Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện nội tiết trung ương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.29 MB, 72 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRỊNH THỊ VÂN ANH
1101033
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TRỊNH THỊ VÂN ANH
1101033
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS TS Nguyễn Song Hà
2. ThS. Lê Thị Uyển
Nơi thực hiện
1. Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược
2. Bệnh Viện Nội tiết Trung ương
HÀ NỘI 2016
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới PGS.TS.NGUYỄN THỊ SONG HÀ, Trưởng phòng Sau Đại Học, Giảng viên Bộ
môn Quản lý và Kinh tế Dược, dù bận rất nhiều công việc nhưng đã luôn tận tình
hướng dẫn và chỉ bảo em trong quá trình tiến hành nghiên cứu khóa luận.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới THS.DS LÊ THỊ UYỂN, Trưởng khoa
Dược Bệnh Viện Nội tiết Trung ương, DS.NGUYỄN VĂN THẮNG và tất cả các
anh chị trong khoa Dược đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong thời gian nghiên cứu
tại bệnh viện.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tất cả các thầy cô Bộ môn Quản lý
và Kinh tế Dược, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo và các thầy cô giáo tại các bộ môn
khác đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình học tập tại trường.
Cuối cùng, em xin dành lời cám ơn đến những người thân trong gia đình, tất cả
những người bạn đã luôn là nguồn động viên tinh thần lớn nhất trong suốt thời gian
học tập trên giảng đường cũng như trong cuộc sống sau này.
Hà Nội, ngày
tháng
Học viên
năm 2016
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 2
1.1.
Giới thiệu chung về đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc ..................... 2
1.1.1.
Đơn thuốc................................................................................................2
1.1.2.
Hoạt động kê đơn thuốc ..........................................................................3
1.1.3.
Đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ...........................................................5
1.2.
Tương tác thuốc ........................................................................................... 6
1.2.1.
Khái niệm về tương tác thuốc .................................................................6
1.2.2.
Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc.................................................6
1.2.3. Giới thiệu về phần mềm Facts & Comparisons 4.0 được sử dụng trong
nghiên cứu ............................................................................................................7
1.3.
Thực trạng kê đơn thuốc............................................................................. 8
1.3.1.
Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới ....................................................8
1.3.2.
Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam ..................................................13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19
2.1.
Đối tượng, địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu ......................... 19
2.2.
Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 19
2.2.1.
Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................19
2.2.2.
Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật lấy mẫu........................................19
2.2.3.
Các chỉ số nghiên cứu ...........................................................................20
2.2.4.
Phương pháp thu thập số liệu. ..............................................................24
2.2.5.
Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu ...............................24
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ................................. 25
3.1.
Kết quả nghiên cứu.................................................................................... 25
3.1.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu qua các đơn thuốc
khảo sát …………………………………………………………………………………………………….....25
3.1.2. Phân tích việc thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn thuốc ngoại trú
và một số chỉ số sử dụng thuốc tại bệnh viện Nội tiết Trung ương ....................27
3.1.2. Khảo sát mức độ, tỷ lệ của các tương tác bất lợi trong đơn thuốc ngoại
trú và phân tích một số yếu tố nguy cơ...............................................................31
3.2. Bàn luận ......................................................................................................... 35
3.2.1. Về việc thực hiện Quy chế về kê đơn thuốc ngoại trú và phân tích một
số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú.........................................................................35
3.2.2. Về khảo sát mức độ, tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi và phân tích một số
yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc trong đơn ...................................................40
3.2.3.
Một số hạn chế của đề tài .....................................................................43
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADR
Phản Ứng Có Hại Của Thuốc
BV
Bệnh Viện
BVNTTW
Bệnh Viện Nội Tiết Trung Ương
BVĐK
Bệnh Viện Đa Khoa
BYT
Bộ Y Tế
BHYT
Bảo Hiểm Y Tế
BVTW
Bệnh Viện Trung Ương
CSDL
Cơ Sở Dữ Liệu
DMT
Danh Mục Thuốc
DMTBV
Danh Mục Thuốc Bệnh Viện
DMTTY
Danh Mục Thuốc Thiết Yếu
DDI
Tương Tác Thuốc
ĐTĐ
Đái Tháo Đường
HDSD
Hướng Dẫn Sử Dụng
WHO
Tổ Chức Y Tế Thế Giới
VNĐ
Việt Nam Đồng
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng
STT
Bảng
1
Bảng 1.1
2
Bảng 1.2
3
Bảng 1.3
4
Bảng 1.4
5
Bảng 1.5
6
Bảng 1.6
7
Bảng 2.7
8
Bảng 2.8
9
Bảng 2.9
10
Bảng 2.10
11
Bảng 3.11
12
Bảng 3.12 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm
26
13
Bảng 3.13 Tình hình thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú
27
14
Bảng 3.14 Số thuốc trung bình trong đơn
28
15
Bảng 3.15
16
Bảng 3.16 Tỷ lệ thuốc thuộc DMTBV và DMTTY lần VI
Phân loại mức độ ý nghĩa của tương tác thuốc trong
phần mềm Facts & Comparisons 4.0
Kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn
ngoại trú tại một số cơ sở y tế trên thế giới
Một số kết quả nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tương tác
thuốc trong đơn ngoại trú trên thế giới
Một số nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc
ngoại trú tại một số bệnh viện ở Việt Nam
Kết quả nghiên cứu đánh giá việc thực hiện quy chế
kê đơn tại một số bệnh viện ở Việt Nam
Một số nghiên cứu về tương tác thuốc trong đơn
thuốc ngoại trú
Nhóm chỉ số về thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú
Chỉ số đánh giá về tính an toàn, hợp lý của đơn
thuốc
Chỉ số đánh giá chi phí của đơn thuốc
Nhóm chỉ số phân tích tương tác thuốc trong đơn
tra cứu từ phần mềm Facts & Comparisons 4.0
Tỷ lệ phân bố bệnh trong các đơn khảo sát tại
BVNTTW năm 2016
Tỷ lệ các thuốc tác động lên hệ nội tiết được kê
trong đơn
Trang
8
11
12
15
16
17
20
21
22
23
25
29
29
17
Bảng 3.17 Số ngày điều trị trung bình của đơn thuốc ngoại trú
30
18
Bảng 3.18 Tỷ lệ đơn thuốc được kê phù hợp với chẩn đoán
30
19
Bảng 3.19 Phân tích chi phí đơn thuốc
31
20
Bảng 3.20 Tỷ lệ tương tác thuốc
31
21
Bảng 3.21
22
Bảng 3.22 Mười cặp tương tác thuốc phổ biến nhất
23
Bảng 3.23
24
Bảng 3.24
25
Bảng 3.25
Trung bình số lượng tương tác thuốc - thuốc trong
đơn
Mười thuốc phổ biến nhất trong các cặp tương tác
thuốc
Ảnh hưởng của tuổi người bệnh đến khả năng xuất
hiện tương tác
Ảnh hưởng của giới tính đến khả năng xuất hiện
tương tác
32
33
33
35
35
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
STT
Hình
Tên hình
Trang
1
Hình 1.1 Chu trình hoạt động sử dụng thuốc
4
2
Hình 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc phân bố theo số lượng bệnh mắc phải
26
3
Hình 3.3 Phân bố số lượng thuốc trong đơn
28
4
Hình 3.4
5
Hình 3.5 Tỷ lệ đơn phát hiện tương tác thuốc
6
Hình 3.6
Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất,
kháng sinh
Mối tương quan giữa số tương tác thuốc và số lượng
thuốc trong đơn thuốc
29
32
34
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc đóng vai trò quan trọng trong hoạt động chăm sóc, bảo vệ và phục hồi
sức khỏe cho nhân dân. Việc lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc bất hợp lý, không có
kiểm soát đang gây ra nhiều tai họa cho người bệnh và tăng thêm các gánh nặng về y
tế. Bởi vậy, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả là nhiệm vụ quan trọng hàng
đầu của ngành y tế. Để đạt được mục tiêu này trách nhiệm trực tiếp thuộc về ba nhóm
đối tượng: người kê đơn, dược sĩ lâm sàng và người sử dụng thuốc. Trong đó trách
nhiệm của người kê đơn là vô cùng quan trọng bởi vì việc kê đơn thuốc không hợp
lý trực tiếp dẫn đến hậu quả sử dụng thuốc không hợp lý.
Theo Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2015, tỷ lệ khám chữa bệnh của người
dân trong vòng một năm đã tăng từ 34,2% (2008) lên 40,9% (2012) trong đó tỷ lệ
người khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ 31,0% (2008) lên 37,1% (2010) và 36%
(2012) [5]. Điều này cho thấy số lượng người bệnh điều trị ngoại trú ngày càng gia
tăng. Vì vậy, đảm bảo kê đơn thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả trong điều trị ngoại trú
là một vấn đề rất quan trọng và cần được quan tâm trong giai đoạn hiện nay.
Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối điều trị về
các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa – thường là các bệnh mạn tính cần sử dụng
thuốc kéo dài và thường xuyên. Vì vậy công tác kê đơn ngoại trú đóng vai trò rất
quan trọng trong hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện. Với mong muốn tìm hiểu
thực trạng kê đơn ngoại trú, từ đó có các biện pháp thích hợp để nâng cao chất lượng
kê đơn thuốc, nghiên cứu “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ương năm 2016” được tiến hành với hai mục tiêu :
1. Phân tích việc thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn thuốc ngoại trú có
BHYT và một số chỉ số sử dụng thuốc ngoại trú tại BVNTTW năm 2016.
2. Khảo sát mức độ, tỷ lệ của các tương tác bất lợi trong đơn thuốc ngoại trú và
phân tích một số yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc.
Chúng tôi hy vọng rằng kết quả nghiên cứu thu được và những ý kiến đề xuất
sẽ góp phần nâng cao chất lượng kê đơn và sử dụng thuốc của Bệnh viện Nội tiết
Trung ương.
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.
Giới thiệu chung về đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc
1.1.1. Đơn thuốc
1.1.1.1.
Khái niệm về đơn thuốc
Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo
đơn và sử dụng thuốc [6].
1.1.1.2.
Nội dung của một đơn thuốc:
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi
quốc gia đều có quy định riêng phù hợp với hoàn cảnh của đất nước mình. Tuy nhiên
yêu cầu quan trọng đó là đơn thuốc phải rõ ràng.
Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc đầy đủ gồm các nội dung sau:
-
Tên, địa chỉ, số điện thoại (nếu có) của người kê đơn
-
Ngày tháng kê đơn
-
Tên thuốc, hàm lượng
-
Dạng thuốc, tổng số thuốc
-
Thông tin hướng dẫn sử dụng
-
Tên, địa chỉ, tuổi của người bệnh
-
Chữ ký của người kê đơn [46].
1.1.1.3.
Quy định về ghi đơn thuốc
Ở Việt Nam việc chẩn đoán và kê đơn được Bộ Y tế quy định rất chặt chẽ thông
qua các văn bản pháp quy. Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành
kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT của Bộ Y tế ngày 01 tháng 02 năm 2008
có quy định về việc ghi đơn thuốc như sau:
1. Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định;
2. Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;
3. Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã;
4. Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;
3
5. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên
biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều
hoạt chất);
6. Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc;
7. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;
8. Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0
phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;
9. Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;
10. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người
kê đơn. [6]
Ngày 29/02/2016, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về
kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú [7]. Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/5/2016
và thay thế cho Quyết định 04/2008/QĐ – BYT. Nhìn chung, các nội dung quy định
về ghi đơn thuốc vẫn tương tự như tại Quyết định 04/2008/QĐ-BYT, tuy nhiên, có
một số điểm khác biệt chính như sau:
- Viết tên thuốc: viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường
hợp thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại
phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
- Về viết số lượng thuốc với thuốc có số lượng <10: Quy định viết thêm số 0
phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) với tất cả các thuốc, thay vì
chỉ với thuốc hướng tâm thần và tiền chất như trước.
- Về việc ghi đơn: yêu cầu ghi đủ, rõ ràng, chính xác các mục in trong đơn hoặc
trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh [7].
1.1.2. Hoạt động kê đơn thuốc
Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc:
4
Chẩn đoán,
theo dõi
Sự tuân thủ
của người
bệnh
Kê đơn
Cấp phát
Hình 1.1. Chu trình hoạt động sử dụng thuốc [38]
Kê đơn là một hoạt động y tế được thực hiện bởi nhân viên y tế có thẩm quyền.
Tùy theo quy định của pháp luật đối với từng quốc gia, việc kê đơn có thể được tiến
hành bởi bác sĩ, nha sĩ hay điều dưỡng thực hành... Tuy nhiên, với các đối tượng
không phải bác sĩ, thường sẽ có những hạn chế nhất định trong việc kê đơn. Ở Việt
Nam, Bộ Y tế quy định chỉ có bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh mới
được kê đơn thuốc, y sĩ chỉ được kê đơn khi có chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh
và đang làm việc tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện của nhà nước hoặc trạm y
tế xã và được người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện phân công khám,
chữa bệnh bằng văn bản; bác sỹ, y sỹ tại trạm y tế xã được phép kê đơn thuốc đối với
các bệnh ở các chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa khoa
được quyết định trong phạm vi chuyên môn của trạm y tế xã và của bác sỹ, y sỹ. Tuy
nhiên trong trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập viện, người
kê đơn thuốc của bất cứ chuyên khoa nào (kể cả y học cổ truyền) đều được kê đơn
thuốc để xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của bệnh cấp cứu [7].
Việc kê đơn có thể được thực hiện dưới dạng văn bản viết hoặc văn bản điện
tử trong những điều kiện nhất định. Để có thể kê đơn tốt, đầu tiên, người kê đơn cần
phải chẩn đoán bệnh chính xác, xác định đúng và đầy đủ các vấn bệnh lý của người
5
bệnh. Tiếp theo, cần xác định mục tiêu điều trị cụ thể cho người bệnh. Người kê đơn
phải tìm ra phương pháp điều trị phù hợp dựa trên thông tin cập nhật về bệnh, về
thuốc và phương pháp điều trị để đạt được mục tiêu cụ thể đó. Sau khi lựa chọn được
phác đồ điều trị, cần lựa chọn loại thuốc tốt nhất cho người bệnh dựa trên tiêu chí:
hiệu quả, an toàn, phù hợp và kinh tế. Liều lượng, cách dùng và độ dài đợt điều trị
được xác định và cần cá thể hóa trên từng người bệnh. Khi kê đơn một loại thuốc,
người kê đơn nên cung cấp cho người bệnh thông tin chính xác về cả thuốc và tình
trạng bệnh của họ. Cuối cùng, người kê đơn cần quyết định cách kiểm soát quá trình
điều trị sau khi xem xét các tác dụng điều trị và tác dụng phụ có thể xảy ra điều trị
[46].
1.1.3. Đánh giá hoạt động kê đơn thuốc
Có nhiều bộ công cụ đã được xây dựng và sử dụng để đánh giá hoạt động kê
đơn thuốc. Tuy nhiên, nhóm chỉ số kê đơn của WHO là bộ công cụ đơn giản và được
sử dụng phổ biến nhất. Nhóm chỉ số kê đơn của WHO là một phần trong bộ chỉ số sử
dụng thuốc được đưa ra năm 1985 nhằm đánh giá việc thực hiện kê đơn tại các cơ sở
y tế:
Số thuốc kê trung bình trong một đơn
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên genergic hoặc tên chung quốc tế (INN)
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu hoặc
danh mục thuốc của cơ sở [30].
Nhóm chỉ số kê đơn của WHO có ưu điểm là đã được tiêu chuẩn hóa, có thể áp
dụng cho cả trường hợp bệnh cấp tính và mạn tính; không cần phải thu thập bất cứ
thông tin nào về dấu hiệu, triệu chứng của người bệnh; bao phủ được hầu hết các vấn
đề quan trọng trong kê đơn không hợp lý như kê nhiều thuốc cho một người bệnh, sử
dụng quá mức thuốc tiêm, kháng sinh, sử dụng các thuốc biệt dược một cách không
cần thiết. Nhóm chỉ số này cũng khá đơn giản, các dữ liệu thu thập không phức tạp,
6
vì vậy, không đòi hỏi người thu thập phải có quá nhiều kiến thức chuyên môn về
thuốc hay phải đào tạo đặc biệt.
Bên cạnh các chỉ số chung như trên, tùy thuộc hoàn cảnh của từng địa phương,
cơ sở, các nhà quản lý y tế có thể lựa chọn các chỉ số bổ sung để thu thập những thông
tin quan trọng khác trong các nghiên cứu sử dụng thuốc như:
Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
Chi phí thuốc trung bình cho một lần khám
Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
Kê đơn theo hướng dẫn điều trị
Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc họ nhận được
Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận với thông tin tin cậy về thuốc [3].
1.2.
Tương tác thuốc
1.2.1. Khái niệm về tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời.
Sự phối hợp này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thuốc đó
[4].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong điều trị và là một trong những
nguyên nhân gây ra ADR của thuốc. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc
cho người bệnh, bao gồm:
1.2.2.1.
Kê đơn nhiều thuốc
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tương tác thuốc đó là kê đơn nhiều thuốc
trong một đơn (polypharmacy) [44]. Số tương tác thuốc thường tăng theo số thuốc
phối hợp trong một đơn. Nghiên cứu của Cadieux và cộng sự về tương tác thuốc trên
người bệnh cao tuổi đã chỉ ra ở người bệnh dùng 2 thuốc, tỷ lệ xuất hiện 1 tương tác
thuốc chỉ là 13% nhưng khi người bệnh dùng 5 thuốc, tỷ lệ này tăng lên 40% và vượt
quá 80% khi người bệnh dùng 7 thuốc hoặc nhiều hơn [23].
1.2.2.2.
Đối tượng người bệnh
7
Nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc trên các đối tượng người bệnh khác nhau
thường cũng khác nhau. Nguy cơ này tăng lên ở những người bệnh cao tuổi, do đây
là nhóm người bệnh mắc kèm nhiều bệnh và thường xuyên phải sử dụng nhiều thuốc
để điều trị bệnh [39],[43].
1.2.2.3.
Tình trạng bệnh lý
Một số tình trạng và bệnh lý mắc kèm có thể làm gia tăng nguy cơ tương tác
thuốc như: suy thận, đái tháo đường, suy gan, suy tim, tăng huyết áp, viêm loét đường
tiêu hóa, nghiện rượu, động kinh…[20].
1.2.2.4.
Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền cũng là một nguy cơ làm thay đổi khả năng xuất hiện tương tác
thuốc trên người bệnh thông qua quy định khả năng trao đổi chất, chuyển hóa chất
dẫn đến thay đổi khả năng tích lũy thuốc và/hoặc chất chuyển hóa của thuốc [43].
1.2.2.5.
Sử dụng các thuốc và nhóm thuốc thường xảy ra tương tác
Kháng sinh aminoglycosid, các thuốc điều trị động kinh, insulin, các thuốc điều
trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea, thuốc hạ lipid máu nhóm statin, amiodaron,
digoxin… là những thuốc có nguy cơ cao xảy ra tương tác [20].
1.2.3. Giới thiệu về phần mềm Facts & Comparisons 4.0 được sử dụng trong
nghiên cứu
Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S. Tatro do
Wolters Kluwer Health® phát hành. Cơ sở dữ liệu bao gồm bao gồm trên 1.800
chuyên luận tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – thức ăn về hơn 20.000
thuốc. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa,
mức độ nghiêm trọng, dữ liệu về tương tác, thời gian tiềm tàng, hậu quả, cơ chế, kiểm
soát, bàn luận và tài liệu tham khảo. Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa
trên mức độ nghiêm trọng và dữ liệu mô tả về tương tác như sau:
8
Bảng 1.1. Phân loại mức độ ý nghĩa của tương tác thuốc trong phần mềm Facts
& Comparisons 4.0
Mức độ
Mức độ nghiêm
ý nghĩa
trọng
1
Nghiêm trọng
Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
2
Trung bình
Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
3
Nhẹ
Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
4
5
1.3.
Dữ liệu mô tả tương tác
Nghiêm trọng/ trung
Có thể
bình
Nhẹ
Có thể
Bất kỳ
Không chắc chắn
Thực trạng kê đơn thuốc
1.3.1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới
Hiện nay, tình trạng kê đơn không hợp lý vẫn xảy ra ở nhiều quốc gia và trong
các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên thế giới.
Thực trạng kê nhiều thuốc trong cùng một đơn
Thực trạng đơn thuốc được kê nhiều thuốc cũng đang ngày càng gia tăng. Thống
kê ở Anh cho thấy số lượng thuốc kê trung bình cho một người/năm đã tăng 53,8%
từ 11,9 thuốc (năm 2001) lên 18,3 thuốc (năm 2011) [25]. Một nghiên cứu ở Scotland
phân tích hơn 300.000 người bệnh cũng cho thấy sự gia tăng số lượng thuốc cấp phát
trung bình, từ 3,3 thuốc năm 1995 lên 4,4 thuốc năm 2010 [29]. Các nghiên cứu khác
được tiến hành cho kết quả số lượng thuốc trung bình dao động trong khoảng 2,8-3,4
thuốc/đơn [22],[28],[40].
Tình hình kê đơn các thuốc kháng sinh, vitamin và khoáng chất, thuốc tiêm
Tình hình kê đơn các thuốc kháng sinh, vitamin và khoáng chất, thuốc tiêm ở
trên thế giới cũng tồn tại nhiều vấn đề. Một nghiên cứu về thực trạng kê đơn tại khoa
Phụ sản bệnh viện đa khoa Jizan cho thấy tỷ lệ thuốc kháng sinh chiếm 19,86% số
thuốc được kê, vitamin và khoáng chất chiếm tới 45,2% [28]. Một nghiên cứu khác
9
phân tích 3769 đơn thuốc tại Pakistan cũng cho kết quả tương tự: tỷ lệ đơn chỉ định
các chế phẩm sắt, vitamin và khoáng chất là cao nhất trong các thuốc, chiếm 79,4%,
kháng sinh chỉ chiếm 2,2% [41].
Một nghiên cứu cắt ngang thực hiện tại các cơ sở y tế ở Ethiopia năm 2013 cho
thấy trong 1558 đơn thuốc nghiên cứu tỷ lệ người bệnh sử sụng ít nhất một loại kháng
sinh là 64,5%, tỷ lệ đơn có nhiều hơn 2 loại kháng sinh là 7,8% [26]. Nghiên cứu mô
tả cắt ngang tiến hành tại 20 cơ sở y tế từ các khu vực khác nhau ở Hadramout, Yemen
xem xét 550 đơn thuốc [22] và nghiên cứu đánh giá 100 trung tâm chăm sóc sức khỏe
ban đầu ở Iran [40] đều cho kết quả tương tự (66,2% và 58% tương ứng). Như vậy,
tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh trong các nghiên cứu trên cao hơn rất nhiều so với
mức khuyến cáo của WHO là <30% [32].
Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú tại một số bệnh viện trên thế
giới cũng cao hơn nhiều so với mức khuyến cáo của WHO (<20% [32]): nghiên cứu
tại Yemen cho kết quả 46,0% đơn thuốc có kê thuốc tiêm [22], nghiên cứu tại Iran
và phía Nam Ethiopia cho kết quả tỷ lệ đơn có thuốc tiêm lần lượt là 41% và 37,7%
(Bảng 1.2).
Thực trạng kê đơn thiếu thông tin về người bệnh, thuốc, hướng dẫn sử dụng
Các nghiên cứu cũng chỉ ra nhiều vấn đề còn tồn tại trong việc ghi các nội dung
cần thiết trong đơn (liều dùng, hướng dẫn sử dụng, thông tin người bệnh,…). Một
nghiên cứu thuần tập hồi cứu các đơn thuốc ngoại trú được kê trên hệ thống máy tính
ở 4 tiểu bang ở Mỹ trong vòng 4 tuần năm 2008 cho thấy trong tổng số 3850 đơn
được nghiên cứu có 452 (11,7%) đơn có tổng 466 lỗi kê đơn được tìm thấy. Trong đó
có 163 lỗi (35,0%) kê đơn có khả năng gây ra ADR. Các lỗi kê đơn chủ yếu là: thiếu
thông tin (60,7%) phần lớn các thông tin bị thiếu là khoảng thời gian dùng thuốc
(chiếm 63,6%) , liều (chiếm 27,6%), tần suất dùng thuốc (chiếm 4,9%); 16,1% đơn
đưa ra thông tin không rõ ràng, 15,7% đưa ra các thông tin mâu thuẫn nhau [35]. Một
nghiên cứu khác được tiến hành tại 4 cơ sở thực hành chăm sóc ban đầu tại Boston
cho thấy trong tổng số 1879 đơn thuốc nghiên cứu có 542 (29%) lỗi kê đơn được phát
10
hiện. Trong đó có 143(7,6%) sai sót trong sử dụng thuốc (ba lỗi phổ biến nhất là thiếu
liều: 77(54%) và sai tần suất dùng thuốc: 26 (18%), thiếu đường dùng 19 (13%) [27].
Thực trạng tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Vấn đề tương tác thuốc trong đơn thuốc ngoại trú cũng là một vấn đề đáng chú
ý. Nghiên cứu được tiến hành ở miền Tây Ethiopia trên 332 người bệnh ngoại trú
được điều trị với ít nhất một thuốc tim mạch bằng phần mềm MicroMedex cho kết
quả: có 72,6% đơn có tương tác; trong đó 29,6% là tương tác nghiêm trọng và 55,2%
các tương tác thuốc (DDI) có thời gian khởi phát muộn [37]. Một số nghiên cứu khác
được tiến hành ở Châu Á cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc thấp hơn, dao động từ 26,528% [31] Đặc biệt nghiên cứu ở Brazil năm 2010 nhằm khảo sát mức độ phổ biến
của DDI ở người bệnh cao tuổi bằng phần mềm Micromedex cho thấy nguy cơ gặp
tương tác thuốc cao đáng kể ở người bệnh sử dụng từ 6 thuốc trở lên, mắc bệnh cao
huyết áp, đái tháo đường, bệnh về tim mạch và hơn một nửa các cặp tương tác thuốc
phát hiện được là một phần của các phác đồ điều trị chuẩn thường được sử dụng.
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 64,8% các DDI phát hiện được đều được chứng minh
bằng các bằng chứng tốt trên lâm sàng và có 56,8% là các DDI khởi phát muộn [42]
Điều đó càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc rà soát các tương tác thuốc trong
đơn, giáo dục và cảnh báo cho người bệnh về nguy cơ tương tác thuốc để có thể xử
trí kịp thời khi cần thiết. Một nghiên cứu khác được tiến hành đánh giá DDI trên 350
đơn thuốc với tuổi trung bình của người bệnh là 52,5 bằng phần mềm Medscape/Drug
interaction checker cho kết quả có 2066 DDI tiềm tàng được ghi nhận với sự phổ biến
của DDI là rất cao chiếm đến 83,4% số đơn thuốc. Trong đó aspirin là thuốc được kê
phổ biến nhất và là thuốc có tỷ lệ tương tác là cao nhất (chiếm 48,16% trong tổng số
các tương tác). Nghiên cứu cũng chứng minh rằng tuổi của người bệnh và số lượng
các thuốc trong đơn là các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện tương
tác thuốc trong đơn [39].
11
Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn ngoại trú tại một số cơ sở y tế trên thế giới
% đơn
thuốc
theo
generic
% số đơn
thuốc có
kháng
sinh
% đơn
thuốc có
thuốc
tiêm
% đơn
thuốc có
vitamin,
khoáng
chất
% đơn
thuốc nằm
trong DMT
Tên tác giả/Năm công
bố/Nước
Bối cảnh nghiên
cứu
Số đơn
khảo sát
Số thuốc
trung
bình/
đơn
Summoro TS et el/
2015/ Ethiopia [45]
4 Bệnh viện
1440
2,08
95,8
66,5
37,7
-
94,1
Gupta et al/ 2014
/Jazan [28]
Khoa phụ sản
BVĐK Jizan
1012
3,30
-
19,86
-
45,2
-
Fenta A et el/2013
/Ethiopia [26]
11 Bệnh viện
công và 15 cở sở
y tế tư nhân
1558
-
-
64,5
-
-
-
Bashrahil KA/2010/
Yemen [22]
20 cơ sở y tế
550
2,8
39,2
66,2
46,0
23,6
81,2
Rohra et al/2008/
Pakistan [41]
5 bệnh viện đại
học
3769
1,66
-
2,2
-
79,4
Rahimi et el/2004/
Iran [40]
100 trung tâm
chăm sóc sức
khỏe
-
3,4
-
58
41
-
-
12
Bảng 1.3. Một số kết quả nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tương tác thuốc trong đơn ngoại trú trên thế giới
Tác giả/
năm/ bệnh
viện
Đối tượng
NC
K U Dinesh
et el/2007/
Nepal [24]
Người
bệnh ĐTĐ
điều trị
ngoại trú
Bệnh viện
đại học
182
BN
Secoli SR et
el,(2010)/
brazil [42]
Người
bệnh cao
tuổi (>60
tuổi)
Bệnh nhân
trên cộng
đồng
2143
BN
Bệnh viện
đại học
332
BN
Legese
Người
Chelkeba et
bệnh ngoại
el/2013/ Tây
trú
Ethiopa [37]
Pankti S.
Patel et
el/2014/
Thái Lan
[39]
Đơn thuốc
≥2 thuốc
tại khoa
ngoại trú
Bối cảnh
NC
Bệnh viện
đa khoa
Cỡ
mẫu
350
đơn
thuốc
Đặc điểm người
bệnh
Cơ sở dữ
liệu
Kết quả
Có 52,2% người bệnh có ít nhất 1DDI, trong số 189
182 người
DDI: có 5,3% DDI nghiêm trọng, 92,1% DDI trung
bệnh ĐTĐ
Micromedex bình, 2,7% DDI mức độ nhẹ.
Thời gian khởi phát: 134 (70,9%) là khởi phát chậm,
55 (29,1%) là khởi phát nhanh.
Tỷ lệ BN có DDI: 568 (26,5%).
Người bệnh >60
Phân tích các cặp DDI: 70,4% mức độ trung bình,
Micromedex
tuổi
64,8% được báo cáo bằng các bằng chứng tốt và
56,8% khởi phát muộn.
332 BN (tuổi
TB: 58) được
Có 241 (72,6%) đơn phát hiện được tổng số 297DDI:
điều trị với ít
Micromedex 29,6% là tương tác nghiêm trọng, 67,3%) là tương
nhất 1 thuốc tim
tác trung bình; 55,2% DDI là khởi phát chậm.
mạch
Tuổi trung bình
của người bệnh
52,45±14,49
Medscape/
drug
interaction
checker
Có 2066 DDI, trung bình có 5,90 DDI trên một đơn
thuốc. Trong số các DDI: 3,67% là nghiêm trọng,
73,37% đáng chú ý. Asprin là thuốc được chỉ định
thường xuyên nhất 185 (10,15%) và cũng là thuốc
thường gặp nhất trong DDI.
13
1.3.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
Thực trạng kê đơn thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng
chung của thế giới, đó là: tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá
nhiều thuốc cho một đơn …
Thực trạng về kê đơn nhiều thuốc
Theo nghiên cứu hoạt động đảm bảo cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân
y – Bộ tổng tham mưu – Cơ quan Bộ quốc phòng, số thuốc trung bình trong một đơn
ở khu vực ngoại trú là 3,9 [10]. Kết quả của các nghiên cứu trên các cơ sở khám bệnh
khác cho thấy số lượng thuốc trung bình trong một đơn thuốc ở các bệnh viện đều
khá cao, dao động từ 3,39 đến 4,5 thuốc [2],[9],[13],[19],[21]. Các kết quả trên đều
cao hơn so với mức khuyến cáo của WHO (số thuốc trung bình mỗi đơn <2 thuốc
[32]).
Thực trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất
Một số nghiên cứu tiến hành tại các bệnh viện cho thấy tỉ lệ kê đơn thuốc kháng
sinh rất cao trong đơn ngoại trú: 78,0% tại Bệnh viện Nông Nghiệp [8], 84% Bệnh
viện Phụ sản Thanh Hóa [14], 44,6% tại Bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn [2]. Ngoài ra tỷ
lệ kê đơn vitamin và khoáng chất trong đơn ngoại trú của các bệnh viện đều rất cao.
Tại Bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn tỷ lệ kê vitamin và khoáng chất là 50,6% [2], tại
Trung tâm Y tế Đầm Hà năm 2011 tỷ lệ kê vitamin là 72,5% [21], tại Bệnh viện Nông
nghiệp là 81,0% [8]. Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm có nhiều khác nhau giữa các bệnh viện,
tỷ lệ này khá cao ở Bệnh viện Nội tiết Thanh Hóa (39,0%) [13], tuy nhiên lại thấp ở
bệnh viện Nông Nghiệp (2,3%) [8], BVTW Quân đội 108 (0,5%) [9].
Thực trạng kê đơn thiếu thông tin về người bệnh, thuốc, hướng dẫn sử dụng
Hiện nay nhiều bệnh viện trong nước đã tiến hành áp dụng kê đơn thuốc trên
phần mềm máy tính, do đó việc thực hiện các thủ tục hành chính theo quy chế kê đơn
đã có nhiều thay đổi tích cực. Việc ghi thông tin người bệnh như tên, tuổi, giới tính,
ghi đầy đủ chẩn đoán, số lượng, hàm lượng thuốc đều đạt 100% [2],[9],[19]. Tuy
nhiên vẫn còn tồn đọng một số vấn đề như tỷ lệ đơn thuốc ghi chính xác số nhà,
đường phố hoặc thôn xã thấp, chỉ đạt 22% ở Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa [14],
14
24,5% ở Bệnh viện Nông nghiệp [8]. Liều dùng và thời điểm dùng của thuốc cũng
không được ghi rõ ràng, nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Bắc Giang tỷ lệ đơn ghi
đủ thời điểm dùng chỉ có 22,7% [19].
Thực trạng tương tác thuốc trong đơn thuốc ngoại trú
Theo nghiên cứu của Lê Thị Quỳnh Anh trên đơn thuốc ngoại trú năm 2014 tại
Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy có tới 21,8% số đơn có tương tác thuốc, 1%
số DDI có mức độ nghiêm trọng [1]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Hà
Đông cho thấy tỷ lệ tương tác gặp trong đơn thuốc xuất viện và đơn thuốc điều trị
ngoại trú tương đối cao (17,8% số đơn có tương tác, trung bình có 0,25 tương
tác/đơn), trong đó số tương tác có ý nghĩa lâm sàng (mức độ nghiêm trọng) chiếm tỷ
lệ 2,9%; kết quả đánh giá tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương cũng cho kết quả rất
cao: 60,6% đơn có tương tác thuốc và số DDI mức độ nghiêm trọng chiếm 12,9%
[11]. Trong khi đó nghiên cứu tại một số bệnh viện khác cho kết quả thấp hơn: 6,9%
tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [9] và 7,8% tại Bệnh viện Nhi trung ương
[12].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn tại bệnh viện đa khoa Hà Đông
chứng minh mối tương quan giữa số thuốc và số tương tác xuất hiện trong đơn
(p<0,001) khi tăng số lượng thuốc trong đơn lên 1 thuốc thì khả năng gặp tương tác
thuốc sẽ tăng tương ứng là 0,19; tuổi người bệnh có ảnh hường đến khả năng xuất
hiện DDI trong đơn, người bệnh cao tuổi khả năng gặp tương tác cao hơn 3,3 lần so
với nhóm người bệnh khác [17]. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cũng cho
kết quả nguy cơ gặp tương tác thuốc tăng lên cùng với số thuốc sử dụng, tăng 1 thuốc
trong đơn thì khả năng xuất hiện DDI tăng lên 1,3 lần [12].
15
Bảng 1.4. Một số nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại một số bệnh viện ở Việt Nam
% đơn
% đơn
% đơn
Số thuốc % đơn
% số
% đơn
thuốc
thuốc có
thuốc
Tên tác giả/Năm công bố/Bệnh
Số đơn
trung
thuốc
đơn
thuốc nằm
có
vitamin,
nằm
viện
khảo sát
bình/
theo
thuốc
trong
thuốc
khoáng
trong
đơn
generic
có KS
DMTBV
tiêm
chất
DMTTY
VT Bình/2015/ BVĐK Bỉm Sơn
1000
4,2
44,6
8,2
50,6
100
[2].
NT Cường/2015/ BV Nông
400
2,7
4,75
78,0
2,3
81,0
Nghiệp [8]
ĐT Đức/2015/BVTW Quân đội
400
3,39
32,5
0,5
30,5
100
108 [9]
LTT Nguyên/2015/ BVNT Thanh
200
4,5
39,0
4,6
Hóa [13]
LT Thu/2015/ BVĐK Bắc Giang
300
3,2
14,7
42,7
0
23,3
64,7
[19]
PT Tuyết/ 2013/ TTYT Đầm Hà
[21]
BTC Nhung / 2014 / Phụ sản TH
[14]
400
3,82
58,5
38,25
-
72,5
-
-
400
2,9
-
84,0
0
57,0
100
73,9
TN Thắng / 2011 /Bạch Mai [18]
713
4,2
95,1
20,5
4,2
19,2
-
-
DT Hồng Hải/2005/PQY [10]
400
3,9
-
13,8
0
-
20,4
-
16
Bảng 1.5. Kết quả nghiên cứu đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn tại một số bệnh viện ở Việt Nam
TT
[2]
[9]
[13]
[16]
[19]
Số lượng đơn bảo hiểm y tế nghiên cứu
1000
400
200
406
300
1
Ghi đầy đủ họ tên người bệnh
100
100
100
100
100
2
Ghi địa chỉ người bệnh phải chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã
92
0
100
63,5
0
3
Ghi chẩn đoán bệnh
100
100
100
100
100
4
Đánh số khoản
100
100
100
-
100
5
Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng
-
100
87,5
-
100
6
Ghi tên bác sĩ đầy đủ
100
100
100
100
100
100
4,75
100
4,7
100
7
Nội dung
Ghi theo tên chung quốc tế hoặc tên biệt dược kèm tên chung quốc tế trong
ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất )
8
Ghi đầy đủ hàm lượng, số lượng
100
89,59
100
-
100
9
Ghi đầy đủ liều dùng
100
86,75
100
92,5
100
10
Ghi đầy đủ đường dùng
100
98,5
100
99,5
100
11
Ghi đầy đủ thời điểm dùng
100
88,25
96
52,2
22,7
