Nghiên cứu kiểu hình khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi điều trị tại khoa Tự nguyện B bệnh viện Nhi Trung ương

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khò khè là một trong những triệu chứng của bệnh lý hô hấp phổ biến ở
trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ dưới 1 tuổi . Khò khè được định nghĩa là âm thanh có
âm sắc cao liên tục phát ra từ ngực trong suốt thời kì thở ra [1]. Đây là một
biểu hiện của tắc nghẽn đường hô hấp dưới do không khí dịch chuyển và phát
ra âm thanh khi đi qua chỗ hẹp hoặc bị co thắt và có thể tạo ra từ bất cứ vị trí
nào của đường dẫn khí [1].
Nghiên cứu của Martinez và cộng sự (1995) cho thấy có khoảng 25-30
% trẻ dưới 1 tuổi, 40% trẻ dưới 3 tuổi và 50% trẻ dưới 6 tuổi có ít nhất một
đợt khò khè[2]. GINA 2009 chỉ ra rằng có 25% trẻ em có ít nhất một đợt khò
khè trước 1 tuổi, 35% trẻ em có ít nhất một đợt khò khè trước 3 tuổi, và 50%
trẻ em có ít nhất một đợt khò khè trước 6 tuổi[3]. Tại Việt Nam theo nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Thị Hà năm 2014 trên 102 trẻ khò khè tái diễn có tới
74,5 % khởi phát trước 1 tuổi.
Triệu chứng khò khè thường không đơn độc mà đi kèm với nhiều triệu
chứng lâm sàng khác của cơ quan hô hấp hoặc ngoài cơ quan hô hấp tùy
thuộc vào nguyên nhân. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân khò khè ở trẻ em
đặc biệt khò khè tái diễn đôi khi là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng.
Khò khè ở trẻ em được chia thành các kiểu hình khác nhau dựa theo cơ chế
bệnh sinh, theo diễn biến của khò khè hoặc theo thời gian khò khè. Các kiểu
hình khò khè có thể thay đổi theo thời gian hoặc theo điều trị. Ở mỗi nhóm
kiểu hình khò khè sẽ có các nguyên nhân khác nhau. Trong đó các nguyên
nhân hay gặp nhất là hen phế quản, khò khè sau nhiễm virus , trào ngược dạ
dày thực quản và bất thường đường thở [4]. Tuy nhiên các tác giả cũng nhấn
mạnh không phải lúc nào khò khè cũng do hen phế quản đặc biệt ở trẻ lứa tuổi
tiền học đường.

2

2

Tại Việt Nam các nghiên cứu về kiểu hình khò khè ở trẻ em cũng chưa
nhiều. Thực tế tại khoa điều trị tự nguyện B, khò khè là lý do rất hay gặp
khiến gia đình lo lắng đưa trẻ đến khám bệnh cũng như lý do khiến nhiều trẻ
phải nhập viện điều trị. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu
kiểu hình khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi điều trị tại khoa Tự nguyện B bệnh
viện Nhi Trung ương" với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ khò khè ở trẻ dưới 5

tuổi điều trị tại khoa Tự nguyện B bệnh viện Nhi Trung Ương từ
1/7/2017 - 30/6/2018.
2. Tìm hiểu các nguyên nhân gây khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Tự

nguyện B bệnh viện Nhi Trung Ương.


3

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Định nghĩa khò khè
Khò khè là âm thanh có âm sắc cao phát ra từ ngực trong suốt thì thở
ra[1]. Khò khè có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của đường dẫn khí, do sự
tắc nghẽn như viêm phù nề, xuất tiết, co thắt hoặc bị chèn ép. Trên thực tế lâm

sàng, “ khò khè” thường được mô tả là tiếng thở bất thường do đó cần phải
được phân biệt với các âm thanh khác như tiếng khụt khịt mũi ở trẻ nhỏ đặc
biệt lứa tuổi sơ sinh, tiếng thở rên và hoặc tiếng thở rít thanh quản (stridor).
Chính vì vậy để xác định đúng triệu chứng khò khè, trẻ cần được thăm khám
bởi bác sỹ chuyên khoa.

Hình 1.1. Vị trí và nguồn gốc của các âm thanh từ phổi ( Philip P - 2008)


4

4

1.2. Cơ chế bệnh sinh của khò khè
Đường thở là nơi không khí lưu thông giúp cho quá trình trao đổi khí
giữa phổi và môi trường bên ngoài. Ở thì hít vào không khí di chuyển từ môi
trường bên ngoài qua khí quản đến phế quản rồi vào các phế nang để trao đổi
O2 và đào thải CO2 ra ngoài. Theo Pattemore (2008) khi đường thở bị thu hẹp
thì tốc độ chuyển động của không khí đi qua đoạn hẹp sẽ tăng lên do đó làm
giảm áp lực trong đường thở và càng làm hẹp đường thở hơn cho đến khi
thành của chúng áp sát vào nhau. Dòng không khí tạm thời dừng lại cho đến
khi đường dẫn khí được mở rộng trở lại. Hiện tượng này cứ lặp lại nhiều lần
đã phát sinh ra áp lực dao động theo dạng hình sin và phát ra âm thanh. Khi
hiện tượng này xảy ra trên nhiều đường thở cùng một lúc thì các âm thanh
phối hợp với nhau tạo thành đa âm. Khò khè là dạng âm thanh đa âm[7] .Nếu
hiện tượng này chỉ xảy ra trên một đường thở, ví dụ như dị vật đường thở ở
một nhánh của phế quản hoặc do hạch lao từ ngoài chèn ép vào phế quản thì
khò khè nghe được trong trường hợp này là đơn âm và chỉ khu trú ở một bên
của lồng ngực còn trong đa số các trường hợp ta vẫn nghe thấy tiếng khò khè
lan toả ở toàn bộ lồng ngực.

Hình 1.2. Áp lực dao động không khí qua đoạn đường thở bị hẹp


5

5

1.3. Phân loại kiểu hình khò khè
1.3.1. Phân loại theo diễn biến của khò khè
Phân loại theo diễn biến của khò khè dựa vào thời điểm khởi phát khò
khè và tính chất khò khè. Cách phân loại này được sử dụng trong các nghiên
cứu dịch tễ học và thường được xác định bằng các nghiên cứu hồi cứu.
Nghiên cứu của Tucson (1995)[2] trên 1246 trẻ được theo dõi từ thời
kỳ sơ sinh đến 6 tuổi có mô hình khò khè như sau:
-

51,5% trẻ không bị khò khè.

-

19,9% trẻ khò khè thoáng qua.

-

13,7% trẻ khò khè dai dẳng

-

15,0% trẻ khò khè khởi phát muộn.

Ở nhóm khò khè thoáng qua: triệu chứng khò khè khởi phát ở trẻ trước
3 tuổi và kết thúc trước 3 tuổi. Chức năng phổi đã giảm thực sự trước khi trẻ
có đợt bệnh hô hấp đầu tiên. Chức năng phổi giảm là hậu quả của tình trạng mẹ
tiếp xúc với khói thuốc lá trong quá trình mang thai và nó không liên quan tới
tiền sử chàm hay tiền sử gia đình bị hen[5].
Ở nhóm khò khè khởi phát muộn: triệu chứng khò khè khởi phát sau 3
tuổi, có liên quan tới tiền sử mẹ bị hen, giới nam và tiền sử viêm mũi dị ứng.
Nhóm trẻ khò khè này có cơ địa dị ứng và có chức năng hô hấp bình thường
từ khi sinh ra cho tới tuổi thanh thiếu niên[2].
Đối với nhóm khò khè dai dẳng: Triệu chứng khò khè xuất hiện trước 3
tuổi và kéo dài đến 6 tuổi. Chức năng phổi bình thường trong năm đầu tiên,
nhưng lại giảm dần từ giai đoạn mẫu giáo tới khi trưởng thành. Nhóm trẻ này
cũng có khuynh hướng dị ứng và liên quan tới tiền sử bố mẹ bị hen.


6

6

Ngoài yếu tố dị ứng thì nhiễm virus đường hô hấp đặc biệt là Respiratory
syncytial virus (RSV) và Rhinovirus là hai căn nguyên chính gây khò khè dai
dẳng ở trẻ nhỏ[4]. Trong nghiên cứu của Daniel và cộng sự (2008), Rhinovirus
có nguy cơ gây khò khè dai dẳng và hen cao hơn RSV[8]. Rhinovirus gây ra
những thay đổi không hồi phục của tế bào biểu mô đường thở đặc biệt ở
những bệnh nhân nhạy cảm[9].
Một nghiên cứu khác của Martinez[ 10] trên 6265 trẻ sơ sinh được theo
dõi kiểu hình thở khò khè đến 81 tháng đã đề xuất 6 kiểu hình khò khè:

Hình 1.3. Tỷ lệ khò khè theo kiểu hình ở trẻ sơ sinh đến 81 tháng.

Tỷ lệ trẻ không bị khò khè là 59%.
Tỷ lệ trẻ khò khè thoáng qua là 16%.
Tỷ lệ trẻ khò khè kéo dài là 9%.
Tỷ lệ trẻ khò khè khởi phát trung gian là 3%.
Tỷ lệ trẻ khò khè khởi phát muộn là 6%.
Tỷ lệ trẻ khò khè dai dẳng là 7%.
Với nhóm khò khè thoáng qua, nghiên cứu cho thấy chức năng phổi


7

7

giảm ngay sau khi sinh, tuy nhiên triệu chứng khò khè được cải thiện trong
những năm sau[11]. Nguyên nhân của nhóm này do tình trạng tiếp xúc với
khói thuốc lá của mẹ và không liên quan đến tiền sử chàm hay tiền sử gia đình
bị hen.
Khò khè dai dẳng và khò khè kéo dài là những kiểu hình phức tạp do
nhiều nguyên nhân khác nhau như bất thường về cấu trúc giải phẫu của
đường thở, yếu tố cơ địa dị ứng hoặc tiền sử gia đình bị hen phế quản, khò
khè kéo dài sau nhiễm các virus đường hô hấp như Rhinovirus, RSV,
Parainfluenza virus, Adenovirus, Coronavirus, Human metapneumovirus[11]
1.3.2. Phân loại dựa vào yếu tố khởi phát
Theo phân loại của Brand năm 2008 chia khò khè làm 2 nhóm: khò khè
từng đợt và khò khè nhiều yếu tố khởi phát. Cách phân loại này thường được
sử dụng trong thực hành lâm sàng.
Khò khè từng đợt (Episodic Viral Wheeze): Khò khè chỉ xuất hiện
trong từng đợt bệnh, giữa các đợt trẻ không có triệu chứng. Kiểu hình khò khè
này thường liên quan tới nhiễm virus đường hô hấp như Rhinovirus, RSV,
Parainfluenza virus, Adenovirus, Coronavirus, Human Metapneumovirus.

Hoàn cảnh khởi phát các đợt khò khè có xu hướng theo mùa, trong đó RSV và
Rhinovirus là hai căn nguyên hay gặp nhất gây khò khè dai dẳng ở trẻ nhỏ.
Trong các trường hợp nhiễm RSV, hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng tình
trạng khò khè dai dẳng sẽ khỏi sau 11 tuổi[12]. Với Rhinovirus thì những
nghiên cứu dài hạn còn hạn chế. Khò khè từng đợt thường sẽ giảm dần theo
thời gian và khỏi khi trẻ 6 tuổi, nhưng một số ít có thể kéo dài sau 6 tuổi và
chuyển thành khò khè đa yếu tố khởi phát hoặc biến mất ở lứa tuổi muộn
hơn[2], [13].


8

8

Khò khè nhiều yếu tố khởi phát (Multiple trigger wheeze): Khò khè
không chỉ xuất hiện trong những đợt cấp mà triệu chứng còn tồn tại giữa
các đợt khò khè[1]. Mặc dù virus đường hô hấp là yếu tố khởi phát khò khè
hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tuổi, nhưng ở lứa tuổi nhỏ hơn một số yếu tố khác
có thể gây khò khè. Martinez và Godfrey (2003) cho rằng khói thuốc lá và
dị nguyên là hai yếu tố chính gây khởi phát khò khè ở trẻ nhỏ, bên cạnh đó
một số trẻ còn bị kích thích bởi sương mù, khóc, cười hoặc vận động quá
mức[14]. Mặc dù có rất nhiều tác giả tin rằng khò khè nhiều yếu tố khởi phát
phản ánh tình trạng viêm mạn tính đường thở nhưng những bằng chứng khoa
học để khẳng định điều này còn chưa rõ ràng.
1.3.3. Phân loại dựa vào yếu tố dị ứng
Trong một nghiên cứu về mô hình khò khè ở trẻ nhỏ Stein và cộng sự
đã xác định có 3 kiểu hình khò khè: [8]
Khò khè thoáng qua: khò khè xảy ra trong 2 hoặc 3 năm đầu tiên.
Khò khè không liên quan đến dị ứng: căn nguyên là do virus và triệu
chứng khò khè sẽ hết dần khi trẻ lớn.

Khò khè có liên quan đến dị ứng: Trẻ khò khè có nồng độ IgE tăng cao[16].
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ khò khè
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Khò khè là lý do khám bệnh thường được mô tả bởi bố mẹ hoặc người
chăm sóc trẻ. Mục đích của hỏi bệnh giúp xác định thực sự trẻ có triệu
chứng khò khè, tính chất khò khè, mức độ nặng cũng như tìm hiểu các yếu tố
khởi phát và triệu chứng khác kèm theo có tính chất gợi ý nguyên nhân bệnh
lý gây khò khè.


9

9

Tuy nhiên việc nhận định triệu chứng khò khè dựa vào hỏi bệnh là rất
khó vì bố mẹ bệnh nhân thường hiểu thuật ngữ “khò khè” bao gồm nhiều loại
âm thanh khác nhau của đường hô hấp như tiếng ngáy, ngạt mũi, hoặc rít
thanh quản hay tiếng lọc xọc [17]. Âm thanh phát ra từ đường hô hấp rất hay
gặp ở trẻ dưới 6 tháng tuổi nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ trong số đó thực sự là
khò khè [10]. Có vài nghiên cứu so sánh tỷ lệ khò khè được thông báo bởi bố
mẹ so với khò khè được chẩn đoán bởi bác sĩ. Kết quả của tác giả cho thấy
dưới 50 % các trường hợp được xác định thực sự khò khè, 40% trường hợp
khò khè được bố mẹ mô tả là những âm thanh khác mà chủ yếu của đường hô
hấp trên. Những âm thanh phát ra từ đường hô hấp mà đáp ứng tốt với thuốc
giãn phế quản đó là khò khè bởi vì nó thể hiện sự co thắt của các cơ trơn phế
quản [18].
Các thông tin quan trọng trong phần hỏi bệnh bao gồm tuổi khởi phát khò
khè, thời gian của một đợt khò khè, tính tái đi tái lại của khò khè. Khò khè khởi
phát cấp tính thường là do dị vật đường thở do đó cần chú ý khai thác tiền sử

hội chứng xâm nhập. Khò khè dai dẳng khởi phát sớm thường gặp do nguyên
nhân bất thường đường thở bẩm sinh. Khò khè từng đợt tái đi tái lại đặc trưng
cho hen phế quản[19]. Khò khè từng đợt thường liên quan tình trạng nhiễm
virus đường hô hấp và có xu hướng theo mùa. Khò khè có liên quan tới ăn
uống, nôn có thể do trào ngược dạ dày thực quản. Khò khè thay đổi theo tư
thế hay gặp trong bệnh lý bẩm sinh: nhuyễn khí phế quản, vòng động mạch.
Khò khè kéo dài tiến triển chậm có thể là dấu hiệu chèn ép phế quản nội sinh
hoặc ngoại sinh do khối hoặc do hạch.
Ho là một trong triệu chứng hay gặp đi kèm với khò khè. Tính chất ho
cũng giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân. Ho có đờm, ho lọc xọc thường là
kết quả của tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng ( viêm tiểu phế quản, viêm phế
quản, bệnh xơ nang, …). Ngược lại, co thắt phế quản đơn thuần hay các bất
thường về cấu trúc làm hẹp đường thở (dị vật đường thở, vòng động mạch,
hen phế quản, chèn ép…) hay gây ho khan.


10

10

Ngoài biểu hiện ho, các triệu chứng cơ năng khác có liên quan hay đi
kèm triệu chứng khò khè cần được mô tả như viêm long đường hô hấp, nôn
trớ, chậm phát triển thể chất, giảm hoạt động , vv…
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
Không có triệu chứng thực thể đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định
nguyên nhân gây khò khè. Tuy nhiên, mức độ hẹp đường thở có thể được
lượng giá gián tiếp qua hoạt động cơ hô hấp như co kéo cơ hô hấp, phập
phồng cánh mũi và thời gian thở ra kéo dài hơn [16]. Vì vậy trước một trẻ bị
khò khè, việc khám một cách toàn diện rất quan trọng.
Khám toàn diện chú ý các biểu hiện sau:

+

Toàn trạng: nhiệt độ, biểu hiện viêm da cơ địa, tình trạng dinh dưỡng
dựa trên các chỉ số cân nặng và chiều cao, các bất thường về mặt hình

+

thái bên ngoài
Khám cơ quan hô hấp:
o Quan sát phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: thở nhanh, rối
loạn nhịp thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, phập phồng
cánh mũi, biểu hiện tím tái…hoặc các bất thường lồng ngực, đo
o

chỉ số SpO2
Xác định các đặc tính và vị trí của khò khè, cũng như sự thay đổi

o

thông khí giữa các vùng của phổi.
Nghe các tổn thương tại phổi như rale rít, rale ngáy, rales ẩm, rì rào
phế nang giảm. Thông khí giảm hay gặp trong dị vật đường thở
hay viêm phổi tập trung, phổi nhiều rales rít, rales ngáy hay gặp

+
+

trong viêm tiểu phế quản, hen phế quản.
Khám tim mạch: đánh giá nhịp tim, tiếng thổi ở tim, dấu hiệu suy tim
Khám tai mũi họng: đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp trên, viêm

xoang, viêm mũi dị ứng, phát hiện dị tật vùng hầu họng.


11

11

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng của khò khè
Các xét nghiệm cận lâm sàng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán nguyên
nhân gây khò khè. Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, chúng ta có
thể áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau để xác định nguyên nhân gây khò khè theo
kiểu hình. Các nghiên cứu về quy trình lựa chọn các xét nghiệm nhằm chẩn
đoán nguyên nhân khò khè còn chưa nhiều. Tuy nhiên, trẻ dưới 5 tuổi khò khè
tái diễn hoặc dai dẳng có thể được chỉ định làm một số xét nghiệm khác nhau
để tìm nguyên nhân [17, 18].
1.4.2.1. Xét nghiệm vi sinh
Nhiễm virus là một nguyên nhân hay gặp nhất gây khò khè ở trẻ em do
một số cơ chế. Mối liên quan giữa nhiễm virus, khò khè và sự tiến triển thành
hen phế quản . Các virus họ Paramyxoviridae như RSV, á cúm và các virus họ
Picornavirus như Rhinovirus là những virus hay gây khò khè ở trẻ nhỏ.
Rhinovirus và RSV được coi là hai căn nguyên chính gây khò khè dai dẳng
cho trẻ dưới 6 tuổi [12]. Human Metapneumovirus cũng là virus thuộc họ
Paramyxoviridae gần đây được phát hiện là căn nguyên nhiễm trùng đường
hô hấp trên và dưới và cũng là nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em. Các xét
nghiệm về virus vai trò quan trọng trong việc xác định căn nguyên gây khò
khè ở trẻ có biểu hiện viêm tiểu phế quản tuy nhiên không khuyến cáo chỉ
định thường qui.
Nuôi cấy và nhuộm soi đờm là xét nghiệm được chỉ định khi trẻ khò
khè có dấu hiệu nhiễm trùng để phát hiện căn nguyên như vi khuẩn , nấm
hoặc lao. Với nhóm vi khuẩn không điển hình mà thường gặp là Mycoplasma

pneumonia cần làm xét nghiệm huyết thanh hoặc PCR để xác định.
1.4.2.2. Xét nghiệm về dị ứng


12

12

Hen phế quản là nguyên nhân hay gặp gây khò khè tái diễn ở trẻ nhỏ.
Các nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhi có bệnh lý dị ứng như hen phế quản
thì nồng độ IgE cao hơn bệnh nhi không có bệnh dị ứng [16]. Tuy nhiên, nồng
độ IgE toàn phần không có giá trị nhiều trong lượng giá khò khè tái diễn ở trẻ
nhỏ [23]. Hiện nay, để đánh giá tình trạng dị ứng với dị nguyên người ta cần
định lượng nồng độ IgE đặc hiệu (sIgE) với từng loại dị nguyên tương ứng [21].
Bạch cầu ưa acid là một trong những thành phần quan trọng tham gia
đáp ứng viêm tại đường hô hấp [25]. Tế bào chất của bạch cầu ưa acid có
nhiều túi nhỏ chứa các cytokines, các yếu tố tham gia vào quá trình viêm.
Bạch cầu ưa acid tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hen và các bệnh lý dị ứng
khác [22]. Tỷ lệ bạch cầu ưa acid được dùng để đánh giá chỉ số dự đoán hen
tuy nhiên giá trị của yếu tố này rất thấp [28].
1.4.2.3. Đo chức năng hô hấp
Đo chức năng hô hấp có vai trò đánh giá tình trạng giới hạn luồng khí
thở ra trong trường hợp khò khè khởi phát muộn nghi ngờ chẩn đoán hen phế
quản. Đo chức năng hô hấp thường chỉ thực hiện được ở trẻ lớn hợp tác tốt.
1.4.2.4. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang tim phổi:
Chụp X-quang tim phổi có vai trò hỗ trợ trong chẩn đoán nguyên nhân
•

khò khè ở trẻ em[23]. Chụp X-quang tim phổi cho ta một hình ảnh tổng quan

về đường thở lớn, bao gồm khí quản và cây phế quản chính. Phim Xquang
thông thường có thể giúp phân biệt bệnh lý phổi lan tỏa hay khu trú. Hình
ảnh ứ khí toàn bộ phế trường gợi ý bệnh lý gây bẫy khí lan toả và bệnh lý
đường thở như hen phế quản, bệnh xơ nang, hội chứng hít, rối loạn lông
chuyển nguyên phát. Ngược lại, hình ảnh ứ khí khu trú có thể do bất thường
cấu trúc bẩm sinh hoặc dị vật đường thở . Phim xquang ngực còn giúp phát


13

13

hiện các bệnh lý nhu mô phổi, xẹp phổi và trong một số trường hợp có giãn
phế quản.
Mặt khác , phim chụp xquang ngực còn đánh giá tình trạng bóng tim to,
giãn các mạch máu phổi, phù phổi hoặc dấu hiệu của suy tim, khối ở ngực.
• Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là công cụ hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp nghi
ngờ dị vật đường thở, khò khè dai dẳng hoặc không đáp ứng với điều trị. Nội
soi phế quản ống cứng chỉ định trong trường hợp khò khè xuất hiện đột ngột
và nghi ngờ dị vật đường thở còn nội soi ống mềm có thể xác định các bất
thường về cấu trúc đường thở như hẹp khí quản, mềm sụn khí quản… Hơn
thế nữa, nội soi phế quản giúp phân biệt các bất thường đường thở thứ phát
do chèn ép như vòng động mạch, sling động mạch…[17, 29].
• Siêu âm tim
Siêu âm tim được chỉ định trong trường hợp lâm sàng khò khè kèm
theo dấu hiệu nghi ngờ có bất thường bẩm sinh ở tim, trên phim Xquang nghi
ngờ trung thất rộng, cung động mạch phồng. Sling động mạch và vòng động
mạch là hai nguyên nhân về tim mạch hay gặp gây khò khè dai dẳng và xuất
hiện sớm ở trẻ nhỏ [24].

• Siêu âm bụng
Siêu âm bụng tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản hay được chỉ định
trên trẻ có tình trạng khò khè khởi phát sớm, thường kèm nôn trớ kéo dài. Đây
là phương pháp rất đơn giản, dễ thực hiện và có độ nhậy cao[251] từ 90%
đến 100% nhưng độ đặc hiệu dao động 35% đến 87.5% tùy từng nghiên cứu
[32-34] do đó kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào bác sỹ làm siêu âm
Siêu âm bụng cho phép quan sát hình thể và động học của thực quản bụng tâm vị và có thể phát hiện những cơn trào ngược xảy ra bất chợt sau ăn mà
thường không được nhận biết bởi đo pH kế. Các tác giả gợi ý sử dụng siêu âm
trong chẩn đoán ban đầu của trào ngược dạ dày thực quản [32].
•

Chụp CT lồng ngực


14

14

Chụp CT lồng ngực giúp phát hiện các bất thường tại đường dẫn khí và
các tổ chức khác của phổi, trung thất . Trên phim chụp CT lồng ngực có thể
giúp định hướng nguyên nhân gây khò khè dai dẳng như hình ảnh tổn thương
phổi kẽ do virus hoặc hạch gây chèn ép đường thở trong lao phổi, vv
1.4.2.5. Các xét nghiệm khác
Đo pH thực quản 24h
Đo pH thực quản là thăm dò chức năng được xem là tiêu chuẩn vàng
•

trong chẩn đoán GERD nhưng khá tốn kém về trang thiết bị máy móc và mất
nhiều thời gian. Đây là biện pháp được dùng để chẩn đoán trào ngược dạ dày
trong hầu hết các nghiên cứu [17, 35]

• Sinh thiết biểu mô đường dẫn khí và dịch phế nang
Một số nghiên cứu gần đây đã phân tích thành phần tế bào của dịch phế
nang và sinh thiết biểu mô đường dẫn khí của bệnh nhân khò khè dưới 6 tuổi
để đánh giá tình trạng viêm của đường thở [29, 36]. Một số trẻ có tăng bạch
cầu trung tính trong dịch viêm, một số khác tăng bạch cầu ưa acid, một số
không tăng loại bạch cầu nào [37]. Thành đường thở dầy lên bởi lớp màng
lưới luôn được tìm thấy ở trẻ khò khè [37]. Hiện nay kỹ thuật này chưa được
áp dụng thường qui tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
• Test mồ hôi
Test mồ hôi đo nồng độ Clo trong mồ hôi, giúp chẩn đoán bệnh xơ
nang gây tổn thương phổi mạn tính, viêm phổi tái diễn có biểu hiện khò khè
tuy nhiên tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào về bệnh này.
1.5. Nguyên nhân gây khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi
Khò khè đơn thuần là một triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau
gây ra. Có nhiều cách phân loại các nguyên nhân gây khò khè ở trẻ nhỏ dựa
vào tần suất mắc bệnh, mức độ nặng, lứa tuổi và cơ chế bệnh sinh.
1.5.1. Phân loại nguyên nhân khò khè theo GINA (2009)[3]


15

15

Nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi được chia làm 4 nhóm:
• Hen phế quản
• Nhiễm trùng đường hô hấp:
o Viêm tiểu phế quản
o Lao phổi
• Bất thường bẩm sinh:
o Nhuyễn khí quản

o Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).
o Bệnh loạn sản phổi
o Bệnh tim bẩm sinh
o Bất thường bẩm sinh gây hẹp đường thở
o Suy giảm miễn dịch
o Hội chứng rối loạn lông chuyển nguyên phát
• Bệnh lý khác
o Dị vật đường thở
o Trào ngược dạ dày thực quản
1.5.2. Viêm tiểu phế quản
Viêm tiểu phế quản là nguyên nhân gây khò khè hay gặp nhất đối với
trẻ em dưới 2 tuổi. Căn nguyên hay gặp là Rhinovirus (48%) và RSV (21%)
ngoài ra còn gặp Coronavirus, Human metapneumovirus, Parainfluenza virus
và Adenovirus [4][8].
Ở những nơi có khí hậu nóng và độ ẩm cao thì nhiễm RSV thường xảy
ra vào mùa thu đông[28][29]. Nhiễm RSV bắt đầu tại biểu mô vòm họng
nhưng sau đó lan nhanh xuống đường hô hấp dưới tới các tiểu phế quản - nơi
mà virus sao chép đạt hiệu quả nhất.
Rhinovirus là nguyên nhân hàng đầu gây triệu chứng cảm lạnh ở cả trẻ
em và người lớn. Rhinovirus thường vào mùa thu (tháng 9,10) và mùa xuân
(tháng 3,4) [41], [42]. Rhinovirus được tìm thấy trong dịch rửa mũi (61%)
[41], [29]. Rhinovirus nhân lên tại tế bào biểu mô tiểu phế quản, phá vỡ tế bào
biểu mô. Rhinovirus gây ra những thay đổi không hồi phục của tế bào biểu
mô đường thở đặc biệt ở những bệnh nhân nhạy cảm [43]. Những tế bào biểu


16

16

mô bị nhiễm Rhinovirus giải phóng nhiều loại yếu tố tăng trưởng khác nhau,
có yếu tố làm tăng tiết dịch nhầy vào lòng phế quản, có yếu tố làm tăng sinh
mạch máu. Một số yếu tố khác làm tăng sản xuất protein lưới làm dầy thành
phế quản. Những thay đổi này làm hẹp đường thở gây nên tình trạng khò khè
dai dẳng về sau và hình thành hen. Nghiên cứu của Daniel và cộng sự (2008)
chỉ ra Rhinovirus có nguy cơ gây khò khè dai dẳng và hen cao hơn RSV.

Hình1.4: Cơ chế gây khò khè kéo dài của Rhinovirus
* Nguồn: theo Proud D. (2011) [43]
1.5.3. Hen phế quản
Hen phế quản được định nghĩa là một tình trạng bệnh lý rối loạn đường
thở mạn tính và là nguyên nhân gây khò khè rất hay gặp ở trẻ em. Trong một
nghiên cứu về các nguyên nhân gây khò khè tái diễn ở trẻ dưới 5 tuổi, hen phế
quản là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm 41% [17]. Theo GINA (2009) [38],
hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở với sự tham gia của rất nhiều
tế bào viêm, có liên quan tới tình trạng tăng phản ứng đường thở gây ra biểu
hiện khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái đi tái lại nhiều lần. Khò khè trong
hen phế quản chủ yếu là do co thắt các nhánh phế quản cùng với sự xuất tiết
và phù nề của đường thở. Đặc điểm khò khè trong hen phế quản là khò khè


17

17

khởi phát muộn sau 3 tuổi và kéo dài sau đó, tái phát , hay xuất hiện về đêm
trong lúc ngủ hoặc sau yếu tố kích thích như vận động, khóc . Tuy nhiên, trẻ
dưới 5 tuổi các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và không đặc hiệu, các biện
pháp đánh giá chức năng hô hấp khó thực hiện thường qui, do đó chẩn đoán
hen ở lứa tuổi này là một thách thức đối với bác sĩ lâm sàng [38]. Các chẩn

đoán phân biệt cần được đưa ra và đánh giá chỉ số tiên đoán hen API.
1.5.4. Bất thường bẩm sinh
1.5.4.1. Mềm khí quản và hẹp khí quản bẩm sinh
Mềm khí quản
Đây là bệnh lý do sự mềm và thiếu các sụn ở khí quản nên thành khí
•

quản mềm và đường thở bị hẹp lại, làm cho không khí đi qua bị cản trở gây
ra tiếng khò khè, tiếng thở rít [44]. Đây là bệnh lý bẩm sinh nên thường xuất
hiện sớm trong 3 tháng đầu sau sinh. Chụp Xquang phổi thường không phát
hiện được, cần chỉ định soi phế quản để chẩn đoán.


18

18

Hẹp khí quản bẩm sinh
Đây là bệnh lý hiếm gặp do bất thường của sụn (hình nhẫn) làm cho
•

khí quản hẹp lại (bình thường sụn có hình chữ C). Triệu chứng xuất hiện sớm
bao gồm khò khè dai dẳng, thở rít, viêm phổi tái diễn [45]. Chẩn đoán xác
định bằng soi phế quản và làm một số xét nghiệm thăm dò khác như siêu âm
tim và chụp cắt lớp lồng ngực để loại trừ các nguyên nhân bên ngoài đè đẩy
vào đường thở.
1.5.4.2. Xơ nang (Cystic fibrosis)
Đây là bệnh lý di truyền trên nhiễm sắc thể thường hay gặp nhất, với
một tỷ lệ 1/2000 tới 1/3000 trẻ. Đây là rối loạn liên quan tới sự biến đổi của
protein CFTR điều này dẫn đến tăng tiết dịch nhầy [46]. Bệnh nhi thường có

rối loạn phát triển thể chất, nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn nhiều lần, dấu hiệu
của suy tụy, bệnh lý về đường mật. Chần đoán xác định dựa vào test mồ hôi
với nồng độ ion clorid > 60 mmol/l. Khò khè là triệu chứng rất hay gặp trong
bệnh xơ nang. Trong nghiên cứu của Kerem và cộng sự (1992), có 25% bệnh
nhi xơ nang có biểu hiện khò khè dai dẳng trước 2 tuổi [47]. Cơ chế bệnh
sinh của khò khè trong bệnh này là do đường thở bị hẹp lại bởi lớp dịch nhầy.

Hình1.5: Cấu trúc đường thở của bệnh cystic fibrosis
* Nguồn: theo NIH (2011)


19

19

1.5.4.3. Bệnh tim mạch bẩm sinh
Sling động mạch phổi
Đây là bất thường về giải phẫu có liên quan tới vị trí của động mạch
•

phổi và cây phế quản (hình 1.5), động mạch phổi trái xuất phát từ động mạch
phổi phải vòng ra sau khí quản và trước thực quản làm hẹp một đoạn khí quản
[48]. Triệu chứng xuất hiện sớm trước 2 tuổi bao gồm: ho, khò khè tái diễn và
khó thở. Chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp lồng ngực, siêu âm tim.

Hình1.6: Sling động mạch phổi
* Nguồn: theo Sitaram M.E (2003)[49]
• Vòng động mạch (vascular ring)
Đây là bất thường về giải phẫu có liên quan tới vị trí của động mạch
chủ và cây phế quản và hoặc thực quản gây ra sự chèn ép vào đường dẫn khí

hoặc thực quản (hình 1.6). Vòng mạch được phân loại làm hai thể: hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn. Bệnh nhi thường có biểu hiện lâm sàng từ khá sớm với
các triệu chứng về hô hấp, đặc biệt là tiếng thở rít, hoặc khò khè. Chụp phim
Xquang phổi có thể phát hiện ra bất thường về giải phẫu, tuy nhiên quan trọng
vẫn phải chụp CT hoặc soi phế quản [50].


20

20

Hình 1.7: Giải phẫu mô tả vòng động mạch
* Nguồn: theo A.D.A.M (2013) [51]
1.5.5. Các bbệnh lý khác
1.5.5.1. Dị vật đường thở
Đây là bệnh lý hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, và thức ăn là nguyên nhân
hàng đầu gây dị vật đường thở như: hạt lạc, hoa quả, đồ chơi…
Triệu chứng lâm sàng đột ngột với triệu chứng của hội chứng xâm nhập
như ho sặc sụa, tím tái, khó thở, sau đó trẻ nhập viện thường thấy có biểu hiện
thở rít, khò khè, tím. Nghe phổi có rales phế quản hoặc giảm thông khí một
bên tổn thương [49]. Một số trường hợp khác khi hội chứng xâm nhập bị bỏ
qua, trẻ có thể nhập viện muộn vài ngày thậm chí vài tuần với biểu hiện của
viêm phổi một bên tái đi tái lại, ho và khò khè kéo dài [52].
Triệu chứng cận lâm sàng gồm:
• Xquang tim phổi: giúp xác định vị trí tổn thương, có thể thấy dị vật
nếu cản quang, thông khí không đều hai bên, hoặc xẹp phổi, viêm
•

phổi một bên, tăng thông khí bên đối diện.
Nội soi phế quản để chẩn đoán xác định và gắp dị vật [52]

1.5.5.2. Trào ngược dạ dày thực quản


21

21

Trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng co thắt bất thường của cơ
thắt thực quản dưới làm cho các chất chứa trong dạ dày trào ngược lên thực
quản và gây bệnh [53]. Đây là bệnh lý hay gặp ở trẻ bú mẹ.
Luồng trào ngược dạ dày thực quản có mối liên quan tới các bệnh lý hô
hấp ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ, nó làm gia tăng tần suất hen và ngược lại hen phế
quản cũng làm tăng mức độ nặng của luồng trào ngược. Cơ chế này do các
receptor ở đường thở dễ bị kích hoạt bởi nước, acid và sự căng giãn, khi có
chất tiết từ dạ dày dẫn đến tăng sức cản đường thở và bệnh dị ứng [54, 55].
Triệu chứng lâm sàng ở trẻ nhỏ thường không điển hình:
• Chậm tăng cân do trẻ bị nôn trớ nhiều
• Quấy khóc trong hoặc sau bữa ăn
• Ho, khò khè tái diễn và dai dẳng. Tính chất khò khè ở nhóm bệnh
này thường khởi phát sớm trong năm đầu tiên [56]. Khò khè kém
đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
Triệu chứng cận lâm sàng:
• Siêu âm bụng tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản sau ăn có độ
nhạy cao nhưng độ đặc hiệu rất thấp phụ thuộc vào kinh nghiệm của
•

người làm siêu âm.
Đo pH thực quản: đây là phương pháp chuẩn để đánh giá trào ngược
và có độ nhạy cao. Bình thường pH thực quản là 5 – 6.8, khi acid

của dạ dày lên thực quản làm cho pH thực quản giảm xuống, máy
đo sẽ ghi lại các giai đoạn pH < 4 ở đoạn thực quản gần và xa [53].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu


22

22

Bệnh nhi dưới 5 tuổi có triệu chứng khò khè và điều trị nội trú tại khoa
điều trị tự nguyện B, bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 7/2017 đến tháng
7/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
-

Bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi.
Bệnh nhân được bác sỹ nhi khoa hỏi và khám bệnh khẳng định triệu

-

chứng khò khè.
Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân trên 5 tuổi
Bệnh nhân có di chứng bệnh lý thần kinh.

-

2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả
các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh và làm các xét nghiệm
cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1).
-

Hỏi bệnh
Thông tin hành chính: tên, giới, tuổi (tháng), ngày vào viện

-

Tiền sử bản thân bao gồm:



•

Tiền sử sản khoa: tuổi thai, cân nặng khi sinh


23

23

Tiền sử dị ứng: hen phế quản, chàm hoặc viêm da cơ địa, viêm mũi

•

dị ứng, dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc. Những bệnh này phải được
chẩn đoán bởi bác sỹ.
Tiền sử bệnh lý khác: viêm phổi, viêm tiểu phế quản, viêm phế

•

quản, viêm đường hô hấp trên ,dị dạng phế quản hoặc phổi, loạn
sản phế quản phổi, tim bẩm sinh, trào ngược dạ dày thực quản, suy
giảm miễn dịch…
Tiền sử gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột) về bệnh lý dị ứng: hen

-

phế quản, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, mày đay, dị ứng thuốc.
Những bệnh lý này phải được chẩn đoán bởi bác sĩ .
Yếu tố môi trường sống:
• Gia đình có nuôi động vật (chó, mèo) trong nhà
• Gia đình có người hút thuốc lá và trẻ có tiếp xúc với khói thuốc lá
Đặc điểm của triệu chứng khò khè :
• Thời điểm xuất hiện khò khè lần đầu tiên: tháng tuổi
• Thời gian của mỗi đợt khò khè: ngày
• Số đợt khò khè trong vòng 6 tháng ( tính cả đợt khò khè hiện tại)
• Tính chất đợt khò khè: từng đợt hay liên tục dai dẳng, xuất hiện

-

cùng đợt nôn, thay đổi tư thế, sau vận động khóc hoặc cười, khò
•

-



khè về đêm hay liên tục trong ngày.
Yếu tố khởi phát khò khè: nhiễm virus, tiếp xúc dị nguyên, thay đổi

thời tiết
Triệu chứng kèm theo:
• Ho
• Viêm long đường hô hấp (hắt hơi, sổ mũi).
• Sốt
• Nôn
• Các triệu chứng khác: khàn tiếng, stridor
Khám bệnh:

- Khẳng định triệu chứng khò khè: Đây là âm thanh có âm sắc cao, liên
tục, phát ra ở thì thở ra
•

Khám cơ quan hô hấp:
Lồng ngực bất thường

24

24

Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn hoặc hõm ức
Tần số thở: số lần/phút
• Nghe phổi: thông khí 2 bên, rale ẩm, rale rít, rale ngáy.
• SpO2 ( khi thở khí trời )
- Khám tim mạch: Nhịp tim, tiếng tim bất thường
- Các dấu hiệu khác:
• Sốt
• Tím tái
• Biểu hiện bệnh lý tai mũi họng: Viêm VA, viêm amydal, viêm tai giữa
• Tình trạng dinh dưỡng: cân nặng so với tuổi
 Các xét nghiệm cận lâm sàng
•
•

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi : làm tại khoa Huyết
học bệnh viện Nhi Trung Ương
+

Số lượng bạch cầu toàn phần, bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa acid
- Xét nghiệm sinh hoá máu : làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Nhi

Trung Uơng
+
+
+
+

CRP hoặc Procalcitonin
IgE toàn phần
IgG, IgM, IgA ( Khi nghi ngờ suy giảm miễn dịch)
Các xét nghiệm sinh hoá khác: IgM, IgG CMV, Mycoplasma
pneumonia

- Xét nghiệm vi sinh: làm tại khoa Vi sinh, bệnh viện Nhi Trung Uơng
+
+
+
+

PCR Rhinovirus, Adenovirus từ bệnh phẩm dịch tỵ hầu
Test nhanh RSV từ bệnh phẩm dịch tỵ hầu
Nuôi cấy và định danh vi khuẩn bằng phương pháp Phoenix từ bệnh
phẩm: dịch tỵ hầu hoặc dịch rửa phế quản.
Thủ thuật lấy dịch tỵ hầu [58]
o Chuẩn bị dụng cụ: Ống vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, bơm tiêm
o
o

10ml, sonde dạ dày, kim 18G, 1 chai nước muối sinh lý (100ml).
Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho gia đình trẻ về thủ thuật
Tiến hành:
 Rửa tay, sát khuẩn tay rồi đeo găng vô khuẩn.


25

25



Người phụ xé bơm 10 ml và kim 18G  người chính cầm bơm



10 ml và kim lấy 2ml nước muối 0.9%, sau đó bỏ kim.
Người phụ xé vỏ sonde dạ dày  người chính cầm lấy sonde
lắp vào bơm, đo chiều dài của đoạn sonde cần đưa vào bằng
1/2 khoảng cách từ cánh mũi tới dái tai cùng bên và đánh dấu.
Sonde được đưa vào mũi theo một đường song song với vòm
miệng tới điểm được đánh đấu. Người chính bơm vào 1ml rồi
hút vừa đủ 3ml chứa cả dịch và nước muối. Sau đó người
chính rút sonde và bơm dịch vào ống xét nghiệm. Mẫu bệnh
phẩm được ghi đầy đủ thông tin và gửi ngay tới khoa Vi sinh.

- Chẩn đoán hình ảnh: thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện
Nhi Trung Uơng, các kết quả được nhận định bởi bác sỹ chẩn đoán hình ảnh.
•
•
•
•
•

Chụp Xquang tim phổi thẳng
Siêu âm bụng tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản.
Siêu âm tim: Khi nghi ngờ các bệnh lý tim mạch bẩm sinh
Nội soi phế quản : Khi nghi ngờ dị vật hay bất thường tại đường thở

Chụp cắt lớp lồng ngực: Nghi ngờ khối chèn ép đường thở

2.2.3.2. Các tiêu chuẩn đánh giá
•

Tiêu chuẩn về khò khè:
o Khò khè khởi phát sớm: Khò khò xuất hiện lần đầu trước 1 tuổi
o Khò khè khởi phát trung gian: Khò khè xuất hiện lần đầu trong

khoảng thời gian từ 1- 2 tuổi.
o Khò khè khởi phát muộn: Khò khè xuất hiện lần đầu sau 2 tuổi.
o Khò khè dai dẳng: Khò khè với số ngày trong một đợt kéo dài > 2

tuần [57]
o Khò khè tái đi tái lại: Khò khè trên 3 lần trong 6 tháng.