Xác định thực trạng rối loạn cương dương thứ phát ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện nội tiết trung ương

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuy ển hóa, liên quan tình
trạng dinh dưỡng và lối sống. Đái tháo đường có xu h ướng gia tăng
nhanh chóng đặc biệt ở các nước đang phát triển trong đó có Vi ệt Nam.
Những biến chứng của bệnh đái tháo đường: mạch máu và th ần kinh gây
nhiều khó khăn cho phòng ngừa và điều trị, một gánh nặng cho bệnh
nhân, gia đình và xã hội.
Rối loạn cương dương là một biến chứng mạn tính của đái tháo
đường, một vấn đề trầm trọng sức khỏe của nam giới, không chỉ gây
ảnh hưởng không tốt đến tâm lí, làm suy giảm đáng kể chất l ượng cuộc
sống và hạnh phúc gia đình. Theo số liệu nghiên cứu tại châu Âu và Mĩ s ố
lượng nam giới bị rối loạn là tương đương nhau: khoảng 5% trong đ ộ
tuổi 40, 10% trong độ tuổi 60, 15% trong độ tuổi 70, 30 - 40% trong đ ộ
tuổi 80. Tỉ lệ này tăng lên theo tuổi, hút thuốc lá, là nguyên nhân tan v ỡ
của 20% các mối quan hệ. Tại Mĩ hiện có khoảng 20 triệu nam gi ới mắc
rối loạn cương dương và ước tính đến năm 2025 trên toàn th ế gi ới sẽ có
322 triệu nam giới mắc rối loạn cương dương [12]. Và đặc bi ệt h ơn
50% những nam giới ĐTĐ mắc rối loạn cương dương và th ời gian xuất
hiện rối loạn cương dương sớm hơn 10 - 15 năm so với dân số chung. Có
đến 80% những người bị rối loạn cương dương không đ ược ch ẩn đoán
và điều trị [19].
Tại Australia, nghiên cứu BEACH cho thấy 27,5% nam giới mắc rối
loạn cương dương; tỉ lệ này dao động từ 3,6% ở lứa tuổi d ưới 40 đ ến
54,1% ở lứa tuổi từ 70 trở lên [11].


2

2

Nghiên cứu tại Nhật cho thấy, rối loạn cương dương thực sự là
một vấn đề nổi cộm. Đặc biệt đối với những nam giới ĐTĐ khi tỉ lệ này
tới 90%, cao gấp đôi những người không mắc ĐTĐ và ít nhất một n ửa
trong số họ đều mong muốn có liệu pháp để cải thiện tình tr ạng trên
[18].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thế Dũng và cộng s ự năm
2015 cho kết quả tỉ lệ rối loạn cương dương ở người bệnh nam ĐTĐ là
58,5%, trong đó 78% mức độ nhẹ tới trung bình, kho ảng 12% m ức đ ộ
nặng. Rối loạn này nặng hơn ở những người mắc ĐTĐ lâu năm và có
biến chứng thần kinh ngoại biên [2]. Nghiên cứu của Phạm Nam Việt và
cộng sự thấy tỉ lệ rối loạn cương dương trong nhóm bệnh nam ĐTĐ là
65,33% [7]. Rối loạn cương dương thực sự chưa được quan tâm đúng
mức và cần thiết tại Việt Nam do một số yếu tố khách quan cũng nh ư
chủ quan: văn hóa, điều kiện kinh tế, trình độ học v ấn và c ả s ự m ặc c ảm
về tâm lí của người bệnh. Chính vì vậy chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu
"Xác định thực trạng rối loạn cương dương thứ phát ở bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 tại bệnh viện Nội tiết trung ương” mục tiêu:
1.

Xác định tỉ lệ rối loạn cương dương ở bệnh nhân đái tháo

2.

đường típ 2 tại bệnh viện Nội tiết trung ương.
Bước đầu xác định nguyên nhân rối loạn cương dương ở bệnh
nhân đái tháo đường típ 2.

3

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường
- Theo WHO 2002: đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do
thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hi ệu qu ả do
nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose
máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ th ể, đặc
biệt mạch máu và thần kinh [4].
- Theo ADA 2014: đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuy ển
hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khi ếm
khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu m ạn tính trong
đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn ch ức năng hay suy nhiều c ơ
quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4].
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2014 [1], [4]
- Glucose huyết tương bất kì ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl) có th ể
kèm theo các triệu chứng kinh điển: đái nhiều, khát, sút cân không gi ải
thích được.
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7mmol/L (≥ 126mg/dl) đã nhịn ăn
ít nhất 8 giờ.
- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung n ạp glucose ≥
11,1 mmol/L (≥200mg/dl) (75 g glucose anhydrous).
Chú ý: tiêu chuẩn 2 và 3 nên được làm nhắc lại sau đó một vài ngày
trước khi kết luận có đái tháo đường hay không.

4

4

- HbA1c > 6,5% với điều kiện phải được xét nghiệm tại labo chuẩn
quốc gia.
1.3. Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam và trên thế giới
- Tại Việt Nam: tình hình mắc ĐTĐ gia tăng nhanh chóng đặc biệt
ở những thành phố lớn. Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình (năm
2003), tỉ lệ ĐTĐ cao nhất ở khu vực thành phố là 4,4% và tỉ l ệ ĐTĐ
chung cho cả nước là 2,7%. Theo điều tra năm 2010 của bệnh vi ện N ội
tiết trung ương, tỉ lệ mắc ĐTĐ trên cả nước là 8%, các thành phố lớn
như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh tốc độ phát triển là 170%.
- Trên thế giới
Theo thông báo của WHO năm 2016 trên toàn th ế giới có kho ảng
422 triệu người mắc ĐTĐ tương đương với 8,5% dân số tr ưởng thành.
Điều vô cùng quan trọng RLCD luôn đi kèm với ĐTĐ, tăng huyết áp và
bệnh tim mạch. Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỉ lệ m ắc RLCD
rất cao của nhóm bệnh lý này. Theo nghiên cứu của MMAS
(massachusetts male aging study), tỉ lệ mắc RLCD là 52% (17% nhẹ,
25% trung bình, 10% nặng). Nghiên cứu khác tại tây ban nha tỉ lệ RLCD
là 19% trong độ tuổi 25 - 70. Tỉ lệ này tăng lên theo tuổi (8,6% trong đ ộ
tuổi 25 - 39; 13,7% trong độ tuổi 40 - 49; 24,5% trong đ ộ tu ổi 50 - 59;
49% trong độ tuổi 60 -70)
1.4. Tỉ lệ mắc rối loạn cương dương trong dân số ĐTĐ
Tỉ lệ mắc RLCD trong nhóm bệnh ĐTĐ cao hơn có ý nghĩa v ới dân
số chung. Đặc biệt RLCD liên quan với sự gia tăng tuổi tác, tình tr ạng
kiểm soát chuyển hóa kém, thời gian mắc ĐTĐ, hút thuốc lá, s ử d ụng
rượu, sự phá hủy thần kinh, trần cảm và sử dụng một số loại thuốc và
các biến chứng mạch máu. Người bệnh ĐTĐ, với tình trạng kiểm soát

5

5

glucose máu không đầy đủ, các biến chứng mạn tính của th ần kinh,
mạch máu của cơ trơn dương vật, sự phá vỡ chức năng tế bào n ội m ạc,
tăng kéo dài các stress oxy hóa, hình thành các sản ph ẩm cu ối cùng quá
trình glycat, tất cả liên quan chặt chẽ đến sinh lý của c ương d ương.
- Các số liệu dịch tễ học cho thấy, với bệnh nhân nam ĐTĐ tỉ lệ
RLCD tăng lên, từ 35 - 78%, phụ thuộc vào tuổi và tình trạng chuy ển hóa
chung.
- Sự khác biệt về tỉ lệ RLCD ở người ĐTĐ typ1 và typ 2 ch ưa đ ược
biết rõ. Trong 1 vài nghiên cứu cho thấy nam giới ĐTĐ typ1 có ch ỉ s ố BMI
cao thì tỉ lệ mắc RLCD cao hơn có ý nghĩa so với ĐTĐ typ 2 (51/37%).
1.5. Cấu tạo giải phẫu cơ quan sinh dục nam [3]
1.5.1. Lớp da bao phủ
Ngoài cùng là lớp da bao bọc, di động được, không có m ỡ nh ưng
chứa nhiều sợi đàn hồi, phía trước kéo dài ra rồi gấp nếp lại thành bao
quy đầu. Nơi tiếp giáp giữa biểu mô quy đầu và bao quy đầu tạo thành
rãnh quy đầu, cửa ngõ của tuyến Tyson, bài tiết chất tiết sinh dục.
Dưới lớp da là một lớp cơ trơn hay cân nông dương vật (dartos)
trải từ quy đầu tới bìu, tiếp theo là một tầng mô thưa với nhiều sợi đàn
hồi (cân Colles) chứa tĩnh mạch lưng nông dương vật, các nhánh th ần
kinh và những dải cơ vân thuộc nhóm ngồi - hành - hang. Tiếp đến cân
sâu dương vật (cân Buck) gồm một lớp dầy sợi đàn hồi, tạo nên bao
ngoài chung cho toàn bộ cấu trúc cương, mặt bên được lót bằng mô liên
kết cùng với các mạch máu và thần kinh sâu của dương vật.
1.5.2. Bộ phận cương

Thể xốp: bao quanh niệu đạo, là một ống tròn dài khoảng 12 - 16
cm, phình ra phía trước thành quy đầu, phía sau thành hành x ốp, bao b ọc


6

6

bởi màng trắng mỏng bằng sợi đàn hồi suốt toàn bộ chiều dài, ngoại tr ừ
quy đầu.
Thể hang: gồm 2 thể hình trụ dính lại, có màng vách ngăn mỏng và
thô sơ cho phép 2 bên thông thương với nhau dễ dàng, phía tr ước nh ư 2
chóp hình nón dính vào nhau và nằm trong quy đ ầu, phía sau tách r ời
hẳn ra rồi gắn vào xương ngồi mu. Toàn bộ th ể hang đ ược bao b ọc b ởi
lớp cân trắng rất dày là tunica albuginea.
Mô hang (mô cương), cấu trúc của mô cương là những hang nh ỏ, đó
là chỗ phình ra của động mạch xoắn, các hang này được bao bọc b ởi
những sợi cơ trơn, có hơn 75% thể tích của các sợi cơ trơn đan vào nhau
để tạo thành các xoang hang chằng chịt. Lưu lượng máu th ường xuyên có
thể đổ vào hay rút ra ở những xoang này tùy theo trạng thái co giãn c ủa
các sợi cơ trơn.
1.5.3. Hệ thống mạch máu dương vật
1.5.3.1. Động mạch
- Động mạch chính là động mạch thẹn trong (hay động mạch
dương vật chung), cùng kích cỡ với động mạch vành tim, xuất phát từ
động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) chạy qua rãnh ALCOCK n ằm
sát bên nhánh xương mu nên rất dễ bị chấn thương. Khi chạy vào dương
vật, ĐM thẹn trong trở thành ĐM dương vật chung, phân ra làm 3 nhánh là:
ĐM dương vật, ĐM hang và ĐM hành niệu đạo.
Toàn bộ hệ thống ĐM nói trên đều kết thúc trong vách ngăn các xoang

hang bằng những nhánh xoắn, từ đó tỏa ra mạng lưới mao mạch phân bố đều
khắp đến tận từng xoang nhỏ nhất.
1.5.3.2. Tĩnh mạch


7

7

Việc thu gom máu bắt đầu từ nhiều ống nhỏ ở xoang hang, liên kết với
những nhánh lớn hơn, tập trung trong mỗi vách ngăn, sau đó đi ra mặt ngoài
cấu trúc cương, rồi liên kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng. Sau
đó tất cả tập trung lại đổ vào tĩnh mạch lưng sâu nằm giữa màng trắng và cân
Buck. Cùng lúc đó, các nhánh xuất phát từ thể xốp cũng trút vào tĩnh mạch
hành, tĩnh mạch hang, trong khi tuần hoàn dưới da đổ về tĩnh mạch lưng nông.

1.5.3.3. Hệ thần kinh
Màng lưới thần kinh tại dương vật gồm cả 2 hệ thần kinh tự chủ (gồm
giao cảm và phó giao cảm) và cảm giác vận động. Xuất phát từ những neuron
tủy sống, các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm kết hợp thành thần
kinh thể hang, phân bố toàn bộ 2 thể hang, cùng với thể xốp để điều phối tất
cả mọi hiện tượng liên hệ đến quy trình cương hay không cương của dương
vật; trong khi các thần kinh thân thể chủ yếu chịu trách nhiệm về cảm giác tại
khu vực và sự co thắt cơ bắp hành hang, chậu hang...
TK giao cảm bắt nguồn từ D11 L2, còn TK phó giao cảm phát sinh từ
S2-S4 do đó dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật vùng trực tràng, bang
quang, tiền liệt tuyến. Nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống vẫn bảo tồn


8

8

kích thích cương bằng giác quan hoặc tư tưởng ngay cả khi mất hêt phản xạ
kích thích cục bộ. TK cảm giác vận động bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác
dưới da dương vật, quy đầu, niệu đạo cùng với bên trong thể hang. Đặc biệt,
mật độ thụ thể tại quy đầu nhiều hơn bất cứ nơi nào trên toàn cơ thể, tuy
ngưỡng xúc giác cao nhưng ngưỡng đau lại rất thấp khác hẳn da thường. Các
nhánh xuất phát từ thụ thể hợp thành TK lưng dương vật cùng với những TK
khác để cho ra TK thẹn, phụ trách toàn bộ hệ thống. TK lưng dương vật là TK
kép, bao gồm cả nhánh TK tự chủ lẫn cơ thể do đó điều hòa đồng loạt hai cơ
chế cương và xuất tinh.
Trung tâm não bộ: khu vực trung gian tiền thị (medial preoptic area) và
nhân cận não thất (paraventricular nucleus) của hạ đồi được xác định là trung
tâm não bộ điều phối ham muốn tình dục và cương cứng. Nlhững tổn thương
do Parkinson, tai biến mạch não.. đều có khả năng gây RLCD.
1.6. Cơ chế của quá trình cương dương [3], [8], [18]
Ở trạng thái bình thường, dương vật mềm, nhỏ do sự co thắt cơ
trơn động mạch dương vật cũng như co thắt cơ trơn quanh vật hang
dẫn tới hạn chế lưu lượng máu vào vật hang và vật hang xẹp xuống. Khi
có kích thích trực tiếp hay không trực tiếp lên dương vật sẽ gây nên:
- Giãn nở các ĐM thể hang, các ĐM nhỏ kể cả ĐM xoắn, do đó máu
sẽ được bơm dồn vào các hang mạch máu.
- Các cơ trơn quấn quanh ĐM hang cũng như quấn quanh các hang
mạch máu sẽ giãn ra tạo thành lực hút làm cho máu đ ến các hang m ạch
máu nhiều hơn. Sự giãn nở của các cơ trơn này là một yếu tố chính trong
việc gây cương hay mềm dương vật.
- Sự giãn nở của các hang mạch máu làm cho số lượng máu dồn lại
ngày càng nhiều hơn làm tăng áp lực trong các hang, các hang này sẽ đè ép

9

9

lên làm xẹp các tĩnh mạch vốn có thành rất mỏng, máu bị ứ lại không
thoát ra được gây nên tình trạng cương cứng. Khi hết kích thích, các c ơ
trơn ĐM dương vật co thắt lại làm giảm áp lực vật hang, giảm chèn ép các
tĩnh mạch, máu sẽ theo tĩnh mạch ra ngoài và dương vật dần trở lại trạng
thái bình thường.

- Quá trình co giãn của mạch máu dương vật cũng nh ư s ự co giãn
của cơ trơn vật hang được điều khiển bởi các cơ chế:
1.6.1. Cơ chế thần kinh nội tiết:
-

Thần kinh trung ương: vỏ não.
Thần kinh ngoại vi: tủy sống.

Kích thích gây ra cương dương bao gồm: kích thích s ờ ch ạm vào
dương vật và cơ quan sinh dục ngoài, các kích thích g ợi tình nhìn, nghe,
ngửi hoặc sự tưởng tượng. Các kích thích này tác động lê h ệ th ần kinh
trung ương gây kích thích vỏ não sau đó truy ền theo tr ục h ạ đ ồi - yên t ới
thần kinh tủy sống (trung tâm phó giao cảm từ S2 - S4) r ồi đ ược truy ền
tới các sợi phó giao cảm trước hạch của vùng chậu. Những sợi thần kinh
vùng chậu hông này tạo ra đám rối thần kinh vùng chậu và truyền đạt
những tín hiệu thần kinh đầu tiên là Acetylcholin đến các sợi thần kinh


10

10

vật hang gây giãn mạch góp phần vào sự cương cứng của dương vật.
Những kích thích thần kinh trung ương theo trục hạ đồi - yên cũng được
truyền tới trung tâm giao cảm ở tủy sống và tác động đến các sợi giao
cảm vùng chậu tiết ra adrenalin có tác dụng co mạch.
Đáp ứng sự chỉ huy chung của vỏ não, hoạt động của hệ thần kinh
ngoại vi trong 4 giai đoạn cương dương vật như sau:
- Giai đoạn mềm xỉu: bình thường trong sinh hoạt hàng ngày, dương vật
ở trong tình trạng co mạch, chỉ có dung lượng tối thiểu máu lưu thông. Các
động mạch lớn nhỏ cũng như các xoang của vật hang co lại. Dương vật mềm
xỉu.
- Giai đoạn phồng to dương vật: khi các kích thích được dẫn truyền
xuống. Hệ thần kinh phó giao cảm đáp ứng hoạt động tiết ra acetylcholine gây
giãn mạch. Các động mạch chính của dương vật là động mạch thân trong với
4 nhánh: Động mạch lưng dương vật, động mạch hang hay còn gọi là động
mạch sâu của dương vật, động mạch hành và động mạch niệu đạo được giãn
nở. Lưu lượng máu tưới vào dương vật từ các động mạch đó tăng dần. Lớp cơ
nhẵn của các xoang hang giãn nở căng ra giúp cho máu đổ dồn vào vật hang.
Do áp lực vật hang tăng, các tĩnh mạch bị đè ép lại nên máu không thể thoát
về được các tĩnh mạch trung ương. Dương vật nở to ra.
- Giai đoạn cương cứng hoàn toàn: Các lớp cơ trơn ở xoang hang bị
căng ra làm cho áp lực ở vật hang tăng lên tới mức tối đa vượt lên hơn áp lực
tâm thu nên dương vật cương cứng hoàn toàn. Các tĩnh mạch càng bị đè ép
mạnh giữ cho máu trong các xoang hang không thể thoát được trở về. Dương
vật giữ được độ cứng trong suốt thời gian tiến hành giao hợp.
- Giai đoạn mềm xỉu trở lại: Sự hưng phấn tăng dần tới khi khoái cảm
đạt tới mức tột đỉnh, tinh dịch phóng ra. Kích thích này tác động tới hệ thần

11

11

kinh giao cảm. Adrenalin được tiết ra. Các lớp cơ quanh động mạch và các
xoang co bóp. Động mạch tưới máu cho dương vật co thắt. Lưu lượng máu
tưới vào cho dương vật giảm dần làm cho các xoang hang giảm căng. Máu
thoát được nhanh vào hệ tĩnh mạch trung ương. Dương vật mềm xỉu như lúc
ban đầu.

1.6.2. Cơ chế hóa sinh
Sau các kích thích về tình dục, kích thích các sợi th ần kinh t ận cùng
vật hang giải phóng ra tín hiệu thần kinh th ứ 2 là NO (nitric oxid). NO
sản xuất từ Larginine là chất chính của quá trình giãn cơ trơn phụ thuộc
nội mạc và vì thế là chìa khóa của cương dương. NO gi ải phóng t ừ dây
thần kinh non adrenergic non-cholinergic thông qua hoạt hóa neuron
tổng hợp NO. Sau khi khuếch tán vào tế bào cơ trơn vật hang, NO kích
thích thích men guanylate cyclase tế bào để sản xuất ra các chất dẫn
truyền thứ phát là guanosine monophosphate vòng (cGMP). Chất cGMP giữ
vai trò chính trong việc làm giãn các cơ trơn của vật hang và làm cho dương
vật cương cứng lên. Để cân bằng hiện tượng sinh lý bình thường: Quá trình
cương cứng và quá trình mềm xỉu trở lại của dương vật, chu trình chuyển
hóa sinh hóa tiếp tục. Chất guanosine monophosphate vòng (cGMP) tác
nhân gây giãn cơ trơn bị thủy phân bởi chất men phosphodiesterase, chất
hiện diện trong nhiều tổ chức khác nhau đặc biệt ở vật hang chiếm ưu thế
là chất men phosphodiesterase type 5 (PDE5).
Dương vật hết tác dụng giãn cơ trơn của cGMP, mềm xỉu trở lại bình
thường. Ứng dụng của các thuốc ức chế PDE5 ở chỗ ngăn chặn quá trình thủy
phân cGMP của men phosphodiesterase type 5 để cho việc giãn nở cơ trơn

chiếm ưu thế và dương vật giữ được độ cương cứng tốt.


12

12

Một bộ máy thứ 3 là sự cương cứng lúc nửa đêm xảy ra ở h ầu hết
nam giới. Mức độ co của cơ trơn thể hang và tình trạng ch ức năng c ủa
dương vật được xác định bởi sự cân bằng giữa bộ máy cương d ương và
chống lại sự cương dương làm nên sinh lý của dương vật.
1.7. Rối loạn cương dương
- Cương dương là 1 hiện tượng cần sự phối hợp cân bằng giữa các
yếu tố: thần kinh, mạch máu và các mô cấu thành. Nó bao gồm: sự giãn của
động mạch, giãn các sợi cơ trơn, và hoạt hóa bộ máy gây bít tĩnh mạch thân
dương vật.
- RLCD được định nghĩa là sự mất (kéo dài hoặc tái phát) khả năng
đạt được và duy trì trạng thái cương mang lại thỏa mãn tình dục (theo
national institutes of health NIH consensus conference, 1993; world
health organization WHO, 2000). RLCD có thể ảnh hưởng không tốt đ ến
sức khỏe, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh và nh ững
người xung quanh. RLCD phổ biến ở những người mắc ĐTĐ, tim m ạch và
chuyển hóa [10].
- RLCD là một biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ, tỉ lệ m ắc đặc
biệt cao trong nhóm nam giới. Sự thay đổi trong sinh lý bệnh ĐTĐ, s ự
hủy hoại thần kinh và hệ thống mạch máu đã làm tăng tỉ lệ RLCD.
1.7.1. Cơ chế RLCD ở người ĐTĐ [16], [19], [20]
Những giả thuyết về sinh lý bệnh RLCD ở người ĐTĐ đã thay đ ổi
theo thời gian. Năm 1960, những hiểu biết về RLCD ch ỉ dừng l ại ở căn
nguyên tâm lí. Nhưng đến nửa sau của thế kỉ 20 thì đã đề cập đến sinh lý

chức năng cương bình thường, đã hiểu được tầm quan trọng của m ạch
máu, tế bào và hệ thống thần kinh trong sự phát triển của RLCD.


13

13


14

14

1.7.1.1. Mất chức năng nội mạc
Một vài nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy mất cức năng nội m ạc là
nguyên nhân quan trọng của sự tiến triển đến RLCD của người bệnh
ĐTĐ typ. RLCD thường được mô tả là giảm hoạt tính sinh h ọc của NO
như là kết quả của giảm bộc lộ và giảm hoạt động tổng h ợp NO nội
mạc. Sự phá hủy lớp nội mạc phụ thuộc hoạt tính mạch máu do ĐTĐ typ
2 đã được chứng minh ở nhiều loại động vật. Nghiên cứu về hoạt đ ộng
mô cơ được tiến hành trên chuột với chế độ ăn giàu chất béo, chuột ĐTĐ
và béo phì cho thấy khả năng giãn cơ của mô vật hang gi ảm k ể c ả khi
được kích thích bằng acetylcholine. Jesmin và cộng sự năm 2003 quan
sát thấy sự giảm bắt màu miễn dịch huỳnh quang của enzyme tổng h ợp
và bộc lộ NO nội mạc trong mô dương vật của chuột béo phì, có so sánh
nhóm chứng. Sự giảm bộc lộ mRNA tổng hợp N O nội mạc được cho rằng
sự giảm bộc lộ tổng hợp NO nội mạc là sự khởi đầu ở mức độ gen sao
chép. Sự thay đổi hoạt tính tổng hợp NO nội mạc là c ơ chế khác bao gồm
giảm hoạt tính sinh học của NO. Hoạt động tổng h ợp NO n ội m ạc thông
qua phosphoryl hóa phần dư của serine-177 bởi serine/threonine

protein kinase Akt. Quá trình phụ thuộc Akt điều hòa phosphoryl hóa
trung gian tổng hợp NO nội mạc bởi yếu tố tăng tr ưởng nội mạc m ạch
máu (VEGF). Những ảnh hưởng của VEGF bao gồm: sinh sôi, di chuy ển,
tạo mạch và chống lại sự chết theo chương trình của tế bào nội mạc.
VEGF tăng phosphoryl hóa và bộc lộ protein chống lại sự chết theo
chương trình, trung gian bởi tổng hợp NO nội mạc. Điều đó cân nh ắc
rằng trong RLCD, bộ máy sửa chữa mạch máu qua trung gian VEGF b ị
phá hủy, có thể do sự bộc lộ của VEGF và receptor đã thay đ ổi trong n ội
mạc vật hang. Bên cạnh đó, sự giảm hoạt động tổng h ợp NO n ội m ạc, s ự
giảm di chuyển của NO bởi các gốc tự do và các chất oxy hóa là s ự bi ểu


15

15

hiện quan trọng trong mất chức năng nội mạc vật hang của người ĐTĐ.
Nội mạc (ET) là những peptid có hiệu lực co cơ mạch kích thích s ự co
của các sợi cơ trơn của vật hang. Tuy chưa biết chính xác sự dính líu của
ET trong cơ chế sinh bệnh của ED nhưng ngưỡng giá trị cao của ET 1
thấy ở những người ĐTĐ có thể đủ gây ra RLCD. Tuy nhiên, nồng độ
canxi cao trong tế bào là kết quả của tình trạng sửa ch ữa gen bộc lộ đ ủ
để gây ra sự sinh sôi của cơ trơn. Sự thay đổi tính nhạy cảm receptor ET
trong điều kiện ĐTĐ, tăng huyết áp có thể tăng c ường quá trình co c ơ.
Điều này có thể rằng, hệ thống ET quyết định RLCD (Ritchie & Sullivan,
2010).
1.7.1.2. Mất tín hiệu hệ thống co cơ
Duy trì giãn mạch vật hang đã được giả thuy ết xảy ra thông qua
hoạt động tổng hợp NO của tế bào nội mạc, có th ể do đáp ứng phá v ỡ
stress. Các dữ liệu từ động vật ĐTĐ typ2 đã hỗ trợ cho việc tìm thấy suy

giảm giãn mạch ở người ĐTĐ typ 2. Kèm theo suy giảm đáp ứng giãn c ơ,
toàn bộ hoạt động tổng hợp NO dương vật đã th ấy sự suy giảm ở chuột
(Vernet và cộng sự 1995). Kết quả tương tự được tìm thấy trong nghiên
cứu có đối chứng 30 trường hợp bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có RLCD, v ới s ự
biểu hiện suy giảm giãn mạch vật hang.
Bệnh lý mạch máu có thể là nguyên nhân thông th ường nhất gây
RLCD. Và trong tất cả nguyên nhân mạch máu, xơ vữa mạch là hay g ặp
nhất. Tuy nhiên, bệnh ĐTĐ cùng với các yếu tố nguy c ơ khác: hút thu ốc,
tăng huyết áp, tăng lipd máu cũng liên quan trực tiếp đến RLCD. S ự gi ảm
tưới máu động mạch dẫn tới giảm oxy trong các tế bào d ương v ật.
Trung gian tế bào cốt lõi xuất hiện là TGF-ß1, tăng trong tình trạng thi ếu
oxy và gây ra những thay đổi dinh dưỡng trong tế bào c ơ tr ơn v ật hang
và phá hỏng bộ máy bít tắc tĩnh mạch.


16

16

Mặt khác, ĐTĐ có thể làm tổn thương tế bào gây ra RLCD một cách
trực tiếp. ĐTĐ phá hủy lớp nội mạc làm suy giảm đáp ứng mạch máu
dương vật với kích thích thần kinh. Sự thay đổi trong cấu trúc n ội m ạc
gây ra bởi ĐTĐ kèm theo với thay đổi chức năng làm suy giảm sự giãn c ơ.


17

17
1.7.1.3. Mất chức năng bít tĩnh mạch

Trong tình trạng RLCD, mất chức năng bít tĩnh mạch hoặc rò tĩnh
mạch bao hàm sự mất máu bên trong thể hang bởi thiếu ch ức năng c ủa
hệ thống thoát và gây ra mất khả năng đạt đến áp lực c ần thi ết bên
trong mạch máu vật hang để tạo độ cứng. Nghiên cứu về Doppler và đo
áp lực máu trong dương vật có sử dụng thuốc cho th ấy t ỉ lệ cao ng ười
ĐTĐ typ 2 bị rò tĩnh mạch (Colakoglu và cs 1999, Metro & Broderick
1999). Bằng chứng trên động vật cho thấy sự mất chức năng bít tĩnh
mạch là quan trọng trong tiến triển RLCD ở ĐTĐ typ2. Có th ể nghi ng ờ
rằng sự thay đổi trong tiến trình bít tĩnh mạch có th ể gay ra bởi s ự thay
đổi trong cấu trúc của dương vật, tế bào và/hoặc thành phần ch ất n ền
ngoại bào. Sự bộc lộ của VEGF có mối liên quan rõ ràng trong c ấu trúc
của dương vật, gây ra những thay đổi tốc độ ch ết tế bào theo ch ương
trình. Sự giảm VEGF thể hiện mối tương quan với tăng mức protein tiền
chết tế bào theo chương trình như Bcl-2, vì vậy, sự suy giảm VEGF trong
mô dương vật người ĐTĐ typ2 làm tăng chết tế bào theo ch ương trình
và mất những tế bào cương. Một số nghiên cứu khác trên động v ật ĐTĐ
typ2, quan sát thấy sự thay đổi bộc lộ mô liên kết và t ỉ l ệ c ơ tr ơn/mô
liên kết trong mô vật hang. Thêm vào đó, giảm elastin được tìm thấy
trong thể hang, đặc biệt sự giảm bộc lộ m RNA, protein tiền chất của
elastin và fibrillin-1. Sự thay đổi cấu trúc lớp vỏ màng tr ắng do ĐTĐ
typ2, có thể ảnh hưởng tính dễ biến dạng của vật hang, cần thi ết cho s ự
bít tĩnh mạch và duy trì áp lực trong vật hang.
1.7.1.4. Bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ĐTĐ
Biểu hiện lâm sàng và sinh hóa hỗ trợ cho s ự góp phần c ủa biến
chứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ trong bệnh sinh RLCD. Nhiều nghiên cứu


18

18

chỉ ra rằng tăng đường máu mạn tính là yếu tố nguy cơ m ạnh mẽ của
RLCD. Thời gian mắc ĐTĐ và biến chứng mạch máu nhỏ (mắt, th ận,
thần kinh) là yếu tố dự báo cho sự xuất hiện RLCD (Bhasin và cs 2007).
Mất chức năng thần kinh tự động và thần kinh thân biểu hiện ở
phần lớn người bệnh ĐTĐ có liên quan với RLCD. Sự biểu hiện được chỉ
ra bởi sự tồn tại của cả 2, kéo dài trong sự biểu hiện thần kinh của cơ
quan sinh dục, và bất thường hành niệu đạo và phản xạ hậu môn niệu
đạo. ĐTĐ còn gây ra thoái hóa thần kinh nitrergic, thành phần tham gia
giãn cơ trơn thể hang phụ thuộc NO.
Một vài bộ máy sinh hóa gây ra mất chức năng nội mạc và giảm
tạo thành NO cũng tham gia trong sinh lý bệnh của th ần kinh ĐTĐ. G ốc
O2- thấy nồng độ cao trong mô thể hang. O2- ph ản ứng v ới NO t ạo
thành dạng peroxynitrit làm giảm hoạt tính sinh h ọc của NO. Thên vào
đó, peroxynitrit là hợp chất có độc tính cao với tế bào m ạch máu và th ần
kinh. Nó làm mất chức năng ty thể, phá hủy DNA và chết tế bào.
Biến chứng mạch máu lớn của ĐTĐ góp phần tiến triển RLCD.
Bệnh xơ vữa mạch của động mạch dương vật thấy xuất hiện ở 70 - 80%
trường hợp có RLCD. Bít động mạch vật hang cũng có th ể là y ếu t ố góp
phần lâu dài. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho th ấy s ự thay đ ổi c ấu
trục động mạch của hệ thống mạch máu dương vật có th ể tồn tại ở
những ca RLCD mà không có bệnh động mạch vành.
1.7.1.5. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ
Bệnh thần kinh ĐTĐ là biến chứng thường gặp của ĐTĐ, thần kinh
bị phá hủy là kết quả của tình trạng tăng đường máu. S ự phá h ủy bao
gồm cả thần kinh tự động và thần kinh thân. Thần kinh tự động của phó
giao cảm chia ra: kích thích giãn nở của dương vật, kết quả là c ương


19

19

dương; phần còn lại chịu trách nhiệm co cơ dương vật và duy trì tình
trạng mềm. mặc dù hoạt động của bộ máy không biết đ ược rõ hoàn
toàn, nhưng biết được rằng xơ thần kinh thay đổi cấu trúc d ưới ảnh
hưởng của vật chất có nguồn gốc từ chuyển hóa dư th ừa glucose gây
mất myelin. Sự mất myelin thúc đẩy trì hoãn dẫn truyền thần kinh, c ả 2
tiếp nhận tín hiệu vận động và khác nữa. điều cân nhắc ở đây, s ự phá
hủy gây ra bởi tổn thương các mạch máu cung cấp cho th ần kinh. Th ần
kinh là bộ máy quan trọng khác chịu trách nhiệm cho tình tr ạng RLCD
liên quan ĐTĐ (Costabile, 2003). ĐTĐ gây ra các biến chứng vi mạch, đặc
biệt thần kinh tự động và thần kinh ngoại biên (Agarwal vs cs, 2003).
Điều chú ý là những người bệnh ĐTĐ có RLCD do thần kinh cso tần su ất
tương tự của hệ thống thần kinh thân và thần kinh tự động, điều đó có
thể cho rằng bệnh lý thần kinh bao gồm RLCD liên quan ĐTĐ. Một
nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên kết giữa ĐTĐ và RLCD do thần
kinh, chỉ ra rằng sự xuất hiện của quá trình ch ết tế bào trong dây th ần
kinh vật hang trong cả 2 tiến trình bệnh (Mc Vary vs cs, 2006).
1.7.1.6. Sự mất chức năng tổng hợp NO của hệ thống thần kinh non
adrenergic non cholinergic
Bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính tiến triển RLCD. Tình tr ạng
tăng đường máu là nguyên nhân của nhiều biến chứng m ạch máu và
thay đổi chuyển hóa liên quan đến cả ĐTĐ typ1 và typ2. RLCD liên quan
ĐTĐ bao gồm sự giảm số lượng sợi thần kinh chứa NO, suy gi ảm ho ạt
động tổng hợp NO, giãn cơ qua trung gian nội mạc và th ần kinh đ ồng
thời ngưng sản xuất các chất trung gian từ NO như GMPc và PKG-1 trong
vật hang (Musiki & Burnet, 2006).

20

20

Bên trong tế bào, tổng hợp NO phải cạnh tranh với các enzyme khác
với sự hoạt động của arginase cho chất nền L-arginine. Ức chế hoạt tính
của arginase bởi acid 2(S)-amin0-6-boronohexonic (ABH) làm tăng cao có
ý nghĩa chất trung gian thần kinh non-adrenergic non-cholinergic gây giãn
cơ trơn vật hang dương vật. Từ đó cho thấy ức chế arginase duy trì nồng
độ L-arginine để sử dụng tổng hợp NO (Coxet vs cs, 1999). H ơn th ế n ữa,
nghiên cứu khác chỉ ra rằng, vật hang của người ĐTĐ bị RLCD có m ức
cao protein arginase II, biểu hiện gen và hoạt tính emzym cao h ơn ng ười
bình thường. Sự suy giảm khả năng tổng hợp NO trong mô của ng ười
ĐTĐ đã bị đảo ngược bởi sự ức chế có chọn lọc hoạt tính arginase b ới
ABH. Tăng bộc lộ argiase II trong mô vật hang của người ĐTĐ có th ể góp
phần RLCD liên quan ĐTĐ. Một giải thích khác cho sự gi ảm ho ạt đ ộng
tổng hợp NO nội mạc trong dương vật người ĐTĐ có th ể do giảm thành
phần L-arginine trong dương vật. cho chuột ĐTĐ uống arginine làm tăng
sự giãn mô vật hang phụ thuộc nội mạc do cải thiện sinh tổng h ợp NO
(Yildirim, 1999).
1.7.1.7. Stress oxy hóa
Stress oxy hóa xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa tiền chất oxy
hóa và khả năng chống oxy hóa. Phản ứng dạng oxy (ROS) đ ược t ạo
thành trong chuyển hóa bình thường là hệ quả của s ự gi ảm đi 1 hóa tr ị
nhân oxy. O2- là quan trong nhất trong ROS. Hydrogen peroxide (H2O2),
hypochlorous acid (HOCL), peroxynitrit (OONO-) là những gốc t ự do
quan trọng trong bộ máy sinh lý bệnh của bệnh mạch máu. Nội m ạc
mạch máu là nguồn chính của những chất này. Superoxide dismutase
(SOD) là enzyme quan trọng chuyển gốc O2- từ cơ thể người. Có 3 típ
SOD isoemzym: bào tương, ty thể và ngoại bào. SOD ngoại bào có vai trò

21

21

chính duy trì trạng thái oxy hóa khử của khoảng kẽ m ạch máu và vì th ế
chống lại ảnh hưởng sinh lý bệnh của O2- lên hệ mạch.
Mối tương tác giữa NO và phản ứng dạng oxy là một trong nh ững
cơ chế quan trọng dính líu đến sinh lý bệnh của RLCD. NO t ương tác v ới
O2- tạo ra peroxynitrit, được ghi nhận là tác động trung tâm trong x ơ
vữa mạch. Peroxynitrit phản ứng với phần dư tyrosyl của protein, sẽ bất
hoạt superoxide dismutase (DOC) làm giảm di chuyển O2-. H ơn th ế, tăng
tạo thành peroxynitrit và giảm nồng độ NO có hiệu lực. Peroxynitrit gây
giãn cơ trơn nhưng hiệu lực yếu hơn NO. Đồng thời peroxynitrit và O2làm tăng tỉ lệ chết tế bào nội mạc. Điều này làm mòn lớp nội m ạc và
giảm hiệu lực NO. Mặt khác, giảm nồng độ NO làm nghiêm trọng thêm
tình trạng kết dính tiểu cầu với nội mạc thông qua bi ểu l ộ các phân t ử
kết dính, giải phóng một lượng lớn O2- làm giảm hiệu lực NO bằng cách
tạo ra peroxynitrit, đối kháng với trạng thái cương càng làm quá trình
kết dính tiểu cẩu và bạch cầu trung tính mạnh hơn. Trong điều kiện này,
ưu thế giải phóng những chất như thromboxane A2, serotonin gây ra
giãn mạch.
Cơ chế khác liên quan RLCD do ĐTĐ là hoạt hóa protein kinase C, là
enzyme điều chỉnh một vài biến cố tế bào và tăng nồng độ enzyme này
liên quan đến tăng sản xuất của ROS và giảm NO.
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng stress oxy hóa có tác đ ộng
quan trọng trong tiến triển RLCD do ĐTĐ. Tăng đường máu là trung gian
quan trọng làm tăng quá trình ROS dẫn đến suy giam ch ức năng nội mạc
và suy giảm kết cấu thể hang của người ĐTĐ.
1.7.1.8. Những sản phẩm cuối của quá trình glycat hóa

22

22

Cơ chế RLCD ở người ĐTĐ được đề xuất bao gồm: phá h ủy t ổng
hợp NO, giảm hoạt tính PKG-1, tăng vị trí gắn receptor nội mạc và
endothelin B (ETB), sự thay đổi siêu cấu trục nội m ạc, bệnh lý th ần kinh,
tăng các gốc tự do oxy hóa và tăng nồng độ các sản ph ẩm cuối glycat hóa
(advanced glycation endproducts - AGEs).
Tăng đường máu dẫn đến tăng AGEs. AGEs có th ể tạo thành liên
kết đồng hóa trị với collagen mạch máu, làm dày mạch máu và giảm tính
co giãn, giảm chức năng nội mạc và xơ vữa mạch. AGEs tích lũy theo năm
tháng cùng với bệnh ĐTĐ. Chúng được tạo thành nhiều h ơn khi glucose
máu duy trì ở mức cao trong thời gian kéo dài. AGEs đ ược th ấy nhiều
hơn trong vật hang và màng trắng dương vật của người ĐTĐ. Đi ều này
có thể nghĩ đến AGEs góp phần liên quan đến RLCD do ĐTĐ, sản sinh ra
các gốc oxy hóa tự do gây phá hủy tế bào bằng các quá trình oxy hóa và
vận chuyển NO, đỉnh điểm là giảm GMPc và ảnh hưởng sự giãn n ở c ủa
cơ trơn vật hang. AGEs có thể ảnh hưởng ở mức phân tử trên các kênh
khác nhau và các receptor trong các tế bào cơ trơn vật hang, đặc biệt
trên kênh Kali, sẽ dễ dàng phóng thích calci vào nội bào và gây giãn c ơ. S ự
phá hủy các kênh kali có thể làm mất khả năng giãn n ở của c ơ tr ơn v ật
hang và khởi phát sớm RLCD do ĐTĐ. Đồng th ời AGEs có th ể liên quan
đến RLCD do ĐTĐ vì tăng bộc lộ các chất trung gian phá h ủy m ạch máu
như VEGF, ET-1, có thể gây phân bào và hoạt động co m ạch. M ột vài
nghiên cứu gần đây trên chuột cho thấy sự mất khả năng giãn n ở c ơ
trơn vật hang và RLCD ở chuột ĐTĐ có sự hiện diện của AGEs. Đ ồng th ời
cũng quan sát thấy, trong điều kiện ĐTĐ, s ự kết h ợp AGEs và receptor

của chúng có thể làm tăng hoạt tính ET-1 trong mô vật hang và vì th ế
gây ra tiến triển RLCD. Sự dính líu của AGEs với RLCD do ĐTĐ đã đ ược


23

23

chỉ ra khi sử dụng aminoguanidine, một chất ức chế tạo AGEs và ALT711 một hợp chất phá vỡ cấu trúc AGEs và quan sát th ấy s ự c ải thi ện
khả năng giãn nở cơ trơn vật hang phụ thuộc nội mạc và tình trạng
cương.
1.7.1.9. Tăng co bóp của vật hang
Tăng đường huyết cùng với các yếu tố khác làm thay đổi xung
thần kinh gây giãn mạch, gây ra tăng động cơ trơn và thay đổi tiến trình
bít tĩnh mạch. Tăng co bóp vật hang có thể xảy ra như là kết quả c ủa
tăng hoạt tính thần kinh giao cảm và/ hoặc tăng tín hiệu t ới c ơ tr ơn. Vai
trò của tăng động tế bào cơ trơn trong tình trạng RLCD liên quan ĐTĐ
khó nhận thấy qua các nghiên cứu lâm sàng.
Tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin có liên quan v ới ho ạt
động quá mức của hệ thần kinh giao cảm, tăng trương lực cơ tr ơn và giữ
dương vật ở trạng thái mềm.
1.7.2. Mối liên quan giữa tăng đường máu, r ối lo ạn lipid máu, tăng
huyết áp và thuốc điều trị với tình trạng RLCD ở người ĐTĐ
Tăng đường huyết và rối loạn lipid máu phối hợp cùng v ới ĐTĐ
gây ra các stress oxy hóa, tổn thương nội mạc và phát triển xơ v ữa mạch
dẫn đến tăng huyết áp kéo theo mất chức năng nội m ạc và mất s ự giãn
mạch. Vì những lí do trên, kiểm soát chuyển hóa của người ĐTĐ sẽ tránh
được sự xuất hiện RLCD.
Giảm cân là mục tiêu đầu tiên của liệu pháp. Một vài nghiên c ứu
cho thấy, lối sống tích cực hoặc phẫu thuật cắt dạ dày giúp giảm cân đã

cải thiện chức năng cương tỉ lệ với sự thay đổi trọng lượng c ơ th ể. C ơ
chế có thể bao gồm: cải thiện chức năng nội mạc và hoạt tính sinh h ọc
của NO, giảm viêm, tăng nồng độ testosteron, cải thiện tâm lý. Thêm vào


24

24

đó, giảm cân là viên gạch nền móng cho điều trị tăng đường huy ết, tăng
triglycerid, tăng huyết áp động mạch và giảm alphalipoprotein. Khuy ến
khích người bệnh bỏ thuốc lá, giảm uống rượu và ngưng sử dụng thu ốc
kích thích.
Các tác giả khác dự báo rằng điều trị tăng đường huyết và các nguy
cơ tim mạch là một phần của điều trị RLCD. EDIC (epidemiology of
diabetes intervention and complication study) là phần m ở rộng c ủa
nghiên cứu DDCT cho thấy, điều chỉnh tăng đường huy ết làm gi ảm các
biến chứng vi mạch.
1.7.2.1. Ảnh hưởng của hệ thống androgen
Testosteron có tác dụng duy trì sự ham muốn tình dục và không có
tác dụng trực tiếp vào sự cương dương vật. Andorgen có ho ạt tính vào
vùng dưới đồi điều hòa đáp ứng cương. Ở đàn ông lớn tuổi biểu hiện
suy giảm nồng độ testosterone huyết tương giảm nên ham muốn tình
dục cũng giảm dần. Nghiên cứu cho thấy 6 - 12% đàn ông lứa tuổi 40 69 bị suy sinh dục. Suy sinh dục nam còn được gọi là hội ch ứng gi ảm
testosteron gây ra bởi suy giảm khả năng tổng hợp testosteron của tinh
hoàn, đặc biệt phổ biến ở người nam ĐTĐ typ2, chiếm tỉ lệ 1/3. Cơ chế
sinh bệnh học của tình trạng suy giảm nồng độ testosteron máu ch ưa
được biết rõ, tuy nhiên nghiên cứu cho thấy người béo phì có ĐTĐ typ2
giảm nồng độ testosteron do testosteron tăng chuy ển sang estradiol tại
mô mỡ. Tăng nồng độ estradiol ức chế vùng dưới đồi tiết GnRH làm

giảm FSH, LH tại tuyến yên, tế bào Leydic giảm sản xuất testosteron và
giảm tạo tinh trùng gây suy sinh dục. Điều này có thể giải thích mối liên
quan giữa BMI và nồng độ testosteron máu. Suy sinh dục nam có liên
quan với sự gia tăng mô mỡ. Nam giới nếu BMI l ớn h ơn 160% tr ọng


25

25

lượng cơ thể bình thường thì nồng độ testosteron và SHBG gi ảm trong
khi đó nồng độ estrogen chuyển từ androgen thượng thận tại mô m ỡ lại
tăng lên. Nồng độ testosteron tự do và SHBG có mối liên quan ngh ịch v ới
chu vi bụng. Với tình trạng tăng mô mỡ sẽ tăng sản xuất leptin, k ết h ợp
với kháng insulin làm tăng nồng độ insulin máu. Do đó, leptin cùng v ới
insulin tác động trên tế bào Leydic và ức chế tổng hợp testosteron.
Sự thiếu hụt androgen góp phần vào cơ chế bệnh sinh của hội
chứng chuyển hóa như béo phì, ĐTĐ typ2, tăng huyết áp, tăng lipid máu
ảnh hưởng nội mạc và gây ra các bệnh lý mạch máu bao gồm: RLCD, vô
sinh. Cùng với đó, một vài nghiên cứu cho thấy nồng độ thấp testosteron
dự báo tiến triển đến ĐTĐ typ2 ở nam giới. Bằng chứng là điều trị
testosteron cho động vật mắc ĐTĐ cải thiện được chức năng cương qua
con đường NO/GMPc/PDE5.
1.7.2.2. Các nguyên nhân khác gây RLCD ở người bệnh ĐTĐ
-

Virus và vi khuẩn

Hầu hết bằng chứng cho thấy nhiễm khuẩn CMV và chlamydia làm
nhiễm khuẩn trực tiếp tế bào thành mạch máu, bao gồm tế bào nội mạc

và tế bào cơ trơn hoạt hóa tình trạng tiền đông máu và đáp ứng viêm t ại
chỗ làm tăng marker viêm như CRP và tăng fibrinogen có liên quan đ ến
RLCD.
-

Các thuốc sử dụng

Phần lớn các thuốc điều trị ĐTĐ có thể gây suy giảm chức năng tình
dục
-

Ảnh hưởng của yếu tố tâm lý

Sự ảnh hưởng của yếu tố tâm lý cũng là một yếu tố quan trọng
trong sinh bệnh học RLCD ở nam giới mắc ĐTĐ typ2. Trầm c ảm, lo l ắng