XÁC NHẬN GIÁ TRỊ sử DỤNG và SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP một số xét NGHIỆM TRÊN 2 hệ THỐNG máy hóa SINH MIỄN DỊCH tại KHOA xét NGHIỆM, BỆNH VIỆN đại học y hà nội

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------------

PHAN THỊ THANH HẢI

XÁC NHẬN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG VÀ SO SÁNH
PHƯƠNG PHÁP MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRÊN
2 HỆ THỐNG MÁY HÓA SINH MIỄN DỊCH TẠI
KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA
CẤP II


2

HÀ NỘI – 2019


3

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------------------

PHAN THỊ THANH HẢI

XÁC NHẬN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG VÀ SO SÁNH
PHƯƠNG PHÁP MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRÊN
2 HỆ THỐNG MÁY HÓA SINH MIỄN DỊCH TẠI
KHOA XÉT NGHIỆM, BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI
Chuyên ngành
Mã số

: Hóa sinh y học

: 60720112

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA
CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐẶNG THỊ NGỌC
DUNG


4

HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
`

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đóng một vai trò rất
quan trọng, chúng đưa ra những kết quả phân tích có ích cho
chẩn đoán, kiểm tra quá trình điều trị, tiên lượng và dự phòng
bệnh tật. Như vậy, đòi hỏi các kết quả xét nghiệm phải tin
cậy, chính xác.
Để đáp ứng với yêu cầu ngày càng cao của bác sỹ lâm
sàng, các phòng xét nghiệm phải không ngừng đổi mới, nâng
cao chất lượng. Việc triển khai thêm các hệ thống xét nghiệm
hiện đại với phương pháp xét nghiệm tiên tiến là xu hướng tất
yếu trong các phòng xét nghiệm y học. Thực tế cho thấy, một
phòng xét nghiệm thường sử dụng nhiều hơn một hệ thống
thiết bị chẩn đoán để xét nghiệm cùng một chỉ số cận lâm
sàng, gây khó khăn cho việc kiểm soát chất lượng xét nghiệm
và truy xuất nguồn gốc (traceability).
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp (method
valudation) là sự khẳng định bằng việc kiểm tra và cung cấp
bằng chứng khách quan chứng minh rằng phương pháp đó
đáp ứng được các yêu cầu đặt ra [8,9]. Kết quả của thẩm định
phương pháp có thể được sử dụng để đánh giá chất lượng, độ
tin cậy của kết quả phân tích. Thẩm định phương pháp phân
tích là một phần không thể thiếu nếu muốn có một kết quả
phân tích đáng tin cậy. Thực tế hầu hết các xét nghiệm định
lượng hóa sinh hiện nay đều là các phương pháp tiêu chuẩn
đã được FDA chứng nhận []. Việc chứng minh này do chính
các nhà sản xuất hóa chất hay thiết bị xét nghiệm thực hiện.


6
Việc phòng xét nghiệm phải làm là xác nhận quy trình xét
nghiệm (verification), xác nhận phương pháp đó khi áp dụng

vào thực tế phòng xét nghiệm có đạt được các yêu cầu của
nhà sản xuất hay không.
So sánh phương pháp được dùng để đánh giá tính tương
quan, ước lượng độ chệch giữa hai phương pháp. Nếu độ
chệch (bias) giữa hai phương pháp đạt yêu cầu thì hai phương
pháp này có thể hoán đổi cho nhau mà không gây ảnh hưởng
đến kết quả xét nghiệm của bệnh nhân, do đó không làm ảnh
hưởng đến quá trình theo dõi bệnh nhân. So sánh phương
pháp được tiến hành khi áp dụng một phương pháp, hay một
thiết bị mới hoặc một lô hóa chất mới, khi phòng xét nghiệm
sử dụng hệ thống đa phân tích, hoặc khi sử dụng một dịch vụ
của phòng xét nghiệm khác [26].
Abbott và Simens là hai hệ thống máy xét nghiệm đã
được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh
được tính ưu việt của nó. Hệ thống Alinity đã được đưa vào sử
dụng tại phòng xét nghiệm A5, khoa xét nghiệm, Bệnh viện
Đại học Y. Gần đây, hệ thống Atellica Solution đang được triển
khai để đưa vào sử dụng tại phòng xét nghiệm. Để đảm bảo
kết quả được tin cậy, chính xác đồng thời để đưa ra các
khuyến cáo trong việc chỉ định cùng một chỉ số xét nghiệm
trên hai hệ thống máy khác nhau mà vẫn đảm bảo được việc
sử dụng kết quả xét nghiệm trong theo dõi điều trị bệnh nhân
một cách chính xác, có hiệu quả, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Xác nhận giá trị sử dụng và so sánh phương pháp một số xét


7
nghiệm trên 2 hệ thống máy hóa sinh miễn tại khoa xét
nghiệm, bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu như sau:
1.

Xác nhận giá trị sử dụng phương pháp xét nghiệm của
một số xét nghiệm trên 2 hệ thống máy hóa sinh miễn

2.

tại khoa xét nghiệm, bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
So sánh phương pháp xét nghiệm một số xét nghiệm
trên 2 hệ thống máy hóa sinh miễn tại khoa xét nghiệm,
bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Quản lý chất lượng xét nghiệm
1.1.1. Hệ thống quản lý chất lượng PXN.
Hệ thống quản lý chất lượng PXN là cách thức tiếp cận có hệ thống bao
gồm việc mô tả, lập tài liệu, thực thi các biện pháp, giám sát hiệu quả vận
hành của PXN, nhằm đáp ứng các yêu cầu của quốc tế, quốc gia, khu vực, địa
phương và tổ chức, thúc đẩy sử dụng có hiệu quả các nguồn lực. Mục tiêu
cuối cùng của tất cả các hoạt động này là đáp ứng được mong đợi của khách
hàng [2].
Các thành tố của hệ thống quản lý chất lượng được áp dụng phổ biến
đối với bất kì quy mô phòng xét nghiệm nào, dù đơn giản hay phức tạp. Các
thành tố hệ thống quản lý chất lượng bao gồm 12 thành tố [3]:
-

Tổ chức


8

-

Nhân sự

-

Trang thiết bị

-

Mua sắm và kiểm kê

-

Quản lý quá trình

-

Quản lý thông tin

-

Tài liệu và hồ sơ

-

Quản lý sự không phù hợp

-

Dịch vụ khách hàng

-

Đánh giá

-

Cơ sở vật chất và an toàn

-

Cải tiến liên tục.

Việc quản lý chất lượng, hạn chế sai sót trong phòng xét nghiệm là một
nhiệm vụ vô cùng quan trọng. Chất lượng của xét nghiệm đóng vai trò rất lớn
trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Kết quả xét nghiệm sẽ quyết
định rất lớn đến kết quả chẩn đoán và điều trị của bác sĩ. Vì vậy, các kết quả
xét nghiệm yêu cầu về sự chuẩn xác rất cao, chỉ cần một sai sót nhỏ trong kết
quả xét nghiệm cũng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng [4].
Quản lý chất lượng xét nghiệm là các hoạt động phối hợp để định
hướng và kiểm soát của phòng xét nghiệm về chất lượng xét nghiệm, bao gồm
lập kế hoạch, kiểm soát, bảo đảm và cải tiến chất lượng xét nghiệm [5].
Theo thông tư số 01/2013/TT-BYT, điều 4 khoản 1 và 2 của Bộ Y tế:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm phù
hợp với chính sách pháp luật, tuyên bố (cam kết) chất lượng, mục tiêu chất
lượng, quy mô, điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của phòng xét
nghiệm. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng kế hoạch và lộ trình thực hiện
quản lý chất lượng xét nghiệm đạt và duy trì theo quy định của quy chuẩn kỹ

9
thuật quốc gia về phòng xét nghiệm sau khi được Bộ Y tế ban hành, khuyến
khích đạt được các yêu cầu của tiêu chuẩn quốc gia và tiêu chuẩn quốc tế về
phòng xét nghiệm [6]. Do đó, quản lý chất lượng là một nhiệm vụ quan trọng
hàng đầu đối với mỗi PXN.
1.1.2. Khái niệm về quản lý quá trình.
Quản lý quá trình là một thành tố của hệ thống quản lý chất lượng, để
đảm bảo kết quả trả cho khách hàng là chính xác cần đảm bảo từ đầu vào là
mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân, đến các bước trong toàn bộ quá trình xét
nghiệm. Chẩn đoán phòng xét nghiệm trải qua ba giai đoạn: trước xét nghiệm,
trong xét nghiệm và sau xét nghiệm. Quản lý chất lượng xét nghiệm luôn gắn
liền trong các giai đoạn của quá trình xét nghiệm để các lỗi xảy ra là không
đáng kể, không tác động đến chất lượng xét nghiệm và bệnh nhân [5].
Quá trình quản lý gồm:
- Phân tích, thiết lập xây dựng các tài liệu về luồng công việc và các
thành tố của hệ thống chất lượng.
- Quản lý mẫu
- Kiểm soát quá trình
- Xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận
- Quản lý sự thay đổi.
Trong đó, việc xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận là vô cùng
cần thiết và quan trọng để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, đặc biệt là khi có
sự thay đổi trong PXN.
Theo Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học, ban
hành kèm theo ngày 12 tháng 6 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban
hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học, quản lý quá
trình xét nghiệm là một yêu cầu lớn và quan trọng nhất trong bộ tiêu chí này.
Chương VIII Quản lý quá trình xét nghiệm, giai đoạn trong xét nghiệm, mục

10
8.16 quy định: PXN phải có quy định bằng văn bản, thực hiện, và lưu hồ sơ
về xác nhận giá trị sử dụng, thẩm định phương pháp xét nghiệm trước khi đưa
trang thiết bị hoặc sinh phẩm mới vào sử dụng [7].
Đây là phần tương đối khó và phức tạp với hầu hết các PXN. Tuy
nhiên, trải qua nhiều năm xây dựng và quá trình cải tiến thường xuyên, Viện
tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm y học (CLSI) đã đưa ra những
hướng dẫn chuẩn được công nhận trên toàn thế giới, tạo thuận lợi cho các
phòng xét nghiệm hiện nay. Nhìn chung các PXN cần phải xây dựng quy trình
cho việc lựa chọn và xác nhận giá trị sử dụng của các quy trình, phương pháp
xét nghiệm. Tùy thuộc xét nghiệm đó là định tính hay định lượng để đưa ra
các thông so xác nhận phù hợp: độ chụm (độ lặp lại, độ tái lặp), độ đúng,
khoảng tuyến tính, giới hạn phát hiện, giới hạn định lượng, độ chính xác, độ
nhạy, độ đặc hiệu, độ lệch dương, độ lệch âm...
1.2. Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp
1.2.1. Khái niệm
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp (method
valudation) là sự khẳng định bằng việc kiểm tra và cung cấp
bằng chứng khách quan chứng minh rằng phương pháp đó
đáp ứng được các yêu cầu đặt ra [8,9].
Kết quả của thẩm định phương pháp có thể được sử
dụng để đánh giá chất lượng, độ tin cậy của kết quả phân
tích. Thẩm định phương pháp phân tích là một phần không
thể thiếu nếu muốn có một kết quả phân tích đáng tin cậy.
Thực tế hầu hết các xét nghiệm định lượng hóa sinh hiện nay
đều là các phương pháp tiêu chuẩn đã được FDA chứng nhận
[]. Việc chứng minh này do chính các nhà sản xuất hóa chất
hay thiết bị xét nghiệm thực hiện. Việc phòng xét nghiệm phải

11
làm là xác nhận quy trình xét nghiệm (verification), xác nhận
phương pháp đó khi áp dụng vào thực tế phòng xét nghiệm có
đạt được các yêu cầu của nhà sản xuất hay không.
Kết quả của một xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: sự thay
đổi hay mở rộng về đối tượng áp dụng, thay đổi về địa lý phòng xét nghiệm,
thay đổi nhân viên, chỉnh sửa, cải tiến các thiết bị, thay đổi các điều kiện môi
trường. Sự khác nhau này thường không đáng kể, tuy nhiên vẫn cần phải
chứng minh phương pháp được thực hiện trong môi trường phòng xét nghiệm
hiện tại phù hợp với những tuyên bố của nhà sản xuất. Thứ hai, xác nhận giá
trị sử dụng còn đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng tại các thờ
điếm khác nhau như là một quy định thường quy. Thứ ba, trước khi đưa vào
sử dụng các máy móc, thiết bị, cần chứng minh nhũng kết quả của nhà sản
xuất báo cáo là đáng tin cậy để phục vụ cho bệnh nhân. [8, 9, 11]. Vì vậy xác
nhận giá trị sử dụng của phương pháp là công việc vô cùng quan trọng của
mỗi phòng xét nghiệm, là trách nhiệm nghề nghiệp và thực hành tốt phòng xét
nghiệm. Đây cũng là một đòi hỏi bắt buộc cho hệ thống các phòng xét nghiệm
y khoa để có thể được công nhận ISO 15189 hoặc các chứng chỉ công nhận
của các tổ chức khác (CAP, JC, NATA...) hay là những quy định của ngành
cần phải tuân thủ như quyết định số 2429/QĐ-BYT...
Xác nhận giá trị sử dụng/ thẩm định cần phải tiến hành trước khi đưa
một phương pháp mới, máy móc thiết bị mới vào sử dụng. [8, 9, 11]. Ngoài
ra, việc xác nhận không phải chỉ cần thực hiện một lần khi phát triển phương
pháp ban đầu mà cần thực hiện trong suốt quá trình áp dụng, thường là đánh
giá định kỳ hàng năm vì đa số các điều kiện thực hiện phương pháp có sự
thay đổi về cơ sở vật chất, về con người, về trang thiết bị và hóa chất thuốc
thử... Hay trong trường hợp kết quả phân tích mẫu kiểm tra chất lượng hoặc
kết quả đáng giá sự phù hợp của hệ thống nằm ngoài giới hạn cho phép thì

12
phương pháp cũng cần được xác nhận lại.
Để tiến hành thẩm định phương pháp, phòng xét nghiệm có thể triển
khai bằng nhiều cách khác nhau, có thể tiến hành dựa trên các phương pháp
tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi trên thế giới như ISO, TCVN, AO AC,...
hoặc tiến hành dựa trên các phương pháp không tiêu chuẩn do nội bộ PXN tự
xây dựng hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất, theo các tạp chí, tài liệu
chuyên ngành... [1]. Tuy nhiên, các phương pháp tiêu chuẩn được ưu tiên sử
dụng nhiều hơn.
Tại Việt Nam, các tiêu chuẩn thường được sử dụng nhiều nhất là ISO,
TCVN. Tuy nhiên, để PXN đạt được các tiêu chuẩn này, tổ chức CLSI đã đưa
ra những hướng dẫn chi tiết, dễ hiểu và có khả năng thực hiện tại PXN y học.
Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng xét nghiệm (CLSI) là tổ chức phi lợi
nhuận, thiết lập và duy trì các tiêu chuẩn, thúc đẩy kiểm tra chất lượng, tăng
cường cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân và cải thiện sức khỏe cộng đồng
trên toàn thế giới. CLSI tham gia xây dựng các tiêu chuẩn quốc tế với tư cách
là Ban thư ký của ủy ban kỹ thuật ISO. So sánh giữa bộ tiêu chuẩn TCVN
ISO 15189:2014 và tiêu chuẩn ISO 15189:2012, thì các hướng dẫn của CLSI
có số thực nghiệm và thời gian phân tích ít hơn. Vì vậy, trong đề tài này
chúng tôi sử dụng các hướng dẫn của CLSI để xác định giá trị sử dụng
phương pháp để tiết kiệm hơn về chi phí và thời gian.
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp bao gồm các nội dung sau:
- Thực nghiệm độ lặp lại để đánh giá độ chụm
- Thực nghiệm đánh giá độ đúng
- Thực nghiệm xác nhận khoảng tuyến tính
- Thực nghiệm xác nhận giới hạn định lượng
- Thực nghiệm xác nhận giới hạn đo mẫu trắng
- Thực nghiệm xác nhận giới hạn phát hiện

13
1.2.2. Độ chụm (Precision)
Độ chụm (còn gọi là độ tập trung) là mức độ gần đúng giữa các kết quả
thực hiện độc lập trên cùng một mẫu và trong cùng một điều kiện thực hiện.
Độ chụm tương ứng với khoảng cách giữa kết quả xét nghiệm riêng lẻ với trị
số trung bình. Lý tưởng nhất, biến thiên giữa các kết quả là nhỏ, tức là tất cả
các kết quả trên các phép đo lặp đi lặp lại nên gần như nhau. Sự phân tán của
các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ thì độ chụm càng cao và ngược lại.
[10-12]. Độ chụm chịu ảnh hưởng của các sai số ngẫu nhiên. Thực nghiệm
đánh giá độ chụm ước tính sai số ngẫu nhiên gây ra bởi các yếu tố khác nhau
trong quá trình tiến hành của các phương pháp, chẳng hạn như trộn mẫu, pha
mẫu, điều kiện phản ứng như thời gian, nhiệt độ và hệ thống ỷ ấm, và thậm
chí cả sai số trong chính phép đo. Với các xét nghiệm thủ công, sự thay đổi
trong kỹ thuật của nhân viên xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong sai số
ngẫu nhiên. Với hệ thống tự động, thiếu sự đồng nhất và sự không ổn định
của công cụ và điều kiện phản ứng vẫn có thể gây ra các biến đổi nhỏ, có thể
ảnh hưởng làm tăng hoặc giảm kết quả cuối cùng của xét nghiệm. Mặc dù tác
động chính xác không thể được dự đoán ở từng thời điểm, nhưng sự phân bố
của các ảnh hưởng theo thời gian có thể được dự đoán, mô tả mức độ sai số
ngẫu nhiên [11, 12].
Đây được xem như thực nghiệm đầu tiên trong đánh giá một phương
pháp mới. Một phương pháp không chụm thì nó thường không xác thực, do
vậy nếu phương pháp không chụm thì không còn cần phải tiến hành tiếp các
thực nghiệm khác nữa hoặc các nguyên nhân của những sai số ngẫu nhiên cần
được xác định và loại bỏ trước khi thử nghiệm được tiếp tục thực hiện.[8, 13].
Có hai loại độ chụm cần đánh giá: độ chụm ngắn hạn (short - term
precision) hay độ lặp lại; độ chụm dài hạn (long - term precision) hay giữa
các lần chạy (between - day precision, day - to - day precision), hay độ tái lặp.

14
Độ chụm toàn bộ bao gồm cả độ chụm ngắn hạn và dài hạn. [8, 9, 11].
Độ chụm ngắn hạn (độ lặp lại) được đánh giá bằng mức độ gần nhau
giữa các kết quả của những lần chạy độc lập trên cùng một mẫu với điều kiện
như nhau trong một thời gian ngắn. Vì vậy, nó được dùng để kiểm tra khả
năng lặp lại kết quả của một phương pháp với chính mẫu đó. Độ lặp lại cần
được kiểm tra ở ít nhất hai mức nồng độ khác nhau. Các mức nồng độ này cần
nằm trong khoảng tuyến tính để tránh những sai số không cần thiết, thường
thì các mức nồng độ này sẽ liên quan đến các điểm quyết định y học.
Độ chụm dài hạn (độ tái lặp) được đánh giá bằng mức độ lặp lại kết quả
của cùng một mẫu khi chạy nhiều lần khác nhau trong một thời gian dài hơn. Độ
tái lặp cũng cần phải được kiểm tra ở ít nhất hai mức nồng độ khác nhau. Các
nồng độ này đặc trưng cho các giá trị thấp, trung bình, cao trong khoảng tuyến
tính đã thiết lập được và tương ứng với các giá trị gặp ở bệnh nhân [9,14].
Có thể sử dụng mẫu chuẩn, QC hoặc mẫu bệnh phẩm, mẫu trộn để đánh
giá độ chụm. Mỗi loại mẫu có ưu và nhược điểm riêng, điều quan trọng là cần
sử dụng loại mẫu có chất nền càng giống như mẫu thực càng tốt. Mẫu bệnh
phẩm rất tốt để đánh giá độ lặp lại, tuy nhiên tính ổn định của mẫu cần được
xem xét cẩn thận khi sử dụng đánh giá độ tái lặp.
Theo hướng dẫn EP15-A3 của CLSI [], độ chụm ngắn hạn và độ chụm
dài hạn được đánh giá chung trong một quy trình duy nhất: phân tích lặp lại 5
lần hai mức nồng độ trong 5 ngày. Các mức nồng độ của vật liệu kiểm tra nên
gần với điểm quyết định lâm sàng. Vật liệu kiểm tra ở đây có thể là mẫu nội
kiểm, mẫu bệnh nhân hoặc mẫu ngoại kiểm đã biết trước giá trị. Tính giá trị
trung bình, độ lệch chuẩn SD, hệ số biến thiên CV từ đó tính toán SD, CV của
PXN. Nếu SD, CV của PXN thấp hơn SD,CV của nhà sản xuất thì độ chụm
đạt yêu cầu. [15].
1.2.3. Độ đúng (Trueness)

15
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm (CLSI) định nghĩa độ
đúng là khái niệm chỉ mức độ gần nhau giữa kết quả đo và giá trị thực
của.phép đo. Mỗi mẫu bệnh phẩm đều có giá trị thực của nó, tuy nhiên việc
xác định được giá trị thực này là không thể, ta chỉ có thể quy ước một giá trị
trung bình được lặp lại nhiều nhất là giá trị thực hay còn gọi là giá trị quy
chiểu. Mục đích của việc kiểm tra độ đúng của phương pháp nhằm phát hiện
và loại bỏ sai số hệ thống. [1, 9, 16]. Sai số hệ thống luôn gây ra một xu
hướng cho tất cả các két quả xét nghiệm hoặc cao hơn hoặc thấp hơn giá trị
thực. Mức độ cao hơn hay thấp hơn được mô tả bằng độ lệch (bias), được tính
bằng sự chênh lệch giữa trung bình các giá trị của phòng xét nghiệm và giá trị
thực. Độ lệch càng lớn thì sai khác giữa kết quả và giá trị càng lớn. [1].
Trước đây, theo định nghĩa của IFCC (International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) độ đúng (truenesss) được hiểu
tương đương như độ xác thực (accuracy). [17]. Tuy nhiên, độ đúng chỉ mô tả
sai số hệ thống còn độ xác thực thì mô tả cả sai số hệ thống lẫn sai số ngẫu
nhiên. Có thể coi độ xác thực (accuracy) là sự kết hợp giữa độ chụm (precision)
và độ đúng (trueness). Vì vậy, một phương pháp được đánh giá là xác thực khi
cả độ chụm và độ đúng của phương pháp đó đều được xác nhận.


16

Hình 1.l. Hình biểu diễn khải niệm độ lệch (Bias)

Hình 1.2. Hình biểu diễn mối liên hệ giữa độ chụm, độ đúng và độ xác
thực
Hướng dẫn EP15-A3 của CLSI hướng dẫn việc sử dụng cùng bộ số liệu

17
chạy thực nghiệm của đánh giá độ chụm để đánh giá độ đúng, ngoài ra còn bỏ
việc sử dụng mẫu bệnh nhân. Dựa vào kết quả thực nghiệm đánh giá độ chum
tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn SD, sai số chuẩn của trung bình (SẸ of
Mean), giới hạn tin cậy trên và dưới, sử dụng giá trị SD ấn định kết hợp với
sai số chuẩn của trung bình để tính độ không đảm bảo đo, từ đó tính giới hạn
xác nhận trên và dưới. Tiêu chuẩn chấp nhận của độ đúng là giá trị ấn định
của mẫu vật liệu tham chiếu nằm trong khoảng giới hạn tin cậy và/hoặc
khoảng giới hạn xác nhận. Nếu giá trị ấn định của vật liệu tham chiếu nằm
ngoài khoảng giới hạn tin cậy nhưng vẫn vẫn nằm trong khoảng giới hạn xác
nhận thì độ đúng của phương pháp vẫn được chấp nhận. Khoảng giới hạn xác
nhận bao hàm cả độ không đảm bảo của phép đo, vì vậy nó có giới hạn rộng
hơn so với khoảng giới hạn tin cậy [15].
1.2.4. Khoảng tuyến tính (Linearity range)
Khoảng tuyến tính (linearity range) của một phương pháp phân tích là
khoảng nồng độ ở đó có sự phụ thuộc tuyến tính giữa đại lượng đo được và
nồng độ chất phân tích, nói một cách đơn giản hơn là các kết quả xét nghiệm
nhỏ nhất và cao nhất có thể đủ tin cậy để thông báo. Khoảng tuyển tính còn
được gọi là khoảng đo lường phân tích (Analytical Measurement Range AMR), là khoảng giá trị đo của thiết bị có thể sử dụng để báo cáo trực tiếp
(reportable range), không đòi hỏi phải pha loãng hay cô đặc mẫu xét nghiệm.
[8, 18, 19].
Đối với hầu hết các phương pháp định lượng, cần phải thực hiện việc
xác định khoảng tuyến tính. Việc xác định khoảng tuyến tính đặc biệt quan
trọng với hai điểm là giới hạn định lượng (limit of quantitation - điểm thấp
nhất) và giới hạn tuyến tính (upper limit of reportable range - điểm cao nhất)
[8, 18, 19]. Mẫu sử dụng đánh giá khoảng tuyến tính có thể là các dung dịch
chuẩn, vật liệu đánh giá khoảng tuyến tính mua từ nhà sản xuất. Mẫu bệnh

18
phẩm hoặc mẫu trộn cũng có thể sử dụng, sẽ tiện lợi và kinh tế khi có mẫu
bệnh phẩm ở mức độ cao.
Để xác định khoảng tuyến tính cần thực hiện đo các dung dịch chuẩn có
nồng độ thay đổi và khảo sát sự phụ thuộc của trị số đo được vào nồng độ.
Theo khuyến cáo của CLSI, mỗi mức nồng độ cần phân tích lặp lại 4 lần, tuy
nhiên 3 lần lặp lại là chấp nhận được. Tính giá trị trung bình của mỗỉ nồng độ.
Xác định giá trị mong đợi (lý thuyết) cho mỗi nồng độ: sử dụng nồng độ biết
trước nếu có. Khi vật liệu sử dụng là mẫu bệnh phẩm chưa biết nồng độ thì
nồng độ trung bình của hỗn hợp có nồng độ thấp nhất và hỗn hợp có nồng độ
cao nhất được dùng để tính nồng độ của hỗn hợp còn lại. Vẽ đường cong phụ
thuộc giữa tín hiệu đo và nồng độ, sau đó quan sát sự phụ thuộc cho đến khi
không còn tuyến tính [18]. Khoảng tuyến tính dài hay ngắn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là bản chất của chất phân tích và
phương pháp phân tích được sử dụng. Các chất khác nhau có khoảng tuyến
tính khác nhau do sự khác nhau về tính chất lý hóa. Trong khi các kỹ thuật sử
dụng khác nhau ảnh hưởng lớn đến độ dài ngắn của khoảng tuyến tính.
1.2.5. Giới hạn định lượng (LOQ)
Giới hạn định lượng là nồng độ tối thiểu của một chất có trong mẫu thử
mà ta có thể định lượng bằng phương pháp khảo sát và cho kết quả có độ
chụm mong muốn.
1.2.6. Giới hạn đo mẫu trắng (LOB)
Mẫu trắng là mẫu không chứa chất phân tích. Giới hạn
đo mẫu trắng là kết quả đo lường cao nhất được phát hiện ở
mẫu trắng.
1.2.7. Giới hạn phát hiện (LOD)


19
Giới hạn phát hiện giá trị nhỏ nhất mà máy (phương

pháp) xét nghiệm có thể phát hiện ra nhưng không định lượng
được chính xác nồng độ.
1.2.8. Xác nhận khoảng tham chiếu
Khoảng tham chiếu là khoảng phân bố đặc trưng của giá trị ở một quần
thể tham chiếu sinh học. Khoảng tham chiếu là đặc tính cuối cùng được đánh
giá trong quá trình thẩm, định phương pháp vì khoảng tham chiếu không phải
là yếu tố quyết định hiệu năng của phương pháp có chấp nhận được hay
không. Nếu phương pháp chấp nhận được thì điều quan trọng tiếp theo là xây
dựng khoảng tham chiếu hoặc đánh giá khoảng tham chiếu để hỗ trợ cho việc
diễn giải kết quả xét nghiệm của bệnh nhân. [8, 9].
Hướng dẫn EP28 - A3C ra quy trình chi tiết giúp phòng xét nghiệm có
thể thiết lập hoặc xác nhận khoảng tham chiếu. Thiết lập khoảng tham chiếu
là quá trình thực hiện để tạo ra khoảng tham chiếu bao gồm các bước lựa chọn
đối tượng tham chiếu, mô tả chính xác các phương pháp phân tích xét
nghiệm, thu thập số liệu và xử lý số liệu. Thực tế, việc thiết lập khoảng tham
chiếu đòi hỏi nguồn lực lớn do vậy phòng xét nghiệm thường chỉ xác nhận
khoảng tham chiếu xem có thích hợp không trước khi đưa vào sử dụng.
Xác nhận khoảng tham chiếu (verifying a reference interval): là quá
trình đánh giá, xác nhận giá trị khoảng tham chiếu đã được xây dựng ở nơi
khác, hoặc tại một nghiên cửu khác bằng cách sử dụng một nhóm nhỏ đối
tượng tham chiếu (khoảng 20 đối tượng tham chiếu để đảm bảo khoảng tham
chiếu là phù hợp, có thể sử dụng được với phòng xét nghiệm hiện tại.
Thực nghiệm xác nhận khoảng tham chiếu có thể thực hiện bằng việc
thu thập và phân tích 20 mẫu thu thập từ các cá nhân đại diện. Nếu có hai
hoặc ít hơn hai kết quả nằm ngoài khoảng giới hạn thì khoảng tham chiếu đó
được tuyên bố hoặc báo cáo thì khoảng tham chiếu đó được xác nhận (các kết


20
quả rơi ra ngoài khoảng tham chiếu không lớn hơn 10% so với số mẫu mẫu).

Thực nghiệm này rất đơn giản, nó yêu cầu một lượng mẫu tối thiểu và cung
cấp những tiêu chí rõ ràng để diễn giải kết quả xét nghiệm. Việc lựa chọn mẫu
đơn giản hơn ở người trưởng thành, dễ thực hiện hơn đối với trẻ em. Nếu
18/20 mẫu có kết quả nằm trong khoảng tham chiếu thì có thể sử dụng
khoảng tham chiếu đó. Nếu có lớn hơn hai mẫu nằm ngoài khoảng thì tiến
hành thu thập thêm 20 mẫu nữa và phân tích 20 mẫu này. Nếu có 36/40 mẫu
có kết quả nằm trong khoảng thì có thẻ sử dụng khoảng tham chiếu này. Nếu
đến 60 mẫu được phân tích mà kết quả của khoảng tham chiểu đó vẫn không
sử dụng được thì cân nhắc sử dụng khoảng tham chiếu khác hoặc tự thiết lập
khoảng tham chiếu cho phòng xét nghiệm. [20].
1.3. So sánh phương pháp (Method comparision)
1.3.1. Khái niệm
So sánh phương pháp thường được tiến hành bởi các chuyên gia
phòng xét nghiệm để đánh giá sự tương đồng giữa hai phương pháp. Chất
lượng của nghiên cứu so sánh phương pháp xác định chất lượng kết quả xét
nghiệm và giá trị của kết luận [].
Một câu hỏi được đặt ra là liệu hai phương pháp có thể hoán đổi cho
nhau mà không ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm và kết luận cho bệnh
nhân hay không? Mục đích của so sánh phương pháp là để đánh giá độ
không chính xác hay sai số hệ thống diễn ra đối với các mẫu bệnh nhân thực
[]. Nếu bias lớn hơn không chấp nhận được thì các phương pháp là khác
nhau và không thể sử dụng hoán đổi cho nhau và ngược lại. CLSI cũng đã có
hướng dẫn để thực nghiệm này. Các yếu tố cần phải xem xét trong quá trình
thiết kế nghiên cứu so sánh phương pháp gồm có: phương pháp so sánh, Số
lượng mẫu bệnh nhân, chạy một lần hay chạy lạp lại 2 lần mẫu thử, thời
lượng chạy, độ ổn định của mẫu.


21
So sánh phương pháp được tiến hành khi áp dụng một

phương pháp, hay một thiết bị mới hoặc một lô hóa chất mới,
khi phòng xét nghiệm sử dụng hệ thống đa phân tích, hoặc
khi sử dụng một dịch vụ của phòng xét nghiệm khác [].
1.3.2. Thiết kế nghiên cứu
1.3.2.1. Phương pháp so sánh
Phương pháp so sánh phải được lựa chọn cẩn thận, bởi vì kết quả của
thực nghiệm sẽ phụ thuộc vào giả thiết rằng về về độ đúng của các kết quả
so với phương pháp so sánh. Phương pháp so sánh là phương pháp đang
được sử dụng tại phòng xét nghiệm, phương pháp được các nhà sản xuất
công bố, hoặc là phương pháp tham chiếu được ghi nhận. Nên chọn phương
pháp tham chiếu làm phương pháp so sánh nếu có thể.
Nếu phương pháp so sánh là phương pháp tham chiếu, sự khác nhau
giữa hai phương pháp đo độ đúng của phương pháp mới, được đo như là bias.
Nếu phương pháp so sánh không phải là phương pháp tham chiếu, thì độ đúng
của phương pháp mới có thể không đượcm xác định. Trong trường hợp này,
nên đư ra một khái niệm đơn giản khác như là sự khác biệt, chứ không phải
bias.
So sánh phương pháp ước tính bias giữa hai phương pháp khoảng tin
cậy của nó ở bất kỳ mức nồng độ nào. Để sự khác biệt giữa hai phương pháp
có thể phát hiện được lỗi của phương pháp thử nghiệm (test method),
phương pháp so sánh nên:
- Có độ chính xác cao hơn phương pháp thử nghiệm, có thể được nhân
rộng nếu cần.


22
- Có thể phát hiện các yếu tố nhiễu bất kể lúc nào
- Sử dụng cùng đơn vị đối với phương pháp thử nghiệm
- Biết được bias tương đối so với phương pháp tham chiếu hoặc
phương pháp chuẩn.

1.3.2.2. Chuẩn bị mẫu thử:
Thực nghiệm được tiến hành với ít nhất là 40 mẫu bệnh nhân. Số
lượng mẫu càng lớn thì độ tin cậy của xử lý thống kê sẽ tăng lên và tăng cơ
hội phát hiện ảnh hưởng của các yếu tố nhiễu không mong đợi. Việc chọn
mẫu phải được tiến hành một cách cẩn thẩn, đáp ứng được các yêu cầu sau:
- Phủ hết toàn bộ khoảng đo có ý nghĩa lâm sàng
- Chạy lặp lại 2 lần với cả 2 phương pháp nếu có thể
- Tiến hành chạy mẫu theo thứ tự ngẫu nhiên
- Phân tích mẫu trong giới hạn về độ ổn định của nó (thường là không
quá 2 giờ)
- Mẫu được phân tích trong cùng ngày thu thập mẫu
- Chạy mẫu ít nhất là 5 ngày
Bias được chấp nhận nên xác định trước khi tiến hành thực nghiệm và
lựa chọn các đặc tính để thực hiện nên dựa vào một trong ba mô hình theo
hệ thống phân cấp (Milano hierarchy):
- Dựa vào ảnh hưởng của kết quả phân tích lên điều trị lâm sàng (trực


23
tiếp hoặc gián tiếp)
- Dựa vào các thành phần của phép đo biến đổi sinh học
- Dựa vào cơ sở hiện đại (state – of – art)
1.3.2.3. Phân tích số liệu:
Phân tích tương quan và t-test được sử dụng khá phổ biến ở bước đầu
đầu tiên xử lý số liệu để đánh giá tương quan giữa hai thiết bị. Tuy nhiên, cần
nhấn mạnh rằng cả hai thuật toán này không đầy đủ và thích hợp cho mục
đích này.
Phân tích tương quan cung cấp về mối quan hệ tuyến tính giữa 2 thông
số phụ thuộc nhau. Nó không phát hiện được bias hằng định cũng như bias

propotional giữa 2 chuỗi đo lường.
Một sai lầm nữa là sử dụng t-test để đánh giá tương quan giữa hai
thiết bị. T-test chỉ phát hiện liệu hai phương pháp đo lường độc lập có giá trị
trung bình có giống nhau hay tương đương không. Nó không phát hiện được
sự khác nhau giữa hai phương pháp.
Bước đầu tiên của mỗi thực nghiệm so sánh phương pháp, trước khi
phân tích số liệu, là biểu diễn bằng đồ họa số liệu để có cái nhìn cẩn thận về
số liệu của mình.
Trình bày số liệu bằng đồ họa có thể giúp phát hiện giá trị ngoại lại và
giá trị extreme. Hơn nữa, bằng cách nhìn vào đồ họa có thể thấy liệu phép đo
đã được phủ hết đầy đủ chưa. Trình bày đồ họa được sử dụng phổ biến là
scatter plots và difference plots.
Scatter plots


24
Biểu đồ scatter giúp mô tả sự thay đổi trong một cặp đo lường thông
qua giá trị của các khoảng đo. Mỗi cặp đo lường được biểu diễn bằng một
điểm, được xác định bởi một giá trị trên trục hoành (thường là phương pháp
tham chiếu) với phép đo của phương pháp thứ 2 trên trục tyng. Nếu một
phép đo được phân tích hai lần, thì lấy giá trị trung bình của các lần chạy này
để biểu diễn trên đồ thị. Trong trường hợp có nhiều hơn 2 lần đo của một
phép phân tích, trung vị có thể được sử dụng thay thế cho giá trị trung bình.
Vấn đề được phấn hiện ra bởi Scatter plots nên được giải quyết trước
khi làm các bước tiếp theo. Trong trường hợp số liệu không phủ hết toàn bộ
khoảng đo, như ở hình 1.3 b, thực hiện thêm các phép đo để lấp đầy các
khoảng này.

Hình 1.3. Biểu đồ scatter biểu thị giá trị βHCG theo cặp của 2 phương pháp
a) Biểu đồ scatter biểu thị các phép đo lấp đyỳ trên khoảng

rộng 0-1000 IU/L. b) Biểu đồ scatter biểu thị kết quả của phép
thực nghiệm so sánh phương pháp không có giá trị với
khoảng trống 200-600 IU/L
Difference plots
Difference plots thường được sử dụng với mục đích miêu tả sự phù
hợp giữa hai phương pháp trong nghiên cứu so sánh phương pháp.


25
Difference plots có thể được xây dựng để:
- Biểu diễn phần trăm hoặc tỉ số khác nhau giữa các phương pháp
được biểu diễn trên trục tung với giá trị trung bình của phương pháp trên
trục hoành (Bland-Altman).
- Sự khác nhau giữa các phương pháp được biểu diễn trên trục tung,
một trong hai phương pháp được biểu diễn trên trục hoành (Krouwer)
Bland-Altman plot được sử dụng khi không có phương pháp nào trong
2 phương pháp là phương pháp tham chiếu hoặc gọi là phương pháp “tiêu
chuẩn vàng”. Krouwer plots được sử dụng khi khi phương pháp biểu diễn
trên trục hoành là phương pháp tham chiếu. Ví dụ về đồ thị Bland-Altman và
Krouwer được biểu diễn ở hình 1.4 a-d.
Difference plots thường được sử dụng để đánh giá sự tồn tại bias có ý
nghĩa, Difference plots có thể giúp đánh giá bias liên quan đến giá trị trung
bình của hai phương pháp như thế nào. Nếu một trong hai phương pháp là
phương pháp tham chiếu, Difference plots có thể giúp đánh giá bias liên
quan đến giá trị thực của phép phân tích. Bias giữa hai phương pháp có thể
là ngẫu nhiên, proportional hoặc hằng định, biểu diễn ở hình 1.5 a-c.