ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA BẰNG THANG điểm ALVARADO kết hợp với SIÊU âm tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CHÈN §O¸N VI£M RUéT
THõA
B»NG THANG §IÓM ALVARADO KÕT HîP VíI
SI£U ¢M
T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: NT 60 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRẦN BÌNH GIANG
TS. DƯƠNG TRỌNG HIỀN


HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,Phòng Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc,Phòng Đào tạo và ch ỉ đạo tuy ến
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội
đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kín trọng và biết ơn sâu sắc t ới người th ầy:
GS. TS. Trần Bình Giang, Phó Giám Đốc điều hành bệnh viện,
Trưởng khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa- Bệnh viện Hữu Ngh ị Việt
Đức và TS. Dương Trọng Hiền, phó trưởng khoa phẫu thuật cấp cứu
tiêu hóa - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình giúp đ ỡ
tôi trong công việc, định hướng, dìu dắt cho tôi trong h ọc t ập và h ướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đ ồng ch ấm
luận văn đã cho tôi những ý kiến quí báu để tôi hoàn thiện bản luận văn
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo, toàn thể nhân viên Khoa
phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các anh ch ị
đi trước vàbạn bè đồng nghiệp, các anh, các bạn và các em nội trú đã
dành nhiều tình cảm và tạo rất nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong công
việc cũng như học tập, nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân
của họ đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi hoàn thiện luận văn.


Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quí và biết ơn tới bố mẹ, những
người thân trong gia đình, bạn bè, những người luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống
và học tập.


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trung Nghĩa, học viên bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 1
- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi tr ực tiếp th ực hiện d ưới
sựhướng dẫn của Thầy GS.TS. Trần Bình Giang, TS. Dương
Trọng Hiền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên c ứu nào khác
đã được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và ch ấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, Ngàythángnăm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Trung Nghĩa


DANH M ỤC CÁC CH Ữ VI ẾT T ẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

GPB

: Giải phẫu bệnh

RT

: Ruột thừa

SA

: Siêu âm

VRT

: Viêm ruột thừa


MỤC LỤC

DANH M ỤC B ẢNG

DANH M ỤC BI ỂU Đ Ồ

,9,14,39,40,43,44,46,73
1-5,7,8,10-13,15-38,41,42,45,47-72,74-85


7

Đ ẶT V ẤN Đ Ề

Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nh ất. Theo

nghiên cứu của Đặng Văn Quế tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1974 đến
năm 1978, phẫu thuật do viêm ruột thừa chiếm 45,5% trong t ổng s ố
phẫu thuật cấp cứu bụng [1]. Tại bệnh viện Bạch Mai, theo Phan Khánh
Việt, trong 6 tháng trong năm 1998 tỷ lệ này là 52%.[2]
Theo những nghiên cứu trong nước và ngoài nước, viêm ruột th ừa
cấp được chẩn đoán sớm tỷ lệ tử vong thấp chỉ từ 1 - 2% [2]. Nhưng các
trường hợp VRT có biến chứng như áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc tỷ lệ
tử vong tăng lên gấp 10 lần và để lại những biến chứng muộn sau này,
đồng thời làm gia tăng thời nằm viện và chi phí điều trị.
Ngoài ra tỷ lệ mổ âm tính trong viêm ruột th ừa hiện nay (tức là
mổ ra lại không đúng viêm ruột thừa) còn ở mức cao15 - 30% ngay c ả ở
các nước có nền y học phát triển. Theo nghiên cứu của Dado (năm 2000)
cho thấy tỷ lệ này là 23% [3], của Fente (năm 2009) là 26,4% [4]. Chính
vì vậy chẩn đoán chính xác viêm ruột th ừa là một thách th ức l ớn trong
thực hành ngoại khoa của các nước trên thế giới nói chung và ở Vi ệt
Nam nói riêng nhằm hạ thấp tỷ lệ mổ âm tính và giảm tỷ l ệ m ổ mu ộn
đối với viêm ruột thừa.
Vì vậy chẩn đoán đúng và sớm bệnh viêm ruột th ừa là thách th ức
đối với bác sỹ tại tất cả cơ sở y tế các tuy ến. Chẩn đoán viêm ruột th ừa
hiện nay là sự kết hợp kinh nghiệm và kiến thức lâm sàng và sự tiến bộ
của chẩn đoán hình ảnh. Dựa trên thực tế lâm sàng từ năm 1986


8

Alvarado A. một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính đi ểm th ực hành
ứng dụng cho chẩn đoán VRT, bảng tính này nhanh chóng đ ược chú ý và
sử dụng tại Mỹ và nhiều nước khác trên thế giới [5]. Bảng điểm này giúp
các bác sỹ còn hạn chế về kinh nghiệm lâm sàng có th ể định lượng tri ệu
chứng lâm sàng để chẩn đoán xác định. Ngày nay nhiều phương tiện

chẩn đoán viêm ruột thừa trên thế giới và ở Việt Nam đã được áp dụng,
trong đó phổ biến nhất trên lâm sàng là siêu âm chẩn đoán. Hiện số
lượng nghiên cứu áp dụng phương pháp sử dụng bảng điểm Alvarado với
siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa còn ít nên chúng tôi tiến hành
làm nghiên cứu sau: “Đánh giá hiệu quả chẩn đoán viêm ruột thừa
bằng thang điểm Alvarado kết hợp với siêu âm tại bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức” để góp phần nâng cao tỷ lệ chẩn đoán chính xác trong
chẩn đoán bệnh viêm ruột thừa.
Đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán viêm ruột thừa của thang

điểm Alvarado.
2. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán viêm ruột thừa của thang
điểm Alvarado kết hợp với siêu âm.


9

CH ƯƠ NG 1
T ỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁNVÀ DỊCH TỄ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

Lịch sử phát hiện chẩn đoán và điều trị phẫu thuật viêm ruột th ừa
kéo dài suốt haithế kỷ. Viêm ruột thừa đầu tiên được Amyand người Anh
mổ thành công vào năm 1736. Năm 1886, Reginald Heber Fitz giáo sư
giải phẫu bệnh ở Boston (Mỹ) lần đầu báo cáo trước hội các thầy thuốc
Mỹ về những vấn đề chung của VRT và những hậu quả của nó. Ông đ ặt
tên là bệnh viêm ruột thừa cấp và đề xuất ph ương pháp ch ẩn đoán và
điều trị sớm. 1889 MacBurney xác định điểm đau c ủa ruột th ừa là 1/3

giữa đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải, mô tả hình ảnh
viêm ruột thừa tạo điều kiện chẩn đoán sớm VRT. Năm 1986 Alvarado A,
một bác sỹ người Mỹ đã đưa ra thang điểm Alvarado nhằm chẩn đoán
sớm viêm ruột thừa dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghi ệm máu.
Các công trình nghiên cứu khác đưa ra các thang đi ểm ch ẩn đoán của
Eskelinen 1992, Ohmann 1995... Viêm ruột th ừa được hỗ trợ chẩn đoán
bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm ruột th ừa công b ố t ừ
năm 1982 do Deutsch A. Sau đó các tác giả Puylaert 1986, Jeffrey 1987 đã
phát triển kỹ thuật chẩn đoán bằng siêu âm. Ngoài ra các ph ương pháp
chẩn đoán khác như cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ru ột th ừa đ ược
nghiên cứu mô tả từ năm 1991 bởi Balthazar và cộng sự.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu
bụngngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 tr ường


10

hợp/100.000 dân. Tại Mỹ khoảng 1% các tr ường h ợp ph ẫu thu ật là do
viêm ruột thừa. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê đ ầy đủ nh ưng theo
một đề tài của Đặng Văn Quế trong 5 năm (1974 - 1978) tại bệnh viện
Việt Đức [6], VRT cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số cấp cứu ngoại
khoa. Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), VRT chiếm 52% cấp cứu
bụng nói chung [2].
Hay gặp viêm ruột thừa ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành,
khoảng 1/3 số bệnh nhân viêm ruột thừa ở tuổi 17 đến 20 sau đó t ần s ố
này sẽ giảm dần, tuy nhiên không loại trừ hoàn toàn viêm ruột th ừa ở
tuổi già.Ở trẻ em và tuổi vị thành niên thì số nam mắc nhiều hơn số n ữ,
nhưng sau 25 tuổi thì tỷ số này cân bằng. Viêm ruột th ừa hay x ẩy ra ở
người thành thị hơn người ở nông thôn đặc biệt là người miền núi ít b ị
viêm ruột thừa.[6]

1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ RUỘT THỪA

1.2.1. Đại thể
Ruột thừa thường ở đáy của manh tràng nơi hội tụ của 3 gi ải c ơ
dọc dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Ở người Việt Nam, kích th ước ruột
thừa dài từ 5 - 20 cm, đường kính là 0,5 - 0,7 cm theo Đ ỗ Xuân H ợp [6].
Gốc ruột thừa là cố định, nhưng đầu ruột thừa có nhiều v ị trí khác
nhau trong ổ bụng so với manh tràng. Khi mới sinh gốc ru ột th ừa rộng
hình chân kim tự tháp. Từ 2 tuổi chân ruột th ừa dần dần khép lại, g ốc
nhỏ lại làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo ruột th ừa d ễ bị tắc và gây
viêm. Điều đó giải thích hiếm gặp viêm ruột thừa trước 2 tuổi. V ị trí
ruột thừa không hằng định bởi hướng và vị trí của manh tràng r ất thay
đổi. Trong quá trình phát triển bào thai manh tràng đầu tiên ở d ưới s ườn


11

trái tháng thứ ba rồi sang dưới sườn phải tháng th ứ t ư và cuối cùng k ết
thúc ở hố chậu phải. Quá trình này có thể bị dừng lại ở bất c ứ ch ỗ nào
làm vị trí ruột thừa thay đổi theo. Cho nên ta có thể thấy vị trí ruột th ừa
ở các vị trí sau: ruột thừa ở hố chậu trái, ruột thừa ở dưới lách, gan. Ruột
thừa ở mạc treo manh tràng trong trường hợp manh tràng không dính,
ruột thừa có thể có sau manh tràng, tự do trong ổ bụng, sau phúc m ạc,
ruột thừa trong tiểu khung. Ruột thừa có thể vắt qua phía trước hoặc
phía sau quai hồi tràng cuối cùng đó là ruột th ừa trong rễ m ạc treo. Theo
Nguyễn Quang Quyền (1993) ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 53,3%, RT
sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau h ồi tràng, và vào trong
ổ bụng giữa các quai ruột.
Vì vậy theo y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng đ ược nêu và
cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:

-

RT ở sau phúc mạc.
RT ở trong thanh mạc đại tràng.
RT ở hố chậu trái trong trường hợp đảo lộn phủ tạng.
RT quá dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái, khi viêm gây đau hố chậu

trái.
- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan ph ải trong
trường hợp ruột xoay không hoàn toàn.
- Có hai ruột thừa.
Mạc treo ruột thừa là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng
đi qua phía sau đoạn cuối hồi tràng. Ruột thừa được c ấp máu bởi nhánh
của động mạch hồi manh kết trùng tràng. Nhánh nuôi ruột th ừa đi trong
bờ tự do của mạc treo có các tĩnh mạch đưa máu t ừ ruột th ừa v ề tĩnh
mạch hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Ruột th ừa
không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị t ắc d ẫn đ ến


12

hoại tử thủng. Ở một số trường hợp có thể thấy động mạch RT ph ụ xuất
phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại ch ỗ n ối
của nó với manh tràng. Bạch huyết và các hạch bạch huy ết RT đổ vào
nhóm bạch huyết manh tràng [8].
1: Đoạn cuối hồi tràng
2: Mạc treo ruột thừa
1

3: Động mạch ruột thừa

4: Ruột thừa
5: Manh tràng

2
5

3
4

Hình 1.1: Giải phẫu ruột thừa[8]
1.2.2. Vi thể
Ruột thừa có thành dày, lòng ruột thừa nhỏ không đều thông v ới
manh tràng qua van bán nguyệt gọi là van Gerlach. Ruột th ừa gồm 4 l ớp
từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.
• Lớp thanh mạc là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nh ưng khi ru ột

thừa viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
• Lớp cơ là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là l ớp c ơ d ọc, vì là
đoạn cuối mạnh tràng nên có thần kinh tự động giống như ở đại
tràng, ở đầu RT lớp cơ mỏng hay không có, nên khi viêm hay v ỡ
thủng ở đầu.
• Lớp dưới niêm mạc được tạo bởi mô liên kết tương đ ối dày, có
nhiều mạch máu, đôi khi có tổ chức mỡ


13

• Lớp niêm mạc gồm 3 lớp là lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm. Bi ểu

mô giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào h ấp thu, t ế

bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc. Lớp đệm là lớp mô liên kết
có tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triền
xuống cả lớp dưới niêm mạc. Lớp cơ niêm là cơ trơn không liên tục
mỏng và bị ngắt quãng bới các nang bạch huyết.
1.2.3. Sinh lý ruột thừa
Vai trò của RT vẫn chưa rõ ràng, Trước đây, người ta cho r ằng RT
không có vai trò gì, RT chỉ là vết tích trong quá trình phát tri ển vì th ế có
thể cắt bỏ khi tiến hành phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các ph ẫu
thuật ở gần đó, nhất là trong trường hợp chấn thương bụng.
Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các ph ần khác
của ống tiêu hóa có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạcRT ở
trẻ sơ sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huy ết
này tăng dần, đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đ ến 30 tu ổi thì
giảm nhiều, chỉ còn khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn bi ến
mất. Các nang lympho ở RT được coi là tiền đồn của hệ th ống bảo vệ và
là nơi chịu sự tấn công của vi khuẩn, chống lại các vi khu ẩn xâm nh ập.
Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế bào
miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng. Ở
những người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình th ường.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA


14

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh t ương đ ương
với giai đoạn tiến triển của bệnh.
• Viêm ruột thừa thể xuất tiết

Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù h ơi dài h ơn
bình thường, mầu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Vi th ể

thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe. Không
có dịch phản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong vô trùng.
• Viêm ruột thừa mủ

Ruột thừa căng mọng thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và
dài. Trong lòng ruột thừa có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ
áp xe ở thành ruột thừa. Khi áp lực trong lòng ruột th ừa căng d ịch thoát
ra ngoài ổ bụng mầu đục không thối, cấy không có vi khuẩn.
• Viêm ruột thừa hoại tử

Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh m ạc. Tiến
triển này là hậu quả do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau ruột th ừa
nung mủ gây nên khi đó ruột thừa lẫn lộn 2 quá trình hoại tử và nhiễm
trùng. Vi thể thấy phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột th ừa. D ịch
trong ổ bụng có mầu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng.
• Viêm ruột thừa thủng

Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng
ruột thừa. Thủng dẫn tới viêm phúc mạc tức thì toàn th ể hoặc khu trú.
Viêm phúc mạc khu trú là do phản ứng của các tạng lân cận đ ến khu trú
ổ viêm lại. Cũng có khi ruột thừa viêm được mạc n ối lớn và các tạng lân


15

cận đến khu trú lại để đưa bạch cầu sang tiêu viêm biểu hiện trên lâm
sàng là đám quánh ruột thừa, đôi khi đám quánh áp xe hoá và nh ư v ậy
giữa đám quánh hình thành ổ mủ, ổ mủ này có thể vỡ ra gây viêm phúc
mạc toàn thể.

1: Lòng ruột thừa chứa
chất hoại tử .
2: Niêm mạc bị trốc loét,
thâm nhiễm nhiều tế
bào viêm cấp tính.

Hình 1.2: Hình ảnh vi thể trên giải phẫu bệnh ruột thừa[8]
1.4. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VIÊM RUỘT THỪA [14]

Ruột thừa bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột th ừa bị tắc
và bị nhiễm khuẩn.
• Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau
- Hệ thống nang lympho trong lòng ruột th ừa sưng to bít lòng

ruột thừa lại.
- Do ứ trệ của phân, sỏi phân ruột thừa
- Do giun đũa, giun kim chui vào lòng ruột th ừa.
- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng, u manh tràng ...
• Nhiễm trùng ruột thừa
- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột th ừa phát tri ển gây
viêm. Nhiễm khuẩn ruột thừa có thể do nhiễm trùng huy ết,


16

xuất phát từ những ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi,
họng... Tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp.
- Vi khuẩn thường gặp trong viêm ruột thừa là vi khuẩn gram (- )
ái khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Proteus

Vulgaris...) và vi khuẩn gram (- ) yếm khí (Bacteroid Fragilis,
Clostridia, Strep tococci...).
• Cơ chế: Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng ruột th ừa
tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ. S ự tiết
dịch liên tục kết hợp với tính tương đối kém đàn hồi của thanh
mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trở tuần hoàn bạch
mạch, lúc đầu làm RT phù nề, xung huyết và xâm nhập c ủa bạch
cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đo ạn viêm,
lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá
trình nhiễm khuẩn xuất hiện gây loét niêm mạc, sự chèn ép tiến
triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT
nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi
máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử. Sau đó các điểm hoại t ử nh ất
là vùng bờ tự do sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT và vi khu ẩn ch ảy
vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc.
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA

1.5.1.Thể điển hình
1.5.1.1. Lâm sàng
• Cơ năng
- Đau xuất hiện tự nhiên, âm ỉ hoặc tức nặng ở hố chậu phải, đau

không lan. Có thể đau thượng vị, quanh rốn sau khu trú ở h ố


17

chậu phải, ít khi đau dữ dội. Chỉ đau dữ dội khi ruột th ừa căng
•
-

sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa.
Buồn nôn hoặc nôn thực sự.
Bí trung, đại tiện khi viêm phúc mạc.
Toàn thân
Sốt nhẹ 37,5oCkhi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp v ỡ

•
-

hoặc đã vỡ.
Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Thực thể
Nhìn bụng xẹp di động theo nhịp thở.
Sờ nắn nhẹ nhàng từ hố chậu trái sang hố chậu ph ải th ấy h ố

chậu phải có phản ứng, điểm MacBurney đau chói.
- Tìm các điểm đau
+ Điểm Mac Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên đến
rốn.
+ Điểm Lanz: nơi nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đ ường liên gai
chậu trước trên.
+ Điểm Clado: nơi gặp của đường liên gai chậu tr ước trên và
bờ ngoài cơ thẳng to phải.
+ Điểm đau trên mào chậu phải gặp ở viêm ruột th ừa sau
manh tràng.
- Thăm trực tràng, âm đạo: khi ruột th ừa nằm trong tiểu khung
ấn vào thành bên phải trực tràng, âm đạo bệnh nhân đau.
1.5.1.2. Cận lâm sàng
• Xét nghiệm

- Số lượng bạch cầu tăng từ 10.000/ml đến 15.000/ml ch ủ y ếu

là đa nhân trung tính, song cần lưu ý có từ 10% đền 30%
trường hợp số lượng bạch cầu không tăng.
- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%.


18

• Xquang bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh một quai

ruột giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành quai ruột dày do có d ịch
trong ổ bụng, đến muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng. Không
có liềm hơi dưới hoành.
• Siêu âm
Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp được công bố từ năm 1982
do tác giả Deutsch A. Sau đó nhiều nghiên cứu khác được công bố đ ặc
biệt là Puylaert 1986, Jeffery 1987[9],[11]. Ở Việt Nam, tác gi ả Phan
Thanh Hải, Nguyễn Quý Khoáng ở Thành phố Hồ Chí Minh đã công bố
những nghiên cứu của mình từ năm 1991 – 1994, Nguyễn Văn S ơn
(2001), Trần Minh Đạo (2006).
Về các đặc điểm siêu âm của ruột thừa bình thường, RT có hình
ống với đầu tịt và một đầu cắm vào manh tràng, có th ể đè dẹt ít nhi ều,
không có nhu động, đây là dấu hiệu chẩn đoán phân biệt RT v ới c ấu trúc
ống tiêu hóa khác. Trên lớp cắt ngang, Puylaert [9] cho rằng ruột th ừa là
một cấu trúc ống có đầu tịt và thành có ba l ớp rõ ràng, từ trong ra ngoài
là bề mặt niêm mạc: tăng âm, lớp dưới niêm mạc tăng âm, lớp cơ: ít âm,
lớp thanh mạc: tăng âm. Dựa vào kích th ước, bình th ường đ ộ dày
thành RT ≤ 3mm đo từ bề m ặt niêm m ạc t ới l ớp thanh m ạc, đ ường
kính ngang RT theo chi ều tr ước sau ≤ 6mm. Theo một nghiên cứu, tác

giả Wada cho rằng ruột thừa có thể được xác định bình th ường ho ặc
loại trừ VRT cấp chỉ khi ruột thừa có đường kính ngang ≤ 6mm [10].
Khi RT viêm, kích th ước đ ường kính RT chính là m ốc đ ể đánh gi ả
có viêm hay không. Theo Thomas R và c ộng s ự n ếu đ ường kínhRT đo


19

từ 6mm trở lên thì khả năng ch ẩn đoán VRT có đ ộ nh ạy 100%, đ ộ đ ặc
hiệu 68%, giá trị d ương tính 63%, giá tr ị âm tính 100% và đ ộ chính xác
79%. Jeffrey và cs [11] xác đ ịnh đ ường kính ngang c ủa ru ột th ừa ≥ 7
mm gặp ở 84 trong tổng số 86 bệnh nhân b ị VRT. Motoyama và cs [12]
cho rằng đường kính ngang ≥ 10 mm g ặp trong VRT thành ứ m ủ ho ặc
hoại tử là một dấu hiệu cho đi ều tr ị ph ẫu thu ật.
Dựa và hình ảnh siêu âm, viêm ruột thừa được phân loại nh ư sau:
- Với RT viêm chưa vỡ, RT tăng kích thước, đường kính ngang ch ỗ
lớn nhất≥ 6mm, ấn đầu dò không xẹp, đau khi ấn đầu dò, phúc m ạc RT
dày. Ngoài ra xung quanh RT có thể biểu hiện thâm nhiễm mỡ, nhiều
hạch mạc treo vùng hố chậu phải và manh tràng thành dày.
- Khi RT đã vỡ, siêu âm thấy mất sự phân biệt giữa các lớp của RT
hoặc mất liên tục thành RT. Giai đoạn muộn, RT vỡ tạo nên áp xe th ấy
khối tụ dịch ở vùng đáy hoặc sau manh tràng có v ỏ dày, d ịch trong kh ối
không trong, ấn đầu dò bệnh nhân rất đau. Nếu RT v ỡ t ạo đám quánh
RT, có thể thấy khối ở HCP, không có dịch khu trú trong kh ối. Nếu viêm
phúc mạc do VRT vỡ thấy dịch tự do ổ bụng ở Douglas, Morison và gi ữa
các quai ruột.
Khi triệu chứng lâm sàng không điển hình cần ph ải ch ẩn đoán
phân biệt với một số bệnh khác như: Sỏi niệu quản phải, ch ửa ngoài tử
cung, u nang buồng trứng xoắn...

20

Hình 1.3: Hình ảnh viêm ruột thừa câp điển hình trên siêu âm [41]
• Cắt lớp vi tính: là phương pháp hiện đại có giá trị cao trong

chẩn đoán VRT. Cho chúng ta thấy hình ảnh của ruột th ừa:
chiều dài, kích thước, thâm nhiễm HCP, dịch ổ bụng, hạch mạc
treo... Tuy nhiên là phương pháp đắt tiền chưa áp dụng đ ược ở
mọi tuyến cơ sở y tế.
• Nội soi chẩn đoán và điều trị
Mặc dù ngày nay nội soi phát triển mạnh giúp ích rất lớn trong
chẩn đoán và điều trị, song nhiều tác giả không chủ trương mổ nội soi
một cách hệ thống những trường hợp chẩn đoán rõ viêm ruột th ừa mà
chỉ áp dụng cho những trường hợp không điển hình cần chẩn đoán phân
biệt với một số bệnh khác đặc biệt là ở phụ nữ đang trong th ời kỳ ho ạt


21

động sinh dục như: vỡ nang hoàng thể hay nang Degraff, viêm ph ần ph ụ,
chửa ngoài tử cung vỡ hay u nang buồng trứng xoắn...
Trong những trường hợp đó nội soi là ph ương tiện tốt giúp ch ẩn
đoán chính xác và có thể giúp điều trị tích cực, hiệu quả h ơn.
1.5.2. Thể không điển hình [14]
1.5.2.1.Thể theo vị trí
• Viêm ruột thừa sau manh tràng

Thể này thường gặp chiếm 20% - 25%. Hố chậu phải ch ướng nh ẹ,
phản ứng không rõ rệt, bệnh nhân đau lệch ra phía sau, đôi khi đau ở h ố

thắt lưng, phía sau trên mào chậu bên phải.Trong nhiều tr ường h ợp cần
phân biệt viêm cơ thắt lưng chậu.
• Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh có
các quai ruột, nên khi viêm ruột thừa gây ra liệt ruột. Bệnh cảnh lâm
sàng được gợi ý bởi hội chứng tắc ruột kèm theo sốt, ch ỉ có m ổ m ới
khẳng định giả thuyết đó.
• Viêm ruột thừa dưới gan

Ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính ở dưới gan. Bệnh nhân
đau dưới sườn phải, có phản ứng dưới sườn phải. Bệnh cảnh lâm sàng
giống viêm túi mật cấp do vậy cần phân biệt với viêm túi m ật c ấp qua
siêu âm gan mật.
• Viêm ruột thừa trong tiểu khung

Thường gặp ở phụ nữ, vị trí ấn đau và phản ứng thành bụng
thường ở vùng thấp hố chậu phải hoặc trên xương mu. Thường có d ấu


22

hiệu về tiết niệu kèm theo dưới dạng đái khó, đái buốt thậm chí bí đái ở
người già nên nhầm lẫn với bệnh lý tiết niệu. Trong giai đoạn đầu, ít có
dấu hiệu về trực tràng như mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng. Các dấu hiệu về
trực tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung.
Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu túi cùng bên ph ải trực tràng ho ặc
thấy khối căng rất đau ở túi cùng douglas khi để muộn thành áp xe. Do
vậy, thể này nhiều khi phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tiết
niệu và viêm phần phụ ở phụ nữ.

1.5.2.2. Thể theo tuổi và cơ địa
• Trẻ em còn bú: hiếm gặp.

Trẻ sốt cao nôn nhiều, ỉa chảy, toàn thân thay đổi nhanh. Thăm
khám khó khăn, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình. Ruột th ừa th ường
vỡ trước 36 giờ và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng.
• Viêm ruột thừa ở trẻ em

Viêm ruột thừa ở trẻ em thường gặp hơn trẻ còn bú, diễn biến rất
nhanh dễ dẫn tới viêm phúc mạc, là nguyên nhân chính dẫn tới t ử vong
ở trẻ em một số nước. Đau khởi đầu thường ở vùng th ượng vị. Tiến
triển nhanh thường vỡ dưới 48 giờ.
• Viêm ruột thừa người già

Viêm ruột thừa ở người già chẩn đoán khó khăn vì triệu ch ứng lâm
sàng không điển hình, sốt không cao, đôi khi không sốt.Bụng đau r ất ít,
có khi chỉ hơi nóng tức nặng. Tiến triển của th ể bệnh này ch ậm. B ệnh


23

cảnh lâm sàng có thể giống tắc ruột hoặc bán tắc ruột, hoặc khám h ố
chậu phải thấy khối u giống như u manh tràng. Số lượng bạch cầu đa
nhân tăng ít.
• Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Trong giai đoạn này
thai chưa to nên vị trí ruột thừa ít có sự thay đ ổi tri ệu ch ứng viêm ru ột
thừa giống như thường. Bệnh nhân có thể mắc những bệnh dễ nhầm
với viêm ruột thừa như: chửa ngoài tử cung, doạ sẩy thai, viêm túi mật ở

phụ nữ có thai. Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối: ở nh ững
tháng cuối thai to đẩy ruột thừa lên cao nên điểm đau cao h ơn đi ểm
MacBurney. Viêm ruột thừa ở người mang thai khó chẩn đoán vì: v ị trí
của ruột thừa thay đổi, thành bụng mềm do nội tiết progesteron nên co
cứng và phản ứng thành bụng không rõ ràng bằng người không mang
thai. Do tử cung co bóp nên viêm phúc mạc ở người mang thai th ường là
viêm phúc mạc toàn thể. Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai dễ dẫn tới sẩy
thai, nguy cơ này cao hơn nhiều khi viêm phúc m ạc.
1.5.3. Thang điểm Alvarado
Thang điểm Alvarado là một hệ thống điểm đưa ra nh ằm ch ẩn
đoán viêm ruột thừa. Thang điểm được giới thiệu vào năm 1986 do tác
giả người Mỹ Alvarado A, thang điểm này ông đưa ra khi nghiên c ứu h ồi
cứu trên 305 bệnh nhân bị đau bụng có các triệu chứng g ợi ý viêm ru ột
thừa. Bảng điểm gồm 6 tiêu chuẩn về lâm sàng và 2 tiêu chuẩn c ận lâm
sàng với tổng điểm là 10. Thang điểm áp dụng cho mọi l ứa tu ổi tuy


24

nhiên không chính xác đối với phụ nữ mang thai [5]. Ưu điểm là phương
pháp không can thiệp, an toàn, đơn giản, đáng tin cậy và có thể th ể làm
nhiều lần, giúp cho các nhà lâm sàng định hướng điều trị.


25

Các yếu tố chẩn đoán của thang điểm:
STT

Dấu hiệu

Điểm

1

Đau bụng hố chậu phải

1

2

Chán ăn

1

3

Nôn hoặc buồn nôn

1

4

Tăng cảm giác đau hố chậu phải

2

5

Phản ứng thành bụng hố chậu phải

1

6

Sốt> 37,5oC

1

7

Số lượng bạch cầu >10.000/ml

2

8

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ≥
75%

1

Cộng

10

< 5 điểm: ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
5 - 6 điểm: nghi ngờ bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
7 - 8 điểm: chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
>8 điểm: rất chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa .

Thang điểm Alvarado gồm 8 yếu tố giúp chẩn đoán thông qua
chấm điểm một trường hợp bệnh nhân đến khám nghi ngờ viêm ruột
thừa. Trong đó các yếu tố lâm sàng cơ năng như bệnh nhân có đau bụng
hố chậu phải, nôn hoặc buồn nôn, có chán ăn trong khoảng th ời gian
xuất hiện và diễn biến triệu chứng, mỗi yếu tố được chấm 1 điểm. Y ếu
tố toàn thân, bệnh nhân sốt trên 37,5 oC được chấm 1 điểm. Trong các
yếu tố chẩn đoán thực thể, bác sỹ thăm khám vùng h ố ch ậu ph ải c ủa