Đánh giá hiệu quả lâm sàng và một số yếu tố miễn dịch khi điều trị bệnh vảy nến thông thường thể vừa, nặng bằng tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là một bệnh da viêm mạn tính, thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng
2% dân số, gặp ở cả hai giới và ở mọi lứa tuổi. Bệnh vảy nến được mô tả đầu
tiên từ thời cổ đại trong y văn của Hyppocrates. Khi đó tác giả đã thống kê
các tổn thương giống như bệnh vảy nến ngày nay nhưng được gọi với các tên
khác nhau. Vì vậy trong một thời gian dài bệnh vảy nến bị nhầm lẫn với các
bệnh như chốc, phong, lichen... Đến năm 1801, Robert Willan là người đã mô
tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là “psoriasis” rút ra từ chữ Hy Lạp
“Psora”. Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh
này là “Vảy nến”. Đầu thế kỷ XIX, bệnh được làm sáng tỏ dần, lúc đầu là
những mô tả về đặc điểm lâm sàng, rồi đến hình ảnh mô bệnh học đặc trưng
và các phương pháp điều trị. Nhưng qua một thời gian dài người ta vẫn chưa
tìm được phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh này.
Với hình ảnh lâm sàng là mảng dát đỏ ranh giới rõ, trên có nhiều vảy
trắng dễ bong, cạo Brocq (+), tiến triển mạn tính, từng đợt xen kẽ những giai
đoạn ổn định, có thể sạch hoàn toàn thương tổn hoặc chỉ còn một vài đám khu
trú ở vị trí da nào đó của cơ thể, bệnh không gây tử vong nhưng ảnh hướng
lớn đến thể chất, thẩm mỹ, hoạt động sống, tác động đến tinh thần, tâm lý xã
hội và chất lượng sống của người bệnh. Hiện nay, căn nguyên của bệnh chưa
được biết rõ. Một số giả thuyết cho rằng bệnh do yếu tố di truyền, rỗi loạn
miễn dịch, chuyển hóa có tác động đến hình thành bệnh vảy nến. Tuy nhiên,
nhiều tác giả hiện nay cho rằng bệnh vảy nến là bệnh da viêm có liên quan
đến tế bào lympho T ở da đặc biệt là tế bào Th1 và Th17. Các biểu hiện lâm
sàng của bệnh là hậu quả của việc sản xuất các cytokin và chemokin của quá
trình miễn dịch ở da gây nên. Sự khởi đầu quá trình gây hiện tượng viêm của
bệnh vảy nến được khẳng định liên quan đến tế bào Langerhans ở thượng bì.


2

Các phương pháp điều trị vảy nến trước đây và hiện nay không giúp
làm khỏi bệnh nhưng làm hạn chế tổn thương, duy trì thời gian ổn định và cải
thiện chất lượng sống của người bệnh. Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay
được phân làm 4 nhóm: các thuốc bôi (salicylic, thuốc khử oxy, calcipotriol, vitamin A
acid, coritocid dạng bôi…), các thuốc dùng đường toàn thân (methotrexate (MTX),
cyclosporine, retinoid…), điều trị bằng ánh sáng (quang trị liệu UVB và quang hóa trị
liệu PUVA…), và các thuốc/chế phẩm sinh học (alefacept, efalizumab, infliximab...).
Điều trị bệnh vảy nến nói chung và các bệnh da khác bằng ánh sáng đã
được phát hiện và sử dụng từ rất lâu. Phương pháp quang trị liệu chủ yếu là
tia cực tím bước sóng trung bình UVB và quang hóa trị liệu có sự kết hợp của
sử dụng chất tăng tác dụng tia cực tím là Psoralen với chiếu tia cực tím bước
sóng dài (PUVA) có hiệu quả tốt trong điều trị vảy nến và một số bệnh da có
viêm khác. Mặc dù có một số tác dụng phụ như bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da,
hay nguy cơ xa là thoái hóa da và ung thư da, nhưng với hiệu quả điều trị vảy
nến cùng chi phí điều trị thấp, hai phương pháp này được cho là sự lựa chọn
hàng đầu cho các trường hợp vảy nến với diện tích tổn thương da lớn.
Hiệu quả của PUVA trong vảy nến đã được chứng minh qua nhiều
nghiên cứu cả trên thế giới và Việt Nam. Tuy nhiên theo các nghiên cứu gần
đây phương pháp này làm tăng nguy cơ ung thư không hắc tố, ung thư hắc tố.
PUVA đường uống có nhiều hạn chế như bệnh nhân phải uống thuốc sau đó
phải chờ để chiếu tia; tác dụng phụ của thuốc lên tiêu hóa, thận; không sử
dụng được cho trẻ em, phụ nữ có thai; phải đeo kính bảo vệ trong suốt 24 giờ
sau chiếu tia.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho rằng NBUVB có tác dụng tương
đương PUVA [5], [3] trong điều trị vảy nến nhưng có độ an toàn lâu dài hơn,
dễ tiến hành hơn, thuận tiện cho bệnh nhân hơn, khắc phục được các nhược
điểm của PUVA. Những thay đổi miễn dịch ở bệnh nhân vảy nến cũng bắt đầu

3

được nghiên cứu ở nước ta. Nhưng đến nay chưa có nghiên cứu nào tại Việt
Nam về đánh giá kết quả trị liệu vảy nến thông thường bằng NBUVB và biến
đổi miễn dịch sau khi bệnh nhân điều trị vảy nến bằng NBUVB, chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả lâm sàng và một số yếu tố
miễn dịch khi điều trị bệnh vảy nến thông thường thể vừa, nặng bằng tia
cực tím dải hẹp (UVB - 311nm)” với mục tiêu sau:
1) Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng bệnh vảy nến thông thường bằng tia
cực tím dải hẹp(UVB-311nm).
2) Khảo sát một số thay đổi miễn dịch IL17, IL23, TNF-alpha trong máu
trước và sau điều trị vảy nến thông thường bằng NB-UVB.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH VẢY NẾN
1.1.1. Lịch sử bệnh
Bệnh vảy nến đã được biết đến từ lâu. Hipocrate (năm 460-375 trước
công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến như là tình trạng da có vảy và đặt tên là
”Lopoi”. Galen (năm 133-140 sau công nguyên) là người đầu tiên dùng thuật
ngữ psoriasis (xuất phát từ “psora” trong tiếng Hy Lạp là ngứa). Cuối thể kỷ
18, bệnh vảy nến và bệnh phong được cho là một nhóm. Đến thế kỷ 19,
Willan mô tả những nét đặc trưng của bệnh và bệnh vảy nến được tách khỏi
bệnh phong vào năm 1841 bởi Hebra. Ở Việt Nam, Giáo sư Đặng Vũ Hỷ là
người đầu tiên gọi tên bệnh là vảy nến.
1.1.2. Tình hình bệnh vảy nến
Vảy nến là một trong số những bệnh da thường gặp nhất, chiếm 2 đến

3% dân số thế giới. Tỷ lệ bệnh khác nhau tuỳ theo từng quốc gia nhưng gặp
nhiều ở vùng Cápca. Ở Đan mạch có khoảng 2,9% dân số bị vảy nến, ở Bắc
Âu khoảng 2%, ở Mỹ khoảng 1,4%. Tỷ lệ bệnh ở các nước châu Á là thấp. Ở
Trung quốc, tỷ lệ này là 0,37%. Tuy nhiên ở một số dân tộc như người da đỏ ở
Bắc Mỹ và Nam Mỹ, gần như không có bệnh vảy nến.Ở Việt Nam, theo
Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu ở
Viện Quân y 108. Nghiên cứu của Trần Văn Tiến tại Viện Da liễu Trung ương
có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị trong thời gian từ tháng 3-1999 đến 82000, chiếm tỷ lệ 12,04%.
Theo thống kê tại bệnh viện Da liễu Trung ương 3 năm gần đây cho
thấy số bệnh nhân vảy nến thể mảng trong tổng số bệnh nhân vảy nến đến
khám như sau:


5

2013

2014

1-11/2015

Thể bệnh
n

%

n

%

n

%

Vảy nến thể mảng

874

13,2

1687

22

3575

40,6

Tổng số BN vảy
nến

6608

100

7675

100

8803

100

Tỷ lệ mắc bệnh của 2 giới nam và nữ là tương đương nhau.
Bệnh vảy nến có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào.
1.1.3. Căn nguyên và bệnh sinh vảy nến
Nguyên nhân
Đến nay nguyên nhân chính xác khởi phát bệnh vảy nến vẫn chưa được
làm rõ. Những nghiên cứu mới đây cho thấy quá trình phát triển tổn thương
vảy nến là kết quả của sự tương tác giữa cơ địa di truyền với môi trường
thông qua một loạt các phản ứng của hệ miễn dịch. Một số yếu tố được cho
rằng có tác động vào bệnh vảy nến như:
+ Yếu tố môi trường
+ Sang chấn cơ học
+ Nhiễm trùng
+ Stress
+ Thuốc
+ Giảm calci huyết
+ Rượu
+ Khí hậu
1.1.3.1. Hệ thống HLA (Human lymphocytic antigen)
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch khá rõ giữa các type HLA
ở tế bào bệnh nhân vảy nến. Các type HLA thường gặp là: HLA-B13, -B17,


6

-B27, -B39, -B57, -Cw6. Những người có HLA-Cw6 (nhiều ở Bắc Âu, Bắc
Mỹ) có nguy cơ bị vảy nến cao hơn người khác 9-15 lần; người có HLA-B17
thường phát bệnh sớm và nặng hơn.

Lứa tuổi phát bệnh cũng liên quan đến HLA. Vảy nến ở người trẻ
thường có tính chất gia đình, liên quan nhiều đến HLA, nhiễm liên cầu, tiến
triển thường nặng. Vảy nến ở người già thường ít có tính chất gia đình, đáp
ứng điều trị tốt hơn.
1.1.3.2. Sinh bệnh học
Quá trinh sinh bệnh học của vảy nến hiện nay đang được làm sáng tỏ.
Sự hình thành tổn thương vảy nến được giải thích trong các giai đoạn sau:
1. Sự hoạt hóa của tế bào trình diện kháng nguyên mà ở da là tế bào
Langerhans: Các kháng nguyên bên ngoài (yếu tố kích hoạt: vi khuẩn,
vi rút …) được các tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen Presenting
Cell- APC; ở da có tế bào Langerhans, tế bào tua gai – Dendritic Cell)
xử lý và di chuyển đến các hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế
bào lympho T CD45RA+ (T naive).
2. Tương tác giữa tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào Lympho T ở
da, sau khi hoạt hóa tế bào Lympho T di chuyển vào vùng hạch lân cận:
Inter-Cellular Adhesion Molecule 1 (ICAM-1 tạm gọi là: phân tử liên
kết các tế bào nhóm 1, còn có tên khác là CD54) trên bề mặt tế bào
APC sẽ tương tác với LFA-1 (Lymphocyte function-associated antigen1) trên tế bào T. Tiếp theo đó, kháng nguyên đã gắn với MHC (Major
Histocompatability complex – phức hợp hòa hợp mô chủ yếu) trên APC
sẽ gắn vào thụ cảm thể và đồng thụ cảm thể CD4/CD8 trên tế bào T
sinh ra “tín hiệu 1”. Bên cạnh đó, quá trình tương tác còn được tạo bởi
sự gắn kết giữa các phần tử CD28 và CD80 (B7.1), CD28 và CD86


7

(B7.2), CD40 là CD40L, LFA3 và CD2 của 2 tế bào tạo ra “tín hiệu 2”.
Qua quá trình trên lympho T sẽ được hoạt hoá.

Hình 1.1. Quá trình hoạt hoá của Lympho T

(Richard P.J.B. Weller, John A.A. Hunter, John A. Savin and
Mark V. Dahl, Clinical Dermatology, Fourth Edition, 2008, p24 )
3. Các tế báo Lympho hướng da sẽ di chuyển lại tổ chức da: Lympho T
hoạt hoá sẽ tạo ra nhiều cytokine bao gồm IL-12 (interleukin 12), TNFalpha (Tumor Necrosis factor alpha), IFN-gamma (interferon gamma)
và IL-2 (interleukin 2). Từ đó lympho T phát triển và biệt hoá thành T
CD45RO+ (T nhớ).
4. Tái hoạt hóa tế bào Lympho T CD4 và CD 8 tại trung bì da và sản xuất
các chất hóa học trung gian tế bào như IL2, IL8, IL 10, TNF - α…: T
nhớ sẽ bộc lộ CLA (cutaneous lymphocyte-associated antigen) ra bề
mặt tế bào để gắn với e-selectin của tế bào nội mô lòng mạch, cùng với
sự gắn kết LFA-1 với ICAM-1 giúp cho các tế bào T thoát khỏi lòng
mạch và di chuyển đến da. Ngoài ra các cytokine do tế bào sừng tiết ra
có vai trò lôi kéo các tế bào T nhớ đi chính xác đến các vị trí viêm.


8

5. Các chất hóa này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì và hình thành tổn
thương vảy nến: Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình
diện kháng nguyên APC, sẽ được hoạt hoá lại và tiết ra các cytokine
như TNF-alpha, IFN-gamma làm kích thích các tế bào sừng phát triển,
quá sản, rối loạn biệt hoá gây ra các triệu chứng lâm sàng vảy nến

Hình 1.2. Sinh bệnh học của vảy nến
Vai trò của các cytokine:
Bệnh vẩy nến thể thông thường là một bệnh tác động bởi nhiều yếu tố
đặc trưng bởi viêm dẫn đến biệt hóa kém, quá sản tế bào sừng. Tiến bộ mới
trong phân tích di truyền có liên quan đến các thành phần điều tiết các phản
ứng hoá sinh là IL-23 và NFκB coi như những yếu tố nguy cơ cho bệnh vẩy
nến, và nâng cao sự hiểu biết của chúng ta về căn bệnh phức tạp này. Những

chuỗi phản ứng viêm biểu hiện gia tăng hoạt động trong các tổn thương da, và
thúc đẩy bài tiết của nhiều cytokine như IL-17 và IL-22. Không được kiểm
soát, mạng lưới cytokine gây viêm được kích hoạt trong bệnh vẩy nến có thể
gây ra một vòng luẩn quẩn của chứng viêm và tăng sinh tế bào, kết quả cuối
cùng hình thành tổn thương vảy. Những tiến bộ trong phân tích di truyền,


9

cùng với những tiến bộ trong liệu pháp sinh học, mở đường cho những thay
đổi điều trị cơ bản dựa trên hồ sơ di truyền và miễn dịch của từng cá nhân.
Bệnh vẩy nến là một bệnh viêm da mãn tính ảnh hưởng đến 2% đến 3%
dân số trên toàn thế giới và gây ra bệnh lý đáng kể. Nguyên nhân của nó là
không rõ, nhưng nó thường được cho là một bệnh viêm tự miễn dịch phức tạp
trên nền tảng di truyền. Bệnh vẩy có phần đặc trưng của miễn dịch và di
truyền giống với các tình trạng viêm tự miễnkhác của con người như bệnh
viêm ruột, viêm khớp dạng thấp và bệnh đa xơ cứng. Tân CD4 + T-helper
(Th) tế bào, gọi là tế bào Th17, rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
nhiều bệnh bao gồm bệnh vẩy nến. Yếu tố miễn dịch khởi đầu chính cho bệnh
vẩy nến trước đó được cho là interferon (IFN) -γcác tế bào Th1 sản xuất ra.
Tuy nhiên, sự phụ thuộc của các bệnh này vào tế bào Th17 chứ không phải là
tế bào Th1 đã khiến một số người phân loại lại bệnh vẩy nến và các bệnh
tương tự nằm trong các bệnh của Th17.

Hình 1.3. Đường tín hiệu IL-23.
(Parham C, Chirica M, Timans J, Vaisberg E, Travis M, Cheung J et al.,
2002, A receptor for the heterodimeric cytokine IL-23 is composed of IL12Rbeta1 and a novel cytokine receptor subunit, IL-23R. J Immunol
168:5699–708).

10

IL-23 là một cytokine gồm hai phần tiểu đơn vị khác nhau là p40 và p19.
Nó liên kết với thụ thể phức tạp của IL-23 bao gồm tiểu đơn vị IL-12Rb1 và
IL-23r, trong đó có liên quan đến các thành phần của họ Jak, là Tyk2 và Jak2,
tương ứng. IL-23 liên kết với các thụ thể phức tạp của nó gây ra hiện tượng
phosphoryl Jak2 qua trung gian dư lượng tyrosine nằm trong nội bào của các
tiểu đơn vị IL-23r. Dư lượng tyrosine phosphoryl hóa đáp ứng như là một các
phân tử STAT3, do đó nó được phosphoryl hóa. Protein phospho-STAT3 cùng
nhị trùng hoá đi vào nhân tác động đến quá trình phiên mã của các cytokine
như IL-17A, IL-17F, IL-22 và IFN-gama. Thay thế acid amin, arginine để
glutamine (R381Q) và leucine để proline (L310P), trong tiểu đơn vị IL-23r,
sự bảo vệ chống lại bệnh vẩy nến được hiển thị.

Hình 1.4. Tế bào lympho Th17 và bệnh vẩy nến
(Antonella Di Cesare, Paola Di Meglio and Frank O. Nestle, 2009, The IL23/Th17 Axis in the Immunopathogenesis of Psoriasis, Journal of
Investigative Dermatology, Volume 129, 1339-1350).
Tế bào lympho Th17 và bệnh vẩy nến: tương tác tế bào và phân tử với
các tế bào trong da. Trong 'trục IL-23/Th17' của mô hình sinh bệnh học cho


11

bệnh vẩy nến, tế bào lympho Th17 (Th17) tương tác với các tế bào của da,
góp phần vào biểu hiện loại tổn thương lâm sàng của vẩy nến. Trong lớp hạ
bì, IL-23, được tiết ra từ da tế bào tua gai (dDC), có thể gây ra kích hoạt tế
bào lympho Th17 sản xuất ra các cytokine tiền viêm như IL-17A, IL-17F, IL22 và IL-26 . IL-17A, IL-17F, và IL-22 hoạt động trên tế bào sừng (KC) dẫn
đến biểu bì tăng sản, dày lớp gai, và tăng á sừng. Trong da với CCR5 +
CXCR3+ CXCR6+Th1 và tế bào lympho da Tc1VLA-1+ được hoạt hóa bởi tế
bào tua gai ở da và sản xuất TNF-alpha và IFN-gamma, góp phần vào cơ chế

bệnh sinh của bệnh. Sự quá sản của tế bào sừng cũng có thể bị ảnh hưởng bởi
các nguyên bào sợi, mà có thể giải phóng yếu tố tăng trưởng tế bào sừng
(KGF) thông qua TNF-alpha kích thích. Trong bối cảnh môi trường tiền viêm
này, tế bào sừng bị kích hoạt có thể sản xuất IL-23, có thể làm trung gian ảnh
hưởng thêm vào với tế bào lympho Th17 trong sự tác động mạnh của việc
tổng hợp IL-23 đến từ dDC. Tế bào Th17 kích thích KC để sản xuất IL-8 và
peptide kháng khuẩn (ví dụ, S100A8, S100A9, và defensin b1/2) tập trung
bạch cầu trung tính, chất cathelicidin để kích hoạt các tế bào tua gai dạng bào
tương (PDC), và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) với kết quả là
sự hình thành mạch.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
Vảy nến là một bệnh da có biểu hiện rất đa dạng, có nhiều thể lâm sàng
khác nhau. Phổ biến nhất là vảy nến thể thông thường. Ngoài ra còn một số
thể vảy nến khác ít gặp hơn.
1.1.4.1. Vảy nến thể thông thường
Tổn thương da đặc trưng của bệnh có đặc điểm: là mảng đỏ ranh giới
rõ; bề mặt có nhiều vảy trắng dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocq
thì thấy các dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu.


12

Số lượng và hình thái tổn thương da rất đa dạng. Bệnh nhân có thể có
một hoặc nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, hoặc đa cung. Vị trí thường
gặp của tổn thương là những vùng da tỳ đè, chịu áp lực, sang chấn (khuỷu tay,
đầu gối, mặt duỗi chi…). Có khi tổn thương tạo thành dải theo những vị trí
sang chấn: đó là hiện tượng Koebner. Một số ít trường hợp tổn thương vảy
nến gặp ở vùng nếp gấp: gọi là vảy nến đảo ngược.
Kích thước của tổn thương rất thay đổi, có khi chỉ là những chấm nhỏ
vài mm, có khi chiếm diện tích lớn. Dựa vào kích thước của tổn thương, có

thể chia vảy nến thể thông thường thành các thể sau:
- Thể giọt: tổn thương dưới 1cm, thường gặp ở vảy nến mới phát bệnh, trẻ
em, thiếu niên.
- Thể đồng tiền: kích thước vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài đỏ thẫm.
- Thể mảng: kích thước 2 cm hoặc lớn hơn. Các mảng có thể liên kết nhau
thành mảng lớn.
80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móng
chân. Móng tổn thương ở những mức độ khác nhau: lõm móng (do rối loạn
keratin hóa ở gốc móng); móng dày vàng đục; và loạn dưỡng móng (mủn,
bong móng ở bờ tự do, dày sừng dưới móng).
Bệnh diễn biến thất thường, tiến triển từng đợt tái phát xen lẫn những
thời kỳ ổn định bệnh.
1.1.4.2. Một số thể vảy nến khác
- Thể mụn mủ
o Lan toả: vảy nến thể mủ Von Zumbusch.
o Khu trú: vảy nến thể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber, viêm đầu


13

chi liên tục Hallopeau.
- Thể khớp
- Thể đỏ da toàn thân
1.1.5. Biển đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến
1.1.5.1. Cấu trúc mô da người bình thường
Để hiểu rõ những thay đổi về cấu trúc mô học của bệnh vảy nến, trước
hết chúng tôi nêu sơ lược những nét chính về cấu trúc mô da của người bình
thường. Mô da gồm có thượng bì, trung bì và hạ bì. Giữa thượng bì và trung
bì là màng đáy. Da được coi như là hàng rào ngăn cách giữa nội môi cơ thể
với môi trường xung quanh. Da cũng là cơ quan phản ánh sớm những bất

thường xảy ra trong cơ thể .
- Thượng bì bình thường có độ dày từ 0,4-1,5 mm (độ dày của da là
1,5- 4mm) và liên tục tự đổi mới. Thượng bì có cấu tạo là biểu mô sừng lát tầng
và là nơi xuất phát các thành phần phụ của da như nang lông, tuyến bã, móng,
tuyến rụng đầu và tuyến mồ hôi. Cùng với các tế bào sừng còn có các tế bào
“sáng” như tế bào sắc tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel. Các tế bào khác
như lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính v.v chỉ di trú tạm thời vào thượng
bì. Vì vậy ở thượng bì bình thường những tế bào này vô cùng thưa thớt.
+ Tế bào sừng chiếm 80% tổng số tế bào ở thượng bì. Chúng có đặc điểm
chung là chứa các sợi keratin trung gian trong bào tương. Thượng bì được chia
thành 4 lớp là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng. Người ta ví cấu trúc thượng
bì như bức tường được xây bằng những viên gạch là tế bào sừng và xi măng là
chất gian bào sừng. Những tác động làm ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bào
sừng và ảnh hưởng đến việc sản xuất cũng như chất lượng của các chất gian bào
sẽ làm cho da bị biến đổi, mất tính chất bền vững trở thành bệnh lý.


14

Sơ đồ 1: Những giai đoạn biệt hoá hình thái và sinh hoá của tế bào sừng
+ Tế bào sắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh, khu trú dọc theo lớp
đáy, chiếm 4-5% tổng số tế bào thượng bì. Tỷ lệ giữa tế bào sắc tố và tế bào
đáy là 1/4 đến 1/10 tuỳ theo vị trí.
+ Tế bào Langerhans khu trú cả ở thượng bì và trung bì, chiếm khoảng
2-8% tổng số tế bào thượng bì ở người bình thường .
+ Tế bào Merkel khu trú ở lớp đáy tạo khớp nối với thần kinh cảm giác.
Sau này người ta xác nhận là khu trú ở trung bì, da người lớn thì không tồn tại
- Màng đáy gồm hai vùng màng trong và màng đặc, dày khoảng 65- 80 nm.
- Trung bì gồm hai lớp: Lớp nhú bì hay còn gọi là mào liên nhú gồm có
mạch máu, thần kinh, tế bào sợi, mastocyte, đại thực bào v.v. Mạch máu ở nhú

bì rất nhiều, nhưng không có mạch máu nào tiến vào thượng bì, mà thượng bì
được nuôi dưỡng bằng cách thẩm thấu. Lớp trung bì lưới nằm giữa nhú bì và
mô mỡ dưới da, là mô liên kết gồm có các sợi collagen .
1.1.5.2. Mô bệnh học bệnh vảy nến
Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn vảy nến có ba đặc điểm chủ yếu là
biệt hoá bất thường của tế bào sừng, quá sản tế bào sừng và thâm nhiễm viêm.


15

Những thay đổi về mô học của thương tổn vảy nến chỉ giới hạn trong
phạm vi độ dầy khoảng 2 mm từ mặt da trở xuống. Hình ảnh mô bệnh học của
bệnh vảy nến chỉ xảy ra ở thượng bì và trung bì. Dưới kính hiển vi quang học,
mô bệnh học của vảy nến có đặc điểm là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai, thâm
nhiễm viêm và những thay đổi của các mao mạch ở nhú bì. Bằng kỹ thuật hoá
mô miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang v.v, người ta thấy rằng cùng với hiện
tượng quá sừng, á sừng ở thượng bì và tăng sinh mạch máu ở các nhú trung bì
còn có tăng bộc lộ các phức hợp hoà hợp mô chủ yếu ở các tế bào có tiềm
năng miễn dịch và nhiều dấu ấn hoạt hoá khác. Những biểu hiện này không
những xuất hiện ở thương tổn vảy nến mà còn thấy cả ở nhưng vùng da không
thương tổn nhưng ở mức độ nhẹ hơn. Điều đó cho thấy rằng da của bệnh nhân
vảy nến ở trong tình trạng hoạt hoá . Trước đây các tác giả cho rằng hiện
tượng quá sản và biệt hoá bất thường của tế bào sừng là những nguyên nhân
và là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến. Nhưng hiện nay người ta cho rằng
những thay đổi về mô học này chỉ là phản ứng của tế bào sừng với hệ thống
miễn dịch da bị hoạt hoá gây đáp ứng miễn dịch qua trung gian lympho bào.
1.1.5.3. Những thay đổi ở thượng bì của bệnh vảy nến
Thay đổi hoạt động của tế bào sừng
Ở thương tổn vảy nến số lượng tế bào sừng hoạt động phân bào tăng
lên 9 -12 lần so với da người bình thường. Trong khi ở da không thương tổn

của bệnh nhân vảy nến thì hoạt động phân bào cũng tăng nhưng ở mức độ
nhẹ hơn chỉ gấp hai lần so với da người bình thường. Chu kỳ phân bào ngắn
hơn 8 lần so với ở da người bình thường. Tế bào thượng bì tăng sinh không
những do phân bào nhanh mà còn do huy động thêm những tế bào nghỉ tham
gia phân bào.
Thời gian đổi mới trung bình của tế bào thượng bì bình thường là 28


16

ngày. Ở thương tổn vảy nến giảm xuống còn 4 ngày đến 1 tuần. Thượng bì
dày lên từ 3 đến 5 lần so với da bình thường.
Thay đổi cấu trúc của thượng bì
+ Dày sừng và á sừng:
Hiện tượng tăng sừng hoá xảy ra rất mạnh. Lớp sừng dày lên rõ rệt,
gồm nhiều hàng tế bào. Những tế bào sừng này vẫn còn nhân (hiện tượng á
sừng), xếp thành lá mỏng không đều nhau và nằm ngang. Giữa các tế bào
sừng có những hốc dẹt, chứa những tế bào bong ra, phần lớn là bạch cầu đa
nhân và nhất là có những bóng khí, có màu trắng ngà. Đó là đặc điểm đặc
trưng của bệnh vảy nến . Á sừng là hiện tượng chủ yếu, đặc biệt rõ nét trong
những thương tổn mới, kín đáo hơn ở những thương tổn cũ hoặc những
thương tổn không tiến triển. Á sừng là hậu quả của sự tăng gai, của những rối
loạn chuyển hoá và rối loạn quá trình thoái hoá các thành phần trong bào
tương. Bình thường tổng hợp trao đổi chất của tế bào sừng phải theo hướng
tập trung tổng hợp K1/K10, đó là những keratin đặc trưng cho sự biệt hoá của
tế bào sừng và những protein vỏ tế bào là involucrin, loricrin và transglutaminase.
Quá sản của tế bào sừng thì tăng K6 và K16 và mất đi keratin biệt hoá ở tế
bào bình thường là K1và K10 gắn với việc sớm bộc lộ involucrin và
transglutaminase ở trên lớp đáy. Có ít hoặc không có những hạt sừng trong,
giảm lượng acid béo tự do ở gian bào sừng. Lượng acid béo này chỉ còn 46%

so với ở lớp sừng của người bình thường. Các lipid có tác dụng gắn các tế bào
sừng lại với nhau để tạo thành hàng rào kỵ nước. Tại thương tổn vảy nến do
giảm lượng acid béo ở gian bào sừng, làm cho sự kết dính những tế bào sừng
giảm, gây hiện tượng bong vảy da mạnh.
+ Mất lớp hạt:
Lớp hạt hoàn toàn không còn ở những thương tổn vảy nến điển hình
hoặc những thương tổn ở giai đoạn muộn. Ở những thương tổn mới, sớm thì
hiện tượng mất lớp hạt chỉ xảy ra từng ổ. Vì mất lớp hạt làm cho quá trình


17

biệt hoá từ tế bào gai thành tế bào sừng xảy ra nhanh hơn, làm cho tế bào
sừng vẫn còn nhân hoặc dáng dấp của nhân. Đó chính là bản chất của hiện
tượng á sừng trong vảy nến .
+ Quá sản lớp gai:
Lớp gai quá sản mạnh và có độ dày rất khác nhau tuỳ theo vị trí. Trên các
nhú trung bì lớp này mỏng, được hình thành bằng 2-3 hàng tế bào dẹt không rõ
hình đa giác như trong lớp gai bình thường. Ngược lại giữa các nhú bì có hiện
tượng tăng gai mạnh làm các nhú bì kéo lên phía trên và mào liên nhú kéo dài
xuống phía dưới trung bì, phần dưới phình to như dùi trống, đôi khi chia nhánh
và có thể được nối lại với nhau. Đây là lý do xuất hiện hạt sương máu.
+ Tăng sinh lớp đáy:
Tế bào đáy không những tăng hoạt động phân bào mà số lượng tế bào
tham gia hoạt động phân bào cũng tăng. Vì vậy làm cho lớp đáy bị kéo dài ra
và tạo thành nhiều hàng tế bào. Có thể thấy đến 3 hàng tế bào sinh sản, trong
khi ở da bình thường chỉ có 1 hàng.
+ Rối loạn sắc tố:
Trong bệnh vảy nến có giảm lượng sắc tố ở lớp đáy và lớp gai của
thượng bì, tức là giảm lượng melanin. Tế bào sắc tố được phát hiện bằng

kháng thể đơn dòng kháng protein S100.
+ Thay đổi phân bố tế bào Langerhans:
Tế bào Langerhans chiếm khoảng 2-8% tổng số tế bào thượng bì ở
người bình thường. Ở thương tổn vảy nến tế bào Langerhans tăng ở trung bì,
nhưng ngược lại giảm ở thượng bì .
1.1.5.4. Thay đổi cấu trúc màng đáy của bệnh vảy nến
Một số tài liệu cho thấy màng đáy có những lỗ cho phép bào tương của
tế bào sừng lồi vào. Màng đáy tăng tính thấm làm cho các bạch cầu xâm nhập
vào thượng bì dễ dàng.


18

1.1.5.5. Thay đổi cấu trúc trung bì của bệnh vảy nến
Trước hết là nhú trung bì kéo dài lên phía trên, mào liên nhú kéo dài
xuống phía dưới và có dạng hình chuỳ; Mao mạch bị giãn rộng, ngoằn nghèo,
cứng và mất cường tính, tăng tính thấm. Tuần hoàn trung bì phát triển rất mạnh.
Tế bào nội mạch sớm tăng sinh và thành mạch dày lên, thành của các vi mạch
bạch huyết có nhiều dải chất hoà tan. Những chỗ vòng của mao mạch có một cấu
trúc kiểu tĩnh mạch, cùng với quá sản của tế bào nội mô ở tĩnh mạch sau mao
mạch. Thay đổi tế bào nội mạch xảy ra sớm ở thương tổn vảy nến, thấy được từ
giai đoạn tiền thương tổn da hay ở da không thương tổn. Quá trình tế bào nội
mạch tăng sinh, tăng tính thấm và bộc lộ phân tử kết dính (VCAM-1) làm cho
bạch cầu từ máu ngoại vi dễ dàng bám dính và đi vào trong da.
Thâm nhiễm xung quanh các mạch máu bao gồm chủ yếu là lymphoT
hoạt hoá, mô bào (histocyte) và nhiều bạch cầu đa nhân, nhất là ở những
thương tổn mới. Những tế bào thâm nhiễm, đặc biệt là bạch cầu đa nhân sẽ
chuyển từ các huyết quản vào nhú trung bì, qua các lỗ hổng của màng đáy rồi
di trú vào giữa những tế bào lớp đáy và lớp gai của thượng bì, kết thúc quá
trình thoát bào ở lớp sừng. Bạch cầu đa nhân sau khi xuyên qua thượng bì có

khuynh hướng tụ tập thành nhóm nhỏ gồm 3 - 4 bạch cầu gọi là vi áp xe
Munro-Sabouraud (tìm thấy 75% trường hợp, thường gặp ở những thương tổn
còn mới) . Những áp xe này ít bị thay đổi, không có vi khuẩn, nó khu trú
thường xuyên nhất trong vùng dưới lớp sừng. Bệnh vảy nến càng mạn tính
càng hiếm gặp hoặc không thấy vi áp xe Munro-Sabouraud. Đây là dấu hiệu
quan trọng để chẩn đoán mô học của bệnh vảy nến. Nhưng nó cũng có thể gặp
ở một số bệnh da khác. Ở vảy nến thể mủ có thể tìm thấy những ổ mủ dạng
xốp Kogoj - Lapier. Đó là ổ mủ nhiều ô được ngăn cách bằng di tích của
màng các tế bào thượng bì.
Tóm lại những điểm đặc trưng về mô bệnh học bệnh vảy nến là:
+ Quá sản thượng bì, mất lớp tế bào hạt, tế bào sừng còn nhân hoặc


19

dáng dấp của nhân ( hiện tượng á sừng). Lớp đáy tăng phân bào.
+ Trung bì mỏng, nhú bì kéo dài lên phía trên, mao mạnh ở nhú bì
giãn rộng và xoắn vặn.
+ Thâm nhiễm lympho bào, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính
tập trung thành các vi áp xe.
1.1.6. Điều trị
Vảy nến là một bệnh da mạn tính, diễn biến tái phát nhiều đợt xen giữa
những thời kỳ ổn định bệnh. Ngay cả khi bệnh ổn định vẫn có những tổn
thương vảy nến ở một vài vị trí trên cơ thể. Một phương pháp điều trị được
coi là tối ưu khi đạt những yêu cầu sau:
Thời gian điều trị ngắn, thời gian bệnh ổn định dài.
An toàn.
Bệnh nhân chấp nhận được.
Có rất nhiều cách đánh giá mức độ bệnh và tiến triển của điều trị,
nhưng được sử dụng phổ biến nhất là chỉ số PASI (Psoriasis area and severity

index: chỉ số diện tích và mức độ nặng của vảy nến). Phương pháp điều trị
vảy nến được coi là có hiệu quả khi PASI giảm 50% (PASI50) so với trước
điều trị, tổn thương vảy nến được coi là sạch khi PASI giảm 75% (PASI75).
1.1.6.1. Điều trị tại chỗ
- Thuốc tiêu sừng, bong vảy: mỡ salicylic 2-10% có tác dụng tiêu sừng,
bong vảy. Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể.
- Thuốc khử oxy: nhóm này gồm có các thuốc như goudron (hắc ín),
anthraline (dioxyanthranol), crysarobin, tar, hiện nay ít được sử dụng.
- Thuốc ức chế miễn dịch: corticoid có tác dụng chống viêm mạnh.
Nhược điểm gây teo da, rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ... đặc biệt có
thể gây hiện tượng “phản hồi” (rebound - khi ngừng thuốc, bệnh có thể tái
phát nặng hơn trước) nên việc dùng thuốc cần thận trọng.


20

- Vitamin D và dẫn xuất: chế phẩm vitamin D3-calcipotriol
(Daivonex). Tác dụng ức chế tăng sinh thượng bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ,
chống viêm. Thuốc có tác dụng làm bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện tượng
nhờn thuốc và hiện tượng “phản hồi”. Hiện nay đã có chế phẩm kết hợp
calcipotriol và corticoid (Daivobet) phối hợp được các tác dụng chống viêm,
ức chế tăng sinh tế bào sừng, ức chế miễn dịch của cả 2 thuốc. Vì vậy
Daivobet có tác dụng tốt đối với vảy nến thông thường mức độ vừa và nhẹ.
Tuy nhiên để hạn chế tác dụng phụ của corticoid, liều tối đa hàng ngày không
nên vượt quá 15g, hàng tuần không nên vượt quá 100g và không khuyến cáo
dùng cho người bệnh dưới 18 tuổi.
- Tazarotene: là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng
hay gây kích ứng. Tuy nhiên, nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thì hiệu quả
điều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi.
- Tacrolimus

1.1.6.2. Điều trị toàn thân
Chỉ định: Vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toàn
thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với thuốc bôi.
Các thuốc:
- Methotrexate
- Vitamin A acid (Acitretin)
- Cyclosporin
- Thuốc khác
1.1.6.3. Điều trị bằng ánh sáng
- Quang trị liệu
- Quang hóa trị liệu
- Laser Ecximer


21

1.1.7. Điều trị bằng các thuốc sinh học
- Alefacept
- Ustekinumab
- Etanercept
- Infliximab
- Adalimumab
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH DA BẰNG ÁNH SÁNG
1.2.1. Định nghĩa
−

Điều trị bệnh da bằng ánh sáng là phương pháp sử dụng ánh sáng
(chủ yếu là tia cực tím) để điều trị bệnh da

−

Quang trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương
tác với chất/phân tử nội sinh nhạy cảm ánh sáng

−

Quang hóa trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng
tương tác với chất/phân tử ngoại sinh nhạy cảm ánh sáng

−

Quang động lực là phương pháp sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng,
oxy và ánh sáng để gây nên phản ứng quang hóa phá hủy tế bào ung
thư.

1.2.2. Quang trị liệu và quang hóa trị liệu
1.2.2.1. Chỉ định
− Vảy nến
− Bạch biến
− Ung thư lympho T ở da
− Viêm da cơ địa
− Bệnh tế bào mastocyte (Mày đay sắc tố…)
− Rụng tóc thể mảng


22

− Bệnh da ánh sáng (PMLE, mày đay ánh nắng, …)
− Lichen phẳng
− Á vảy nến thể giọt (Pityriasis Lichenoides Chronica)

− Sẩn cục
− Xơ cứng bì khu trú
1.2.2.2. Chống chỉ định


Tuyệt đối
− Phụ nữ có thai và cho con bú (phương pháp PUVA), không có
chống chỉ định ở phương pháp UVB.
− Tiền sử u da
− Bệnh có rối loạn sửa chữa DNA (xeroderma pigmentosum, hội
chứng Cockayne).
− Tiền sử điều trị trước đó bằng tia xạ, arsenic
− Lupus ban đỏ hệ thống.



Tương đối
− Một số bệnh có thể bị nặng lên khi chiếu UV, như: Pemphigus và
pemphigoid…
− Đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
− Bệnh Porphyrie, dày sừng ánh sáng
− Bệnh lý gan thận nặng
− Đục nhân mắt
− Điều trị quá 2000J hoặc 250 lần chiếu.

1.2.2.3. Tác dụng phụ
 Cấp tính
− Đỏ da, dát bỏng, bọng nước.
− Nôn, buồn nôn (đối với Psoralen dạng uống)
− Ngứa.

− Chóng mặt, đau đầu


23

− Viêm da dầu, trứng cá.
 Mạn tính
− Thoái hóa da: teo da, rối loạn sắc tố, dày sừng ánh sáng.
− Dát tăng sắc tố
− Ung thư da hắc tố và không hắc tố
− Đục thuỷ tinh thể
1.2.3. Quang trị liệu
1.2.3.1. Cơ chế tác dụng
− Ức chế quá trình phân bào của các tế bào thượng bì do tác động
trực tiếp của UVB lên chuỗi DNA và các phân tử khác.
− Ảnh hưởng đến hệ miễn dịch tại chỗ: giảm số lượng tế bào
Langerhans, giảm quá trình hoạt hóa tế bào Langerhans với các
tế bào Lympho T ở thượng bì …
1.2.3.2. Các phương pháp điều trị
 UVB dải rộng (UVB-BB)
a) Định nghĩa: Là phương pháp sử dụng tia tử ngoại bước sóng trung bình
290 – 320 nm.
b) Cơ chế
o Khi chiếu UVB DNA của tổ chức hấp thụ tia → Biến đổi DNA
thành pyrimidine dimers → ngừng chu kì tế bào [15]. Do bước sóng
ngắn nên khả năng đâm xuyên của UVB kém → Chủ yếu tác dụng
lên tế bào thượng bì và tế bào Langerhan. Ngoài ra UVB còn tác
động vào màng tế bào, tế bào chất.
o Tăng biểu lộ gene p53 → chết tế bào theo chương trình [16].
o Giảm IL-12, IL-18, IL-23, IL17, IL-6, TNF α [17]→ giảm đáp ứng

viêm trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến.
o Tăng tổng hợp IL10, Prostaglandin E2 (thông qua tăng hoạt hóa
men COX2) (Ức chế lympho T, Langerhans)→ Tác dụng toàn thân.


24

c) Phác đồ điều trị [18]
o Số lần điều trị có thể từ 2-5 lần/tuần.
o Nếu tính liều theo type da, liều ban đầu, mức tăng liều theo bảng sau
Bảng 1.1. Liều khởi đầu, mức tăng liều BBUVB theo type da
Màu
da

Đặc điểm

I
II
III
IV

Luôn bỏng nắng, không bao giờ xạm nắng
Luôn bỏng nắng, đôi khi xạm nắng
Đôi khi bỏng nắng, luôn xạm nắng (Nhật)
Không bao giờ bỏng nắng, luôn xạm nắng

V
VI

(Việt Nam, Thái Lan)

Da sắc tố trung bình (Ấn Độ)
Da đen (Châu Phi)

Liều
khởi đầu
mJ/cm2
20
25
30

Mức
tăng liều
mJ/cm2
5
10
15

40

20

50
60

25
30

o Lưu ý trước, trong, sau điều trị: Trước điều trị bệnh nhân được bôi
dầu paraffin, không tiếp xúc với ánh sáng; trong quá trình điều trị
phải được bảo vệ mắt bằng kính chống tia UV, sinh dục cũng được

bảo vệ; sau khi chiếu xong bệnh nhân sử dụng kem chống nắng để
tránh bỏng nắng.
d) Tác dụng không mong muốn cấp tính:
o Về da
• Đỏ da: Thường gặp nhất và thường là nguyên nhân làm cho
bệnh nhân từ chối điều trị UVB. Đỏ da đạt đỉnh ở khoảng 12-24
giờ sau chiếu và thường mất nhanh hơn PUVA. Mức độ đỏ da
chia làm 4 mức độ: độ 1, 2, 3, 4 tương ứng đỏ da tối thiểu, đỏ da
tươi, đỏ da với phù cộng đau, đỏ da cộng bọng nước cộng với
đau. Nếu đỏ da khu trú có thể tiếp tục điều trị trong khi bảo vệ
vùng đỏ da bằng quần áo hoặc kẽm oxide. Nếu đỏ da lan rộng
ngừng điều trị, sử dụng kem corticoid điều trị hoặc có thể kết
hợp với giảm đau không steroid nếu đỏ da độ 3,4.


25

• Ngứa: Thường gặp khi da khô. Vì thế trước khi điều trị bệnh
nhân nên được bôi paraffin.
• Bọng nước trên nền mảng vảy nến.
• Nhiễm độc ánh sáng bán cấp: Gặp trên 1 vài bệnh nhân.
o Về mắt: Viêm bờ mi. Gặp ở những người không bảo vệ mắt bằng
kính chống tia UV. Phản ứng này biến mất nhanh chóng khi được
điều trị.
o Nhiễm khuẩn: Herpes tái phát.
o Lupus ban đỏ, pemphigus, pemphigoid có thể tái phát khi chiếu tia UV.
e) Tác dụng không mong muốn lâu dài: UVB có ít nguy cơ tác dụng
không mong muốn lâu dài hơn so với PUVA [19]. Nếu gặp thì thường ở
người có type da I, II.
o Lão hóa da do ánh sáng: Có thể gặp tàn nhang...

o Ung thư không hắc tố: UVB dải rộng làm tăng nguy cơ ung thư da
lên 2.5-7.5 lần [20]. Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược
lại đó là không có sự khác biệt về tỉ lệ ung thư da khi chiếu UVB
[21]. UVB dải hẹp có thể làm tăng nguy cơ ung thư da không hắc
tố 2-3 lần so với UVB dải rộng [22].
o UVB có thể gây ức chế miễn dịch.
f) Đáp ứng điều trị: Thường vảy da, độ dày da giảm nhanh, trong khi đỏ da
giảm chậm hơn. Vì UVB không xuyên sâu được vào tổ chức nên vảy
nến quá dày hoặc ở lòng bàn tay bàn chân thường đáp ứng kém. Thường
sau khoảng trên 10 lần chiếu mới thấy được sự thay đổi đáng kể. Sau
khoảng 30 lần chiếu tỉ lệ sạch tổn thương 60-90% tùy nghiên cứu [3],
[2], [23], [5]. Tuy nhiên thời gian sạch tổn thương không có điều trị duy
trì trung bình 3 tháng, thấp hơn so với PUVA [3], [2], [23], [5].
g) Phối hợp điều trị trong vảy nến
• Tăng tác dụng khi phối hợp với anthralin, calcipotriol, retinoid