ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI tại CỘNG ĐỒNG ở BỆNH NHÂN NGHIỆN rượu tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU TẠI
TRUNG TÂM HÔ HẤP- BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 – 2017

Người hướng dẫn khoa học:
THS. VŨ THỊ THU TRANG

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khóa luận này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới:
- Ban Giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo đại học- trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
- GS.TS Ngô Quý Châu- Phó Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc
Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học Y Hà Nội.
- Thạc sỹ Vũ Thị Thu Trang người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành

khóa luận.
- Các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp, đặc biệt là các thầy cô đang
công tác tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai đã đóng góp nhiều công
sức giảng dạy, đào tạo tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận.
- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch
Mai, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp
đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận.
- Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong hội đồng chấm luận văn đã
nhận xét, đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thành được luận văn này.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với bố mẹ tôi, những người thân
trong gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm2017
Nguyễn Thị Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hằng, sinh viên tổ 8 lớp Y6B. Tôi xin cam đoan
nghiên cứu này là của tôi, do tôi thực hiện, không phải sao chép của nghiên
cứu khác. Những kết quả này là hoàn toàn trung thực và khách quan, chưa
từng được công bố trong những nghiên cứu khác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2017
Người làm luận văn
Nguyễn Thị Hằng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN VĂN
ALT
AST
ARDS

BC
BCĐNTT
BN
Cs
DMP
DPQ
GGT
G/l
g/l
HATT
HATTr
Hb
HC
Hc
HIV
ICU
PT
TC
TDMP
TMMP
T/l
VK
RRPN
VPCĐ
XN

: Alanin transamin
: Asparta transamin
: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(Acute Respiratory Distress Syndrome)

: Bạch cầu
: Bạch cầu đa nhân trung tính
: Bệnh nhân
: Cộng sự
: Dịch màng phổi
: Dịch phế quản
: Gama glutamyl transferase
: Giga/lít
: gram/lít
: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trương
: Hemoglobin
: Hồng cầu
: Hội chứng
: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
(Human Immunodeficiency Virus)
: Đơn vị Hồi sức tích cực
(Intensive Care Unit)
: Thời gian Prothrombin
: Tiểu cầu
: Tràn dịch màng phổi
: Tràn mủ màng phổi
: Tera/lít
: Vi khuẩn
: Rì rào phế nang
: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
: Xét nghiệm

MỤC LỤC
Lời cảm ơn

Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt


Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng............................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ.............................................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ......................................................4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng......................................................................5
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................6
1.1.7. Chẩn đoán vi sinh............................................................................7
1.1.8. Biến chứng của viêm phổi...............................................................7
1.1.9. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi..........................................8
1.2. Nghiện rượu..............................................................................................8
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................8
1.2.2. Tác động của rượu lên cơ thể..........................................................9
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu................................................10
1.2.4. Hội chứng cai rượu cấp.................................................................11
1.2.5. Biến đổi một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh nhân nghiện rượu.......12
1.3. Vấn đề viêm phổi và nghiện rượu.........................................................13
1.3.1. Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu.............................................13
1.3.2. Các cơ chế làm gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu. . .14
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam.................................15
1.4.1. Trên thế giới...................................................................................15
1.4.2. Tại Việt Nam.................................................................................16

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........17
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................18
2.2.1. Địa điểm và thời gian....................................................................18
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................18
2.2.3. Các bước thực hiện........................................................................18


2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá.................................................................19
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................23
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................23
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................25
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................25
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...............................................25
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN viêm phổi có nghiện rượu....26
3.2.1. Thời gian bị bệnh trước khi vào Trung tâm Hô hấp......................26
3.2.2. Lý do vào viện...............................................................................26
3.2.3. Điều trị trước vào viện ..................................................................27
3.2.4. Triệu chứng cơ năng......................................................................27
3.2.5. Triệu chứng toàn thân....................................................................28
3.2.6. Triệu chứng thực thể tại phổi.........................................................28
3.2.7. Đặc điểm tổn thương phổi trên phim X quang ngực.....................29
3.2.8. Đặc điểm thay đổi một số chỉ số huyết học...................................30
3.2.9. Đặc điểm thay đổi một số chỉ số sinh hóa máu.............................31
3.2.10. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh....................................................32
3.3. Đặc điểm nghiện rượu của nhóm BN viêm phổi..................................33
3.3.1. Thời gian nghiện rượu...................................................................33

3.3.2. Lượng rượu ước lượng uống trung bình một ngày........................33
3.3.3. Đặc điểm của hội chứng cai rượu..................................................34
3.3.4. Các triệu chứng thực thể ngoài phổi ở BN nghiện rượu...............34
3.3.5. Sự thay đổi về enzyme gan ở BN viêm phổi nghiện rượu............35
3.3.6. Một số chỉ số khác ở nhóm BN nghiện rượu.................................36
3.4. Tình hình điều trị bệnh nhân viêm phổi có nghiện rượu....................36
3.4.1. Thời gian nằm viện........................................................................36
3.4.2. Kết quả điều trị..............................................................................36
3.4.3. Biến chứng của viêm phổi.............................................................36
3.4.4. Kháng sinh trong điều trị viêm phổi nghiện rượu.........................37
3.4.5. Các điều trị khác phối hợp.............................................................38
3.4.6. Mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị viêm phổi ở
nhóm BN nghiện rượu...................................................................39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................42


4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu...............................42
4.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................42
4.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................43
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN viêm phổi có nghiện rượu
.........................................................................................................................44
4.2.1. Thời gian bị bệnh trước khi vào Trung tâm Hô hấp.....................44
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................44
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................46
4.3. Đặc điểm nghiện rượu ở bệnh nhân viêm phổi....................................50
4.3.1. Thời gian nghiện rượu và lượng rượu uống trung bình một ngày.50
4.3.2. Đặc điểm của hội chứng cai..........................................................51
4.3.3. Sự thay đổi men gan ở bệnh nhân nghiện rượu.............................52
4.3.4. Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan.................................................................53
4.4. Tình hình điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu...54

4.4.1. Thời gian nằm viện trung bình......................................................54
4.4.2. Kết quả điều trị và tỷ lệ biến chứng..............................................54
4.4.3. Liệu pháp kháng sinh trong điều trị viêm phổi nghiện rượu.........56
4.4.4. Các biện pháp điều trị phối hợp ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 57
4.4.5. Mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị của nhóm
bệnh nhân viêm phổi có nghiện rượu............................................58
KẾT LUẬN....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Một số chỉ số huyết học ở nhóm đối tượng nghiên cứu................30
Bảng 3.2. Một số chỉ số sinh hóa máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu..........31
Bảng 3.3. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu 32
Bảng 3.4. Giá trị trung vị của các enzyme gan ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu..35
Bảng 3.5. Thay đổi về enzyme gan ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu......35
Bảng 3.6. Số nhóm kháng sinh phối hợp trong điều trị viêm phổi ở BN
nghiện rượu...................................................................................38
Bảng 3.7. Các điều trị khác ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu..................38
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa xơ gan và kết quả điều trị..............................39
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và kết quả điều trị..............39
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu và kết quả điều trị............40
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa ure máu và kết quả điều trị............................40
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa điểm CURB 65 và kết quả điều trị................41
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa biến chứng suy hô hấp và kết quả điều trị.....41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.9.
Biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.11.
Biểu đồ 3.12.
Biểu đồ 3.13.
Biểu đồ 3.14.
Biểu đồ 3.15.
Biểu đồ 3.16.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................................25
Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................26
Lý do vào viện của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu............26
Đặc điểm điều trị trước vào viện của nhóm BN viêm phổi
nghiện rượu.............................................................................27
Các triệu chứng cơ năng của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu. 27
Các triệu chứng toàn thân của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu28
Các triệu chứng thực thể tại phổi của nhóm BN viêm phổi
nghiện rượu.............................................................................28
Vị trí tổn thương phổi trên phim X quang của nhóm BN viêm
phổi nghiện rượu.....................................................................29
Đặc điểm tổn thương phổi trên phim X quang của nhóm BN
viêm phổi nghiện rượu............................................................29

Đặc điểm về thời gian nghiện rượu của nhóm BN viêm phổi
nghiện rượu.............................................................................33
Đặc điểm về lượng rượu ước lượng uống trung bình một ngày
của nhóm BN viêm phổi nghiện rượu.....................................33
Các triệu chứng thường gặp của hội chứng cai.......................34
Các triệu chứng thực thể ngoài phổi của nhóm BN viêm phổi
nghiện rượu.............................................................................34
Kết quả điều trị của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu............36
Các loại biến chứng thường gặp ở nhóm BN viêm phổi nghiện rượu....37
Tần suất sử dụng các loại kháng sinh ở nhóm BN viêm phổi
nghiện rượu.............................................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý thường gặp, có tỷ lệ
mắc bệnh cao, đồng thời tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nếu không được điều
trị phù hợp, đặc biệt viêm phổi do căn nguyên virus (virus SARS, virus cúm
A) thường gây viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp, tiến triển rất nhanh và dẫn tới
tử vong.
Tần suất viêm phổi tùy thuộc vào từng quốc gia, tại Mỹ hàng năm có từ 2
triệu đến 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó có khoảng 20% các bệnh
nhân (BN) phải nhập viện, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, của
bệnh nhân điều trị nội trú từ 15-30% [1]. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12%
các bệnh phổi [2]. Nghiên cứu tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (19962000) trong số 3606 BN điều trị nội trú, tỷ lệ BN viêm phổi chiếm 9,57%,
đứng hàng thứ 4 trong tổng số các BN điều trị nội trú [3].
Mức độ nặng của VPCĐ liên quan đến tuổi, tình trạng miễn dịch và thói
quen có hại như hút thuốc, nghiện rượu. Những yếu tố nguy cơ cao dẫn đến
VPCĐ bao gồm: nghiện rượu, hen phế quản, suy giảm miễn dịch (bao gồm cả

nhiễm HIV) và tuổi trên 65. Các số liệu thống kê cho thấy, ở người nghiện
rượu khả năng mắc viêm phổi cao hơn từ 3-4 lần so với người không nghiện
rượu [1]. Những người nghiện rượu nặng (ví dụ: mức tiêu thụ khoảng trên
100gram ethanol một ngày trong 2 năm), có tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn
(VK) Gram âm cao hơn, triệu chứng lâm sàng nặng hơn và cần một liệu trình
kháng sinh đường tĩnh mạch dài hơn so với nhóm không uống rượu. Về mặt
lâm sàng, các triệu chứng sốt thường kéo dài hơn, tiến triển chậm hơn và tỷ lệ
viêm mủ màng phổi cao hơn được ghi nhận ở các BN nghiện rượu mắc viêm
phổi do phế cầu so với nhóm không nghiện rượu. Viêm phổi ở BN nghiện


2

rượu tỷ lệ tử vong cao trên 60%, và dễ dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển (Acute Respiratory Distress Syndrome- ARDS)[4] [5] [6] [7].
Sử dụng rượu trên thế giới tăng cao trong vài thập kỷ gần đây, tác hại
bệnh lý của rượu đã được tổ chức y tế thế giới xếp chỉ sau các bệnh tim mạch,
ung thư [8] [9]. Ở Việt Nam, gần đây rượu được sử dụng rộng rãi và đã trở
thành vấn nạn cho xã hội và y tế [10] [11] [12]. Rượu ảnh hưởng lên hệ miễn
dịch, bao gồm hệ miễn dịch tại phổi, làm giảm chức năng của đại thực bào
phế nang, các bạch cầu đa nhân, các cytokine [13] [14] [15].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về ảnh hưởng của việc
nghiện rượu với các nguyên nhân gây viêm phổi và độ nặng của viêm phổi.
Tuy nhiên, Việt Nam còn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Gần đây tỷ
lệ bệnh ngày càng tăng và việc điều trị vẫn còn những khó khăn nhất định.
Do vậy, để góp phần tìm hiểu thêm về viêm phổi ở các BN nghiện rượu,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượutại
Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai năm 2015” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi

cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu.
2. Nhận xét về mức độ nặng và kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng
ở bệnh nhân nghiện rượu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi nói chung được chia thành 4 nhóm [16]:
(1) Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (Community Acquired Pneumonia CAP).
(2) Viêm phổi bệnh viện (Hospital Acquired pneumonia - HAP).
(3) Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia VAP).
(4) Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (Healthcare Associated Pneumonia
- HCAP).
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi
xảy ra ngoài cộng đồng, hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện.
Theo Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of
America-IDSA) (2007) [17], VPCĐ là một nhiễm trùng cấp tính ở nhu mô
phổi có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng cấp cùng với sự xuất hiện tổn
thương thâm nhiễm mới trên X quang phổi hoặc nghe thấy các tiếng ran bệnh
lý của tình trạng viêm phổi ở những BN không điều trị trong bệnh viện hay ở
các cơ sở chăm sóc y tế trong vòng 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng.
Theo Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society- BTS) [18], VPCĐ bao
gồm:

4

- Triệu chứng tổn thương đường hô hấp dưới: ho và có ít nhất 1 triệu
chứng khác của đường hô hấp dưới.
- Khám có triệu chứng khu trú ở ngực.
- Có ít nhất 1 dấu hiệu toàn thể: vã mồ hôi, sốt, rét run, đau ngực.
- Mệt mỏi không tìm được nguyên nhân khác, đã được điều trị kháng sinh
như một VPCĐ.
Xác định VPCĐ khi BN đến bệnh viện (được chụp X quang):
- Có triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới cùng với đám mờ mới xuất
hiện trên phim X quang phổi đã loại trừ các nguyên nhân khác (phù phổi hay
nhồi máu phổi).
- Đến khám tại bệnh viện vì mệt mỏi và được theo dõi viêm phổi.
1.1.2. Dịch tễ
Viêm phổi là bệnh thường gặp. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các
bệnh phổi [2]. Nghiên cứu tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai (1996-2000)
trong số 3606 BN điều trị nội trú, tỷ lệ viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng
thứ 4 trong số các bệnh phổi [3]. Bệnh thường gặp vào những tháng mùa đông
và tỷ lệ bị bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau[19] [6].
1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Nguyên nhân gây viêm phổi bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,
nấm, không phải trực khuẩn lao.
- Một số nhóm có nguy cơ cao mắc viêm phổi [2] [6] [20], đó là:
Tuổi ≥65.
Hút thuốc lá.


5

Nghiện rượu.

Suy dinh dưỡng do tình trạng sức khỏe hoặc thiếu thức ăn.
Có bệnh phổi tiềm tàng: xơ phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),
hen phế quản, khí phế thũng.
Có các bệnh lý nền khác: đái tháo đường, bệnh tim mạch,…
Có suy yếu hệ miễn dịch do HIV, cấy ghép tạng, dùng steroid kéo dài.
Bệnh lý gây giảm phản xạ ho như: đột quỵ, sử dụng an thần, rượu, chấn
thương sọ não, hôn mê.
Nhiễm virus đường hô hấp trên xảy ra gần đây.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh
quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ
có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy kết dính và đẩy các
vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài.
Vai trò của globulin miễn dịch là cơ sở để bảo vệ đường hô hấp. IgA có
nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng chống lại virus. IgA có nồng độ
thấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết VK, trung hòa độc
tố VK, làm giảm sự bám của VK vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng
kết VK, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố VK, virus, làm
dung giải VK Gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn VK.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi
sinh vật xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi.


6

Những người nghiện thuốc lá, nghiện rượu, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn
về bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, giảm khả
năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở để tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:

 Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng,
thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển hình đờm
có màu gỉ sắt, các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm
như mủ, đờm có thể có mùi hôi, thối hoặc không.
 Đau ngực: đau vùng tổn thương, mức độ đau đa dạng từ ít tới dữ dội.
 Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, trường hợp nặng BN có thở
nhanh, nông.
- Triệu chứng toàn thân:
 Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn.
 Ở người già, người nghiện rượu có thể lú lẫn. Ở người già thường triệu
chứng không rầm rộ.
 Trường hợp nặng, BN có thể có sốc nhiễm trùng nhiễm độc: khó thở,
tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, rối loạn ý thức.
- Triệu chứng thực thể:
 Hô hấp: tần số thở tăng, co kéo cơ hô hấp hoặc không; khám phổi có
hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang (RRPN)
giảm), có thể có tiếng thổi ống, có ran nổ, ran ẩm.
 Một số thể đặc biệt: thể đau bụng cấp, thể tiêu chảy, thể vàng da vàng mắt.


7

1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh:
 X quang phổi thường quy: phim thẳng và phim nghiêng rất có giá trị
trong chẩn đoán viêm phổi.
Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài,
đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.
Ngoài ra, có thể thấy các tổn thương khác như: tổn thương dạng lưới,
nốt mờ rải rác hai trường phổi; tràn dịch màng phổi (TDMP); hình rãnh liên

thùy dày.
 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: cho giá trị chẩn đoán cao hơn X quang
phổi, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X quang phổi bỏ sót.
Trường hợp điển hình thấy hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình
tam giác, trong có hình phế quản hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi.
Ngoài ra, có thể thấy: tổn thương dạng lưới, nốt; TDMP; hình rãnh liên
thùy dày.
- Khí máu: có biến đổi các giá trị về khí máu tùy theo mức độ nặng của
bệnh. Trường hợp nặng có suy hô hấp PaO2< 60 mmHg, có kèm PaCO2 tăng
hoặc không.
- Bạch cầu (BC): số lượng BC tăng (>10G/L), hoặc giảm (<4G/L), hoặc tỷ
lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng (>75%).
- Tốc độ máu lắng: thường tăng.
1.1.7. Chẩn đoán vi sinh
Khi viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng, cần quan tâm tới chẩn đoán vi
sinh vật gây bệnh bằng những xét nghiệm đờm, máu và một số dịch tiết khác.
Việc lấy mẫu bệnh phẩm nên được làm trước khi dùng kháng sinh, bao gồm:


8

- Cấy máu: máu nên được cấy ít nhất 2 lần, ở 2 vị trí khác nhau.
- Xét nghiệm đờm:
 Nhuộm Gram: đơn giản và rẻ tiền, nhưng giá trị tin cậy chưa cao.
 Cấy đờm: là phương pháp có độ tin cậy hơn, nhưng cần lấy đờm trước
khi dùng kháng sinh, đúng cách, đờm sau khi lấy cần được vận chuyển nhanh
tới phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ.
- Cấy dịch phế quản (DPQ): DPQ thường được lấy qua phương pháp nội
soi phế quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc qua ống nội khí quản
ở bệnh nhân thở máy.

- Cấy dịch màng phổi (DMP): DMP được lấy qua phương pháp chọc DMP.
- Các xét nghiệm huyết thanh học và phát hiện kháng nguyên:
 Các test phát hiện kháng thể: test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh…
 Phản ứng khuếch đại gen (Polymerase Chain Reaction- PCR) với từng
vi khuẩn riêng biệt.
1.1.8. Biến chứng của viêm phổi
- Biến chứng tại phổi:
 Suy hô hấp.
 Áp xe phổi: thường do sử dụng kháng sinh không đủ liều lượng, thời gian.
 Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi.
 Xẹp phổi: do cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản một thùy phổi.


9

 Viêm phổi mạn tính, xơ hóa phổi.
- Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn.
- Biến chứng tại các cơ quan khác: hiếm gặp.
1.1.9. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi
Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi. Hội lồng
ngực Anh đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng, thường được
sử dụng trên lâm sàng, gồm 5 tiêu chuẩn sau [18]:
1. Rối loạn ý thức (Confusion).
2. Ure >7 mmol/l (Urea).
3. Nhịp thở nhanh ≥30 lần/phút (Respiratory rate).
4. Huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
(Blood pressure).
5. Tuổi ≥65.
Mỗi tiêu chuẩn được 1 điểm. Viêm phổi nặng: ≥ 2 điểm.
Khi tổng điểm CURB 65 từ 0-1 điểm: có thể điều trị ngoại trú.

Khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 điểm: nên chuyển BN đến bệnh viện, theo
dõi và điều trị nội trú.
Nếu CURB 65 ≥ 4 điểm: xem xét điều trị tại khoa hồi sức.
1.2. Nghiện rượu
1.2.1. Định nghĩa
Trước đây có nhiều tác giả đưa ra những khái niệm khác nhau về nghiện
rượu. Viện hàn lâm y học Pháp năm 1945 xác định nghiện rượu hay ngộ độc


10

rượu mạn tính là những người sử dụng rượu thường xuyên hàng ngày vượt
quá 1ml cho 1 kg cân nặng, tương đương với ¾ lít vang 10 0 cho một người
đàn ông nặng 70kg [8] [21] [22]. Các khái niệm này phần lớn là mô tả không
mang tính khái quát. Để có sự thống nhất trong chẩn đoán và điều trị, Tổ chức
y tế thế giới WHO (World Health Organization) trong hội nghị phân loại bệnh
quốc tế lần thứ 10 năm 1992 đã đưa ra định nghĩa [8]:
“Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòi hỏi thường
xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt
động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khỏe.”
1.2.2. Tác động của rượu lên cơ thể
Rượu có tác dụng độc đến nhiều cơ quan. Sử dụng lâu dài có thể đưa đến
teo não, thoái hóa tiểu não, động kinh, bệnh thần kinh ngoại biên, loạn thần
do rượu, bệnh cơ tim, bệnh về cơ, viêm gan do rượu, xơ gan, ung thư gan,
viêm loét dạ dày và các rối loạn tiêu hóa khác.
- Thần kinh trung ương: rượu có tác dụng ức chế thần kinh trung ương. Ở
nồng độ 0,05% trong máu, quá trình suy nghĩ và phán đoán trở nên lỏng lẻo
và đôi khi bị ngưng trệ. Ở nồng độ 0,1%, các cử động tự ý trở nên vụng về.
Nồng độ ngộ độc từ 0,1-0,15%. Với nồng độ 0,2% chức năng toàn bộ vùng
vận động của não bị ức chế. Ở nồng độ 0,3%, người bệnh trở nên lú lẫn và

hôn mê. Nồng độ 0,4-0,5% thì bệnh nhân rơi vào trạng thái hôn mê [9]. Sử
dụng rượu lâu dài sẽ dẫn đến loạn thần do rượu (gồm 4 thể cổ điển: sảng
rượu, ảo giác do rượu, hoang tưởng do rượu và bệnh não do rượu). Các bệnh
não do rượu thường xuất hiện vào giai đoạn cuối cùng của quá trình nghiện
rượu khi mà các cơ quan nội tạng đã bị tổn thương, có sự suy giảm chức năng
nặng nề, ảnh hưởng nhiều đến sự chuyển hóa chất của cơ thể [23].
- Tiêu hóa: rượu nhẹ (dưới 100) làm tăng tiết dịch vị, tăng nhu động ruột,
tăng khả năng hấp thu thức ăn ở niêm mạc ruột. Ngược lại, rượu 20 0 sẽ ức chế


11

sự bài tiết dịch vị. Rượu mạnh (400) gây viêm niêm mạc dạ dày, nôn, co thắt
vùng hang vị, làm giảm sự hấp thu của một số thuốc khác qua ruột [9].
- Ảnh hưởng của rượu và tình trạng dinh dưỡng: người nghiện rượu
thường bị suy dinh dưỡng do nhiều nguyên nhân: do tổng năng lượng cần
thiết cho cơ thể và lượng protein ăn vào không đủ, trong khi ethanol không có
hiệu quả như một nguồn năng lượng; do tăng tỷ lệ trao đổi chất và tiêu thụ
oxy ở mô khi uống rượu; cùng với đó ethanol tác động mạnh mẽ lên chức
năng của dạ dày- ruột, làm tăng khả năng thẩm thấu của niêm mạc ruột, gây
“rò rỉ” các chất dinh dưỡng, giảm hấp thu muối, nước và giảm hấp thu các
vitamin như vitamin A, vitamin nhóm B [24].
- Ảnh hưởng lên hệ miễn dịch: rượu làm suy yếu khả năng miễn dịch của
cơ thể, đặc biệt là hệ miễn dịch tại phổi. Hiệu quả sức đề kháng tại phổi của
cơ thể chủ yếu dựa vào các đại thực bào ở trong đường thở hoặc phế nangđây là lớp tế bào đầu tiên chống lại VK ở đường hô hấp dưới. Các nghiên cứu
cho thấy nghiện rượu làm ức chế các protein nhỏ có chức năng miễn dịch
cũng như ức chế việc đào thải VK và đáp ứng miễn dịch của đại thực bào phế
nang. Các nghiên cứu cận lâm sàng đã hỗ trợ cho nhận định rằng nghiện rượu
tác động đặc biệt lên chức năng của hệ miễn dịch bẩm sinh ở đường hô hấp
dưới. Các bằng chứng được đưa ra cho thấy có sự giảm các phân tử quan trọng

trong hệ thống miễn dịch như Interleukin tại thời điểm cơ thể có viêm phổi và
sốc nhiễm khuẩn. Việc giảm bạch cầu làm nặng thêm tình trạng suy giảm hệ
thống miễn dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch mắc phải [25] [26] [27].
- Tác động của rượu lên tủy xương: rượu là chất độc gây ảnh hưởng trực
tiếp đến tủy xương, làm giảm số lượng các tế bào tiền thân máu trong tủy dẫn
đến giảm số lượng các tế bào máu trưởng thành, ảnh hưởng đến sản xuất và
chức năng của tất cả các loại tế bào máu; ngoài ra rượu còn gây rối loạn nhiều
quá trình sinh lý, sinh hóa và trao đổi chất liên quan tới các tế bào máu; rượu


12

gây giảm hấp thu sắt vào các phân tử Hemoglobin (Hb) mặc dù nồng độ sắt
trong cơ thể có thể không giảm. Chính những rối loạn này sẽ gây ra các biểu
hiện trên lâm sàng như thiếu máu, nguy cơ xuất huyết do giảm số lượng tiểu
cầu(TC), suy giảm hệ miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [28].
- Tác dụng khác: ức chế trung tâm vận mạch gây giãn mạch; bôi ngoài da
rượu có tác dụng sát khuẩn.Trong thời gian có thai, rượu gây độc cho thai nhi
và có thể gây dị dạng [9].
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu
Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức y tế thế giới
(ICD10) [8], một người được chẩn đoán nghiện rượu khi có ít nhất 3 trong 6
biểu hiện sau:
1. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
2. Khó khăn về kiểm tra thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như
mức độ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầm
cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo…
4. Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng.
5. Sao nhãng những thú vui, sở thích trước đây, dành nhiều thời gian để

tìm kiếm rượu, uống rượu.
6. Vẫn tiếp tục uống rượu mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả
thể chất lẫn tinh thần.
Trong tiêu chuẩn của ICD 10 không thấy đề cập đến thời gian nghiện rượu
bao lâu thì được gọi là nghiện rượu mạn tính [8].


13

1.2.4. Hội chứng cai rượu cấp
1.2.4.1. Định nghĩa
Hội chứng cai rượu cấp là toàn bộ các dấu hiệu bệnh lý xảy ra sau khi
giảm hoặc ngừng uống rượu ở những người trước đây đã nghiện rượu [29].
1.2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu cấp
Theo Hội tâm thần Hoa Kỳ (American Psychiatric Association- APA)
(2013), chẩn đoán hội chứng cai rượu khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau [30]:
- Tiêu chuẩn A: ngừng hoặc giảm uống rượu khi đang uống liều cao và
kéo dài.
- Tiêu chuẩn B: có ít nhất là 2 dấu hiệu dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A
vài giờ đến vài ngày:
 Tăng hoạt động tự động: nhịp tim >100 lần/ phút, ra mồ hôi.
 Run tay.
 Mất ngủ.
 Buồn nôn hoặc nôn.
 Ảo thị, ảo thanh hoặc hoang tưởng.
 Kích động tâm thần vận động.
 Có trạng thái lo âu.
 Có cơn co giật kiểu động kinh cơn lớn.
- Tiêu chuẩn C: các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây ra trạng thái nguy kịch
hoặc suy giảm các chức năng nghề nghiệp và xã hội.

14

- Tiêu chuẩn D: các triệu chứng này không do một bệnh lý thực tổn và
một bệnh rối loạn tâm thần nào khác gây ra.
1.2.4.3. Điều trị hội chứng cai rượu
- Điều trị hội chứng cai rượu bằng benzodiazepine hoặc carbamazepine
(tác dụng chống kích thích, chống co giật, run, chống hoang tưởng).
- Điều trị hỗ trợ: cung cấp đủ nước, đủ dinh dưỡng,chống hạ đường huyết;
điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có; điều trị các bệnh lý khác do rượu; sử
dụng vitamin B1 và B6 liều cao tĩnh mạch sớm, ngay từ thời điểm BN nhập
viện.
1.2.5. Biến đổi một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh nhân nghiện rượu
1.2.5.1. Sự thay đổi hoạt độ enzyme GGT (gama glutamyl transferase)
Là enzyme có nhiều nhất ở gan, ngoài ra còn có ở một số cơ quan khác.
Nguyên nhân gây tăng GGT hay gặp nhất là bệnh gan đang tiến triển: tăng
90% trong các nhiễm trùng đơn bào và 75% với nhiễm cytomegalo virus. Ở
người nghiện rượu nặng và kéo dài, GGT tăng ở khoảng 70-75% BN [31].
1.2.5.2. Thay đổi transaminase
Trong những bệnh lý gan mạn do rượu, tổn thương nhiều đến hệ thống ty
thể, gây tăng AST nhiều hơn ALT. Mặt khác, hệ thống enzyme chuyển hóa ALT
cần có pyridoxal 5’ phosphatase như là chất xúc tác. Chất này thường thấy
thiếu ở những người nghiện rượu. Vì thế mức tăng ALT ít hơn so với mức tăng
AST. Tỷ lệ AST/ALT thường >2, với mức AST ≤ 400 UI/l - 370 C [31].
1.2.5.3. Các rối loạn khác
- Giảm albumin máu do gan giảm sản xuất và do cơ thể suy kiệt [31].


15

- Mất nước do sốt, nôn, co giật, run.
- Thường giảm kali và magie huyết do nôn, ra mồ hôi, ỉa chảy và tình
trạng suy dinh dưỡng chung của toàn cơ thể.
- Có thể gặp tình trạng toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.
- Tăng enzyme creatinin kinase (CK) trong huyết thanh do hiện tượng run,
co giật dẫn đến tiêu cơ vân [31].
- Hạ đường huyết: nghiện rượu làm tăng sự bài tiết insulin, giảm sản xuất
glucose tại gan, giảm sử dụng glucose ở ngoại vi gây hạ đường huyết [7].
1.3. Vấn đề viêm phổi và nghiện rượu
1.3.1. Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu
Rượu là loại đồ uống được con người sử dụng thường xuyên trong cuộc
sống hàng ngày từ hàng nghìn năm nay. Khoảng hơn hai thế kỷ trước, một bác
sỹ ngoại khoa ở Mỹ- Benjamin Rush, là người đầu tiên nhận thấy có một tỷ lệ
cao viêm phổi và lao phổi ở những người nghiện rượu. Và một thế kỷ sau đó,
William Osler đã chỉ ra rằng nghiện rượu là một trong những yếu tố nguy cơ
lớn đối với viêm phổi. Trong khoảng gần hai mươi năm trở lại đây, người ta
còn nhận ra rằng nghiện rượu còn làm tăng nguy cơ tổn thương phổi cấp, dễ
dẫn tới ARDS hơn [32]. Moss M và Cs (2005) khi nghiên cứu trên 220 BN
sốc nhiễm khuẩn đã nhận thấy tỷ lệ xuất hiện hội chứng suy hô hấp cấp ở BN
nghiện rượu là 70% cao hơn so với BN không nghiện rượu là 31% [33]. Bên
cạnh việc gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS, nghiện rượu còn làm gia
tăng tần suất và tỷ lệ chết do chấn thương, gia tăng rối loạn chức năng tạng ở
các BN sốc nhiễm khuẩn [34] [35] và tăng nguy cơ sặc [36]. Rượu cũng là


16

một yếu tố nguy cơ của xơ gan, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu tiêu
hóa, làm tăng nhu cầu truyền máu [35].

Hơn một thế kỷ qua, nghiện rượu đã được biết đến là một yếu tố nguy cơ
lớn của viêm phổi. Theo Fernández- Sola J (1995) người nghiện rượu sẽ có
khả năng mắc viêm phổi cao hơn từ 3-4 lần so với những người không nghiện
rượu. Các BN nghiện rượu có nguy cơ cao bị nhiễm VK Gram âm như
Klebsiella hoặc dễ bị nhiễm khuẩn huyết và sốc do các VK điển hình (đáng
chú ý nhất là Streptococcus pneumoniae) [1]. Một điều quan trọng là những
người nghiện rượu có nguy cơ cao bị nhiễm lao [26].
Trong những năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả thuộc
nhiều quốc gia trên thế giới nghiên cứu về viêm phổi ở những người có
nghiện rượu, nhiều kết quả đều cho thấy [1] [7] [37] [38] [39]:
(1) Nghiện rượu làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi.
(2) Ở những người nghiện rượu, viêm phổi thường do các vi khuẩn Gram
âm, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae, nấm Candida albican.
(3) Viêm phổi ở những người nghiện rượu thường có triệu chứng lâm sàng
nặng hơn, sử dụng thuốc kháng sinh nhiều hơn, thời gian nằm viện dài hơn và
có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người không nghiện rượu.
1.3.2. Các cơ chế làm gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu
Đa cơ chế, bao gồm:
- Tăng nguy cơ hít phải acid của dịch dạ dày,VK kỵ khí từ vùng hầu họng.
- Suy yếu chức năng đào thải VK ra khỏi đường hô hấp: uống rượu làm
suy giảm chức năng của nhung mao đẩy đờm ra khỏi phổi, gây rối loạn sự
phối hợp bình thường các hoạt động của nhung mao này.