NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
********

LÊ XUÂN THẬN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM VÀ
TRUNG HẠN CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG
MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
********

LÊ XUÂN THẬN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM VÀ
TRUNG HẠN CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG

MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP
Chuyên ngành : Nội Tim mạch
Mã số

: 3.01.31

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG
2.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG

HÀ NỘI - 2016


PHẦN I
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: LÊ XUÂN THẬN
Cơ quan công tác: Viện tim mạch Việt Nam
Chuyên nghành dự tuyển: Nội tim mạch

Mã số: 6272.0141

1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.
Bệnh lý tách thành động mạch chủ ngày càng gia tăng. Tách thành ĐMC

là hiện tượng rách lớp áo trong của động mạch chủ làm cho dòng máu lóc vào
lớp áo giữa và bóc các lớp của động mạch gây nhiều biến chứng nặng như
làm rách lớp áo ngoài gây vỡ ĐMC ,hoặc chèn ép và gây thiếu máu vào các
nhánh động mạch xuất phát từ động mạch chủ như động mạch cảnh gây tai
biến mạch não, tắc mạch tạng, tắc mạch chi .... nguy cơ tử vong cao( Tỷ lệ tử
vong trong 30 ngày đối với tách thành ĐMC Stanford B khoảng 13,3%). Tách
thành động mạch chủ là một cấp cứu tim mạch rất nặng nguy cơ đột tử trong
thời gian ngắn. Tách thành động mạch chủ type B thường có vết rách nguyên
ủy ở phần động mạch chủ xuống ngay sau vị trí xuất phát của động mạch dưới
đòn vì vậy phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ điều trị tách thành ĐMC
type B là một đại phẫu thuật với đường mổ lớn vẫn còn nguy cơ rất cao và
nhiều biến chứng (Tử vong sau phẫu thuật dao động từ 25% đến 50%, thiếu
máu tủy 6,8%, đột quị 9%, thiếu máu mạch treo tràng 4,9%, suy thận cấp
19%).
Sự ra đời của can thiệp nội mạch là phương pháp ít xâm lấn hơn đã bước
đầu làm thay đổi kết quả trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B
cấp. Can thiệp nội mạch nhằm mục đích phủ qua vết rách nguyên ủy đầu gần


động mạch chủ ngăn không cho dòng máu vào lòng giả từ đó giúp làm giảm
áp lực máu vào lòng giả dẫn đến giảm kích thước lòng giả và mở rộng lòng
thật của động mạch chủ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. Tại việt nam kỹ thuật can
thiệp nội mạch điều trị tách thành động mạch chủ cấp được thực hiện từ
28/10/2010 vì vậy chúng tôi thực hiện Nghiên cứu "Nghiên cứu kết quả sớm
và trung hạn của can thiệp nội mạch điều trị tách thành động mạch chủ
Stanford B câp" nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả tức thời và trung hạn của phương pháp can
thiệp nội mạch điều trị bệnh nhân tách thành động mạch chủ
Stanford B cấp.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kết quả ở bệnh nhân tách

thành động mạch chủ Stanford B cấp được can thiệp nội mạch.
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký học nghiên cứu sinh là hiểu
rõ về tổn thương tách thành động mạch chủ, hiệu quả của can thiệp nội mạch
cũng như tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của can thiệp nội mạch ở
bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp.
3. Lý do lựa chọn Đại học Y Hà nội là môi trường giàu truyền thống về
giáo dục đào tạo và nghiên cứu khoa học.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn:
Thực hiện nghiêm túc các nội quy đào tạo và đưa ra kế hoạch cụ thể từng giai
đoạn để thực hiện nghiên cứu như các bước chuẩn bị cơ sở lý luận, tài liệu
tham khảo, lấy các số liệu theo bệnh án nghiên cứu, phân tích và sử lý số liệu,
thời gian thực hiện các chuyên đề cũng như luận án.
5. Kinh nghiệm (về nghiên cứu, về thực tế, hoạt động xã hội và ngoại khóa
khác); kiến thức, sự hiểu biết và sự chuẩn bị của thí sinh trong vấn đề dự định
nghiên cứu, phản ánh sự khác biệt của cá nhân thí sinh trong quá trình học tập
trước đây và những kinh nghiệm đã có. Lý giải về những khiếm khuyết hay


thiếu sót (nếu có) trong hồ sơ : về nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện các nghiên
cứu bảo vệ luận văn tốt nghiêp Bác sỹ đa khoa, tốt nghiệp Bác sỹ Nội và đã
tham gia các công trình nghiên cứu của Viện tim mạch cũng như của Trường
Đại học Y Hà nội. Thực tế chúng tôi đã triển khai thực hiện kỹ thuật can thiệp
nội mạch điều trị bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp một
cách thường quy đồng thời theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật.
6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp.
Rút kinh nghiệm từ kết quả nghiên cứu để triển khai hiệu quả kỹ thuật
nhằm đạt được kết quả cao nhất trong can thiệp nội mạch bệnh nhân tách
thành động mạch chủ Stangford B cấp đồng thời tiếp tục theo dõi để đánh giá
tiếp kết quả dài hạn của thủ thuật.
7. Đề xuất người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng và TS Nguyễn

Ngọc Quang có nhiều kinh nghiệm trong nghiên cứu khoa học cũng như kỹ
thuật can thệp nội mạch hướng dẫn .


PHẦN II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.....................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................3
1.1. ĐỘNG MẠCH CHỦ.....................................................................3
1.1.1. Giải phẫu và cấu trúc mô học................................................3
1.2. TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ................................................6
1.2.1. Định nghĩa.............................................................................6
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế của bệnh.........................................6
1.2.5. Phân loại tách thành ĐMC:....................................................8
1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH THÁI TỔN
THƯƠNG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ...............................9
1.3.1. Đau ngực: ............................................................................9
1.3.2. Triệu chứng tim mạch [1],[9]:..............................................10
1.3.3. Triệu chứng thần kinh:.........................................................11
1.3.4. Các biểu hiện khác:.............................................................11
1.4. CẬN LÂM SÀNG.......................................................................11
1.4.1. Xét nghiệm máu:.................................................................11
1.4.2. Điện tâm đồ.........................................................................12
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính..............................................................13
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)...................................................13
1.4.5. Siêu âm Doppler..................................................................14
1.4.6. Chụp động mạch chủ bằng thuốc cản quang......................16

1.5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN.......................................................16
1.6. ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐMC STANFORD B..............................19
1.6.1. Xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ:.........................20
1.6.2. Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ:................................21
1.6.3. Điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ:.......................21
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:............................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................25
2.1.3. Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu............................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................25
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu............................................25
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.............................................................25
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu:.....................................................26
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu...........................................26
2.2.5. Các thông số nghiên cứu.....................................................29
2.2.6. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu........................................31
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................32
CHƯƠNG 3.....................................................................................33


DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN..............................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......33
3.1.1. Lâm sàng:............................................................................33
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ
cấp.................................................................................................33
Yếu tố nguy cơ...............................................................................33
Tần suất (n)...................................................................................33
Tỷ lệ (%)........................................................................................33
THA................................................................................................33

HC Marfan......................................................................................33
Hút thuốc lá...................................................................................33
RLCH lipid......................................................................................33
Phẫu thuật tim...............................................................................33
3.1.3. Các biến chứng ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ
Stanford B cấp...............................................................................33
Yếu tố nguy cơ...............................................................................33
Tần suất (n)...................................................................................33
Tỷ lệ (%)........................................................................................33
Vỡ , thấm dich màng phổi..............................................................33
Thiếu máu tạng, chi.......................................................................33
Huyết áp khó kiểm soát.................................................................33
Đau kéo dài....................................................................................33
3.2. KẾT QUẢ CAN THIỆP................................................................33
3.2.1. Kết quả tức thời...................................................................33
Endoleak........................................................................................34
Tần suất (n)...................................................................................34
Tỷ lệ (%)........................................................................................34
Týp I...............................................................................................34
Týp II..............................................................................................34
Týp III.............................................................................................34
Týp IV.............................................................................................34
Biến cố...........................................................................................34
Tần suất (n)...................................................................................34
Tỷ lệ (%)........................................................................................34
Tử vong..........................................................................................34
Suy thận cấp..................................................................................34
Tai biến mạch não..........................................................................34
Liệt tủy...........................................................................................34
Biến cố đường vào.........................................................................34

3.2.2. Kết quả trung hạn................................................................34
Biến cố...........................................................................................35
Tần suất (n)...................................................................................35
Tỷ lệ (%)........................................................................................35


Tử vong..........................................................................................35
Tái can thiệp động mạch chủ.........................................................35
Endoleak........................................................................................35
Biến cố tim mạch chính.................................................................35
Kích thước......................................................................................35
Trước..............................................................................................35
1 tháng..........................................................................................35
3 tháng..........................................................................................35
6 tháng..........................................................................................35
Lòng thật........................................................................................35
Lòng giả.........................................................................................35
Tổng đường kính ĐMC....................................................................35
Mức độ huyết khối.........................................................................37
1 tháng..........................................................................................37
3 tháng..........................................................................................37
6 tháng..........................................................................................37
Hoàn toàn......................................................................................37
50 -70%.........................................................................................37
< 50%............................................................................................37
Endoleak........................................................................................37
1 THÁNG........................................................................................37
3 THÁNG........................................................................................37
6 THÁNG........................................................................................37
Týp I...............................................................................................37

Týp II..............................................................................................37
Týp III.............................................................................................37
Týp IV.............................................................................................37
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH.
.......................................................................................................38
3.3.1. Các yếu tố liên quan đến thành công của thủ thuật............38
Yếu tố.............................................................................................38
OR..................................................................................................38
Kích thước cổ trên đmc..................................................................38
Số lượng điểm rách........................................................................38
Hình thái rách soắn........................................................................38
Chiều dài vết rách..........................................................................38
Số lượng sent grat.........................................................................38
Mức độ lớn của stent so với động mạch chủ..................................38
Vị trí stent so với đm dưới đòn.......................................................38
Góc gập của đmc...........................................................................38
Mức độ vôi hóa...............................................................................38
Tổn thương mạch nhánh................................................................38
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sống còn..............................38


Yếu tố.............................................................................................38
OR..................................................................................................38
Tuổi................................................................................................38
Giới................................................................................................38
Ts huyết áp....................................................................................38
Bệnh lý bẩm sinh...........................................................................38
Tần số tim......................................................................................38
Huyết áp........................................................................................38
......................................................................................................38

3.3.3. Yếu tố hình thái động mạch chủ trên msct liên quan đến tỷ
lệ sống còn....................................................................................39
Yếu tố.............................................................................................39
OR..................................................................................................39
Kích thước cổ trên đmc..................................................................39
Số lượng điểm rách........................................................................39
Hình thái rách soắn........................................................................39
Chiều dài vết rách..........................................................................39
Số lượng sent grat.........................................................................39
Mức độ lớn của stent so với động mạch chủ..................................39
Vị trí stent so với đm dưới đòn.......................................................39
Góc gập của đmc...........................................................................39
Mức độ vôi hóa...............................................................................39
Tổn thương mạch nhánh................................................................39
3.3.4. Các yếu tố liên quan đến khả năng huyết khối hoàn toàn
lòng giả động mạch chủ................................................................39
Yếu tố.............................................................................................39
OR..................................................................................................39
Kích thước lòng giả........................................................................39
Kích thước lòng thật.......................................................................39
Tổng chiều dài che phủ..................................................................39
Hình ảnh dòng chảy ngược trong lòng gải sau can thiệp...............39
CHƯƠNG 4.....................................................................................39
DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................1


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tách thành động mạch chủ ngày càng gia tăng với tỷ lệ khoảng
2- 3,5 trường hợp trên 100.000 người dân. Tại mỹ hàng năm có từ 6000 đến
10.000 trường hợp tách thành động mạch chủ [4],[9]. Tách thành ĐMC là
hiện tượng rách lớp áo trong của động mạch chủ làm cho dòng máu lóc vào
lớp áo giữa và bóc các lớp của động mạch gây nhiều biến chứng nặng như
làm rách lớp áo ngoài gây vỡ ĐMC ,hoặc chèn ép và gây thiếu máu vào các
nhánh động mạch xuất phát từ động mạch chủ như động mạch cảnh gây tai
biến mạch não, tắc mạch tạng, tắc mạch chi .... nguy cơ tử vong cao (Tỷ lệ tử
vong trong 30 ngày đối với tách thành ĐMC Stanford B khoảng 13,3%). Như
vậy tách thành động mạch chủ là một cấp cứu tim mạch rất nặng nguy cơ đột
tử trong thời gian ngắn [7],[9].
Tách thành động mạch chủ type B thường có vết rách nguyên ủy ở phần
động mạch chủ xuống ngay sau vị trí xuất phát của động mạch dưới đòn vì
vậy phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ điều trị tách thành ĐMC type B là
một đại phẫu thuật với đường mổ lớn vẫn còn nguy cơ rất cao và nhiều biến
chứng (Tử vong sau phẫu thuật dao động từ 25% đến 50%, thiếu máu tủy
6,8%, đột quị 9%, thiếu máu mạch treo tràng 4,9%, suy thận cấp 19%) [4],[9],
[16].
Sự ra đời của can thiệp nội mạch là phương pháp ít xâm lấn hơn đã bước
đầu làm thay đổi kết quả trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B
cấp. Can thiệp nội mạch nhằm mục đích phủ qua vết rách nguyên ủy đầu gần
động mạch chủ ngăn không cho dòng máu vào lòng giả từ đó giúp làm giảm
áp lực máu vào lòng giả dẫn đến giảm kích thước lòng giả và mở rộng lòng
thật của động mạch chủ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong [5],[7],[34]. Tại việt nam
kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị tách thành động mạch chủ stanford B cấp


2
bắt đầu được áp dụng tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả tức
thời cũng như diễn biến kết quả theo dõi theo thời gian như thế nào ? vì vậy

chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu "Nhiên cứu kết quả sớm và trung hạn
của can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch chủ stanford
B cấp" nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả tức thời và trung hạn của phương pháp can
thiệp nội mạch điều trị bệnh nhân tách thành động mạch chủ
Stanford B cấp.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kết quả ở bệnh nhân tách
thành động mạch chủ Stanford B cấp được can thiệp nội mạch.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỘNG MẠCH CHỦ
1.1.1. Giải phẫu và cấu trúc mô học.
1.1.1.1. Giải phẫu
Động mạch chủ (ĐMC) bắt đầu từ tâm thất tráí cấp máu đi nuôi cơ thể,
động mạch chủ được chia làm hai phần là động mạch chủ ngực và động mạch
chủ bụng.
Động mạch chủ ngực được chia làm bốn phần:

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ

- Gốc động mạch chủ bao gồm van động mạch chủ, các xoang valsava
và hai nhánh động mạch vành.


4
- Động mạch chủ lên: Động mạch chủ lên bắt đầu từ gốc động mạch

chủ cho đến vị trí xuất phát của động mạch thân cánh tay đầu.
- Quai động mạch chủ:Quai động mạch chủ là phần động mạch tiếp
theo của động mạch chủ lên tiếp đến động mạch chủ xuống. Quai động mạch
chủ có các nhánh động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái,
và động mạch dưới đòn trái có nhiệm vụ cấp máu cho vùng đầu cổ và chi trên
- Động mạch chủ xuống: Động mạch chủ xuống bắt đầu từ sau động
mạch dưới đòn trái cho đến trên cơ hoành. Động mạch chủ xuống không có
các nhánh mạch lớn nhưng có nhiều nhánh động mạch gian sườn và động
mạch tủy sống lần lượt cấp máu cho các cơ liên sườn, cơ vùng ngực và cho
tủy sống.
- Động mạch chủ bụng: Động mạch chủ bụng tiếp theo động mạch chủ
ngực từ lỗ hoành đi xuống đến chỗ phân chia chủ - chậu. Động mạch chủ
bụng có các nhánh bên để cấp máu cho các tạng trong ổ bụng bao gồm :
+ Hai động mạch hoành dưới tách ra ở chỗ động mạch chủ chui qua lỗ
hoành.
+ Động mạch thân tạng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng đi
ra trước khoảng 1cm thì chia làm ba nhánh động mạch gan, động mạch lách
và động mạch vành vị.
+ Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ mặt trước của động mạch
chủ bụng dưới chỗ xuất phát của động mạch tràng trên khoảng 0,5-1cm cấp
máu cho hệ thống ruột non
+ Hai động mạch thận : xuất phát từ hai bên của động mạch chủ bụng
dưới chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm động
mạch thận hướng ra ngoài ra sau và chếch nhẹ xuống dưới cấp máu cho 2
thận.


5
+ Hai động mạch tử cung buồng trứng (ở nữ giới) : xuất phát từ mặt
trước bên của động mạch chủ bụng khoảng giữa động mạch thận và động

mạch mạc treo tràng dưới.
+ Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ mặt trước của động
mạch chủ bụng trên chỗ phân chia chủ chậu khoảng 0,5cm
+ Các động mạch thắt lưng đi ra từng đôi từ mặt sau của động mạch
chủ bụng
+ Động mạch cùng giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối của dộng
mạch chủ bụng đi xuống theo mặt trước đốt sống thắt lưng L5 và xương cùng.
+ Động mạch chủ bụng phân chia thành hai động mạch chậu gốc ở
ngang mức L4. Động mạch chậu gốc đi xuống dưới và ra ngoài phân chia
thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học của thành mạch máu:
Thành động mạch chủ được cấu tạo bởi 3 lớp: lớp áo ngoài, lớp áo giữa, lớp
áo trong.
- Lớp áo trong: Là lớp trong cùng, được cấu tạo từ lớp nội mô lót bên
trong lòng mạch, mô liên kết và rất ít tế bào chất, lớp áo trong đảm bảo tính
trơn nhẵn của thành mạch và có vai trò bài tiết các cytokine và các trung gian
hóa học tham gia điều hòa vận mạch, đông máu và phản ứng viêm của cơ thể.
- Lớp áo giữa: Là lớp chịu áp lực chính của thành mạch, cấu tạo của lớp
áo giữa chủ yếu là các sợi đàn hồi elastin tạo thành các lớp đan chéo làm cho
lớp áo giữa có lực đàn hồi tốt chịu được sức căng giãn rất lớn. Lớp áo giữa có
3 lớp: lớp trong cùng là màng ngăn chun trong gồm các tế bào xơ đàn hồi có
những lỗ thủng để trao đổi chất. lớp giữa là các sợi đàn hồi sắp xếp đồng tâm,
xen với các tế bào cơ trơn. ngoài cùng là màng ngăn chun ngoài cũng có
những lỗ thủng để trao đổi chất.
- Lớp áo ngoài : Là lớp ngoài cùng, cấu tạo chủ yếu bởi collagen và cơ


6
trơn thành mạch. Trong lớp áo ngoài có nhiều vi mạch nhỏ nuôi động mạch có
nhiêm vụ cấp máu cho nửa ngoài thành động mạch chủ, một số mạch nôi

mạch có thể xuyên qua lớp áo ngoài đi đến lớp áo giữa ,động mạch chủ không
có lớp thanh mạc [1],[9].
1.2. TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
1.2.1. Định nghĩa
Tách thành động mạch chủ là hiện tượng dòng máu làm tách các lớp
của thành động mạch sảy ra khi có điểm rách của lớp áo trong làm máu chảy
vào giữa các lớp áo và tạo thành một khoảng cách giữa lớp áo trong và lớp áo
giữa gọi là lòng giả. Dòng máu tách vào lớp áo giữa có thể tiến triển tiếp gây
rách lớp áo ngoài chảy máu ra ngoài động mạch chủ làm vỡ thành động mạch
chủ hoặc dòng máu tách gây rách lớp áo trong để chảy trở lại lòng thật gọi là
vết rách thứ phát. Tách thành động mạch chủ có thể tách dọc tiếp xuống dưới
hoặc tách ngược lên phía trước vết rách nguyên phát gọi là tách ngượTách
thành động mạch chủ được phân loại thành cấp ( trong vòng 14 ngày đầu),
bán cấp ( từ 14 – 90 ngày) và mạn tính ( trên 90 ngày) [4],[7],[9].

Hình 1.2. Hình ảnh tách thành động mạch chủ
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế của bệnh
Tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu và giãn động mạch chủ gây rạn nứt
nội mạc lòng mạch được cho là nguyên nhân hàng đầu gây phình tách động
mạch chủ, sau đó máu sẽ thấm qua vết nứt. Dưới tác dụng của áp lực tuần


7
hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào sẽ tách rời các lớp của thành ĐMC.
Các yếu tố nguy cơ hay gặp của tách thành động mạch chủ bao gồm:
- Các nguyên nhân làm tăng áp lực lên thành động mạch chủ:
+ Tăng huyết áp.
+ Giãn động mạch chủ.
+ Van động mạch chủ một hoặc hai lá van
+ Hẹp eo động mạch chủ

+ Thiểu sản quai động mạch chủ
+Do thủ thuật, phẫu thuật với động mạch chủ, dụng cụ thông tim, chụp
động mạch vành, bơm bóng động mạch chủ...
- Các nguyên nhân làm giảm sức chịu tải của động mạch chủ:
+ Tuổi già.
+ Thoái hoá lớp áo giữa: Hội chứng Marfan, Hội chứng Ehlers-Danlos
+ Hội chứng Noonan, hội chứng Turner, viêm động mạch tế bào khổng lồ.
+ Thai nghén
Trong các yếu tố nói trên thì tuổi và tăng huyết áp không kiểm soát tốt
là hai yếu tố nguy cơ thường gặp nhất. Thai nghén làm tăng nguy cơ của
phình tách ĐMC, biến cố xảy ra ở tuổi dưới 40, trong ba tháng cuối hoặc giai
đoạn sau đẻ. Nguy cơ càng cao ở phụ nữ có hội chứng Marfan và giãn gốc
ĐMC từ trước.
Một số nguyên nhân khác có liên quan đến các yếu tố nguy cơ gây tách
thành động mạch chủ (9H). Các rối loạn liên quan đến sự biệt hóa của các tế
bào cơ trơn thúc đẩy sự tiêu elastin của thành mạch dẫn tới tổn thương thành


8
mạch như trong một số bệnh lý di truyền , Hội chứng Marfan, Hội chứng
turner, hay hôi chứng Ehlers-Danlos , Hội chứng Noonan gây yếu thành
mạch, dễ gây lên tách thành ĐMC: hội chứng Marfan (đột biến nhiễm sắc thể
làm thay đổi tổng hợp polypeptid) [1], [2].
Các bệnh lý tổn thương collagen hay elastin thường là nguyên nhân
gây tách thành động mạch chủ ở người trẻ tuổi hay những bệnh nhân không
có tăng huyết áp(27 H) tuy nhiên sự thoái hóa của lớp áo trong và lớp áo giữa
với sự mất đi các sợi elastin không đủ để giải thích cho các trường hợp tách
thành động mạch chủ do đó cón những cơ chế và yếu tố khác tham gia vào
vấn đề này [1],[7].[13],[23].
1.2.5. Phân loại tách thành ĐMC:

Trên lâm sàng ta thường sử dụng hai cách phân loại theo Stanford hoặc
theo De Bakey
Phân loại theo Stanford: gồm 2 loại
Týp A: Tổn thương có liên quan đến đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát ở
bất kỳ đoạn ĐMC nào.
Týp B: Tổn thương chỉ liên quan đến đoạn động mạch chủ xuống từ
chỗ xuất phát của nhánh ĐM dưới đòn trái.
Phân loại theo stenford là phân loại được áp dụng phổ biến trên lâm sàng hiện
nay. Phân loại này phù hợp cho việc tiên lượng bệnh và đề ra chiến lược điều
trị cho từng trường hợp theo tổn thương cụ thể. Tách thành động mạch chủ
type B chiếm 30-40%
Phân loại theo De Bakey: chia làm 3 type
Týp I: Tổn thương cả ở động mạch chủ lên và ĐMC xuống.
Týp II: Chỉ tổn thương động mạch chủ lên.
Týp III: Chỉ tổn thương ở động mạch chủ xuống. type III chia làm hai


9
loại:
Týp IIIA: tổn thương xuất phát từ vị trí dưới động mạch dưới đòn trái
lan đến trên cơ hoành.
Týp IIIB: Tổn thương ở phía dưới cơ hoành.

Hình 1.3. Hình ảnh phân loại tách thành động mạch chủ
1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH THÁI TỔN
THƯƠNG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
A. Lâm sàng:
1.3.1. Đau ngực:
- Là triệu chứng hay gặp nhất (95%) và thường là lý do khiến bệnh
nhân phải vào viện.

Vị trí đau thường ở giữa ngực phụ thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách ,
tách thành ĐMC lên thường gây đau ngực phía trước, tách thành ĐMC xuống
thường gây đau ngực phía sau, đau lưng, đau bụng, hướng lan của đau theo
tiến triển của vết tách thành động mạch chủ.
- Cảm giác đau có thể đau chói, đau dữ dội cảm giác như bị xé rách
đau thường xuất hiện đột ngột sau gắng sức.


10
- Đôi khi có một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không đau ngực.
Một số ít bệnh nhân có khoảng thời gian không đau rồi đau trở lại. Đây là dấu
hiệu báo động cho nguy cơ vỡ của phình tách ĐMC [1],[34]
1.3.2. Triệu chứng tim mạch [1],[9]:
• Hở van ĐMC: Tách ĐMC đoạn gần gốc có thể gây hở van ĐMC từ
nhẹ đến nặng. Có thể nghe thấy tiếng thổi dọc đường đi của ĐM lớn như ĐM
cảnh, dưới đòn hoặc ĐM đùi do có mảnh nứt di động trong lòng mạch.
Hở van ĐMC nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
hai (sau vỡ phình ĐMC), thường biểu hiện lâm sàng trong tình trạng trụy tim
mạch cấp tính và sốc tim
• Chênh lệch huyết áp của ĐM giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột:
Chênh lệch mạch hai tay khác nhau là do một hay cả hai ĐM dưới đòn bị
chèn ép một phần hoặc có mảng rách nội mạc di động trong lòng mạch nên có
thể nghe thấy tiếng thổi dọc các động mạch lớn như động mạch cảnh, động
mạch dưới đòn hoặc động mạch đùi. Biểu hiện thiếu máu ngoại vi tím , lạnh,
mất cảm giác, hoại tử…
• Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tách thành ĐMC: Trường hợp còn
lại do tách đến động mạch thận gây thiếu máu thận.
• Trường hợp tụt huyết áp tâm thu động mạch dưới 100mmHg. Do hở

van ĐMC nặng cấp tính, vỡ động mạch chủ, ép tim hoặc rối loạn chức năng

tâm thu thất trái.Vỡ tách thành động mạch chủ vào khoang màng tim có thể
tràn máu và chèn ép tim cấp, rồi tử vong.
• Rối loạn vận động thành tim:Tách thành ĐMC lòng giả phát triển đè

vào mạch vành, tách thành ĐMC tiến triển vào ĐMV, ĐMV bên phải thường bị
ảnh hưởng nhiều hơn bên trái, tuy nhiên ít khi xảy ra đồng thời tách thành
ĐMC và nhồi máu cơ tim, gây tụt áp và sốc tim ở bệnh nhân tách thành ĐMC.


11
1.3.3. Triệu chứng thần kinh:
Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của một cơn đột
quỵ, mất ngôn ngữ, liệt nửa người do thiếu máu do tắc động mạch cảnh, động
mạch đốt sống.
Liệt hai chân sảy ra khi tách thành ĐMC gây lóc tách tổn thương đến
động mạch liên sườn, nhánh động mạch Adamkiewicz, hoặc các nhánh nuôi
dưỡng cho tủy sống [1],[4],[9].
1.3.4. Các biểu hiện khác:
- Tràn dịch khoang màng phổi trái do vỡ tách thành ĐMC vào khoang màng
phổi. Nên tìm nguyên nhân vỡ tách thành ĐMC ngực thể không đau ở bệnh nhân
tràn máu màng phổi trái không do chấn thương và không rõ nguyên nhân.
- Xuất huyết tiêu hóa cấp tính do loét vỡ vào thực quản hoặc tá tràng.
- Đau bụng cấp do tách lan vào và gây thiếu máu ĐM mạc treo tràng.
- Khó nuốt do tách lớn ĐMC chèn ép vào thực quản.
1.4. CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Xét nghiệm máu:
Sinh hóa máu: có thể thấy tăng Ure, Creatinin do suy thận nguyên
nhân thường do tách tổn thương trực tiếp động mạch thận, hay do tụt huyết áp
do giảm thể tích tuần hoàn.Xét nghiệm chuỗi nhẹ Myosin cơ có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao trong chẩn đoán. chuỗi nhẹ tăng trong 24h đầu đặc biệt trong 3h

đầu có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 97% . giá trị tăng trên 2,5 lần so với bình
thường có giá trị chẩn đoán với độ nhạy là 91% độ đặc hiệu là 98% độ chính
xác là 96%


12
Các enzyme CK, CK-MB hay Troponin có thể tăng trong trường hợp
nhồi máu cơ tim do tách tách thành động mạch chủ gây tổn thương động
mạch vành(105H). tăng CK, CK-MB, Troponin có giá trị trong tiên lượng tử
vong của bệnh.(2H)
Công thức máu: có biểu hiện thiếu máu cấp là biểu hiện chỉ điểm cho
vỡ thành động mạch chủ vào ổ bụng hay lồng ngực.
CRP cũng thường tăng trong tách thành động mạch chủ, sự tăng CRP
có liên quan đến phản ứng viêm và liên quan đến sự rối loạn oxy hóa do giảm
tưới máu tạng. CRP tăng đạt đỉnh sau 4 ngày và có giá trị tiên lượng tử vong.
Plasma D-dimer là sản phẩm thoái hóa của fibrin liên kết ngang, đã
được xem như một marker chẩn đoán với độ nhạy cao để loại trừ bóc tách
động mạch chủ cấp tính. xét nghiệm không có giá trị trong chẩn đoán xác
định nhưng lại có giá trị trong chẩn đoán loại trừ Tách thành động mạch chủ
đặc biệt trong24 h đầu tiên [1],[9],[38].
Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang ngực
- Dù có độ đặc hiệu thấp, song vẫn có giá trị chẩn đoán ban đầu nếu
phối hợp với triệu chứng cơ năng và thực thể. dấu hiệu kinh điển gợi ý tách
thành động mạch chủ là bóng trung thất rộng. Bóng trung thất rộng gặp ở
40% các trường hợp tách thành động mạch chủ stenford type A. một số ít type
B có thể thấy thay đổi đường viền động mạch chủ. Bóng tim to do tràn dịch
màng ngoài tim hay tràn dịch màng phổi cũng là biểu hiện gián tiếp có thể
gặp. Tuy nhiên các dấu hiệu này có tính chất gợi ý chứ không có giá trị chẩn
đoán xác định [4],[9],[12].

1.4.2. Điện tâm đồ
Không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày thất trái,gặp ở 26% các trường
hợp. Các dấu hiệu khác thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu và sóng Q bệnh


13
lý. 31% các trường hợp có điện tâm đồ bình thường.
Điện tâm đồ rất có ích trong việc loại trừ nhồi máu cơ tim, Dấu hiệu
thiếu máu cơ tim như ST chênh xuống, thay đổi sóng T hoặc ST chênh lên có
thể gặp khi tách thành động mạch chủ có kèm tổn thương động mạch vành, do
vậy cần nghĩ đến khả năng này nếu hội chứng vành cấp có kiểu đau dữ dội bất
thường [1],[4],[12]..
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính.
Là biện pháp được dùng nhiều do ít xâm lấn và cho phép chẩn đoán nhanh
chóng khi cấp cứu. CT phát hiện huyết khối trong lòng giả và xác định tràn
dịch màng tim. Độ nhậy đạt 83-94%, độ đặc hiệu là 87-100 % đối với chẩn
đoán tách thành ĐMC [4],[9],[31].
Phương pháp này có hạn chế là phải dùng thuốc cản quang, khó xác định
nguyên nhân vết rách nội mạc, khó khảo sát các nhánh bên của ĐMC bị tổn
thương và không thể đánh giá được mức độ hở van ĐMC.

CT xoắn ốc

có ưu thế hơn chụp CT thông thường do chụp kiểu xoắn ốc cho phép ghi được
nhiều hình ảnh hơn lúc mức độ cản quang đạt cực đại, phát hiện và đánh giá tốt
hơn các biến đổi theo nhịp thở của bệnh nhân trên trục dài. Hơn nữa, hình ảnh
dựng lại 2D và 3D cho phép nhìn rõ đường đi của vết rách nội mạc . Chụp CT
xoắn ốc cũng nhanh hơn, dễ thao tác hơn và chất lượng hình ảnh ít phụ thuộc
vào người làm, đồng thời, do mặt cắt được định nghĩa chính xác nên việc so sánh
giữa các kết quả với nhau chính xác hơn.. Do thời gian chụp nhanh, giảm 10

lần so với chụp cắt lớp quy ước, nên không bị ảnh hưởng cử động cũng như
hơi thở bệnh nhân, thích hợp bệnh cảnh cấp tính của tách thành động mạch
chủ, cần chẩn đoán nhanh.
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI có thể xác định chắc chắn tách thành ĐMC, mức độ lan rộng, xác
định chính xác vị trí vết rách đầu tiên, xác định chính xác các nhánh động


14
mạch bên có liên quan, đồng thời có thể đánh giá những tổn thương có liên
quan đến động mạch nhánh.Chế độ chụp Spin echo theo điện tâm đồ còn cho
phép xác định dòng chảy chậm trong lòng giả. Chế độ chụp cine và gradient
recall echo cũng cung cấp những dự kiện về dòng chảy trong lòng giả và lòng
thật của động mạch, mức độ hở van ĐMC
So sánh MRI với CT và siêu âm qua thực quản cho thấy độ nhạy và độ
đặc hiệu của MRI có độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn. Chụp MRI có độ nhậy và
độ đặc hiệu cao từ 95-100%. (chụp MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu đạt 100%
ở các trường hợp tách type A so với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 78% của
siêu âm thực quản. độ nhạy và độ đặc hiệu 100% với các trường hợp typ B so
với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 96% của siêu âm thực quản cả MRI và siêu âm
qua thực quản có giá trị như nhau trong việc chẩn đoán đường vào của động
mạch chủ [4],[9],[30],[31].
Hạn chế của MRI là không phải có sẵn, thời gian chụp lâu hơn, không
thực hiện được ở bệnh nhân kích thích, huyết động không ổn định. bệnh nhân
có máy tạo nhịp, kẹp mạch máu, các thiết bị cấy khác..
1.4.5. Siêu âm Doppler.
Siêu âm tim qua thành ngực: Chỉ có độ nhậy 35-80% và độ đặc hiệu 3996%, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của vùng tách thành ĐMC. Siêu âm qua
thành ngực kiểu TM có thể quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động,
các vết nứt và lòng giả của ĐMC lên hay quai ĐMC, tăng đường kính gốc
ĐMC, giãn quai ĐMC, tăng độ dày của thành ĐMC. Siêu âm qua thành ngực

2D ở các mặt cắt khác nhau như trên hõm ức, dưới mũi ức, cạnh ức…cho phép
quan sát trực tiếp mảng nứt nội mạc, các vết nứt và lòng giả của ĐMC lên hay
quai ĐMC. Tuy nhiên nhả năng của siêu âm tim hạn chế trong trường hợp
khoang liên sườn hẹp, béo phì, giãn phế nang hoặc bệnh nhân phải thở máy.
Siêu âm qua thực quản: Tương đối phổ biến, an toàn, có thể thực hiện