NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN TESE TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN NĂM 2016-2017

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ

NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN
TESE TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN NĂM 2016-2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ

NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
TRÊN BỆNH NHÂN TESE TẠI BỆNH VIỆNBƯU ĐIỆN
NĂM 2016-2017

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: 62721301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.PHẠM BÁ NHA

HÀ NỘI - 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT


3

E2

: Etradion

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

ICSI

: Intraplasmic Sperm Injection

IVF

: In-vitro-Fertilization

LH

: Luteinizing Hormone

MESA

: Microsurgical Epididymal Aspiration

PESA

: Percutanous Epididymall Aspiration

TESA

: Testicular Sperm Aspiration

TESE

: Testicular Sperm Extraction

WHO

: World Health Organiziating


4

MỤC LỤC

5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiếm muộn trên thế giới nói chung cũng như ở việt nam nói riêng đang
ngày càng được quan tâm, theo thống kê của WHO, năm 2010 trên toàn thế
giới có khoảng 48,5 triệu căp vợ chống gặp vấn đề trong việc cố gắng có con.
Thụ tinh ống nghiệm(IVF) ra đời năm 1977, và đứa trẻ đầu tiên sinh từ
thụ tinh ống nghiệm 1978 tại Anh đã đánh dấu mốc quan trọng trong chuyên
ngành hiếm muộn và mở ra cơ hội có con cho hàng triệu các cặp vợ chồng
trên toàn thế giới[8]
Tiêm tinh trùng vào bào tương(ICSI) noãn bắt đầu có từ năm 1992 là
một bước đột phá trong điều trị hiếm muộn, khác với IVF cổ điển, ICSI chỉ
cần một tinh trùng với một trứng nên có thể áp dụng được với những nguyên
nhân từ phía người chồng: tinh trùng ít, di dạng, tinh trùng không di động và
không có tinh trùng trong tinh dịch.[8]
Không có tinh trùng trong tinh dịch chiếm 15% trong số những trường
hợp vô sinh do nam được chia thành không tắc nghẽn và tắc nghẽn, tinh trùng
tắc nghẽn chiếm 40% trong các trường hợp không có tinh trùng có đặc điểm:
xuất tinh bình thường và nội tiết bình thường, khả năng sinh tinh của tinh
hoàn bình thường.Trường hợp không tắc nghẽn chiếm 60%, bao gồm cả

những trường hợp phơi nhiễm với chất độc, bất thường phát triển ống sinh
tinh, suy tuyến yên ,suy tinh hoàn.
Lấy tinh trùng trong những trường hợp không tắc nghẽn bao gồm có:
TESE, TESA, micro TESE, hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
phương pháp TESE
ởViệt Nam phương pháp TESE đã được áp dụng trong hỗ trợ sinh sản và
đem lại được hi vọng cho rất nhiều cặp vợ chồng, năm 2016 tại bệnh viện


8

Bưu Điện đã bước đầu áp dụng thành công phương pháp này và đã có những
thành công nhất định.
Vì vậy tôi xin nghiên cứu đề tài:“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
bệnh nhân TESE và kết quả thụ tinh ống nghiệm của các cặp vợ chồng
hiếm muộn điều trị bằng phương pháp TESE- ICSI tại bệnh viện Bưu
Điện năm 2016-2017” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân TESE tại
bệnh viện Bưu Điện năm 2016-2017.

2.

Nghiên cứu kết quả của thụ tinh ống nghiệm nhóm bệnh nhân này.


9

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1.Sự sinh tinh
Sinh tinh là một chuỗi các quá trình phức tạp với mục đích tạo ra tinh
trùng trưởng thành có khả năng thụ tinh, tinh trùng được xem là một tế bào có
kích thước nhỏ nhất trong cơ thể. Đây là loại tế bào có tính biệt hóa cao để
chứa các thộng tin di truyền của người cha , có khả năng di chuyển trong
đường sinh dục của người phụ nữ, thụ tinh với noãn tại 1/3 ngoài vòi trứng.
Quá trình sinh tinh diễn ra trong lòng ống sinh tinh của tinh hoàn thông
qua hiện tượng nguyên phân để tăng số lượng tế bào và giảm phân để tạo
thành bộ NST đơn bội(23n).Sau khi được tạp thành tinh trùng sẽ di chuyển
vào mào tinh, nơi diễn ra giai đoạn trưởng thành cuối cùng trước khi xuất tinh
Quá trình sinh tinh ở người kéo dài khoảng 70± 4 ngày, bao gồm ba giai
đoạn chính là (1) giai đoạn tinh nguyên bào, (2) giai đoạn tinh bào,(3) giai
đoạn tinh tử. Các giai đoạn này diễn ra đồng thời do đó, ở bất kỳ thời điểm
nào, khi sinh thiết mô tinh hoàn, người ta có thể tìm thấy các tế bào sinh tinh
ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau.[10]
1.1.1.Giai đoạn tinh nguyên bào
Ở giai đoạn này các tinh nguyên bào năm ở phần nền của biểu mô ống
sinh tinh. Tai đây, chúng nguyên phân liên tục để gia tăng số lượng tế bào.
Tinh nguyên bào được chia thành ba dạng với các chức năng khác nhau(1)
tinh nguyên bào dạng A, (2) tinh nguyên bào dạng trung gian và (3) tinh
nguyên bào dạng B.[4]
Các tinh nguyên bào dạng A có thể được chia thành As (single – đơn),
Apr (paired- cặp), Aal (aligned – sắp xếp). As được xem là một dạng tế bào
mầm của tinh trùng. Sau mỗi lần phân chia, mỗi tế bào con của As sẽ di


10

chuyển tác rời nhau để trở thành hai tế bào mầm mới hay hình thành tinh

nguyên bào A ở dạng Apr. Thông thường chỉ một nửa quần thể tế bào mầm sẽ
phát triển thành tinh nguyên bào Apr, một nửa còn lại sẽ tiếp tục phân chia tạo
thành tế bào mầm mới vì vậy số lượng tế bào mầm luôn ở mức ổn định, đây
cũng chính là lý do khiến quá trình sinh tinh ổn định với những người đàn ông
lớn tuổi hoàn toàn khác với nữ giới
Các tinh nguyên bào dạng Apr sẽ phân chia thành chuỗi 4, 8 hoặc 16 tế
bào, hình thành nên tinh nguyên bào dạng Aal. Dạng Aal sẽ phân hóa thành
tinh nguyên bào dạng A1, đây được xem là thế hệ đầu tiên của tinh nguyên
bào đang phân hóa. Sau đó tinh nguyên bào A1 tiếp tục phân hóa thành tinh
nguyên bào A2, A3, A4, dạng trung gian và cuối cùng là dạng B
1.1.2.Giai đoạn tinh bào
Hoạt động chủ yếu trong giai đoạn này là giảm phân. Kết quả của quá
trình này là sự hình thành nên những tinh tử có chứa bộ NST đơn bội(n).
Trong giảm phân, có hai hiện tượng quan trọng diễn ra liên quan đến chất liệu
di truyền, đó là sự giảm số lượng nhiễm sắc thể và sự tái tổ hợp chất liệu di
truyền giữa các Chromatid nhằm làm tăng sự đa dạng của đặc tính di truyền.
Có hai loại tinh bào là tinh bào bậc I và tinh bào bậc II. Các tinh bào bậc
I được hình thành từ đợt phân chia của nguyên phân cuối cùng của các tinh
nguyên bào B. Tiếp theo, tinh bào I sẽ trải qua giai đoạn prophase của giảm
phân 1. Trong quá trình này, nhiễm sắc chất trải qua giai đoạn sợi
mỏng(leptotene), sợi đôi(zygotene), sợi dày(pachytene) và giai đoạn phân
đôi(diakinesis). Kết quả của quá trình giảm phân 1 là từ tinh bào bậc I sẽ cho
ra tinh bào bậc II hình thành. Mỗi tinh bào bậc II sẽ hoàn tất quá trình giảm
phân và tạo hai tinh tử. Như vậy, qua hai kỳ phân bào của giảm phân, từ một
tinh bào bậc I sẽ có 4 tinh tử được hình thành.


11

Giảm phân I thường kéo dài trong vòng nhiều ngày, trong khi giảm phân

II diễn ra rất nhanh, trong vòng vài giờ. Giảm phân II thường bắt đầu một thời
gian ngắn sau khi giảm phân I hoàn tất. Do đó, đời sống của tinh bào II
thường ngắn hơn nhiều so với tinh bào I
1.1.3.Giai đoạn tinh tử
Giai đoạn này còn được gọi là hậu phân bào hay giai đoạn biệt hóa. Đây
là giai đoạn cuối cùng của quá trình hình thành tinh trùng tại tinh hoàn, trước
khi được phóng thích vào lòng ống sinh tinh. Toàn bộ giai đoạn này được đặc
trưng bởi hai sự kiện quan trọng là sự hình thành của thể cực đầu và đuôi của
tinh trùng.
Thể cực đầu được hình thành từ sự biệt hóa của thể Golgi. Bình thường,
thể Golgi là một chuỗi các màng liên kết xếp quanh các không bào nhỏ, các
không bào này chứa nhiều hợp chất carbohydrate, men, protein…. Trong quá
trình hình thành thể cực đầu, một hoặc nhiều không bào bắt đầu lớn dần và
bên trong không bào xuất hiện một thể nhỏ, dày đặc gọi là vị hạt tiền nhân.
Nếu có nhiều không bào và vi hạt, chúng sẽ kết hợp lại tạo thành không bào
to duy nhất chứa một vi hạt đơn, to, đậm đặc. Vi hạt bắt đầu gia tăng kích
thước và trở thành vi hạt của cực đầu. Không bào mất dần thành phần chất
lỏng bên trong, vách bắt đầu phủ bên ngoài cực đầu và phía trên nhân. Phủ
phía trên là vách lớp đôi được biết như là mũ chụp của tinh trùng. Phần còn
lại của thể Golgi thoái hóa dần và bị loại cùng một ít tế bào chất của tinh tử.
Cực đầu của tinh trùng trưởng thành hoàn toàn chứa các men thủy giải
acrosin. Ngoài ra còn chứa các men phosphatase, neuranminidase. Các men
này giúp tinh trùng xâm nhập noãn dễ dàng trong quá trình thụ tinh.
Đuôi của tinh trùng được hình thành sau khi quá trình biệt hóa thể Golgi
chấm dứt. Sau khi cực đầu hình thành thì hai trung tử di chuyển về hướng đối
diện của màng bào tương. Dưới kính hiển vi điện tử, trung tử có cấu trúc là


12

hai thể hình trụ, nằm ở góc phải trước nhân. Ở giai đoạn sớm của sự biệt hóa
tinh trùng, hai trung tử di chuyển về phía sau nhân. Một lỗ được hình thành
ngay trên về mặt sau nhân, một trong hai trung tử sẽ nằm vào lỗ này với trục
hơi lệch về phía phải so với trục chính của tinh trùng. Đây là trung tử gần
giữa tinh trùng, trung tử còn lại là trung tử giữa nằm sau trung tử gần giữa, có
trục dọc theo thân tinh trùng. Trung tử và phần gần giữa của sợi trục nằm ở
đonạ giữa của tinh trùng được bao quanh bởi ti thể. Các sợi này trở nên nén
chặt hơn ở phần đuôi phía sau. Ngoài sự hình thành của thể cực đầu, tinh
trùng còn có sự biến đuổi của màng bào tương. Tất cả tinh trùng đều có màng
bào tương bao quanh, không có sự thay đổi đáng kể nào trong quá trình phân
chia nhưng lại có sự biến đổi từ giai đoạn trưởng thành hình thái trở đi. Khi
tinh trùng di chuyển đến mào tinh, màng bào tương có sự tái sắp xếp lần nữa,
chue yếu là để tăng cường khả năng di động và thụ tinh. Quá trình tái sắp xếp
bao gồm: (i) hấp thu các glycoprotein do mào tinh tiết ra, (ii) loại bỏ các
nhóm phospholipid không cần thiết và thay thế bằng các phospholipid đặc
hiệu, (iii) tái định vị toàn bộ thành phần cơ bản của màng như glycoprotein,
protein, lipid trên các vùng khác nhau của màng.
Bên cạnh đó, trong giai đoạn tinh tử, các ty thể sẽ biệt hóa thành những
cấu trúc hình ống xếp dọc theo sợi trục, đóng vai trò cơ quan tạo năng lượng
cho hoạt động của đuôi tinh trùng. Ngoài ra, tinh tử trước khi trưởng thành sẽ
được loại các túi vào tương thừa ở vùng cổ tinh trùng. Khi tinh trùng được
phóng thích vào lòng ống sinh tinh, túi bào tương vẫn còn gắn với tinh trùng.
Trong khi tinh trùng tiếp tục các bước trưởng thành ở mào tinh, túi bào tương
này sẽ trượt dần về phía đuôi và rơi mất. Khi trở thành tinh trùng, một lượng
bào tương của tinh tử bị mất đi. Khi thể cực đầu hình thành phần trên nhân
của tinh tử thì bào tương sẽ di chuyển khỏi phần này, chỉ để lại một lớp mỏng
với màng bào tương bao quanh cực đầu và nhân. Phần lớn bào tương di


13

chuyển dần về phía đoạn giữa và chop đuôi của tinh trùng rồi hoàn toàn biến
mất khi đến chóp đuôi. Cuối giai đoạn trưởng thành của tinh tử, phần còn lại
của bào tương bao gồm cả lipid và các phần không cần thiết sẽ bị đào thải
khỏi tinh tử. Khi tinh trùng được phóng thích vào lòng ống sinh tinh, các phần
bào tương thừa sẽ bị loại khỏi tinh trùng và sẽ bị thực bào bởi tế bào Sertoli.
Bên cạnh đó, nhiều yếu tố như bất hoạt bộ gen để bảo toàn sự hoạt động
của toàn bộ gen sau này và nhiễm sắc thể bị nén gọn lại, thuận lợ cho quá
trình di chuyển và đảm bảo an toàn cho các nhiễm sắc thể làm nhân nhỏ lại.
Trong quá trình này, histone ở nhân, được thay thế bằng protamine, đây là
chất giúp sắp xếp lại các chuỗi AND ở nhân gọn hơn để thu nhỏ kích thước
nhân. Nhân tế bào tinh trùng nhỏ lại và nằm ngay dưới màng tinh trùng. Sua
khi thụ tinh, các protamine ở nhân tinh trùng lại được thay thế bằng histone
trong tế nào noãn.
Kết thúc quá trình biệt hóa này, tinh trùng được hình thành với hình dạng
và cấu trúc đặc thù ở mwucs độ biệt hóa cao, đảm bảo việc thực hiện chức
năng của giao tử đực ở người.
1.2.Cấu trúc tinh hoàn
Tinh hoàn có hai chức năng chính là nội tiết và ngoại tiết. Ở người, tinh
hoàn bao gồm một cặp hình bầu dục cùng với mào tinh nằm trong bìu, ngoài ổ
bụng, nhiệt độ vùng bìu luôn thấp hơn nhiệt độ ở cơ thể trên 2 0C, hai tinh
hoàn thường kích thước khoảng 5x2x3 ở người trưởng thành, mỗi tinh hoàn
được bao bọc bởi một lớp bao trắng, phía ngoài là tinh mạc, giữa lớp tinh mạc
có một khoang , trong khoang có lớp dịch mỏng.[10]
Mỗi tinh hoàn có 200-500tiểu thùy, phân cách nhau bởi các dải xơ mô.
Trong mỗi tiểu thùy có khoảng 1-3 ống sinh tinh xoắn, chiều dài khoảng 3080 cm khi duỗi xoắn. Ống sinh tinh là cấu trúc giải phẫu quan trọng, là nơi
diễn ra quá trình hình thành tinh trùng , gồm có các phần: màng đáy , biểu mô


14

sinh tinh, các tế bào Sertoli. Do đó dựa vào thể tích tinh hoàn người ta có thể
dự đoán được khả năng sinh tinh của tinh hoàn.
Các ống sinh tinh sẽ tạo thành những vòng cung nối với nhau một đầu,
đầu còn lại đổ vào lưới tinh hoàn nằm gần sát mào tinh hoàn. Từ lưới tinh
hoàn sẽ đổ vào hệ thống ống dẫn đi, thường có từ 3-8 ống dẫn đi kết hợp tạo
thành cống dẫn xoắn gọi là mào tinh hoàn. Mào tinh hoàn là một ống nhỏ
xoẵn, dài khoảng 5-7m khi tháo xoắn, chạy dọc đầu trên và bờ sau của tinh
hoàn, mào tinh có thể chia làm ba phần: phần đầu, phần than, phần đuôi. Mào
tinh chính là nơi diễn ra quá trình trường thành về chức năng của tinh trùng.
Ống mào tinh hoàn đi ra tạo thành ống dẫn tinh, ống dẫn tinh là ống dài
35cm từ mào tinh hoàn đến tiền liệt tuyến, sau đó hợp với ống dẫn từ túi tinh
thành ống phóng tinh, ống dẫn tinh là một ống cơ dày nhiều lớp, có khả năng
co bóp mạnh.
Thừng tinh là một cấu trúc gồm một động mạch tinh, lưới tĩnh mạch
thừng tinh và ống dẫn tinh đi từ ổ bụng xuống bìu, hệ thống tĩnh mạch giống
như một hệ thống điều hòa làm mát động mạch từ ổng bụng ra và làm ấm bản
thân tĩnh mạch trước khi vào ổ bụng.
1.3.Cấu trúc ống sinh tinh
Ống sinh tinh là một trong những thành phần quan trọng trong tinh hoàn,
đóng vai trò quyết định của quá trình sinh tinh trùng. Cấu trúc ống sinh tinh
có thể chia hai phần: long ống sinh tinh và màng đáy. Màng đáy có vai trò
phân cách lớp biểu mô sinh tinh và lớp mô liên kết giữa các ống sinh tinh.
Màng đáy bao gồm mô xơ và một ít tế bào cơ. Do đó, ống sinh tinh ít có tính
đàn hồi. Không gian xung quanh ống sinh tinh được lấp đầy bởi mô kẽ, trong
đó, tế bào Leydig chiếm lượng đáng kể. Ngoài ra, trong mô kẽ còn chứa mao
mạch và mạch bạch huyết. Các thành phần này kết hợp với các dây thần kinh
tạo thành đám rối.

15

Lòng ống sinh tinh bao gồm chủ yếu là các tế bào của lớp biểu mô sinh
tinh, bám trên thành ống. Biểu mô sinh tinh là một lớp tế bào biểu mô nhiều
tầng có 5-8 lớp tế bào, bao gồm 2 loại tế bào là tế bào Sertoli và tế bào sinh
tinh. Các tế bào sinh tinh phân chia không ngưng nghỉ và bao gồm các tế bào
ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau. Các tế bào non nhất ở màng đáy và
các tế bào trưởng thành hơn nằm gần long ống hơn. Trong quá trình phân chia
và biệt hóa các tế bào sinh tình dần dần di chuyển về phía lòng ống sinh tinh.
Các tế bào sinh tinh gồm 3 loại là tinh nguyên bào, tinh bào và tinh tử.
Sertoli là những tế bào sinh dưỡng, dạng đơn, không phân sinh. Tế bào
Sertolin nằm giữa các tế bào sinh tinh và trải dài từ màng đáy đến lòng ống
sinh tinh. Sự liên kết của các tế bào Sertolin chia biểu mô sinh tinh thành
phần nền và phần ống. Phần nền gồm các tinh nguyên bào và tinh bào non.
Phần ống bao gồm tinh bào và tinh tử. Sự phân cách này tạo điều kiện cho các
tinh nguyên bào tiến hành nguyên phân và biệt hóa. Các tinh bào non từ phần
nền, được sinh ra từ lần nguyên phân cuối cùng của các tinh nguyên bào, phải
vượt qua phức hợp liên kết giữa các tế bào Sertoli để đi vào phần ống. Các tế
bào Sertoli có liênquan trực tiếp đến quá trình sinh tinh. Chúng đảm nhận một
số vai trò như : Tiết dịch vào lòng ống sinh tinh, dinh dưỡng cho các tế vào
mầm, thúc đẩy sự sinh tinh về hình dạng lẫn chức năng, tổng hợp Androgen
Binding Protein- một loại protein gắn với nội tiết tố nam, hình thành hàng rào
máu – tinh hoàn. Hàng rào máu tinh hoàn được tạo bởi chủ yếu do sự liên kết
giữa các tế bào Sertoli, có các vai trò quan trọng như: nâng đỡ tế bào sinh
tinh, giúp cho sự vận chuyển của nội tiết tố, chất chuyển hóa và chất dinh
dưỡng từ ngoài vào cung cấp cho các tế bào sinh tinh, kiểm soát và hạn chế sự
di chuyển của một số phân tử ngoại bào đi vào biểu mô sinh tinh, thực bào
các tế bào sinh tinh bị chết , thoái hóa và các tế bào chất bị thải hồi trong quá
trình biệt hóa tinh tử, Tiết Androgen Binding Protein, vận chuyển chủ động

16

Testosterone từ bên ngoài vào bên trong ống sinh tinh , tiết các chất điều hòa
quá trình nguyên phân và giảm phân, điều hòa hoạt động của tế bào Leydig và
chết tiết Gonaldotropin của tuyến yên. Hàng rào máu – tinh hoàn còn tạo
thành một lớp phân cách các tế bào sinh tinh đang giảm phân với các tế bào
sinh tinh sau giảm phân. Các tế bào sinh tinh sau giảm phân chỉ xuất hiện
trong tinh hoàn sau dậy thì nên có thể bị coi là kháng nguyên lạ với hệ miễn
dịch của cơ thể, nên nếu hàng rào này bị tổn thương có thể kích hoạt hệ thống
miễn dịch tạo kháng thể kháng tinh trùng gây vô sinh.
1.4. Cấu trúc siêu vi thể của tinh trùng:[1][5][7]
1.4.1. Đầu tinh trùng:
Đầu tinh trùng chứa nhân nằm ở phần phình phía giáp với cổ. Đoạn 2/3
trước của nhân bị chụp bởi túi đầu có hình mũ . Túi cực đầu có cấu tạo màng
kép, gồm hai lá, lá ngoài và lá trong. Trọng lòng túi chứa nhiều enzyme có tác
dụng tiêu hủy các chướng ngại vật bao quanh noãn để mở đường cho tinh
trùng tiến vào bào tương của noãn trong quá trình thụ tinh.[6] Nhưng enzyme
đó hồm hyaluronidase, neuramidase, arylsulfatase và những protease có tác
dụng tiêu hủy màng trọng suốt bọ quanh noãn như pellucidolysin, acrosin…
Ở lá ngoài của màng kép định ranh giới túi cực đầu và ở lớp bào tương
mỏng chen vào giữa lá ấy với màng tế bào có một lọa protein đặc hiệu, gọi là
protein gắn vào noãn nguyên phát có tác dụng gây ra sự kết dính giữa đầu tinh
trùng với màng trong suốt bọc noãn trong quá trình thụ tinh. Ở lá trong của
màng kép tạo nên thành túi cực đầu, có một loại protein đặc hiệu khác, gọi là
protein gắn vào noãn thứ phát có tắc dụng gắn lá trong màng kép này với
màng trong suốt bọc noãn, sau khi lớp bào tương mỏng bọc ngoài túi cực đầu
bị tiêu hủy và lá ngoài màng kép tạo nên túi cực đầu đã bị rách trong quá trình
tiếp xúc với màng trong suốt bọc ngoài noãn. Những protein gắn vào noãn
nguyên phát và thứ phát có tính đặc hiệu cho loài. Do đó sự kết dính giữa đầu

17

tinh trùng với màng trong suốt bọc ngoài noãn và sự thụ tinh có tính đặc hiệu
cho loài. Phía sau túi cực đầu, chen vào giữa màng bào tương và màng nhân,
có một lớp bào tương đặc, gọi là lớp bào tương đặc sau túi cực đầu, có ý
nghĩa chức năng quan trọng vì chính ở lớp này mới có sự tiếp xúc giữa đầu
tinh trùng với màng tế bào của noãn trong quá trình thụ tinh.
1.4.2. Cổ tinh trùng:
Theo hướng đầu - đuôi tinh trùng, đoạn cổ tinh trùng có các cấu trúc sau:
- Một hố lõm, gọi là hố cắm. Đáy hố hướng về phía đầu tinh trùng và là
một chỗ lõm được tạo ra do màng nhân gấp lại và lan về phía cổ tinh trùng.
- Một tấm đáy nằm ở đáy hố, cấu tạo bởi một lớp mỏng chất vô hình và
đặc đối với dòng điện tử. Bờ tấm được vậy quanh bởi nếp gấp màng nhân.
- Tiểu thể trung tâm gân nằm phía dưới tấm đáy.
- 9 cột chia đoạn xếp thành hình ống khi nhìn trên thiết đồ cắt ngang
đoạn cổ tinh trùng. Nhìn trên thiết đồ cắt dọc đoạn này, mỗi cột chia đoạn dài
1- 3 µm và là một cấu trúc vân ngang. Đầu trên các cột dính liền với nhau và
với tấm đáy. Ý nghĩa chức năng của các cột chia đoạnvà tấm đáy chưa rõ.
- 9 sợi đặc nối tiếp với 9 cột chia đoạn và tiến về phía đuôi tinh trùng.
- Những ty thể nhìn trên thiết đồ dọc là những ty thể que dài, xếp thành
một hàng nằm ở phía bên ngoài và song song với cột chia đoạn ở đoạn trên
của cổ tinh trùng và với sợi đặc ở đoạn cuối.
- Vết tích của tiểu thể trung tâm xa có thể thấy ở mặt bên trong của cột
chia đoạn.
- Dây trục nằm ở trục dọc và chạy suốt từ cổ tới chỗ tận cùng của đuôi
tinh trùng. Nhìn trên thiết đồ cắt ngang, dây trục tạo bởi một ống trung tâm và
chin nhóm ống ngoại vi xếp thành hình vòng ở bên trong cột chia đoạn (ở
đoạn trên của cổ) và sợi đặc (ở đoạn cuối của cổ tinh trùng). Các ống ngoại vi

được giữ khoảng cách với màng và trung tâm nhờ các nhánh hướng ra ngoài


18

và vào trung tâm. Các ống trục đôi khớp với nhau nhờ các ngạnh dynein, một
protein giàu ATPase. Di động của tinh trùng là nhờ sự di chuyển trượt vào
nhau của các ống trung tâm dưới ảnh hưởng của các ngạnh dynein tương tự
như cơ chế co cơ của các xơ actin và myosin ở cơ vân.
1.4.3. Đuôi tinh trùng:
Đoạn trung gian: trên thiết đồ cắt ngang, từ trng tâm ra ngoại vi có các
thành phần: dây trục nằm ở chính giữa, 9 sợi đặc bao quanh ty thể cấu tạo bởi
những ty thể xếp nối tiếp với nhau thành những vòng xoắn theo kiểu chôn ốc,
cuốn chung quanh dây trục. Một lớp bào tương mỏng bọc ngoài bởi màng tế
bào. Ở ranh giới giữa đoạn trung gian và đoạn chính, màng tế bào dày lên tạo
thành một vòng đặc gọi là vòng Zensen.
Đoạn chính: cấu tạo siêu vi không thay đổi suốt chiều dọc của đoạn. Từ
trung tâm ra ngoại vi có dây trục, 9 sợi đặc và bao xơ cấu tạo bởi những xơ
xoắn lại với nhau. Bao xơ có 2 chỗ dày lên, đối xứng với nhau qua trục dọc
tạo thành 2 cột dọc. Càng về phía đuôi tinh trùng, hình ảnh cấu tạo của cột
dọc càng mờ và bao xơ càng mỏng.
Đoạn cuối: cấu trúc đơn giản chỉ gồm dây trục, bọc ngoài bởi màng tế bào.
1.5.Các nguyên nhân ảnh hưởng đến quá trỉnh sinh tinh:
1.5.1.Nguyên nhân nội tiết:
Trục hạ đồi tuyến yên và tinh hoàn có vai trò rất quan trọng trong việc
kích hoạt quá trình biệt hóa tế bào mầm sinh dục . LH và FSH là hai nội tiết
quan trọng đóng vai trò điều hòa quá trình sinh tinh.,Androgen là những chất
có vai trò khởi phát và duy trì hoạt động sinh tinh của tinh hoàn, mỗi loại nội
tiết giữ một vai trò khác nhau. LH tác dụng lên tế bào Leydig, kích thích quá
trình sinh tổng hợp testosterone. Trong khi đó, FSH liên quan trực tiếp đến

hoạt động sinh tinh thông qua tế bào Sertoli , bản thân Sertoli cũng sản xuất


19

các chất gây ức chế, tạo cơ chế phản hồi âm lên thùy trước tuyến yên, giảm
sản xuất FSH[3].
Tác dụng lên quá trình sinh tinh của Testosterone mang tính gián tiếp do
Testosterone chỉ có thụ thể trên các tế bào sinh dưỡng của tinh hoàn. Các tác
động này được thông qua hoạt chất Dihydrotestosterone dưới tác động chuyển
hóa của 5-α reductase. Các tế bào Legdig tổng hợp hầu hết testosterone cho
cơ thể, chỉ có 5% do tuyến thượng thận tiết ra. Testosterone có tác dụng kích
thích, duy trì quá trình tạo tinh trùng thông qua phản hồi âm lên hạ đồi và
tuyến yên.
Các trường hợp bài tiết quá mức cũng gây ức chế sản xuất tinh trùng như
sản xuất quá nhiều Androgen, bài tiết estradiol quá mức hay do tăng prolactin
máu. Những trường hợp này do cơ chế điều hòa âm sẽ ức chế sản xuất các
hormone hướng sinh dục.
1.5.2.Nguyên nhân từ tinh hoàn:
Bắt nguồn từ gen:
Hội chứng Klinefelter là bệnh rối loạn nhiễm sắc thể 47 kiểu XXY, bệnh
nhân biểu hiện lâm sàng cao lớn, vú to, xét nghiệm không có tinh trùng trong
tinh dịch. LH và FSH tăng nhưng testosterone lại thấp. FSH tăng là hậu quả
của tổn thương trầm trọng ống sinh tinh, lượng LH cao là tăng nồng độ
testosteron gắn globulin. Hoạt tính sinh học của testosterone thường giảm,
ngoài ra estradiol thường tăng cao gây kích thích làm tăng TBG và cuối cùng
tỷ lệ giữa testosterone và estradiol giảm, gây chứng vú to ở đàn ông.
Hội chứng XYY chiếm khoảng 1-4 trên 1000 trẻ nam sơ sinh, biểu hiện
bệnh nhân có dáng vóc cao nhưng xét nghiệm lại không có tinh trùng hoặc số
lượng rất ít, trên các mô sinh thiết tinh hoàn không bình thường, tế bào dòng

tinh thiểu sản hầu như không trưởng thành, có thể có xơ hóa ống sinh tinh


20

Hội chứng Noonan có kiểu hình giống với hội chứng Turner(XO) dấu
hiệu lâm sàng: bệnh nhân có vóc dáng nhỏ, khoảng cách giữa các bộ phận
trên cơ thể xa nhau, cổ bạnh, vị trí tai thấp hơn bình thường, cẳng tay cong ra,
sa mi mắt và có các dị dạng tim mạch, tinh hoàn ẩn kết hợp với tăng nồng độ
hướng sinh dục là các dạng hay gặp.
Đột biến gen AZF: nằm ỏ đầu gần trên nhánh dài của NST Y có những
gen có khả năng điều khiển sinh tinh. Nếu gen này bị đột biến sẽ gây nên tình
trạng không có tinh trùng.
Vô sinh do tổn thương tinh hoàn:
Tật tinh hoàn không xuống bìu: có nghĩa là không sờ thấy tinh hoàn tại
bìu có thể một hoặc hai bên, được giải thích bởi hai cơ chế: cơ học và
hormone. Bệnh chiếm 3% nhưng mang đầy đủ tính cách đàn ông. Sinh thiết
tinh hoàn thấy tăng tế bào Leydig, trẻ dưới 6 tháng, các biểu mô mầm dòng
tinh trong giới hạn bình thường. Khi trên 2 tuổi bắt đầu có rối loạn biểu mô
mầm, khoảng 38% tế bào dòng tinh biến mất. Tinh hoàn càng sâu trong ổ
bụng thì rối loạn mô học càng trầm trọng, khoảng 20% - 40% tinh hoàn khộng
xuống bìu ở trong ống bẹn hoặc trước bìu, và 90% nằm trong ổ bụng.
1.5.3. Nguyên nhân sau tinh hoàn:
Vô sinh do tắc ống dẫn tinh là nguyên nhân gây vô sinh nam có thể điều
trị bằng phẫu thuật, bệnh chiếm tỉ lệ khoảng 7 % vô sinh nam. Tắc ống dẫn
tinh có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của đường sinh dục, từ trong tinh hoàn qua
mào tinh hoàn, đến ống phóng tinh. Bệnh có thể dị dạng hoặc không có đoạn
ống dẫn tinh bẩm sinh, hoặc mắc phải do dị dạng hoặc không có đoạn ống dẫn
tinh bẩm sinh, hoặc mắc phải do hậu quả nhiễm khuẩn như lậu, tạp khuẩn gây
chit hẹp hay thắt ống dẫn tinh.

Tật không ống dẫn tinh rất ít gặp, chỉ chiếm 11-50%trường hợp tắc ống
dẫn tinh bẩm sinh. Khám lâm sàng không sờ thấy ống dẫn tinh, nhưng mào


21

tinh vẫn căng, đầy đủ. Bệnh thường kết hợp với không túi tinh và bóng tinh.
Một số bệnh nhân có thể kềm tật có một thận. Xét nghiệm không tinh trùng
trong tinh dịch.
1.5.4.Các nguyên nhân khác:
Chế độ ăn uống thiếu vitamin A, E B, một số acid béo , acid amin, kẽm
đều có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh..
Rối loạn tuần hoàn tinh hoàn như giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể đẫn
đến rối loạn điều hòa nhiệt độ ở tinh hoàn, giảm lượng máu động mạch dẫn
đến tổn thương tế bào sinh tinh, những tổn thương như xoán động mạch tinh
hoàn cũng có thể để lại di chứng hẹp động mạch dẫn đến teo tinh hoàn, ảnh
hưởng đến quá trình sinh tinh.
Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ,
trong khi tinh nguyên bào mầm, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn. Tuy
nhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinh
đều bị ảnh hưởng, có thể dẫn tới vô sinh không hồi phục. Do đó, ở bệnh nhân
xạ trị điều trị ung thư, người ta có thể trữ lạnh tinh trùng để duy trì khả năng
sinh sản của bệnh nhân trước khi điều trị.
Một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh được ghi
nhậnnhư: nội tiết tố, cimetidine, sulphasslazine, spironolactone, nitrafurantoin,
niridazone, colchichine. Các thuốc điều trị ung thư cũng tác động vào các tế
bào đang chuyển hóa và chủ yếu vào AND và ARN của nhân tế bào, các thuốc
này tác động rất mạnh, ức chế quá trình sinh tinh làm ngừng sinh sản, hầu hết
các phác đồ điều trị ung thư đều ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh và gây tình
trạng vô sinh tạm thời, đồng thời có thể tạo ra những tổn thương nhiễm sắc thể

có thể truyền cho con.


22

1.6.Các phương pháp đánh giá chức năng sinh sản của người đàn ông:
1.6.1. Xét nghiệm nội tiết trong huyết thanh:
FSH,LH,Testosterone,Prolactin trong huyết thanh để đánh giá khả năng
sinh tinh
1.6.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ:
- Là xét nghiệm chính để chẩn đoán vô sinh nam.
- Xét nghiệm tinh dịch đồ đánh giá số lượng và chất lượng tinh trùng. Người
chồng cần kiêng quan hệ tình dịch trước khi làm xét nghiệm từ 3 đến 5 ngày.
+ Đánh giá thể tích: rất quan trọng, từ đó tinh được tổng số tinh trùng
trong một lần xuất tinh và từ đó đánh giá chức năng tinh hoàn.
Tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh và mật độ tinh trùng liên quan
đến thời gian mang thai, tỉ lệ mang thai và khả năng mang thai.
+ Đánh giá độ di động: Theo WHO năm 2010 đã chia tinh trùng thành:
di động tiến tới, di động không tiến tới và không di động
Di động tiến tới: tinh trùng di động tiến tới thẳng hay theo vòng lớn,
không quan tâm tới vận tốc.
Di động không tiến tới: Tất cả những dạng di dộng khác của tinh
trùng(di động theo vòng nhỏ, lắc đuôi và đầu không di chuyển…)
Không di động: tinh trùng nằm im không chuyển động.
+ Đánh giá tỷ lệ sống: Sức sống của tinh trùng được đánh giá bởi sự nguyên
vẹn của màng tế bào trên tất cả các mẫu tinh dịch, đặc biệt quan trọng đối với
những mẫu có tỉ lệ di động tiến tới <40%. Việc đánh giá tỉ lệ sống này cho phép
kiểm tra độn chính xác của xét nghiệm, đánh giá sự di động của tinh trùng.
+ Đánh giá hình dạng tinh trùng: WHO 2010 đã đưa ra giới hạn tham
khảo về hình dạng tinh trùng bình thường là khoảng 4%, đó chính là ranh giới

giữa người đàn ông bình thường có khả năng sinh sản tự nhiên và người nên
sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản (IUI, IVF).


23

Các gái trị tinh dịch đồ bình thường theo WHO, 2010[14]
Thể tích tinh dịch

: ≥ 1,5 ml

pH

: ≥ 7,2

Mật độ tinh trùng

: ≥ 15 x 106/ml

Tổng số tinh trùng

: ≥ 39 x 106/ml

Độ di động tinh trùng
Di động tiến tới
Tổng di động

: ≥ 32%
: ≥ 40%

Hình dáng bình thường

: ≥ 4%

Tỉ lệ sống

: ≥ 58%

1.6.3. Đánh giá kích thước tinh hoàn:
Việc đánh giá dựa vào thước đo Prader, Prader là một chuỗi 12 thỏi hình
quả trứng với kích thước tăng dần từ 1-25 ml.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như, người đàn ông Việt Nam
trưởng thành có thể tích tinh hoàn từ 12-30 ml. Người đàn ông Singapore 1235ml, Thái an 12-25ml. Thể tích tinh hoàn nhỏ chứng tỏ ống sinh tinh không
phát triển, là một trong những nguyên nhân gây vô sinh. Thể tích tinh hoàn
nhỏ hơn 12ml thường khả năng sinh tinh bắt đầu kém[11].
1.6.4. Đánh giá mật độ mào tinh :
Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm khám của từng bác sỹ, chia thành 3 mức độ:
Mật độ mềm.
Mật độ căng.
Mật độ chắc.
1.7.Không có tinh trùng
Những trường hợp không có tinh trùng hiện tại đang được phân loại ra
hai nhóm: nhóm không tắc nghẽn và tắc nghẽn[12].


24

Nhóm không có tinh trùng tắc nghẽn có nguyên nhân sau tinh hoàn, biểu
hiện lâm sàng: tinh hoàn kích thước bình thường, mào tinh giãn, căng, nội tiết
trong giới hạn bình thường.

Nhóm không có tinh trùng không tắc nghẽn có nguyên nhân tại tinh
hoàn, biểu hiện lâm sàng: kích thước tinh hoàn thường nhỏ hơn bình thường,
mật độ có thể chắc hoặc mềm, nội tiết thường cao hơn bình thường.
Không có tinh trùng loại không tắc nghẽn chiếm phần lớn những trường
hợp không có tinh trùng, khám lâm sàng thấy tinh hoàn teo và tăng nồng độ
FSH. Không như những trường hợp tắc nghẽn, chỉ có một nửa những trường
hợp không tắc nghẽn có thể tìm thấy tinh trùng trong tinh hoàn có thể ICSI
được. Hơn nữa những phương pháp khám lâm sàng như kích thước tinh hoàn,
nồng độ nội tiết, tiền sử sinh thiết trước đây không hoàn toàn tiên lượng được
liệu có thể thu được tinh trùng bằng phương pháp thu tinh trùng hay không.
Các thủ thuật lấy tinh trùng trong trường hợp xuất tinh không có
tinh trùng:
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu (Microsurgical epididymal
Sperm aspiration – MESA)
Là phương pháp lấy tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh. Bệnh nhân được
gây tê tại chỗ và phối hợp với tiền mê. Phẫu thuật viên rạch ngang da bìu phía
mào tinh. Cắt bao mào tinh, bộc lộ búi ống mào tinh. Dịch hút được từ mào
tinh sẽ được kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. Tỷ lệ thành công
của MESA cao, tinh trùng thu được nhiều để trữ lạnh. Tuy nhiên hiện này
phương pháp này ít được dung vì tính xấm lấn cao, và tình trạng dính nhiều sẽ
gây khó khăn cho lần phẫu thuật sau. Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho trường
hợp không có tinh trùng do tắc ống dẫn tinh.


25

Hình1.1. MESA[9]
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous
epididymal sperm aspiration – PESA)
Là phương pháp thu được tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao

tinh hoàn và bộc lộ mào tinh. Sau khi cố định mào tinh bằng tay, phẫu thuật
viên dung kim gắn với syringe đâm xuyên qua da vào mào tinh. Hút từ từ tới
khi có dịch trong syringe. Dịch hút được sẽ đem kiểm tra dưới kính hiển vi để
tìm tinh trùng. So với MESA, PESA lấy được ít tinh trùng hơn nhưng là
phương pháp ít xâm lấn, có thể thực hiện được thường ít lẫn máu và xác tế
bào. Do đó nhiều tác giả đề nghị PESA là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên
ở những trường hợp tắc nghẽn [9]
Đối với nhóm không có tinh trùng tắc nghẽn, để lấy được tinh trùng thì
thủ thuật dung phổ biến là PESA và MESA cho khả năng lấy tinh trùng rất
cao vì tinh hoàn hoạt động bình thường.
Đối với nhóm không có tinh trùng không tắc nghẽn thì có những thủ
thuật lấy tinh trùng như: TESA, TESE, micro TESE.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút qua da (Testicular sperm
aspiration TESA hay fine needle aspiration – FNA):