Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm điều trị thoát vị bẹn ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện thanh nhàn từ 2014 đến 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoátvịbẹnlàbệnhlýngoạikhoaphổbiến, gặp ở mọilứatuổivàcảhaiphái,
tỉlệgiữa

Nam

vàNữlà

12/1.

Theo

Abrahamson

tầnsuấtthoátvịbẹntăngdầntheotuổi,từ 25 đến 40 tầnsuấtthoátvịbẹnlà 5 – 8 %,
đếnlứatuổitrên 75 tầnsuấtthoátvịbẹnlà 45%. TạiMỹ, mỗinămcókhoảng
700.000 bệnhnhânthoátvịbẹnđượcphẫuthuật [1], [2].
CáckỹthuậtmổdùngmôtựthânnhưMcVay,
cónhượcđiểmchunglà:

đườngkhâucăng,

mépcâncơvốnkháxanhaukhâulạivớinhau,

Bassini,
do

Shouldice,
phảikéo

2

làmchobệnhnhânđaunhiềusaumổ,

sựphụchồisinhhoạtcánhânvàlaođộngsaumổbịchậmtrễ.
Ngoàirađườngkhâucăngcònlàmcholớpkhâutạohìnhthiếumáunuôi,
sẹolànhkhôngtốt,
cóthểdẫnđếntáiphát.TỉlệtáiphátsaumổdùngmôtựthântạiChâuÂutừ

5

–

15%.Đểloạibỏtriệtđểsựcăng

ở

đườngkhâuthoátvịmộtcáchcóhiệuquảmàkhônglàmthayđổicấutrúcgiảiphẫu,
người

ta

dùngmảnhghépvávàochỗyếuthànhbẹnvàđâylàtiềnđềpháttriểncủaphươngpháp
mổthoátvịbẹndùngmảnhghépnhântạođượcsửdụngnhiềutạiPhươngTâytrongthậ
pniên

90

chođến

nay.

Có

nhiềukỹthuậtmổdùngmảnhghépnhântạo,

phẫuthuậtmở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa, phẫuthuậtnộisoi:
đặtlướingoàiphúcmạcđi

qua

ổ

phúcmạc

(TAPP),

đặtlướihoàntoànngoàiphúcmạc (TEP), đặtlướitrongphúcmạc (IPOM).
Ngày nay trênthếgiới, phẫuthuậtnộisoiđiềutrịthoátvịbẹnchiếmkhoảngtừ
35-

60%,

đặcbiệtvàonăm

2010

tại

Scotland

tỷlệnàylà>

65%.

Haiphươngphápđangđượcứngdụngđólà:
xuyênthànhbụngđặtmảnhghépngoàiphúcmạc (Trans Abdominal preperitoneal-


2
TAPP)vàđặtmảnhghéphoàntoànngoàiphúcmạc

(Total

extraperitoneal-

TEP).Sựkhácnhaucủahaiphươngphápnàylàcáchtiếpcậnkhoangngoàiphúcmạc.
Nếunhưphươngpháp

TAPP

phảiđặt

trocar

vàmởphúcmạcđểtiếpcậnvùngbẹnngoàiphúcmạc,

xuyênvào

ổ

bụng,

thìphươngpháp

TEP

vẫncóthểtiếpcậnvùngbẹnngoàiphúcmạcmàkhôngđivào ổ bụng. Tỷ lệ tái phát
thấp dưới 5%[3], [4], [5],[6]
Việt Nam, phẫuthuậtnộisoiđãpháttriểntừthậpniên 90 thếkỷtrước, chotới
nay đãcóbướcpháttriểnvượtbậc, ngàycàngcónhiềuphẫuthuậtđượcthựchiện qua
nộisoi. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi được thực hiện từ những năm 2000,
nhưng khoảng năm năm trở lại đây kỹ thuật mới trở lên phổ biến và thường
quy hơn. BệnhviệnThanhNhànđãứngdụngphẫuthuậtnộisoiđiềutrịbệnh lý bụng,
ngực...trong đó đã thực hiện phẫu thuật thoátvịbẹnchonhiềutrườnghợp, với
mong
muốnpháttriểnkỹthuậtvàđánhgiáhiệuquảđiềutrịchúngtôitiếnhànhnghiêncứuđềtài
: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm điều trị
thoát vị bẹn ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Thanh Nhàn
từ 2014 đến 2016”, với 2 mụctiêu:
1. Khảosátđặcđiểmlâmsàng, cậnlâmsàngthoátvịbẹn ở ngườilớn
2. Đánhgiákếtquảsớmphẫuthuậtnộisoiđiềutrịthoátvịbẹnở
ngườilớntạibệnhviệnThanhNhàn.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu vùng bẹn
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông
đến sâu: da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài,cân cơ
chéo bụng trong,cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối
cùng là phúc mạc thành [7],[8]
1.1.1. Nếp lằn da vùng bẹn
Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương,
khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng,
đồng thời vết sẹo cũng phai dần [7].
1.1.2. Lớp dưới da
Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: lớp mỡ nông gọi là cân mạc
Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu.
Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật
gọi là dây treo dương vật [7].
1.1.3. Mạch máu vùng bẹn
Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch
đùi gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch
thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh
mạch đùi [7].
Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [7].


4

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [9].

+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang
tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch
này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [7],[10].
+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai
chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo trong.
1.1.4. Thần kinh vùng bẹn
Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó
là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.Thần kinh chậu – bẹn
thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị.Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ
và có thể không có. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng
ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên


5
xương mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn
nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [7].
Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2,
ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ
bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía
ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [7].
1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn
Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoàicó phần bám vào xương mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng

Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột
trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đang
lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây
chằng phản chiếu [7],[10],[11].
Dây chằng bẹn (cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ dưới của cân cơ
chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc của dây chằng. Tuy
nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nên
rất dễ rách.Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề
mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên
bờ xoắn. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau


6
để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng
Gimbernat) [7],[10],[11],[12].
Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng.Trong suốt lộ
trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên
dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng
trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành
gân kết hợp [7],[10],[17].
Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: phần
liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có

thể nhìn thấy rõ từ phía sau. Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang
bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại
đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất
thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân
cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho
rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh
sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [7].
Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ
mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận
vào thân xương mu.
- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ
được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ


7
chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và
cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ
chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có
mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào
bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới.Tại đây bao cơ thẳng
tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [9].
Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được
tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc
lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có màu
trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên

xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía


8
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi. [13]
Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang.Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ
ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải
lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang
bụng [10],[11].
Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi
băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng
bụng và dây chằng lược [13].
1.1.6. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc
Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống
tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên
được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng
thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [7],[10].
Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang
và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [7],[10].
1.1.7. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng

mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng


9
trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có
những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3
nếp phúc mạc [7],[10]:
o Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới
o Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai
o Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phôi thai
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
o Hố bẹn ngoài: phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy ra
thoát vị bẹn gián tiếp
o Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng
với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở
rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch
thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có
mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và
thoát vị đùi.
o Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.
1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần ống bẹn
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn
sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống
dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp
bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị
bẹn, đặc biệt là ở nam giới [7],[10],[11],[14],[15].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc
phôi thai, khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong

ống bẹn có dây chằng tròn [10],[11].


10
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ
bẹn sâu và lỗ bẹn nông [10],[11],[16].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ
này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với dải
chậu mu và mạc ngang.
- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài
giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng
bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn
nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn
xuống bìu [10],[11].
- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên
trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [15],[19]. Lỗ bẹn sâu nằm trên
mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có
giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố.Ngay phía trong lỗ bẹn sâu
là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh
sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [11],[15].


11

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [9].
- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,
động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [10],[11],[14],[15].
1.1.9. Ống đùi
Là một khoang được tạo bởi: phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc
sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.
1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để
phòng ngừa thoát vị [8],[17].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất


12
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu.Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở trạng
thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co thì
cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây
chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của

tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩm
sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suy
yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹn
trực tiếp có thể xảy ra.
1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn
1.3.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn: chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản
nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ
lệ tái phát rất cao.Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc
bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể
trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh
mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn


13
trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng
thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn
[2],[17].
1.3.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào
tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline,
một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh
nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường
của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả
đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có

sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn
quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổng
hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi
các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [2],[8],[18].
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị
bẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn
bình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng
ở mức độ ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ
nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và
Collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến
thoát vị bẹn [19],[20].


14
1.3.3. Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho
rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi
áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế bảo
vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một
cách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy
ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc
tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng cao
thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [20],[21].
1.3.4. Các yếu tố thuận lợi
Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như: tuổi
già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần… Sự giảm nhanh trọng lượng
cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát
vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở
những người ăn kiêng quá mức [2],[21].

1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân phát
hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có thể mô tả là bị
đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi đứng
lên.Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức khỏe. Một số
bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đối với
thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo cảm giác không thoải mái
hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay để đẩy nó vào. Nhìn chung
thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát vị bẹn gián tiếp và
cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[8],[17],[19],[22],[23],[24].


15
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi
dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [4],[17],[22],[23],[8],[24].
Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể vùng
ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa
ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận được
khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá
rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khối
đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc chắn là
có thoát vị bẹn [17].
Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi
khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vị
gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật.Tuy nhiên mỗi loại thoát vị
cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết, có thể
phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm pháp

sau [17]:
- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị
bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.
Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước.
- Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vào
một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân ho,
rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị bẹn
gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón.
- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượng
của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo


16
bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát
vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước.
- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia): Là một dạng đặc biệt của thoát
vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang) đồng thời
là một phần của thành túi thoát vị. Dù thoát vị trượt không có một dấu hiệu
đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát vị bẹn có
bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp hoàn toàn
được. Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không biết trước,
khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [4],[17],[19],[22].
1.4.3. Triệu chứng toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổng trạng,
các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những bệnh khác đi
kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…) có thể có hoặc
không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [17],[23]
1.5. Cận lâm sàng
Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là
đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng để

chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: bướu mỡ vùng
bẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…
1.5.1. Siêu âm: thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát
vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗ
nghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [22].
1.5.2. X – Quang bụng: trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh
tắc ruột như: Hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [25].
1.5.3. Chụp CT – Scan:Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn
giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điển
hình [22].


17
1.6. Chẩn đoán phân biệt
- Hạch bẹn do: nhiễm trùng, lao, ung thư
- U máu thể hang
- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi
- Bướu mỡ vùng bẹn
- Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn
- Tụ máu sau chấn thương
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh
- Tràn dịch màng tinh hoàn
- Nang thừng tinh, nang ống Nuck
- Tinh hoàn lạc chỗ
- Viêm mào tinh hoàn
- Xoắn thừng tinh
1.7. Biến chứng
1.7.1. Thoát vị kẹt
Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi
thoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau. Khác với thoát vị nghẹt, trong

trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnh
hưởng, do đó thoát vị kẹt không đau và không gây tắc ruột. Thoát vị kẹt
không lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễ
bị chấn thương hơn [17].
1.7.2. Thoát vị nghẹt
Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở
cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạc
được mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy
cơ bị hoại tử. Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát
vị đùi vì cổ túi hẹp. Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đau


18
nhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột. Đây là một tình
huống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [4],[8],[17],[25],[22],
1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn
1.8.1. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn trên thế giới
Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trước
công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các
loại băng ép, khố. Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã mô tả
một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã:
Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗ
bẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da. Phẫu thuật này được
gọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [7],[26].
Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy De
Chauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩy
khối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [7].
Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đời
cuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữa
thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên

cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn [7]
Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị
bẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi
thoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không tái
phát [26].
Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểu
hiện đại. Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ra
vào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khí
Phenol. Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành phương
pháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túi thoát vị


19
tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40 %), vài năm sau
đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề ra
phương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [7],[26].
Năm 1881 Lucas – Championnisere người đầu tiên tiến hành tách cân
cơ chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếp
nếp mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [7],[19].
Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là
EDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884). Sự hiểu biết về
sinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu như
mạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sự
vững chắc của ống bẹn. Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển
khác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sót
lớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu.
Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn
sâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn. Ông thực hiện trường hợp
đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [2],[7],[8],[26].
Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sàn

bẹn. Người đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen (người Áo), ông khâu
gân kết hợp vào dây chằng lược (năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vị
bẹn tái phát phải mổ lại. Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm
1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên các
lớp giải phẫu khi tái tạo. Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằng trong
tái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại với nhau, tác
giả Kimbarovski dùng vạt trên cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờ dưới của cơ
chéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh để khâu vào dây
chằng bẹn[2].


20
Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassini
được xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởi
E.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953
và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% với
thời gian theo dõi trên 10 năm [2],[26].
Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chất
liệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứng
dụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942). Năm
1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát
vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều
này cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn. Cùng năm này, Usher và
Wallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đã nhận thấy nên
sử dụng lưới Polypropylene. Ông sử dụng mảnh Polypropylene mỏng, có kích
thước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kết quả
khích lệ mà không bị nhiễm trùng. Ông cũng ghi nhận những bệnh nhân này ít
đau và hồi phục nhanh sau mổ. Tuy nhiên, ông chỉ dùng lưới nhân tạo cho
những trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị tái phát. Vào thời
gian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên không chủ trương dùng

mảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép cho những trường hợp
thật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vị tái phát[2],[5],[26].
Năm 1962, Usher báo cáo dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân,
trong phần lớn các trường hợp, mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớp
khâu tạo hình kiểu Bassini. Trong 50 trường hợp, mảnh ghép được đặt ở lớp
tiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết. Kết quả có 1,6%
trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9 % bị tái phát sau 1 năm [5].


21
Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúc
mạc cho 225 bệnh nhân, chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6
tháng đến 6,5 năm [5].
Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình, Lichtenstein đã mô tả
việc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trong
thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đường
khâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụng
kiểu kinh điển và nếu loại bỏ được đều này thì sẽ giải quyết được vấn đề tái
phát [5].
Năm 1974, 10 năm trước khi Lichtenstein đề xuất việc dùng mảnh ghép
mà không gây căng cho những trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, ông cũng
đã từng mô tả một phương pháp dùng mảnh ghép, cuốn lại tạo nên một cái nút
chận để phục hồi thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát sớm, mục đích là tránh
gây căng [5],[28].
Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lưới
Polypropylene điều trị thoát vị bẹn, nhiều phẫu thuật viên cho là kỹ thuật của
ông đề xuất không có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới Polypropylene có
trước đó. Nhưng Lichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông không phải chỉ
dùng cho những trường hợp khó khăn, phức tạp mà dùng cho mọi loại thoát vị
vùng bẹn dù lớn hay nhỏ, phức tạp hay đơn giản và nhấn mạnh rằng kỹ thuật

của ông bao gồm 3 yếu tố [5].
- Chủ yếu là gây tê tại chỗ
- Cho bệnh nhân hoạt động lại sớm
- Xuất viện trong ngày
Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết 3019 trường hợp thoát vị
bẹn được mổ từ 5 trung tâm khác nhau, có tỉ lệ tái phát là 0,2 % [58],[29].


22
1.8.2. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn tại việt nam
Lịch sử phẫu thuật thoát vị bẹn ở Việt Nam được chia làm 2 giai đoạn
chính là trước thập kỷ 90 và từ thập kỷ 90 đến nay.
1.8.2.1. Trước thập kỷ 90
Trong giai đoạn này tại Việt Nam thoát vị bẹn được thực hiện hoàn toàn
bằng phẫu thuật mở, với các phương pháp kinh điển.
Phẫu thuật qua ngả trước: bằng các phẫu thuật Mc Vay, Shouldice,
Bassini với ưu điểm đơn giản về kỹ thuật và không nặng nề về gây mê hồi sức
Phẫu thuật qua ngả sau: chỉ định lý tưởng cho phẫu thuật ngả sau là các
loại thoát vị bẹn mà thành trước đã bị mất cấu trúc giải phẫu bình thường
(thoát vị bẹn tái phát), hay cần phải xử lý các tạng bị thoát vị (thoát vị trượt,
thoát vị nghẹt và thoát vị đùi).Phẫu thuật ngả sau được cho là không làm tổn
thương thần kinh cảm giác của vùng bẹn (do không phải bóc tách thừng tinh).
1.8.2.2. Từ thập niên 90 đến nay
Đây là giai đoạn phẫu thuật nội soi bắt đầu phát triển ở Việt Nam, Năm
1990 ca phẫu thuật nội soi đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy
thành phố Hồ Chí Minh, tới năm 1993 bệnh viện Việt Đức thực hiện ca phẫu
thuật nội soi đầu tiên cắt túi mật. Cho tới nay phẫu thuật nội soi đã tiến những
bước dài trong chặng đường phát triển của nó.
Trong thời gian đầu của giai đoạn này các phẫu thuật mở có sủ dụng
plasque phục hồi thành bụng bắt đầu được thực hiện tại Việt Nam, những năm

đầu thế kỷ 21 là sự bùng nổ của phẫu thuật nội soi tại Việt Nam, phẫu thuật
thoát vị bẹn nội soi cũng từng bước được thực hiện.
Năm 1997 Nguyễn Tấn Cường, nghiên cứu báo cáo về phẫu thuật nội
soi điều trị thoát vị bẹn tại hội nghị thoát vị bẹn do hội ngoại khoa thành phố
Hồ Chí Minh tổ chức, khẳng định phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn có nhiều ưu
điểm và tính khả thỉ của phẫu thuật nội soi [30].


23
Năm 1999, Khương Thiện Văn, Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải
phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn tại Viện 103,
Luận án thạc sỹ y học- Hà Nội [31].
Năm 2004, Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công , “Kết quả phẫu thuật
đặt mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn”,
Tập san Hội nghị nội soi và PTNS- TP HCM [32].
Năm 2007, Lương Minh Hải, Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi
đặt lưới ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn, Luận án chuyên khoa cấp
II, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh[33].
Năm 2010, Trịnh Văn Hảo “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” luận án tiến sỹ y khoa –
học viện Quân Y, khẳng định ưu điểm của phương pháp nội soi ngoài phúc
mạc [34].
Năm 2010, Phạm Hữu Thông, Đỗ Đình Công, “Kết quả của phương
pháp không cắt và cắt mảnh ghép cho thừng tinh chui qua trong phẫu thuật
nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn”, Hội thảo về điều trị thoát
vịthành bụng, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Tr. 1-7 [35].
1.9. Phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn
1.9.1. Phẫu thuật mở không dùng mảnh ghép
Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụng
là:Bassini, Shouldice, McVay

1.9.2. Phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo
1.9.2.1. Mổ mở đặt mảnh ghép
Mổ mở qua ngả trước: trong nhóm này có 3 kỹ thuật hiện đang thông
dụng tại Mỹ và Châu Âu là Lichtenstein, Rutkow và Gilbert. Tùy theo từng
kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau (dạng phẳng, dạng nút
chận, dạng mảnh ghép đôi).


24
Mổ mở qua ngả sau: được Stoppa dùng nhiều trong những năm 1980,
trong đó mảnh ghép phẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc qua ngả
sau hay gọi là ngả tiền phúc mạc.
1.9.2.2. Mổ nội soi đặt mảnh ghép
Có 3 kỹ thuật
Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh).
Đặt lưới trước phúc mạc qua ổ bụng
(TAPP- TransAbdominal Pre- Peritoneal).
Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal).
1.10. Tai biến và biến chứng
1.10.1. Các tai biến trong khi mổ
Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảy ra.
Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giải
phẫu vùng bẹn đã bị biến dạng.
Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: Tai biến này dễ xảy ra khi
tiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát. Để tránh
khối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu.
Tổn thương động mạch thượng vị dưới
- Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặp
khi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị.
- Tổn thương thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.

1.10.2. Biến chứng sớm
- Chảy máu hoặc tụ máu vết mổ: thường do không cầm máu kỹ bó mạch
thượng vị nông.
- Tụ máu vùng bìu: Thường gặp ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn, dính.
- Viêm phúc mạc do tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiện hoặc
tụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt.


25
- Nhiễm trùng vết mổ.
- Nhiễm trùng mảnh ghép.
1.10.3. Biến chứng muộn
- Teo tinh hoàn.
- Sa tinh hoàn.
- Tràn dịch màng tinh hoàn.
- Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: do làm tổn thương hoặc gây chèn ép
dây thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị.
- Thải trừ mảnh ghép.
- Tái phát.
Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít gặp như: Đau vết mổ dai dẳng,
rối loạn sự phóng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu…
1.11. Phân loại mảnh ghép
Được chia làm hai nhóm chính: Nhóm được làm bằng vật liệu tan và
nhóm được làm bằng vật liệu không tan
1.11.1. Nhóm làm bằng vật liệu tan
Mảnh ghép Polyglactin 910 (Vicryl): gấp được, không đàn hồi và có
những đặc điểm vật lý và thời gian tan giống như Dexon. Năm 1983, Lamb và
cộng sự dùng mảnh ghép Vicryl để vá thành bụng thỏ, đã thấy rằng không có
sự khác biệt giữa Vicryl với các loại lưới không tan vào tuần thứ 3, nhưng vào
tuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nó giảm hẳn. Kết quả là có đến 40 %

trường hợp thoát vị tái phát do mô sợi không phát triển đủ trước khi mảnh
ghép tan [36],[37].
Mảnh ghép Polyglycolic acid (Dexon): mềm, gấp được, kéo dài được,
thoái hóa và tan dần sau 90 ngày. Năm 1986, Dayton dùng mảnh ghép Dexon
cho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8 trường hợp
bị thoát vị lại. Tác giả kết luận rằng, thoát vị tái phát sau mổ là khó tránh nếu