NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và một số yếu tố ẢNH HƯỞNG đến tái PHÁT u NHÚ ĐƯỜNG hô hấp ở TRẺ EM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú đường hô hấp tái phát (Recurrent respiratory papilomatosis RRP) hay u nhú thanh quản (Laryngeal papilomatosis) là loại u lành tính, luôn
có xu hướng lan rộng, diễn tiến không theo một nguyên tắc nhất định và dễ tái
phát sau phẫu thuật. Vì vậy, trước đây tài liệu nước ngoài cũng như trong
nước gọi là papilome hay u nhú thanh quản do tính chất hay tái phát và tổn
thương có thể lan tràn ở nhiều nơi trên đường hô hấp như thanh quản, khí
quản, phế quản và phổi nên hiện nay tên bệnh theo danh pháp quốc tế là
recurrent respiratory papilomatosis - u nhú đường hô hấp tái phát bao gồm
đầy đủ tính chất bệnh và vị trí tổn thương. U nhú đường hô hấp là do sự quá
sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu mô [1]. U nhú
đường hô hấp tái phát có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em với tỷ lệ 2/3 là trẻ em.
Ở trẻ em, u ít khả năng trở thành ác tính nhưng lại phát triển rất nhanh tại
vùng TQ dễ gây bít tắc đường thở dẫn tới ngạt thở, ngoài ra u còn có thể lan
xuống đường hô hấp dưới như khí quản, phế quản, thậm chí đến tận nhu mô phổi.
Tỷ lệ gặp UNTQ của trẻ em ở Mỹ là 4.3/ 100.000 dân. Ở Bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ương mỗi năm có khoảng 10 - 15 trẻ mắc mới vào điều trị
[2], [3].
Triệu chứng cơ năng chủ yếu của u nhú đường hô hấp là khàn tiếng và
khó thở. Việc chẩn đoán u nhú đường hô hấp dựa vào khám thấy tổn thương ở
đường hô hấp, chủ yếu là TQ và kết quả mô bệnh học.
Cùng với sự phát triển của ngành sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch,
bệnh sinh của UNĐHH được cho thấy là do virus HPV (Human Papilloma
Virus) đã được xác định, trong đó typ 6 và typ 11 được coi là những typ phổ
biến nhất gây bệnh ở trẻ em.


2
UNĐHH ở trẻ em thường đến tuổi dậy thì mức độ tái phát mới chậm dần
và có thể khỏi được, nên bệnh ảnh hưởng nhiều đến sự phát triển về thể chất

cũng như tinh thần của trẻ. Cho đến nay chưa có phương pháp điều trị đặc
hiệu cho u nhú TQ, việc điều trị hiện tại nhằm hạn chế sự tái phát và lan rộng
của u nhú.
Hiện nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu được áp dụng. Thông
thường, khoảng từ 1-3 tháng bệnh nhi phải phẫu thuật cắt bỏ u nhú một lần để
đảm bảo thông thoáng đường thở. Đây là phẫu thuật tương đối khó, đòi hỏi
thầy thuốc phải có kinh nghiệm, trang bị kỹ thuật hiện đại, chi phí tốn kém.
UNĐHH ở trẻ em có tỷ lệ tái phát rất cao và sự phát triển, xâm lấn hay
lan tràn của từng trẻ cũng có khác nhau nên việc điều trị cũng gặp rất nhiều
khó khăn.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về u nhú đường hô hấp tái phát ở
trẻ em, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá được cụ thể đặc điểm lâm
sàng và kết quả điều trị bệnh này ở trẻ em. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài
này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u nhú đường hô hấp tái
phát ở trẻ em.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tái phát bệnh.


3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Marcellus Donalus đã mô tả lần đầu tiên bệnh u nhú thanh quản với triệu
chứng khó thở và khàn tiếng vào thế kỷ XVII.
Năm 1863, Wirchow đã tiến lên thêm một bước khi ông mô tả tổn
thương mô bệnh học của u nhú TQ: "Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản
của mô liên kết". Sau này khi kính hiển vi điện tử ra đời người ta đã hiểu

tường tận hơn về tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: "Sự quá sản lành
tính của các tế bào biểu mô"[4].
Năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân bệnh là do
virus. Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh u
nhú thanh quản của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồi lấy
mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó.
Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử đã xác định được Human
Papilloma Virus (HPV). Mounts và Shah KV phân biệt được DNA của HPV ở
TQ nhờ kỹ thuật lai vết DNA vào năm 1982. Tuy nhiên, do kỹ thuật bị hạn
chế nên mới nhận ra được typ 6 HPV. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên
cứu nói lên sự có mặt của loại virus này trong tổn thương của u nhú TQ.
Hiện nay, đã tìm thấy khoảng 150 typ HPV, trong đó có trên 50 typ gây
bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh ở da và trên 40 typ gây bệnh ở niêm mạc). Các
typ gây bệnh dần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành),
nguy cơ trung bình (có thể sinh u lành và u ác tính) và nguy cơ cao (thường sinh
ung thư). Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, trong đó các typ 6, 11 được


4
quan tâm hơn cả vì thường gây các u sùi ở vùng hậu môn, dương vật và âm hộ,
thanh quản, hạ họng, thực quản. HPV - 6 và 11, cùng trong một nhóm, là hai loại
virut chủ yếu gây u nhú ở đường hô hấp. HPV - 6 hiện diện ở cả trẻ em và người
lớn, HPV - 11 gặp nhiều ở trẻ em trong các thể nặng.
1.1.2. Việt Nam
Năm 1960, Nguyễn Văn Đức bước đầu nhận xét qua 26 ca u nhú tại
khoa TMH - Bệnh viện Bạch Mai.
Năm 1989 - 1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm u nhú thanh
quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhú thanh quản trẻ em [5].
Năm 1994, Nhan Trừng Sơn tổng kết 10 năm kết quả u nhú thanh quản
tại Bệnh viện nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh.

Năm 2005, Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dụng nội soi cắt
hút trong điều trị u nhú thanh quản và khảo sát sự liên quan giữa mẹ bị nhiễm
HPV và con mắc bệnh u nhú thanh quản [6].
Năm 2007, Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu về ảnh hưởng của mở khí
quản tới tiến triển u nhú thanh quản trẻ em, cho thấy mở khí quản có nguy cơ
làn tràn u nhú xuống đường hô hấp dưới nhưng không ảnh hưởng tới tần xuất
tái phát u nhú thanh quản [7].
Về mặt điều trị, phương pháp phẫu thuật cắt u nhú vẫn được thực hiện từ
trước tới nay nhằm khai thông đường thở và khôi phục khả năng phát âm của
bệnh nhân.
Tại viện TMH Trung Ương hiện nay áp dụng phương pháp phẫu thuật
bấm u nhú bằng phương pháp nội soi trực tiếp hoặc soi treo quan sát dưới
kính hiển vi kết hợp điều trị nội khoa sau phẫu thuật.


5
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN
1.2.1. Giải phẫu [8], [9]
Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh
quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của
họng. Phía trên thông với họng miệng và phía dưới với khí quản. Giới hạn
trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống
cổ 7.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên
kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ.
1.2.1.1. Khung sụn
Có hai loại sụn:
+ Sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu.
+ Sụn kép: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc.

Hình 1.1: Các sụn thanh quản nhìn từ trước và sau [10]


6
- Sụn giáp:
Là sụn đơn lớn nhất của thanh quản, nằm trên đường giữa, dưới xương
móng và trước sụn nắp thanh môn. Nó gồm hai bản sụn hợp với nhau tạo
thành một góc mở ra sau gần giống một quyển vở mở ra sau, ở phía trên hai
mảnh cách xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có một khuyết nhỏ
gọi là khuyết giáp dưới. Phía sau lồi thanh quản, hai mảnh bên tạo nên một
góc nhị diện, gần vuông góc ở nam giới và lớn hơn 120 0 ở nữ giới chính vì
vậy lồi thanh quản của nam rõ hơn nữ, các dây thanh âm dài hơn, tiếng nói
trầm hơn. Bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên và xuống dưới tạo nên các
sừng, sừng trên khớp với đỉnh của sừng lớn xương móng, sừng dưới khớp với
sụn nhẫn.
-

Sụn nhẫn:
Là sụn nền, có hình dạng gần giống chiếc nhẫn với phần rộng ở phía sau
(mặt nhẫn), phần hẹp (cung nhẫn) ở phía trước, sụn nhẫn có mặt khớp nhỏ với
sụn phễu ở phía sau và sừng dưới của sụn giáp ở hai bên.

-

Sụn phễu:
Là sụn đôi, có hình tháp mà đáy tựa trên mảnh sụn nhẫn, đỉnh ở phía trên
hơi cong ra sau và vào trong khớp với sụn sừng. Đáy sụn phễu có hai mấu:
Mấu thanh ở phía trước cho dây thanh âm bám, còn mấu cơ ở phía ngoài là
nơi bám của cơ nội thanh quản.

-

Sụn sừng:
Là đôi sụn nhỏ, nằm trên đỉnh của sụn phễu.

-

Sụn chêm:
Là đôi sụn không hằng định, nằm trong nếp phễu nắp thanh môn, phía
trước sụn sừng.

-

Sụn nắp thanh môn:


7
Là sụn đơn, hình chiếc lá, nằm trên đường giữa, phía sau gốc lưỡi và
xương móng, đầu dưới hay cuống dính vào góc của sụn giáp. Sụn này khá co
giãn, tự động hạ xuống ở thì hai của cử động nuốt để che kín lối vào thanh
quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản).
1.2.1.2 Các dây chằng và khớp
- Các màng và dây chằng:
+ Màng giáp - móng
+ Màng nhẫn - giáp: dày và chắc, nối giữa sịn giáp và sụn nhẫn, là nơi
rạch khi mở khí quản trong trường hợp tối cấp.
+ Màng nhẫn - khí quản: nối sụn nhẫn và khí quản, là nơi rạch khi mở
khí quản trong trường hợp mở khí quản cao.
+ Dây chằng nhẫn - phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu.
- Các khớp: khớp nhẫn - giáp, khớp nhẫn - phễu, khớp hoặc dây chằng

nối sụn phễu vào sụn vừng.
1.2.1.3 Các cơ
Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống
bởi các cơ dưới móng. Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ:
- Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp: đi từ vòng nhẫn tới bờ dưới sụn
giáp và tới sừng giáp dưới.
- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của bản nhẫn tới
mấu cơ sụn phễu. Cơ mở thanh môn ít có tác dụng đến tiếng nói, nhưng khi bị
liệt gây khó thở và có thể tử vong.
- Các cơ khép thanh môn: cơ nhẫn phễu bên đi từ vòng nhẫn tới mấu cơ
sụn phễu. Cơ liên phễu nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái.


8
1.2.1.4. Cấu trúc trong thanh quản
* Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên
trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau:
- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ.
- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng
thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn.
- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng
phễu- nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở các vùng này chỉ
có biểu mô phẳng nhiều lớp.
- Các tuyến nhày phân bố ở:
+ Băng thanh thất.
+ Mặt sau nắp TQ.
+ Bờ của nếp phễu - nắp TQ.
+ Mặt dưới của dây thanh.
Như vậy, trong niêm mạc TQ có tuyến nhầy và nang lympho. Lớp dưới
niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc

biệt là ở trẻ em.
* Thanh quản được chia làm 3 tầng:
- Thượng thanh môn: là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau
bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu.
TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu.
+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm
song song với dây thanh.
+ Buồng Morgagni: là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất.
- Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn.


9
+ Dây thanh: là một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực sau TQ
(sụn phễu). Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào Malpighi mỏng
bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ.
+ Thanh môn: là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh. Đầu
trước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau. Thanh môn là
nơi hẹp nhất của TQ.
- Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc thanh quản
Kích thước thanh môn:
Sõ sinh
1 tuổi
10 tuổi
Người lớn
Kích thước hạ thanh môn:
Sõ sinh
1 tuổi
10 tuổi

Người lớn
1.2.1.5. Mạch và thần kinh thanh quản
- Động mạch:có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ
+ ĐM thanh quản trên

4,5 - 5,6 mm
7 mm
9 -10 mm
12 - 15 mm
5 -6 mm
10 mm
12 mm
13 - 18 mm


10
+ ĐM thanh quản giữa
+ ĐM thanh quản dưới
- Tĩnh mạch: đi theo đường đi của ĐM, quy về TM giáp trạng trên và dưới.
- Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảnh ngang
tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước TQ.
- Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm
+ Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới
(vận động).
+ Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương
móng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua
màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác
ở tầng dưới TQ.
+ Dây TK quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp.
+ TK giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trung tâm vận

mạch của TQ.

Hình 1.3: Mạch và thần kinh thanh quản [11]
* Một số điểm khác biệt giữa TQ trẻ em và TQ người lớn
- Vị trí: TQ trẻ em nằm ở vị trí cao hơn TQ người lớn. Ở thai nhi, sụn
nhẫn ở gần đốt sống cổ 4. Khi trẻ lớn sụn nhẫn sẽ xuống dần đến đốt sống cổ


11
6 và dừng lại ở đốt sống cổ 7 khi trưởng thành. Màng giáp móng ngắn hơn, do
đó xương móng sẽ nằm phía trước cực trên tuyến giáp. Tư thế của xương
móng che cực trên tuyến giáp là một mốc giải phẫu để mở khí quản.
- Kích thước: khi mới sinh kích thước TQ của trẻ em và người lơn có tỷ
lệ 1/3. Hai mấu thanh của sụn phễu chiếm gần nửa thanh môn, ở người lớn chỉ
chiếm 1/4-1/7 chiều dài của thanh môn, sụn phễu và mô mềm tạo nên bờ sau
trong của TQ cũng lớn.
- Hình thể: ở trẻ em sụn thanh thiệt hơi chồm ra sau, thường hẹp hơn và
có thể dạng ống hoặc omega. Thanh môn có dạng khuôn 5 cạnh khi hít vào vì
hai dây thanh hơi ngả sau vào hạ thanh môn, do đó khẩu hình của thanh môn
sẽ thành hình elip với đường kính rộng hơn theo chiều trước sau. Ở vị trí sụn
nhẫn khẩu hình hình tròn, nếu nhìn thẳng từ trước thì thấy khẩu hình hẹp ở
đỉnh và rộng ở đáy giống như hình phễu úp ngược, nếu nhìn ở phía bên thì
khẩu hình của TQ hơi rộng ở phía trên ngang với vùng thanh môn và hẹp hơn
ở phía dưới ngang sụn nhẫn.
- Cấu tạo dây thanh: ở trẻ em mô dưới niêm mạc lỏng lẻo và mềm mại
hơn, do đó dễ có phản ứng phù nề, làm hẹp khẩu kính đường thở và dễ gây
khàn tiếng, khó thở.
1.2.2. Sinh lý thanh quản [9]
Thanh quản có 4 chức năng: thở, bảo vệ đường dưới, phát âm và nuốt.
1.2.2.1 Thở

- Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn
được mở rộng để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ mở
(cơ nhẫn phễu sau). Do đó, mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, hoặc phù
nề TQ, u nhú TQ thì lòng TQ sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.


12
- Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi
hành tủy.
1.2.2.2 Bảo vệ đường thở dưới: được thực hiện nhờ hai phản xạ:
- Phản xạ đóng thanh môn
- Phản xạ ho
1.2.2.3 Phát âm
Thanh quản là một trong những cơ quan giữ phần cơ bản của chức năng
nói hay phát âm, gồm 3 phần:
- Thổi: nhờ cử động lồng ngực, tạo nên một luồng không khí đi từ phổi, khí,
phế quản lên, tạo ra luồng khí có một áp lực và trong một thời gian nhất định.
- Rung (khép và rung động dây thanh):
+ Hai dây thanh được khép lại.
+ Niêm mạc dây thanh được rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực
dưới thanh môn đã gây nên độ căng dây thanh.
+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh, chủ yếu là cơ nhẫn giáp.
+ Âm thanh trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh.
Vì vậy, khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, u . . .) làm
cho dây thanh khép không kín sẽ gây nên khàn tiếng.
- Cộng hưởng: nhờ các hốc trên thanh môn (TQ, họng, miệng, mũi).
1.2.2.4 Nuốt
Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi
chúng ta ăn uống. Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết họng kéo sụn
nhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc

vào thanh thiệt. Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ
lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản. Phản xạ này là
một trong 4 thì của phản xạ nuốt.


13
1.3. BỆNH HỌC U NHÚ ĐƯỜNG HÔ HẤP TÁI PHÁT Ở TRẺ EM
1.3.1. Bệnh sinh:
-

Cơ chế gây bệnh:
Hiện nay cơ chế gây bệnh u nhú đường hô hấp tái phát vẫn chưa được xác
định rõ ràng, tuy nhiên có một số giả thuyết về bệnh sinh của bệnh đã được đưa
ra:
+ Thuyết về kích thích cơ học: Đây là một yếu tố được đề cập đến trong
bệnh sinh của u nhú thanh quản. Tác giả Mlany có báo cáo đó là kết quả của
sự kích thích kéo dài hoặc động chạm nhiều trên dây thanh, từ đó có thể hình
thành u nhú thanh quản, tuy nhiên thuyết này có thể giải thích với những
trường hợp u nhú ở người lớn, nó không giải thích được u nhú được hình
thanh ở trẻ em và trẻ sơ sinh .
+ Thuyết về nội tiết: Dựa trên những nhận xét thực tế u nhú thường xảy
ra ở nam giới và thoái triển khi đến tuổi dậy thì, tuy nhiên ngày nay nhiều tác
giả đã chứng minh rằng bệnh ít bị ảnh hưởng bởi yếu tố nội tiết vì có nhiều u
nhú trẻ em tiếp tục phát triển khi đến tuổi trưởng thành và ngược lại nhiều trẻ
khỏi bệnh trước tuổi dậy thì [12].
+ Thuyết về nguồn gốc vi rút: Đây là thuyết được được chú ý nhiều nhất
và có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm mục đích chứng minh nguồn gốc
vi rút của u nhú thanh quản. Qua các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng trong ADN
trích ra từ tế bào u nhú có sự hiện diện của những hệ gen của papillomavirus,
đó là loại papillomavirus gây bệnh ở người HPV (Human papilloma virus)

[13], [14], [15].
Có hơn 100 loại HPV khác nhau, trong đó HPV typ 6 và 11 cùng trong
một nhóm là hai loại vi rút chủ yếu gây u nhú ở đường hô hấp.


14
Tuy nhiên, vì người ta cũng tìm thấy DNA của HPV trong các tế bào
bình thường ở xung quanh u nhú và những người được coi là lành bệnh, cũng
vì những diễn biến phức tạp của bệnh nên cho đến nay người ta thấy rằng
ngoài nguồn gốc là vi rút còn có thể có những yếu tố khác tác động .
Ngoài ba yếu tố chính được đề cập đến người ta còn thấy có thể có
những yếu tố nguy cơ như: Dinh dưỡng kém, sự suy giảm miễn dịch và những
bệnh nhân sử dụng thuốc lá.
-

Cơ chế lây bệnh.
Cơ chế lây truyền cho đến nay chưa rõ ràng, vì u nhú thanh quản có cùng
đặc tính với mụn cóc ngoài da và bệnh mồng gà ở bộ phận sinh dục nên có giả
thuyết cho rằng có sự lây lan giữa các bệnh này.
Cả hai thương tổn u nhú và bệnh mồng gà có cùng yếu tố vi rút HPV gây
ra, nhất là có cùng loại virut HPV typ 6 và 11. Tuy nhiên chưa có những
chứng minh rõ ràng về sự lây truyền giữa các bệnh này.
- Sự tiến triển ác tính.
Ở trẻ em sự tiến triển ác tính thường gặp trong những trường hợp u nhú
đã lan tỏa và xâm lấn vào nhu mô phổi hoặc đối với những trường hợp xạ trị
trên thanh quản thì u có khả năng thoái hóa 18-20 năm sau.
Đối với người lớn, khả năng tiến triển ác tính cao hơn nhiều lần, đặc
biệt các trường hợp đã bị tái phát nhiều lần và thể u nhú đảo ngược.
1.3.2. Chẩn đoán
1.3.2.1. Lâm sàng

* Dịch tễ học
- Tuổi: có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ở trẻ dưới 3 tuổi.
- Giới: không có sự khác biệt nhiều về giới ở trẻ nhỏ.


15
- Địa dư: nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho rằng tỷ lệ mắc bệnh
ở trẻ em nông thôn cao hơn trẻ em thành phố, trẻ sống trong điều kiện sinh
hoạt thấp dễ mắc bệnh hơn những trẻ sống trong điều kiện sinh hoạt đầy đủ.
* Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: trẻ thường chậm phát triển cả về thể chất và tinh
thần khi mắc u nhú lâu ngày, có biểu hiện của tình trạng thiếu oxy mạn tính
như tím nhẹ ở môi và đầu chi [16].
- Triệu chứng cơ năng [17]:
+ Trẻ bị khàn tiếng kéo dài: lúc đầu khi khóc, nói to mới khàn, sau tăng
dần ngày càng rõ, làm mất âm sắc, khóc không rõ tiếng. Mức độ khàn tiếng
phụ thuộc vào vị trí và kích thước của u nhú. Tổn thương ở mép trước dây
thanh thì khán tiếng xuất hiện sớm và nặng.
+ Khó thở: xuất hiện sau khàn tiếng từ vài tuần tới vài tháng.
Khó thở thanh quản với các triệu chứng: khó thở chậm, khó thở thì thở
vào kèm theo có tiếng rít, tiếng khóc và tiếng nói thay đổi, kèm theo có rút
lõm các cơ hô hấp. Người ta còn mô tả những trường hợp ngưng thở, thậm chí
chết đột ngột do u nhú rơi vào khí quản gây bít tắc đường thở.
Tùy sự lan tràn của u nhú mà có các mức độ khó thở TQ khác nhau:
•

Khó thở TQ độ I : chỉ khó thở rõ khi gắng sức (khi quấy khóc), lúc yên tĩnh
các triệu chứng khó thở không rõ, không đầy đủ. Thể trạng tỉnh táo không có
tím tái.

•

Khó thở TQ độ II : khó thở thường xuyên liên tục, thường xuyên (cả khi nằm
yên và khi ngủ). Có đầy đủ các triệu chứng của khó thở TQ, luôn ở trạng thái
hốt hoảng không yên. Có các động tác phụ như ngứa cổ, há mồm.

•

Khó thở TQ độ III: khó thở TQ không còn điển hình, khó thở cả hai thì, có lúc
ngưng thở. Thở nhanh, nông, nhịp thở không đều. Do thiếu oxy lâu nên bệnh


16
nhân dễ chuyển từ trạng thái kích thích sang ức chế: thờ ơ với ngoại cảnh, lờ
đờ, phản ứng chậm và yếu, dần dần đưa tới tử vong.
+ Các triệu chứng có thể kèm theo: ho kéo dài, nhiễm trùng đường hô hấp.
- Triệu chứng thực thể: soi TQ gián tiếp (ở trẻ nhỏ thường không thực
hiện được) hoặc soi trực tiếp thấy:
+ Vị trí: đám u nhú thường xuất hiện ở một số vị trí giải phẫu nhất định,
ở đó biểu mô vảy và biểu mô có lông chuyển có xu hướng tiếp giáp nhau.
Thường gặp ở: bờ tự do của dây thanh, băng thanh thất, buồng Morgagni, hạ
thanh môn, và những vị trí đã phẫu thuật trước đó.
+ Hình thể: u màu đỏ xám, khi bị sừng hóa u có màu trắng xám, u sần
sùi như quả dâu, mọc thành từng chùm dọc theo dây thanh hoặc là những đám
u sùi giống như súp lơ, màu hồng, có cuống hoặc không có cuống. U mọc rải
rác khắp TQ, từ dây thanh qua băng thanh thất đến thanh thiệt, có khi tràn tới
sụn phễu, đám u có thể chiếm hết tiền đình TQ và che lấp thanh môn. Hiếm
khi u nhú TQ bội nhiễm nhưng khi bị bội nhiễm bề mặt đám u nhú bị hoại tử,
loét dễ chảy máu.
+ Kích thước: kích thước đám u có thể to trong trường hợp có một u,

hoặc nhỏ trong trường hợp có nhiều u. Các đám u này che lấp đường thở làm
bệnh nhân khó thở. Số lượng u thay đổi tùy trường hợp, một khối hoặc rất
nhiều, hàng chục khối.
* Các thể lâm sàng
Hiện nay, cách chia đơn giản nhất là chia làm hai thể theo Debarah:
•

Thể không xâm lấn: tổng số lần cắt u dưới 10 lần, cắt dưới 3 lần / năm, u
không ở hạ thanh môn.

•

Thể xâm lấn: tổng số lần cắt u lớn hơn 10 lần, cắt u nhiều hơn 3 lần /năm, u ở
hạ thanh môn, đường thở dưới (khí quản, phế quản, phổi).


17
1.3.2.2. Cận lâm sàng
* Giải phẫu bệnh:
- Đại thể: u nhú có hình như quả dâu tằm, hình súp lơ hoặc dạng mảng,
cục sùi đơn độc hoặc từng chùm nhô ra ngoài hoặc lấn vào lòng TQ. Bề mặt u
có màu hồng hoặc màu đỏ xám. U có thể có cuống hoặc không có cuống. Tổ
chức u nhú dễ chảy máu khi đụng vào, mềm, mủn, do đó dễ tách ra và hít vào
phổi khi ho hoặc hít sâu.

Hình 1.4: U nhú thanh quản
- Vi thể: những tế bào biểu mô tăng sinh quá độ hướng về tất cả các lớp.
Sự phát triển theo từng lớp này đã tạo thành nhiều nhú. Mỗi nhú có một trục ở
giữa gồm mô liên kết và mạch máu, chính các mạch máu này nuôi dưỡng nhú.
Các tế bào biểu mô đồng nhất về hình thái, kích thước và hình thể. Không có

tuyến dị sản. Tổn thương không xâm lấn qua màng đáy.
- Xét nghiệm tìm vi rút HPV bằng phương pháp PCR (Polymerase Chain
Reaction): chuỗi phản ứng polymerase.
Polymerase Chain Reaction (PCR): Là phản ứng khuếch đại sự tổng hợp
acid nucleic bằng enzym polymerase để tìm sự hiện diện của HPV trong mô
sinh thiết của u nhú.


18
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt:
U nhú thanh quản cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý
thanh quản khác thông qua nội soi như:
- Lao thanh quản dạng chồi sùi.
- Ung thư thanh quản giai đoạn đầu.
- Polyp dây thanh.
- U hạt viêm do đặt nội khí quản lâu ngày.
- Giang mai di truyền thâm nhiễm dạng sùi.

Polip dây thanh

Lao thanh quản dạng chồi sùi

U hạt viêm

Ung thư TQ giai đoạn đầu

Hình 1.5: Một số ảnh chẩn đoán phân biệt qua nội soi
(Ảnh trích dẫn từ .ykhoanet.com)
Tuy nhiên kết quả phân biệt cuối cùng phải dựa vào giải phẫu bệnh.

19
1.3.4. Điều trị
Hiện nay do bệnh sinh của UNĐHH vẫn chưa được khẳng định rõ ràng
vì vậy cho đến nay vẫn chưa có một phương pháp điều trị cụ thể nào được
chứng minh là có hiệu quả nhất trong điều trị UNĐHH.
Điều trị phẫu thuật soi cắt thường xuyên nhằm giải quyết sự nghẹt thở do
u nhú bít tắc thanh môn và đường thở dưới, cho phép trẻ phát âm tốt, bảo tồn
được cấu trúc và chức năng thanh quản .
Điều trị nội khoa hỗ trợ nhằm tác động lên hệ thống miễn dịch của cơ thể
hoặc tác động lên virus HPV để ngăn chặn sự tái phát hay kéo dài thời gian
giữa hai lần tái phát.
Hiện nay người ta thường kết hợp các phương pháp điều trị với nhau để
đạt được kết quả cao nhất trong điều trị u nhú thanh quản.
1.3.4.1. Điều trị ngoại khoa
Hiện nay phương pháp vi phẫu thuật được lựa chọn hàng đầu, phương
pháp này đã được kiểm nghiệm trên thực tế cả về thời gian và số lượng bệnh
nhân áp dụng.
Soi treo thanh quản cắt u nhú là phương pháp điều trị cơ bản nhất để lấy
tận gốc u nhú tại chỗ và đảm bảo sự thông thoáng đường thở.
- Soi treo với dụng cụ vi phẫu thuật: Hiện nay đây được là phương pháp
được lựa chọn hàng đầu, phương pháp này đã được kiểm nghiệm trên thực tế
cả về thời gian và số lượng bệnh nhân được phẫu thuật. Tuy nhiên nếu tổn
thương lan tỏa, dễ chảy máu thì khó xác định được giới hạn, dễ xâm phạm
vào các dây chằng và cơ dây thanh.
- Soi treo thanh quản dùng laser CO2 để cắt u nhú ở thanh, khí, phế
quản: Strong là người đầu tiên áp dụng và được sử dụng rộng rãi, có hiệu
quả cao. Dùng laser CO2 cắt u nhú sẽ ít chảy máu và ít gây phù nề hơn. Liều

20
sử dụng từ 10 - 15Watts liên tục đến 50 - 80 Watts từng đợt dài (8/10s). Hiện
nay laser là vũ khí lý tưởng với phẫu thuật u nhú ở thanh quản, nhất là đối
với thể khu trú, ít phát triển. Tuy nhiên với những thể u nhú phát triển mạnh
thì phương pháp này cũng khó kiểm soát và người ta tìm thấy trong khói của
u nhú cắt bằng laser có virut HPV, như vậy sẽ có nguy cơ lây lan bệnh cho
kíp phẫu thuật.
- Phẫu thuật nội soi cắt hút (PIPE: Powered Instrumentation Papilloma
Excision) của Parsons và Bothwell: Đây là phương pháp mới nhất trong phẫu
thuật u nhú thanh quản với dụng cụ cắt hút có thể cắt u nhú thanh quản một
cách an toàn, giữ được nguyên cấu trúc thanh quản, không gây chảy máu và
phù nề sau cắt.
1.3.4.2. Điều trị nội khoa hỗ trợ[18]
Có nhiều phác đồ điều trị nội khoa đã được áp dụng để điều trị u nhú
thanh quản kết hợp với phương pháp điều trị ngoại khoa.
-

Interferon - alpha: Được nhiều tác giả sử dụng nhất, với liều uống trong thời
gian 6 tháng, 3 liều tiêm bắp mỗi tuần một liều 150.000UI/kg cân nặng. Tuy
Interferon có tác dụng nhưng chỉ có tác dụng tạm thời, bệnh sẽ tái phát khi
ngưng thuốc, ngoài ra Interferon còn có tác dụng làm rối loạn chức năng gan,
khớp, huyết học, thần kinh dẫn đến phải ngừng thuốc.
- Acyclovir là một thuốc chống virut khác được Lopez - Agguado áp
dụng (1991), Morisson và Evans (1993) sử dụng điều trị u nhú thanh quản,
kết quả báo cáo cho thấy có 50% bệnh nhân hết papillome thanh quản, 25%
giảm và 25% nặng lên, do vậy thuốc vẫn đang trong giai đoạn tiếp tục
nghiên cứu.
- Ribavirin: Là thuốc chống virut cũng được áp dụng điều trị, nó ức chế
sự tổng hợp acid nucleic của virut cũng như tác động lên nhiều mặt của quá
trình truyền, giải mã DNA và RNA.

21
- Cidofovir: Cidofovir là chất kháng siêu vi mới nhất đã được khảo
nghiệm. Đây là một acyclic phosphonate đồng dạng của deoxynucleoside
monophosphate (cytosine) và tác dụng bằng gắn kết vào hệ gen của vi rút,
làm xáo trộn quá trình nhân đôi của vi rút và ngừng phát triển khối u.
Sau khi phẫu thuật cidofovir được tiêm vào vị trí của u nhú, liều dùng tại
chỗ là 0,45- 0.90mg/kg mỗi lần tiêm. Kết quả khả quan, u nhú giảm tái phát
và không để lại di chứng trên dây thanh[19], [20].
1.3.4.3. Miễn dịch liệu pháp
-

Miễn dịch tự thân: nguyên tắc là dựa trên sự phản ứng của hệ thống miễn dịch
bởi một kháng nguyên, vừa là mô tế bào vừa là siêu vi từ một chất chiết xuất
dưới áp xuất cao (10T/cm2) và nhiệt độ thấp (-80 0c) từ những mảnh u nhú lấy
qua soi thanh quản trực tiếp. Thuốc sẽ được tiêm dưới da 2 tuần một lần, cách
điều trị này phải được áp dụng suốt quá trình diễn biến của bệnh cho đến khi
có kết quả cố định.

-

Vaccin HPV: có hai loại là TA-GW và MEDI 501 đang được đưa vào thử
nghiệm.
Cervarix và Gadacil đã được sử dụng trên thế giới và Việt Nam.
1.3.4.4. Phương pháp điều trị u nhú tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương
* Phương pháp phẫu thuật: soi TQ trực tiếp, dùng kìm bấm sinh thiết
hoặc kìm vi phẫu bấm u nhú TQ.
- Soi TQ trực tiếp: để soi được phải làm mất cảm giác đau, phản xạ nôn,
phản xạ ho bằng tiền mê và tê tại chỗ hoặc gây mê (nếu gây mê phải đặt ống

nội khí quản nhỏ). Dùng ống soi Karl-Stortz, trong trường hợp làm vi phẫu thì
dùng thêm kính hiển vi phẫu thuật.
- Nguyên tắc cắt u nhú: cắt nhanh để giải phóng đường thở và tôn trọng
các mốc giải phẫu bình thường của TQ.


22
Nếu tổn thương u nhú lan toả, dễ chảy máu thì khó xác định các giới
hạn, dễ xâm phạm vào các dây chằng và cơ dây thanh nên việc cầm máu là
quan trọng để tránh những tai biến và di chứng có thể xảy ra.
- Tai biến:
+ Tử vong trên bàn soi vì ngạt thở.
+ Xuất hiện cơn khó thở cấp phải mở khí quản.
+ Làm chấn thương niêm mạc, gây phù nề niêm mạc.
+ Rách xoang lê, gây tràn khí ở cổ.
- Di chứng: thường xuất hiện sau khi phẫu thuật khoảng 2 đến 3 tháng,
bệnh nhân xuất hiện khó thở và khàn tiếng liên tục. Có thể gặp:
+ Sẹo hẹp thanh quản.
+ Dính dây thanh (thường ở mép trước dây thanh).
* Điều trị nội khoa sau phẫu thuật
- Kháng sinh.
- Giảm viêm
- Có thể phối hợp với Acyclovir để ngăn chặn sự lan rộng và kéo dài thời
gian giữa hai lần tái phát.
- Điều trị nâng cao thể trạng.


23
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Gồm các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác địnhvà điều trị u nhú đường
hô hấp tái phát tại viện Tai Mũi Họng TW từ tháng 8/ 2015 đến tháng 8/ 2016
thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
-

Tuổi: phát hiện lần đầu ≤ 15 tuổi.

-

Bệnh nhi đã được điều trị UNĐHH nay tái phát.

-

Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: có khàn tiếng, có hoặc không có khó thở.
+ Triệu chứng thực thể: soi thanh quản hoặc khí, phế quản có hình ảnh u
nhú TQ.

-

Cận lâm sàng: kết quả mô bệnh học là u nhú biểu mô vảy, có sự quá sản của
biểu mô, mô liên kết và mạch máu, không tổn thương màng đáy.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi: phát hiện lần đầu > 15 tuổi.
- Không đủ các triệu chứng trên.
- Bệnh nhi phát hiện bệnh lần đầu, chưa được điều trị.
- Bệnh nhi không theo dõi được.

- Mắc bệnh kèm theo ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu: lao phổi, suy
dinh dưỡng, tim mạch.
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Khoảng 30 - 40 bệnh nhân.


24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp
cho nhóm bệnh nhân tiến cứu và thống kê hồi cứu hồ sơ bệnh án của nhóm
bệnh nhân hồi cứu.
2.2.2. Cách thức tiến hành:
2.2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
- Thu thập hồ sơ lưu trữ, điền thông tin vào bệnh án mẫu khi bệnh
nhân khám lại và điều trị.
- Phần hành chính và lí do vào viện phải đầy đủ rõ ràng.
-

Bệnh sử: Ghi rõ thời điểm bắt đầu bị bệnh, diễn biến bệnh, đã được chẩn đoán
và điều trị trước đó, được phẫu thuật bao nhiêu lần, thời gian trung bình giữa
các lần phẫu thuật, có phải mở khí quản không.

-

Hình ảnh nội soi:
+ Mô tả khối u: Vị trí, kích thước và số lượng, màu sắc và mức độ lan
tràn.
+ Tình trạng của đường thở dưới: Bình thường, dính hoặc sẹo hẹp.
+ Đối với bệnh nhân đã mở khí quản: xem có tổ chức sùi ở chân canyn,

khí quản, phế quản không.
- Thể lâm sàng: Xâm lấn hay không xâm lấn.

-

Mô bệnh học: U nhú thường, u nhú loạn sản: loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và
loạn sản nặng.

-

Theo dõi sau điều trị:
+ Thời gian theo dõi: 3 tháng, nếu tái phát nhanh giữa các lần tái khám.
+ Nội dung theo dõi:
- Triệu chứng cơ năng: Khàn tiếng, khó thở.
- Triệu chứng thực thể: Hình ảnh nội soi thanh quản mô tả rõ đặc
điểm của u nhú, có lan tới các vị trí khác ngoài thanh quản không.


25
- Phương pháp điều trị khi tái khám.
- Kết quả mô bệnh học: có thay đổi so với kết quả mô bệnh học trước đó
không.
2.2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu.
- Hỏi bệnh, khám và lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu theo tiêu
chuẩn trên mẫu nghiên cứu bao gồm:
+Hỏi bệnh:
Khai thác hành chính, triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi đến
khám bệnh (khàn tiếng, khó thở, ho...), tính chất diễn biến của các rối loạn
chức năng.
Tiền sử bản thân và gia đình.

- Thăm khám lâm sàng: Bằng optique 700 hoặc ống soi mềm nhằm xác
định hình ảnh đại thể của tổn thương u nhú: Vị trí và kích thước, hình thể, số
lượng, màu sắc, điểm xuất phát và sự lan tràn của khối u. Kèm theo xác định
tình trạng của dây thanh, băng thanh thất và các vị trí khác của TQ. Nếu lan
tràn ra các vị trí khác của TQ phải soi kiểm tra và sinh thiết tổn thương.
- Thăm khám bằng soi thanh quản trực tiếp được kết hợp trong lúc phẫu
thuật giúp đánh giá chính xác mức độ lan tràn của thương tổn ở cả 3 tầng của
thanh quản, nếu lan tràn đến khí phế quản thì tiến hành nội soi khí phế quản
đánh giá tổn thương và tiến hành phẫu thuật.
- Xác định thể lâm sàng của u nhú.
- Mô bệnh học: Gửi tổ chức sinh thiết u nhú đến khoa xét nghiệm GPB Bệnh viện TMHTW để chẩn đoán xác định: U nhú thường, u nhú loạn sản
(Loạn sản nhẹ, loạn sản vừa, loạn sản nặng).
- Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u nhú ở đường thở (nội
soi cắt u nhú ở khí, phế quản nếu có).
- Mở khí quản: Nếu bệnh nhân khó thở TQ từ độ II trở lên hoặc bệnh
nhân tái phát quá nhanh ( trung bình 2 tuần).