CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN NGƯỜI BỆNH điều TRỊ nội TRÚ bảo HIỂM y tế tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH VĨNH PHÚC từ năm 2015 đến THÁNG 7 năm 2107 và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO ĐẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ THỊ CHÂM

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN NGƯỜI BỆNH
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC TỪ NĂM 2015 ĐẾN THÁNG 7
NĂM 2107 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành : Quản lý bệnh viện
Mã số
: 60720701
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ HOÀI THU

HÀ NỘI – 2018


1

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, em đã nhận được sự dạy
dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ phía nhà trường, các thầy cô của Viện, Trường,
các bạn đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Với sự kính trọng và lòng biết ơn
sâu sắc em xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y

Hà Nội.
Ban Lãnh đạo và các thầy, cô trong Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế
công cộng, đã đào tạo, tận tình truyền đạt kiến thức, giúp đỡ em trong thời gian
học tập tại trường và tạo điều kiện thuận lợi để em thực hiện luận văn.
Em xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Thị Hoài Thu - Bộ môn Tổ chức
và quản lý y tế đã nhiệt tình chỉ bảo cho em các kiến thức quý báu, tạo điều
kiện và giúp đỡ em hoàn thành luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng Tài chính
kế toán, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin Bệnh viện đa
khoa tỉnh Vĩnh Phúc nơi em công tác đã ủng hộ, khuyến khích và hỗ trợ em
trong suốt quá trình học tập cũng nhưthực hiện nghiên cứu này.
Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, đồng
nghiệp và tập thể các bạn lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 25 đã giành
cho em tình cảm và nguồn động viên, khích lệ.


2

Hà Nội, ngày 15 tháng 6 năm 2018

Đỗ Thị Châm

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội;
- Phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội;
- Viện Đào tạo YHDP và YTCC trường Đại học Y Hà Nội;
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tên tôi là Đỗ Thị Châm, học viên lớp Cao học khóa 25 - Chuyên ngành

Quản lý Bệnh viện, hệ tập trung theo chứng chỉ khóa học 2016 - 2018, Đại
học Y Hà Nội.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện
dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thị Hoài Thu. Những số liệu trong luận


3

văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được đăng trên bất
cứ tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 15 tháng 6 năm 2018
Tác giả luận văn

Đỗ Thị Châm

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN............................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN......................................................................................................ii
MỤC LỤC................................................................................................................ iii
DANH MỤC BẢNG................................................................................................vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..........................................................................................vii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT........................................................................viii


4

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU.......................................................................................ix
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................3
1.1. Một số khái niệm trong nghiên cứu................................................................3
1.1.1. Định nghĩa bệnh tật và phân loại theo ICD 10................................3
1.1.2. Chi phí.................................................................................5
1.1.3. Viện phí...............................................................................6
1.1.4. Các chính sách liên quan đến viện phí..........................................8
1.1.5. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.................10
1.2. Bảo hiểm y tế................................................................................................12
1.2.1. Định nghĩa..........................................................................12
1.2.2. Bảo hiểm y tế toàn dân và lộ trình tiến tới BHYT toàn dân..............12
1.3. Một số chính sách BHYT được ban hành trong thời gian gần đây................15
1.4. Một số nghiên cứu về cơ cấu bệnh tật, sử dụng dịch vụ y tế và chi phí khám
chữa bệnh BHYT nội trú..............................................................................17
1.5. Khái quát về địa điểm nghiên cứu.................................................................21
1.5.1. Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc...................21
1.5.2. Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện..........................................22
1.5.3. Một số chỉ số hoạt động KCB tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015
đến hết tháng 6 năm 2017.......................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................24
2.4. Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................................24
2.5. Cỡ mẫu.........................................................................................................24
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................................25
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.........................................................28
2.7.1. Kỹ thuật thu thập thông tin......................................................28
2.7.2. Công cụ thu thập số liệu.........................................................28

5

2.8. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số.....................28
2.9. Quản lý và phân tích số liệu..........................................................................28
2.9.1. Xử lý khi thu thập số liệu........................................................28
2.9.2. Phân tích số liệu...................................................................29
2.10. Đạo đức nghiên cứu....................................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................30
3.1. Thông tin chung về người bệnh có BHYT điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh
Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017......................................30
3.1.1. Thông tin chung về người bệnh có BHYT điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh
Vĩnh Phúc theo năm..............................................................30
3.1.2. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu theo mức hưởng BHYT. .33
3.1.3. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu theo nơi đăng ký KCBBĐ 35
3.2. Mô hình bệnh tật bệnh nhân nội trú BHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc..........36
3.2.1. Mô tả mô hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú theo năm phân loại
theo ICD 10........................................................................36
3.2.2. Mô tả và so sánh cơ cấu bệnh tật phân loại theo ICD 10 theo giới......39
3.3. Chi phí điều trị nội trú BHYT.......................................................................40
3.3.1. Chi phí điều trị cho một bệnh nhân nội trú có BHYT qua các năm.........40
3.3.2. Mô tả chi phí điều trị theo hệ bệnh ICD từ năm 2015 đến hết tháng 6
năm 2017...........................................................................41
3.3.3. Chi phí điều trị cho một số hệ bệnh theo ICD có tần suất lớn qua các năm.43
3.3.4. Tỷ lệ chi phí đồng chi trả của người bệnh....................................45
3.3.5. Tỷ lệ cơ cấu chi phí điều trị theo năm.........................................46
3.3.6. Cơ cấu chi phí từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017...................47
3.3.7. Mô tả cơ cấu chi phí điều trị từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017........48
3.3.8. Cơ cấu chi phí điều trị theo giới tính.........................................50
3.3.9. Cơ cấu chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT............................52
3.3.10. Cơ cấu chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ........................53

3.4. Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú...........................................55
3.4.1. Mối liên quan chi phí điều trị theo nhóm tuổi...............................55
3.4.2. Mối liên quan chi phí điều trị theo giới tính.................................56
3.4.3. Mối liên quan chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ.................56


6

3.4.4. Môí liên quan chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT....................57
Chương 4: BÀN LUẬN...........................................................................................58
4.1. Mô tả chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú có BHYT tại
BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017.........................58
4.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu....................................58
4.1.2. Mô tả mô hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú phân loại theo ICD 10
theo năm............................................................................59
4.1.3. Chi phí điều trị nội trú BHYT..................................................60
4.2. Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú...........................................66
4.2.1. Mối liên quan chi phí điều trị theo nhóm tuổi...............................66
4.2.2. Mối liên quan chi phí điều trị theo giới tính.................................66
4.2.3.Mối liên quan chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ..................66
4.2.4. Mối liên quan chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT....................67
KẾT LUẬN.............................................................................................................69
KHUYẾN NGHỊ.....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Thông tin chung về người bệnh điều trị nội trú có BHYT theo năm....30

Bảng 3.2.

Mô tả thông tin chung của đối tượng nghiên cứu.................................33

Bảng 3.3.

Mô tả thông tin chung của đối tượng nghiên cứu theo nơi đăng ký
KCBBĐ................................................................................................35

Bảng 3.4.

Mô hình bệnh tật bệnh nhân nội trú có BHYT qua các năm (phân loại
theo ICD 10)........................................................................................36

Bảng 3.5.

Chi phí cho một đợt điều trị nội trú qua các năm.................................40

Bảng 3.6.

Mô tả chi phí điều trị theo hệ bệnh ICD từ năm 2015 đến hết tháng 6
năm 2017..............................................................................................41

Bảng 3.7.

Cơ cấu chi phí qua các năm..................................................................47

Bảng 3.8.

Mô tả cơ cấu chi phí điều trị nội trú từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm
2017.....................................................................................................48

Bảng 3.9.

Chi phí từng loại dịch vụ cho đợt điều trị theo giới tính............................50

Bảng 3.10. Chi phí từng loại dịch vụ cho đợt điều trị theo mức hưởng BHYT......52
Bảng 3.11. Chi phí từng loại dịch vụ cho đợt điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ...53
Bảng 3.12. Mối liên quan chi phí điều trị theo nhóm tuổi......................................55
Bảng 3.13. Mối liên quan chi phí điều trị theo theo giới tính.................................56
Bảng 3.14. Mối liên quan chi phí điều trị theo nơi đăng ký KCBBĐ.....................56
Bảng 3.15. Mối liên quan chi phí điều trị theo mức hưởng BHYT.........................57


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú sử dụng BHYT đúng tuyến....................34
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh ICD theo giới tính của người bệnhđiều trị nội trú có
BHYT.................................................................................................39
Biểu đồ 3.3. Chi phí điều trị một số hệ bệnh theo ICD qua các năm......................44
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chi phí đồng chi trả của người bệnh qua các năm......................45
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cơ cấu chi phí điều trị theo năm................................................46
Biểu đồ 3.6. Mô tả cơ cấu chi phí điều trị nội trú từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm
2017...................................................................................................49
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chi phí cho từng loại dịch vụ một đợt điều trị theo giới tính...........50

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ chi phí cho từng loại dịch vụ một đợt điều trị theo mức hưởng
BHYT.................................................................................................52
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ chi phí cho từng loại dịch vụ một đợt điều trị theo nơi đăng ký
KCBBĐ..............................................................................................54


9

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHXH
BHYT
BV
BVĐK
BYT
CĐHA
CLS
CMKT
ĐTNC
DVYT
ICD 10

Bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm y tế
Bệnh viện
Bệnh viện đa khoa
Bộ y tế
Chẩn đoán hình ảnh
Cận lâm sàng
Chuyên môn kỹ thuật
Đối tượng nghiên cứu

Dịch vụ y tế
International Classification Diseases, tenth revision

KCB
KCBBĐ
PTTT
TTLB
TƯ
VTYT
WHO
XN

(phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10)
Khám chữa bệnh
Khám chữa bệnh ban đầu
Phẫu thuật, thủ thuật
Thông tư liên bộ
Trung ương
Vật tư y tế
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Xét nghiệm

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Chi phí điều trị tại các bệnh viện tăng cao và nhanh, luôn là vấn đề
được xã hội quan tâm đặc biệt, từ các nhà hoạch định chính sách, các nhà
quản lý bệnh viện đến người sử dụng dịch vụ. Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc là cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tuyến cuối của Tỉnh và trong 5 năm gần
đây, chi phí điều trị trung bình của người bệnh điều trị nội trú có thẻ bảo hiểm
y tế tăng nhanh từ 1,9 triệu (năm 2012) tăng lên 3,7 triệu (năm 2016). Tỷ lệ
người bệnh có thẻ BHYT điều trị tại bệnh viện (BV) chiếm đa số từ 75-80%.

Từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 chi phí điều trị nội trú có bảo hiểm y


10

tế (BHYT) thay đổi như thế nào; các yếu tố nào liên quan tới chi phí điều trị
nội trú BHYT; Bệnh viện cần có những giải pháp gì để quản lý hiệu quả quỹ
BHYT mà vẫn đảm bảo chất lượng điều trị; chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú BHYT
tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh phúc từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017 và
một số yếu tố liên quan”. Với hai mục tiêu cụ thể: (1) Mô tả chi phí điều trị
nội trú cho người bệnh có BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai
đoạn từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017; (2) Xác định một số yếu tố liên
quan đến chi phí điều trị nội trú ở người bệnh có BHYT tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu 88.313 hồ
sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân điều trị nội trú có BHYT tại BVĐK tỉnh
Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017. Kết quả được phân tích
bằng phần mềm STATA 14.
Kết quả nghiên cứu trên 88.313 lượt bệnh nhân điều trị nội trú có BHYT
cho thấy: Tuổi trung bình của người bệnh 36,5±26, tỷ lệ nam giới nhập viện là
45%, nữ giới là 55%. Bệnh nhân đúng tuyến 80%, trái tuyến 20%. Bệnh nhân tại
tuyến 7%, bệnh nhân đa tuyến 93%. Chi phí điều trị trung bình có xu hướng tăng
theo thời gian, thấp nhất năm 2015 là 3.261 nghìn đồng, tăng lên 3.747 nghìn
trong năm 2016 và 5.014 nghìn đồng trong năm 2017. Trong cấu phần chi phí thì
tỷ lệ thuốc, máu, dịch truyền chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,2% (2015) đến 39,5%
(2016) và 36,4% năm 2017 tổng chi phí cho một đợt điều trị nội trú. Thấp nhất
là tỷ lệ chi phí chi cho vật tư y tế (từ 1,9% đến 2,7%). Tỷ lệ chi phí cho thuốc,
máu, dịch truyền; xét nghiệm có xu hướng giảm theo thời gian từ 2015 đến
2017; trong khi tỷ lệ chi phí cho giường bệnh; PTTT và chẩn đoán hình ảnh có

xu hướng tăng lên. Trong đó tỷ lệ chi phí giường bệnh tăng cao nhất từ 15,5 %
năm 2015 lên 22,3% vào 6 tháng đầu năm 2017. Trong khi đó chi phí tuyệt đối


11

các cấu phần, thì đều có xu hướng tăng theo thời gian từ năm 2015 đến năm
2017. Tỷ lệ chi phí thuốc, máu, dịch truyền; chi phí CĐHA; chi phí giường của
người bệnh tại tuyến cao hơn người bệnh đa tuyến. Có mối liên quan có ý nghĩa
thống kê (p<0,05) giữa chi phí cho một đợt điều trị nội trú bệnh nhân có thẻ
BHYT theo nhóm tuổi, theo giới tính, theo mức hưởng BHYT và theo nơi đăng
ký KCBBĐ.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển chung của xã hội, ngành Y tế đã có nhiều đổi
mới và đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển xã hội và định hướng chiến
lược của mỗi quốc gia. Song song với sự phát triển của ngành y tế và các dịch
vụ y tế là sự gia tăng về chi phí KCB, nhìn chung tổng chi phí cho chăm sóc
sức khỏe đã tăng nhanh hơn tốc độ tăng trưởng kinh tế[1]. Chi phí điều trị tại
các bệnh viện tăng cao và nhanh, luôn là vấn đề được xã hội quan tâm đặc
biệt, từ các nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý bệnh viện đến người
sử dụng dịch vụ. Với tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên 80%[2] và lộ trình
tiến tới BHYT toàn dân đặc biệt việc áp dụng tính lương vào giá dịch vụ y tế
từ năm 2016 thì việc nghiên cứu chi phí KCB bảo hiểm y tế qua cả giai đoạn
luôn thu hút được sự quan tâm của các nhà hoạch định chính sách và các bên
liên quan. Những nghiên cứu này giúp các nhà quản lý BV có cái nhìn khái

quát hơn về xu hướng diễn biến chi phí KCB BHYT khi có sự thay đổi về giá,
về chính sách.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc với quy mô 750 giường bệnh kế
hoạch, là cơ sở KCB tuyến cuối của tỉnh. Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
là Bệnh viện tuyến cuối của tỉnh nên tiếp nhận người bệnh từ các tuyến trong
tỉnh và một số vùng lân cận tỉnh Vĩnh Phúc. Bệnh viện được phê duyệt 14.045
kỹ thuật theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT và Thông tư số 21/2017TT-BYT
của Bộ Y tế [3][4], đạt 82% kỹ thuật theo phân tuyến và 39% kỹ thuật vượt
tuyến. Hàng năm, bệnh viện khám bệnh cho hơn 120.000 lượt bệnh nhân,
điều trị nội trú trên 44.000 lượt. Trong 5 năm gần đây, chi phí điều trị trung
bình của người bệnh điều trị nội trú có thẻ bảo hiểm y tế tăng nhanh từ 1,9


2

triệu (năm 2012) tăng lên 3,7 triệu (năm 2016)[5], [6]. Hết năm 2016, tỉnh
Vĩnh Phúc có 79,9% dân số tham gia bảo hiểm y tế[7]; tỷ lệ người bệnh có
thẻ BHYT điều trị tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc chiếm đa số từ 75-80% và trong
giai đoạn năm 2015 -2017, đã có rất nhiều Văn bản luật và dưới luật quy định
đổi mới trong công tác khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt công tác khám bệnh,
chữa bệnh BHYT và giá dịch vụ KCB BHYT. Do vậy, nghiên cứu chi phí
KCB BHYT tại bệnh viện trong từ năm 2015 đến hết tháng 6 năm 2017 rất
quan trọng và thiết thực cho BV nhất là giai đoạn hiện nay Bệnh viện đang
trên lộ trình tiến tới tự chủ về tài chính. Tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc, chưa có
nghiên cứu nào về chi phí KCB BHYT cho cả giai đoạn từ khi sửa đổi Luật
BHYT, thay đổi giá DVYT.Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú bảo
hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến tháng 7
năm 2107 và một số yếu tố liên quan”. Trên cơ sở phân tích chi phí sẽ đưa
ra được đề xuất phù hợp để BV có giải pháp quản lý, kiểm soát chi phí KCB

BHYT hợp lý mà vẫn đạt hiệu quả điều trị.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả chi phí khám chữa bệnh trên người bệnh điều trị nội trú có
BHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc từ năm 2015 đến tháng 7 năm 2017.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị người bệnh nội
trú có BHYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm trong nghiên cứu
1.1.1. Định nghĩa bệnh tật và phân loại theo ICD 10
a) Định nghĩa bệnh tật
- Bệnh ở con người: Là trạng thái cơ thể hoặc bộ phận cơ thể hoạt động
không bình thường.
- Tật ở con người: Là trạng thái bất thường, nói chung là không chữa
được của một cơ quan trong cơ thể do bẩm sinh mà có hoặc do tai nạn gây
nên[8].
b) Phân loại bệnh tật theo ICD 10
Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin
y tế, WHO đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật. Qua nhiều lần hội
nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ
X vào năm 1992. Bảng phân loại này được WHO triển khai xây dựng từ tháng
09 năm 1983.
Đặc điểm nổi bật của ICD10 là phân loại theo từng chương bệnh, trong
mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh, từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành các
tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất
đặc thù của bệnh. Như vậy một bệnh theo ICD10 được mã hóa bởi 3 ký tự
chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủ điều

kiện). Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triển WHO
chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu có thể vận
dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợp với từng
chuyên khoa.


4

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ,
chi tiết. Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý có
cái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đưa ra các
chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chương
trình chăm sóc sức khỏe đã và đang được triển khai. Nó giúp các bác sĩ lâm
sàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mình đang công tác.
Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây dựng mô hình
bệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bản thân ICD10 đã
bao hàm các cách phân loại đó.
Phân loại theo ICD giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá mô
hình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa ra
các đầu tư đúng đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằm cải
thiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể, nhất là khi kinh phí chi cho ngành y
tế còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn.
Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kê
phải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng như đòi hỏi các bác sĩ lâm
sàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết. Điều này có thể khắc phục được
bằng việc nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sĩ lâm sàng và đào tạo, tập
huấn cho những người trực tiếp mã hóa bệnh.
Toàn bộ danh mục được xếp thành hai mươi mốt chương bệnh, ký hiệu
từ chương I đến chương XXI theo các nhóm bệnh. Mỗi chương được phân
chia thành nhiều nhóm, trong mỗi nhóm sẽ bao gồm các bệnh, mỗi tên bệnh

lại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc
thù của bệnh đó[9].


5

1.1.2. Chi phí
Chi phí để tạo ra một sản phẩm/dịch vụ là cơ hội thay thế tốt nhất bị
mất đi do sử dụng các nguồn lực để tạo ra các sản phẩm/dịch vụ đầu ra. Trong
lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch
vụ y tế[10].
Có nhiều quan điểm khác nhau về chi phí[11]:
- Quan điểm của người trả tiền: Đối với người trả tiền chỉ đơn giản là
phí tổn chấp nhận được và sẵn sàng chi trả.
- Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: Chi phí là tất cả các khoản
người sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc
chuyển giao dịch vụ.
- Quan điểm của người bệnh: Chi phí là tổng số tiền mà người bệnh
phải có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp) và cộng thêm các
chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ
bệnh gây nên (chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội).
- Quan điểm của xã hội: Chi phí xã hội là tổng chi phí ròng từ tất cả các
thành tố khác nhau của xã hội. Chi phí xã hội có thể coi như là chi phí cơ hội
của xã hội, chi phí cơ hội trong việc đã chiếm dụng nguồn lực của các mục
đích khác.
Khái niệm về giá dịch vụ là số tiền mà người mua hoặc người bệnh
phải trả khi họ sử dụng dịch vụ.Đứng về nguyên tắc, giá chính là viện phí ở
Việt Nam hiện nay.Tuy nhiên, trên thực tế viện phí không thể hiện hết số tiền
người bệnh phải bỏ ra khi sử dụng dịch vụ vì họ còn bỏ thêm nhiều tiền để
mua những loại thuốc và dịch vụ không quy định trong khung viện phí.Giá

của dịch vụ có thể cao hơn hoặc thấp hơn chi phí (giá thành) của dịch vụ


6

đó.Trước năm 2016, hầu hết các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế nhà nước thì
giá dịch vụ thấp hơn giá thành[12]. Từ tháng 8 năm 2016 đến nay đã thực
hiện giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí trực tiếp, phụ
cấp đặc thù và tiền lương[13].
Chi phí khám chữa bệnh BHYT là chi phí của người bệnh BHYT được
xác định theo giá viện phí BHYT được quy định tại các cơ sở y tế khám bệnh,
chữa bệnh.
Người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tự trả một phần chi
phí KCB, tỷ lệ cùng chi trả áp dụng phụ thuộc vào loại hình thẻ BHYT.Mức
hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Khoản 1 và Khoản 7
Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế[14]
1.1.3. Viện phí
Viện phí là khoản cơ sở khám chữa bệnh thu của bệnh nhân khi cung
cấp các dịch vụ y tế cho họ, để bù đắp một phần hoặc toàn bộ các chi phí mà
đơn vị đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở[15].
Các cơ sở y tế tư nhân, BV bán công, BV công lập tự chủ hoàn toàn
hiện nay thì áp dụng cách thu viện phí theo nhiều loại hình đa dạng, dựa trên
nguyên tắc cơ bản là tính đúng tính đủ chi phí thực tế, cả chi phí quản lý,
cộng thêm một phần lợi tức (chi phí tích lũy), bởi đây là loại hình cơ sở y tế
phải hoàn toàn tự hạch toán chi phí, không được sự bao cấp, hỗ trợ của kinh
phí nhà nước.
Với các cơ sở y tế công lập từ năm 1989 đến tháng 2 năm 2016 áp dụng
chế độ thu viện phí theo nguyên tắc chỉ thu một phần chi phí thực tế, với các
nội dụng cơ bản do Chính phủ quy định là:

7

- Với bệnh nhân ngoại trú: Thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế)
đối với dịch vụ khám bệnh, chẩn đoán, xét nghiệm, thủ thuật điều trị ngoại trú
mà bệnh nhân đã sử dụng, được tính các mức thu khác nhau riêng cho từng
chuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịch
truyền, vật tư y tế,... mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp.
- Với người bệnh nội trú: Thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế) tính
theo số ngày điều trị nội trú của bệnh nhân, được tính các mức thu khác nhau
riêng cho từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế về
thuốc, dịch truyền, vật tư y tế,... mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp.
Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh gồm các chi phí sau[16]:
a) Chi phí trực tiếp:
- Chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư y tế, vật tư thay thế.
- Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường.
- Chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ.
b) Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật
c) Chi phí tiền lương theo lương ngạch, bậc, chức vụ, các khoản phụ
cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự
nghiệp công lập.
Giá viện phí: Trước năm 2016 do chính quyền cấp tỉnh của từng địa
phương quy định dựa trên khung giá tối đa và tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ
tài chính duyệt tại Thông tư số 03/TTLB-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày
26/01/2006 về việc bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 về
hướng dẫn thu một phần viện phí (gọi tắt là Thông tư liên tịch số 03)[17]và
Thông tư liên tịch số 04/TTLB-BYT-BTC ngày 29/02/2012 ban hành mức tối
đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnhtrong các cơ sở khám

8

bệnh, chữa bệnh của Nhà nước (gọi tắt là Thông tư liên tịch số 04)[18].
Thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế được tính theo giá nhập vào. Không có sự
khác biệt về giá viện phí giữa người có BHYT và người không có BHYT. Từ
ngày 01 tháng 3 năm 2016 các cơ sở y tế áp dụng thu một phần viện phí đối
với người bệnh có BHYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC
ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc [16] thì giá viện phí
cho người bệnh không có BHYT vẫn áp dụng theo mức giá do chính quyền
cấp tỉnh của từng địa phương phê duyệtdựa trên quy định khung giá tối đa và
tối thiểu.
1.1.4. Các chính sách liên quan đến viện phí
Trước đổi mới, Nhà nước cung cấp miễn phí DVYT cho toàn dân chính
sách thu một phần viện phí được thực hiện theo Quyết định số 45/QĐ-HĐBT
ngày 24/4/1989 của Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ)[19]. Căn cứ quyết
định này các cơ sở KCB của nhà nước được phép thu một phần viện phí. Một
phần viện phí không bao gồm khấu hao tài sản, đào tạo cán bộ, ..mà chỉ bao
gồm các khoản như tiền giường điều trị; tiền thuốc, máu, dịch truyền; tiền xét
nghiệm; tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền VTYT và tiền PTTT.
Trong quá trình thực hiện, chính sách thu một phần viện phí nảy sinh
một số bất cập, đặc biệt với sự ra đời của BHYT đòi hỏi một chính sách viện
phí hoàn chỉnh và thống nhất trên cả nước. Vì vậy 5 năm sau thực hiện Quyết
định số 45 của Hội đồng bộ trưởng [19] đến ngày 27/4/1994 Chính phủ đã
ban hành nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí[20]. Theo đó một
phần viện phí là một phần chi phí cho việc KCB tính theo dịch vụ đối với
người bệnh ngoại trú và theo ngày giường điều trị với người bệnh nội trú. Sau
đó ngày 23/5/1995 Chính phủ ban hành Nghị định số 33/NĐ-CP sửa đổi

9

khoản 1 điều 6 Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí [21]. Ngày
30/9/1995 Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động - Thương binh và xã hội - Ban
vật giá chính phủ ban hành Thông tư số 14/TTLB, hướng dẫn thực hiện nghị
định số 95/NĐ-CP của Chính phủ(gọi tắt là Thông tư liên bộ số 14)[22].
Để đảm bảo quyền lợi người bệnh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và
thống nhất quản lý, ngày 26/01/2006 Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội ban hành Thông tư liên tịch số 03[17]. Đến năm 2012
Liên bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 04[18]. Ban hành kèm
theo Thông tư liên tịch này mức tối đa khung giá 447 dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước; bãi bỏ khung
giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 14; bãi bỏ 80
dịch vụ tại “Khung giá một phần viện phí” ban hành kèm theo Thông tư liên
tịch số 03.
Thực hiện chủ trương của Đảng, Quốc hội và Chính phủ về vấn đề điều
chỉnh giá DVYT và thực hiện lộ trình tiến tới tính đúng, tính đủ giá DVYT.
Năm 2015 Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số
37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc (sau đây gọi
tắt là Thông tư liên tịch số 37)[16] bao gồm hai cột giá viện phí. Cột giá áp
dụng từ ngày 01/3/2106 chỉ bao gồm chi phí trực tiếp (thuốc, dịch truyền, hóa
chất,.. ) và phụ cấp đặc phù (phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ
thuật). Từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017 đã có 49/63 tỉnh thành
trong cả nước áp dụng chi phí khám chữa bệnh BHYT tính đúng, tính đủ các
yếu tố cấu thành giá dịch vụ y tế bao gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù và
tiền lương[13].


10

1.1.5. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnh
viện ở Việt Nam là phí dịch vụ và định suất [14].
1.1.5.1. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất
Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian
nhất định.
Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sở
cung cấp dịch vụ đó. Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xác
định (thường là 01 năm). Định suất thường được áp dụng cho các nhà cung
cấp dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế. Vì động cơ của định suất là
hạn chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trong
việc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soát
chi phí và hạ giá thành dịch vụ.
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với
chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó. Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo ước tính ngân sách
một cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trả
trực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT.
Từ tháng 9/2010, BHXH Việt Nam triển khai thí điểm việc thanh toán
theo định suất tại các cơ sở đăng ký KCBBĐ. Phương thức này được đánh giá


11

là tạo sự chủ động cho các BV trong điều hành ngân sách, kiểm soát quỹ
BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm chi phí
KCB và nâng cao chất lượng KCB. Nhưng thực tế, tình trạng bội chi quỹ diễn
ra tại nhiều cơ sở KCB. Trong thực tế điều kiện ở Việt Nam khi bộ phận
người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp còn chiếm đa số và tiền thu từ viện phí
là phần ngân sách chủ yếu của bệnh viện thì phương thức định suất chỉ đáp
ứng được một phần yêu cầu[23-24]
1.1.5.2. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo giá dịch vụ
Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)
cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn
định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Ưu điểm nổi bật
nhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn là
thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế.
Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là
phương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp
dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [20-25]. Phương thức này còn
được xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ
BHYT hiện nay. Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực
tiếp là rất cao[26].
Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầu
thực hiện thanh toán cho bệnh viện. Phương thức này phản ánh chính xác hơn
các công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêu
hao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp
có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.
Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử


12

dụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nông
thôn ở Philippines), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia và Cộng
hòa Dân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, Đan
Mạch, Haiti, Vương quốc Anh) [27].
Ở Việt Nam, ngay từ 1995 Việt Nam cho phép các cơ sở y tế công lập
thu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí. Luật Bảo
hiểm Y tế Việt Nam quy định “Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa
trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được
sử dụng cho người bệnh”. Cơ sở bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho bệnh viện
dựa trên khung viện phí. Các khung viện phí ban hành theo chính sách theo
thời gian bao gồm [17-18-22-28].
1.2. Bảo hiểm y tế
1.2.1. Định nghĩa
Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam: “Là loại bảo hiểm
do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập
thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho
nhân dân" [29].
Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008
của Quốc hội, BHYT được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp
dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe,
không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện[15].
1.2.2. Bảo hiểm y tế toàn dân và lộ trình tiến tới BHYT toàn dân
Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008[15], BHYT
toàn dân là là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia bảo
hiểm y tế.


13

Theo quan điểm của WHO, vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận

đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1)
Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền
lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi
phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh.

3. Tăng

tỷ
lệ chi trả

2. Mở rộng
gói dịch vụ

1. Tăng tỷ
lệ bao phủ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân[30]
Việc mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT phải dựa trên cả 3 phương
diện: Tỷ lệ dân số tham gia BHYT, phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và
giảm chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, ưu tiên mục
tiêu tăng tỷ lệ dân số tham gia, song song với việc mở rộng phạm vi quyền
lợi, chất lượng DVYT và mức hưởng BHYT.
Luật BHYT xác định mốc thời gian 01/01/2014 là thời điểm các đối
tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT toàn dân.