là quang trọng khi có giảm albumin

máu; mỗi 1 gram/dl giảm albumin huyết thanh thì can-xi máu giảm 0,8mg/dl.
Tuy nhiên ion can-xi không giảm.
Phosphate máu giảm trong bệnh cường tuyến cận giáp nguyên phát với
chức năng thận bình thường. Phosphate máu giảm trong trường hợp mất qua
đường niệu, là nephrocalcinosis kèm với suy thận.
Tổng phân tích nước tiểu dưới kính hiển vi- cấy nước tiểu nếu nghi ngờ
có nhiễm trùng tiểu. Ph nước tiểu cao có thể RTA ống lượn xa khi bù kiềm
quá tích cực cho bệnh sỏi thận, hoặc có thể có vi khuẩn sinh ureas. Những
tinh thể thấy dưới kính hiển vi có giá trị chẩn đoán bất thường nước tiểu.
Nước tiểu 24 giờ tiết ra can-xi, oxalate, citrate và acid uric đồng thời xác
định BUN, creatinin và protein trong nước tiểu 24 giờ cũng giúp ích. Tăng