NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN II-IIIBẰNG PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHỬ QUỐC HOÀN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
GIAI ĐOẠN II-III BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO ĐẠI TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HIẾU

HÀ NỘI - 2019


CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committe on Cancer
(Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ)

ASCO

: Hội nghị ung thư lâm sàng Mỹ

CME

: Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng)

ĐM

: Động mạch

ĐT

: Đại tràng

HNPCC

: Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp

MTTD

: Mạc treo tràng dưới

MTTT

: Mạc treo tràng trên

UICC

: Union Internationnal Control Cancer
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)

UTĐT

: Ung thư đại tràng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ..........................................3
1.2. Phôi thai học, mô học và giải phẫu của đại tràng....................................4
1.2.1. Phôi thai học......................................................................................4
1.2.2. Mô học đại tràng...............................................................................5
1.2.3. Giải phẫu của đại tràng.....................................................................5


1.3. Sinh lý và chức năng của đại tràng........................................................11
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng...............................................11
1.3.2. Giải phẫu bệnh................................................................................13
1.3.3. Tiến triển tự nhiên của bệnh............................................................14
1.3.4. Phẫu thuật........................................................................................19
1.3.5. Điều trị hoá chất..............................................................................23
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về cắt toàn bộ mạc treo đại tràng....25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu.......................................................28
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................30

2.3. Thu thập số liệu.....................................................................................33
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................35


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller ........................17

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cấp máu cho đại tràng theo Frank Netter......................................6

Hình 1.2. Dẫn lưu bạch huyết theo Frank H. Netter ......................................8
Hình 1.3

Phân chia hạch vùng ung thư đại tràng theo hiệp hội ung thư đại
trực tràng Nhật Bản .....................................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là bệnh lý thường gặp. Theo thống kê của
Globocan 2018 công bố, tại Việt Nam hàng năm có khoảng hơn 14.000 ca mới
mắc và có khoảng hơn 7.800 ca tử vong do ung thư đại trực tràng, đứng hàng
thứ 4 ở nam, thứ 5 ở nữ và thứ 5 ở cả 2 giới sau ung thư gan, phổi, dạ dày và
vú. Tỉ lệ mới mắc khoảng 13.4/100.000 dân và tỉ lệ tử vong khoảng 7/100.000
dân ở cả 2 giới. Trên thế giới, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 4 trong số tất cả
các loại ung thư, với khoảng gần 1.100.000 ca mới mắc hàng năm, chiếm
khoảng 6.1% tất cả các loại ung thư, trong số đó có khoảng hơn 550.000 ca tử
vong hằng năm và chiếm khoảng 5.8% số ca tử cung do ung thư [1].
Hầu hết các triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng còn kín đáo, khi
có triệu chứng thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn. Tại Việt Nam các biện
pháp sàng lọc phát hiện sớm hầu như còn chưa được áp dụng rộng rãi. Chẩn
đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi, sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Chẩn
đoán giai đoạn chủ yếu sử dụng CT Scan và các biện pháp thăm dò chẩn đoán
hình ảnh khác. Điều trị ung thư đại tràng giai đoạn tại chỗ, tại vùng, phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng nhất, hóa trị có vai trò bổ trợ sau phẫu thuật, xạ
trị ít có vai trò với ung thư đại tràng [2]. Trong phẫu thuật triệt căn ung thư
đại trực tràng, đảm bảo cắt rộng khối u và vét hạch vùng rộng rãi là nguyên
tắc căn bản. Tuy nhiên trên thế giới cũng như ở Việt Nam, mức độ vét hạch
đến đâu là đủ vẫn còn là vấn đề chưa thống nhất. Theo quan điểm hiệp hội
ung thư đại trực tràng Nhật Bản, với những tổn thương tại chỗ đánh giá T3-T4
hoặc hạch nghi di căn, chỉ định vét hạch D3 hệ thống là quan điểm được
thống nhất, do đó mang lại cho Nhật Bản kết quả sống thêm ung thư đại tràng
giai đoạn II, III thuộc hàng đứng đầu trên thế giới [3]. Nghiên cứu lớn nhất
của châu Âu do Hohenberg công bố năm 2009 trên cơ sở phôi thai học, mô


2

học, giải phẫu và chuẩn hóa kĩ thuật vét hạch được tóm tắt tên gọi là
Complete Mesocolic Excision (CME) sau đây tạm dịch theo tiếng Việt là “ cắt
toàn bộ mạc treo đại tràng” thực hiện trên 1329 bệnh nhân giảm tỉ lệ tái phát
tại chỗ và tăng tỉ lệ sống thêm so với các phẫu thuật của giai đoạn trước [4].
Về cơ bản vét hạch D3 của Nhật Bản gần tương tự như CME. So với các kĩ
thuật vét hạch D2 hoặc trước đây, CME giảm thiểu tỉ lệ tái phát tại chỗ, tại
vùng, đặc biệt là tái phát hạch tại vị trí gốc bó mạch mạc treo tràng trên hoặc
mạc treo tràng dưới do nó lấy mạc treo rộng hơn, cắt đoạn ruột dài hơn và
quan tâm đầy đủ hơn tới tính nguyên vẹn và bề dày mạc treo, nơi chứa các
hạch bạch huyết di căn. Tại Việt Nam cũng như tại bệnh viện K chúng tôi có
gặp khá nhiều những trường hợp tái phát hạch gốc bó mạch mạc treo tràng
trên (MTTT) hoặc mạc treo tràng dưới (MTTD) như vậy, do đó quan điểm về
CME mới được đưa vào thực hành trong phẫu thuật trong thời gian gần đây.
Tuy nhiên hiện nay chưa có báo cáo nào thống kê về tính an toàn về ngoại
khoa cũng như các kết quả về ung thư học của nó. Do đó chúng tôi thực hiện
đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư đại tràng giai đoạn
II-III bằng phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng tại bệnh viện K”
nhằm 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm
bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III được phẫu thuật CME.
Mục tiêu 2: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại
tràng thông qua đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật và theo dõi sống thêm.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Theo thống kê của Globocan 2018 công bố, Tại Việt Nam hàng năm có
khoảng hơn 14.000 ca mới mắc và có khoảng hơn 7.800 ca tử vong do ung
thư đại trực tràng, đứng hàng thứ 4 ở nam, thứ 5 ở nữ và thứ 5 ở cả 2 giới sau
ung thư gan, phổi, dạ dày và vú. Tỉ lệ mới mắc khoảng 13.4 / 100.000 dân và
tỉ lệ tử vong khoảng 7/100.000 dân ở cả 2 giới [1]. Trên toàn thế giới, ung thư
đại tràng đứng hàng thứ 4 trong số tất cả các loại ung thư, với khoảng gần
1.100.000 ca mới mắc hàng năm, chiếm khoảng 6.1% tất cả các loại ung thư,
trong số đó có khoảng hơn 550.000 ca tử vong hằng năm và chiếm khoảng
5.8% số ca tử cung do ung thư [1].
Hiện nay người ta đã phát hiện ra một số đột biến gen gây ung thư đại
tràng như đột biến nhóm các gen MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 và một số gen
khác gây hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (HNPCC)
[5],[6]. Đột biến gen APC gây ung thư đại trực tràng có tính chất gia đình,
liên quan polyp - Polypose. Hội chứng Peutz Jeghers: bệnh di truyền gen trội
nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu
hoá, đặc biệt là ruột non kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [5],
[6]. Ngoài ra còn một số gen khác như STK 11, LKB 7, MUYTH, BRAF V
600E…cùng với một số gen khác có thể phát hiện ở bệnh nhân ung thư đại
tràng như K RAS, N RAS… [6],[7]
Một số yếu nguy cơ được cho là làm tăng tỉ lệ mắc ung thư đại trực
tràng. Yếu tố dinh dưỡng. Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật làm tăng nguy
cơ mắc bệnh, chế độ ăn nhiều chất xơ làm giảm nguy cơ mắc bệnh. Những
thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin...
cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các Vitamin (A, B,
C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư [5],[7].


4

Các bệnh lý đại tràng như viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn,

polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi
(Hamartomatous polyp) là những tổn thương tiềm năng ác tính hoặc tăng
nguy cơ mắc ung thư đại tràng [6],[8].
1.2. Phôi thai học, mô học và giải phẫu của đại tràng
1.2.1. Phôi thai học
Đại tràng được hình thành từ tuần thứ 4 của thời kì bào thai. Ngay khi
hình thành, toàn bộ đại tràng và mạc treo của nó được nằm trong 1 cái bao,
sau này bao này phát triển và trưởng thành tạo thành 1 lớp thanh mạc xơ dai
gọi chung là cân đại tràng. Cân đại tràng được mô tả như là 1 cái bao, trong
đó chứa toàn bộ đại tràng, mạc treo đại tràng, trong mạc treo chứa toàn bộ
mạch máu, các mạch bạch huyết của đại tràng. Trên bề mặt của cân đại tràng
hoàn toàn vô mạch và gần như không có mô liên kết với các tổ chức lân cận.
Do đó bệnh lý ung thư đại tràng giai đoạn chưa xâm lấn thường chỉ giới hạn
trong cân đại tràng. Ứng dụng trong phẫu thuật, nếu phẫu tích đi đúng lớp cân
đại tràng, chúng ta sử dụng kĩ thuật phẫu tích bằng mũi nhọn “dissection by
sharp” có nghĩa là dùng mũi dao điện, mũi kéo hoặc dùng gạc tách 2 lá cân, sẽ
đi đúng lớp cân và hoàn toàn không chảy máu. Khi lấy gọn lớp cân, đồng
nghĩa là có thể lấy gọn toàn bộ u đại tràng cũng như các hạch bạch huyết có
thể di căn trong mạc treo [9]. Nguồn gốc của đại tràng chia làm 2 nửa, nửa
phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên và 1/3 phải của đại tràng ngang có
chung nguồn gốc xuất phát từ bó mạch MTTT. Và nửa trái bao gồm 1/3 trái
của đại tràng ngang, đại tràng xuống, cùng với đại tràng Sigma có cùng nguồn
gốc với bó mạc mạc treo tràng dưới [9].
1.2.2. Mô học đại tràng
Mô học đại tràng, bao gồm các lớp từ trong ra như sau, lớp niêm mạc,
lớp cơ, lớp thanh mạc, ngoài ra còn có các lớp đệm như lớp dưới niêm ngăn


5

cách lớp niêm mạc và lớp cơ, lớp dưới thanh mạc ngăn cách lớp cơ và lớp
thanh mạc. Lớp cơ gồm 2 lớp, lớp cơ dọc và cơ vòng, giúp đại tràng có thể co
bóp và lưu chuyển dịch và phân trong lòng ống. Trong mạc treo, có lớp cân
đại tràng, bọc cả 2 mặt của mạc treo, với vùng đại tràng cố định cân mặt trước
là phần thanh mạc mở vào ổ phúc mạc, cân mặt sau là lớp phân tách với các
mô lân cận. Vùng đại tràng di động, cả 2 mặt cân đại tràng là lớp thanh mạc.
Trong mạc treo có chứa các mạch máu, hạch bạch huyết, bạch mạch, thần
kinh và tổ chức mỡ mạc treo. Lớp thanh mạc của mạc treo liên tục với thanh
mạc của đại tràng. Mặt ngoài của mạc treo tương đối nhẵn, bóng, dai và vô
mạch [10].
1.2.3. Giải phẫu của đại tràng
1.2.3.1. Hình thể ngoài và liên quan
Theo phân loại của hiệp hội ung thư quốc gia Mỹ, đại tràng là đoạn
cuối của ống tiêu hóa phía trên ngăn cách với ruột non bới góc hồi manh
tràng, phía dưới ngăn cách với trực tràng bởi 1 mặt phẳng ảo đi qua 2 điểm, 1
điểm là ụ nhô (điểm nối đốt sống thắt lưng 5 và đốt sống cùng 1 và 1 điểm là
đỉnh khớp mu [11]. Đại tràng dài khoảng 1.4-1.8 mét, to nhất ở manh tràng
sau đó nhỏ dần đến đại tràng Sigma, bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại
tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Đai tràng bắt đầu từ manh
tràng phía hố chậu phải, chạy vòng xung quanh rìa thành bụng và kết thúc ở
vị trí đại tràng sigma tiếp nối với trực tràng. Các dải cơ dọc trên thành đại
tràng tập trung tạo thành 3 dải gọi là dải sán đại tràng chạy dọc theo thành
ruột chụm lại ở gốc ruột thừa và dàn dần ra phía trực tràng. Trên thành có các
vùng phình ra tạo thành các túi túi phình đại tràng. Ngoài ra phía thành đại
tràng có các bờm mỡ mạc nối bám thành đại tràng, trên các bờm mỡ thường
có 1 nhánh mạch đi vào thành đại tràng nên chúng còn có tên gọi khác là mẩu
phụ mạc nối [12].


6

Đại tràng phải và mạc treo của nó liên quan với thận phải, niệu quản
phải đoạn D2 tá tràng, đầu tụy. Đại tràng ngang liên quan với dạ dày. Mạc
treo đại tràng ngang chạy dọc theo mặt trước mô tụy từ đầu đến đuôi tụy. Đại
tràng góc lách và đại tràng trái liên quan với lách, thận trái, niệu quản trái và
đuôi tụy. Các bó mạch sinh dục song hành với niệu quản 2 bên và chạy ngay
sau mạc treo đại tràng 2 bên. Toàn bộ mạc treo đại tràng đoạn cố định tì lên
thành bụng sau và bên [12].
1.2.3.2. Mạch máu của đại tràng

Hình 1.1. Cấp máu cho đại tràng theo Frank Netter [13]
Đại tràng chia 2 nửa theo vùng cấp máu, nửa phải được cấp máu bởi hệ
động mạch mạc treo tràng trên (MTTT) và nửa trái được cấp máu bởi hệ động
mạch mạc treo tràng dưới (MTTD). Động mạch MTTT tách ra từ động mạch
chủ ở phía sau đầu và thân tụy tại vị trí ngang mức đốt sống ngực XII, chạy
xuống dưới và sang phải, chui ra phía trước mỏm móc tụy, cho các nhánh
nuôi tụy, sau đó tách ra các nhánh nửa bên trái nuôi ruột non và các nhánh bên
phải nuôi đại tràng. Trong các nhánh nuôi đại tràng gồm 3 nhánh chính. Động


7

mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng phải là
nhánh đôi khi có hoặc không [12].
Động mạch hồi đại tràng chia làm 5 nhánh: nhánh hồi tràng, nhánh
manh tràng trước và manh tràng sau, nhánh ruột thừa và nhánh đại tràng.
Nhánh đại tràng, nhánh ruột non, của động mạch hồi đại tràng, cùng với động
mạch đại tràng phải và đại tràng giữa chia đôi làm các nhánh đến đầu gần và
đầu xa, các nhánh này liên tiếp với nhau tại thành 1 cung động mạch viền
chạy dọc theo thành đại tràng. Cung động mạch viền phía gần ruột non có

vùng tiếp nối rất ít các nhánh chia là cung mạch Treves, đây là vùng rất ít
mạch nuôi do đó phẫu tích vùng này ần rất cẩn thận. Nhánh trái của động
mạch đại tràng giữa tiếp nối với nhánh lên của động mạch đại tràng trái tạo
cung mạch viền sát thành đại tràng ngang gọi là cung Riolan [12],[14].
Động mạch MTTD tách ra từ động mạch chủ, đoạn dưới động mạch
thận, trên chỗ động mạch chủ chia đôi khoảng 5cm. Sau khi tách ra từ động
mạch chủ, động mạch MTTD chạy xuống dưới và sang trái, chia làm các
nhánh động mạch đại tràng trái, các động mạch đại tràng sigma và động mạch
trực tràng trên. Các động mạch này cũng chia đôi trong mạc treo làm các
nhánh đến đầu gần và đầu xa của đại tràng và tiếp nối với nhau tạo cung mạch
viền cạnh đại tràng. Từ cung mạch viền, chúng cho các nhánh đi trong mạc
treo đến bờ mạc treo của đại tràng và cấp máu cho đại tràng. Một số trường
hợp không có cung mạch viền tại vị trí tiếp nối giữa đại tràng giữa và đại
tràng trái tạo thành điểm Griffith hoặc đoạn tiếp nối giữa nhánh Sigma cuối
và động mạch trực tràng trên, (điểm Sudeck) [14].
1.2.3.3. Bạch huyết đại tràng
Bạch huyết đại tràng dẫn lưu theo 2 con đường chính. Con đường thứ
nhất là từ tổ chức dưới niêm mạc đại tràng vào các nang bạch huyết dưới


8

niêm mạc thành ruột. Từ đây bạch huyết được dẫn qua các mạch bạch huyết
vào các hạch bạch huyết cạnh đại tràng và các bạch mạch trong mạc treo. Con
đường thứ hai là con đường trong mạc treo, các mạch bạch huyết chạy theo
chiều từ bờ ruột vào dần đến trung tâm rồi đổ vào các mạch bạch huyết dọc
theo động mạch chủ. Dọc trên đường đi, chúng chạy qua nhiều hạch bạch
huyết, bao gồm các hạch trên thành đại tràng, sau đó đến các hạch dọc theo
cung mạch viền, rồi đến các hạch trung gian, dọc theo các nhánh mạch nuôi
đại tràng, đến các hạch trung tâm quanh các mạch MTTT và MTTD, cuối

cùng chúng đến các hạch động mạch chủ [12],[13].

Hình 1.2. Dẫn lưu bạch huyết theo Frank H. Netter [13]
Phân chia hạch vùng trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng theo hiệp
hội ung thư đại tràng Nhật Bản phân chia theo các chặng được đánh số gồm 3
chữ số [3].


9

- Chữ số đầu tiên: Luôn bắt đầu bằng số 2 để chỉ đại tràng
- Chữ số thứ 2 từ 0-9 đánh số theo vùng tổn thương theo cấp máu của
các nhánh mạch nuôi:
1 Động mạch hồi đại tràng
2 Động mạch đại tràng phải
3 Động mạch đại tràng giữa
4 Động mạch đại tràng trái
5 Động mạch đại tràng sigma
6 Động mạch trực tràng trên và đoạn xa động mạch MTTD
7 Động mạch trực tràng giữa và cùng bên
8 Động mạch chậu
9 Động mạch bịt
10

Động mạch chậu ngoài

- Chữ số thứ 3 được đánh số theo chặng hạch
1 Hạch chặng 1: các hạch trên thành và cạnh thành đại tràng quanh
cung mạch viền đại tràng
2 Các hạch trung gian quanh các nhánh mạch trung gian: mạch hồi đại

tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa, đại tràng trái, đại tràng sigma, trực tràng trên.
3 Các hạch nhóm trung tâm quanh các mạch MTTT và MTTD


10

Hình 1.3 Phân chia hạch vùng ung thư đại tràng theo hiệp hội ung thư đại
trực tràng Nhật Bản [3].
- Ngoài ra, các hạch quanh cung mạch viền đoạn cách u trên 5cm về
phía miệng được đánh số N2O và về phía hậu môn được đánh số N2A. Thông
thường các hạch này là hạch thuộc cung mạch viền, nhưng sự di căn của
chúng liên quan chặt chẽ với di căn các hạch chặng 2, đo đó nó được đánh số
2O-2A. Nguyên nhân chính của hiện tượng di căn 2O-2A chủ yếu liên quan
đến ứ trệ tuần hoàn bạch mạch do di căn các hạch chặng 2 hoặc hạch trung
tâm [3],[4].


11

1.3. Sinh lý và chức năng của đại tràng
Đại tràng có chức năng hấp thu nước và điện giải, mỗi ngày đại tràng
thường nhận khoảng 1,5 lít nước mỗi ngày kèm theo đó là các chất điện giải
như Na, K, Ca, 90% số đó được hấp thu ở đại tràng phải. Ngoài ra đại tràng
còn hấp thu một số các axit amin do vi khuẩn đường ruột tạo ra như
histamine, tyramin và NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng sinh ra. Niêm mạc
đại tràng có khả năng bài tiết chất nhầy kiềm tính có vai trò bôi trơn làm cho
phân dễ di chuyển trong lòng đại tràng và bảo vệ niêm mạc đại tràng. Đại
tràng có chức năng tiêu hóa, hệ vi khuẩn ổn định của đại tràng giúp chúng có
chức năng chuyển hóa một số chất như muối mật, có ảnh hưởng tới hấp thu
một số vitamin và axit folic. Đại tràng thường có các nhu động dọc theo chiều

dài lòng ống tiêu hóa, đồng thời cũng có những co bóp theo chu vi lòng ống,
giúp tống phân ra ngoài. Các nhu động thường không thường xuyên, có thể có
nhu động theo phân đoạn hoặc các cử động toàn thể [15].
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Ung thư đại tràng thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc
hiệu. Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng
nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [7],[16].
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng không đặc hiệu như đi ngoài phân nhày máu hoặc tăng
tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngoài phân
lỏng. Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cần
nghĩ tới UTĐT và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần
được soi đại tràng để chẩn đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các
bệnh lành tính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng.


12

+ Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu
đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau
càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu
hiệu Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện
của tắc ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh
nhân đều đến viện ở giai đoạn muộn [7].
- Triệu chứng toàn thân:
+ Gày sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai
đoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
+ Thiếu máu: Mệt mỏi và thiếu máu là những triệu chứng có liên quan
đến các tổn thương ở ĐT phải. Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện

da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin,
hematocrit đều giảm. Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu
nhược sắc hồng cầu nhỏ. Trên lâm sàng đứng trước một bệnh nhân thiếu máu
không rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ tổn thương tại dạ dày, thì việc tìm kiếm
bằng chứng của thiếu máu và chảy máu từ những khối u đại tràng là rất quan
trọng [2],[7],[17].
- Triệu chứng thực thể:
+ U bụng: Khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT,
nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm.
+ Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn
ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
+ UTĐT luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây
viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [2],[7].
1.3.1.2. Cận lâm sàng
- Nội soi ĐT ống mềm: Việc chẩn đoán UTĐTT tốt nhất là tiến hành
nội soi. Đây là phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính


13

chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo
điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u [7].
- Chụp cản quang ĐT: Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp
khung ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình
ảnh như hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép
cho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường.
- Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá tình trạng khối u nguyên phát,
mức độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác
như gan.

+ Chụp XQ, CT ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi
+ Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức xung
quanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan.
+ Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương di căn xa của ung
thư, giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh trong quá trình điều trị. Tuy nhiên
do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi.
- CEA: Không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai trò
chủ yếu của nó là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di
căn [2],[17],[18].
1.3.2. Giải phẫu bệnh
Hình ảnh đại thể: thường gặp 3 thể chính: Thể sùi, thể loét và thể thâm
nhiễm [19].
Thể sùi: Khối sùi lồi vào lòng ruột như sup lơ, trên bề mặt có thể có
nhiều điểm loét. Thể sùi thường gặp ở đại tràng phải.


14

Thể loét: Hiếm khi gặp thể loét đơn thuần, thường gặp thể loét phối hợp
thể sùi hoặc loét phối hợp thể thâm nhiễm. Thể loét thường gặp ở trực tràng,
đôi khi đại tràng trái, hiếm gặp đại tràng phải.
Thể thâm nhiễm: Lòng ruột co kéo theo chu vi, làm hẹp khẩu kính, chít
lại như vòng nhẫn. Thường gặp đại tràng trái
Ung thư biểu mô đại tràng được phân loại tùy theo mức độ biệt hóa và
thành phần tế bào. Theo phân loại WHO gồm các thể [6],[20].
- Ung thư biểu mô tuyến: Các mức độ biệt hóa cao-vừa-kém biệt hóa
- Ung thư biểu mô thể tủy
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

- Ung thư biêu mô tuyến vảy
- Ung thư không biệt hóa
- Ung thư biểu mô thể vi nhú
- Và một số thể hiếm gặp khác.
1.3.3. Tiến triển tự nhiên của bệnh
Tính chất xâm lấn tại chỗ của u:
Xâm lấn theo chiều dày lòng ruột: Ban đầu khối u khu trú lớp niêm
mạc, sau đó xâm lấn theo bề rộng của niêm mạc, rồi dần tới xâm lấn theo bề
dày xuống đến lớp dưới niêm, rồi đến lớp cơ, qua lớp cơ tới lớp thanh mạc. U
xâm lấn qua lớp thanh mạc tới tổ chức mỡ lân cận cạnh đại tràng rồi muộn
hơn xâm lấn tới các cơ quan khác [7].
Xâm lấn theo chu vi lòng ruột:
Ngay từ khi mới phát sinh, khối u đã có xu hướng lan rộng trên bề mặt
theo chu vi niêm mạc ruột, sau đó thể thâm nhiễm, khối có thể lan vòng theo
chu vi lòng ruột để dần chiếm hết chu vi, đôi khi có thể thâm nhiễm hết chu vi
nhiều hơn cả tính chất xâm lấn với niêm mạc [7].


15

Theo chiều dài lòng ruột: Ung thư đại tràng nhiều khi có thể có nhiều
tổn thương trên cùng bệnh nhân, hoặc đôi khi khối có thể xuất hiện mới trên
bệnh nhân sau phẫu thuật, hoặc tế bào ung thư có thể rơi vãi trong lòng ruột
và cấy vào vết mổ ở đoạn ruột mới gây tái phát miệng nối. Tuy nhiên giả thiết
này cũng chỉ là tương đối, khi có quan điểm khác cho rằng ung thư đại tràng
có liên quan bất thường gen di truyền, do đó tổn thương có thể xuất hiện
nhiều vị trí khác nhau do nguồn gốc đột biến gen [7].
Xâm lấn bạch mạch và thần kinh: Trên mô bệnh học ung thư đại tràng,
nhiều khi chúng ta có thể phát hiện thấy hình ảnh các tế bào u xâm lấn vào hệ
thống bạch mạch, các mạch máu của hệ thống tuẩn hoàn hay vào các sợi trục

thần kính. Qua các con đường đó chúng có thể di căn tới các tạng tương ứng [7].
Tính chất di căn hạch
Tế bào ung thư có thể chui qua các mạch bạch huyết nhỏ dưới niêm
mạc, sau đó di chuyển qua các mạch bạch huyết và vào con đường bạch
mạch. Qua các hạch bạch huyết chúng có thể bị giữ lại ở các hạch bạch huyết,
sinh trưởng, phát triển ở đây gây hiện tượng di căn hạch [7].
Phần lớn ung thư đại tràng di căn hạch theo chặng, các chặng hạch sẽ
dần dần từ các chặng gần u tới các chặng xa u hơn. Chúng đi theo các chặng
hạch tương xứng với các bó mạch cấp máu cho nó dần dần từ chặng 1 đến
chặng 2, rồi đôi khi đến chặng 3 và 4. Tuy nhiên, đôi khi do khả năng bắt giữ
tế bào ung thư của các chặng hạch gần kém, nên các tế bào ung thư có thể bị
giữ lại ở các chặng hạch xa mà không nằm lại ở các chặng hạch gần gây nên
hiện tượng di căn hạch nhẩy cóc [3],[4],[7].
Di căn hạch nghịch chặng: Khi hệ thống bạch huyết bị ứ trệ, nguyên
nhân là khi có di căn các chặng hạch trung tâm làm cho toàn bộ hệ thống bạch
mạch từ khối u dẫn về trung tâm bị ứ trệ, do đó xuất hiện các tuần hoàn bạch
huyết tăng sinh qua các vùng lân cận, qua các con đường bạch huyết tăng sinh


16

ấy có thể gây ra hiện tượng di căn bạch huyết nghịch chặng. Ví dụ điển hình
của di căn hạch nghịch chặng là di căn hạch nhóm 6 quanh cuống mạch vị mạc
nối phải của ung thư đại tràng phải nếu như có hạch gốc MTTT di căn. Thông
thường các hạch bạch huyết chỉ di căn các hạch chặng 1, quanh cung mạch
viền trên trước và sau u khoảng 5cm. Tuy nhiên khi có di căn các hạch trung
gian hoặc trung tâm gây ra ứ trên tuần hoàn bạch mạch quanh vùng mạc treo,
bạch mạch tăng sinh có thể chạy theo con đường lân cận quanh các bạch mạch
quanh cung mạch viền, do đó cũng có thể gây ra hiện tượng di căn các hạch
quanh cung mạch viền đoạn cách xa khối u (hạch nhóm N2O-2A) [3],[4].

Di căn theo đường máu:
Tế bào ung thư có thể xâm nhập mạch máu, hiện tượng xâm nhập mạch
có thể phát hiện trên vi thể, trên mô bệnh học có thể thấy các tế bào biểu mô u
trong lòng mạch máu. Hiện tượng xâm nhập mạch có thể tạo nên các nhân vệ
tinh, hay còn gọi là nhân ngấm, hoặc nhân di căn mạc treo ngoài hạch
(deposit). Nguyên nhân chính là do tế bào u xâm nhập mạch, trên vi thể có thể
thấy tế bào u dày đặc trong lòng mạch máu nhưng không thấy mô hạch. Theo
đường tĩnh mạch, ung thư đại tràng có thể di căn gan, sau đó qua đường này
có thể di căn phổi và đi đến các tạng khác trong cơ thể như não, xương là
những vị trí ít gặp hơn [7].
Di căn theo con đường khoang kế cận- di căn phúc mạc: Hình thái tổn
thương thường ghi nhận các nhân di căn trên bề mặt phúc mạc ổ bụng, mạc
nối, phúc mạc thành bụng, phúc mạc ruột non, mạc treo… [7].
Di căn buồng trứng: Di căn buồng trứng thường được ghi nhận, có thể
1 bên nhưng hầu hết thường bị tổn thương 2 bên. Nguyên nhân không rõ ràng
là theo đường máu hay theo đường khoang kế cận. Tổn thương di căn buồng
trứng thường tiến triển nhanh [7].


17

Chẩn đoán giai đoạn
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.
Mark - Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh
giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954
Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết
hơn [21].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller [21]
Duke
s

A

B

C

Astler-Coller
A

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn

B1

U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc

B2

U xâm lấn qua lớp thanh mạc

C1

U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng

C2
C3

D

Thương tổn

D

U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian
U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
Đã có di căn xa

Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống
này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn.
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2018 [22]


18

T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc
- T4a: U xâm lấn thanh mạc đại tràng nhưng chưa xâm lấn các cơ quan khác
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Không có di căn hạch vùng

- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân ngấm hoặc nhân vệ tinh hay nhân di căn mạc
treo ngoài hạch, trong mạc treo, thành ruột hay tổ chức lân cận mà không có
hạch di căn.
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí ngoài phúc mạc
- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí ngoài phúc mạc
- M1c: Di căn phúc mạc có hoặc không kèm theo di căn các tạng khác
Phân loại giai đoạn theo T, N, M


19

- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn I: T1 N0 M0, T2 N0 M0
- Giai đoạn IIa: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIb: T4a N0 M0
- Giai đoạn IIc: T4b N0 M0
- Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0, T1N2a M0
- Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0
- Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0
- Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a
- Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b

- Giai đoạn IVc: T bất kỳ N bất kỳ M1c
1.3.4. Phẫu thuật
Chỉ định điều trị
Phẫu thuật điều trị triệt căn với ung thư đại tràng khi bệnh tại chỗ, tại
vùng và phẫu thuật có thể đảm bảo diện cắt R0. Phẫu thuật điều trị triệu
chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u, thủng, vỡ u, viêm hoặc apxe quanh u,
hoặc chèn ép các cơ quan khác. Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ
toàn bộ khối u cùng tổ chức mạch máu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức
bạch huyết [2],[23]. Phẫu thuật triệt căn phải đảm bảo diện cắt trên và dưới
đủ rộng và vét hạch vùng triệt để. Diện cắt trên và dưới cách rìa u ít nhất
5cm được khuyến cáo để đảm bảo an toàn tránh được tái phát miệng nối.
Kỹ thuật “No Touch” khi giải phóng ĐT và thắt mạch sát gốc trước đó được
cho là làm giảm nguy cơ di bào của tế bào ung thư [2],[17]. Tuy nhiên theo
phân bố hạch vùng, theo nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản cũng như báo
cáo của Hohenberger, với đại tràng phải, tỉ lệ di căn N2O-2A khoảng gần
5%, với đại tràng trái và Sigma tỉ lệ thấp hơn. Qua đó theo khuyến cáo đối


20

với tổn thương tại chỗ, tại vùng giai đoạn II, III thì diên cắt an toàn với bên
phải là 10cm, với đại tràng Sigma là 5cm về phía đầu xa( đầu hậu môn) và
7cm với đầu gần (đầu miệng). Với đại tràng trái và đại tràng ngang thì 7cm
về 2 phía [3],[4].
1.3.4.1. Các phương pháp phẫu thuật trong ung thư đại tràng [2],[17]
- Phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái: Bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại
tràng ngang đến hết đại tràng sigma, nối đại tràng ngang- trực tràng.
Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải: bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng,
manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và 1 phần bên phải của đại tràng
ngang, nối hồi đại tràng ngang.

- Phẫu thuật đoạn đại tràng sigma: Phẫu thuật cắt đại tràng sigma, sau
đó nối đại tràng xuống với trực tràng
- Phẫu thuật đại tràng mở rộng: Chỉ định cho khối u nguyên phát lan
rộng tại chỗ, hoặc di căn xa đơn ổ có thể phẫu thuật được (như di căn gan,
phổi đơn ổ) là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại tràng kèm theo cắt
bỏ các tổ chức khác do ung thư xâm lấn lan rộng ra xung quanh hoặc di căn.
Cắt đại tràng kèm theo cắt gan, thận, túi mật, mảng thành bụng, dạ dày….
- Phẫu thuật Hartmann: Đoạn ĐT có u được cắt bỏ theo nguyên tắc
ung thư, đầu trên đưa ra làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại. Phẫu thuật
Hartmann được áp dụng, trong những trường hợp cấp cứu hoặc đối với những
bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnh nhân cao tuổi hoặc nguy
cơ cao khi thực hiện miệng nối
- Phẫu thuật nối tắt: là phương pháp tạm thời nhằm đảm bảo phương
diện lưu thông tiêu hóa thực hiện cho các trường hợp không còn khả năng cắt
bỏ mà tránh làm hậu môn nhân tạo.


21

- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo: cũng là phương pháp tạm thời
nhằm giải quyết hoặc dự phòng biến chứng tắc ruột do u trong các trường hợp
cấp cứu hoặc giai đoạn muộn mà không thể cắt bỏ u.
- Phẫu thuật nội soi: Đã được thực hiện đầu tiên năm 1991. Nghiên cứu
tại nhiều trung tâm trên thế giới cho thấy phẫu thuật nội soi cho kết quả theo
dõi sống thêm về ung thư tương tự như mổ mở đối với nhóm bệnh nhân giai
đoạn sớm. Ưu điểm mổ nội soi nhẹ nhàng hơn, can thiệp ít hơn, thời gian
phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, ít đau hơn, lưu thông ruột nhanh
hơn và thẩm mỹ hơn.
- Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa: Có thể thực hiện các miệng
nối theo nguyên tắc chung của miệng nối tiêu hóa như tận tận, tận bên, bên

tận, bên bên hoặc miệng nối Side to side functional end to end. Phương pháp
thực hiện có thể sử dụng nối bằng tay hoặc nối máy, trong nối máy có thể sử
dụng máy cắt thẳng hoặc máy nối tròn.
1.3.4.2. Vai trò vét hạch và một số vấn đề liên quan trong ung thư đại tràng
Hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng đối với điều trị
hóa chất bổ trợ. Số lượng hạch vét trên mỗi bệnh nhân sau phẫu thuật liên
quan chặt chẽ với thời gian sống thêm [23]. Dễ dàng nhận thấy rằng tỷ lệ
hạch vét được phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật mổ, phương pháp đánh giá
và xử lý hạch bạch huyết. Kỹ thuật mổ có thể ảnh hưởng đến số lượng hạch
trong mẫu bệnh phẩm được cắt bỏ. Hiện nay, các hướng dẫn điều trị đều
đồng thuận rằng 12 hạch là số hạch tối thiểu để đánh giá chính xác giai đoạn
hạch [24],[25]. Hội nghị ung thư lâm sàng Mỹ (ASCO) khuyến cáo với những
bệnh nhân hạch âm tính mà số lượng hạch vét được ít hơn 12 hạch cân nhắc
điều trị hóa chất bổ trợ với giai đoạn II [26].
Theo quan điểm hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản, với giai đoạn
T1-2N0M0, tỉ lệ di căn hạch chặng 3 khoảng dưới 1%. Do đó việc vét hạch