Đánh giá kết quả của các phương pháp đo khúc xạ khách quan và chủ quan ở trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), tật khúc xạ là một trong những
nguyên nhân gây giảm thị lực hàng đầu [1]. Vì vậy tật khúc xạ đã được đưa
vào nội dung chương trình Thị giác 2020 nhằm giảm tỷ lệ mù lòa có thể
phòng tránh được [2], [3].
Tật khúc xạ ở trẻ em đang là một vấn đề được xã hội quan tâm. Theo
Robert N K, các nước châu Á có tỷ lệ cận thị và loạn thị ở trẻ em cao hơn các
khu vực khác trên thế giới [4]. Ở Hàn Quốc (2005) trẻ em bị cận thị chiếm tỷ lệ
22,6%[5]. Khi tìm hiểu về tình trạng cận thị tại một số trường học ở Trung Quốc,
các nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ cận thị học sinh từ xấp xỉ 50% đến 80% [6],
[7], [8], [9]. Tại Việt Nam, tùy theo từng nghiên cứu mà tỷ lệ tật khúc xạ ở trẻ
em thay đổi từ 20% đến 50% [10], [11], [12].
Tật khúc xạ khi được điều chỉnh bằng kính phù hợp sẽ cho thị lực tốt,
đáp ứng được nhu cầu thị giác của người bệnh. Tuy nhiên, để có được số kính
phù hợp đòi hỏi người bệnh phải được khám khúc xạ một cách tỉ mỉ, đúng qui
trình bằng các phương pháp đo khúc xạ. Các phương pháp để đo khúc xạ
được xếp vào hai nhóm: đo khúc xạ chủ quan và đo khúc xạ khách quan. Mỗi
phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Kết quả cuối cùng
là kết quả của đo khúc xạ chủ quan dựa trên khách quan.
Trên thế giới cũng như trong nước đã có những nghiên cứu về các phương
pháp đo khúc xạ cũng như hiệu quả của những thiết bị đo khúc xạ khách quan như
nghiên cứu của Vilaseca M (Tây Ban Nha) [13], Jao J (Trung Quốc) [14], Mark G
W (Mĩ) [15], Vũ Thị Bích Thủy [16], Phạm Hồng Mai [17], Nguyễn Đức Anh
[18]... Tuy nhiên đo khúc xạ cho trẻ em có nhiều khó khăn, vấn đề lựa chọn
phương pháp phù hợp khi đo khúc xạ cho trẻ em vẫn luôn được các nhà nhãn


2

khoa quan tâm tìm hiểu. Để ghóp phần vào việc định hướng lựa chọn phương
tiện thăm khám cũng như phương pháp đo khúc xạ phù hợp cho đối tượng
này, giúp phát huy tối đa những ưu điểm cũng như hạn chế các nhược điểm
của từng phương pháp, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả
của các phương pháp đo khúc xạ khách quan và chủ quan ở trẻ em” với
2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả của các phương pháp đo khúc xạ khách quan và
chủ quan ở trẻ em.

2.

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo khúc xạ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các loại tật khúc xạ ở trẻ em
1.1.1. Cận thị
1.1.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
 Nhìn mờ xa.
 Nhức đầu, nhức mắt.
 Các tổn thương thực thể trên mắt cận thị thoái hóa: bong dịch kính
sau, thoái hóa võng mạc chu biên , rách võng mạc, bong võng mạc, liềm
cận thị…
Độ dài trục nhãn cầu tăng lên theo mức độ cận thị vì vậy các triệu
chứng này hay gặp hơn ở những mắt có độ cận thị cao[19]. Tuy nhiên, nếu

những triệu chứng này đi riêng rẽ thì đôi khi không thể nói lên mức độ nặng
nhẹ của cận thị [20],[21]. Nhược thị có nguy cơ xảy ra trên mắt cận thị khi
lệch khúc xạ giữa hai mắt trên 3.00D[22].
1.1.1.2. Điều chỉnh cận thị
Mắt cận thị chỉ có thể nhìn xa rõ khi được điều chỉnh bằng kính cầu trừ.
Nguyên tắc là chọn số kính trừ thấp nhất cho thị lực tối đa. Dự kiến công suất
kính cần thiết cho mắt cận thị dựa vào khoảng cách mà một mắt cận thị có
thể nhìn rõ theo công thức:
F= 1/f
Trong đó:

f là khoảng cách ( cm)
F là công suất thấu kính (D) [21].


4

Công suất dự kiến này chỉ giúp lựa chọn số kính khởi đầu khiđo khúc xạ
chủ quan, cần phải khám khúc xạ để có công suất kính chính xác cho thị lực
tốt nhất.
Đo khúc xạ tự động hiện nay được sử dụng rộng rãi cung cấp kết quả gợi
ý và rút ngắn thời gian cho quá trình đo khúc xạ chủ quan [18], [23]. Tuy
nhiên trên mắt cận thị thường dễ xảy cấp kính quá số cho bệnh nhân. Sau một
thời gian dài đeo kính qua số, việc điều chỉnh kính theo đúng khúc xạ thực sự
của mắt thường làm cho bệnh nhân không đạt được thị lực tối ưu ngay. Đôi
khi phải chấp nhận cấp kính quá số do tình trạng co quắp điều tiết không thể
giải quyết ngay và để đáp ứng nhu cầu thị lực của bệnh nhân. Vì vậy, với
những mắt cận thị giả hoặc đeo quá số trừ cần phải hạ số kính từng bước để
bệnh nhân có thể dễ chấp nhận kính hơn.
1.1.2. Viễn thị

1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng của viễn thị thay đổi tùy thuộc vào mức độ điều tiết có thể
dùng và độ viễn thị: nhìn mờ, nhức mỏi mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt, hay
nheo mắt, nhíu mày nhất là khi đọc, hay nháy mắt.
Biến chứng của viễn thị: viễn thị trung bình và nặng có nguy cơ dẫn
đến biến chứng lác trong và nhược thị. Lác trong xuất hiện sớm thường do
nguyên nhân viễn thị. Bất đồng khúc xạ viễn thị trên +1.00D và viễn thị 2 mắt
trên +5.00D được cho là yếu tố nguy cơ cao gây ra nhược thị.
Theo nghiên cứu của Kulp và cộng sự (2014), có sự khác biệt rõ ràng về
tỷ lệ nhược thị và lác theo mức độ nặng của viễn thị. Ở nhóm trẻ viễn thị trên
+5.00D, 51.5% bệnh nhân nhược thị và 32.9% bệnh nhân có lác[22].


5

1.1.2.2. Điều chỉnh viễn thị
Viễn thị được điều chỉnh bằng kính cầu cộng. Nguyên tắc là chọn số
kính cộng cao nhất cho thị lực tốt nhất.
Sai lầm thường gặp khi kê đơn kính viễn thị là non số cầu cộng, đặc biệt
là khi chỉ dựa vào khúc xạ khách quan không liệt điều tiết và quá trình đo
khúc xạ chủ quan không đảm bảo giãn điều tiết tốt. Mặc dù vậy khi khám
khúc xạ trẻ em là đối tượng có biên độ điều tiết rất lớn, ngay cả khi quá trình
đo khúc xạ chủ quan được thực hiện một cách cẩn thận vẫn thường gặp kết
quả non số cộng với khúc xạ thực sự của mắt.
Bệnh nhân trẻ tuổi không nhất thiết phải điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị
do mắt đã quen điều tiết và không thể giãn điều tiết hoàn toàn. Tuy nhiên viễn
thị ở trẻ em gây ra lác trong thì việc điều chỉnh toàn bộ viễn thị là cần
thiết[21],[24].
1.1.3. Loạn thị
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Thị lực nhìn gần và nhìn xa đều không rõ. Hình ảnh bị biến dạng, nheo
mắt, chảy nước mắt, mắt bị kích thích.
Loạn thị trung bình và nặng ở trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) nếu không được điều
chỉnh thường dẫn tới nhược thị [20].
1.1.3.2. Điều chỉnh loạn thị
Loạn thị không thể được điều chỉnh bằng kính cầu vì khúc xạ trên mắt
loạn thị không đều nhau ở mọi kinh tuyến. Điều chỉnh loạn thị bằng kính trụ
hoặc kính cầu-trụ.
- Kính trụ: là kính chỉ có công suất trên một kinh tuyến trong khi các kinh
tuyến khác không có công suất. Kính dùng cho những mắt loạn thị đơn
thuần.


6

- Kính cầu-trụ: là một kính trụ phối hợp với một kính cầu, nó có công suất khác
nhau trên các kinh tuyến khác nhau. Kính được dùng cho những mắt loạn thị
phối hợp cận thị hoặc viễn thị.
Để điều chỉnh loạn thị chính xác, cần đảm bảo xác định đúng công suất
kính loạn và trục của kính loạn.
Bệnh nhân loạn thị thường khó quen với việc đeo kính, nhất là đeo kính
lần đầu, loạn thị chéo hoặc công suất kính thay đổi nhiều. Vì vậy đôi khi chỉ
nên chỉnh một phần loạn thị mới chẩn đoán, bệnh nhân có thể chưa có thị lực
tốt nhất nhưng sẽ dễ chấp nhận kính hơn.
Khi giảm công suất kính trụ thì cần thay đổi độ cầu theo công thức kính
cầu tương đương để đảm bảo đạt thị lực tối ưu cho những bệnh nhân không
thể thích nghi được với công thức loạn thị tối đa.
Công thức: Độ cầu tương đương (SE) = độ cầu (DS) + độ trụ(DC)/2
Điều chỉnh kính loạn ở trẻ em tùy thuộc vào độ tuổi, độ loạn thị và các biểu
hiện triệu chứng cơ năng. Ở trẻ trên 6 tuổi, các loạn thị nhẹ 0.50DC nếu không

kèm theo các triệu chứng cơ năng thì không cần phải chỉnh kính. Ở tuổi này,
những loạn thị từ 0.50 đến 1.00DC thường gây ra các triệu chứng cơ năng hơn là
những loạn thị cao.Trẻ cũng thường có khả năng thích nghi với những biến dạng
hình ảnh do kính chỉnh loạn thị gây ra nhanh trong vài ngày [21],[24].
Trong trường hợp không thể thích nghi với điều chỉnh loạn thị bằng kính
gọng thì cần cân nhắc khả năng sử dụng kính tiếp xúc.
1.2. Các phương pháp đo khúc xạ ở trẻ em
1.2.1. Đo khúc xạ chủ quan (thử kính)
Mục tiêu của thử kính là phải xác định được kính làm cho người bệnh
nhìn rõ nhất và nhìn dễ chịu nhất.


7

Khi thử kính phải chú ý kiểm soát điều tiết của người bệnh, đảm bảo
rằng người bệnh không bị cho quá trừ hoặc non cộng. Ở trẻ em, khả năng điều
tiết của trẻ rất lớn nên trong quá trình thử kính kết quả dễ bị ảnh hưởng do
điều tiết. Để hạn chế sự ảnh hưởng này người bệnh tránh các hoạt động nhìn
gần trước khi thử kính. Nếu người khám nhận thấy những dấu hiệu của điều
tiết không ổn định hoặc co quắp điều, người bệnh được giãn điều tiết bằng
kính cầu +1.00D hoặc hơn trong khoảng 30 phút đến 60 phút trước khi tiến
hành thử kính. Trong quá trình thử kính, tuân thủ việc chọn số kính bắt đầu
ước lượng theo thị lực hoặc theo kết quả của đo khúc xạ khách quan. Kiến
thức, kĩ năng của người khám cũng ảnh hưởng rất nhiều đến việc kiểm soát
điều tiết trong quá trình thử kính như kĩ thuật thay mắt kính, lựa chọn số kính
lấy hay loại trừ...
Sau khi đo khoảng cách đồng tử nhìn xa, thử thị lực và thị lực với kính
lỗ; đo khúc xạ chủ quan (thử kính) bao gồm các bước:
- Thử kính cầu tối ưu: dùng các mắt kính công suất cầu để xác định
công suất kính trừ tối thiểu hoặc kính cộng tối đa cho thị lực tốt nhất.

- Thử kính cầu-trụ: Sau khi thử kính cầu tối ưu nếu thị lực không tốt
bằng thị lực kính lỗ thì phải thử kính cầu trụ bằng kính trụ chéo Jackson. Kết
quả đo khúc xạ khách quan thường đã cho gợi ý có loạn thị hay không. Thử
kính cầu-trụ giúp tìm công suất chính xác và hướng trục của kính trụ để mắt
loạn thị có thể nhìn rõ và dễ chịu. Duy trì công suất cầu tương đương trong
khi thử kính cầu-trụ giúp kiểm soát điều tiết của người bệnh. Thử kính cầu-trụ
bao gồm 3 bước:
 Tìm loạn thị.
 Tìm trục kính trụ.
 Tìm công suất trụ.


8

- Test +1: để đảm bảo giãn điều tiết trong quá trình thử kính.
- Cân bằng 2 mắt: giúp kiểm tra điều tiết đều ở cả 2 mắt.
Ưu điểm:
- Đơn kính cấp cho người bệnh không chỉ là số kính cho thị lực tốt nhất mà
còn phải đảm bảo sự dễ chịu khi nhìn. Đo khúc xạ chủ quan là phương pháp
duy nhất giúp kiểm soát được cả hai yếu tố khi quyết định cấp đơn kính.
Nhược điểm:
- Phụ thuộc cảm giác chủ quan của người bệnh, không phải lúc nào họ cũng có
những câu trả lời chính xác.
- Chỉ thực hiện được với những người bệnh có trình độ nhận thức nhất định có
thể hiểu và làm theo những yêu cầu của người khám.
- Tốn nhiều thời gian. Khi thời gian khám càng kéo dài thì những câu trả lời
của người bệnh càng ít tin cậy.
- Phụ thuộc vào kiến thức và kĩ năng của người khám.
1.2.2. Đo khúc xạ bằng máy khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới nhất của điện tử và

vi tính để xác định công suất khúc xạ trên các kinh tuyến của mắt cũng như
xác định trục loạn thị. Các thế hệ máy mới sử dụng tia hồng ngoại giúp người
bệnh không bị chói mắt, giảm sự ảnh hưởng của điều tiết khi đo.
Ưu điểm:
Máy đo khúc xạ tự động dễ sử dụng, không đòi hỏi nhiều kiến thức
chuyên môn, ít phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đo.
Cho kết quả nhanh chóng với đầy đủ các thông tin về công suất cầu,
công suất trụ và trục loạn thị; cung cấp thông tin cho việc thử kính được
nhanh chóng và dễ dàng hơn.


9

Khi đo khúc xạ tự động có liệt điều tiết, nhiều nghiên cứu trong nước
cũng như trên thế giới đã chứng minh kết quả đo có thể tin cậy được và có
nhiều lợi thế hơn so với phương pháp soi bóng đồng tử. Tại Mĩ năm 1999,
nghiên cứu của Mark G W đã cho thấy khi có liệt điều tiết máy khúc xạ tự
động cho kết quả tốt và có nhiều lợi thế so với soi bóng đồng tử khi đo khúc
xạ cho trẻ em [15]. Một nghiên cứu trong nước của Phạm Hồng Mai và cộng
sự khi khảo sát các phương pháp đo khúc tại bệnh viện Mắt TP HCM trên 91
bệnh nhân người lớn đã kết luận phương pháp đo khúc xạ tự động có liệt điều
tiết, với ưu điểm tiết kiệm nhân lực và thời gian so với soi bóng đồng tử liệt
điều tiết, có thể được áp dụng vào khảo sát khúc xạ trong cộng đồng khi kết
hợp sử dụng thêm Pilocapine 2% sau khi kết thúc khảo sát để rút ngắn thời
gian hồi phục điều tiết [17]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Anh,
máy đo khúc xạ tự động rất có giá trị trong việc định hướng cho việc thử kính,
giúp phát hiện loạn thị và cho biết trục loạn thị tương đối chính xác [18].
Nhược điểm:
Không kiểm soát được điều tiết của người bệnh nên nếu dùng ngay kết
quả đo khúc xạ tự động để cấp đơn kính sẽ không thể chính xác. Khi không sử

dụng thuốc liệt điều tiết, việc kiểm soát điều tiết khi đo khúc xạ tự động hoàn
toàn phụ thuộc và thiết kế vật tiêu của máy. Kết quả đo khúc xạ tự động tr ước
và sau liệt điều tiết luôn có sự sai khác có ý nghĩa. Năm 2004, Zhao J tiến
hành nghiên cứu đo khúc xạ trên học sinh cho thấy sai khác khi đo khúc xạ
máy không liệt điều tiết so với đo có liệt điều tiết là 1.23 0.97D. Nghiên cứu
đã đưa ra kết luận kết quả khúc xạ tự động không liệt điều tiết không phù hợp
dùng để cấp kính [14]. Một nghiên cứu khác của Rotsos (2009) ở London
cũng đưa ra kết luận đo khúc xạ tự động không có liệt điều tiết có xu
hướng quá trừ hơn 0.50D khi so sánh với kết quả của đo khúc xạ tự động


10

có liệt điều tiết ở trẻ em[25]. Tại Trung Quốc, khi nghiên cứu tính chính xác
của máy đo khúc xạ tự động trong chẩn đoán cận thị ở học sinh trung học
Choong YF và cộng sự (2006) đã kết luận nếu không có liệt điều tiết thì kết quả
khúc xạ tự động có xu hướng quá trừ so với đo khúc xạ chủ quan. Tuy nhiên,
trong điều kiện có liệt điều tiết thì các máy đo khúc xạ trong nghiên cứu cho kết
quả gần với đo khúc xạ chủ quan hơn [19].
- Kết quả có thể sai lệch do sự phối hợp không tốt từ bệnh nhân, định thị kém,
những trường hợp có vẩn đục các môi trường trong suốt hoặc đồng tử nhỏ,
hiệu chỉnh các thông số của máy không đúng... Nghiên cứu của Nguyễn Đức
Anh đã chỉ ra hạn chế của máy đo khúc xạ tự động khi kích thước đồng tử
nhỏ dưới 2mm [18].
1.2.3. Đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử
Đây là một phương pháp đo khúc xạ khách quan, trong đó người khám
dựa vào các đặc điểm của bóng đồng tử để xác định khúc xạ của mắt, dùng
thước Parent hoặc mắt kính rời lắp vào gọng thử để tìm công suất kính cầu
trung hòa trên từng kinh tuyến. Soi bóng đồng tử cho kết quả tốt nhất khi
kiểm soát được giãn điều tiết bằng các phương pháp dùng thuốc hoặc không

dùng thuốc.
Soi bóng đồng tử không dùng thuốc liệt điều tiết: Để giãn điều tiết, người
bệnh được hướng dẫn định thị vào vật tiêu ở xa hoặc dùng phương pháp kính
mờ. Phương pháp này đòi hỏi sự hợp tác rất tốt của người bệnh, không phù hợp
khi áp dụng cho trẻ em không có khả năng hợp tác tốt và biên độ điều tiết lớn.
Năm 2012, nghiên cứu của Hopkins và cộng sự cũng đã chỉ ra rằng kiểm soát
điều tiết bằng nghiệm pháp kính mờ khi soi bóng đồng tử không tốt bằng việc
sử dụng thuốc liệt điều tiết [26].


11

Soi bóng đồng tử với thuốc liệt điều tiết: Đây là phương pháp tiêu chuẩn
vàng để đánh giá khúc xạ của trẻ em. Kiểm soát điều tiết của người bệnh bằng
các thuốc liệt điều tiết. Soi bóng đồng tử được thực hiện ở khoảng cách 50cm
hoặc 67cm , dùng các mắt kính cầu với công suất thích hợp để tìm trung hòa.
Chỉ số khúc xạ trên từng kinh tuyến của người bệnh là công suất của kính cho
bóng trung hòa hiệu chỉnh khoảng cách đo. Soi bóng đồng tử liệt điều tiết có
thể sơ bộ xác định trục loạn thị.
Soi bóng đồng tử gần Mohindra: phương pháp này không dùng thuốc liệt
điều tiết và cũng không cần định thị xa để kiểm soát điều tiết. Soi bóng đồng
tử gần được tiến hành trong phòng tối hoàn toàn, ánh sáng mờ của máy soi là
một kích thích yếu đối với điều tiết và điều tiết sẽ giãn tới mức “trương lực”.
Soi bóng đồng tử gần được thực hiện ở khoảng cách 50cm, thay vì hiệu chỉnh
kết quả theo khoảng cách đo là trừ 2.00D, người khám trừ đi 1.00D với trẻ
trên 24 tháng tuổi hoặc 0.75D với trẻ dưới 24 tháng tuổi[27]. Trong quá trình
thực hiện cần chú ý đồng tử giãn (dấu hiệu của giãn điều tiết), phản xạ ổn
định và phải che mắt không khám để tránh điều tiết do qui tụ.
Soi bóng đồng tử động (Dynamic Retinoscopy) : phương pháp này cho
thông tin về độ chính xác điều tiết của người bệnh. Có thể có điều tiết chính

xác, điều tiết vượt mức và điều tiết dưới mức. Bệnh nhân được định thị bằng
một vật tiêu ở khoảng cách gần, người khám tìm điểm trung hòa bằng cách
thay đổi khoảng cách khám lại gần hoặc ra xa. Nếu khoảng cách cho bóng
trung hòa ở gần hơn vị trí vật tiêu là người bệnh có điều tiết vượt mức, ngược
lại nếu xa hơn vị trí vật tiêu thì người bệnh có điều tiết dưới mức. Ở trẻ em,
điều tiết vượt mức ít gặp hơn nhưng có thể thấy điều tiết vượt mức ở bệnh
nhân cận thị không được chỉnh kính.


12

Soi bóng đồng tử MEM – Phương pháp ước lượng một mắt (Monocular
Estimate Method): phương pháp này cũng để xác định độ chính xác điều tiết.
Người bệnh được yêu cầu nhìn vào vật tiêu được gắn trên máy soi bóng đồng
tử. Người khám đánh giá đặc điểm của bóng đồng tử, thông thường nếu bóng
chuyển động cùng chiều tương ứng với điều tiết dưới mức, cần thêm một kính
cộng thích hợp để trung hòa bóng. Đôi khi có thể thấy bóng ngược chiều
tương ứng với điều tiết vượt mức [28].
Ưu điểm:
- Soi bóng đồng tử hầu như không cần đến các câu trả lời của người
bệnh, vì vậy có thể áp dụng cho hầu hết mọi đối tượng.
- Soi bóng đồng tử cung cấp những thông tin khởi đầu giúp rút ngắn
thời gian đo khúc xạ chủ quan.
- Soi bóng đồng tử liệt điều tiết giúp xác định khúc xạ thực sự của
mắt, là căn cứ quan trọng để chỉnh kính tối đa với mắt viễn thị gây
lác trong.
- Khi dùng thuốc liệt điều tiết để soi bóng đồng tử, do tác dụng giãn
đồng tử sẽ giúp khám và kiểm tra đáy mắt.
Nhược điểm:
- Khi sử dụng thuốc để làm liệt điều tiết người bệnh phải đến khám

nhiều lần mới có thể cấp đơn kính.
- Thuốc liệt điều tiết gây ra những phiền phức cho người bệnh do
tác dụng kéo dài.
- Phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng của người khám.
- Tốn nhiều thời gian cho mỗi lần khám.
- Nếu không dùng thuốc liệt điều tiết, khó kiểm soát điều tiết trong
quá trình đo khúc xạ cho trẻ em.
Trẻ em là đối tượng có những vấn đề về khúc xạ được phát hiện và cần
được chỉnh kính. Nhiều nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới đã được


13

tiến hành nhằm tìm ra phương pháp đo khúc xạ hiệu quả nhất cho đối tượng
này. Năm 2003, khi tiến hành nghiên cứu về các phương pháp xác định khúc
xạ trên 435 bệnh nhân từ 3 đến 18 tuổi, Vũ Thị Bích Thủy đã đưa ra kết luận
các phương pháp đo khúc xạ chủ quan có thể tin cậy được ở trẻ lớn tuổi và
các phương pháp đo khúc xạ khách quan có ưu thế hơn đối với trẻ nhỏ tuổi
tuy nhiên phụ thuộc người đo [16]. Tại Mĩ năm 1999, Mark G W và cộng sự
khi so sánh các phương pháp đo khúc xạ ở trẻ em từ 3 đến 18 tuổi đã cho thấy
khi có liệt điều tiết máy khúc xạ tự động cho kết quả tốt và có nhiều lợi thế
so với soi bóng đồng tử như dễ sử dụng, tốn ít thời gian hơn [15]. Khi so sánh
với kết quả đo khúc xạ chủ quan, các tác giả đã ghi nhận sự sai khác của kết
đo khúc xạ tự động không liệt điều tiết có xu hướng cận thị hóa. Theo nghiên
cứu của Jorge J và cộng sự (2005) thì trong điều kiện đo không liệt điều tiết,
kết quả công suất cầu hoặc công suất cầu tương đương của đo khúc xạ tự
động so với đo khúc xạ chủ quan có sai khác −0.44 ± 0.54 D và kết quả khúc
xạ của soi bóng đồng tử bởi một nhà lâm sàng có kinh nghiệm cho kết quả
gần với đo khúc xạ chủ quan hơn [23].
1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo khúc xạ

1.3.1. Sự điều tiết của mắt
1.3.1.1. Khái niệm
Mắt có khả năng nhìn rõ vật ở nhiều khoảng cách khác nhau là nhờ quá
trình điều tiết. Điều tiết là khả năng thích ứng của mắt để thay đổi công suất
hội tụ giúp mắt có thể nhìn rõ khi vị trí của vật tiêu thay đổi trong một giới
hạn khoảng cách nhất định. Với một vật tiêu ở xa trên 6m, ánh sáng tới mắt
được coi là từ xa vô cực, mắt không cần phải điều tiết để nhìn rõ. Mắt phải
điều tiết tăng công suất hội tụ để nhìn rõ với những vật tiêu ở khoảng cách
gần dưới 6m. Quá trình điều tiết diễn ra một cách tự động.


14

Khoảng điều tiết là khoảng cách giữa điểm gần nhất (cận điểm) và điểm
xa nhất mà mắt có thể nhìn rõ (viễn điểm).
Sự chênh lệch lực điều tiết giữa hai mắt không quá 0.12D bởi vậy có thể
coi điều tiết ở hai mắt là như nhau trừ trường hợp lệch khúc xạ nặng. Việc sự
dụng thị giác hai mắt có khuynh hướng buông thả điều tiết nên khi khám khúc
xạ riêng từng mắt sẽ thấp hơn khúc xạ hai mắt khoảng 0.25D[29].
1.3.1.2. Cơ chế
Theo cơ chế điều tiết của Helmholtz và Hess công bố năm 1909, các
thành phần tham gia vào quá trình điều tiết gồm thể thủy tinh, dây chằng Zinn
và cơ thể mi.

Thể thủy tinh không điều tiết

Thể thủy tinh điều tiết
Cơ vòng thể mi co

Cơ vòng thể mi giãn

Dây Zinn trùng

Dây Zinn căng

`

Giãn điều tiết

Điều tiết

Hình 1.1: Cơ chế điều tiết
(nguồn: adithyakiran.wordpress.com)

Sự điều tiết xảy ra khi có một kích thích điều tiết, các cơ thể mi co làm
cho vòng thể mi ngắn lại do đó làm giảm sức căng của các dây chằng Zinn


15

lên bao thể thủy tinh. Sự giảm sức căng này làm các các chất thể thủy tinh
trong bao biến dạng: vồng lên ở trung tâm và dẹp hơn ở xích đạo. Mặt trước
thể thủy tinh vồng lên nhiều hơn so với mặt sau do mặt sau thể thủy tinh được
cố định bởi ống Cloquet và do áp lực của dịch kính đẩy ra trước. Khi không
điều tiết bán kính cong của mặt trước thể thủy tinh là 10mm, khi điều tiết
giảm xuống còn 5,33mm do đó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh
từ 19.00D lên 33.00D hay công suất khúc xạ của mắt từ 58.64D lên 70.57D.
Ở trẻ nhỏ, thể thủy tinh có khả năng tăng công suất hội tụ lên đến 40.00D. Khi
điều tiết công suất hội tụ của mắt tăng, viễn điểm lại gần mắt hơn, mắt nhìn rõ
được các vật ở khoảng cách gần.

Chi phối thần kinh cho hoạt động điều tiết là các nhánh phó giao cảm
thuộc dây thần kinh III. Các nhánh thần kinh này cũng chi phối cho hoạt động
của cơ vòng mống mắt. Do đó, cùng với sự vồng lên của thể thủy tinh trong
khi điều tiết còn xảy ra các hiện tượng co đồng tử, mống mắt xê dịch về phía
trước [20]. Điều tiết và qui tụ có sự phối hợp chặt chẽ thể hiện trong tỷ số
AC/A. Bình thường tỷ số này có giá trị từ 3 đến 5 diop lăng kính cho 1 diop
điều tiết.
1.3.1.3. Sự mỏi mắt
Mắt sẽ hoạt động thoải mái khi chỉ dùng một nửa biên độ điểu tiết để
nhìn gần. Mắt không thể dùng toàn bộ điều tiết trong một thời gian dài, cơ thể
mi sẽ bị quá mỏi. Khi cơ thể mi quá mỏi sẽ gây ra các triệu chứng mỏi mắt
như: nhìn mờ, mỏi mắt, đau rát, khô mắt, ngứa mắt, đau đầu, buồn ngủ khi
làm việc nhìn gần, mệt mỏi toàn thân....


16

1.3.2. Khúc xạ biểu hiện và khúc xạ sau liệt điều tiết bằng thuốc
Điều tiết làm tăng công suất khúc xạ vì vậy để xác định khúc xạ của mắt
lí tưởng nhất là đo trong điều kiện có liệt điều tiết. Kết quả đo khúc xạ biểu
hiện và khúc xạ liệt điều tiết luôn có sự sai khác nhất định. Nghiên cứu của
Dương Ngọc Vinh và cộng sự về vai trò của thuốc liệt điều tiết khi đo khúc
xạ khách quan bằng máy khúc xạ tự động cũng cho thấy sự chênh lệch trước
và sau liệt điều tiết của công suất cầu là 0,83 0,83D, công suất trụ là 0,08
0,57DC, trục loạn thị là 8,52 ± 10,99 [30]. Năm 2011, khi so sánh kết quả
công suất cầu tương đương bằng máy đo khúc xạ tự động không dùng thuốc
liệt điều tiết và kết quả thử kính, Nguyễn Ngọc Lai và cộng sự đã tìm thấy sự
khác biệt là -0.61 0.14D. Sự sai khác này được cho là do ảnh hưởng của lực
điều tiết [31].
Khả năng điều tiết của mỗi người là khác nhau, thậm chí trên cùng một

bệnh nhân thì điều tiết cũng thay đổi theo thời gian và tình trạng sức khỏe. Do
đó khi khám khúc xạ biểu hiện (không liệt điều tiết ) phải làm giãn điều tiết
bằng các phương pháp không dùng thuốc. Nếu kết quả không đồng nhất giữa
các lần đo thì cần phải làm liệt điều tiết bằng thuốc để đánh giá chính xác tình
trạng khúc xạ của mắt.
Thuốc liệt điều tiết: Dung dịch atropin 0,5% là thuốc gây liệt điều tiết
được dùng phổ biến trong khám khúc xạ ở nước ta. Atropin là thuốc có tác
dụng trên thần kinh phó giao cảm. Vì vậy ngoài tác dụng lên cơ vòng thể mi,
thuốc còn tác dụng lên cơ vòng mống mắt gây giãn đồng tử. Dung dịch
Atropin 0,5% có tác dụng liệt đều tiết mạnh sau 3 đến 5 ngày tra thuốc, đồng
thời tác dụng giãn đồng tử của Atropine cũng khá dài từ 2 đến 3 tuần. Vì vậy
khi sử dụng Atropine bệnh nhân gặp phải khó khăn trong nhìn gần, lóa mắt.


17

Một số tác dụng phụ khác thường gặp của thuốc Atropine tra mắt là: xung
huyết kết mạc, tăng nhãn áp trên những người có góc đóng tiềm tàng, khô
miệng do giảm tiết, sốt… Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu về
việc sử dụng dung dịch Atropin nồng độ thấp trong việc kiểm soát, điều trị và
hạn chế tiến triển của cận thị ở trẻ em và đã ghi nhận những kết quả tích cực
[32]. Một thuốc khác thường được sử dụng để gây liệt điều tiết khi khám khúc
xạ là dung dịch Cyclopentolate 1%. Thuốc có ưu điểm hơn ở tác dụng giãn
đồng tử không kéo dài như Atropine. Tuy nhiên, ở đối tượng trẻ nhỏ một số
nghiên cứu đã khuyến cáo Cyclopentolate không đạt được hiệu quả liệt điều
tiết tối ưu trên trẻ nhỏ [16].
1.3.3. Biên độ diều tiết thay đổi theo tuổi
Biên độ điều tiết là mức độ điều tiết tối đa của mắt (hiệu số giữa độ tụ
của mắt tính bằng điốp khi ở cận điểm và viễn điểm). Biên độ điều tiết dược
đánh giá bằng 3 phương pháp:

- Phương pháp tịnh tiến vật tiêu từ xa lại gần (push –up).
- Phương pháp tịnh tiến vật tiêu từ gần ra xa (pull – away).
- Phương pháp đo bằng kính cầu.
Chức năng điều tiết chưa hoàn thiện ngay từ khi sinh ra mà nó được
hoàn thiện cùng với quá trình phát triển chức năng thị giác của trẻ. Biên độ
điều tiết thay đổi theo tuổi do sự thay đổi tính mềm dẻo hay khả năng đàn
hồi của thể thủy tinh. Khi trẻ nhỏ thể thủy tinh rất mềm dẻo nên biên độ
điều tiết có thể lên tới 20.00D. Ở trẻ 10 tuổi biên độ điều tiết còn khoảng
14.00D, người 40 tuổi chỉ còn khoảng 4.50D và gần như không còn khả
năng điều tiết ở tuổi 70 [27].


18

Biên độ điều tiết theo tuổi được ước lượng theo công thức
Biên độ điều tiết theo tuổi = 18 – 1/3( tuổi) [29]
Do sự thay đổi của biên độ điều tiết theo tuổi nên khi đo khúc xạ không
liệt điều tiết bằng thuốc, tùy vào độ tuổi của bệnh nhân mà kết quả đo có thể
sai khác nhiều hay ít so với khúc xạ thực sự giãn điều tiết của mắt.
1.3.4. Ảnh hưởng của điều tiết đến các loại tật khúc xạ
1.3.4.1. Điều tiết trên mắt cận thị
Mắt cận thị khi nhìn xa trong trạng thái không điều tiết các tia sáng hội tụ
tại tiêu điểm trước võng mạc. Nếu khi mắt điều tiết, công suất hội tụ tăng lên làm
cho tiêu điểm càng di chuyển ra xa võng mạc hơn, hình ảnh trên võng mạc càng
nhòe. Do vậy với mắt cận thị, điều tiết không giúp nhìn rõ hơn.
Cận thị do điều tiết: Khi mắt nhìn gần trong thời gian dài, cơ thể mi phải
hoạt động liên tục duy trì điều tiết để mắt có thể nhìn rõ. Do vậy có thể xảy ra
hiện tượng co quắp điều tiết, cơ thể mi không giãn làm công suất hội tụ của
mắt không giảm khi cần nhìn xa nên nhìn xa không rõ.
Khám khúc xạ mà không đảm bảo giãn điều tiết có thể dẫn đến việc cho

đơn kính trên mắt cận thị giả do điều tiết trong khi thực tế cần phải làm giãn
cơ thể mi bằng các thuốc liệt điều tiết.
1.3.4.2. Điều tiết trên mắt viễn thị
Mắt viễn thị khi nhìn xa trong trạng thái giãn điều tiết có tiêu điểm nằm
sau võng mạc. Nếu điều tiết vừa đủ sẽ kéo tiêu điểm về võng mạc. Như vậy,
điều tiết có thể giúp mắt viễn thị nhìn rõ mà không cần đeo kính. Tuy nhiên,
do mắt luôn phải điều tiết để nhìn rõ nên bệnh nhân thường có những triệu
chứng cơ năng.


19

Do ảnh hưởng của điều tiết nên viễn thị bao gồm các thành phần:
- Viễn thị biểu hiện: là độ viễn thị đo được khi không làm liệt điều tiết.
- Viễn thị ẩn: độ viễn thị được bù trừ do hoạt động điều tiết, chỉ có thể đo được
khi làm liệt điều tiết.
- Viễn thị toàn phần: là tổng của viễn thị biểu hiện và viễn thị ẩn.
Khi khám khúc xạ trên những mắt viễn thị nếu không đảm bảo giãn điều
tiết tốt sẽ dễ bị bỏ qua độ viễn thị ẩn, chỉnh kính không chính xác. Ở trẻ em,
việc duy trì giãn điều tiết bằng các phương pháp không dùng thuốc là tương
đối khó vì vậy sử dụng các thuốc liệt điều tiết khi khám khúc xạ cho trẻ là
việc làm cần thiết[26].
1.3.4.3. Điều tiết trên mắt loạn thị
Mắt loạn thị thường điều tiết để cho tiêu tuyến đứng về trên võng mạc
hoặc gần võng mạc hơn. Với mắt loạn cận đơn thuận, tiêu tuyến đứng đã nằm
trên võng mạc; mắt loạn cận kép thuận thì tiêu tuyến đứng cũng gần võng
mạc nên khi đưa vật lại gần mắt thì tiêu tuyến này sẽ di chuyển đến gần võng
mạc hơn. Trong trường loạn viễn mắt phải nỗ lực điều điết để đưa tiêu tuyến
đứng về gần võng mạc.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về biên độ điều tiết ở các nhóm

bệnh nhân tật khúc xạ, tuy nhiên kết quả còn không thống nhất. Fledelius
(1981) cho rằng biên độ điều tiết trên mắt cận thị tăng hơn so với mắt viễn thị
hoặc chính thị [33]. Nghiên cứu của McBrien (1986) trên 80 đối tượng ở độ
tuổi từ 18 đến 22 cho thấy biên độ điều tiết khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm
bệnh nhân cận thị và viễn thị, chỉ số này cao hơn ở nhóm cận thị [26]. Theo
Abraham (2005), nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân dưới ở tuổi dưới 45 cũng đưa
ra kết luận tương tự [34]. Nhưng theo Gawron (1981) thì giữa các nhóm bệnh
nhân có tật khúc xạ không có sự khác nhau về biên độ điều tiết [35].


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 1/ 2015 đến hết tháng 8/ 2015.
Địa điểm: Bệnh viện Mắt Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán có tật khúc xạ từ 6 tuổi đến 15 tuổi.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các bệnh mắt khác kèm theo.
- Bệnh nhân có bệnh lí thần kinh, tâm thần, khó hợp tác.
- Bệnh nhân không theo đủ qui trình khám khúc xạ.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Chọn mẫu và cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau của 2
giá trị trung bình:

2s2
n = Z2(α,β)
Δ2
Trong đó:
n cỡ mẫu cần có ( số mắt).
s độ lệch chuẩn ( 0.54) [23].{Jorge J, 2005 #21}
sự khác biệt của 2 trung bình mà nghiên cứu mong muốn (0.44) [23].
mức ý nghĩa thống kê, chọn giá trị 0,05.
β xác suất của việc phạm sai lầm loại II, chọn giá trị 0,1.
Z2(α,β) = 10,5.
Tính được n =332 mắt. Thực tế chúng tôi lấy thông tin của 170 bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (340 mắt)


21

2.4. Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập thông tin
2.4.1. Quy trình khám khúc xạ trong nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám được tiến hành theo 3 bước tương ứng với 3 lần khám.
Lần 1:
- Hỏi bệnh.
- Khám bằng đèn sinh hiển vi và kính soi đáy mắt.
- Thử thị lực không kính, có kính ( nếu có), thị lực với kính lỗ.
- Thử kính sơ bộ.
- Đo khúc xạ tự động không liệt điều tiết.
- Soi bóng đồng tử không liệt điều tiết.
- Cấp thuốc liệt điều tiết Atropin 0.5%, hướng dẫn tra thuốc 2 mắt
ngày 2 lần, chặn điểm lệ ít nhất 5 phút.
- Hẹn khám lại sau 3 đến 5 ngày
Lần 2:

- Đo khúc xạ tự động có liệt điều tiết.
- Soi bóng đồng tử có liệt điều tiết.
- Hẹn khám lại sau 2 - 3 tuần .
Lần 3:
- Thử kính sau khi hết tác dụng của thuốc liệt điều tiết.
2.4.4. Công cụ thu thập thông tin
- Phòng khám đảm bảo tiêu chuẩn về khoảng cách bảng thị lực nhìn xa và điều
kiện ánh sáng.
- Bảng thị lực Snellen, dùng máy chiếu cùng hệ thống gương phản chiếu,
khoảng cách 3m.
- Hộp kính thử.
- Máy soi bóng đồng tử hình khe và thước Parent.


22

- Máy đo khúc xạ tự động.
- Đèn khám sinh hiển vi, kính soi đáy mắt.
- Máy đo số kính.
- Thuốc liệt điều tiết: dung dịch Atropin 0.5%.
- Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu.
- Phần mềm quản lí và sử lí số liệu.
- Máy tính.
2.4.2. Nội dung tiến hành nghiên cứu
2.4.2.1. Hỏi bệnh
- Lí do đến khám bệnh.
- Đã khám và phát hiện TKX trước đây chưa? Có dùng thuốc liệt điều tiết khi
khám không? Kính cũ đeo từ bao giờ, có đeo kính thường xuyên không, có
tăng độ không? Hiện tại có nhìn rõ với kính cũ không?
- Tiền sử bệnh mắt khác và các bệnh toàn thân.

2.4.2.2. Đo số kính cũ (nếu có) bằng máy đo số kính.
2.4.2.3. Thử thị lực
- Thử thị lực nhìn xa không kính, thử kính lỗ và thị lực với kính cũ nếu có.
- Dùng bảng thị lực Snellen với máy chiếu và hệ thống gương phản chiếu ở
khoảng cách 3m.
- Nếu người bệnh đang từ chỗ sáng vào phòng thử thị lực thì để người bệnh có
thời gian nghỉ 15 phút để đảm bảo sự thích nghi của võng mạc với điều kiện
ánh sáng yếu.
- Thử thị lực từng mắt, kết quả thị lực mỗi mắt tương ứng với hàng chữ nhỏ
nhất mà người bệnh còn đọc được.


23

2.4.2.4. Thử kính sơ bộ
Dựa trên kết quả thị lực và đo khúc xạ tự động không liệt điều tiết, thử
kính sơ bộ xác định công suất kính cầu tối ưu, đánh giá khả năng hợp tác của
người bệnh khi đo khúc xạ chủ quan, đánh giá tình trạng điều tiết của mắt để
cho chỉ định dùng thuốc liệt điều tiết.
2.4.2.5. Khám bằng sinh hiển vi và kính soi đáy mắt
Phát hiện các bệnh mắt phối hợp khác, loại trừ những người bệnh không
đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu.
2.4.2.6. Đo khúc xạ tự động

Hình 2.1: Đo khúc xạ tự động
Đo khúc xạ tự động khi không liệt điều tiết và có liệt điều tiết bằng
Atropin 0.5%. Người bệnh được hướng dẫn định thị vào hình ảnh trong máy
đo, tiến hành đo 3 lần và lựa chọn giá trị phù hợp nhất.
Sử dụng cùng một máy đo khúc xạ tự động cho các lần đo của mỗi
bệnh nhân cũng như cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu.

2.4.2.7. Soi bóng đồng tử


24

Soi bóng đồng tử khi không liệt điều tiết và sau liệt điều tiết bằng
Atropin 0.5%.
Soi bóng đồng tử với máy soi hình khe và thước Parent.
Thước Parent có hai nhược điểm cơ bản:
- Xác định trục loạn thị hoàn toàn dựa và chủ quan người khám.
- Công suất giữa các mắt kính chênh lệch nhiều 0.50D, đặc biệt là các
mắt kính có công suất lớn.
Soi bóng đồng tử ở khoảng cách 50cm, thực hiện trong phòng có ánh
sáng yếu, bệnh nhân được yêu cầu định thị xa khi soi không liệt điều tiết,
không đặt kính làm mờ. Khi soi bóng đồng tử qua đồng tử giãn, tập trung vào
vùng trung tâm của ánh đồng tử và chỉ trung hòa bóng ở vùng này

Hình 2.2: Soi bóng đồng tử
Quan sát đánh giá các đặc điểm của bóng đồng tử:
- Hướng di chuyển: bóng di chuyển “cùng chiều” tìm trung hòa bằng kính
cộng, “ngược chiều” thì dùng kính trừ để tìm trung hòa.


25

- Tốc độ di chuyển: càng gần đến điểm trung hòa, bóng đồng tử di chuyển càng
nhanh.
- Độ sáng: bóng đồng tử sáng hơn khi gần tới điểm trung hòa.
- Độ rộng: bóng đồng tử rộng hơn khi gần tới điểm trung hòa.
Quét trên hai kinh tuyến vuông góc của mắt. Trên mỗi kinh tuyến, đặt

thêm các công suất kính thích hợp trước mắt người bệnh để tìm điểm trung
hòa. Công suất khúc xạ trên mỗi kinh tuyến là công suất kính trung hòa hiệu
chỉnh khoảng cách đo (- 2.00D).
Nếu khi quét trên một kinh tuyến thấy có “ đường gãy”: bóng đồng tử và
khe sáng không thẳng hàng thì xác định trục loạn thị bằng cách quay khe sáng
cho tới điểm thẳng hàng với bóng đồng tử.
2.4.2.8. Đo khúc xạ chủ quan và ghi đơn kính.
Đo khúc xạ chủ quan đầy đủ để cấp kính sau khi thuốc liệt điều tiết hết
tác dụng, dựa trên cơ sở kết quả đo khúc xạ khách quan có liệt điều tiết để rút
ngắn thời gian thử kính.
- Thử kính cầu tối ưu: dùng các mắt kính rời cùng gọng thử tìm công suất kính
trừ tối thiểu hoặc kính cộng tối đa của từng mắt cho người bệnh thị lực tốt
nhất. Bắt đầu với kính cầu cộng trước và đảm bảo kĩ thuật khi thay kính trong
quá trình thử kính để hạn chế điều tiết cuả mắt.
- Thử kính cầu-trụ: tiến hành nếu sau khi thử kính cầu tối ưu thị lực còn tăng
với kính lỗ hoặc đã xác định có loạn thị bằng đo khúc xạ khách quan. Dùng
kính trụ chéo Jackson để xác định trục loạn thị. Kính cầu tối ưu được đặt trên
gọng thử, đánh giá thị lực của người bệnh khi bổ xung thêm các mắt kính trụ.
Duy trì công suất cầu tương tương khi thay đổi công suất trụ.
- Test +1.00: kiểm tra lại số kính không bị quá trừ hoặc non cộng. Khi đặt thêm
kính +1.00D thì thị lực hai mắt của bệnh nhân giảm đi ít nhất hai hàng. Nếu
thị lực hai mắt giảm ít hơn thì thay kính +1.00D bằng kính cộng cao hơn để