Đánh giá kết quả điều trị u biểu mô lành tính tuyến nước bọt tại bệnh viện đại học y hà nội từ 2009 đến 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến nước bọt là một nhóm bệnh trong bệnh học vùng đầu cổ nói
chung và bệnh của tuyến nước bọt nói riêng. Các khối u tuyến nước bọt
chiếm vào khoảng 0,2-0,6% của tất cả các loại khối u và khoảng 2- 4% khối u
vùng đầu cổ [1]. Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi hàng năm của tuyến nước
bọt trên toàn thế giới khoảng 0,4-6,5 ca/100.000 dân [2]. Ở Mỹ ước tính có
khoảng 2,2-2,5 ca mới mắc/100000 dân [3]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi là 0,6-0,7 ca u tuyến nước bọt mới mắc/100.000 dân [4]. Theo tỷ lệ ước
tính này chúng ta sẽ có khoảng 480 người mới mắc trong một năm.
U tuyến nước bọt chủ yếu gặp ở các tuyến nước bọt chính, trong đó
tuyến mang tai khoảng 70%, tuyến dưới hàm 8%, còn lại 22% gặp ở tuyến
dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ khác. Phần lớn các u tuyến nước bọt là
lành tính. Có đến 75% u tuyến mang tai là lành tính, 50% u tuyến dưới hàm
và 80% u tuyến nước bọt phụ được tìm thấy là ác tính [5]. Eneroth (1971),
nghiên cứu 2631 trường hợp u tuyến nước bọt cho thấy tỷ lệ ác tính chiếm
17% với tuyến mang tai, 38% với tuyến dưới hàm, 44% đối với các tuyến lạc
chỗ ở vòm họng. U tuyến dưới lưỡi có tỷ lệ ác tính là cao nhất [6]. Về mô
bệnh học u tuyến đa hình hay hỗn hợp thường gặp nhất và chiếm đến 85%
tổng các loại u tuyến nước bọt.
Mặc dù tuyến nước bọt nằm ở vị trí dễ phát hiện, tuy nhiên bệnh nhân
thường đến khi khối u đã to gây ảnh hưởng tới sinh hoạt vì vậy việc điều trị
trở nên khó khăn hơn, làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng và tái phát. Sự phân
bố khắp nơi của các u tuyến nước bọt phụ làm khó khăn cho việc chẩn đoán
và điều trị. Một đặc điểm nữa của u tuyến nước bọt là triệu chứng nghèo nàn
trong khi đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú với các tiên lượng


2
khác nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp. Việc thăm khám, hỏi bệnh kỹ

lưỡng cũng như áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cut
lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ thăm dò chức năng, siêu âm, chụp ống tuyến
nước bọt cản quang, chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào học cần được tiến
hành, để quyết định điều trị phù hợp (phương pháp phẫu thuật thích hợp
ngay từ lần đầu tiên).
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu đối với các khối u tuyến
nước bọt, lựa chọn phương pháp nào vẫn còn có những tranh luận. Lấy u đơn
thuần, hay cắt bỏ thùy nông đối với tuyến mang tai, cắt toàn bộ tuyến mang
tai hoặc toàn bộ tuyến dưới hàm. Phẫu thuật như thế nào để bảo tồn được các
nhánh thần kinh quan trọng nhưng vẫn đảm bảo lấy hết được u, hạn chế tái
phát là mối quan tâm hàng đầu của các phẫu thuật viên.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu về
u tuyến nước bọt. Trong vài năm gần đây tại khoa Ung bướu bệnh viện Đại
học Y Hà Nội đã gặp khá nhiều các bệnh lý của khối u tuyến nước bọt với
hình thức biểu hiện lâm sàng khá phong phú. Tuy nhiên cũng chưa có nghiên
cứu nào đề cập tới vấn đề này vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị u biểu mô lành tính tuyến nước bọt tại bệnh viện Đại học
Y Hà Nội từ 2009 đến 2015” với 2 mục tiêu sau đây:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u biểu mô
lành tính tuyến nước bọt.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u biểu mô lành tính tuyến nước bọt
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Hypocrate, vào thời kỳ 460 - 370 trước công nguyên đã từng mô tả
bệnh lý của tuyến nước bọt, trong đó đặc biệt nhấn mạnh đến tuyến mang tai
và chia thành 2 loại: bệnh lý viêm mủ và bệnh lý u tuyến.
Ackermann và Del Regado là những người đã khẳng định lại quan
điểm “U thường gặp ở tuyến nước bọt là loại u mà trong đó tính chất lành tính
thì ít lành tính hơn so với loại u lành tính thông thường, còn tính chất ác tính
thì ít ác tính hơn so với u ác tính thông thường”. Chính vì vậy loại u tuyến này
từng là chủ đề cho nhiều cuộc tranh cãi cả về phương diện lâm sàng cũng như
giải phẫu bệnh.
Việc phân loại u tuyến nước bọt đã được tiến hành khá lâu bởi Masson
năm 1924, Fote và Frazell 1954 và Eneroth năm 1971 đề nghị việc phân loại
dựa trên nghiên cứu mô bệnh học [6].
Riêng với u tuyến đa hình, loại u lành tính hay gặp nhất cũng có nhiều
danh pháp qua các thời kỳ khác nhau. Năm 1874 Minsenn đưa ra thuật ngữ
“U hỗn hợp” do ông thấy có hai thành phần biểu mô và nhu mô tuyến. Năm
1953 Redon đưa ra một tên mới “U biểu mô có chất đệm thay đổi”. Đến năm
1954 Fotle và Farrzell đề nghị danh pháp “U tuyến hỗn hợp”. Ngày nay tên
gọi u tuyến đa hình được sử dụng thống nhất và phổ biến [7],[8].
Năm 1991 tổ chức y tế thế giới đưa ra bảng phân loại về u tuyến nước
bọt và được bổ sung vào năm 1992 để sử dụng thống nhất cho chẩn đoán mô
bệnh học [9].


4
1.2. ĐẶC ĐIỂM PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC, GIẢI PHẪU VÀ SINH
LÝ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT
1.2.1. Phôi thai học
Trước kia các nhà phôi thai học cho rằng các tuyến nước bọt có chung
nguồn gốc là nội bì. Thực ra các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một số
tuyến nước bọt phụ phát sinh từ nội bì, còn tuyến mang tai phát sinh từ ngoại bì.

Sự xuất hiện của các mầm tuyến nước bọt chính xảy ra theo trật tự về
thời gian. Lúc đầu mầm của tuyến nước bọt phát sinh từ lớp sinh sản của biểu
mô miệng. Chúng tiến sâu vào trung mô tới vùng tương ứng với vị trí giải
phẫu vĩnh viễn sau này, đầu của những mầm ấy chia nhánh. Trung mô xung
quanh tạo ra những vách liên kết định ranh giới cho những thùy và tiểu thùy
tuyến. Ở đầu các mầm ấy xảy ra sự biệt hóa tế bào để tạo ra các nang tuyến.
Những tế bào tiết nhầy được tạo ra và hoạt động trước khi trẻ ra đời, còn các
tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời [9],[10].
1.2.2. Mô học
1.2.2.1. Phần chế tiết (hay nang tuyến)
Được tạo bởi những tế bào tuyến xếp thành một hàng xung quanh lòng
nang tuyến. Mặt đáy những tế bào này tiếp xúc với màng đáy hay tế bào cơ
biểu mô. Có ba loại nang: nang nước, nang nhầy và nang pha.
Hệ thống ống bài xuất
Tế bào cơ biểu
mô tuyến

Hình 1.1 Cấu trúc tuyến nang [11]
(Trích “Head and neck surgegy otolaryngology” của Byron J. Bailey 1996)


5
Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt, có nhiều nhánh dài. Ở trong tiêu
bản mô học, quan sát bằng kính hiển vi quang học, thường người ta chỉ nhận
thấy những nhân của chúng. Khi nhìn từ trên mặt thấy những tế bào cơ biểu
mô có hình sao dẹt. các nhánh bào tương có chứa những cấu trúc hình sợi.
Những tế bào cơ biểu mô có khả năng co giãn, làm cho chất chế tiết
trong lòng các nang được đẩy vào ống bài xuất. Tế bào cơ biểu mô của tuyến
nước bọt giống như những tế bào cơ biểu mô của tuyến mồ hôi, tuyến sữa.
1.2.2.2. Phần bài xuất

Nối tiếp với phần chế tiết (tức các nang) của tuyến nước bọt là phần bài
xuất. Phần bài xuất gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: ống
trung gian (ống Boll), ống có vạch (ống Pfluger), những ống bài xuất lớn.
1.2.2.3. Tuyến mang tai
Là cặp tuyến nước bọt lớn nhất, mở vào tiền đình của miệng. Mỗi
tuyến được liên hệ với tiền đình bởi một ống bài xuất lớn, ống Sténon. Mỗi
tuyến mang tai là một tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho). Phần
chế tiết của tuyến gồm toàn những nang nước. Những tuyến nang của tuyến
mang tai có chứa chất polysaccharid trung tính (phản ứng PAS dương tính).
1.2.2.4. Tuyến dưới hàm
Là loại tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho). Phần chế tiết của
tuyến chủ yểu gồm những nang được tạo thành bởi những tế bào chế tiết dịch
nước, nhưng một số phần của tuyến lại có những nang tuyến pha (vừa tiết
nước, vừa tiết nhầy). Thành của nang vừa có tế bào tiết nhầy, vừa có những tế
bào tiết nước (tạo thành liềm Gianuzzi).
Có nhiều ống Pfluger dài, chia nhiều nhánh. Ống Wharton mở ra ở mặt
dưới lưỡi.
Ở người, 80% thể tích tuyến dưới hàm là tế bào tiết nước, 5% là tế bào
tiết nhầy, 5% là những ống Pfluger.


6
1.2.2.5. Tuyến dưới lưỡi (tuyến nhầy)
Cũng là tuyến nang (túi) chia nhánh (kiểu chùm nho). Cấu trúc của
tuyến dưới lưỡi giống tuyến dưới hàm. Trong tuyến dưới lưỡi không bao giờ
có nang tuyến hoàn toàn tạo thành bởi tế bào tiết nước. Tuyến dưới lưỡi khác
tuyến dưới hàm ở chỗ số lượng tế bào tiết nhầy nhiều hơn tế bào tiết nước.
1.2.3. Giải phẫu học
1.2.3.1. Tuyến mang tai
 Hình thể ngoài

Tuyến nước bọt mang tai nằm trong khu mang tai hình lăng trụ tam
giác được giới hạn bởi mỏm chũm, ống tai ngoài và hoành trâm ở sau; cơ cắn,
ngành lên xương hàm dưới và cơ chân bướm trong ở trước; da, tổ chức dưới
da và cân cổ nông ở ngoài.

Tuyến
mang tai
phụ
Tuyến mang
tai

Ống bài
xuất
Tuyến dưới
lưỡi
Tuyến dưới hàm
Hình 1.2. Phân chia các tuyến nước bọt [12]


7
Tuyến có ba thành như vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít
với các thành của vùng này. Tuyến có một số phần phát triển thêm (phần kéo
dài) đi theo những điểm yếu hoặc khe hở của các thành.
 Mặt ngoài thường có hai phần kéo dài theo hướng:
 Trước ngoài: nằm ở mặt ngoài cơ cắn. Do đó trên lâm sàng có thể gặp
dấu hiệu khít hàm khi khối u thâm nhiễm vào cơ cắn hoặc lan vào khớp
thái dương hàm.
 Sau ngoài: có thể rất phát triển phủ một phần mặt ngoài cơ ức đòn chũm.
 Mặt trước: có thể có phần kéo dài trong đường hầm trâm hàm nằm phía
trong cổ xương hàm dưới cùng với bó mạch thần kinh.

 Mặt trong: tuyến có thể phát triển vào trong khoang quanh họng ở giữa
dây chằng bướm hàm và dây chằng trâm hàm. Vì vậy những khối u ở thùy
sâu thường có dấu hiệu lâm sàng là sưng vùng hầu hơn là sưng mặt (là dấu
hiệu thường gặp ở những khối u thùy nông) [2].
 Mặt sau: tuyến có thể phát triển vào giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân [12].
Như vậy là tuyến mang tai nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới
góc hàm, từ trước trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ dưới cân cổ vào tới
tận hầu. Vì vậy khối u của tuyến thường lan rộng và sâu, gây khó khăn cho
phẫu thuật triệt để [13].
Đặc điểm giải phẫu nổi bật của tuyến là mối liên hệ mật thiết của tuyến
với dây thần kinh mặt và động mạch cảnh ngoài [14].
 Liên quan: có nhiều mạch và thần kinh lách qua tuyến nước bọt mang tai,
sắp xếp thành ba lớp [12].


8
a. Lớp nông: có dây thần kinh mặt có nhiều điểm liên quan quan trọng đối với
tuyến mang tai, bởi vậy đây là mối quan tâm lớn nhất của phẫu thuật viên.
Ngay sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây thần kinh mặt chui ngay
vào vùng tuyến mang tai qua phần trên của tam giác trâm nhị thân, giữa mỏm
trâm ở trong và cơ nhị thân ở ngoài, nằm ở đường phân giác của góc tạo bởi
xương chũm và xương nhĩ, nằm trước trong từ 0,5 đến 1 cm so với “ngón tay
chỉ” tạo bởi phức hợp tam giác của ống tai ngoài (còn gọi là điểm mốc
Conley). Chính vì mối liên quan chặt chẽ như vậy nên các khối u tuyến mang
tai ác tính khi xâm lấn làm tổn thương dây thần kinh mặt thường gây nên dấu
hiệu liệt mặt trên lâm sàng cũng như di chứng liệt mặt sau phẫu thuật.
Nhánh thái dương
Nhánh gò má
Ống tai ngoài

Lỗ trâm chũm
Mỏm chũm
Thần kinh mặt
Mỏm trâm
Nhánh cổ

Nhánh má
Nhánh bờ hàm dưới

Hình 1.3. Tuyến mang tai và thần kinh VII [15]
Đường đi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị
thân, dễ bóc tách và chạy theo gân trắng của cơ, chếch xuống dưới và ra trước


9
trong khi chạy ra nông. Dây thần kinh mặt bắt chéo dây thiệt hầu và đại hạ
thiệt là những dây thần kinh tạo nhánh nối với dây mặt.
Trong tuyến mang tai dây thần kinh mặt chia làm hai nhánh là nhánh
thái dương mặt và nhánh cổ mặt, rồi lại phân ra nhiều nhánh tận thoát ra ở bờ
trước tuyến mang tai và đến vận động cho các cơ bám da mặt và bám da cổ
như các nhánh thái dương, các nhánh gò má, các nhánh má, nhánh bờ hàm
dưới, nhánh cổ.
Thái dương mặt: nhánh lớn, chạy ngang, cho nhánh nối với dây tai thái
dương và chia nhiều nhánh nhỏ cho cơ bám da nông ở cổ mặt. Giữa hai thùy
nhánh thái dương mặt và cổ mặt lại cho nhánh nối với nhau tạo đám rối thần
kinh mang tai.
Cổ mặt: nối liền với nhánh tai của đám rối cổ nông chia thành nhiều
nhánh nhỏ thường ở sau trên góc hàm và kết thúc bằng các nhánh tận chi phối
cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi, cơ tam giác môi, cơ vuông cằm, cho
các cơ bám da cổ và nối liền với ngành ngang của đám rối cổ nông.

Dây thần kinh tai-thái dương, nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V)
đi vào trong cực trên của tuyến qua khuyết sau lồi cầu, sau đó chạy dọc hợp
lại với bó mạch thái dương nông. Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai, việc
làm tổn thương dây thần kinh này là nguyên nhân gây nên hội chứng tai-thái
dương sau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey) [16],[17].
Nhánh tai của đám rối cổ nông hoặc nhánh trước tai mang tai chạy ở
mặt ngoài của tuyến. Đây là một trong những nguyên liệu dùng trong phẫu
thuật ghép thần kinh khi dây thần kinh mặt bị tổn thương có dự kiến trước.
Chính hai dây thần kinh tai thái dương và nhánh trước của nhánh tai đám rối
cổ nông chi phối cảm giác cho vùng mang tai.
b. Lớp tĩnh mạch: hội lưu nội tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch
cảnh ngoài được tạo bởi hai tĩnh mạch chính:


10
Tĩnh mạch thái dương nông chạy vào tuyến ở sau động mạch và ở trước
dây thần kinh tai thái dương.
Tĩnh mạch hàm trong thoát qua khuyết Juvara ở trên động mạch và ở
dưới dây thần kinh.
Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát ra ngoài tuyến tiếp nối với thân giáp lưỡi
mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Tĩnh mạch này thường nằm sâu hơn
so với dây thần kinh mặt sẽ gây cản trở khi bóc tách dây thần kinh mặt.
c. Lớp sâu hay lớp động mạch: động mạch cảnh ngoài chui vào tuyến qua khe
trước trâm móng, xẻ hẳn một đường đi trong tuyến và khi tới 4 cm ở phía trên
góc hàm thì phân chia làm hai nhánh tận: Động mạch thái dương nông và
động mạch hàm trong. Động mạch cảnh ngoài còn tách ra một nhánh bên
(động mạch tai sau) ngay lúc động mạch chui vào tuyến mang tai. Do mối liên
quan như vậy nên các khối u ác tính của tuyến mang tai có thể xâm lấn vào
thành động mạch gây chảy máu [13].
Hạch bạch huyết, bao gồm: nhóm trên cân có một hạch ở trước bình

nhĩ, nhóm dưới cân ở trước tai và ở dưới tai.
Hạch nội tuyến, ở giữa hai thùy, dọc theo tĩnh mạch cảnh. Trên lâm
sàng rất khó phân biệt những hạch này sưng to với khối u của tuyến mang tai.
Ngoài ra còn có các hạch nằm ở sâu hơn theo dọc động mạch cảnh.
Các hạch bạch huyết của vùng này dẫn lưu bạch huyết của tuyến mang
tai, của tai ngoài và tai giữa và của các vùng thái dương, trán, mi mắt và mũi.
Chúng được dẫn lưu bởi ba đường chính: sau tuyến, tĩnh mạch cảnh ngoài,
động mạch cảnh ngoài vào hạch tĩnh mạch cảnh trong và một đường chui dọc
theo tĩnh mạch nối trong tuyến vào nhóm hạch dưới hàm. Do những đặc điểm
này, trong trường hợp ung thư tuyến nước bọt mang tai, nạo vét hạch cổ mang
tai cùng với cắt tuyến nước bọt mang tai phải được tiến hành trong cùng một
thì [14].


11
 Ống Sténon: tạo bởi nhiếu ống nhỏ hợp thành một ống chung trong nhu
mô tuyến. Ông Sténon đi ra trước, qua cân phủ mặt ngoài cơ cắn, cách
dưới mỏm xương gò má khoảng 1cm. Ống đi ra khỏi vùng mang tai để đi
vào vùng trong má. Tại đây ống Sténon uốn cong vào trong khi xuyên qua
khối mỡ má, xuyến qua cơ mút, cuối cùng đổ vào khoang miệng ở ngang
mức cổ răng hàm lớn thứ hai (răng của hàm trên) [18].
 Thần kinh: là các nhánh của dây tai thái dương (một nhánh của dây hàm
dưới). Nhưng thực chất, các sợi tiết dịch là do các sợi của dây đá sâu của
dây IX đem lại [12].
1.2.3.2. Tuyến dưới hàm


Hình thể ngoài và liên quan
Tuyến nước bọt dưới hàm gồm 2 phần, phần nông và một mỏm nằm

sâu vào mặt trong cơ hàm móng.
Phần nông: nằm trong tam giác dưới hàm (được tạo bởi giới hạn phía
trên là xương hàm dưới và đường nối ra sau với mỏm chũm, phía sau là cơ
trâm móng và bụng sau cơ nhị thân, phía trước là bụng trước cơ nhị thân) có
ba mặt, mặt nông, mặt sâu và mặt bên.


12

Hình 1.4. Giải phẫu các tuyến nước bọt [9]
Mặt nông phủ bởi da, tấm dưới da và cơ bám da cổ. Mặt này liên quan
với tĩnh mạch mặt, các nhánh cổ của thần kinh mặt và các mạch bạch huyết.
Mặt bên nằm trong hõm dưới hàm của mặt trong xương hàm dưới. Động
mạch mặt tạo một rãnh ở mặt này và cách tuyến bởi dây chằng trâm hàm.
Mặt sâu áp vào mặt ngoài cơ hàm móng, cơ móng lưỡi, cơ trâm móng
và bụng sau cơ nhị thân. Giữa mặt sâu và cơ hàm móng là thần kinh hàm
móng, động mạch dưới cằm. Ngoài ra, mặt này còn liên quan với thần kinh hạ
thiệt, tĩnh mạch lưỡi và động mạch lưỡi.
Mỏm sâu: hình lưỡi phía trước có ống tuyến dưới hàm, phía dưới liên
quan với thần kinh lưỡi và hạch dưới hàm.
Ống tuyến dưới hàm đi ra từ mỏm sâu, chui vào trong và đổ ra một lỗ
nằm ở bên hãm lưỡi, nơi có cục dưới lưỡi (ống Wharton). Ống này dài 5 cm,
đường kính từ 2-4 mm.


13
Mạc tuyến dưới hàm do lá nông mạc cổ tạo nên. Lá nông mạc cổ chia
làm hai phần: phần dưới móng và phần trên móng. Trong đó, lá nông mạc cổ
phần trên móng đi từ xương móng đến bờ dưới xương hàm dưới, lá này bọc
lấy mặt trước bụng cơ hai thân, đi qua đường giữa cổ. Phía ngoài, nó tách đôi,

bọc lấy tuyến dưới hàm.
 Nuôi dưỡng: tuyến dưới hàm được nuôi dưỡng bởi: động mạch mặt, động
mạch lưỡi, tĩnh mạch mặt.
 Thần kinh chi phối: tuyến nước bọt dưới hàm được chi phối bởi các nhánh
thần kinh giao cảm và đối giao cảm của thần kinh mặt. Khác với tuyến
mang tai, tuyến dưới hàm không có thần kinh lớn nào đi qua nhu mô tuyến
và không có hạch nằm trong tuyến.
 Hạch bạch huyết: hạch dưới hàm có 3 đến 6 hạch nằm gần thân xương
hàm dưới, trong tam giác dưới hàm, trên mặt nông của tuyến nước bọt
dưới hàm. Một hạch (hạch của Stahr) nằm trên động mạch mặt khi động
mạch này uốn lên xương hàm dưới, là hạch thường có nhất. Các hạch
nhỏ khác đôi khi tìm thầy ở mặt sâu của tuyến nước bọt dưới hàm.
Đường bạch huyết hướng tâm dẫn lưu bạch huyết từ khe mí mắt trong,
má, bên mũi, môi trên, phần ngoài môi dưới, lợi răng, phần trước bờ
lưỡi. Đường bạch huyết ly tâm đổ bạch huyết vào hạch cổ sâu trên.
Các hạch cổ sâu trên nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm, liên quan với thần
kinh phụ và tĩnh mạch cảnh trong, một vài hạch nằm trước, và hạch khác nằm
sau tĩnh mạch. Các hạch cổ sâu trên chủ yếu gồm: hạch cảnh nhị thân (nằm
trên tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn xương móng), các hạch lưỡi
(có 2 - 3 hạch nhỏ nằm ngoài cơ móng lưỡi và trong cơ cằm lưỡi).


14
Hạch cảnh vai móng: thuộc nhóm hạch cổ sâu dưới, nằm trên tĩnh mạch
cảnh trong, ngang trên gân trung gian cơ vai móng, nhận bạch huyết từ lưỡi,
hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp qua các hạch bạch huyết dưới cằm, dưới hàm,
hạch cổ sâu trên [2],[12].
1.2.3.3. Giải phẫu tuyến nước bọt dưới lưỡi
 Khu dưới lưỡi được giới hạn:
 Phía trong: khối cơ lưỡi.

 Phía ngoài: hố dưới lưỡi xương hàm dưới.
 Phía dưới: nền miệng được tạo bởi cơ cắn móng hàm móng, nhị thân.
 Phía trên: là niêm mạc ở rãnh giữa lưỡi và lợi.
 Phía trước: hai khu phải và trái thông nhau.
 Phía sau: khu dưới lưỡi thông với khu dưới hàm, khe giữa cơ móng
lưỡi và cơ hàm móng.
Trong khu có chứa đựng tuyến nước bọt dưới lưỡi có nhiều tuyến con
tạo nên. Có nhiều ống dẫn nước bọt, ống to nhất là Rivinus, các ống khác
được đổ vào miệng cạnh ống Wharton. Dây thần kinh lưỡi mới đầu ở ngoài
sau bắt chéo ở dưới và đi vào trong ống Wharton, dây thần kinh XII và các
mạch dưới lưỡi.
 Tuyến nước bọt dưới lưỡi: tuyến nước bọt dưới lưỡi dài và dẹt ngang
chiếm phần lớn ở dưới lưỡi và chìm trong tổ chức mô lỏng lẻo. Ở mặt
trong tuyến, giữa tuyến và đám cơ của lưỡi có ống Wharton, dây thần kinh
lưỡi, dây hạ nhiệt XII và các mạch máu dưới lưỡi. Tuyến dưới lưỡi dài


15
khoảng 3 cm, cao 1,5 cm, rộng 7-8 cm, nặng khoảng 3 gam và có màu
hồng nhạt.
1.2.3.4. Những tuyến nước bọt phụ
Có rất nhiều tuyến nước bọt phụ rải rác ở khắp bề mặt niêm mạc miệng,
trừ vùng lợi và môi đỏ. Nó tập hợp lại nhiều ở mặt sau môi, mặt sâu má, đặc
biệt ở chung quanh lỗ ống Stenon. Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch và ở khắp
bề mặt màn hầu có rất nhiều tuyến nước bọt phụ. Ở vùng lưỡi thì có nhiều
tuyến phụ ở đáy lưỡi, bờ bên và ở vùng đỉnh của V lưỡi. Ở sát những nhú vòng
quanh V lưỡi có những tuyến nhầy Von Ebner. Ở mỗi bên thắng lưỡi, ở mặt
dưới của đầu lưỡi, có tuyến Blandin Nuhn là một loại tuyến nước bọt hỗn hợp.
Cuối cùng là những tuyến “vô định” ở lạc chỗ trên một vị trí nào đó của vòm
miệng và đôi khi “vùi” cả vào sâu trong lòng xương hàm dưới.

16
1.2.4. Sinh lý học
Bảng 1.1: Thành phần nước bọt ở người lớn
Sodium
Potasium
Chloride
Bicarbonate
Calcium
Phosphat
Magnesium
Urea
Ammonia
Uric acid
Glucose
Cholesterol
Fetty acide
Amino acids
Proteins

Tuyến mang tai
23mEq/L
20mEq/L
23mEq/L
20mEq/L
2.0mEq/L
6.0mEq/L
0.2mEq/L
15mg/dL

0.3mg/dL
3mg/dL
< 1mg/dL
< 1mg/dL
1mg/dL
1.5mg/dL
250mg/dL

Tuyến dưới hàm
21mEq/L
17mEq/L
20mEq/L
18mEq/L
3.6mEq/L
4.5mEq/L
0.3mEq/L
7.0mg/dL
0.2mg/dL
2mg/dL
< 1mg/dL
< 1mg/dL
< 1mg/dL
< 1mg/dL
150mg/dL

Nước bọt là sản phẩm bài tiết của tuyến nước bọt. Nước bọt tinh khiết
là một chất lỏng không màu, quánh, trong suốt, pH đạt 6,5. Cơ thể bài tiết từ
600 - 1500mL nước bọt/ngày, trong đó tuyến dưới hàm và tuyến mang tai sản
xuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt. Thành phần chủ yếu của nước bọt là
nước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo, …), men tiêu hóa

(amylase), kháng thể (IgA), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản
phẩm nội sinh (urê, axit uric, đường) hoặc các ngoại chất (chì, thủy ngân,
thuốc ngủ, thuốc kháng sinh, …). Một vài polypeptide dạng hocmôn cũng
thấy có mặt trong tế bào tuyến nước bọt và nước bọt, nhưng chức năng đặc
biệt hoặc ý nghĩa của chúng còn chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát
triển biểu mô - EGF) [19]. Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20.


17
Chức năng của dịch nước bọt
- Với pH = 6,5, nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng,
kìm chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng.
- Nước bọt có tác dụng vị giác
- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn, và có men thủy phân tinh bột. Tuyến
nước bọt còn bài tiết một số các sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất
1.3. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Dịch tễ học
U tuyến nước bọt có thể gặp ở bất cứ tuổi nào. U lành tính thường gặp
ở người trẻ, u ác tính thường gặp ở người già. Tuổi trung bình mắc bệnh
thường từ 46-54. Những u tuyến nước bọt có độ ác tính thấp thường gặp ở
người trẻ, còn ở người nhiều tuổi hơn thì thường gặp u có độ ác tính cao. Ở
trẻ em (dưới 17 tuổi) ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy thường gặp nhất. So
với người lớn, tỉ lệ mắc các khối u trung mô và u biểu mô ác tính ở trẻ em cao
hơn. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của u tuyến nước bọt trên thế giới là 0,46,5/100.000 năm, trong đó có khoảng 70% là tuyến mang tai, 8% là u tuyến
dưới hàm và đa phần trong số này là lành tính. U hỗn hợp tuyến nước bọt lành
tính là loại u thường gặp nhất của các tuyến nước bọt chính.
Đối với ung thư tuyến nước bọt, loại ung thư biểu mô biểu bì nhầy xuất
hiện với tỉ lệ cao hơn các loại khác và thường gặp ở tuyến nước bọt mang tai
hơn là tuyến nước bọt dưới hàm [20],[21].
Bảng 1.2: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở một số nước

Nước

Năm

Tỷ lệ (/100.000/năm)
Nam

Nữ

Mỹ, Puerto Rico

1988-1991

0,4

0,4

Trung Quốc (Quảng Đông)

1988-1992

0,4

0,1


18
Pháp (Basse-Rhin)

1988-1992

0,9

0,6

Canada

1988-1992

0,8

0,5

Mỹ (California Centre Valley)

1988-1992

1,0

0,5

Việt Nam (Hà Nội)

1991-1993

0,7

0,6

1.3.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Những hiểu biết về bệnh sinh u biểu mô tuyến nước bọt còn hạn chế,
tuy nhiên có một số yếu tố nguyên nhân và nguy cơ được đề cập tới đó là:
phóng xạ, lạm dụng thuốc lá, rượu, các hóa chất công nghiệp, virus, …
Có những bằng chứng cho thấy bức xạ ion hóa làm tăng nguy cơ phát
triển u tuyến nước bọt. Những nghiên cứu của Nhật Bản chỉ ra rằng tỷ lệ mắc
hàng năm của u tuyến nước bọt ở 2 thành phố Hirosima và Nagasaki tăng một
cách rõ rệt so với những vùng khác.
Do tuyến nước bọt bắt

131

I, việc điều trị

131

I có thể làm tăng tỷ lệ loại

bệnh này, ngoài ra sự lạm dụng chụp X quang nha khoa hoặc X quang vùng
đầu cổ có thể là yếu tố làm thúc đẩy quá trình khởi phát khối u. Người ta còn
nhắc đến vai trò của tia cực tím trong bệnh sinh u tuyến nước bọt [2].
Ngoài ra, u lymphô biểu mô của tuyến nước bọt còn liên quan tới Virus
Epstein Barr và một số virus khác như Polyoma virus, Cytomegalo virus tuýp
B và C.
Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy việc lạm dụng rượu và thuốc lá có
liên quan tới u Warthin (u tuyến lymphô).
Nghề nghiệp có liên quan đến bệnh u tuyến nước bọt: khai thác mỏ
amian, sản xuất cao su và các sản phẩm liên quan, nghề hàn và làm chế
biến gỗ.

19
Ô nhiễm môi trường, dinh dưỡng kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ
mắc u tuyến nước bọt [2].
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng u tuyến nước bọt thường nghèo nàn, biểu hiện là một khối u
vùng dưới hàm, cổ (tuyến dưới hàm), ở góc hàm hay ở mặt (tuyến mang tai),
khối sưng lên ở sàn miệng (tuyến dưới lưỡi) xuất hiện đã lâu, tiến triển chậm,
không đau. Có thể biểu hiện sự tăng kích thước khối do viêm nhiễm, chảy máu
trong u.
Bởi sự đa dạng về vị trí của các tuyến nước bọt phụ và u tuyến có thể gặp
ở nhiều nơi nên các triệu chứng khu trú đặc hiệu của u tuyến nước bọt là
không có như: một chảy máu hoặc ngạt mũi có thể là dấu hiệu đầu tiên của
khối u tuyến nước bọt phụ tại vách ngăn mũi. Trong khi các khối u ở đáy lưỡi,
màn hầu lại gây cảm giác nuốt vướng và nghẹn. Các khối u ở vùng miệng lại
có thể gây khít hàm…
1.4.1.2. Dấu hiệu thực thể
Biểu hiện u tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động; khi u ở sâu, viêm
xơ hóa thì di động hạn chế; không có dấu hiệu thần kinh hoặc xâm lấn da.


20
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp X quang
- X quang thường: không có giá trị trong chẩn đoán u tuyến nước bọt
- Chụp cản quang tuyến nước bọt (sialography): bơm thuốc cản quang
vào ống tuyến nước bọt (ống Warton) rồi chụp phim theo tư thế Hirtz. Tuy nhiên,
cách chụp này ít có giá trị trong chẩn đoán u.
1.4.2.2. Chụp xạ hình tuyến nước bọt

Sử dụng 99mTc tiêm tĩnh mạch, sau khi đồng vị phóng xạ gắn với tế bào
tuyến nước bọt, hoạt độ phóng xạ tại tuyến được ghi lại bằng -Camera.
Phương pháp này ít giá trị, chúng chỉ phân biệt được các loại u có ái tính với
99m

Tc (u lymphô tuyến nang) và u giảm ái tính với 99mTc (u hỗn hợp).

1.4.2.3. Siêu âm
Là một phương pháp dễ thực hiện, có giá trị cao trong chẩn đoán, góp
phần khẳng định chẩn đoán lâm sàng, xác định vị trí u ở trong nhu mô hay
ngoài tuyến, u đặc hay u nang, u hay là hạch. Trong một số trường hợp, siêu
âm có thể đem lại một số thông tin giúp phân biệt u lành với u ác. U lành tính
thường có mật độ đồng nhất, bờ rõ nét [22],[23].
1.4.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Phương pháp MRI mang lại rất nhiều thông tin trong việc đánh giá
bệnh lý u tuyến nước bọt, mật độ, kích thước u, ranh giới, độ xâm lấn của u
vào tổ chức xung quanh. Cộng hưởng từ (CHT) còn có nhiều lợi điểm hơn các
phương pháp khác. Phương pháp này không sử dụng tia X và các phương
pháp đối quang (là những yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát triển của u tuyến
nước bọt). Hơn nữa, CHT còn cho hình ảnh không gian 3 chiều rõ nét giữa u


21
tuyến và mô bình thường. Phương pháp này còn cho biết số lượng u, vị trí u ở
thùy nông, sâu.
1.4.2.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Đối với u tuyến nước bọt, việc chỉ định chọc hút tế bào kim nhỏ thường
được sử dụng. Phương pháp này góp phần chẩn đoán phân biệt viêm tuyến,
khối u, các hạch lymphô lân cận. Kết quả tế bào học thông qua chọc hút kim
nhỏ định hướng cho kế hoạch điều trị.

1.4.2.6. Sinh thiết bằng kim
Chỉ định khi u không thể mổ được hoặc tái phát sau xạ trị
1.4.3. Phân loại u tuyến nước bọt
Theo phân loại mới của WHO [8] và được Tổ chức phân loại bệnh học
quốc tế cho ung thư mã hóa [24].
1.4.4.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt


U tuyến đa hình (8940/0)



U lympho tuyến nang (u Warthin) (8561/0)



U tuyến tế bào đáy (8147/0)



U tế bào ưa axít (8290/0)



U tuyến dạng ống tuyến



U tuyến dạng bã (8410/0)



U nhú dạng ống (8503/0)



Nang tuyến (8440/0)

1.4.4.2. Không thuộc u biểu mô tuyến


22


U máu: u bạch mạch, u tế bào ngoại mạch



U mỡ



U tế bào Schwann

1.4.4.3. Tương tự u


Viêm quá sản tuyến nước bọt (71000)



Nang tuyến nước bọt (33400)



U Godwin (tổ chức lympho biểu mô lành tính) (972240)



Hoại tử tuyến nước bọt (73220)



Viêm xơ cứng mạn tính tuyến nước bọt dưới hàm (Kuttner
tumour) (45000)



Quá sản nang lympho trong AIDS



Các loại khác

1.5. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.5.1. U tuyến đa hình
U tuyến đa hình (pleomorphic adenoma) còn gọi là u hỗn hợp (mixed
tumour) hay u pha, chiếm khoảng 60-90% các trường hợp u tuyến nước bọt.
Bệnh gặp nhiều ở phụ nữ tuổi khoảng 40, nhưng cũng gặp ở trẻ em, người già
ở cả hai giới. U thường ở tuyến mang tai, nhiều gấp 10 lần so với tuyến dưới

hàm và rất hiếm thấy ở tuyến dưới lưỡi. Ở tuyến mang tai phần lớn u phát
triển ở bình diện trước dưới dái tai trong thùy nông, vào đuôi thùy nông
(khoảng 50%), hoặc thùy trước thùy nông (25%), còn lại 25% bắt nguồn thùy
sâu và thường biểu hiện như một u cục nổi lên trong vùng hầu. Bề mặt u gồ
gề từng cục và có thể phát triển rất lớn. Mật độ u chắc nhiều hay ít tùy thuộc


23
vào số lượng tế bào biểu mô và mô đệm cũng như các tuýp của mô đệm. U
hình tròn có ranh giới khá rõ nhưng cũng có vùng nhỏ phình ra lấn vào tổ
chức lành xung quanh. Hình ảnh mặt cắt cũng tùy thuộc vào tỷ lệ biểu mô và
mô đệm. Trong một số ít trường hợp có thể thấy chất xương thực sự.
Vi thể:
Cấu trúc u tuyến đa hình gồm hai thành phần: biểu mô (liên bào) và
trung mô (liên kết). Tỉ lệ của chúng khác nhau trong từng trường hợp và ngay
cả trong một khối u khi lấy ở các vị trí khác nhau. Phần biểu mô xếp thành
tuyến ống, thành đám tế bào cơ liên hoặc tế bào dạng biểu bì (tế bào vẩy) có
thể sừng hóa. Trong các đám đặc, tế bào cơ liên thường đa diện hoặc đôi khi ở
một số khu vực có hình thoi ưa eosin gợi hình cơ trơn. Cấu trúc của ống
tuyến gồm hai lớp tế bào. Lớp bên trong có thể là những tế bào vuông nhỏ,
bào tương ít (như biểu mô của ống trung gian) hoặc có thể hình trụ như biểu
mô ống dẫn trong tiểu thùy (ống khía). Lớp bên ngoài các tuyến được bao bọc
bởi tế bào cơ liên sáng. Ở một số vùng tế bào biểu mô tập trung thành ổ riêng
lẻ hoặc nối lại với nhau thành giải.
Phần trung mô cũng đa dạng, chúng có thể ở dạng lớp liên kết mỏng
hoặc là những dải xơ đặc, hoặc ở dạng sụn, dạng nhầy, dạng trong (hyaline),
giàu chất mucopolysaccarid. Trong mô đệm của một số trường hợp có thể
nhiễm calci hoặc đôi khi tạo thành lá xương.

24

Hình 1.5. U tuyến đa hình [20]

Sự tái phát của u hỗn hợp phụ thuộc vào khi phẫu thuật có cắt bỏ hoàn
toàn u hay không. Đại bộ phận tái phát xuất hiện lần đầu 18 tháng sau phẫu
thuật, nhưng cũng có trường hợp rất lâu sau 50 năm hoặc hơn. Vì vậy sau mổ
bệnh nhân cần phải được theo dõi.
Hình ảnh các u tái phát giống như u nguyên phát và phẫu thuật thường
không có kết quả ở 1/4 số trường hợp. U tái phát, phát triển dưới hình thức
nhiều ổ, phương pháp xử trí là phải cắt bỏ hoàn toàn đến tổ chức bình thường.
1.5.2. U lympho tuyến
U do Warthin mô tả năm 1929 nên còn được gọi là u Warthin, hay gặp
ở nam, thường có nhiều nhân và hầu như chỉ phát triển thấy ở tuyến mang tai.
Tỷ lệ u ở cả hai bên chiếm 10-15%, nhưng so với các loại u khác gặp ở cả hai
tuyến mang tai thì nó chiếm tới 70% các trường hợp. U thường nang hóa và
đôi khi dính với xung quanh nên có thể nhầm với u ác tính. Qua mặt cắt trông
như một khối gồm nhiều nang. Giữa các nang chứa đầy dịch lỏng có thể thấy
tổ chức màu xám. Đôi khi toàn bộ u hoại tử giống như nhồi máu.


25
Vi thể.:

Hình 1.6. U lympho Warthin [20]
Cấu trúc của u gồm các tuyến thường nang hóa, đôi khi tạo nhú và
được phủ bởi biểu mô có nguyên sinh chất ưa acid (eosin) và một mô đệm
lympho có chứa nang lympho với số lượng khác nhau.
Biểu mô phủ lòng tuyến, lòng nang gồm hai lớp tế bào, lớp trong tế bào
hình trụ nhân nhỏ, lớp ngoài hình vuông nhân sáng hơn. Đôi khi biểu mô phủ

mất tính chất hai lớp rõ rệt, số lượng các tế bào tăng lên và xuất hiện những tế
bào chế nhầy. Khi tích tụ số lượng nhiều chất nhầy trong lòng các nang, biểu
mô phủ trở nên dẹt.
Mô lympho nổi bật với các trung tâm mầm, trong đó tế bào lympho B
chiếm ưu thế, nhưng cũng có tế bào lympho T, các dưỡng bào (mast celles).
Quần thể tế bào lympho này là đa đặc hiệu với các tế bào sản xuất ra IgA
chiếm ưu thế hơn.
1.6. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp điều trị tốt nhất với các khối u tuyến nước bọt là phẫu
thuật và xét nghiệm tổ chức học. Việc cắt bỏ rộng đến đâu là do các tuýp mô
học và đặc điểm giải phẫu quyết định. Đối với tuyến mang tai dù lành hay ác
tính việc cắt bỏ toàn bộ u cần phải bảo tồn dược dây thần kinh VII. Với u