Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



đỗ mai lâm



nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật orringer
trong điều trị ung th thực quản



Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng
Mã số
: 3.01.21




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



H nội - 2008

Công trình đợc hoàn thành tại
:
trờng đại học y h nội


Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ Đức Vân



Phản biện 1 : GS. TS. Phạm Gia Khánh
Phản biện 2 : GS. TS. H Văn Quyết
Phản biện 3 : PGS. TS. Đon Hữu Nghị


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc tổ
chức tại Trờng Đại học Y H Nội.

Vo hồi: 14 giờ ngy 29 tháng 9 năm 2008.2006.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y H Nội.


Danh mục các công trình

có liên quan đến đề ti luận án đ đợc công bố

1. Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2004), Kết quả điều trị ung th tâm
vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học Thực hành, 491: 36-41.
2.
Đỗ Mai Lâm, Phạm Đức Huấn (2007), Đánh giá kết quả bớc
đầu của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực (PT Orringer) điều
trị ung th thực quản, Ngoại Khoa, 2: 1-6.
3.
Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2000), Kỹ thuật
v kết quả khâu nối thực quản bằng máy nối cơ học EEA, Ngoại
Khoa, 6: 28-33.
4.
Phạm Đức Huấn, Dỗ Mai Lâm (2003), áp dụng máy cắt nối tạo
ống dạ dy để thay thế thực quản, Ngoại Khoa, 1: 22-26.
5.
Phạm đức Huấn, nguyễn anh tuấn, Đỗ Mai lâm, đỗ đức
vân
(2004), Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều
trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Viêt Nam, tập 304, số chuyên
đề Hội nghị khoa học chuyên ngnh ngoại tiêu hóa ton quốc 2004,
tr. 16-22.
6.
Phạm đức Huấn, Đỗ mai Lâm (2006), Cắt thực quản qua nội
soi ngực phải với t thế nằm sấp trong điều trị ung th thực quản,
Tạp chí Nghiên cứu Y học, 43 (4): 33-34.
7.
Phạm đức Huấn, Đỗ Mai Lâm (2006), Cắt thực quản nội soi
ngực phải trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Việt
Nam, Tập 319, số đặc biệt chuyên đề Phẫu thuật nội soi v nội soi

can thiệp, tháng 12/2006, tr. 70-75.


1
Đặt vấn đề
Ung th thực quản (UTTQ) l một bệnh nặng, điều trị chủ yếu
l phẫu thuật, xạ trị v hoá chất chỉ mang tính bổ trợ.
Phẫu thuật cắt UTTQ cần các đờng mổ phối hợp, đờng mổ
bụng kết hợp với đờng mở ngực khi miệng nối ở trong lồng ngực,
(PT Lewis-Santy) hoặc kết hợp cả 3 đờng mổ (bụng-ngực-cổ) khi
miệng nối ở cổ (PT Akiyama). Đờng mở ngực có u điểm l nạo vét
hạch trung thất đợc thuận lợi, đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật
nhng tỷ lệ biến chứng v tử vong cao, chủ yếu l biến chứng hô hấp.
Để khắc phục tình trạng suy hô hấp v biến chứng phổi sau
mổ, nhiều giải pháp khác nhau đã đợc đề xuất, trong đó có
phơng pháp cắt TQ không mở ngực của Orringer. Ưu điểm của
phơng pháp ny l thời gian phẫu thuật ngắn, giảm đợc biến
chứng suy hô hấp nên thờng đợc áp dụng cho các trờng hợp nếu
mở ngực sẽ có nhiều nguy cơ.
ở Việt Nam, phẫu thuật Orringer đợc biết đến v áp dụng từ
những năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trớc tại một số bệnh viện
lớn nh bệnh viện Việt Đức H nội v bệnh viện Bình Dân thnh
phố Hồ Chí Minh nhng số liệu còn cha nhiều v mới chỉ có
những thông báo đánh giá kết quả ban đầu về tính khả thi của kỹ
thuật ny trên thực tế lâm sng của Việt Nam.
Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức cho tới trớc
năm 2002, phẫu thuật cắt TQ do ung th
đợc sử dụng chủ yếu l
PT Lewis-Santy (78% các ca mổ cắt TQ), v phẫu thuật Akiyama
(13%), chỉ có 6 ca (7%) đợc mổ theo phơng pháp cắt thực quản

qua khe honh, không mở ngực (PT Orringer). Tỷ lệ biến chứng v
tử vong ở giai đoạn ny tuy đã giảm thấp nhng vẫn còn ở mức cao
(biến chứng 34,5%, tử vong 8,3%) trong đó tử vong của phẫu thuật

2
Akiyama l cao nhất (18,2%), PT Lewis-Santy chỉ ở mức 7,6% v
không có tử vong no trong số 6 ca mổ đầu tiên theo phơng pháp
Orringer.
Câu hỏi nghiên cứu: Trong giai đoạn hiện tại, với điều kiện BN
đến muộn, tình trạng gầy yếu, phẫu thuật Orringer cắt TQ không
mở ngực có giảm đợc tỷ lệ biến chứng, tử vong v cải thiện đợc
chất lợng cuộc sống cho BN hay không?
Chính trên cơ sở đó, đề ti nghiên cứu ny đợc thực hiện với
hai mục tiêu sau đây:
1. ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung th thực
quản ngực 2/3 dới tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đó rút ra
các chỉ định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung
th thực quản.
Đóng góp mới của luận án:
- Trong khi ứng dụng PT Orringer để điều trị UTTQ, đã có
một số cải tiến nhằm khắc phục nhợc điểm của PT ny (phẫu tích
mò): Tạo hệ thống van mở rộng trờng mổ, sử dụng một số dụng
cụ mổ nội soi trong thì phẫu tích TQ, nhờ vậy có thể kiểm soát tốt
trờng mổ, hạn chế chảy máu trong quá trình phẫu tích v tạo
thuận lợi cho việc nạo vét hạch. Trên cơ sở thực tế đó, đã xây dựng
đợc một qui trình kỹ thuật mổ gồm 10 bớc, phù hợp trong việc
phổ biến kỹ thuật mổ ny.
- Đã thể hiện dợc tính an ton v hiệu quả của PT Orringer
trong việc điều trị UTTQ đoạn 2/3 dới: Hạ thấp đợc tỷ lệ tai

biến, biến chứng v tử vong (tai biến 3,7%, biến chứng 19,7%
trong đó biến chứng hô hấp chỉ còn 4,9% v tỷ lệ tử vong sau mổ l
1,2%). Về kết quả xa sau mổ: xác suất sống thêm sau mổ 3 năm l
56,7%, 5 năm l 20,3% (Kaplan-Meier).


3
Bố cục của luận án: Luận án gồm 122 trang. Ngoi
phần đặt vấn đề : 2 trang, kết luận v kiến nghị : 2 trang, luận án có
4 chơng: Chơng 1: Tổng quan : 41 trang; Chơng 2 : Đối tợng
v phơng pháp nghiên cứu : 20 trang; Chơng 3 : Kết quả : 28
trang; Chơng 4 : Bn luận : 29 trang. Trong luận án có 60 bảng,
40 hình minh hoạ v 7 biểu đồ. Để nghiên cứu, luận án có 217 ti
liệu tham khảo: Tiếng Việt 22, tiếng Anh 174, tiếng Pháp 17, tiếng
Đức 4. Có 7 bi báo liên quan đến đề ti luận án đã đợc công bố.

Chơng 1
Tổng quan
1.1 Một số nghiên cứu mới về giải phẫu học liên quan đến
phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực
1.1.1 Hình dáng, kích thớc và vị trí: TQ l ống hẹp nhất của
đờng tiêu hóa. Chiều di TQ l khoảng cách giữa sụn nhẫn v lỗ
tâm vị, từ 22-28cm (245). Từ sụn nhẫn tới trục ĐM tạng qua
trung thất sau l 30cm, qua đờng sau xơng ức l 32cm, đờng
dới da 34cm.
1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản
TQ không có mạc treo v cũng không có lớp áo thanh mạc
phía ngoi cùng, bao quanh bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo. TQ
có thể di đọng dễ dng theo chiều ngang cũng nh chiều dọc. Có
thể phẫu tích bằng ngón tay để giải phóng TQ khỏi trung thất nếu

các mô liên kết xung quanh không bị khối UTTQ xâm lấn.
1.1.3 Mạch máu của thực quản
ĐM cấp máu cho TQ: Có 3 nguồn cấp máu chính cho TQ.
Các mạch máu khi tới thnh TQ, xuyên qua lớp cơ v
chia ra những
nhánh nhỏ trớc khi hình thnh đám rối mạch máu rộng khắp ở lớp

4
niêm mạc v dới niêm mạc. Điều ny giải thích tại sao TQ sau khi
đợc phẫu tích vẫn đợc cấp máu đủ, không ảnh hởng đến miệng
nối. Các mạch có thể tự cầm khi bị rách trong phẫu tích bằng tay.
Tĩnh mạch thực quản: Tĩnh mạch đơn v TM bán đơn nằm ở
vị trí gần các hạch bạch huyết của rốn phổi dễ bị xâm lấn khi UTTQ
1/3 giữa đã vợt ra ngoi lớp cơ. Đây chính l yếu tố nguy cơ cao gây
chảy máu trong lồng ngực khi phẫu tích mò TQ bằng tay.
1.2 Các phơng pháp chẩn đoán UTTQ
1.2.1 Lâm sàng: Chủ yếu dựa vo dấu hiệu nuốt nghẹn, triệu
chứng đầu tiên của bệnh mang tính gợi ý chẩn đoán cao. Nuốt
nghẹn liên tục, ngy cng tăng, ban đầu nghẹn chất đặc sau chất
lỏng cũng nghẹn. Kèm theo có giảm sút cân
1.2.2 Chụp lu thông TQ dạ dày có barit: 3 dạng hình ảnh thờng
gặp l hình khuyết, hình ổ loét v hình cứng thnh TQ. Chụp TQ
theo kỹ thuật đối quang kép có thể cho phép phát hiện các tổn
thơng UT nông của TQ. Sự bất thờng của trục TQ rất có ý nghĩa
trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của UTTQ.
1.2.3 Phơng pháp nội soi đờng tiêu hóa trên: Cho phép quan sát
trực tiếp tổn thơng v sinh thiết xác định chẩn đoán. 70-95% các
UTTQ. Sinh thiết có nhuộm mu niêm mạc TQ (xanh Tolludin 1%,
dung dịch lugol 2%) có thể phát hiện các tổn thơng sớm của UTTQ.
1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá khả

năng cắt u, giúp lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp. Khối
lệch thnh TQ >5mm l rất nghi ngờ ung th, u có chiều cao >5cm
đợc xếp l T2, T3 trở lên. Mất tam giác mỡ trớc cột sống hoặc
góc Picus>90
0
l dấu hiệu u xâm lấn lớp mỡ quanh TQ hoặc ĐM
chủ. Hạch trung thất v hạch tạng có đờng kính >10mm l bị u
xâm lấn.

5
1.2.5 Siêu âm nội soi : Đánh giá tổn thơng tại thnh TQ v mức
độ xâm lấn tại chỗ khá chính xác. Trên SÂNS hạch có đờng kính
>5mm l hạch có di căn UT. Nhợc điểm: SÂNS không thể thấy
đợc tất cả các hạch di căn đặc biệt l hạch ở xa TQ >5cm.
1.2.6 Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác: Chụp cắt lớp
phát xạ positron (PET-Scan), soi khí phế quản, soi ổ bụng v soi lồng
ngực. Các biện pháp ny cha hoặc ít đợc sử dụng tại Việt Nam.
1.3 Các phơng pháp phẫu thuật UTTQ
1.3.1 Một số nguyên tắc chung cho các phẫu thuật cắt TQ do UT:
- Điều trị UTTQ có 2 lựa chọn, PT triệt căn v PT tạm thời. PT
triệt căn: Cắt TQ v nạo vét hạch triệt để 2 hoặc 3 vùng (có mở
ngực). PT tạm thời (có cắt u): không mở ngực, mục đích cho BN ăn
đợc v cải thiện chất lợng cuộc sống.
- Phục hồi lu thông ống tiêu hóa: dạ dy l tạng đợc sử dụng
nhiều nhất (tạo ống dạ dy), ngoi ra có thể dùng đại trng, hỗng
trng. Đờng tái tạo TQ: trung thất sau, sau xơng ức, dới da.
1.3.2 Một số phơng pháp mổ cắt TQ thờng dùng:
- PT Lewis- Santy: Cắt TQ qua 2 đờng phối hợp, bụng v
ngực phải, miệng nối TQ-dạ dy trong lồng ngực, thờng chỉ địng
cho các u TQ nằm dới quai ĐM chủ.

- PT Akiyma: Phối hợp cả 3 đờng bụng, ngực v
cổ với nạo vét
hạch triệt để cả 3 vùng. Miệng nối TQ-dạ dy ở cạnh cổ bên trái. Chỉ
định: UTTQ ngực 1/3 trên, 1/3 giữa đã lan lên quai ĐM chủ.
- PT Orringer: Không mở ngực, cắt TQ đờng bụng qua khe
honh. Phẫu tích bóc TQ bằng ngón tay qua khe honh lên v từ cổ
xuống. Miệng nối đặt ở cổ bên trái, không vét đợc hạch triệt để. Chỉ
định cho các UTTQ 2/3 dới hoặc BN có chống chỉ định mở ngực.
- Cắt TQ bằng PT nội soi: Phẫu thuật ít xâm hại, có thể nội soi cả

6
thì ngực v bụng, nội soi ngực kết hợp với mở bụng truyền thống hay
chỉ nội soi bụng (cắt TQ nội soi qua khe honh không mở ngực). Hiện
còn nhiều ý kiến khác nhau về phơng pháp mổ ny.
- Vai trò của điều trị hóa chất v tia xạ đối với UTTQ: Hỗ trợ
cho điều trị phẫu thuật nhằm hạn chế di căn v tái phát với hy vọng
kéo di thời gian sống thêm sau mổ. Kết hợp xạ trị v hóa trị cùng
lúc sẽ cho kết quả tốt hơn rõ rệt so với chỉ dùng xạ trị hoặc hóa trị
riêng rẽ. Hóa- xạ trị trớc rồi mổ sau (điều trị tân bổ trợ) hoặc mổ
xong mới lm hóa-xạ trị (điều trị bổ trợ). Nên dùng đa hóa trị liệu,
kết hợp giữa Cisplatin-5FU hoặc Cisplatin-5FU-Acid folinic đối
với UTBM lát; Cisplatin-Paclitaxel hoặc Cisplatin-Paclitaxel-5FU
đối với UTBM tuyến.
1.4 Tình hình nghiên cứu cắt TQ không mở ngực trên thế giới
và Việt Nam:
Thên thế giới:
- 1898, Levy mô tả lần đầu kỹ thuật cắt TQ bằng cách buộc 1
sợi dây đồng vo TQ kéo cuốn lộn ngợc TQ xuống bụng.
- 1933, Oshawa phỏng theo Levy, đa ra KT stripping TQ
nhng ông khuyến cáo không nên dùng vì nhiều rủi ro.

- 1933, Turner lần đầu dùng KT stripping để cắt TQ cho 1 BN
bị UTTQ nhng BN chết sau vi ngy vì nhiễm khuẩn, chảy máu.
- 1960, Ong v Lee rồi Lequesne & Ranger (1966) công bố
những trờng hợp mổ cắt TQ đầu tiên thnh công trên ngời bị UT
hạ họng. Các tác giả có mô tả cách phẫu tích bằng tay v không mở
ngực.
- 1974, Kirk cũng ứng dụng phơng pháp mổ ny để cắt TQ
cho 5 BN UTTQ giai đoạn muộn.
- 1974, Orringer mổ cắt TQ không mở ngực đầu tiên của mình

7
trên một BN nữ béo phì có thoát vị lỗ honh v có một UTBM tuyến
nhỏ ở 1/3 dới TQ. ông đã mô tả rất tỉ mỉ cách dùng ngón tay để phẫu
tích bóc TQ khỏi trung thất v ông bất ngờ thấy rằng việc lm ny l
không khó khăn v rất ít chảy máu. Phơng pháp mổ ny ít biến
chứng v tử vong thấp, tuy nhiên còn nhiều ý kiến nghi ngờ về khả
năng nạo vét hạch của phơng pháp ny đối với UTTQ.
Tại Việt Nam:
Phẫu thuật điều trị UTTQ đợc thực hiện từ những năm 50,60
thế kỷ trớc. Tuy nhiên PT cắt TQ không mở ngực tại Việt Nam
mới chỉ đợc thực hiện từ những năm giữa v cuối thập kỷ 90 thế
kỷ trớc tại một số trung tâm nh BV Bình Dân, BV Việt Đức, BV
Chợ Rẫy, BV Bạch Mai v BV K. Những kết quả bớc đầu của các
công trình đợc công bố ny đã cổ vũ cho việc ứng dụng PT cắt TQ
không mở ngực. Tại Việt Nam cũng đã bắt đầu ứng dụng PT nội
soi vo mổ UTTQ với kết quả rất khích lệ.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu

Bao gồm 81 BN UTTQ đợc chẩn đoán v điều trị cắt TQ bằng
phơng pháp Orringer tại BV Việt Đức từ tháng 1/2000 -10/2007.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN: Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học
l UTBM lát hoặc UTBM tuyến. Vị trí UT nằm ở đoạn 2/3 dới TQ
(từ dới chỗ chia nhánh khí -phế quản), cả nam v
nữ, không hạn
tuổi.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: BN có rối loạn thông khí rất nặng
(VC% hoặc FEV/VC% <35. Ung th ở tâm vị (Siwert II v III).

8
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức:
n = Z
2
1-

/2.
2
)1.(
e
pp

= 78 BN
P: tỷ lệ tử vong sau mổ trung bình hiện nay khoảng 0.08
Z
1-

/2
= 1.96 (với

=0,05) e = 0.06 (sai số tối thiểu).
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
Lâm sng v cận lâm sng:
- Đặc điểm BN: Tuổi, giới, tiền sử, thói quen sinh hoạt
- Triệu chứng lâm sng: Nuốt nghẹn, sút cân, đau ngực, nôn
máu, mệt mỏi chán ăn, sặc khi ăn uống, thay đổi giọng nói
- Xét nghiệm huyết học: HC, HST, Hematocrit, BC
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Urê, crêatinin, protit, đờng
- Nội soi thực quản: sinh thiết xác định chẩn đoán
- Chụp Xquang TQ có barit: 2 t thế thẳng v nghiêng.
- Chụp cắt lớp vi tính: Có uống thuốc cản quang v tiêm cản
quang TM, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ v di căn xa
- Soi khí phế quản: Đánh giá tình trạng đờng thở, có bị u xâm
lấn không
- Đo chức năng hô hấp: Phân loại mức độ RLTK theo Gold:
Rối loạn thông khí
(RLTK)
RLTK hạn chế
(V% lý thuyết)
RLTK tắc nghẽn
(FEV/VC%)
Bình thờng
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Rất nặng
>80
80-60
60-50

50-35
<35
>75
75-60
60-50
50-35
<35

9
Các nội dung nghiên cứu đợc thu thập trong lúc mổ:
Thời gian mổ, vị trí u, mức độ xâm lấn trung thất, xấm lấn hạch,
các tai biến trong mổ, kỹ thuật lm miệng nối, các PT kết hợp.
Giải phẫu bệnh: Theo qui trình xét nghiệm của khoa GPB
BV Việt Đức, phân loại mô bệnh học UTBM TQ theo TCYTTG
2000, phân loại giai đoạn TNM theo UICC v AJCC (1997).
Các nội dung nghiên cứu sau mổ:
- Biến chứng sau mổ: suy thở, viêm phổi, trn khí trn dịch
mng phổi, chảy máu sau mổ, trn dỡng chấp mng phổi, apxe
dới honh, tổn thơng thần kinh quặt ngợc (khn tiếng), rò
miệng nối, hẹp môn vị, nhiễm khuẩn vết mổ v các BC khác.
- Tử vong sau mổ: Chết trong vòng 30 ngy sau mổ.
Đánh giá kết quả xa sau mổ:
- Chất lợng cuộc sống: Xếp loại tốt, trung bình v xấu theo
tiêu chuẩn đánh giá nhiều yếu tố (nuốt nghẹn, lu thông dạ dy, ỉa
chảy, cân nặng cơ thể, khả năng lao động.
- Thời gian sống sau mổ: tính theo phơng pháp trực tiếp v
Kaplan-Meier. Phân tích các yếu tố liên quan đến sống thêm sau mổ.
2.2.3 Qui trình kỹ thuật mổ của phẫu thuật Orringer
Căn cứ kỹ thuật đợc Orringer mô tả, một qui trình kỹ thuật
10 bớc đợc áp dụng cho nghiên cứu ny. Có một số chi tiết thay

đổi cho phù hợp với điều kiện v tình trạng bệnh nhân Việt Nam.
2.2.4 Xử lý số liệu: Các số liệu đợc nhập v xử lý với phần mềm
Stata 8.0. Sử dụng các phép kiểm
2
, t-student, anova, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê khi p<0.05. Thời gian sống thêm sau mổ tính
theo phơng pháp trực tiếp v Kaplan-Meier. So sánh thời gian
sống thêm giữa các nhóm bằng test Log- Rank.

10
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1 Giới: 77 nam (95,0%), 4 nữ (5,0%).
Tỷ lệ Nam/Nữ : 19,2
3.1.2 Tuổi: Tuổi trung bình: 54,238,55 (36 ữ 75).
3.1.3 Nghề nghiệp: Lm ruộng 27 (33,3%), CBVC 21 (25,9%), thợ
thủ công 21 (25,9%), CN 10 (12,3%), khác: 2 (2,5%).
3.1.4 Thói quen sinh hoạt: Nghiện rợu+hút thuốc (71,6%)
3.2 Đặc điểm lâm sàng
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng: Nuốt nghẹn 98,8%, sút cân (93,8%),
đau ngực (23,5%), nôn máu (6,2%), khn tiếng (2,5).
3.2.2 Mức sút cân>10% trọng lợng cơ thể: 43 BN (53,1%)
3.2.3 Tình trạng thể lực: BMI=19,22,5 (BMI<20: 64,2% )
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.3 Hình ảnh Xquang UTTQ: Hình khuyết 53 (65,4%), loét 11
(13,6%), nhiễm cứng 3 (3,7%), hình cắt cụt 14 (17,3%).
Chiều di u đo đợc trên phim Xquang có barit: 5,62,1cm
(2 ữ 12cm).
3.3.4 Nội soi TQ bằng ống soi mềm: U sùi 57 (70,4%), loét 18

(22,2%), chít hẹp 6 (7,4%). Khoảng cách từ bờ trên tổn
thơng đến cung răng trên: 33,83,2cm (25 ữ 40). Số mảnh
sinh thiết khi soi: 4,21,4 mảnh (1ữ 9). Kết quả xét nghiệm
mô bệnh học: UTBM lát 77 (95,1%), UTBM tuyến 4 (4,9%).
3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: Khối lệch 45 (67,2%), khối
đều 22 (32,8%); kích thớc ngang khối u đo trên CCLVT:
15,37,5 (4 ữ 41); xếp loại T trên CCLVT: T2 13 (19,4%),

11
T3 38 (56,7%), T4 16 (23,9%); tình trạng mất tam giác mỡ
trớc cột sống: 6 (9%); xâm lấn ĐM chủ với góc Picus >90
0

có 1 BN (1,5%).
Giá trị chẩn đoán di căn hạch của CCLVT không cao: Độ nhạy
51,2%, đặc hiệu 87,5%, dự báo dơng tính 88%, dự báo âm tính
50% (chuẩn vng l kết quả mô bệnh học của hạch).
3.3.6 Tình trạng chức năng hô hấp trớc mổ:
Bảng 3.25: Kết quả đo chức năng hô hấp (n=80*)
Chỉ số CNHH TBSD Min-Max 95% CI
VC
FVC
FEV1
FEV1%
84,3818,86
86,1714,67
96,3520,46
85,6922,15
41,30-122,60
53,90-122,60

51,40-136,70
37,80-136,75
80,19-88,58
82,90-89,43
91,80-100,91
80,76-90,62
* Một BN không đo CNHH
Xếp loại tình trạng CNHH: Bình thờng 49 BN (61,3%),
RLTK hạn chế 8 (10%) trong đó có 4 BN xếp loại nặng, RLTK tắc
nghẽn 11 BN (13,7%) với 4 BN loại nặng, RLTK hỗn hợp 12 Bn
(15%) với 6 BN loại nặng. Không có BN no xếp loại rất nặng.
3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật
3.4.1 Một số đặc điểm về mặt gây mê hồi sức:
- Thời gian mổ: 282,866,2 phút (150 ữ 440).
- Lợng máu truyền trong mổ: Không truyền 78 BN (96,3%),
truyền 1-3 đơn vị máu 3 BN (1,2%), 2 đơn vị máu 2 BN (2,5%).
- Thở máy hỗ trợ sau mổ tại khoa hồi sức: 9,64,2giờ (2ữ21).
Thở máy <10giờ 38 BN (46,9%), >10g 43 BN (53,1%).
- Phân tích một số yếu tố nguy cơ về GMHS trong khi mổ:
+ Liên quan giữa BMI v thời gian thở máy sau mổ:

12
Bảng 3.30: Liên quan giữa BMI và thời gian thở máy
Thời gian thở máy

10 giờ
<10 giờ
Tổng
<20
35 17 52

BMI
20
8 21 29
Tổng 38 43
81
RR=2,4 p=0,046
Nhận xét: Những bệnh nhân UTTQ trớc mổ gầy yếu với chỉ
số BMI <20 sẽ có nguy cơ phải kéo dài thời gian thở máy gấp 2,4
lần nhiều hơn so với BN có BMI >20 (p<0,05)
+ Liên quan giữa tình trạng RLTK v thời gian thở máy:
Bảng 3.31: Liên quan giữa RLTK và thời gian thở máy
Thời gian thở máy

10 giờ
<10 giờ
Tổng
RLTK
24 7 31
CNHH
Bình thờng
15 34 49
Tổng 39 41
80*
RR=2,5 p=0,046
Nhận xét: Những ngời có RLTK, nguy cơ thở máy >10 giờ
cao hơn nhóm bình thờng gấp 2,5 lần (* 1 BN không đo CNHH)
Bảng 3.32: Liên quan giữa chỉ số FEV1 và thời gian
thở máy sau mổ
FEV1 n
X (giờ) SD 95% CI

<65%
>80%
5
61
14,00
9,1803
3,16
4,34
10,07-17,93
8,07-10,29
t=2,3914 p=0,0197 (p<0,05)
Ghi chú:FEV1: Khối lợng khí thở ra gắng sức trong giây đầu.
X =Trung bình, SD: Độ lệch chuẩn, 95% CI: Khoảng tin cậy 95%
Nhận xét: Ngời có FEV1<65% sẽ phải thở máy lâu hơn ngời

13
có FEV1>85%. Sự khác biệt ny có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.4.2 Các thông tin liên quan đến kỹ thuật mổ
- Chiều di TQ bóc đợc từ cơ honh lên:
X = 17,71,4cm (15 ữ 23), 95%CI: 17,4 17,9cm)
- Tình trạng xâm lấn tại chỗ của tổn thơng UTTQ:
Bảng 3.33: Tình trạng xâm lấn tại chỗ của khối u UTTQ
Tình trạng xâm lấn n % % cộng dồn
Không xâm lấn
Động mạch chủ
Mng phổi
Khác*
44
1
24

12
54,3
1,2
29,6
14,8
54,3
55,6
85,2
100,0
Tổng
81 100,0

* Bao gồm: Cơ honh, mỡ quanh u
- Kỹ thuật tạo hình TQ (THTQ): Dạ dy ống nhỏ 80 BN
(93,8%), đại trng 1(1,2%) trên BN cắt 2/3 dạ dy cũ do loét.
- Đờng tạo hình TQ: Đờng trung thất sau 79 BN (97,5%),
đờng sau xơng ức 2 (2,5%).
- Các phẫu thuật phối hợp sau khi lm THTQ: Tạo hình môn vị
v mở thông hỗng trng nuôi ăn đợc thực hiện ở hầu hết BN.
- Tai biến xảy ra trong khi mổ cắt TQ không mở ngực:
Bảng 3.38: Các loại tai biến trong mổ
Loại tai biến n %
Rách nhánh ĐM thực quản
Tổn thơng TK quặt ngợc
Rách cơ hoành
Rách màng phổi
Không có tai biến
1
1
1

52
26
1,2
1,2
1,2
64,2
32,2
Tổng
81 100,0
Nhận xét: Nếu không kể các trờng hợp rách màng phổi

14
(Orringer không coi đây là tai biến) thì chỉ có 3 tai biến (3,7%),
không có trờng hợp nào gây nguy hiểm.
3.4.3 Một số đặc điểm ghi nhận trong thời gian hậu phẫu
- Một số thông tin chung:
Bảng 3.39: Một số thông tin về thời gian hậu phẫu
Nội dung
X
SD
95% CI Min-Max
Thời gian thở máy giờ)
Rút dẫn lu ngực ngy)
Có trung tiện (giờ)
Số ngy truyền dịch
Chụp miệng nối (ngy)
Số ngy nằm viện TB
9,584,20
4,712,11
60,3615,32

6,362,29
10,182,60
14,695,94
8,65-10,52
4,23-5,19
56,86-63,86
5,83-6,88
9,59-10,78
13,38-16,00
2-21
0-15
36-96
3-14
3-21
8-50
- Biến chứng sớm sau mổ cắt TQ không mở ngực:
Bảng 3.40: Biến chứng sau mổ cắt TQ không mở ngực (n=81)
Loại biến chứng n %
Biến chứng hô hấp
Rò miệng nối
Ap-xe dới honh phải
Tắc động mạch phổi
Nhiễm khuẩn vết mổ
4
3
1
1
7
4,9
3,7

1,2
1,2
8,6
Tổng
16 19,7
Nhận xét: Tỷ lệ BC chung của nghiên cứu là 19,7%. Có 4 BC
hô hấp: 2 xẹp phổi thuỳ, 2 tràn dịch màng phổi. 3 rò miệng nối ở
cổ, tất cả đều tự liền sau 2 tuần thay băng, ngừng ăn qua miệng và
nuôi qua đờng mở thông hỗng tràng. Đặc biệt có một biến chứng
tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong vào ngày thứ 5 sau mổ.
- Tử vong: 1 BN (1,2%)
Bệnh nhân Nguyễn Văn S., nam 68 tuổi (BA số 64), UTTQ 1/3
dới, sinh thiết trớc mổ là UTBM tế bào vẩy. Không có tiền sử bệnh
mạn tính đờng hô hấp, tim mạch bình thờng. BN đợc mổ ngày

15
26/04/2006, cắt TQ không mở ngực (PT Orringer). Thời gian mổ 240
phút, hậu phẫu nằm tại Khoa HS tích cực, thời gian thở máy hỗ trợ
sau mổ là 12 tiếng. Rút ống NKQ tự thở nhẹ nhàng. Sang ngày thứ 5
sau mổ, BN đột nhiên sốt cao, khó thở, không có dấu hiệu xì rò miệng
nối, không có tràn dịch tràn khí màng phổi, không có hình ảnh viêm
hay xẹp phổi. Đặt lại ống NKQ và thở máy hỗ trợ. BN tử vong sau đó
3 ngày (ngày thứ 8 sau mổ). Nghi nguyên nhân chết là do tắc mạch
phổi. Không làm đợc kiểm tra đại thể.
3.4.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh:
- Hình ảnh đại thể: Thể sùi 64 (79%), loét 16 (19,8%), thể
thâm nhiễm 1 BN (1,2%).
- Đối chiếu độ di TT đo trên Xquang, nội soi v bệnh phẩm:
Bảng 3.43: Độ dài đo trên Xquang, nội soi và bệnh phẩm mổ
Phơng pháp đo

X SD 95% CI Min-Max
Xquang
Nội soi
Bệnh phẩm mổ
5,622,11
4,881,56
6,052,33
5,15-6,08
4,52-5,24
5,33-6,56
2-12
2-8
3-14
F=1,296, p=0,256 (>0,05) (oneway ANOVA analyis)
Nhận xét: Chiều dài đo trên phim chụp Xquang sát với độ dài
thực tế của tổn thơng đo trên bệnh phẩm sau mổ hơn là đo trên
nội soi.
- Kết quả xét nghiệm mô học: UTBM lát 71 BN (87,7%),
UTBM tuyến 10 BN (12,3%)
- Độ biệt hóa của ung th: Biệt hóa cao 26 BN (32,1%), biệt
hóa vừa 33 BN (40,7%), không biệt hóa 22 BN (27,2%).
- Mức độ xâm lấn của u theo chiều sâu tại thnh TQ (T):
GĐ T2: 18 BN (22,2%), T3: 52 (64,2%), T4: 11 (13,6%)
- Tình trạng di căn hạch: Không di căn hạch 20 BN (24,7%),
di căn hạch trung thất 38 (46,9%), di căn hạch tạng 23 (28,4%).

16
- Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Bảng 3.48: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM (1997)
Giai đoạn n % % cộng dồn

GĐ IIa
GĐ IIb
GĐ III
GĐ IVa
GĐ IVb
20
11
28
21
1
24,7
13,6
34,6
25,9
1,2
24,7
38,3
72,8
98,8
100,0
Tổng 81 100,0
3.4.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ
- Tình hình theo dõi BN: Tỷ lệ BN đợc theo dõi 69/80
(86,3%), tỷ lệ mất tin l 11/80 (13,7%).
- Tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 51 BN đã chết v
18 BN còn đang sống.
- Một số biến chứng xa v di chứng sau mổ: Hẹp miệng nốii
11/69 (15,9%).
- Một số kết quả theo dõi khác: Lu thông dạ dy chậm sau
mổ có 6/69 BN theo dõi (8,7%); đi ngoi phân lỏng 18 (26,1%);

nóng rát sau xơng ức 17 (24,6%); hoạt động thể lực sau mổ gần
bình thờng hoặc lm đợc việc nhẹ có 51 BN (73,9%), có 18 BN
không lm đợc việc 26,1%.
- Xếp loại chất lợng cuộc sống sau mổ: Tốt 15 BN (21,7%)
trung bình 38 BN (55,1%), xấu 16 BN (23,2%).
- Thời gian sống thêm sau mổ:
Thời gian sống thêm trung bình tính theo phơng pháp Kaplan
Meier:
X = 21,9 2,6 tháng ( X SE) 95% CI = 16,862

17
27,011
Bảng 3.53: Sống thêm sau mổ tính theo PP trực tiếp và Kaplan-Meier
Sống thêm sau mổ PP trực tiếp PP Kaplan-Meier
Sống thêm 1năm
Sống thêm 2 năm
Sống thêm 3 năm
Sống thêm 4 năm
Sống thêm 5 năm
66,7%
35,7%
18,2%
13,3%
6,7%
84,0%
71,5%
56,7%
38,6%
20,3%
- Liên quan giữa giai đoạn bệnh v sống thêm sau mổ:

Bảng 3.54: Liên quan giai đoạn bệnh và sống thêm sau mổ
Giai đoạn bệnh Sống thêm
X
(tháng)
SE
IIa + IIb
III
IVa + IVb
35,884
16,132
7,786
4,881
1,756
1,130
Log Rank (Mantel-Cox):
2
(2)=32,151 p=0,000 (p<001)
60.0050.0040.0030.0020.0010.000.00
thoi gian song (thang)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Cum Survival
IVa+IVb-censored
III-censored
IIa+IIb-censored
IVa+IVb

III
IIa+IIb
Phan nhom GD benh
Survival Functions


18
Biểu đồ 3.3: Sống thêm theo giai đoạn bệnh (Kaplan-Meier)
- Liên quan giữa độ biệt hóa v sống thêm sau mổ.
Bảng 3.55: Liên quan giữa độ biệt hoá và sống thêm sau mổ
Độ biệt hóa Sống thêm
X
(tháng)
SE
Biệt hóa cao
Biệt hóa vừa
Không biệt hóa
36,208
16,475
6,053
4,262
1,658
0,938
Log Rank (Mantel-Cox):
2
(2)=54,596 p=0,000 (p<001)

Chơng 4
Bn luận

4.1 Một số đặc điểm chung về bệnh nhân
Đa số BN đến muộn trong tình trạng sức khỏe suy yếu. Tuổỉ
trung bình của BN: 54,28,5, gầy chỉ số BMI 19,22,5 với
64,2% số BN có chỉ số BMI <20. Thời gian nuốt nghẹn kéo di
trớc khi nhập viện, trung bình l 2,62,1 tháng (1-12 tháng) dẫn
đến tình trạng sụt cân nghiêm trọng, có tới 53% số BN mất >10%
trọng lợng cơ thể. Có tới hơn 1/3 số BN có tình trạng rối loạn hô
hấp trớc mổ với các mức độ khác nhau: RLTK hạn chế, RLTK
tắc nghẽn, RLTK hỗn hợp. Avendano v cs thấy: Chỉ số
FEV1<65% thì thời gian thở máy kéo di tới 356,9469,7 phút
trong khi nhóm có chỉ số >80% thì thời gian ny chỉ l 66,156,6
phút (p<0,01). Trong nghiên cứu ny cũng thấy: những BN gầy
yếu với chỉ số BMI <20 hoặc FEV1 <65% có thời gian thở máy
hỗ trợ sau mổ di hơn gấp 2,4 lần so với những BN bình thờng

19
khác
(p <0,05).
4.2 Tuyển chọn và chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ
Về vị trí ung th, trong nghiên cứu ny chỉ chọn những BN có
tổn thơng ở đoạn 2/3 dới TQ. Đây l sự lựa chọn hợp lý vì ở
đoạn ny, có thể phẫu tích bóc tách TQ từ lỗ honh lên cao một
cách an ton, có thể nhìn rõ vùng phẫu tích (với sự trợ giúp của hệ
thống van cải tiến v đèn chiếu sáng). Thực tế cho thấy đoạn TQ
bóc đợc bằng cách ny có độ di trung bình 17,71,4cm (15- 23).
Orringer, ngời hiện đang có số lợng BN nhiều nhất mổ theo
phơng pháp ny (>1200 UTTQ), đã chỉ định cho cả những u ở
phía trên ngã ba KPQ v ông cũng đã gặp một số tai biến nghiêm
trọng nh rách KPQ, chảy máu nặng phải mở ngực để cầm máu,
thậm chí có trờng hợp dẫn đến tử vong.

Việc chuẩn bị BN trớc mổ đã có tác dụng nhất định trong
việc phòng ngừa các biến cố trong v sau mổ. Đặc biệt l vấn đề
tập thở sâu để cải thiện tình trạng hô hấp của BN. Chúng tôi có hẳn
một bi tập chi tiết để phổ biến v hớng dẫn cho BN v việc tuân
thủ các bi tập ny (cả về nội dung v thời gian) đợc coi nh một
điều kiện bắt buộc đối với BN trớc mổ. Một số dụng cụ, phơng
tiện đã đợc tạo ra để BN tập luyện, ví dụ dùng bóng cao su của
quả bóng da (bóng đá) để BN hng ngy tập thổi. BN cũng đợc
giải thích rõ r
ng (bằng các ngôn từ dễ hiểu không phải chuyên
môn) về tác dụng của việc ho sau mổ để có sự hợp tác tốt từ phía
BN. Việc đơn giản nh ho thế no l đúng cách v lm thế no để
ho m không đau, cũng đợc các BS v y tá trong khoa hoặc các
KTV Phục hồi chức năng phổ biến. Tất cả những việc lm tởng
nh nhỏ v bình thờng ny đã góp phần hết sức quan trọng trong

20
việc giảm tỷ lệ biến chứng hô hấp v tử vong sau mổ của chúng tôi
nh sẽ trình bầy ở phần sau. Đối với các bệnh nhân đã v đang hút
thuốc lá, chúng tôi khuyên bệnh nhân ngừng hút thuốc ngay khi tới
khám v đợc chẩn đoán bệnh, điều ny có tác dụng rất tốt vì khi
ngng hút thuốc cộng với tập thở sâu thì đa số bệnh nhân giảm rõ
rệt tình trạng tăng tiết v kích thích đờng hô hấp sau mổ giúp
tránh xẹp phổi.
4.3 Đánh giá khả năng cắt đợc u đối với BN UTTQ
Khả năng cắt u phụ thuộc vo mức độ xâm lấn tại chỗ của u ra
vùng quanh TQ. Trong nghiên cúu ny, chụp CLVT l biện pháp
thờng qui đánh giá xâm lấn (trong thời gian nghiên cứu, máy
SÂNS bị hỏng v PET- CT thì cha có).
Khi u xâm lấn ra lớp mô quanh TQ thì có dấu hiệu mất vùng

tam giác mỡ tạo nên bởi TQ- cột sống v ĐM chủ, thay vo đó l
tổ chức mô mềm của u. Tỷ lệ dấu hiệu ny dơng tính trong nghiên
cứu l không cao (9%) trong khi trên thực tế tình trạng xâm lấn ny
nhiều hơn. Theo Takashima, Thomson, Coulomb v Hay, dấu hiệu
ny không hon ton đặc hiệu ở ngời gầy, thờng có lớp mỡ rất
mỏng. Mặt khác dấu hiệu xâm lấn lớp mỡ quanh thực quản không
phải l dấu hiệu để chống chỉ định mổ. Theo Schutz v cs, có tới
15% số BN không nhìn thấy lớp mỡ ny trên phim chụp CLVT.
Chỉ có khoảng 50% các trờng hợp có xâm lấn lớp mỡ trung thất l
không còn khả năng mổ bóc đợc u.
Đối vói xâm lấn ĐM chủ, dấu hiệu góc Picus >90
0
đợc coi l
có xâm lấn chắc chắn.
Chụp CLVT còn đợc sử dụng để đánh giá xâm lấn hạch: Theo
Legmann v cộng sự, khi các hạch ở vùng cạnh TQ, ngã ba khí- phế
quản, dọc khí quản hay khoang Barety m có đờng kính >10mm v

21
không thay đổi tỷ trọng khi tiêm thuốc cản quang thì đó l dấu hiệu
gợi ý di căn hạch rất mạnh mẽ. Độ nhạy của chụp CLVT trong phát
hiện hạch trung thất (di căn) vo khoảng 74%-100%, độ đặc hiệu
57%-90%. Kết quả của nghiên cứu ny cho thấy độ nhạy chẩn đoán
hạch di căn trên chụp CLVT l 51,2%, độ đặc hiệu l 87,5% .
4.4 Một số nhận xét về kỹ thuật
Để hạn chế những nhợc điểm do phải phẫu tích mò trong
phẫu thuật Orringer, phải trình bầy trờng mổ cho tốt. Muốn thế
cần lm một số việc sau đây:
- T thế BN: Đặt gối độn dới lng sao cho mũi ức luôn l
điểm cao nhất, nếu không sẽ khó quan sát sâu vo trung thất.

- Sử dụng hệ thống van kéo (nh đã mô tả ở phần qui trình kỹ
thuật) nâng 2 bờ sờn lên cao, nhất l khi góc sờn mũi ức hẹp.
- Mở rộng lỗ honh (cắt mép trớc độ 6-7cm), tạo không gian
đẻ thao tác cho dễ dng.
- Dùng van Harrington có bề ngang hẹp v đầu tù không gây
sang chấn nhấc thnh trớc trung thất dới v đẩy mng tim ra
trớc, kết hợp dùng những van mềm, bản hẹp để trình bầy rõ vùng
trung thất dới. Khi đã nhìn rõ thì cầm máu bằng các dụng cụ
truyền thống, các kìm di (pince) để kẹp cầm máu sau đó buộc chỉ,
nếu không đợc thì đốt cầm máu bằng móc đốt hoặc kìm nội soi có
bọc cách điện, chỉ đốt ở đầu mút m không gây nguy hiểm cho các
tạng lân cận (tim). Cũng có thể dùng tay dao siêu âm nếu có điều
kiện. Lên cao nữa nếu khó thì dùng camera nội soi để quan sát v
cầm máu (kẹp bằng clíp).
4.5 Về kết quả của phẫu thuật
- Kết quả sớm sau mổ: Tỷ lệ biến chứng của nghiên cứu ny l
19,7% (16 BN), trong đó BC hô hấp 4 BN (4,9%, rò miệng nối 3

22
(3,7%), apxe dới cơ honh 1v nhiễm khuẩn vết mổ 7. Đặc biệt có
một BC tắc ĐM phổi dẫn đến tử vong vo ngy thứ 8 sau mổ. Tỷ
lệ tử vong 1,2%. Tỷ lệ BC v tử vong của nghiên cứu ny nh
vậy l ở vo mức tơng đối thấp. Riêng BC hô hấp (4,9%) thấp
hơn so với cắt TQ có mở ngực của chính khoa chúng tôi ở thời
gian trớc nghiên cứu ny (26,2%). Tỷ lệ BC v tử vong có liên
quan đến kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên (surgeons
volume), của từng cơ sở (hospital volume) cũng nh qua các giai
đoạn thời gian. Hai mơi năm trớc, tỷ lệ tử vong trung bình của
cắt TQ do UT l 29%. Mời năm sau tỷ lệ ny hạ xuống quá nửa
còn 13%. Ngy nay tỷ lệ TV trung bình lại tiếp tục giảm thêm

một nửa còn vo khoảng 7,5% (dao động từ 0- 27,8%). Tại các
cơ sở chuyên sâu, tỷ lệ TV chỉ ở mức <5%.
- Kết quả xa sau mổ: Tỷ lệ sống thêm sau mổ trung bình tính
theo Kaplan-Meier l 21,9 2,6 tháng, với thời gian sống thêm sau
1,2,3,4,5 năm lần lợt l 84%; 71,5%; 56,7%; 38,6% v 20,3%.
Kết quả ny so với thời gian sống thêm trung bình của UTTQ trong
giai đoạn trớc đó với với các phơng pháp mổ cắt TQ chủ yếu qua
lồng ngực l tơng đơng (21 tháng so với 23 tháng).
Một số yếu tố có liên quan tới kết quả sống thêm đợc chứng
minh trong nghiên cứu ny: Giai đoạn bệnh v độ biệt hóa của tế
bo UTBM, một số yếu tố khác thì cha thấy có liên quan: tuổi,
giới, tính chất mô bệnh học.
Chất lợng cuộc sống của BN sau mổ đ
ợc đánh giá đạt loại
tốt v trung bình l 76,8%.
Căn cứ trên những kết quả thu đợc qua nghiên cứu ny, tôi
thấy trong giai đoạn hiện nay, PT Orringer l thích hợp đối với
UTTQ đoạn 2/3 dới, có thể chỉ định cho những BN có tình trạng

23
suy yếu, hô hấp kém m các phơng pháp cắt TQ qua mở ngực
không có chỉ định.
Kết luận

1. ứng dụng phẫu thuật Orringer điều trị UTTQ
Việc ứng dụng phẫu thuật Orringer (cắt TQ không mở ngực)
cho những BN UTTQ đoạn 2/3 dới l có tính khả thi, an ton v
hiệu quả:
- 81 BN UTTQ 2/3 dới (77 nam, 4 nữ, tuổi trung bình
24,28,5) đã đợc mổ cắt TQ theo phơng pháp Orringer

từ tháng 1/2000 10/2007
- Thời gian mổ trung bình 282,866,2 phút (150 ữ 440)
- Tai biến trong mổ 3,7% (không kể các trờng hợp rách
mng phổi), không có biến chứng nặng (1 chảy máu nhánh
ĐM TQ, 1 tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc, 1 rách cơ
honh), 3/81 BN có truyền máu trong mổ (1-2 đơn vị
máu), thời gian thở máy hỗ trợ trung bình 9,6 4,2 giờ
(2 ữ 21 giờ).
- Đã xây dựng đợc một qui trình kỹ thuật mổ gồm 10 bớc
với một số cải tiến cho phù hợp với điều kiện trang thiết bị
v tình trạng BN trong giai đoạn hiện nay: mở rộng lỗ
honh, hệ thống van cải tiến, sử dụng các dụng cụ v đèn
mổ nội soi chiếu sáng trong thì phẫu tích bóc TQ ở trên
cao.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật
Kết quả sớm sau mổ:
- Tỷ lệ biến chứng sau mổ 19,7%, trong đó biến chứng hô
hấp 4,9%, rò miệng nối 3,7%, ap-xe dới cơ honh 1,2%,

24
tắc ĐM phổi 1,2% v nhiễm khuẩn vết mổ 8,6%.
- Tử vong sau mổ 1 BN (1,2%) vo ngy thứ 8 sau mổ
(nguyên nhân tử vong đợc cho l do tắc ĐM phổi- không
lm đợc kiểm tra tử thi).
- Thời gian nằm viện trung bình 14,75,9 ngy (8 ữ 50).
Kết quả xa sau mổ:
- Tỷ lệ theo dõi BN đạt 69/80 BN (86,3%), mất tin 13,7%.
- Tỷ lệ sống thêm sau mổ trung bình tính theo phơng pháp
Kaplan-Meier l 21,92,6 tháng, với xác suất sống thêm
sau 1,2,3,4 v 5 năm lần lợt l 84%, 71,5%, 56,7%,

38,6% v 20,3%.
- Chất lợng cuộc sống sau mổ đạt loại tốt 21,7%, trung
bình 55,1%, xấu 23,2%.
- Giai đoạn bệnh v độ biệt hóa của UTTQ l các yếu tố tiên
lợng độc lập đối với thời gian sống thêm sau mổ
(p <0,001)
- Về chỉ định mổ của phẫu thuật Orringer (rút ra từ việc
phân tích các kết quả của nghiên cứu ny) :
UTTQ đoạn 2/3 dới (dới chỗ chia nhánh khí-phế
quản).
Giai đoạn bệnh II, III v IVa (nếu trong mổ đánh giá l
có khả năng cắt đợc u).
Không chọn những BN có RLTK mức rất nặng (VC%
hoặc FEV/VC% <35).

Kiến nghị
Tiếp tục nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cắt TQ không mở

25
ngùc ®Ó phÉu thuËt nμy cã kh¶ n¨ng n¹o vÐt h¹ch tèt h¬n ®èi
víi UTTQ.