NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MŨI XOANG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý mũi xoang là một bệnh khá phổ biến, thường làm cho người
bệnh luôn cảm giác khó chịu, làm giảm khả năng làm việc và học tập. Trong
bệnh lý mũi xoang có rất nhiều loại như viêm mũi xoang, dị hình vách ngăn,
khe giữa, cuốn mũi, khối u. Bệnh lý mũi xoang đặc biệt là viêm xoang cấp
hoặc mạn có thể gây các biến chứng như; viêm thần kinh thị làm bệnh nhân
giảm thị lực đột ngột, viêm hậu nhãn cầu; biến chứng nội sọ như viêm màng
não, áp xe não, viêm tĩnh mạch xoang hang; viêm họng kéo dài, viêm thanhkhí- phế quản mạn. Biểu hiện tại chỗ gây ngạt mũi, chảy mũi, nhức đầu, giảm
ngửi đặc biệt ho kéo dài. Nguyên nhân thường gặp là nhiễm khuẩn và dị ứng.
Khi triệu chứng rõ ràng thì chẩn đoán xác định dễ dàng, nhưng khi triệu chứng
không biểu hiện rõ ràng thì chẩn đoán là rất khó khăn và thường bỏ qua bệnh lý
mũi xoang. Trước đây khi ta sử dụng đèn Clar và gương soi vòm để chẩn đoán
bệnh lý mũi xoang thường không chính xác, bỏ sót nhiều. Đặc biệt là viêm mũi
xoang trẻ nhỏ, thường chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán là do
VA, vì soi vòm bằng gương với trẻ nhỏ là điều không thể làm được.
Những năm gần đây, việc ứng dụng rộng rãi nội soi và chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh lý MX. CLVT
giúp đánh giá bệnh tích, cho bản đồ chi tiết về giải phẫu mũi xoang đặc biệt là
đánh giá số lượng và mức độ bệnh lý của xoang. Vấn đề này đã được
Bentraldo [53] nghiên cứu và đưa ra mô hình viêm xoang dựa trên CLVT. Các
nước phát triển đã ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi
xoang từ những năm 1960, Việt Nam mới ứng dụng kỹ thuật này từ cuối
những năm 90 của thế kỷ 20, và nó đã làm thay đổi cách nhìn về bệnh lý viêm
mũi xoang cũng như cách điều trị trong bệnh lý viêm mũi xoang. Những bệnh
lý mũi xoang do dị hình các cấu trúc giải phẫu như dị hình mỏm móc, xoang


2

hơi cuốn giữa, bóng sàng quá phát thường là một trong những nguyên nhân
gây viêm mũi xoang kéo dài, đặc biệt gây nhức đầu cho bệnh nhân điều trị nội
khoa không đem lại kết quả. Đặc biệt viêm mũi xoang trẻ em kéo dài thường
là do V.A, trước đây thường chỉ dựa vào dấu hiệu “thò lò mũi xanh” để quyết
định nạo V.A mà không chắc chắn nguyên nhân có thực sự do V.A hay không.
Hiện nay dưới nội soi đã cho ta chẩn đoán chính xác về hình thái VA, kích
thước của VA để quyết định phương pháp điều trị. Nội soi không những hiệu
quả trong chẩn đoán, mà còn hiệu quả trong phẫu thuật mũi xoang, nội soi đã
làm thay đổi cách thức phẫu thuật mũi xoang. Vậy giá trị chẩn đoán và phẫu
thuật của nội soi trong bệnh lý mũi xoang so với phương pháp trước đây có
những ưu điểm gì. Chính vì vậy đề tài này được thực hiện với mục tiêu.
1. Đánh giá kết quả ứng dụng nội soi trong chẩn đoán bệnh lý mũi
xoang.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng nội soi trong điều trị bệnh lý mũi
xoang.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
1.1.1. Thế giới
- Năm 1901: Hirschmann lần đầu tiên thăm khám mũi bằng ống nội soi
được cải tiến từ ống soi bàng quang của Nitze [22]
- Năm 1951: Hopkins đã tìm ra phương pháp truyền ánh sáng trong ống
dài thay thế cho hệ thống kính hội tụ của Nitze. Ông đã dùng ống soi xoang
mà ông ghép nhiều thấu kính vào để truyền ánh sáng [28].
- Năm 1966 Hopkins đưa ra ống soi cứng truyền bằng ánh sáng lạnh để

nội soi mũi xoang.
Sau đó các tác giả Draf, Grunberg, Messerklinger, Bauer [22] đã tiếp
tục công trình của Hirschmann, đưa kỹ thuật này ứng dụng trong chẩn đoán
và điều trị bệnh lý mũi xoang.
Năm 70: Messerklinger đã đề cập đến một số dị hình của khe giữa được
phát hiện qua nội soi.[36]
Năm 1987: Zinreich và Kenedy đã đưa ra những hình ảnh dị hình khe
giữa qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính, và nêu lên sự cần thiết phối hợp giữa
hai phương pháp này trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang.[52]
Bước đột phá có ý nghĩa lớn trong việc điều trị PLMX là sự ra đời và
phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang. Những năm 1960, nội soi đã
được sử dụng phổ biến trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang.
Công trình nghiên cứu của Walter Meserklinger đã nhấn mạnh về các mô hình
vận chuyển niêm dịch ở các vùng khác nhau của mũi và các xoang, lỗ thông
xoang và phức hợp lỗ ngách, và đặc biệt là đánh dấu sự ra đời và phát triển
rộng rãi phẫu thuật nội soi chức năng xoang trên toàn thế giới [21].


4

1.1.2. Việt Nam
- Năm 1995: Bùi Minh Đức nhấn mạnh vai trò của nội soi mũi xoang
trong chẩn đoán các bệnh mũi xoang[3].
- 1998 : Nguyễn Tấn Phong đưa ra dị hình khe giữa liên quan đến nhức
đầu [10][11]
- 2001: Nghiêm Thi Thu Hà ứng dụng nội soi trong chẩn đoán viêm
xoang hàm mạn tinh[5]
- Năm 2004, Võ Thanh Quang [12] nghiên cứu các trường hợp viêm đa
xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang đã khẳng định
vai trò quan trọng của phức hợp lỗ ngách trong viêm đa xoang mạn tính.

1.2. GIẢI PHẪU MŨI XOANG ỨNG DỤNG
1.2.1. Vách mũi xoang
Vách mũi xoang là thành ngoài hốc mũi, thành này bao gồm cuốn mũi
trên, giữa và dưới. Giữa các cuốn mũi là các ngách mũi tương ứng. Ngách
mũi giữa là vùng giải phẫu quan trọng nhất trong bệnh sinh của PLMX.
Ngách mũi giữa giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng
ở ngoài, từ trước ra sau có đê mũi, mỏm móc và bóng sàng. Giữa các phần là
các ngách, phễu nơi có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và các xoang
sàng trước, tạo nên phức hợp lỗ ngách (PHLN).
Phức hợp lỗ ngách: là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các
xoang sàng trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán sàng, khe bán nguyệt, có lỗ thông của hệ thống xoang trước. Bất kỳ một tắc
nghẽn nào ở vùng này cũng có thể gây viêm nhiễm niêm mạc, gây bít tắc
đường dẫn lưu của các xoang, làm ứ đọng xuất tiết, dẫn đến viêm xoang và
PLMX. Những yếu tố ảnh hưởng đến độ thông thoáng của PHLN, cần được
đánh giá kỹ khi thăm khám dưới nội soi:


5

s: vách ngăn
cm: Cuốn giữa
glm: Mảnh nền
pu: mỏm móc
dln: ống lệ tỵ
lp: Xương giấy
be: bóng sàng
1. Rãnh bán nguyệt dưới
2. Phễu sàng
3. Rãnh bán nguyệt trên
4. Xoang hàm

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua bóng sàng
- Mỏm móc: hình lưỡi liềm gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ
vùng chân bám của đầu cuốn giữa, đi theo chiều thẳng đứng xuống dưới rồi quặt
ngang ra phía sau. Mỏm móc có thể quá phát, đảo ngược hoặc thoái hóa polyp.
- Bóng sàng: nằm ở phía sau mỏm móc. Bóng sàng quá phát làm hẹp
PHLN gặp trong 8 - 18% trường hợp có viêm xoang [16], [30], [37]. Bóng
sàng cũng là vị trí xuất phát thường gặp ở polyp [17].
- Vách ngăn: có thể bị lệch vẹo hẳn sang một bên, đặc biệt là phần cao,
chèn ép và đẩy cuốn giữa về phía thành ngoài hốc mũi, làm cho PHLN bị hẹp
hoặc bít tắc.
- Cuốn mũi giữa: có thể quá phát do niêm mạc quá sản toàn bộ hoặc
đảo ngược, làm hẹp vùng phễu sàng, hạn chế sự dẫn lưu dịch từ nhóm xoang
trước vào PHLN. Polyp cuốn giữa hay gặp và phối hợp với polyp ở các vị trí
khác của ngách giữa.


6

- Niêm mạc vùng ngách giữa có thể phì đại và gây cản trở dẫn lưu. Khi
hai lớp niêm mạc tiếp xúc với nhau, sẽ xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh
thải, gây nên ứ đọng xuất tiết và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Về giải phẫu, sự
tiếp xúc niêm mạc thường hay xảy ra nhất ở vùng PHLN gây nên viêm nhiễm
niêm mạc, bít tắc đường dẫn lưu của các xoang, dẫn đến viêm xoang và hình
thành polyp.
1.2.2. Các xoang cạnh mũi
- Xoang sàng: Là một hệ thống các hốc xương nhỏ, nằm trong hai khối
bên của xương sàng và có thể chui vào các xoang lân cận. Mỗi tế bào có lỗ
dẫn lưu riêng. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng
trước và sàng sau. Các xoang sàng trước dẫn lưu vào PHLN.
- Xoang hàm: có hình tháp gồm ba mặt, nền và đỉnh. Nền (đáy) xoang

hàm tạo nên thành ngoài hốc mũi, 1/4 sau trên có lỗ thông tự nhiên của xoang
hàm và ngách mũi giữa. Lỗ thông xoang hàm nằm ở góc cao của xoang,
thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc che khuất. Xoang hàm có
thể có một hoặc vài lỗ thông xoang phụ [57] nhưng không phải là đường dẫn
lưu sinh lý bình thường của xoang.
- Xoang trán: có hình tháp gồm ba thành và một đáy. Đáy xoang nằm
trên ổ mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu, đi chếch
xuống dưới và ra sau tạo nên ngách trán, rồi đổ vào ngách giữa ở đầu trên
phễu sàng.
- Xoang bướm: nằm trong thân xương bướm, lỗ thông xoang hình bầu
dục nằm ở thành trước, trong ngách bướm - sàng, ở sau và cao hơn cuốn mũi
giữa. Phù nề niêm mạc của ngách bướm sàng gây bít tắc lỗ thông xoang
bướm, niêm mạc xoang thoái hóa và có thể hình thành polyp.


7

1.3. V.A
Là tổ chức bạch huyết nằm trong vòng Waldeyer, vị trí nằm ở trần vòm.
Ở mọi đứa trẻ khi sinh ra đều có tổ chức này. Bề mặt V.A nhẵn, hồng nhạt có
nhiều rãnh đối xứng, chiều dầy khoảng 2-3 mm. Chức năng là nơi sản xuất
kháng thể dịch thể tương tự như Amydal khẩu cái. Khi V.A viêm thì nó tăng
chiều dầy và chiều rộng, khi viêm ổn định thì nó trở lại kích thước bình
thường. khoảng từ 7 tuổi V.A bắt đầu teo nhỏ cho đến khi 11 tuổi thì hết hoàn
toàn. Ở trẻ nhỏ khi V.A viêm liên tục thì luôn tăng chiều dầy và kích thước
của V.A, do điều trị không đúng sẽ làm quá trình viêm kéo dài, dẫn đến thâm
nhập tổ chức xơ ở lớp đệm, do vậy V.A không thu nhỏ lại ngay cả khi quá
trình viêm cấp kết thúc, gọi là V.A quá phát. Khi V.A quá phát sẽ làm cản trở
con đường vận chuyển niêm dịch từ mũi xuống họng, do đó làm dịch ứ đọng
tại mũi và xoang, ứ đọng nhiều sẽ làm dịch quánh đặc, kết hợp với nhiễm

khuẩn mạn tính sẽ làm cho dịch có màu trắng đục, vàng hoặc xanh. Dịch này
chảy ra cửa mũi trước gọi là “thò lò mũi xanh” là tiêu chuẩn để chẩn đoán V.A
quá phát trước đây. Dịch này chảy xuống họng sẽ làm làm bệnh nhân ho kéo
dài và tiếng ho lọc xọc. Như vậy có thể nói rằng khối u vòm, đặc biệt là V.A
quá phát ở trẻ nhỏ là một yếu tố thuận lợi góp phần làm gia tăng tỷ lệ viêm
mũi xoang, khi viêm mũi xoang thì thường kéo dài và khó điều trị.
1.4. SINH LÝ MŨI XOANG
1.4.1. Niêm mạc mũi xoang
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,
biểu mô như một tấm thảm phủ từ hốc mũi liên thông với các xoang qua lỗ
thông mũi xoang. Vì vậy bệnh lý ở vùng này có thể lan truyền đến vùng kia.
Niêm mạc mũi xoang gồm 3 lớp [8],[10],[35],[51].


8

Hình 1.2. (HE, 100x) Niêm mạc mũi xoang bình thường [49]
Biểu mô phủ là tế bào trụ có lông chuyển, xen kẽ các tế bào goblet, mô
đệm có các tiểu thùy tuyến thanh dịch nhầy và rải rác lympho bào
• Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển gồm bốn loại tế bào:
- Tế bào trụ có lông chuyển.
- Tế bào trụ không có lông chuyển.
- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet).
- Tế bào đáy.
• Lớp màng đáy ngăn cách biểu mô và mô liên kết. Bề mặt của màng có
các lỗ thủng nhỏ li ti, bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa
mô liên kết và các biểu mô.
• Lớp mô liên kết nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương),
gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng và các thành phần mạch máu,
thần kinh.

• Lớp chất nhầy:Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất
nhầy mỏng, do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra, thành
phần gồm 95% nước, 3% chất hưu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất
nhầy này có vai trò quan trọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian
giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động
trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.


9

1.4.2. Sinh lý mũi xoang
Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi
là: độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượng
của sự chế tiết nhầy.
1.4.2.1. Hoạt động thanh thải của lông nhầy:
- Vận chuyển của lông chuyển: lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi
xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của
lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ bản quyết định hoạt động lông chuyển [8].
- Hoạt động thanh thải: là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc
mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động lông chuyển và lớp
chất nhầy tương ứng. Có ba yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường
của chất nhầy là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận chuyển lông chuyển.
1.4.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và sự
dẫn lưu.
- Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích thước của lỗ
thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu thông qua hoạt động của hệ thống niêm
dịch - lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật và vi khuẩn sẽ được vận
chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang tự nhiên. Sự dẫn lưu

bình thường củ niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng, thành phần, độ
quánh của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển tình trạng lỗ thông tự nhiên
của xoang, đặc biêt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.4.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
• Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận


10

chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
Thông thường, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của
đáy phễu sàng. Niêm dịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng
để đi qua rãnh bán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để
đổ vào họng mũi.

Hình 1.3. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [10]
• Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:
Những tế bào (TB) sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận
chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ
thông cao, nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống
vùng đáy, rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các TB sàng nằm ở phía
trước dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các
TB sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách
trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng. Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ


11

năm cùng với các TB sàng tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các TB sàng
này cũng đổ về ngách bướm sàng [10].
• Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán:
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch
bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo
thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước
và thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang. Tuy vậy, chỉ có một
phần dịch thoát ra ngoài, phần còn lại đi qua lỗ thông xoang, đến thành trong
của xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển trong xoang [10].

Hình 1.4. Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [10]
• Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc
mà đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm,
niêm dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [10].


12
• Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp
sàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch
tiết vượt qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới,
vượt qua phần trước và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.

Hình 1.5. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [10]
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra
rồi hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần

sau trên của loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ
ngách trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và
thứ hai [10].
1.4.3. Những yếu tố bệnh lý
- Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề niêm mạc quanh
lỗ thông tự nhiên. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang làm giảm thông khí của
xoang. Tình trạng thiếu oxy kéo dài dẫn đến suy yếu các tế bào biểu mô gây
rối loạn chức năng nhầy lông chuyển [49].


13

- Niêm dịch trở nên đặc quánh làm tốc độ vận chuyển chậm lại, dịch
tiết không qua được lỗ thông xoang, các lớp dịch ứ lại, chồng lên nhau và tụt
xuống đáy xoang do trọng lực.
- Áp lực âm trong xoang và độ quánh của dịch tiết thay đổi làm tăng
nguy cơ xâm nhập và phát triển của vi trùng. Vi khuẩn, virus và độc tính của
chúng có thể phá hủy toàn bộ niêm mạc mũi xoang. Các tế bào lông mất chức
năng hoạt động nên không thể vận chuyển được niêm dịch, các chất bẩn bị ứ
lại có thể tạo thành mủ làm tăng thêm phản ứng viêm.
- Những nguyên nhân gây cản trở con đường vận chuyển niêm dịch
hoặc bít tắc ỗ thông xoang như phù nề niêm mạc, dị hình giải phẫu, chấn
thương, khối u, đặc biệt là V.A… đều dẫn tới giảm thông khí trong các xoang.
PHLN là vùng giải phẫu bị ảnh hưởng sớm nhất và nhiều nhất bởi các nguyên
nhân trên.
- Tất cả các yếu tố bệnh lý trên làm niêm mạc mũi xoang bị tổn thương.
Polyp có thể phát sinh trên niêm mạc bị bệnh này. Polyp to gây bít tắc các lỗ
thông xoang, cản trở các con đường vận chuyển niêm dịch, tăng ứ đọng dịch
tiết và bội nhiễm vi khuẩn, càng làm giảm chức năng niêm mạc tạo nên vòng
xoắn bệnh lý không thể hồi phục.

1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH VMX
1.5.1. Nguyên nhân của PLMX
VMX là hậu quả của nhiễm khuẩn hoặc dị ứng, gây phù nề niêm mạc
mũi xoang chủ yếu do viêm mũi xoang mạn tính. Vì vậy những yếu tó nguy
cơ dẫn đến tình trạng viêm mũi xoang mạn tính cũng là những yếu tố nguy cơ
của PLMX. Jakman và Kennedy [21] đã sắp xếp các yếu tố nguy cơ vào 3
nhóm: các yếu tố tại chỗ, toàn thân và môi trường.
• Các yếu tố tại chỗ
- Bất thường giải phẫu
- Viêm xương
- Khối u (lành tính và ác tính): quá phát V.A.


14
• Các yếu tố môi trường
- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, nấm, biofilms, siêu kháng nguyên
- Dị ứng
- Ô nhiễm: ô nhiễm khói, bụi, các hóa chất dễ bay hơi
• Các yếu tố toàn thân
- Các bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh: xơ nang, bệnh rối loạn hệ thống
niêm dịch lông chuyển nguyên phát
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh của VMX
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của PLMX, dưới đây là những
giả thuyết được nhiều tác giả công nhận.
1.5.2.1. Yếu tố viêm mạn tính
• Vai trò của viêm nhiễm khuẩn trong quá trình viêm mạn tính
Từ lâu, nhiễm khuẩn được coi là tác nhân chủ yếu, hiện nay niễm
khuẩn chỉ được công nhận có vai trò thứ phát sau sự bít tắc các lỗ thông và sự ứ
đọng dịch trong các xoang. Nhiễm khuẩn trở nên quan trọng hơn trong các bệnh
như Cystic fibrosis, Kartagerner… với sự hiện diện phong phú của các tế bào đa

nhân trung tính. Các vi khuẩn hay gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, vi khuẩn kị khí, trực khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter Echerichia
coli… [21], [38], [39].
• Vai trò của viêm mũi dị ứng: dị ứng cũng được xem là nguyên nhân gây
viêm mũi xoang nguyên phát do sự thâm nhiễm chủ yếu của bạch cầu ái toan
trong niêm mạc mũi và trong dịch nhầy mũi và có hình thành PLMX hoặc kết
hợp với hen [25].
1.5.2.2. Yếu tố giải phẫu và cơ học
PLMX thường xuất phát từ ngách mũi giữa và xoang sàng với hai lý do:
- Niêm mạc ở vùng này mỏng, dễ bị bóc tách ra khỏi thành xương bởi
tình trạng phù nề. Niêm mạc phù nề nhanh chóng lấp đầy các thông báo


15

và bít lỗ thông xoang lân cận, gây viêm các xoang khác, tạo ra một
vòng xoắn bệnh lý [13].
- Khi hít vào, luồng hơi tạo áp lực âm mạnh nhất ở vùng ngách mũi giữa
và phần vách ngăn mũi lõm [13].
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH LÝ MŨI XOANG
1.6.1. Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng: ngạt mũi một bên hoặc hai bên, ngạt mũi
cũng làm ảnh hưởng chất lượng giọng nói của bệnh nhân [19]. Chảy nước
mũi: dịch trong, trắng đục, vàng, xanh, chảy dịch ra cửa mũi trước hoặc mũi
sau có thể cả hai. Hắt hơi, đau đầu hoặc đau tương ứng với xoang viêm. Giảm
ngửi hoặc mất ngửi đi kèm với ảnh hưởng đến chức năng vị giác, biểu hiện là
mất sự nhận biết tinh tế của mùi vị [33]. Ho kéo dài, tiếng ho lọc xọc. Ngoài
ra, BN có cảm giác mệt mỏi, ngủ ngáy. Một số bệnh nhân có thể có triệu
chứng tai giữa như ù tai, nghe kém do viêm tắc vòi nhĩ hoặc viêm tai giữa

kèm theo.
1.6.2. Triệu chứng thực thể
Nội soi ống cứng có thể quan sát và đánh giá hình thái của PLMX và
tình trạng, mức độ tổn thương của mũi xoang.
- Mủ khe giữa rất quan trọng, mủ rãnh bướm-sàng.

Hình 1.6: Mủ khe giữa, khe trên và
rãnh bướm sàng
BN:
SôHS:

Hình 1.7: Mủ rãnh bướm-sàng
BN:
SôHS:


16

- Dị hình khe giữa: xoang hơi cuốn giữa, mỏm móc đảo chiều, bóng sàng
quá phát, cuốn giữa đảo chiều, dị hình.
- Vách ngăn: vẹo, dầy chân, mào hoặc gai vách ngăn.
- Cuốn dưới: vẩu hoặc quá phát.
- Vòm: V.A hoặc khối u.
- Polyp: khe giữa hoặc toàn bộ hốc mũi

Hình 1.8: Mỏm móc đảo chiều
BN:

SôHS:

Hình 1.10: Polyp khe giữa – xoang
hơi cuốn giữa
BN:
SôHS:

Hình 1.9: Gai vách ngăn
BN:

SôHS:

Hình 1.11 : V.A
BN:

SôHS:


17

1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang
Phim chụp CLVT mũi xoang trên BN PLMX với hai bình diện đứng
ngang (Coronal) và bình diện ngang (Axial) không những cho phép nhận định
tình trạng tổn thương ở mũi xoang, mà còn cho phép đánh giá đầy đủ, chi tiết
các cấu trúc giải phẫu của hốc mũi, đặc biệt là vùng ngách giữa. Không những
thế, CLVT còn chỉ ra các giới hạn, các mốc giải phẫu bất thường trong hốc
mũi, đặc biệt là khi hốc mũi bị che kín bởi tổ chức polyp hoặc đã phẫu thuật,
giúp phẫu thuật viên hạn chế được tối đa các tai biến trong phẫu thuật [9],
[26],[30],[37],[48], [50].
• Hình ảnh giải phẫu ngách giữa trên phim CLVT vùng mũi xoang theo
hướng đứng ngang
- Tế bào đê mũi: là tế bào sàng nằm trước nhất, phía trước chân bám

cuốn giữa.
- Cuốn giữa: nằm ở vị trí bên trong và dưới của các tế bào sàng trước,
phần trước đi thẳng lên và bám vào trần sàng, phần sau bám vào xương
giấy bởi mảnh nền.
- Ngách xoang trán: có thể dẫn lưu thẳng vào ngách giữa hoặc vào phễu
sàng ở phía ngoài hoặc vào phía trước trên của bóng sàng.
- Mỏm móc nằm phía trong của phễu sàng, nối với vách mũi xoang ở
ngay vị trí chân bám cuốn dưới. Bình thường mỏm móc có chiều cong
ra sau và vào trong.
- Bóng sàng: được giới hạn ở phía ngoài là xương giấy, phía dưới và
trong là phễu sàng và rãnh bán nguyệt, phía sau trên bởi các xoang bên.
- Lỗ thông xoang hàm và phễu sàng: như một kênh nối xoang hàm với
hốc mũi.
- Rãnh bán nguyệt: được giới hạn trên bởi bóng sàng, ở phía dưới là
mỏm móc, bên ngoài là thành trong ổ mắt và bên trong là cuốn giữa.


18
• Hình ảnh viêm xoang và dị hình hốc mũi
- Lấp một phần xoang: hình ảnh mức khí - dịch, hình ảnh mặt trước mọc.
- Dầy niêm mạc toàn bộ: niêm mạc xoang toàn bộ ví như hình ảnh cùi dừa.
- Dầy niêm mạc khu trú một phần niêm mạc xoang dầy.
- Polyp xuất hiện trên CLVT là những khối mô mềm, tỷ trọng đồng nhất,
có bề mặt lồi từ niêm mạc xoang, tạo với thành xoang góc nhọn hoặc
góc tù. Trong hốc mũi, polyp nhìn thấy được là những phần lồi ra ở
phía dưới của khối mờ.

Hình 1.12: Polyp xoang hàm trái

Hình 1.13: Viêm dầy niêm mạc

BN:
SôHS:
BN:
SôHS:
- Dị hình hốc mũi rất đa dạng: vẹo vách ngăn, gai vách ngăn, mào và
xoang hơi vách ngăn. Dị hình khe giữa có thể gặp: xoang hơi cuốn
giữa, mỏm móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, cuốn giữa đảo chiều
hay dị hình, bóng sàng quá phát. . ..

Hình 1.14: Vẹo vách ngăn- viêm
xoang hàm trái
1.6.4. Chẩn đoán xác định

Hình 1.15.Xoang hơi cuốn giữa trái


19
• Cơ năng: ngạt mũi, chảy mũi, hắt hơi, khịt khạc đờm, giảm ngửi, đau
đầu hoặc đau vùng xoang tương ứng
• Thực thể:
- Mủ: khe giữa hoặc sàn mũi, khe trên, rãnh bướm-sàng.
• Tiệu chứng phối hợp
- Dị hình vách ngăn: vẹo, gai, mào.
- Dị hình khe giữa: xoang hơi cuốn giữa, mỏm móc đảo chiều, bóng sàng
quá phát, cuốn giữa đảo chiều
- Polyp: khe giữa, toàn bộ hốc mũi
- Vòm: V.A, hoặc khối u
• Phim CLVT mũi xoang
- Xoang: mờ toàn bộ hoặc một phần

- Dị hình vách ngăn.
- Dị hình khe giữa
- Tắc lỗ thông xoang hàm.


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tất cả những bệnh nhân bị bệnh lý mũi xoang, được khám bằng đèn
Clar và nội soi. có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang, nạo VA tại
Bệnh viện Đại học y Hà Nội
- Bệnh nhân lấy vào mẫu nghiên cứu theo trình tự thời gian từ tháng
3/2010 đến tháng 12/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Khám bằng đèn Clar, khám bằng nội soi.
- Được chẩn đoán: Viêm mũi xoang mạn
- Có dị hình hốc mũi
- Có phim cắt lớp vi tính (CLVT) mũi xoang.
- Viêm mũi xoang có V.A quá phát
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không đủ các tiêu chuẩn trên.
- BN có tiền sử phẫu thuật polyp mũi xoang
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: can thiệp.

21

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Đèn Clar, gương soi vòm, dụng cụ khám tai mũi họng thông thường.
- Bộ nội soi Mũi xoang Karlstortz
- Máy in ảnh Sony
- Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi xoang Karlstortz

Hình 2.1: Bộ nội soi

Hình 2.2: Ống nội soi mũi xoang

2.2.4. Các bước tiến hành
- Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Mô tả đặc điểm bệnh lý khi khám bằng đèn Clar, nội soi có ảnh.
- Chụp phim CLVT mũi xoang với bệnh nhân > 16 tuổi.
- Tiến hành can thiệp
+ Phẫu thuật can thiệp: phẫu thuật chức năng xoang, phẫu thuật chỉnh
hình dị dạng cấu trúc giải phẫu, nội soi nạo VA.


22

+ Đánh giá kết quả can thiệp về kỹ thuật, thành công hoặc tai biến xảy ra.
+ Theo dõi bệnh nhân trong thời gian điều trị, trong thời gian nằm
viện, sau khi ra viện. Thời gian theo dõi từ 1- 6 tháng.
- Thu thập và xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học.

2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu
- Các thông số lâm sàng: triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh nhân.
- Khám bằng đèn Clar: xác định vị trí mủ, dị hình hốc mũi, polyp, vòm
có VA hay không.
- Hình ảnh nội soi mũi xoang:
+ Bệnh lý viêm mũi xoang: mủ ở vị trí nào, màu sắc mủ.
+ Viêm mũi xoang: có Polyp.
+ Viêm mũi xoang: có kết hợp dị hình cấu trúc giải phẫu.
+ Viêm mũi xoang: kèm theo V.A quá phát.
+ Viêm mũi xoang: có biến chứng viêm tai.

Mỏm móc đảo
chiều

VN

Cuốn giữa

Hình 2.3: Mỏm móc đảo chiều

Xoang hơi CG

Polyp

VN

Hình 2.4: Viêm xoang-Polyp khe giữaxoang hơi cuốn giữa

- So sánh kết quả của khám bằng đèn Clar với nội soi.

23

- Đối chiếu hình ảnh của nội soi với chụp CLVT mũi xoang (bệnh nhân
trên 10 tuổi).
- Đánh giá sau phẫu thuật/thủ thuật:
+ Triệu chứng cơ năng.
+ Triệu chứng thực thể.
+ Hình ảnh nội soi mũi xoang.
+ Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật
+ Mức độ tái phát, thời gian tái phát.
2.2.6. Quy trình nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu, xây dựng bệnh án mẫu.
- Tiến hành nghiên cứu theo quy trình.
- Thu thập dữ liệu, phân tích và xử lý số liệu.
- Viết báo cáo nghiên cứu.
2.2.7. Kỹ thuật khám và điều trị bệnh lý mũi xoang
•

Địa điểm:
+ Thực hiện tại phòng khám, trước khi khám 10 -15 phút bệnh nhân
phải được đặt bông tẩm thuốc co mạch và thuốc gây tê.
+ Bệnh nhân và người nhà phải được giải thích trước khi khám.
+ Người thực hiện: là các bác sỹ và y tá chuyên khoa Tai Mũi Họng.

•

Các bước khám bệnh
+ Bệnh nhân ngồi trên ghế khám chuyên khoa, bệnh nhân nhỏ được
bế bởi bố mẹ hoặc y tá.

+ Rút bông hoặc mèche gây tê ra khỏi mũi.
+ Khám bằng đèn Clar trước, sau đó khám bằng nội soi.


24
•

Kỹ thuật khám nội soi:
+ Chỉnh độ nét của Camera và hình ảnh đúng chiều.
+ Đặt ống nội soi vào cửa mũi trước, quan sát nhanh, sau đó khám hốc
mũi theo 2 trục đứng dọc và nằm ngang để đánh giá toàn bộ hốc
mũi cũng như các cuốn và các khe mũi. Đưa ống nội soi dọc theo
sàn mũi để khám vòm mũi, xác định vòm bình thường hay bệnh lý.
+ Chụp ảnh và lưu những ảnh bệnh lý.
+ Tuỳ theo yêu cầu khám mà có thể sử dụng các ống nội soi có đường
kính khác nhau, và góc mở khác nhau.
+ Chụp phim CLVT để chẩn đoán mức độ bệnh lý cũng như để phục
vụ cho phẫu thuật.

•

Các bước chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật:
+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ.
+ Hội chẩn trước phẫu thuật.
+ Bệnh nhân và người nhà được giải thích kỹ trước khi phẫu thuật, ký
cam đoan mổ.
+ Đặt mèche tẩm thuốc gây tê (lidocain) và thuốc co mạch (Sulfarin
hoặc Naphtazolin 0,05%) trước khi phẫu thuật 30 phút.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu cao, gây mê nội khí quản, gây tê
tại chỗ bằng Octocain.

+ Đường phẫu thuật: qua lỗ mũi trước, phối hợp với đường từ họng
miệng lên nếu phẫu thuật có can thiệp vòm mũi họng.

•

Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật:
+ Nội soi bơm rửa. Đánh giá kết quả phẫu thuật trong thời gian nằm viện.
+ Theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị từ 1- 6 tháng.


25

2.2.8. Tiêu chí đánh giá sau phẫu thuật
• Tốt
- Cơ năng: không ngạt mũi, không chảy mũi, không đau đầu, không hắt
hơi, không khịt khạc đờm buổi sáng, ngửi bình thường.
- Nội soi:
+ Bệnh tích lấy sạch
+ Hốc mổ nhẵn
+ Không có mủ ở sàn và các khe mũi
+ Vòm: nhẵn, sạch
+ Không bị dính cuốn vào vách mũi xoang, vách ngăn..
• Trung bình:
- Cơ năng: không ngạt mũi, chảy nước mũi trong, không đau đầu, thỉnh
thoảng hắt hơi, không khịt khạc đờm buổi sáng, ngửi bình thường.
- Nội soi:
+ Bệnh tích lấy sạch
+ Hốc mổ nhẵn
+ Không có mủ ở sàn và các khe mũi. Có dịch nhầy sàn mũi
+ Vòm: nhẵn, sạch

+ Không bị dính cuốn vào vách mũi xoang, vách ngăn..
• Kém
- Cơ năng: ngạt mũi đảo bên, chảy nước mũi nhầy đục, không đau đầu,
thỉnh thoảng hắt hơi, không khịt khạc đờm buổi sáng, ngửi bình
thường.
- Nội soi: