CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT điều TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung thư
thường gặp nhất trên thế giới nói chung và đứng hàng thứ 5 trong số các ung
thư hay gặp ở các nước có nền công nghiệp phát triển. Ở Mỹ UTTQ chiếm
khoảng 10% các ung thư ống tiêu hóa [1]. Tại Việt Nam, UTTQ đứng hàng
thứ 5 trong các ung thư nói chung [2]
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và
điều trị nhưng tiên lượng UTTQ vẫn còn rất khó khăn. Những thành tựu mới
trong khoa học công nghệ và sinh học đã giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn
bệnh UTTQ trước mổ được thuận lợi, phù hợp với các qui định mới của bảng
phân loại giai đoạn bệnh UTTQ ấn bản 7 th. Việc phối hợp giữa các biện pháp
chẩn đoán làm tăng độ chính xác. Hiệu quả thực tế được thể hiện ở 2 mặt: (1)
Số lượng những UTTQ sớm phát hiện ngày càng tăng; (2) Có khả năng phát
hiện giai đoạn bệnh trước mổ khá chính xác để căn cứ vào đó chúng ta đưa ra
các kế hoạch điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân. Trong các phương pháp chẩn
đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết được coi là phương pháp có giá trị trong
chẩn đoán nhưng lại không xác định được giai đoạn bệnh. Chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) đóng vai trò quan trọng. Nếu ưu điểm tuyệt đối của nội soi và
sinh thiết là cho biết cụ thể tổn thương mô bệnh học của UTTQ thì chụp
CLVT được coi là biện pháp hữu hiệu bổ sung những gì mà phương pháp nội
soi thực quản không làm được: đánh giá độ xâm lấn tại chỗ của UTTQ, tình
trạng trung thất, nhu mô phổi và tầng trên khoang bụng. Tuy nhiên, chụp
CLVT do độ phân giải kém nên gặp khó khăn trong việc chẩn đoán giai đoạn
sớm khi khối u còn nằm trong thành thực quản [3]. Siêu âm nội soi (SANS)
được coi là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn, đặc biệt là giai
đoạn sớm nhờ khả năng cho thấy hình ảnh các lớp cấu trúc của thành thực


2

quản theo cấu trúc mô học. Ngoài ra còn kể đến chụp công hưởng từ (MRI)
với những cải tiến không ngừng về các loại thuốc hiện hình đặc biệt
(Sinerem), PET – CT…
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là một phương pháp có hiệu quả nhất được
lựa chọn để điều trị. Phẫu thuật UTTQ đã có những tiến bộ rất đáng kể với tỷ
lệ tử vong và biến chứng sau mổ giảm còn 2% - 10% [4],[5],[6]. Tuy nhiên,
thời gian sống 5 năm sau mổ chỉ đạt 10% - 30% [4],[6], chỉ có các phẫu thuật
triệt căn mới đạt được 40% - 50% sống 5 năm [7],[8].
Phẫu thuật kinh điển có nhược điểm là phải phối hợp nhiều đường mổ
để cắt thực quản nên cuộc mổ rất nặng nề, bệnh nhân rất đau đớn và có nhiều
biến chứng, nhất là biến chứng hô hấp do phải mở ngực [4],[6],[9],[10],[11],
[12],[13]. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS) với nhiều ưu điểm so với
phẫu thuật mổ mở kinh điển như ít gây sang chấn, ít đau, nhanh phục hồi sức
khỏe, thẩm mỹ [14]. Phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi ngực phải kết hợp với
mở bụng được Collard mô tả và áp dụng thành công lần đầu tiên vào năm
1991 [15]. Ngay sau đó, kỹ thuật này được một số tác giả khác áp dụng và
công bố các kết quả sớm sau mổ [16],[17],[18]. Những phẫu thuật viên đi tiên
phong trong lĩnh vực này có thể kể đến Akashi (1996) [5], Dexter (1996) [19].
Những nghiên cứu này đều khẳng định tính khả thi và an toàn của phẫu thuật,
nhưng chưa chứng minh được những lợi ích vượt trội của phương pháp so với
mổ mở kinh điển và còn nghi ngại về tính triệt căn của phẫu thuật.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành chuyên đề này nhằm mục
tiêu đánh giá hiệu quả của việc ứng dụng của phẫu thuật nội soi trong điều trị
ung thư thực quản


3

TỔNG QUAN
I. DỊCH TỄ UNG THƯ THỰC QUẢN

Hiện nay, bệnh ưng thư đang là vấn đề sức khỏe hết sức quan trọng trên
toàn thế giới. Ung thư được coi là kẻ giết người thầm lặng, đe dọa cuộc sống
của mọi đối tượng ở mọi quốc gia trên thế giới. Gánh nặng bệnh tật mà ung
thư gây ra đã và đang tiếp tục gia tăng. Tổ chức Y tế thế giới ước tính trên
30% bệnh ung thư có thể phòng tránh được, nếu phát hiện sớm có thể điều trị
khỏi và giảm được 50% số người bệnh tử vong do ung thư.
Theo báo cáo vào năm 2002 của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính
mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 11 triệu người mới mắc và 6 triệu người
chết do ung thư, trong đó trên 60% là ở các nước đang phát triển [2]. Ung thư
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch ở các nước
phát triển và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lây
nhiễm và bệnh tim mạch ở các nước phát triển [20],[21]. Tình hình bệnh ung
thư trên thế giới rất khác biệt giữa các nước và các vùng. Nơi có tỷ lệ mắc
ung thư ghi nhận được cao nhất là vùng Bắc Mỹ và thấp nhất là vùng Bắc Phi.
Sự khác biệt của một số loại ung thư có thể lên tới hàng trăm lần, tùy thuộc
vào mức độ tiếp xúc của cộng đồng với các yếu tố nguy cơ và yếu tố di
truyền. Ngay trong một quốc gia, tỷ lệ mắc các ung thư khác nhau cũng dao
động rất lớn.
Ung thư thực quản (UTTQ) nằm trong số 10 bệnh ung thư trên toàn cầu
và đứng thứ 7 trong số các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất do ung thư.
Theo một báo cáo của M. Julieron và S. Teman (2004), năm 2000 trên thế giới
UTTQ chiếm hàng thứ 8 các ung thư với khoảng 412000 người mắc mới và
338000 người chết hàng năm. Ở một số tỉnh tại Trung Quốc, UTTQ là nguyên
nhân gây chết đứng hàng thứ 6 trong các tử vong do ung thư. Tại Mỹ, UTTQ


4
đứng hàng thứ 8 trong các ung thư. Tại Calvados UTTQ đứng hàng thứ 3 vào
những năm 1980 [22]. Năm 2010, Hội ung thư Hoa kỳ (American Cancer
Society - ACS) ước tính có 16.640 người trưởng thành (13.130 nam và 3.510

nữ) tại Hoa Kỳ được chẩn đoán là ung thư thực quản trong đó có 14.500 tử
vong (11.650 nam và 2.850 nữ) [23]. Trong 4 thập kỷ vừa qua, tỷ lệ mới mắc
ung thư thực quản tại Hoa kỳ đã tăng lên nhanh nhất so với bất kỳ loại u đặc
nào khác [24],[25],[26]. Còn tại châu Á, tỷ lệ mắc mới và tử vong do UTTQ
tại Trung Quốc cao hơn Nhật Bản. Theo ghi nhận của Tổ chức ghi nhận ung
thư toàn cầu(Globocan) [27], UTTQ đứng thứ 10 (Trung Quốc) và thứ 7
(Nhật Bản) trong số các nguyên nhân chết do ung thư nói chung với số liệu
ước tính 17.497 ca mới mắc (TQ) và 11.746 (NB) trong năm 2008. Tỷ lệ mới
mắc chuẩn theo tuổi là 5.7/100.000 dân.
Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 150.000 ca mắc ung thư, 75% trong
số này ở giai đoạn tiến triển. Số trường hợp tử vong hàng năm do ung thư ước
tính khoảng 70.000 trường hợp. Theo tài liệu được công bố năm 2006 thì
UTTQ đứng hàng thứ năm trong số các ung thư nói chung [28].
Rất nhiều công trình nghiên cứu về UTTQ trong và ngoài nước đã công
bố và khẳng định rằng UTTQ là một ung thư có tiên lượng xấu, phụ thuộc
nhiều vào mức độ xâm lấn thành và di căn hạch, thường gặp ở lứa tuổi trung
niên. Nam gặp nhiều hơn nữ. Theo M. Werner và các cộng sự UTTQ thường
gặp ở lứa tuổi trung niên và ngày càng gia tăng ở các nước Âu – Mỹ, tỷ lệ
Nam/nữ vào khoảng 7/1 [29]. Tác giả Morgan và cộng sự nghiên cứu 215
bệnh nhân UTTQ đưa ra tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [30]. Một nghiên cứu khác về
UTTQ của Chandrasoma đưa ra tỷ lệ nam/nữ là 3.6/1 [31]. Năm 2004, theo
một nghiên cứu hồi cứu 161 bệnh nhân UTTQ của tác giả Phạm Trường
Giang và Phạm Đức Huấn, tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,1 tuổi, tỷ lệ
nam/nữ khoảng 31/7 [9].


5
Về nguyên nhân: có một số yếu tố được coi là tác nhân gây ra UTTQ.
Hút thuốc lá và uống rượu mạnh là những nguy cơ chính của UTTQ. Nghiện
rượu là nguyên nhân hàng đầu của UTTQ với >80%, tiếp theo là nghiện thuốc

lá với >65% [22]. Các công trình nghiên cứu về UTTQ ở Việt Nam cũng cho
rằng: nghiện rượu và thuốc lá là những yếu tố nguy cơ của UTTQ [32],[33].
Một số tác giả cho rằng sau xạ trị một số bệnh khác ở vùng ngực như lympho,
u phổi, vú… cũng là nguy cơ gây UTTQ [34]. Trong nghiên cứu cắt thực
quản qua nội soi ngực phải với tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư thực
quản của tác giả Phạm Đức Huấn cho thấy UTTQ cũng thường gặp ở người
nghiện rượu, thuốc lá, hay gặp ở lớp tuổi trung niên, tuổi trung bình là 52,9
tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 16/1 [35].
II. THỰC TRẠNG BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN
Ung thư thực quản là một bệnh nặng, chẩn đoán không khó. Đối với
các bệnh ung thư nói chung và UTTQ nói riêng, việc phát hiện sớm có ý
nghĩa rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. Mặc dù, thời gian phát
hiện sớm đã tăng đáng kể. Nhưng cho đến nay, UTTQ vẫn là bệnh phát hiện
thường rất muộn. Điều đó cũng chứng tỏ rằng: việc khám và phát hiện sớm
ung thư còn chưa được quan tâm, do thói quen tự điều trị của người dân cũng
như việc thầy thuốc dễ dàng bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm với những bệnh
khác…Thời gian phát hiện bệnh đã sớm hơn trước nhưng điều trị dù bằng
phương pháp nào cũng rất khó khăn với nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng và tử
vong rất cao mà kết quả chung cuộc về thời gian sống thêm sau mổ và chất
lượng cuộc sống cũng chưa được như mong đợi.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các biện pháp điều trị, UTTQ vẫn còn
là một trong số các ung thư gây tử vong cao với tỷ lệ sống 5 năm rất thấp, <
15%. Điều trị tối ưu cho các UTTQ còn khu trú tại chỗ cũng vẫn là vấn đề
gây nhiều tranh cãi trong ngành ung thư. Phẫu thuật cắt thực quản được coi là


6
chuẩn vàng đối với UTTQ còn khu trú. Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm
có mức độ tiến triển hơn, tuy có thể được hưởng lợi ích từ phẫu thuật nhưng
ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các biện pháp điều trị đa phương

thức (hóa/và hoặc xạ trị tân bổ trợ sau phẫu thuật) có thể làm tăng thời gian
sống thêm so với chỉ mổ đơn thuần [36].
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là một phương pháp có hiệu quả nhất được
lựa chọn để điều trị. Phẫu thuật UTTQ đã có những tiến bộ rất đáng kể với tỷ
lệ tử vong và biến chứng sau mổ giảm còn 2% - 10% [4],[5],[6]. Tuy nhiên,
thời gian sống 5 năm sau mổ chỉ đạt 10% - 30% [4],[6], chỉ có các phẫu thuật
triệt căn mới đạt được 40% - 50% sống 5 năm [7],[8].
Phẫu thuật kinh điển có nhược điểm là phải phối hợp nhiều đường mổ
để cắt thực quản nên cuộc mổ rất nặng nề, bệnh nhân rất đau đớn và có nhiều
biến chứng, nhất là biến chứng hô hấp do phải mở ngực [4],[6],[9], [10],[11],
[12],[13]. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS) với nhiều ưu điểm so với
phẫu thuật mổ mở kinh điển như ít gây sang chấn, ít đau, nhanh phục hồi sức
khỏe, thẩm mỹ [14]. Phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi ngực phải kết hợp với
mở bụng được Collard mô tả và áp dụng thành công lần đầu tiên vào năm
1991 [15]. Ngay sau đó, kỹ thuật này được một số tác giả khác áp dụng và
công bố các kết quả sớm sau mổ [16],[17],[18]. Những phẫu thuật viên đi tiên
phong trong lĩnh vực này có thể kể đến Akashi (1996) [5], Dexter (1996) [19].
Những nghiên cứu này đều khẳng định tính khả thi và an toàn của phẫu thuật,
nhưng chưa chứng minh được những lợi ích vượt trội của phương pháp so với
mổ mở kinh điển và còn nghi ngại về tính triệt căn của phẫu thuật.
Cắt thực quản qua nội soi trung thất với đường vào ở cổ được Siwert và
cộng sự (cs) thực hiện thành công vào năm 1992. Depaula (1995) là người
đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi bụng [37]. Swanstrom và cs
đã thông báo các kết quả bước đầu cắt thực quản qua nội soi bụng [38].


7
Năm 1996, Luketick và cộng sự đã thực hiện cắt thực quản hoàn toàn
qua nội soi ngực và bụng. Cho tới năm 2003, tác giả đã thực hiện được 222
trường hợp với các kết qủa sớm là rất tốt [39],[40]: tỷ lệ thành công là 92,8%,

chuyển mổ mở là 7,2%. Thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực trung bình 1
ngày, thời gian nằm viện trung bình 7 ngày, các biến chứng lớn sau mổ là
32%. Tử vong rất thấp (1,4%). Những nghiên cứu khác mới công bố gần đầy
cũng khẳng định rằng cắt thực quản qua nội soi nhẹ nhàng, ít đau, ít biến
chứng, thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở [18],[41],[42],[43],[44].
Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 5 trong các ung thư tiêu hoá. Phẫu
thuật cắt UTTQ vẫn là một vấn đề khó khăn thực sự và chỉ thực hiện được ở
một vài trung tâm phẫu thuật lớn [45]. Có thể nói rằng, Tôn Thất Tùng là
người đầu tiên sử dụng đại tràng để thay thế thực quản và đã công bố những
kết quả đầu tiên tại Việt Nam vào năm 1959 [46]. Mãi tới những năm 1980
của thế kỷ XX, phẫu thuật cắt UTTQ mới được thông báo lại tại Bệnh viện
Việt - Đức Hà Nội và Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [47],[48].
Tuy vậy, phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi là loại PTNS được xếp vào loại
khó nhất trong các PTNS, chưa nhiều kíp mổ thực hiện được loại phẫu thuật
này và số liệu của các nghiên cứu cũng chưa đủ lớn và thời gian theo dõi sau
mổ cũng chưa đủ dài để đánh giá kết quả về ung thư học cũng như thời gian
sống thêm sau mổ [5],[18],[19],[41],[42],[43],[49],[50],[51],[52].
* Việc kết hợp xạ trị và hóa trị cùng lúc sẽ cho kết quả tốt hơn rõ rệt so
với chỉ dùng xạ trị hoặc hóa trị riêng rẽ. Thời điểm kết hợp hóa - xạ trị và
phẫu thuật có thể khác nhau tùy theo từng trung tâm. Các tác giả này cho rằng
áp dụng phương pháp mổ triệt căn rộng rãi, có mở ngực và nạo vét hạch triệt
để cả 3 vùng, nếu hóa - xạ trị trước sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ
[53],[54]. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ thực quản cho đến thời điểm hiện tại


8
vẫn đóng vai trò chủ đạo trong điều trị UTTQ và các biện pháp điều trị khác
vẫn lấy đó làm mốc để so sánh.
III. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH UTTQ THEO TNM PHIÊN BẢN 7TH
Khái niệm phân loại giai đoạn bệnh TNM mô tả tính chất lan rộng của

ung thư về mặt giải phẫu đã được phát triển bởi Pierre Denoix thuộc Viện
Ung thư Gustave-Roussy vào khoảng những năm từ 1943-1952.

Pierre Denoix (1912 – 1990)
Cancer Institute Gustave-Roussy
Khái niệm này dựa trên nguyên tắc cho rằng kích thước của u nguyên
phát (T) không được điều trị sẽ tăng lên, hạch vùng (N) sẽ bị xâm lấn và/hoặc
các di căn xa (M) sẽ xuất hiện. Mặc dù khái niệm này được đưa ra từ năm
1953 nhưng phải mãi tới năm 1968, bản hướng dẫn phân loại giai đoạn bệnh
ung thư đầu tiên mới được Hội chống ung thư quốc tế (UICC) công bố. Năm
1987, UICC và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đã thống nhất các bản phân
loại giai đoạn bệnh theo TNM. Trong suốt giai đoạn 42 năm này, đã có nhiều
lần chỉnh sửa được công bố, cứ khoảng 6-8 năm một lần. Các đợt xem xét
chỉnh sửa này đã dựa trên những kiến thức mới bao gồm các thành tựu, hiểu
biết mới trong lĩnh vực sinh học ung thư và các yếu tố ảnh hưởng đến thời


9
gian sống cũng như các thành tựu trong các dữ liệu ung thư học lâm sàng và
các kỹ thuật phân tích mới.
Phân loại giai đoạn TNM UTTQ đã là một trong số những bảng phân
loại có bước phát triển chậm nhất.Nó đã được UICC đưa ra lần đầu vào năm
1968. Năm 1977, ấn bản đầu tiên của AJCC về phân loại giai đoạn bệnh ung
thư được công bố có đề cập đến cách phân loại TNM (hình 1) và các nhóm
giai đoạn bệnh (hình 2) cho UTTQ.

Hình 1: Ấn bản lần thứ 1 của AJCC về phân loại T và N đối với UTTQ


10

Năm 1988, ấn bản lần thứ 3 của AJCC về phân loại GĐ bệnh ung thư đã
có sự thay đổi quan trọng đối với UTTQ: xếp loại T chỉ dựa vào độ xâm lấn
sâu của u tại thành TQ. Tất cả các hạch vùng nay được xếp loại tùy thuộc vào
việc hạch có bị hay không bị di căn (hình 3). Việc xếp loại các nhóm giai
đoạn bệnh được đơn giản hóa (hình 4). Đối với các ung thư T1 và T2, phân
loại T chỉ thể hiện sơ sài vùng của u,chỉ quan tâm đến chiều dài và chu vi của
u. Chỉ có những u T3 là được xác định độ xâm lấn sâu và chỉ được diễn giải
như là mức lan tỏa ngoài thực quản của u. Phân loại hạch vùng cũng chỉ đơn
giản là không có (N0) hay có (N1), và những nội dung này cứ như thế tồn tại
suốt 33 năm, qua 6 lần tái bản. Các di căn xa được thể hiện là không có (M0)
hay có (M1). Đánh giá lâm sàng của các hạch vùng, hạch cổ đối với ung thư
vùng cổ cũng được đề cập trong hai phiên bản đầu tiên, nhưng đến ấn bản lần
thứ ba thì lại loại bỏ.
Ấn bản lần thứ 2 của phân loại TNM theo AJCC được công bố năm
1983; phân loại TNM không có gì thay đổi nhưng việc sắp xếp thành nhóm
các giai đoạn bệnh thì có nhiều thay đổi. Qui định giai đoạn 0 đối với ung thư
tại chỗ (carcinoma in situ) và giai đoạn IV đối với các di căn xa. Các định
nghĩa cứng nhắc này đối với giai đoạn 0 và IV, còn tồn tại chỗ mãi tới gần
đây, là một bước thụt lùi vì nó hạn chế các lựa chọn trong việc sắp xếp các
nhóm giai đoạn bệnh. Một giới hạn “sàn” và “trần” đã được thiết lập, ép buộc
tất cả các loại ung thư khác phải phân chia thành các giai đoạn I, II, hoặc
III ...Trong khi phân tích về thời gian sống còn, một số ung thư nằm ngoài 2
đầu cực GĐ I và III, có thể được xếp tốt nhất vào GĐ 0 và IV, nhưng lại bị
hạn chế bởi cách phân loại này, và như vậy đã vi phạm nguyên tắc về tính
“đồng nhất” của thời gian sống còn trong các nhóm giai đoạn bệnh.


11

Hình 2: Ấn bản lần thứ nhất về phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC năm 1977

Không có thay đổi đối với UTTQ trong ấn phẩm lần thứ 4 năm 1992.
Năm 1997, ấn phẩm lần thứ 5 đã chia M1 thành M1a (di căn hạch cổ của
UTTQ ngực đoạn trên và di căn hạch tạng của UTTQ ngực đoạn thấp) và
M1b (tất cả các di căn xa khác); cũng chia lại gia đoạn IV thành IVA và IVB.
Ấn bản lần thứ 6 năm 2002 không có thay đổi gì so với ấn bản lần thứ 5.

Hình 3: Ấn bản lần thứ 3 của AJCC về phân loại T và N, độ dị sản cao
(HGD: high-grade dysplasia) đối với UTTQ năm 1988


12

Hình 4: Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC, ấn bản lần thứ 3-6th
Những ấn bản trước đây về xếp loại giai đoạn bệnh UTTQ của AJCC là
dựa trên sự sắp xếp theo kinh nghiệm, đơn giản, theo thứ bậc của độ gia tăng
xâm lấn u (T) về mặt giải phẫu-mô bệnh học cũng như của hạch di căn (N) và
di căn xa (M), phản ảnh những nguyên tắc phân loại cơ bản của Denoix. Các
nhóm giai đoạn này không được rút ra từ các cơ sở dữ liệu mang tính thực tế
rộng rãi và cũng không tính đến các kết quả, thành tựu đang lớn mạnh có trên
y văn có liên quan đến các yếu tố kết hợp với thời gian sống thêm, bao hàm cả
các đặc điểm giải phẫu học cũng như phi giải phẫu học của ung thư.Trong số
các yếu tố này có sự tương tác giữa T và N và tầm quan trọng trong tiên lượng
của số lượng hạch bị di căn ung thư, loại (tip) tế bào mô bệnh học, và độ mô
học. Ngoài ra, các hệ thống trước đây đã không chú ý đến các ung thư vùng
nối thực quản-dạ dày, và cũng không tính đến những khác biệt về đặc điểm
dịch tễ học và ung thư giữa phương Đông và phương tây.


13

Hình 5: Ấn bản 7th về phân loại TNM của AJCC/UICC.
T được chia thành Tis: biệt hóa cao; T1: u xâm lấn lớp đệm (lamina propia),
cơ niêm hoặc lớp dưới niêm mạc; T2: u xâm lấn lớp cơ TQ (muscularis propia);
T3: u xâm lấn lớp áo (adventitia) TQ; T4a: u có thể cắt bỏ được, xâm lấn vào các
cấu trúc lân cận như màng phổi, màng tim, hoặc cơ hoành; T4b: u không thể cắt
bỏ, xâm lấn các tạng khác lân cận như ĐM chủ, thân đốt sống hoặc khí quản. N
được phân thành N0: không có di căn hạch vùng; N1: di căn hạch vùng từ 1-2
hạch; N2: di căn từ 3-6 hạch; và N3: di căn 7 hạch hoặc hơn. M được phân thành
M0: không có di căn xa; M1: có di căn xa.
Mặc dù các bản hướng dẫn phân loại giai đoạn bệnh trước đây là hữu ích
trong lập kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh, tuy nhiên các bảng phân loại
này còn nhiều vấn đề cần thay đổi cho phù hợp với tất cả các bộ dữ liệu đặng
đem lại tính đồng nhất trong báo cáo kết quả, có tiếng nói chung giữa các nhà
khoa học. Một sự thay đổi mang tính triệt để trong phân loại giai đoạn bệnh
UTTQ là cần thiết. Chính vì thế mà phiên bản 7 th, với cơ sở dữ liệu phong


14
phú, tin cậy, cách phân tích hiện đại và dựa trên kinh nghiệm của các nhà
nghiên cứu về ung thư học trên toàn cầu đã được soạn thảo và hình thành.
Theo yêu cầu của AJCC, một nhóm chuyên gia có tên gọi “Hợp tác Ung
thư thực quản toàn cầu” (Worldwide Esophageal Cancer Collaboration –
WECC) đã được thành lập năm 2006. Mười ba Viện, Trung tâm từ 5 quốc gia
và 3 châu lục (Châu Á, châu Âu và Bắc Mỹ) đã đăng ký và nộp dữ liệu
khuyết danh vào tháng 7/2007. Các dữ liệu này đã được sử dụng để xây dựng
cơ sở dữ liệu của 4.627 bệnh nhân được mổ cắt thực quản không có hóa trị
liệu bổ trợ [55].
Ấn bản lần thứ 7th: Những thay đổi và bổ sung cho phân loại TNM
Những thay đổi, bổ sung sau đây đã được ghi nhận trong phiên bản 7 th
(hình 5, bảng 1). Phân loại T được thay đổi đối với Tis và T4. Trong phiên bản

mới này, Tis (trước đây gọi là ung thư tại chỗ - cancer in situ) được xác định
là tất cả các tổn thương u biểu mô không xâm lấn (chỉ nằm ở lớp biểu mô lát)
và có độ biệt hóa cao. T4, u xâm lấn các cấu trúc lân cận tại chỗ, được chia
thành T4a và T4b. U T4a là những u có thể cắt bỏ được, xâm lấn vào các cấu
trúc liền kề như màng phổi, màng tim hoặc cơ hoành.; T4b: u không thể cắt
bỏ được, xâm lấn các cấu trúc liền kề như ĐM chủ, thân đốt sống và khí quản.
T1 – T3 không có thay đổi.
Hạch vùng (regional lymph node) được xác định lại là bất kỳ hạch cạnh
TQ nào trải dài suốt từ hạch vùng cổ đến hạch vùng tạng. Phân loại nhóm
hạchdựa vào số hạch bị di căn (0, 1-2, 3-6 và 7 hoặc nhiều hơn); Cụ thể được
gọi như sau: N0 (không di căn hạch), N1 (1-2), N2 (3-6) và N3 (≥ 7 hạch);
cách xếp loại hạch này cũng áp dụng cho hạch của ung thư dạ dày (hình 5,
bảng 1).
Các phân nhóm M1a và M1b đã bị loại bỏ, cũng không còn MX (hình 5,
bảng 1). Các di căn xa chỉ đơn giản là M0, không di căn xa và M1, có di căn xa.


15
Ấn bản lần thứ 7th: Các đặc điểm ung thư không mang tính giải
phẫu học
Các đặc điểm ung thư không mang tính giải phẫu học được đưa vào phân
loại giai đoạn bệnh mới này bao gồm: tip tế bào mô bệnh học, độ biệt hóa và
vị trí u (bảng 1).
Bảng 1: Phân loại TNM (AJCC) phiên bản 7th 2010
U nguyên phát (T)
Tx

U không thể đánh giá

T0

Không rõ u nguyên phát

Tis

Biệt hóa cao*

T1

U xâm lấn màng đáy, cơ niêm, hoặc

T1a

niêm mạc

T1b

U xâm lấn màng đáy hoặc cơ niêm

T2

U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T3

U xâm lấn lớp cơ TQ

T4

U xâm lấn lớp áo ngoài TQ (adventitia)

T4a

U xâm lấn các cấu trúc lân cận

T4b

U cắt được, xâm lấn màng phổi, - tim,

Hạch vùng (N)**

cơ hoành

NX

Không cắt được, xâm lấn ĐM chủ, cột

N0

sống, KQ..

N1
N2

Hạch vùng không thể đánh giá

N3

Không có hạch nào bị di căn ung thư

Di căn xa (M)

Di căn hạch vùng từ 1-2 hạch

MX

Di căn từ 3-6 hạch

M0

Di căn từ 7 hạch hoặc nhiều hơn 7 hạch

M1
Tip tế bào mô bệnh học

Không thể đánh giá di căn xa


16
Squamous cell carcinoma

Không có di căn xa

Adenocarcinom

Có di căn xa

Độ biệt hóa (G)
GX

Ung thư biểu mô lát (tế bào vảy)

G1

Ung thư biểu mô tuyến

G2
G3

Không thể đánh giá, xếp phân loại như

G4

G1

Vị trí u***

Biệt hóa mạnh (tốt)

Trên hoặc giữa

Biệt hóa vừa

Dưới

Biệt hóa kém
Không biệt hóa – phân loại như G3
squamous
U ở cao hoặc thấp hơn bờ dưới TM phổi
dưới

U ở dưới TM phổi dưới

Ghi chú:
* Bao gồm tất cả các u biểu mô không xâm lấn mà trước kia gọi là ung
thư tại chỗ (carcinoma in situ). Các u được đánh giá là không xâm lấn hoặc tại
chỗ được xếp là Tis.
** Phải ghi nhận tổng số hạch vét và tổng số hạch có di căn.
*** Vị trí (u nguyên phát) được xác định vị trí của mép trên (mép gần)
của u TQ
Sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa UTBM tuyến
(adenocarcinoma) và UTBM vày (squamous cell carcinoma) được xử lý tốt
nhất bằng cách tách riêng các nhóm phân loại giai đoạn bệnh đối với giai
đoạn I và II. Độ biệt hóa tăng kết hợp với giảm mạnh sống thêm đối với các
ung thư giai đoạn sớm. Đối với các UTBM tuyến, việc phân biệt G1 và G2


17
(biệt hóa tốt và vừa) với G3 (biệt hóa kém) là rất quan trọng đối với giai đoạn
ung thư I và IIA. Đối với UTBM vảy, phân biệt G1 với G2 và G3 là quan
trọng đối với giai đoạn ung thư I và II. Vị trí u (ngực trên và giữa so với đoạn
ngực thấp) là quan trọng đối với phân loại giai đoạn T2-3N0M0 của các
UTBM vảy.
Ấn bản 7th: Phân giai đoạn bệnh
Giai đoạn 0 và IV được định nghĩa (không dựa vào dữ liệu nguồn) là
TisN0M0 (GĐ 0) và T bất kỳ, N bất kỳ, M1 (GĐ IV). Phân GĐ bệnh đối với
M0 adenocarcinoma được trình bày trong hình 6. Đối với T1N0M0 và
T2N0Mo adenocarcinoma, phân nhóm phụ GĐ bệnh dựa vào độ biệt hóa:
không phải G3 (mà là G1 và G2) đối lập với G3.

Hình 6: Ấn bản 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 adenocarcinoma

dựa vào phân loại T và N và độ biệt hóa (G)
Phân nhóm GĐ bệnh đối với UTBM tế bào vảy được trình bày trong
hình 7. Đối với T1N0M0 UTBM vảy, phân nhóm phụ dựa vào độ biệt hóa:


18
G1 đối lập với không phải G1 (tức là G2 và G3) (hình 7A). Đối với T2N0M0
và T3N0M0 UTBM vảy, phân nhóm GĐ bệnh căn cứ vào độ biệt hóa và vị trí
u (hình 7B). Bốn giải kết hợp từ G1UTBM vảy đoạn ngực thấp (GĐ IB), có
thời gian sống thêm tốt nhất, cho đến G2-G4 UTBM vảy đoạn ngực trên và
giữa, thời gian sống thêm kém nhất. G2-G3 UTBM vảy đoạn ngực thấp và G1
UTBM vảy đoạn ngực trên và giữa được nhóm lại cùng nhau (GĐ IIA), có
thời gian sống thêm trung bình.

Hình 7: Ấn bản 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 UTBM vảy.
A: Phân nhóm GĐ bệnh cho T1N0M0 và T2-3N0M0 UTBM vảy dựa vào
độ biệt hóa (G) và vị trí u. B: phân nhóm GĐ bệnh cho tất cả các trường hợp
khác trừ M0 của UTBM vảy


19
Giai đoạn 0, III và IV UTBM tuyến và UTBM vảy có sự phân nhóm GĐ
bệnh giống nhau. Ung thư biểu mô tuyến-vảy (adenosquamous carcinoma)
được phân nhóm GĐ bệnh như UTBM vảy.
Ấn bản 7th: Các ung thư đoạn nối thực quản-dạ dày
Ngoài các dữ liệu nguồn để xây dựng các phân loại GĐ bệnh mới, hệ
thống phân loại GĐ bệnh ấn bản 7 thđã hài hòa việc phân GĐ bệnh cho loại
ung thư ở đoạn nối giữa thực quản và dạ dày. Các phân loại trước đây đã đưa
ra các cách phân loại khác nhau cho các ung thư loại này, dựa trên hoặc phân
loại của ung thư thực quản hoặc của ung thư dạ dày. Hệ thống phân loại mới

2010 (AJCC/UICC) tách bạch ra hai hệ thống phân loại riệng biệt, phân loại
cho UTTQ và phân loại cho ung thư vùng nối TQ-DD; các ung thư trong
phạm vi 5cm đầu tiên của dạ dày (tâm vị) có xâm lấn đến đường nối TQ-DD
(Siwert III) sẽ được phân loại theo nóm ung thư “vùng nối TQ-DD”.
Phân loại giai đoạn ung thư TNM đã cung cấp một tiếng nói chung cho
phép mô tả sự phát triển về mặt giải phẫu học của ung thư. Phân loại giai
đoạn đã trở thành một công cụ hữu hiệu giúp lập kế hoạch điều trị, tiên lượng,
đánh giá kết quả điều trị, thôngbáo và trao đổi thôngtin, tiếp tục hướng
nghiên cứu và kiểm soát ung thư. Những người tham gia biên soạn đã rất cẩn
trọng và thăm dò rất kỹ các yếu tố nguy cơ không mang tính giải phẫu học
trước khi đưa chúng vào trong hệ thống phân loại mới này.
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH TRƯỚC
MỔ ĐỐI VỚI UTTQ
4.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán giai đoạn
bệnh đối với UTTQ
4.1.1. Đánh giá tình trạng xâm lấn khí phế quản
Chụp cắt lớp ở tư thế nằm ngửa cho phép thấy rõ hơn các
biến dạng của thành khí - phế quản vì khối u TQ nằm ở ngay


20
mặt sau của khí - phế quản. Chụp cắt lớp cho phép phát hiện
90% các trường hợp xâm lấn nếu có. Khi đó sẽ thấy hình ảnh
khí - phế quản bị đẩy, bị dịch chuyển chỗ hoặc bị hẹp lòng…
Những hình ảnh sau đây nếu xuất hiện trên phim chụp cắt lớp
thì phải nghĩ đến tình trạng thành khí - phế quản bị u xâm lấn,
cho dù soi khí - phế quản không phát hiện thấy gì: Thành khíphế quản không đều, mất cân xứng, hình cắt cụt của bờ khíphế quản, hình lồi vào trong lòng khí-phế quản trên một đoạn
dài có liên quan đến khối u (hình 8).

A

B
Hình 8: (A và B)
Như vậy chụp cắt lớp có khả năng tiên đoán các khó khăn về mặt phẫu
thuật tốt hơn và chính xác hơn cả soi khí-phế quản vì soi khí - phế quản
không thấy được các xâm lấn ở mặt sau khi nó chưa ăn sùi vào lòng khí quản.
Nhờ phát hiện này mà có thể tránh được một ca mổ thăm dò nặng nề cho
người bệnh [56], [57], [58], [59], [60].
4.1.2. Đánh giá xâm lấn vào động mạch chủ
Nếu trên phim chụp cắt lớp không thấy lớp mỡ giữa khối u
và ĐM chủ thì cũng chưa chắc là dấu hiệu chứng tỏ không cắt
được u. Lớp bóc tách này thường không xuất hiện trên phim
chụp nếu bệnh nhân gầy, thiếu dinh dưỡng. Tuy nhiên, nếu
thấy lớp mỡ này thì tiên lượng bóc u rất dễ. Những dấu hiệu


21
sau đây chứng tỏ ĐM chủ đã bị xâm lấn, rất khó bóc được u:
Lòng ĐM chủ bị biến dạng, tiếp súc giữa u và ĐM trên một
diện dài khoảng 1/4 chu vi ĐM và lớp mỡ ở đoạn tiếp súc này
không có. Thế nhưng trên thực tế, ngay cả khi có xâm của u
với lớp áo ngoài của ĐM chủ thì việc bóc tách u vẫn có thể
thực hiện được (hình 9).

Hình 9: (A,B,C)
BN nam, ung thư thực quản 1/3 giữa: Phim chụp cắt lớp độ dày 5mm có
tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Ung thư xâm lấn nhiều vào lớp mô mỡ ở
trung thất (A), xâm lấn ôm quanh phế quản gốc bên trái tới tận dưới chỗ
carena (B) và xâm lấn tới bao ngoài ĐM chủ (C).
4.1.3. Đánh giá xâm lấn vào hạch vùng
Những hạch được coi là ung thư xâm lấn nếu có đường kính đo trên các

lớp ≥10mm. Thường là những hạch nằm quanh thực quản, dưới ngã ba khí phế quản, bên cạnh khí quản tương ứng với khoang Barety. Mật độ của các
hạch này không bị thay đổi sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch.Sự
hiện diện của các đám vôi hóa hạch không phải là đặc trưng của xâm lấn u.
Khả năng phát hiện xâm lấn hạch vùng của chụp cắt lớp là không tốt lắm, độ
nhậy chỉ đạt quãng 65%.
4.1.4. Đánh giá di căn xa


22
Chụp cắt lớp có thể phát hiện di căn ở gan, thượng thận và phổi nhưng
điểm hạn chế là không thể hoặc khó phát hiện được các di căn nhỏ có đường
kính <10mm. Di căn màng bụng cũng là một hạn chế của chụp cắt lớp [60],
[61]. Những thế hệ máy mới đã giúp cải thiện nhiều những hạn chế này, tuy
nhiên việc trang bị các loại máy mới hiện đại này chưa được phổ cập vì giá
thành khá cao.
4.1.5. Đánh giá chung về vai trò của chụp cắt lớp đối với UTTQ [62]
Những nghiên cứu tìm hiểu về mối liên quan giữa kết quả chụp CLVT
trên những BN UTTQ trước mổ và các kết quả sau mổ cho thấy chụp cắt lớp
không thể cho phép xác định chắc chắn mức độ xâm lấn tại thành thực quản
của tổn thương ung thư (gđ T1 và T2). Nếu các lớp cắt có độ dầy là 10mm, sự
phù hợp giữa hình ảnh CT và kết quả mổ kiểm tra chỉ đạt 42%. Khả năng
đánh giá chính xác mức độ xâm lấn hạch của CT cũng không khả quan lắm,
chỉ đạt 60% so với kết quả kiểm tra tổn thương trong lúc mổ. Như vậy mức
độ của chụp CT chủ yếu chỉ để phát hiện hiện tượng xâm lấn trung thất, đặc
biệt là dấu hiệu xâm lấn vào trục khí-phế quản. Chụp cắt lớp (CT) còn để phát
hiện các di căn ở gan và hạch quanh ĐM thân tạng. Xâm lấn ung thư vào
màng phổi, vào phúc mạc và vào cơ hoành thường khó xác định, cũng như
xâm lấn vào khoang mô mỡ quanh u cũng không chắc chắn lắm.
Xâm lấn vào trung thất là đặc trưng của ung thư giai đoạn III, bao gồm
các xâm lấn vào khoang quanh thực quản, trục khí - phế quản, ĐM chủ và

màng tim.
Khi khối u thực quản có dấu hiệu dính kết với thành khí - phế quản, có hình
ảnh đè đẩy, ôm bọc hoặc chồi lấn vào lòng khí quản hoặc phế quản thì 90-100%
các trường hợp sự xâm lấn này được khẳng định trên xét nghiệm mô học.
Độ nhậy của chụp căt lớp trong chẩn đoán xâm lấn ĐM chủ và/hoặc xâm
lấn màng tim là khoảng 88-94%. Phẫu thuật viên có thể căn cứ vào các bằng


23
chứng của chụp cắt lớp để tránh cho bệnh nhân khỏi phải chịu một cuộc mổ
thăm dò, mỗi khi thấy các dấu hiệu sau đây: Biến dạng ĐM chủ hoặc khối u ôm
quanh ĐM chủ trên một diện dài, có dấu hiệu xâm lấn khí-phế quản rộng, xâm
lấn hạch trung thất tới vùng dưới carena, có khối hạch quanh ĐM thân tạng.
Chỉ định phẫu thuật cũng cần dè dặt khi có dấu hiệu di căn gan, di căn
phổi hoặc di căn xương. Như vậy việc chỉ định mổ có liên quan rất chặt chẽ
với các hình ảnh do chụp cắt lớp cung cấp: Nếu thấy còn lớp bóc tách sau khíphế quản và quanh ĐM chủ thì việc mổ bóc lấy u qua đường lỗ hoành là có
tính khả thi. Sự hiện diện của chuỗi hạch dọc ĐM vú trong là chống chỉ định
tạo hình TQ qua đường trung thất trước (sau xương ức) ...
4.1.6. Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp [63]
Giai đoạn I: U dạng polype, chồi vào lòng thực quản hoặc làm dày thành
thực quản từ 3-5mm, không có xâm lấn hạch tại chỗ.
Giai đoạn II: Thành thực quản dày >5mm, không có xâm lấn tại chỗ
hoặc tại vùng, không di căn xa.
Giai đoạn III: Dày thành thực quản, xâm lấn tại chỗ và ra các cấu trúc
vùng trung thất. Có thể có hạch nhưng chưa thấy di căn xa.
Giai đoạn IV: Đã có di căn xa.
Như vậy các giai đoạn I và II là còn có khả năng mổ cắt được u, chỉ còn
phụ thuộc vào tình trạng toàn thân và các bệnh phối hợp (tiểu đường, suy hô
hấp, chức năng gan...). Giai đoạn III và IV được xem là không còn khả năng
cắt được u (ít nhất là không cắt ngay thì đầu, một số ca sau khi điều trị hóa

chất và tia xạ có thể xem xét lại khả năng cắt u).
Kết luận về vai trò của CTscanner trong chẩn đoán GĐ bệnh UTTQ
trước mổ:
Chụp CLVT (CTscanner) có hạn chế trong việc phân loại giai đoạn bệnh.
Độ chính xác của CT trong đánh giá độ xâm lấn hoặc hạch di căn chỉ ở mức


24
66% và 39%. Độ chính xác của CT đối với ung thư vùng nối TQ-DD cũng có
nhiều bàn cãi. Những kết luận trái ngược này trên y văn có thể được giải thích
bởi những lý do sau: sự khác biệt về dân số bệnh nhân nghiên cứu, thiếu các
mối liên quan phù hợp trong một số nghiên cứu, sự khác biệt về kỹ thuật tiến
hành và sự khác biệt về các tiêu chí được sử dụng trong nghiên cứu. Ngày
nay, ý kiến vẫn còn khác biệt về vai trò và độ chính xác của CT trong phân
loại giai đoạn bệnh của UTTQ và vùng nối TQ-DD [64].
4.2. Vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với
UTTQ
Siêu âm nội soi (SÂNS) được thực hiện qua một ống nội soi được thiết kế
đặc biệt để gắn một đầu dò siêu âm ở đầu mút của ống soi. Nó có thể vừa để nội
soi bình thường, vừa cho hình ảnh của siêu âm. Có hai loại ống SÂNS: (1) ống
soi siêu âm với chùm tia hình nan quạt (radial echoendoscopes) trong đó mặt
quét thẳng góc với trục dài của ống soi; (2) ống soi siêu âm có chùm tia phát
theo đường thẳng (linear echoendoscopes) trong đó mặt quét song song với trục
dài của ống soi. Ống soi siêu âm với chùm phát tia theo đường thẳng được dùng
để hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm vì có thể nhìn thấy kim hút với
thời gian thực (real time) trong suốt quá trình thực hiện SÂNS.
Tần số quét được sử dụng trong SÂNS thường trong khoảng 5 và 20
MHz. Nói chung, tần số càng cao thì độ phân giải càng cao nhưng độ quét sâu
lại ngắn đi, nghĩa là , các tổn thương ở gần đầu dò có thể thấy rõ chi tiết, trong
khi tần số thấp hơn thì thường kết hợp với độ phân giải thấp nhưng độ quét

sâu lại dài hơn. Nói một cách khác, có thể thấy được các tổn thường ở xa đầu
dò nhưng lại không rõ hình ảnh chi tiết. Vì sóng SÂ không thể đi qua không
khí, không khí thường xuyên có nhiều trong suốt ống tiêu hóa, người ta dùng
một quả bóng (balloon) ôm chùm lấy đầu dò có bơm nước bên trong và ôm
sát lấy thành ống tiêu hóa để sóng SÂ có thể đi qua. Các lớp khác nhau của


25
thành ống tiêu hóa có thể nhìn thấy với 5 lớp phản âm (hình 10). Các lớp này
có hình ảnh giống nhau trên suốt thành ống TH.

Hình 10: Sơ đồ 5 lớp hình ảnh SÂNS của thành thực quản
Siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ tổn thương tại thành thực quản
Tổn thương UTTQ chủ yếu gặp là ung thư biểu mô (99%); tổn thương
này làm thay đổi cấu trúc âm xuất phát từ lớp biểu mô, xâm lấn và phá vỡ cấu
trúc giải phẫu bình thường của thành thực quản. SÂNS có khả năng phát hiện
các hình ảnh tổn thương này, ngay cả ở giai đoạn rất sớm.Hình ảnh UTTQ
trên SÂNS thường được thể hiện là những tổn thương giảm âm, làm biến
dạng và phá vỡ các lớp tăng âm, hướng tâm. Những đặc điểm hình ảnh SÂNS
này là cơ sở để phân chia giai đoạn bệnh UTTQ theo hệ thống phân loại TNM
của AJCC/UICC (2010):
- U giai đoạn Tis hay u giai đoạn T1: Khi chỉ thấy dấu hiệu bất thường về
mặt mô học chứ không có dấu hiệu dày thành thực quản hoặc khi có dấu hiệu
dày thực quản khu trú ở lớp 2 (giảm âm) và lớp 3 tăng âm (dưới niêm mạc).
- U giai đoạn T2: Khi thấy lớp 3 (tăng âm) bị phá vỡ bởi khối u và lớp 5
ngoài cùng vẫn nguyên vẹn.
- U giai đoạn T3: u xâm lấn vượt quá lớp 5 về phía lớp mô mỡ ở trung thất.