NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) được Sir James Paget
mô tả đầu tiên từ năm 1854, là tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại
biên hay gặp nhất [1], hội chứng này xảy ra khi thần kinh giữa bị chèn ép khi
nó đi ngang qua ống cổ tay. Hậu quả của việc chèn ép là gây ra đau, tê, giảm
hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm
giác khó chịu cho người bệnh, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng và
vận động bàn tay, nhất là động tác đối chiếu.
Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày càng tăng lên do nhu cầu
công việc có sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉ mỉ, lặp đi lăp lại. Thêm vào
đó là sự hiểu biết của thầy thuốc và bệnh nhân được nâng cao, sự ra đời của
các phương pháp hiện đại như điện sinh lý thần kinh, siêu âm. [2, 3]. Thống
kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000
người, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể lên tới 500/1000 người [2].
Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trung niên. Hầu hết các bệnh nhân
mắc HC OCT là vô căn (chiếm 70%), số còn lại có thể do các nguyên nhân
nội sinh hoặc ngoại sinh. Nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làm gia tăng thể
tích các thành phần trong ống cổ tay (OCT) như thai kỳ, BN chạy thận nhân
tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổi kích
thước ống cổ tay từ đó làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trong
ống là không thay đổi[1, 4].
Khi bệnh nhân được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể
khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thương và di
chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và công việc, gây thiệt hại
đáng kể cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cho xã hội. Theo


2
thống kê ở Mỹ, năm 2005 có tới 16 440 người lao động phải nghỉ việc do bị

hội chứng ống cổ tay, kèm theo đó là sự tiêu tốn một số lượng lớn các nguồn
lực kinh tế và xã hội để điều trị cho những bệnh nhân này [5][Dale AM, 2013
#5].
Điều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn
sớm của bệnh, bệnh nhân được uống thuốc chống viêm hoặc tiêm corticoid tại
ống cổ tay kết hợp sử dụng nẹp cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên
triệu chứng tái phát sớm[6, 7].
Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay là phương pháp điều trị
triệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn nặng, hoặc đã điều trị
nội khoa thất bại[7], được thực hiện đầu tiên bởi Sir James Learmonth từ năm
1933. Đây là phẫu thuật khá phổ biến, tại Mỹ có khoảng 200.000 ca mỗi năm.
Các phương pháp mổ mở truyền thống, mổ mở ít xâm lấn được áp dụng từ
lâu. Trên thế giới phẫu thuật nội soi được nghiên cứu từ năm 1985, được ứng
dụng trên lâm sàng bởi Chow J C, Okutsu ( 1987), sau đó đã có nhiều báo cáo
về phẫu thuật nội soi OCT, các báo cáo này cho kết quả khả quan: Chow.J.C
( 1989), Okutsu (1989), Agee.J.M, Tortosa R.D, Palmer C.A (1990), Lewieky
(1994)… qua các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu
điểm: sẹo mổ nhỏ trên cổ tay thẩm mỹ, ít đau, thời gian hồi ph ục nhanh
hơn. Ở Việt Nam phẫu thuật này mới được áp dụng, kết quả bước đ ầu
khả quan, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của
phương pháp này.
Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả phương pháp phẫu thuật, phát hiện
các biến chứng sau phẫu thuật, đồng thời đưa ra chỉ định điều trị hợp lý,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều
trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay

3
2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay tại
BV Đại học Y Hà Nội.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu vùng cổ tay và dây thần kinh giữa.
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ tay và ống cổ tay:
- Cấu tạo xương vùng cổ tay: khối xương tụ cốt cổ tay bao gồm 8
xương, chia làm hai hàng.
+ Hàng 1: gồm 4 xương: thuyền, nguyệt, tháp, đậu.
+ Hàng 2: gồm 4 xương thang, thê, cả, móc.
Các xương vùng cổ tay liên kết với cẳng tay qua kh ớp quay- c ổ tay
(đầu dưới xương quay với 2 xương thuyền, nguyệt), với bàn tay qua các
khớp với xương đốt bàn các ngón.
- Thần kinh:
+ Thần kinh giữa: được mô tả kỹ phần sau.
+ Thần kinh trụ: đoạn cổ tay thần kinh trụ đi cùng động mạch
trụ phía trước và phía trong dây chằng ngang của ống cổ tay.
Khi phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang, nếu đi quá vào
trong có thể tổn thương bó mạch thần kinh này, hoặc có th ể
tạo ra mô sẹo xơ gây chèn ép thần kinh.
+ Thần kinh quay: gồm các nhánh cảm giác đi mặt mu cổ tay.

- Động mạch: hai động mạch chính là động mạch quay và động
mạch trụ. Xuống gan tay tạo nên cung gan tay nông và sâu. Khi ph ẫu
thuật nội soi, nếu đưa dao cắt đi sâu xuống gan tay có th ể làm tổn
thương cung mạch này.
- Các gân đi qua vùng cổ tay:
+ Các gân duỗi cổ tay, gân duỗi và dạng dài ngón cái, duỗi các
ngón đi mặt mu cổ tay.
+ Các gân gấp nông và sâu các ngón, gân gấp dài các ngón đi qua
vùng cổ tay ở phía trước, dưới mạc hãm gân gấp hay còn gọi là
dây chằng ngang cổ tay cùng với thần kinh giữa.


5
- Cấu tạo ống cổ tay: Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay,
được giới hạn bởi dây chằng ngang cổ tay( DCNCT) phía trước và các xương
cổ tay phía sau

Hình 1.1: Cấu tạo OCT
Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm
vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều
trước sau khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa, hẹp nhất là 10 mm ở
ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay ở mặt
sau và phần dày nhất của DCNCT ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đên 2.5 cm.
Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của
bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện
tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của
cổ tay [15].
Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay
trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp nông

6
các ngón, bốn gân gấp sâu các ngón, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túi
hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch
quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trong
ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dâychằng ngang cổ tay.
1.1.2. Dây thần kinh giữa
Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài
đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra
từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực
1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay
xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Dây thần kinh giữa
không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố
khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống
cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp,
cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả
cơ gan bàn tay. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay
dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông.
Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn
tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh
hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật
điều trị hội chứng này [11, 12]
Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra 5 nhánh.
Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía
ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm
giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu
các đốt II-III của các ngón đó (hình 1.2). Trong hội chứng ống cổ tay thường
có tổn thương cảm giác theo chi phối này.

7

Hình 1.2. Vùng chi phối cảm giác da của thần kinh giữa ở bàn tay
Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất
và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp
ngón cái ngắn. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái
kèm theo teo cơ ô mô cái. Một điểm cần lưu ý là điểm xuất phát nhánh vận
động TK giữa có thể thay đổi khi đối chiều với bờ xa của mạc giữ gân gấp.
Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô
cái, được gọi là ngoài dây chằng, 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí
ngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của DC ngang cổ tay, gọi là dưới
dây chằng. 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng
nó đi xuyên qua DC ngang cổ tay, được gọi là xuyên dây chằng. Bất thường
về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữa
với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu.
Ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần chi phối bàn tay của TK giữa vào TK
trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối
Martin- Gruber[11, 14].


8
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh HCOCT
Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5 mmHg
[20]. Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tầm vận động cổ tay, nhỏ hơn áp
lực đổ đầy mao mạch trung bình là 31 mmHg[21]. Bất kỳ sự gia tăng áp lực
bên trong ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelin hay thiếu
máu TK giữa. Một trong những dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép TK mạn như
HC OCT là sự thoái hóa myelin, sự mất myelin bắt nguồn từ sự phá vỡ cơ chế
các đoạn gian hạch của TK. Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ và bị tổn
thương ở hai đầu của nơi bị chèn ép. Nếu tổn thương do chèn ép này được

giải phóng thì các tế bào Schwann sẽ tạo lại myelin cho sợi trục và có thể
phục hồi lại dẫn truyền gần như bình thường. Nếu sự chèn ép kéo dài và sự
thoái hóa myelin lan rộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục và thoái hóa
nước ở phần xa vị trí tổn thương. Trong trường hợp này, sự phục hồi chức
năng đòi hỏi nhiều thời gian và phức tạp hơn để tái sinh sợi trục.
Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch của mạng mạch xung quanh hay bao
ngoài TK dẫn tới sự thiếu oxy và phù nề trong TK. Mức độ của sự phù nề và
sự tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ và thời gian chèn ép.
Đồng thời nó cũng gây ra xung huyết tĩnh mạch và làm chậm tuần hoàn. Khi
áp lực trở nên cao hơn hay chèn ép kéo dài sẽ gây ra sự sưng nề của các bó
thần kinh bên trong bao thần kinh do sự thoát dịch và phù nề. Sự phù nề trong
thần kinh làm suy giảm chức năng do sự thay đổi môi trường ion tại chỗ của
sợi trục. Cũng có tài liệu cho rằng sự tăng áp lực kẽ của ống gây ảnh hưởng
cơ học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục. Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự
chèn ép kéo dài ở áp lực 20 mmHg sẽ dẫn đến sự giảm dẫn truyền thẳng
nhanh của sợi trục, còn dẫn truyền thẳng chậm giảm ở áp lực 30 mmHg. Sự
tăng áp lực càng kéo dài, càng làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi
trục, dẫn tới sự thay đổi vĩnh viễn. Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần


9
kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh, thay
bằng mô xơ sẹo dày đặc. Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của
HC OCT[20]:
Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép
gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối. Các
triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt động
chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…
những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.
Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường

xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trong
thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh. Điện cơ thường cho thấy
bất thường dẫn truyền cảm giác.
Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn,
xuất hiện teo cơ ở mô cái. Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục
thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh.
Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh ngay ở
giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị cũng như
thời gian hồi phục của thần kinh giữa [8, 18]. Ngược lại, việc điều trị ở giai
đoạn muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải mất nhiều
thời gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn.
1.3. Nguyên nhân
Bất kỳ quá trình bệnh sinh nào làm giảm sức chứa của OCT hay làm
tăng thể tích của các thành phần trong ống sẽ làm tăng áp l ực kẽ bên
trong ống dẫn đến chèn ép TK giữa. Thế nhưng trong th ực tế lâm sàng,
khoảng 70% các trường hợp HC OCT đều không liên quan đến m ột bệnh


10
cảnh toàn thân hay tại chỗ nào và được gọi là HC OCT vô căn[4]. Phân
loại nguyên nhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh và ngoại sinh[18, 24].
a. Các nguyên nhân nội sinh
Kerwin đã xác định nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làm gia tăng
thể tích các thành phần trong ống như:
* Thai kỳ:
Sự tăng ứ đọng dịch trong cơ thể trong suốt thai kỳ làm tăng ứ động
dịch trong OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽ trong OCT gây chèn ép TK gi ữa.
Hầu hết BN (khoảng 62%) đều có triệu chứng vào giai đoạn th ứ 3 trong
quá trình mang thai và biến mất tự nhiên khi sau khi sinh[4, 24].
* Chạy thận nhân tạo định kỳ[18]

Nguyên nhân do nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại biên thường
gặp ở BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu. Kết qu ả là các
thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ và thiếu máu cục bộ. Ure
huyết tăng cũng liên quan đến sự tăng thể tích dịch ngoại bào mà có th ể
gây tăng áp lực trong OCT. Các tác dộng này của ure huy ết tăng có th ể tr ở
nên nặng hơn bởi thông động tĩnh mạch khi BN phải ch ạy thận nhân
tạo.
* Suy giáp:
Nguyên nhân được cho là do sự tích tụ Zyxedemateous mô trong dây
chằng ngang cổ tay.
* Viêm khớp dạng thấp
Gây ra viêm bao gân dẫn đến phù nề và ứ dịch trong bao gân gấp.
* Bệnh Gút:


11
Được cho là do sự lắng đọng tinh thể urat trong gân gấp gây chèn ép
TK
Viêm phì đại bao hoạt dịch gân gấp cũng gây ra chèn ép TK gi ữa.
* Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, đái tháo đường:
Do tính chất dễ bị tổn thương của TK với s ự chèn ép nên d ễ b ị HC
OCT.
* Thiếu hụt vitamin:
Theo Folkers và CS có mối QH có ý nghĩa gi ữa thi ếu h ụt vitamin B6
và HC OCT[29].
b. Các nguyên nhân ngoại sinh
Theo Kerwin, các nguyên nhân làm thay đổi kích th ước cung c ổ tay
hay OCT có thể làm gia tăng áp lực kẽ dù th ể tích các thành ph ần ch ứa
không đổi.
* Biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay:

Các gãy xương cổ tay, khớp giả xương thuyền, bán trật xoay x ương
thuyền, viêm khớp cổ tay.
* Hemophilia, bệnh u tủy
Nguyên nhân của sự gia tăng HC OCT ở BN Hemophilia cũng ch ưa
được biết rõ. Sự chèn ép TK do máu tụ xung quanh hay xuất huy ết trong
cơ hay thiếu máu do xuất huyết trong TK được cho là các nguyên nhân.
* Các nang bướu


12
Bướu đại bào xương, bướu đại bào màng gân, bướu mỡ, bướu máu,
nang hoạt dịch, … gây choán chỗ trong lòng OCT và d ẫn đến chèn ép TK
giữa.
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán HCOCT
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay
a. Rối loạn về cảm giác:
Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc
rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngón
chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn). Triệu chứng về cảm giác này thường
tăng về đêm, làm cho người bệnh thức giấc, các động tác gấp hoặc ngửa cổ
tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay như đi xe máy cũng làm cảm giác tê
tăng lên, giảm đi khi bệnh nhận vẩy tay. Tuy nhiên trong giai đoạn muộn động
tác này không có kết quả nhiều. Giảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi
phối của dây thần kinh giữa của dây thần kinh giữa theo nghiệm pháp phân
biệt 2 điểm:
Sử dụng 2 kim đầu tù đánh giá cảm giác da từ vùng cánh tay xuống cẳng
tay, đến vùng bàn tay, ghi lại số liệu bệnh nhân không còn phân biệt được 2
điểm. Phân thành 5 độ:
- < 6 mm: cảm giác da bình thường
- 6-11 mm: rối loạn cảm giác da nhẹ.

- 11-15 mm: rối loạn mức độ trung bình.
- Chỉ nhận biết được 1 điểm: mức độ nặng
- Không nhận biết được điểm nào: rất nặng


13
b. Rối loạn về vận động:
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.
Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng. Các động tác
đối chiếu và cầm nắm khó khăn hơn.
Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu
hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh.
c. Các nghiệm pháp lâm sàng:
Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát
hiện hội chứng ống cổ tay là:
- Nghiệm pháp Tinel:
Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm
pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi
phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Tỷ lệ test Tinel dương tính khá cao trong HCOCT khoảng 53%, với độ
nhạy là 60% và độ đặc hiệu là 67% [31].
- Nghiệm pháp Phalen:
Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 90 0) sát vào nhau trong thời gian ít
nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng
các triệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu
lần lượt là 75% và 47%, tỷ lệ dương tính là 60,7% [31]. Ở nghiên cứu của
mình trên 112 bệnh nhân Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm
pháp Phalen là 58%, độ đặc hiệu là 54%[34].

14
- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (nghiệm pháp Durkan)
Người khám trực tiếp làm tăng áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử
dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếp gấp cổ tay. Nghiệm pháp được coi là
dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đau tăng lên theo sự phân bố thần kinh
giữa khi ấn > 30s.
Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến
90% [31].
1.4.2. Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay
a. Các thay đổi bất thường về điện sinh lý thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay
 Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống
cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò về
sinh lý của hội chứng ống cổ tay.
 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm
giác (DSL) cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay.
 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây
thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác (DSLD) là thông số
quan trọng trong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây
thần kinh giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần linh trụ vẫn bình thường.
 Giảm tốc độ dấn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn
 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận
động (DML) có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động.


15
 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tang ngoại biên của dây
thần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động (DMLD) cũng gặp

nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động.
 Phân độ hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu tiềm vận động và cảm

giác thần kinh giữa với thần kinh trụ [36, 37]
DMLD

DSLD

Bình thường

≤ 1,25

≤ 0,79

Độ 1

1,25 – 2,35

0,79 – 1,58

Độ 2

2,35 – 4,13

1,58 – 2,66

Độ 3

> 4,13

> 2,66

Độ 4

Mất đáp ứng

Mất đáp ứng

b. Những thay đổi trên siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay:
Tiêu chuẩn được sử dụng thường xuyên nhất trên siêu âm để chẩn đoán HC
OCT là tăng tiết diện mặt cắt ngang của dây thần kinh giữa ở đầu gần OCT.
 Phân độ tổn thương thần kinh giữa trên siêu âm dựa trên diện tích thần

kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay [39].
Mức độ nặng: > 15 mm2; trung bình 13- 15 mm2; nhẹ 10- 13 mm2;
c. Những thay đổi trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ tay:
Ít được sử dung do tương đối tốn kém. Các dấu hiệu:
 Tăng đường cong của dây chằng ngang cổ tay.
 Biến dạng của dây thần kinh giữa ở ngang mức xương đậu và xương móc.
 Tín hiệu bất thường của dây thần kinh giữa.
 Có sự xuất hiện của dịch trong các khớp cổ tay hoặc trong OCT.


16
 Sự hiện diện của phù nề bao hoạt dich xung quanh gân gấp nông các
ngón tay.
1.4.3. Chẩn đoán HCOCT
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Phối hợp giữa lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh.
- Chẩn đoán xác định HCOCT: Bệnh nhân có các tiêu chuẩn:

 Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng bao gồm đau cổ tay, dị
cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu cổ bàn tay, có
thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày.
 Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen,
Tinel, Durkan dương tính.
 Có ít nhất một trong 2 chỉ số hiệu tiềm vận động và cảm giác thần
kinh giữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường.
 Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa- thần kinh trụ lớn hơn 1,25 ms.
 Hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh giữa- trụ lớn hơn 0,79 ms.

b. Chẩn đoán phân biệt:
 Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm. Hội
chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa cột sống
cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas)
 Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu
đường, bệnh tuyến giáp.


17
 Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn
thương xương vùng cổ tay.
 Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán.
1.5. Các phương pháp điều trị
1.5.1. Điều trị nội khoa
- Chỉ định: được áp dụng cho HCOCT mức độ nhẹ và trung bình.
- Các phương pháp được áp dụng:
 Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức. Những tư
thế này sẽ làm áp lực trong ống cổ tay tăng lên . Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng
vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày. Những nghiên cứu cho thấy sử dụng
nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được các triệu chứng sau 4 tuần điều trị.

 Corticosteroids và các thuốc chống viêm.
 Đường uống: một số nghiên cứu đưa ra kết quả cải thiện triệu chứng
tạm thời của việc dùng Prednisolon đường uống. Tuy nhiên tác dụng kém hơn
so với tiêm tại chỗ Steroids.
 Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giả nghiên cứu
nhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh
và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật.
Các chế phẩm có Vitamine nhóm B.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang cổ tay được thực hiện đầu tiên
bởi Sir James Learmonth từ năm 1933. Đây là một trong những phẫu thuật
phổ biến nhất được thực hiện tại Hoa Kỳ với khoảng 200.000 ca mỗi năm [31,
43]. Trong các báo cáo, 70-90% bệnh nhân sau đó khi trải qua phẫu thuật cảm


18
thấy giảm đau vào ban đêm. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật có hiệu quả
hơn so với dùng nẹp kết hợp với dùng thuốc kháng viêm trong điều trị ống cổ
tay [7, 8, 44].
Mặc dù các nghiên cứu đã chứng minh rõ rằng phẫu thuật có hiệu quả
lớn hơn các phương pháp điều trị bảo tồn (ít nhất là ở những bệnh nhân bị HC
OCT từ trung bình đến nặng), quyết định phẫu thuật để điều trị HC OCT
không phải lúc nào cũng rõ ràng. Điện cơ và các xét nghiệm khác được sử
dụng để chẩn đoán xác định HC OCT không phải lúc nào cũng chính xác và
hữu ích trong việc xác định chỉ định điều trị bằng phẫu thuật.
Kết quả là phẫu thuật không chữa được tất cả bệnh nhân. Một số chuyên
gia đã cho rằng phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang được lạm dụng quá
mức. khuyến cáo nên điều trị bảo tồn (ví dụ như: dùng nẹp, thuốc chống
viêm, hay vật lý trị liệu) trước khi chọn phẫu thuật. Tuy nhiên một số nghiên
cứu chỉ ra HC OCT thường tiến triển và sẽ nặng lên theo thời gian nếu không

phẫu thuật, vì thế phẫu thuật là biện pháp tốt hơn so với các phương pháp điều
trị bảo tồn để giảm đau trong HC OCT.
Yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ phẫu thuật thành công:
- Phẫu thuật được thực hiện trước 3 năm sau khi chẩn đoán HC OCT.
- Sức khỏe toàn thân tốt.
- Có kết quả dẫn truyền thần kinh rất chậm, nhưng sức co cơ phải còn
tương đối.
- Các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn vào ban đêm.
Yếu tố có thể làm giảm cơ hội thành công:
- Có các triệu chứng rất nặng trước khi phẫu thuật, chẳng hạn như:
+ Tê liên tục


19
+ Yếu cơ và teo cơ
+ Kết quả dẫn truyền thần kinh giảm nhiều
- Các triệu chứng xuất hiện trên 10 tháng
- Trên 50 tuổi
- Lao động tay chân nặng nề, đặc biệt là làm việc với các công cụ rung.
- Sức khỏe tâm thần kém hoặc nghiện rượu.
- Bệnh nhân tiểu đường và huyết áp cao.
Các phương pháp phẫu thuật điều trị HC OCT:
Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở, mổ mở nhỏ ít xâm lấn hay mổ nội
soi. Hiện chưa có nghiên cứu nào chứng minh phương pháp nào tốt hơn.
- Phẫu thuật mở giải phóng dây chằng ngang cổ tay, rạch da dọc mặt
trước cổ tay, các dây chằng cổ tay được cắt để giải phóng chèn ép dây thần
kinh giữa. Điều này làm giảm áp lực lên các dây thần kinh giữa. Nhược điểm
là sẹo mổ rộng, gây đau và ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
- Phương pháp mở nhỏ ít xâm lấn: Phẫu thuật này chỉ mở một vết rạch
nhỏ (khoảng 2,5cm). Cắt cân và dây chằng ngầm dưới da. Cách tiếp cận qua

đường mở nhỏ để giảm thời gian phục hồi, giảm đau, và giảm tỷ lệ tái phát so
với mổ mở cổ điển. Tuy nhiên, về lâu dài có vẻ như không có sự khác biệt
đáng kể giữa hai phương pháp này. Phẫu thuật này có thể dùng loại dao an
toàn thiết kế riêng để cắt dây chằng ngang cổ tay[57],[58].
- Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi OCT là một thủ thuật ít xâm lấn.
Có thể dùng phương pháp nội soi 1 ngõ hoặc 2 ngõ vào.
+ Phẫu thuật viên tạo ra một hoặc hai vết rạch ở cổ tay và gan tay kích
thước khoảng hơn 1cm để đưa ống nội soi vào.


20
+ Đưa camera nhỏ và dao phẫu thuật qua ống nội soi.
+ Trong khi nhìn vào mặt dưới của dây chằng ngang cổ tay trên màn hình,
các phẫu thuật viên cắt dây chằng giải phóng dây thần kinh giữa bị chèn ép.

Hình 1.3: PT nội soi hai ngõ điều trị hội chứng ống cổ tay[45]


21
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ít đau hơn,
sẹo mổ nhỏ, mềm mại và giảm thời gian để hồi phục
còn một nửa so với những bệnh nhân phẫu thuật mở.
1.6. Tình hình nghiên cứu HCOCT
1.6.1. Các nghiên cứu quốc tế [2, 18, 21, 31]
Hội chứng ống cổ tay được mô tả đầu tiên năm 1854 bởi Sir James
Parget. Bệnh nhân đầu tiên của ông có biểu hiện đau và m ất c ảm giác ở
bàn tay sau khi bị chấn thương vùng cổ tay, trường h ợp th ứ hai có bi ểu
hiện liệt dây thần kinh giữa muộn sau gãy đầu dưới xương quay.
Năm 1880, James Putman đã công bố nghiên cứu trên 37 bệnh nhân
với hiểu hiện lâm sàng của hội chứng ống cổ tay: tê bì da bàn tay t ừng

đợt, tăng lên về đêm, giảm đi khi nâng tay hoặc vẩy tay.
Năm 1913 Marie và Foix với nghiên cứu của mình đã đ ưa ra nh ững
kiến thức đầu tiên về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của tổn th ương
dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay không do chấn th ương.
Năm 1933 James Learmonth đã tiến hành mổ giải phóng chèn ép thần
kinh giữa đầu tiên cho một bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay sau chấn
thương.
Năm 1950 Phalen và cộng sự đã đưa rất nhiều nghiên cứu ch ứng tỏ
hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng do dây thần kinh gi ữa bị
chèn ép trong ống cổ tay. Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và
cũng đưa ra nghiệm pháp Phalen trong chẩn đoán lâm sàng của h ội
chứng ống cổ tay và báo cáo về điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay
vô căn cho 12 bệnh nhân


22
Với sự ra đời và phát triển về điện sinh lý thần kinh, năm 1956
Simpon đã phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền th ần kinh v ận động
của dây giữa đoạn qua ống cổ tay. Sau đó là nh ững bằng ch ứng v ề r ối
loạn dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay. Đây là
bước tiến quan trọng đầu tiên mở đầu cho hàng loạt các nghiên cứu về
điện sinh lý thần kinh trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
Năm 1985 các tác giả Chow J.C, Ichiro Okutsu và John Agee bắt đ ầu
nghiên cứu về kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật h ội ch ứng ống c ổ tay,
mãi đến năm 1987 mới hoàn thành và đưa ra áp dụng trên lâm sàng. Sau
đó lần lượt các kỹ thuật mổ nội soi khác được phát tri ển nh ư ph ẫu
thuật nội soi một ngõ ở bàn tay hoặc vùng cổ tay [59] [60] [62] [67]. Đã
có báo cáo về phương pháp này, cho kết quả điều trị khả quan [61] [63]
[64] [66] [68].
Từ đó đến nay càng ngày càng có nhiều nghiên c ứu về dịch tễ, lâm

sàng cũng như điều trị hội chứng ống cổ tay giúp cho ng ười bệnh đ ược
chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả hơn.
1.6.2. Các nghiên cứu trong nước:
Từ năm 1992, phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh đ ươc áp
dụng ở nước ta, đã tạo điều kiện cho việc nghiên cứu các bệnh lý c ủa r ễ
và dây thần kinh ngoại vi được phát triển và gặp nhiều thuận l ợi h ơn
Năm 1997, Nguyễn Hữu Công và Võ Hiền H ạnh đã nghiên c ứu m ột
số tiêu chuẩn chẩn đoán ở hội chứng ống cổ tay trên 53 bệnh nhân.
Năm 2008, trong nghiên cứu về bệnh lý thần kinh ngoại biên ở
những ngươi trưởng thành suy thận mạn, Nguyễn Trọng Hưng cho thấy
tỷ lệ 18,8% bệnh nhân chạy thận chu kỳ có hội chứng ống cổ tay.


23
Năm 2010 Phạm Hồng Minh đã nghiên cưu đặc điểm lâm sàng và
điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay ở 54 bệnh nhân cho th ấy r ối lo ạn
cảm giác chủ quan (dị cảm, đau, tê) hay gặp nhất. Các thay đ ổi v ề d ẫn
truyền cảm giác gặp nhiều hơn thay đổi về dẫn truyền vận động của
dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay.
Các phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay như phẫu thuật (m ổ
mở hoặc nội soi), tiêm steroid tại chỗ cũng đã được áp dụng nhiều ở
nước ta hiện nay. Tuy nhiên số lượng nghiên cứu về bệnh lý này ở Vi ệt
Nam vẫn còn hạn chế. Trong nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang ( 2014)
với 34 bệnh nhân mổ mở điều trị HCOCT với kết quả Giảm điểm Boston
questionnaire từ 3,66 điểm xuống 1,72 điểm, tỷ lệ dương tính các triệu chứng
lâm sàng giảm rõ rệt, tỷ lệ teo cơ trước phẫu thuật là 33 % giảm xuống còn
8,8%, sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật 6 tháng có ý nghĩa thống kê
[69].

24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 2 đối tượng khác nhau. Đối với mục tiêu 1, nghiên cứu
trên xác tươi hoặc chi cắt cụt. Mục tiêu 2, đối tượng là các bệnh nhân được
điều trị HCOCT bằng phẫu thuật nội soi.
2.1. Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Phẫu tích trên khoảng 20 tiêu bản tay xác tươi hoặc chi cắt cụt.
- Tiêu chuẩn: xác tươi hoặc tay cắt cụt có vùng cổ tay còn nguyên vẹn.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu:
Tiến hành phẫu tích và đo các chỉ số:
- Chiều dày và chiều rộng của dây chằng ngang cổ tay. Liên quan của bờ
trên và dưới so với các mốc bên ngoài bàn tay.
- Vị trí tách nhánh vận động của thần kinh giữa
- Khoảng cách giữa bó mạch thần kinh trụ với đường kẻ thẳng với khe
ngón 3-4 và bờ trong cơ gan tay dài.
- Khoảng cách bờ dưới dây chằng ngang với cung mạch gan tay nông và sâu.
Xử lý số liệu: tính giá trị trung bình của từng chỉ số, mô tả giải phẫu ống
cổ tay và liên quan.
2.2. Đánh giá kết quả Phẫu thuật nội soi điều trị
HCOCT
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Khoa Ngoại A Bệnh viện Đại học Y Hà Nội


25
2.2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu các bệnh nhân HC OCT được phẫu thuật nội soi cắt dây
chằng ngang giải phóng ống cổ tay tại khoa ngoại A Bệnh viện ĐHY Hà Nội
trong khoảng thời gian nghiên cứu.
2.2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCOCT và có chỉ định ngoại khoa.
- Chỉ định ngoại khoa:
 Bệnh nhân đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độ
nghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái.
 Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trên
bảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo test
Phalen 30s (+).
 Điều trị nội khoa trên 3 tháng không cải thiện triệu chứng cơ năng,
điểm Boston questionnaire, thực thể.
 Phân độ bất thường điện sinh lý thần kinh từ độ 2 trở lên
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
 Các bệnh nhân có bệnh thần kinh khác như viêm đa dây thần kinh,
bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối thần kinh cánh tay.
 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HC OCT được phẫu thuật
theo các phương pháp khác.
 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án mẫu
nghiên cứu.
 Bệnh nhân không thăm khám lại sau phẫu thuật.