Ứng dụng NT proBNP trong chẩn đoán và điều trị suy tim

ỨNG DỤNG NT-proBNP
trong chẩn đoán Suy Tim
PGS. TS. Hồ Thượng Dũng
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TPHCM

HÀ NỘI- 10/ 2016


Nguyên nhân Suy tim
Ischemic heart disease
(Coronary artery disease)
Myocardal infarction
Hypertension
Valve disease

Cardiomyopathies
Congenital heart defects
Infections (endocarditis, myocarditis)
Drugs, toxins

Others

SUY TIM


Các peptid lợi niệu (bài niệu)
Phóng thích từ tim



Tim bình thường



Tim Suy
ANP
NT-proANP

BNP
NT-proBNP

ANP
NT-proANP

BNP
NT-proBNP

Tim bình thường bài tiết (NTpro) ANP và lượng nhỏ (NTpro)BNP.
Chú ý: Đó có thể là lý do, tại sao
(NT-pro)BNP được phát hiện
trong máu người khoẻ mạnh

Phì đại

Suy tim: (NT-pro)ANP và lượng (NT-pro)BNP
cao hơn rất nhiều được phóng thích dẫn đến sự
khác biệt giữa tim bình thường và tim bị suy. Vì
vậy, (NT-pro)BNP có độ nhạy lâm sàng cao hơn
(NT-pro)ANP.
Chú ý: Trong suy tim thất trái lớn to lên, thường
được gọi là phì đại

NT-proBNP
Released from the heart
proBNP1-108

Heart

Blood

BNP
Active protein
Shorter half life (20 min)

 WALL
STRESS

NT-proBNP
Inactive protein
Longer half life (60 to 120 min)
Higher sensitivity

Level directly correlates with level of overstretching of heart muscle


Natriuretic peptides
So sánh BNP và NT-proBNP

NT-proBNP

BNP

Không có hoạt tính

Có hoạt tính hormon thần kinh

76 amino acids

32 amino acids

Thời gian bán hủy: 60-120 min

20 min

Nồng độ cao trong huyết tương, phản ánh Nồng độ thấp hơn trong huyết
toàn cảnh tình trạng của tim
tương, tùy thuộc vào thời điểm
hiện tại của bệnh nhân
Ổn định đến 3 ngày ở nhiệt độ phòng

Ít ổn định

Không bị ảnh hưởng bới thuốc điều trị

Bị ảnh hưởng khi điều trị bằng
BNP tái tổ hợp

Mueller T et al. Clin Chim Acta 2004;341: 41-48.; Yeo KT et al. Clin Chim Acta 2003; 338: 107-115.

5

Nồng độ BNP trong suy tim

TL : Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 202


Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP
và Phân độ NYHA trên bệnh nhân suy tim

Suy tim mạn

Suy tim mất bù cấp

•NT-proBNP giúp bạn xác định được mức độ nghiêm trọng của suy tim. Có mối liên quan
mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP và bảng phân loại suy tim NYHA giúp phân biệt một
cách đáng tin cậy những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất.


Chẩn đoán phân biệt
BN khó thở cấp

8


Nguyên nhân Đau ngực và Khó thở
Tại Khoa Cấp cứu
Cơ quan

Đau ngực

Cơ quan

Khó thở cấp

Tim

45%

Phổi

56%

Musculoskeletal

14%

Tim

43%

Psychogenic

8%

Psychogenic

Phổi

5%

Upper airway obstruction

Gastrointestinal

4%

Metabolic/endocrine

Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006)




Thách thức chẩn đoán

Triệu chứng

Can
Biomarkers
help?

Cần chẩn đoán xác định nhanh để BN nào cần can thiệp
ngay so hay cho xuất viện.

Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và
loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh.
TC 1, vd: đau ngực

Bệnh A

Bệnh B

Bệnh C
vd: AMI*

TC 2, vd: khó thở

Bệnh D
Vd: PE**

Diagnostic measures necessary
Mark (2008)

Bệnh E
* Acute myocardial
infarction
** Pulmonary embolism


Các yếu tố dự đoán Suy tim
Tỉ lệ OR
Yếu tố tiên đoán

Khoảng tin cậy 95%

P value

Tăng NT-proBNP

44

21.0-91.0

<0.0001

Phù mô kẽ phổi trên X-quang
ngực

11

4.5-26.0

<0.0001

Khó thở khi nằm

9.6

4.0-23.0

<0.0001

Đã dùng thuốc lợi tiểu quai vào
lúc nhập viện

3.4

1.8-6.4

0.01

Nghe phổi có ran

2.4

1.2-5.2

0.05

Tuổi (theo năm)

1.03

1.01-1.05

0.01

Ho

0.43

0.23-0.83

0.05

Sốt

0.17

0.05-0.50

0.03

Januzzi et al, AJC 2005

13


Results

NT-proBNP Levels
NT-proBNP (pg/mL)

4500
4000

P<0.001

3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
No prior HF (N=355)

Prior HF (N=35)

Not acute HF (N=390)

Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948

Acute HF (N=209)


Ứng dụng của NT-proBNP
trong đánh giá ban đầu triệu chứng khó thở
•Giá trị ngưỡng tối ưu
để loại trừ suy tim dựa
trên giá trị dự đoán âm
tính
•NT-proBNP: 125 hay
450 ng/L ở bệnh nhân
<75 và >75 tuổi là một
gợi ý.
•Các giá trị khác
50/100/300 ng/L ở
bệnh nhân độ tuổi
<50/50-75/>75 cho độ
chính xác cao hơn.
15


Giá trị “loại trừ”
không phụ thuộc tuổi
• Dữ liệu đồng thuận quốc tế về NT-proBNP:
• 300 pg/ml, không phụ thuộc tuổi
• Độ nhạy 99%

• Độ đặc hiệu 60%
• Giá trị dự đoán âm tính 98%

Januzzi, et al, Eur H Journal 2005
16


NT-proBNP:

Sensitivity (True Positives)

Giúp chẩn đoán suy tim cấp chính xác
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006
Combined versus NT-proBNP, p=0.04
Combined versus Clinical Judgment, p<0.001

Kết hợp, AUC=0.96
NT-proBNP, AUC=0.94

Đánh giá lâm sàng, AUC=0.90

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1-Specificity (False Positives)

1




Tiết kiệm chi phí rõ ràng:
PRIDE
$3,900

$3,779

$3,800
$3,700
$3,600
$3,500

Giảm chi phí do:
Thời gian nằm viện ít hơn, giảm
nhập viện, giảm hoàn toàn siêu
âm không cần thiết, cũng như
giảm biến chứng/tử vong

$3,400

$3,289

$3,300
$3,200
$3,100
$3,000
$2,900
Conventional

Siebert, et al, Am J Cardiol, 2006;98:800.

NT-proBNP


Sử dụng hợp lý giá trị Natriuretic Peptide

Phác đồ chẩn đoán Suy tim cấp
Bệnh nhận nhập viện khó thở cấp
Bệnh sử, khám lâm sàng, CXR, ECG, Đo NT-proBNP

NT-proBNP
< 300 ng/L

NT-proBNP
vùng xám

Không khả năng ST
Đánh giá nguyên
nhân khó thở
không do tim

Có khả năng ST
Cần thiết tương
quan lâm sàng
Phân tầng và điều
trị thích hợp, có
thể xuất viện sớm

Tiên lượng tốt

NT-proBNP
> điểm cắt
theo tuổi

Rất có khả năng ST
Phân tầng và điều trị
thích hợp
Nếu có ST trước
đây, đánh giá Δ
>25% so với NTproBNP “khô” (lúc
ổn định)

NT-proBNP
> 10000 ng/L

ST rất nặng và
nguy cơ rất cao
Nhập viện, theo
dõi chặt chẽ

21


Bệnh nhân có giá trị NT-proBNP
trong vùng xám có tiên lượng xấu
Cho dù không thể
chẩn đoán có suy tim
hay không, bệnh
nhân có kết quả
NT-proBNP trong
vùng xám thường có
tiên lượng không tốt
bằng những người
có kết quả NTproBNP thấp!
van Kimmenade, et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386


- GIÁ TRỊ VÙNG XÁM


- GIÁ TRỊ VÙNG XÁM