ĐÁNH GIÁ sự BIẾN đổi tế bào nội mô MẢNH GHÉP SAU PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC mạc nội mô DSAEK

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật kinh điển, đã được áp dụng từ nhiều
năm nay để điều trị bệnh lý ở các lớp của giác mạc. Tuy nhiên, đây là phẫu
thuật phải mở nhãn cầu rộng để thay thế toàn bộ các lớp giác mạc nên có
nhiều biến chứng liên quan đến phẫu thuật như xuất huyết trong mổ, đục thể
thủy tinh, tăng nhãn áp, thải ghép giác mạc… Đối với những trường hợp tổn
thương giác mạc chỉ khu trú ở lớp nội mô, việc thay thế toàn bộ các lớp của
giác mạc là không cần thiết vì nhu mô giác mạc vẫn còn bình thường [1].
Từ những năm 1990, phẫu thuật ghép lớp nội mô được nghiên cứu và
ứng dụng trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc. Phẫu thuật này chỉ thay
thế lớp nội mô bệnh lý, không dùng chỉ khâu mảnh ghép, ít làm thay đổi bề
mặt nhãn cầu. Vì vậy, sau phẫu thuật, thị lực của bệnh nhân phục hồi nhanh
và nhiều hơn so với ghép giác mạc xuyên. Mặt khác, do không phải cắt bỏ
toàn bộ các lớp của giác mạc nên ghép giác mạc nội mô cũng ít gây tổn
thương thần kinh giác mạc hơn và cũng không làm yếu giác mạc như trong
ghép giác mạc xuyên. Trong trường hợp cần phải ghép lại, ghép giác mạc nội
mô cũng dễ thực hiện lại hơn [1], [2]. Do vậy, hiện nay ghép giác mạc nội mô
được áp dụng ngày càng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới. Năm 2014, ở
Mỹ, có tới gần 30.000 giác mạc được dùng để ghép nội mô, chiếm gần 50%
trong tổng số các ca ghép giác mạc [3].
Một yếu tố quan trọng để duy trì sự trong suốt của giác mạc sau phẫu
thuật ghép giác mạc là tế bào nội mô của mảnh ghép phải có đủ số lượng cũng
như chất lượng cần thiết. Sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên cũng như ghép
giác mạc nội mô, số lượng tế bào nội mô bị mất đi sẽ nhiều hơn so với lượng
tế bào mất đi ở giác mạc bình thường [4], [5], [6]. Tổn thương nội mô giác


2

mạc mất bù là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thất bại ghép [7].
Khi ghép giác mạc xuyên, mảnh ghép được cắt sau đó khâu vào nền ghép với
sự bảo vệ của chất nhầy. Với ghép giác mạc nội mô, lớp tế bào nội mô của
mảnh ghép có thể bị ảnh hưởng nhiều hơn do các tác động khi cắt, gấp và đưa
mảnh ghép vào tiền phòng, quá trình mở, định vị và áp dính mảnh ghép vào
nền ghép bằng hơi mà không dùng chỉ khâu mảnh ghép. Nguy cơ tổn hại tế
bào nội mô của mảnh ghép vì vậy cũng sẽ tăng lên [8]. Tỷ lệ mất tế bào nội
mô sau mổ có thể lên tới 96% [9]. Do vậy, việc đánh giá sự thay đổi của tế
bào nội mô sau phẫu thuật ghép giác mạc có ý nghĩa quan trọng trong việc
theo dõi cũng như tiên lượng khả năng sống mảnh ghép [10].
Tại Việt Nam, năm 2010, lần đầu tiên Bệnh viện Mắt Trung ương đã
thực hiện thành công phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK. Kết quả ban
đầu của phẫu thuật rất khả quan, cho thấy đây là một lựa chọn mới trong điều
trị bệnh lý nội mô giác mạc [11]. Để góp phần đánh giá hiệu quả điều trị cũng
như các yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả kết quả phẫu thuật ghép giác mạc
nội mô DSAEK ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá sự biến đổi
tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK”
với hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật
ghép giác mạc nội mô DSAEK.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi tế bào nội mô
mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về mô học và sinh lý nội mô giác mạc
1.1.1. Mô học tế bào nội mô giác mạc

Nội mô giác mạc có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, hình thành vào
tuần thứ 7 của thời kỳ bào thai cùng với sự hình thành nội mô vùng bè. Các tế
bào nội mô lúc đầu có hình lập phương, về sau phẳng dần ra [12]. Khi quan
sát bằng kính hiển vi quang học hình ảnh cắt dọc giác mạc và nhuộm mô học
cho thấy nội mô là một lớp đơn bào phẳng, liên tiếp với màng Descemet.
Tổng số có khoảng 400.000 tế bào. Chiều dày mỗi tế bào xấp xỉ 5 µm ở người
trưởng thành [13].
Nội mô giác mạc bình thường sắp xếp như hình tổ ong giúp tiết kiệm
diện tích tiếp xúc giữa các tế bào, làm cho khoảng gian bào nhỏ nhất mà vẫn
phủ kín được mặt sau giác mạc. Đa số các tế bào có hình lục giác, một số ít tế
bào có từ 4 đến 7 cạnh. Diện tích một tế bào khoảng 250 - 350 . Đường kính
trung bình tế bào là 20 - 25 µm [13]. Các tế bào nội mô khá thuần nhất, nhưng
nếu có rối loạn chuyển hóa như thiếu oxy giác mạc có thể sẽ làm biến đổi
hình dạng một số tế bào [12].
Tế bào nội mô giác mạc ở người không có khả năng phân chia, quá trình
phân bào dừng lại ở pha G1. Nguyên nhân có thể do sự có mặt của một số yếu
tố ức chế tế bào có trong thuỷ dịch [12].
1.1.2. Sinh lý nội mô giác mạc
Giác mạc tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch nhưng không bị ngấm nước,
mà vẫn trong suốt là nhờ lớp nội mô giác mạc hoạt động như một một rào
thấm chọn lọc, có khả năng kiểm soát lượng ở nước giác mạc theo cơ chế chủ
động [12].


4

 Hoạt động của bơm nội mô hay quá trình điều hòa nước giác mạc
Chức năng quan trọng nhất của tế bào nội mô là duy trì nước trong giác
mạc ở mức hằng định (78%) do các tế nào nội mô có hệ thống vận chuyển
ion, ngăn sự thấm nước từ tiền phòng vào giác mạc. Sự vận chuyển ion này

được thực hiện qua cơ chế trao đổi / và chất đồng vận chuyển là /, có sử dụng
năng lượng của men /-ATPase. Nước được vận chuyển từ nhu mô vào tiền
phòng với dung lượng 5 - 7 µl//giờ [13].

 Hoạt động dinh dưỡng và chuyển hóa
Giác mạc được nuôi dưỡng thông qua quá trình thẩm thấu từ thủy dịch,
nước mắt và mạch máu vùng rìa. Tế bào nội mô đóng vai trò vận chuyển các
chất dinh dưỡng cho nhu mô và thải trừ các chất thải sinh ra từ quá trình
chuyển hóa theo hai cơ chế: vận chuyển chủ động (cho các đại phân tử ưa
nước xuyên qua tế bào) và vận chuyển thụ động (cho các chất có phân tử nhỏ
đi qua khoảng gian bào trong đó các chất ưa lipid qua dễ dàng hơn do nội mô
cấu tạo từ lipid) [12].

 Tham gia tổng hợp màng Descemet
Tế bào nội mô tham gia tổng hợp các collagen type 4, 5, 8. Đây là thành
phần cấu tạo chủ yếu của màng Descemet. Nếu kích thích các tế bào nội mô
để sản sinh ra chất tạo màng đáy sẽ thấy màng Descemet có những chỗ dày
lên, những chỗ này thường ở giác mạc chu biên cho tới tận cùng vùng rìa giác
củng mạc [12].
1.1.3. Sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc ở người bình thường

 Biến đổi về số lượng
Trong toàn bộ cuộc đời, mật độ tế bào nội mô giảm dần ở các mức độ
khác nhau. Trong thời kì đầu của thời kì bào thai, số lượng tế bào nội mô tăng
rất nhanh. Các tế bào có kích thước nhỏ, xếp dầy đặc. Nhân chiếm phần lớn
diện tích tế bào, nguyên sinh chất rất ít. Vào tuần thứ 12 của thời kỳ bào thai,


5
mật độ tế bào khoảng 16.000 tế bào/mm 2, sau đó giảm dần. Đến khi sinh thì

mật độ tế bào còn khoảng 6.000 tế bào/mm 2 và lúc 5 tuổi chỉ còn 3.500 tế
bào/. Từ lúc sinh đến năm 14 tuổi, tỉ lệ mất tế bào khoảng 3 %/năm. Từ sau
14 tuổi, tỉ lệ mất tế bào khoảng 0,6 %/năm. Điều này được giải thích là do sự
phát triển to ra của giác mạc nhưng cũng do sự giảm số lượng tế bào nội mô
thực sự theo tuổi theo quy luật tự nhiên [12], [13].
Ở người trẻ, thường không có sự khác biệt về mật độ tế bào nội mô giữa
hai mắt nhưng cùng với sự gia tăng tuổi tác, mật độ tế bào nội mô giữa hai
mắt của cùng một số cá thể có thể có sự khác biệt [12].

 Biến đổi về hình thái
Tế bào nội mô bình thường có dạng khảm 6 cạnh đều đặn. Khi tuổi tác
tăng lên thì số lượng và mật độ tế bào nội mô cũng giảm dần. Do vậy, ở người
lớn tuổi, số lượng tế bào nội mô thấp hơn và diện tích tế bào lớn hơn so với
người trẻ. Các tế bào sẽ bù trừ sự thiếu hụt bằng cách giãn rộng hơn và thay
đổi hình dạng để bảo đảm các tiếp nối tế bào với nhau. Lúc này, tế bào nội mô
không còn giữ được hình dạng 6 cạnh như trước mà trở nên đa hình thái [13].
Các tế bào 6 cạnh chiếm tỉ lệ 70 - 80% ở người bình thường. Những giác mạc
có chất lượng tốt, tỷ lệ tế bào sáu cạnh có thể là 100% [5].

 Biến đổi bơm nội mô
Số men /ATPase trong các bơm nội mô là hằng định trong mỗi tế bào.
Do vậy, sự giảm mật độ tế bào nội mô sẽ ảnh hưởng tới diện tích tiếp xúc gian
bào, tới tính thấm của tế bào, làm giảm số lượng và chức năng của bơm nội
mô [5].
1.1.4. Phương pháp đánh giá tế bào nội mô giác mạc.
Từ những năm 1930, Vogt đã sử dụng đèn khe để nghiên cứu tế bào nội
mô của giác mạc tuy nhiên chỉ đánh giá được nội mô một cách sơ bộ, định
tính, không thể định lượng được bằng các thông số cụ thể và cũng không ghi

6
lại được hình ảnh của tế bào nội mô [14]. Hiện nay, tế bào nội mô đã có thể
được chụp lại và phân tích cụ thể bằng các máy đếm tế bào nội mô hiện đại.
1.1.4.1. Nguyên lý cơ bản
Phương pháp soi phản chiếu được áp dụng để quan sát vật bằng ánh
sáng phản xạ qua mặt phân cách giữa các chất có chỉ số khúc xạ khác nhau.
Lớp Descemet và lớp nội mô đều có chỉ số khúc xạ khác với thuỷ dịch. Khi
ánh sáng truyền qua 2 lớp này để vào thuỷ dịch thì sẽ được phản xạ một phần
tạo thành hình ảnh của nội mô giác mạc. Tế bào nội mô được coi là bình
thường khi giữa các tế bào có sự liên kết chặt chẽ, hình 6 cạnh đều đặn với sự
biến thiên về hình dạng và kích thước rất nhỏ [14].
Những máy chụp nội mô trường hẹp chỉ cho hình ảnh khoảng 20 tế bào
trong mỗi khung và chỉ có thể thực hiện được tại vùng trung tâm giác mạc.
Hiện nay, máy chụp tế bào nội mô trường rộng hiện đại như CEM - 530 của
hãng Nidek có thể phân tích trên 200 tế bào trong một khung và soi được toàn
bộ giác mạc cho phép nghiên cứu cấu trúc của từng khu vực. Chất lượng hình
ảnh nội mô phụ thuộc vào độ rộng của chùm tia tới, độ trong của giác mạc, sự
đều đặn của các mặt phân cách. Khi một trong các yếu tố này bị ảnh hưởng,
hình ảnh nội mô sẽ bị nhiễu, thậm chí không thu được [14]. Đánh giá trung
tâm giác mạc là quan trọng nhất vì đây là vùng trục quang học [15].

Hình 1.1. Máy đếm tế bào nội mô CEM-530 ()


7
1.1.4.2. Hình ảnh tế bào nội mô
Bình thường: tế bào nội mô có dạng khảm, gần như đều đặn, bờ rõ, kích
thước 300 - 400 , góc gian bào khoảng . Hình ảnh màng tế bào là những
đường tối do ánh sáng tới bị phân tán ở màng tế bào và không phản xạ trở lại
bộ phận quang học. Hầu như hình ảnh của màng tế bào xuất hiện như các

đường thẳng mảnh, chúng giao nhau tạo nên góc [12], [14].
Bất thường: khi tế bào nội mô giác mạc bị tổn thương do tuổi tác, chấn
thương, hay sau phẫu thuật sẽ mất hình dạng 6 cạnh đều đặn. Các tế bào bù
trừ số lượng bị mất đi bằng cách giãn rộng và di cư tế bào, do vậy kích thước
tế bào sẽ to nhỏ không đều, diện tích bề mặt tăng, đường viền tế bào cũng
thay đổi lồi lõm, gồ ghề, lượn sóng. Các cấu trúc trong tế bào cũng không còn
đồng đều. Khi góc giữa các màng tế bào thay đổi so với giá trị bình thường
( gợi ý có bất thường về hình dạng tế bào [12].

Hình 1.2. Tế bào nội mô bình thường [14] Hình 1.3. Tế bào nội mô bất thường [14]
1.2. Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK
Ghép giác mạc nội mô DSAEK (Descemet’s Stripping Automated
Endothelial Keratoplasty) là phẫu thuật thay thế lớp nội mô bệnh lý của bệnh
nhân bằng lớp nội mô bình thường của giác mạc người hiến. Mảnh ghép trong
phẫu thuật ngoài lớp nội mô còn có màng Descemet và một lớp nhu mô mỏng
kèm theo.


8

Hình 1.4. Ghép giác mạc DSAEK (Fernandez M.M[16])
1.2.1. Chỉ định của ghép giác mạc nội mô DSAEK
Phẫu thuật DSAEK được chỉ định cho các trường hợp bệnh lý nội mô
giác mạc, gồm có: [17]
- Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs.
- Loạn dưỡng giác mạc nội mô bẩm sinh di truyền.
- Loạn dưỡng đa hình thái phía sau.
- Hội chứng nội mô giác mạc - mống mắt (ICE).
- Bệnh giác mạc bọng sau phẫu thuật.
- Tổn thương nội mô trong bệnh đái tháo đường.

- Tổn thương nội mô trong hội chứng giả phong bao.
- Hội chứng nhiễm độc bán phần trước.
1.2.2. Đặc điểm chính của phẫu thuật DSAEK
Ghép giác mạc nội mô DSAEK là phẫu thuật ghép giác mạc lớp nội mô.
Mảnh ghép giác mạc được cắt “tự động” bằng dao cắt vạt giác mạc
microkeratome hoặc laser femtosecond. Giác mạc ghép có thể được cắt sẵn
trước tại Ngân hàng mắt hoặc do phẫu thuật viên tự cắt trong lúc phẫu thuật
[18]. Về mặt kỹ thuật, ghép giác mạc nội mô DSAEK gồm các thì phẫu thuật
chính như sau:
Đường rạch vào tiền phòng: đường rạch chính để đưa mảnh ghép vào
tiền phòng có thể đi qua vùng củng mạc sát rìa hoặc vùng giác mạc trong.
Kích thước đường rạch trung bình 4 - 5 mm, tùy theo đường kính của mảnh
ghép và kỹ thuật đưa mảnh ghép vào được sử dụng [18].


9
Tạo nền ghép: phần màng Descemet và lớp nội mô bệnh lý của bệnh
nhân được đánh dấu và lấy bỏ bằng hook ngược (reversed Sinkey hook).
Đường kính phần giác mạc lấy đi nhỏ hơn hoặc bằng đường kính giác mạc
đưa vào [18].
Khoan tạo mảnh ghép: đường kính mảnh ghép được lựa chọn theo
đường kính giác mạc bệnh nhân. Mảnh ghép có đường kính càng lớn thì số
lượng tế bào nội mô được ghép càng nhiều nhưng nếu quá lớn sẽ khó thao tác,
dễ gây chấn thương cho mảnh ghép. Thông thường đường kính mảnh ghép từ
8 mm đến 9 mm, tùy từng trường hợp cụ thể sao cho từ chu vi mảnh ghép tới
rìa giác mạc còn ít nhất 1mm đến 1,5 mm [18].
Đưa mảnh ghép vào trong tiền phòng: có nhiều cách để đưa mảnh ghép
vào trong tiền phòng: gập mảnh ghép rồi đẩy vào tiền phòng bằng kim hoặc
forcep chuyên dụng (Goose, Doyleston, PA); dùng chỉ để kéo mảnh ghép vào
tiền phòng; dùng tấm trượt bằng nhựa hoặc Busin Guide; dùng bơm nội mô

giống như bơm thể thủy tinh nhân tạo vào tiền phòng (Endoglide, Tan Glide)
[18], [19].
Mở và cố định mảnh ghép: khi dùng bơm nội mô hoặc tấm trượt, mảnh
ghép tự mở ra khi ở trong tiền phòng. Nếu mảnh ghép được gấp lại và đưa vào
tiền phòng bằng kim hoặc forceps, mảnh ghép có thể phải được mở ra bằng kim.
Mảnh ghép áp dính vào nền ghép bằng bóng hơi to trong tiền phòng. Cần duy trì
nhãn áp ở mức khoảng 30 - 40 mmHg trong 10 phút, sau đó một phần khí được
lấy ra và thay thế bằng dung dịch sinh lý để bảo đảm mảnh ghép được cố định
tốt nhưng nhãn áp không quá cao gây tổn hại nội mô giác mạc [18] ,[ 20].
1.2.3. Kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật ghép DSAEK có tỷ lệ thành công tương đương, thậm chí còn
có thể cao hơn tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép xuyên. Nghiên cứu của


10
Ang sau 3 năm cho thấy tỷ lệ thành công của nhóm ghép giác mạc DSAEK là
87% và của nhóm ghép xuyên là 85% [21].
Price cũng so sánh tỷ lệ thành công của phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK
và phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trên 2 nhóm chỉ định: loạn dưỡng Fuchs và
các bệnh lý nội mô khác. Kết quả sau 3 năm, nhóm loạn dưỡng Fuchs có tỷ lệ
thành công của phẫu thuật DSAEK và ghép xuyên đều bằng 96% trên nhóm
loạn dưỡng Fuchs. Nhóm chỉ định còn lại có tỷ lệ thành công của ghép DSAEK
là 86% và của ghép xuyên là 84% [22].
Thị lực sau ghép giác mạc DSAEK phục hồi khá nhanh trong 6 tháng
đầu. Nghiên cứu của Foster trên 105 mắt, sử dụng đường rạch nhỏ 3 mm. Tại
thời điểm 3 tháng có 49% mắt có thị lực chỉnh kính tối ưu từ 20/40 trở lên, tại
thời điểm 6 tháng tăng lên là 52% [23].
Khor đánh giá kết quả ghép DSAEK trên 100 mắt sử dụng EndoGlide để
đưa mảnh ghép vào tiền phòng, và nhận thấy tỷ lệ mắt có thị lực trên 20/40
trước phẫu thuật chỉ có 22,2% đã tăng lên 60,7% tại thời điểm 3 tháng và 71%

tại thời điểm 6 tháng sau mổ. Khor cũng ghi nhận thị lực sau phẫu thuật ghép
DSAEK phục hồi nhanh và ổn định sớm sau 6 tháng [24].
1.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Các biến chứng rất đa dạng, có thể xảy ra ngay trong mổ, giai đoạn sớm
hoặc giai đoạn muộn sau mổ.
1.2.4.1. Biến chứng trong mổ
Biến chứng hay gặp là xuất huyết tiền phòng, máu chảy từ đường rạch
vào hoặc khi cắt mống mắt chu biên, nếu không được làm sạch dễ gây lắng
đọng tại giao diện ghép có thể ảnh hưởng tới mảnh ghép [25]. Dịch sót lại tại
giao diện ghép giữa mảnh ghép và nền ghép làm giảm khả năng tiếp xúc và
kết dính giữa mảnh ghép và nền ghép khiến mảnh ghép dễ bị di lệch, bong


11
mảnh ghép. Ngoài ra còn có thể gặp các biến chứng khác như: mảnh ghép quá
dày, mảnh ghép không phẳng, tạo nên nếp gấp lớn, bóc sót màng Descemet
của nền ghép, thủng nền ghép, bong mảnh ghép, trường hợp mảnh ghép bị lộn
ngược hoặc rơi vào buồng dịch kính thường ít gặp nhưng thường gây tổn
thương tế bào nội mô rất nặng dẫn đến hỏng mảnh ghép và thất bại ghép
nguyên phát [25], [26].
1.2.4.2. Biến chứng sau mổ
Tăng nhãn áp do đồng tử bị nghẽn bởi bóng hơi xảy ra ngay sau mổ là
biến chứng hay gặp nhất với tỷ lệ 24% trong nghiên cứu của Hong. Biến
chứng này cần can thiệp sớm, giải phóng nghẽn đồng tử để giảm đau nhức và
tổn hại nội mô mảnh ghép và mống mắt [27].
Bong mảnh ghép sau mổ là hiện tượng mảnh ghép bong khỏi nền ghép,
có thể gặp trong 22,4% số mắt phẫu thuật. Với những trường hợp này, cần
phải bơm hơi lại để mảnh ghép áp vào nền ghép [28].
Thất bại ghép nguyên phát là các trường hợp mảnh ghép sau ghép 2
tháng vẫn phù, đục, không thể trong lại. Trong ghép nội mô, do mảnh ghép

chịu nhiều tác động cơ học khi cắt mảnh ghép, đưa mảnh ghép vào tiền
phòng, mở mảnh ghép, định vị mảnh ghép, ép mảnh ghép vào nền ghép nên tế
bào nội mô bị tổn hại nhiều gây nên thất bại ghép nguyên phát. Tỷ lệ thất bại
nguyên phát có thể lên tới 12% số mắt ghép [28].
Ngoài ra, một số tác giả còn gặp các biến chứng khác như biểu mô xâm
nhập tiền phòng, xợi xơ ở giao diện ghép, dính giác mạc vào mống mắt ở chu
biên, nhiễm trùng nội nhãn, thất bại ghép thứ phát, thải ghép giác mạc [25], [28].
1.3. Sự biến đổi của tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác
mạc DSAEK
1.3.1. Biến đổi số lượng tế bào nội mô


12
Số lượng tế bào nội mô mảnh ghép giảm đi sau phẫu thuật ghép giác
mạc nội mô DSAEK. Khi mật độ tế bào giảm tới mức không còn khả năng bù
trừ (dưới 500 - 300 tế bào/) giác mạc sẽ bị ngấm nước và phù đục không hồi
phục [13], [29].
Mức độ giảm số lượng tế bào nội mô ở vùng chuyển tiếp giữa giác mạc
người cho và người nhận cao hơn so với vùng trung tâm. Sự giảm tế bào nội
mô khá nhanh sau mổ, có thể tới 30 - 40% trong 48 giờ đầu nhưng sau đó
giảm dần. Phản ứng viêm cấp và mạn tính sau mổ cũng ảnh hưởng tới số
lượng tế bào nội mô mảnh ghép [30].
Đánh giá tế bào nội mô trên 80 mắt được ghép giác mạc nội mô, mảnh
ghép được đưa vào tiền phòng bằng kẹp (forceps) Charlie, Terry nhận thấy số
lượng tế bào nội mô trung bình sau mổ 6 tháng là 1908 ± 354 tế bào/, tỷ lệ mất tế
bào là 34 ± 12% so với trước mổ. Sau mổ 12 tháng, mật độ tế bào nội mô trung
bình là 1856 ± 371 tế bào/, với tỷ lệ mất tế bào là 35 ± 13%. Tỷ lệ mất tế bào
tăng thêm 1% từ 6 tháng đến 12 tháng sau mổ không có ý nghĩa thống kê (p =
0,233). Tế bào nội mô bị mất nhiều nhất trong vòng 6 tháng đầu sau mổ và ổn
định dần cho thời thời điểm 12 tháng sau mổ [10], [31].

Shah A.K đánh giá mức độ tổn hại tế bào nội mô trên 2 nhóm bệnh nhân
được ghép DSAEK. Nhóm nghiên cứu là các mắt có IOL tiền phòng, IOL
được lấy ra, thay thế bằng IOL hậu phòng (được khâu treo vào củng mạc), sau
đó ghép giác mạc nội mô. Nhóm chứng là những mắt đã có IOL hậu phòng,
được ghép giác mạc nội mô. Mảnh ghép được đưa vào tiền phòng bằng kẹp
(forceps) Charlie. Sau ghép 3 tháng, mật độ tế bào trung bình ở nhóm nghiên
cứu là 1796 ± 287 tế bào/, tương ứng với tỷ lệ mất tế bào trung bình là 33% (từ
14% đến 80%). Ở nhóm chứng, mật độ tế bào trung bình là 2012 ± 385 tế bào/,
với tỷ lệ mất tế bào là 26% (từ 16% đến 96%) [32].


13
Sử dụng EndoGlide để đưa mảnh ghép vào tiền phòng trên 25 mắt người
châu Á, Khor và cộng sự báo cáo số lượng tế bào nội mô trung bình sau mổ là
2586 ± 338 tế bào/, giảm 13,1% so với trước mổ. Tỷ lệ này ở thời điểm 12
tháng sau mổ là 15,6%. Tác giả cho rằng, EndoGlide là một dụng cụ an toàn,
có tỷ lệ mất tế bào nội mô thấp và dễ thực hiện để đưa mảnh ghép vào tiền
phòng [33].
So sánh mức độ tổn hại tế bào nội mô trên mắt ghép nội mô DSAEK và
ghép xuyên, với thời gian theo dõi 3 năm, Ang M. báo cáo tỷ lệ mất tế bào nội
mô ở mắt ghép DSAEK thấp hơn so với ghép giác mạc xuyên ở tất cả các thời
điểm theo dõi. Tỷ lệ mất tế bào nội mô ở các thời điểm sau mổ 1 năm, 2 năm,
3 năm ở nhóm ghép DSAEK tương ứng là 29,5 ± 22,2%, 35,7 ± 22,9% và
38,5 ± 24,1%. Trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm ghép giác mạc xuyên lần lượt là
36,5 ± 25,1%, 44,8 ± 32,7% và 47,8 ± 27,8%. Sự khác biệt về tỷ lệ mất tế
bào nội mô có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Mặc dù vậy, tỷ lệ sống mảnh
ghép ở cả hai nhóm bệnh nhân là như nhau [21].
Bahar I. khảo sát mức độ mất tế bào nội mô sau mổ ghép nội mô có sử
dụng kẹp đưa mảnh ghép hoặc Busin Guide. Sau 6 tháng, tỷ lệ mất tế bào nội
mô ở nhóm dùng kẹp là 34,5%, trong khi đó ở nhóm dùng Busin Guide chỉ là

25% [34].
Với Busin Guide, Busin báo cáo tỷ lệ mất tế bào nội mô là 20% sau 6
tháng; 23,5% sau 12 tháng và là 26,4% sau 18 - 24 tháng. Tác giả cho rằng,
việc giảm được các sang chấn đối với mảnh ghép trong mổ nhờ sử dụng
Busin Guide đã giảm bớt được tổn hại tế bào nội mô, đưa mức tổn hại tế bào
nội mô chỉ tương đương với mức tổn hại tế bào nội mô sau mổ ghép giác mạc
xuyên [35].
Esquenazi S đánh giá lượng tế bào nội mô mất đi sau 1 năm mổ DSAEK
trên những mắt có IOL tiền phòng. Mật độ tế bào nội mô trung bình sau mổ 6


14
tháng là 1876 ± 286 tế bào/, tương ứng với tỷ lệ mất tế bào so với trước mổ là 37
± 13%. Sau mổ 1 năm, mật độ tế bào nội mô trung bình là 1793 ± 311 tế bào/, tỷ
lệ mất tế bào là 40 ± 11% so với trước mổ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về mức độ mất tế bào giữa thời điểm 6 tháng và 1 năm sau mổ. Tác
giả cho rằng, mức độ mất tế bào nội mô ở những mắt ghép có IOL tiền phòng
tương đương với những mắt mổ DSAEK thông thường [36].
Năm 2009, Lee WB. điểm lại các báo cáo về kết quả phẫu thuật ghép
giác mạc nội mô được đăng tải trên Pubmed và Cochrane. Với 34 báo cáo phù
hợp, tác giả nhận thấy, tỷ lệ mất tế bào nội mô trung bình sau mổ dao động từ
25% đến 54% (trung bình là 37%) sau mổ 6 tháng và từ 24% đến 61% (trung
bình là 42%) sau mổ 12 tháng. Như vậy tế bào nội mô giác mạc giảm nhiều
nhất trong vòng 6 tháng đầu sau mổ [37].
Như vậy, sau mổ ghép DSAEK, lượng tế bào nội mô giảm đáng kể trong
vòng 6 tháng đầu. Tỷ lệ mất tế bào nội mô trung bình dao động tùy từng nghiên
cứu từ 25 - 54%. Với từng trường hợp cụ thể, tế bào nội mô có thể bị phá hủy
hoàn toàn, gây tổn hại nội mô mất bù. Sau 6 tháng, lượng tế bào nội mô có xu
hướng ổn định dần, không còn mất nhiều như trong 6 tháng đầu sau ghép.
1.3.2. Biến đổi hình thái tế bào nội mô

Tế bào nội mô của người không có khả năng phân chia. Do vậy, khi số
lượng tế bào giảm, để đảm bảo hoạt động bù trừ, các tế bào nội mô phải di cư,
thay đổi kích thước và hình dạng nhằm bảo đảm mối liên kết chặt chẽ giữa
các tế bào, ngăn thủy dịch rò rỉ vào trong nhu mô gây phù giác mạc. Khi tế
bào thay đổi về hình dạng, bào tương cũng sẽ thay đổi theo, các giả túc được
hình thành và di chuyển với tốc độ 0,5 - 1 mm/ngày. Các chất kết dính tế bào
là laminin và fibronectin ngừng tiết tạm thời, giúp cho quá trình di cư dễ dàng
hơn [4], [30], [38].


15
Mối liên kết mới giữa các tế bào nội mô của mảnh ghép và giác mạc của
bệnh nhân tại vùng chuyển tiếp giữa mảnh ghép và nền ghép, thường bắt đầu
từ ngày thứ 4 sau mổ [4]. Mật độ tế bào ở những vùng lân cận vùng tổn
thương giảm nhiều hơn so những vùng còn lại cũng gây ra sự không đồng
nhất về hình thái tế bào nội mô giác mạc [13]. Sự biến đổi về mặt hình thái
của tế bào nội mô giác mạc rất đa dạng, thể hiện qua sự biến đổi về hình dạng
và kích thước tế bào.

 Thay đổi hình dạng của tế bào 6 cạnh (Pleomorphism)

Hình 1.5. Tế bào thay đổi hình dạng, mất cấu trúc 6 cạnh [14]
Các tế bào không còn cấu trúc 6 cạnh đều đặn mà thay đổi rất nhiều về
hình dạng. Sự thay đổi về hình dạng tế bào thể hiện gián tiếp bằng sự giảm tỉ
lệ phần trăm của tế bào lục giác. Giác mạc bình thường phải có tỉ lệ tế bào 6
cạnh lớn hơn 60% [14], [39].

 Thay đổi kích thước tế bào (Polymegethism)

16

Hình 1.6. Tế bào giãn rộng - hình ảnh hoa hồng [14]
Sự thay đổi về kích thước có thể kèm theo sự biến đổi về hình dạng tế
bào. Hình ảnh hoa hồng trong trường hợp này không biểu hiện một bệnh lý cụ
thể mà chỉ chỉ ra sự thay đổi về kích thước tế bào. Các tế bào to nhỏ không
đều thể hiện bằng sự tăng hệ số biến thiên về diện tích tế bào (CV) [39], [40].
Sự thay đổi về kích thước tế bào còn thể hiện qua sự thay đổi về diện
tích trung bình tế bào (AGV) khi phân tích bằng máy đếm tế bào nội mô. Khi
số lượng tế bào giảm thì diện tích trung bình của tế bào sẽ tăng lên [39].
1.3.3. Biến đổi về chức năng tế bào nội mô
Số lượng tế bào nội mô giảm sau phẫu thuật sẽ dẫn đến thay đổi hoạt
động của bơm ion và tính thấm của tế bào. Để bù trừ sự thiếu hụt này, tế bào
nội mô sẽ tăng cường số lượng bơm ion để lập lại hoạt động sinh lý bình
thường của tế bào. Nếu số lượng nội mô giảm quá nhiều, lúc này tế bào đã
giãn rộng hết mức có thể nhưng cũng không thể che phủ được hết màng
Descemet dẫn đến phù đục giác mạc không hồi phục do mất bù nội mô và
cuối cùng là thất bại ghép hoặc thải ghép [4], [12].
Sự biến đổi về hình thái và chức năng của tế bào nội mô giác mạc là hậu
quả của hiện tượng giảm số lượng tế bào sau phẫu thuật. Vì vậy, khi đánh giá
về sự biến đổi của tế bào nội mô, các nghiên cứu trên thế giới chỉ phản ánh


17
hai thông số chính là mật độ tế bào trung bình và tỷ lệ mất tế bào nội mô so
với thời điểm trước mổ và giữa các thời điểm theo dõi.
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau
phẫu thuật DSAEK
1.4.1. Các yếu tố liên quan đến giác mạc người hiến
1.4.1.1. Tuổi người hiến giác mạc

Bình thường số lượng và chất lượng tế bào nội mô giảm theo tuổi với tỷ lệ
0,6%/năm [13]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy sự tồn tại của mảnh ghép
sau mổ không phụ thuộc vào tuổi của người hiến. Nghiên cứu của Muamma và
Hodge trên 116 bệnh nhân sau ghép giác mạc cho thấy không có sự liên quan
giữa tuổi người hiến giác mạc và thành công của phẫu thuật với cả 3 nhóm theo
dõi: nhóm có các độ tuổi tăng dần (p = 0,68), nhóm có tuổi dưới 65 và trên 65
(p = 0,68) và nhóm có tuổi dưới 70 và trên 70 (p = 0,089) [41].
Đa số nghiên cứu cho rằng có thể chấp nhận mảnh ghép của những
người hiến có độ tuổi từ 6 tháng đến 70 tuổi [42], [43], [44]. Mảnh ghép của
những người trẻ tuổi thường được sử dụng cho bệnh nhân trẻ [45].
Một nghiên cứu mới đây của Ruusuvaara cho thấy, tuổi của người hiến
giác mạc có thể lên tới 70 - 75 tuổi, thậm chí nhóm tuổi già nhất có độ tuổi
trung bình là 106 vẫn có chất lượng mảnh ghép tốt [46].
1.4.1.2. Thời gian từ lúc chết đến lúc lấy giác mạc
Thời gian từ lúc chết tới lúc thu nhận và đưa giác mạc vào dung dịch bảo
quản không nên quá 12 giờ. Theo nhiều nghiên cứu, thời gian từ lúc chết đến
khi lấy giác mạc tối ưu là 6 giờ [47]. Mức độ phù giác mạc sau mổ cũng liên
quan tới khoảng thời gian này.


18
1.4.1.3. Thời gian bảo quản mảnh ghép
Thời gian bảo quản với dung dịch Optisol GS tối đa là 14 ngày [14]. Tuy
nhiên để bảo đảm về mặt số lượng cũng như chất lượng nội mô của mảnh
ghép thì thời gian bảo quản càng ngắn càng tốt [48].
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy thời gian bảo quản giác mạc từ 4 - 21
ngày sẽ làm giảm khả năng sống của tế bào nội mô từ 9,5 - 16%; sau 35 - 56
ngày, khả năng sống của mảnh ghép giảm trên 50%; sau 67 ngày thì 95 - 100%
tế bào nội mô không còn khả năng sống sót [49]. Thời gian bảo quản mảnh
ghép càng dài thì số lượng tế bào nội mô mất đi càng nhiều. Tuy nhiên, nếu

thời gian bảo quản mảnh ghép nằm trong giới hạn cho phép thì không ảnh
hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật [49].
Ang nghiên cứu 124 mắt ghép DSAEK, thời gian bảo quản trung bình
của mảnh ghép là 5,0 1,8 ngày. Tỷ lệ thành công của nhóm có thời gian bảo
quản dưới 7 ngày là 94,5% và nhóm có thời gian bảo quản trên 7 ngày là
80%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,095 [40].
1.4.1.4. Mật độ tế bào nội mô của mảnh ghép trước mổ
Mật độ tế bào nội mô trung bình (CD) ban đầu của mảnh ghép càng cao
thì khả năng sống của mảnh ghép sau mổ cũng sẽ cao hơn. Nghiên cứu của
Price sau 5 năm cho thấy mối tương quan yếu giữa mật độ tế bào nội mô của
mảnh ghép trước và sau mổ [50].
Nghiên cứu của Ang, nhóm có mật độ tế bào trước mổ lớn hơn 2800 tế
bào/ có tỷ lệ thành công 96,1%. Nhóm có mật độ tế bào trước mổ dưới 2800
tế bào/ có tỷ lệ thành công 93,6%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công
sau mổ giữa hai nhóm trên [40]. Theo nghiên cứu của Hashemi thì nên sử
dụng mảnh ghép có mật độ tế bào nội mô trên 2000 tế bào/ [51].


19
1.4.1.5. Nguyên nhân chết của người hiến giác mạc
Các nghiên cứu cho thấy sự thay đổi mật độ tế bào nội mô mảnh ghép
sau mổ ít phụ thuộc vào yếu tố này [40], [47].
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
1.4.2.1. Tuổi
Mật độ tế bào nội mô giảm theo tuổi với tốc độ 0,6%/năm [17]. Bệnh
nhân tuổi càng cao, số lượng tế bào nội mô mất đi càng nhiều, do vậy, chất
lượng nền ghép cũng sẽ kém hơn người trẻ. Khi chất lượng nền ghép kém có
thể làm giảm sự trao đổi tế bào nội mô giữa nền ghép và mảnh ghép sau mổ,
quá trình hàn gắn của nội mô cũng vì thế mà chậm hơn.
Tác giả Chipman cũng cho rằng người trẻ có vùng rìa tốt hơn nên quá trình

bù trừ nội mô sau ghép và phục hồi bề mặt nhãn cầu cũng tốt và nhanh hơn tuy
nhiên phản ứng miễn dịch lại mạnh hơn nên nguy cơ thải ghép sẽ cao [52].
Tuy nhiên, nghiên cứu của đa số các tác giả ghi nhận tuổi của người
bệnh nhân được ghép giác mạc không ảnh hưởng tới tỷ lệ mất tế bào nội mô
mảnh ghép sau mổ cũng như tỷ lệ thành công hay thất bại của phẫu thuật [9],
[21], [40], [53].
1.4.2.2. Bệnh lý tại mắt
Các bệnh lý nội mô giác mạc ở giai đoạn nội mô mất bù nhưng có biểu mô
và nhu mô chưa bị sẹo hóa có tiên lượng sau mổ khá tốt [54].
Bệnh nhân có hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt (ICE) sau ghép giác
mạc, thị lực được cải thiện và giảm triệu chứng cơ năng tuy nhiên tiên lượng
phẫu thuật thường không tốt bằng các chỉ định ghép do nguyên nhân khác như
loạn dưỡng nội mô Fuchs hay bệnh giác mạc bọng sau phẫu thuật. Đặc biệt ở


20
những bệnh nhân ICE có nhãn áp trước mổ cao thường bị mất nội mô nhiều
hơn sau mổ [55].
Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô trên mắt không có thể thuỷ tinh hoặc
mất mống mắt có nguy cơ tăng nhãn áp sau mổ, nguy cơ thoát dịch kính ra tiền
phòng có thế gây tổn hại nội mô sau ghép, bong hoặc lệch mảnh ghép [25].
Bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật glôcôm có tỷ lệ biến chứng tăng
nhãn áp sau mổ cao hơn so với các bệnh nhân khác. Đặc biệt ở những bệnh
nhân đã được phẫu thuật đặt van tiền phòng, nguy cơ sự tổn hại nội mô sau
mổ cũng nhiều hơn do vi chấn thương hoặc do van tiền phòng chạm vào giác
mạc. Tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ với các bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật
glôcôm là 43 - 45%, cao hơn nhiều so với những bệnh nhân không có tiền sử
phẫu thuật glôcôm với tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ chỉ có 35% [56].
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
1.4.3.1. Kích thước đường rạch

Đường rạch lớn dễ đưa mảnh ghép vào trong tiền phòng nhưng độ loạn
thị sau mổ cũng cao hơn. Đường rạch nhỏ thì lại gây khó khăn khi đưa mảnh
ghép vào tiền phòng nên dễ gây chấn thương mảnh ghép, tổn hại tế bào nội
mô mảnh ghép [18].
Trong nghiên cứu của Terry, tỷ lệ mất tế bào nội mô ở nhóm có đường
rạch giác mạc 3 mm là 36% và nhóm có đường rạch 5 mm là 19%. Terry kết
luận đường rạch nhỏ 3 mm dễ hơn gây chấn thương mảnh ghép và tổn hại tế
bào nội mô nhiều hơn đường rạch giác mạc 5 mm [19].
Price cũng cho rằng kích thước đường rạch lớn ít gây tổn hại tế bào nội
mô so với đường rạch nhỏ. Price so sánh mật độ tế bào nội mô trung bình của
mảnh ghép sau mổ ở nhóm có đường rạch giác mạc 5 mm và nhóm có đường
rạch giác mạc 3,2 mm. Kết quả theo dõi 1 năm sau mổ cho thấy mật độ tế bào


21
nội mô trung bình ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy
nhiên tỷ lệ mất tế bào ở nhóm đường rạch 5 mm là 31 ± 19%, thấp hơn so với
nhóm đường rạch 3,2 mm có tỷ lệ mất tế bào là 44 ± 22%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,001[57].
1.4.3.2. Kích thước và độ dày mảnh ghép
Đường kính mảnh ghép càng lớn thì càng có thêm được nhiều tế bào nội
mô. Theo Ang mảnh ghép có đường kính 9 mm có số lượng tế bào nội mô cao
hơn 26% so với mảnh ghép đường kính 8 mm [58]. Tuy nhiên đường kính
mảnh ghép 9 mm chủ yếu được áp dụng cho mắt người Âu, Mỹ còn với người
châu Á do đặc điểm giải phẫu với mắt nhỏ và tiền phòng nông hơn do vậy,
trên thực tế nếu dùng mảnh ghép có kích thước lớn thì cũng dễ gây khó khăn
khi thao tác dễ gây chấn thương mảnh ghép trong phẫu thuật. Vì vậy, phẫu
thuật viên cần lựa chọn đường kính mảnh ghép phù hợp với kích thước giác
mạc bệnh nhân sao cho vừa được nhiều tế bào nội mô nhất mà cũng dễ thao
tác và ít chấn thương mảnh ghép nhất. Tác giả John cũng khuyên nên lựa

chọn đường kính mảnh ghép tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể và nên để
lại phần giác mạc tính từ chu vi mảnh ghép đến rìa giác mạc của bệnh nhân
còn 1 - 1,5 mm [18].
Nhiều nghiên cứu cho thấy độ dày mảnh ghép trước mổ không ảnh
hưởng tới tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Nghiên cứu của Ang về tỷ lệ thành
công của nhóm có độ dày mảnh ghép trước mổ dưới 250 μm và trên 250 μm
là không có sự khác biệt [40]. Nghiên cứu của Daoud khi so sánh trên 3 nhóm
có độ dày giác mạc dưới 100 μm, từ 100 μm đến 150 μm và trên 150 μm cũng
cho kết quả tương tự [59].
1.4.3.3. Cách đưa mảnh ghép vào tiền phòng
Tùy điều kiện và trang thiết bị của từng bệnh viện và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên mà có thể sử dụng chỉ, forceps hoặc dụng cụ bơm mảnh ghép
để đưa mảnh ghép vào trong tiền phòng.


22
Ang so sánh tỷ lệ mất tế bào sau mổ 1 năm trên nhóm đưa mảnh ghép
vào tiền phòng bằng Endoglide là 16,3 ± 16,6%, thấp hơn nhóm dùng Sheets
Glide là 29,5 ± 22,2%, với p < 0,001 [60].
Khor cũng cho rằng dùng Endoglide để đưa mảnh ghép vào tiền phòng
khá an toàn đối với phẫu thuật DSAEK, với tỷ lệ mất tế bào nội mô mảnh
ghép sau mổ 6 tháng là 13,1% và sau 1 năm là 15,6% [61].
Nghiên cứu của Hong trên 21 mắt bệnh nhân châu Á, dùng chỉ để kéo
mảnh ghép vào trong tiền phòng, kết quả phẫu thuật sau 12 tháng tỷ lệ mất tế
bào là 39% và tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 86% [27].
Kẹp Kelmann-McPherson tạo nên áp lực lên toàn bộ mảnh ghép, trong
khi đó, kẹp có 1 điểm cố định chỉ tác động lên chu vi của mảnh ghép. Do vậy,
dùng kẹp Kelmann-McPherson đưa mảnh ghép vào tiền phòng gây tổn hại tế
bào nội mô nhiều hơn so với dùng kẹp có 1 điểm cố định. Sau mổ 6 tháng,
mật độ tế bào nội mô trung bình ở nhóm dùng kẹp Kelmann-McPherson là

1900 ± 530 tế bào/, ở nhóm dùng kẹp 1 điểm cố định là 2100 ± 560 tế bào/.
Sự khác biệt về mật độ tế bào nội mô trung bình ở ở nhóm này có ý nghĩa
thống kê với p = 0,25 [62].
So sánh tác động của Busin guide và kẹp lên tế bào nội mô mảnh ghép,
Bahar báo cáo, ở nhóm ghép có dùng Busin guide tỷ lệ mất TBNM là 25%,
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ mất TBNM ở nhóm dùng kẹp
(34,3%). Tác giả cho rằng, ở thời điểm sau ghép DSAEK 6 tháng, kỹ thuật
đưa mảnh ghép vào tiền phòng bằng Busin guide ít gây tổn hại nội mô hơn so
với kỹ thuật đưa mảnh ghép vào tiền phòng bằng kẹp [63].
Đánh giá mức độ tổn hại tế bào nội mô theo đường rạch và dụng cụ đưa
mảnh ghép vào tiền phòng, Borderie nhận thấy sau ghép 1 năm, tỷ lệ mất
TBNM là 42% ở nhóm có đường rạch củng mạc, dùng Endosaver đưa mảnh
ghép vào tiền phòng; 48,7% ở nhóm có đường rạch giác mạc, dùng Endosaver;


23
49,4% ở nhóm đường rạch giác mạc, dùng Busin guide; 66% ở nhóm có đường
rạch giác mạc, dùng bơm thể thủy tinh nhân tạo và 66,7% ở nhóm đường rạch
củng mạc, dùng kẹp đưa mảnh ghép vào tiền phòng. Việc sử dụng dụng cụ
đưa mảnh ghép vào tiền phòng và mảnh ghép mỏng hơn đã làm giảm mức độ
mất TBNM [64].
Sử dụng Tan Endoglide và EndoSerter để đưa mảnh ghép vào tiền
phòng, Elba báo cáo tỷ lệ mất TBNM sau ghép 12 tháng ở nhóm dùng Tan
Endoglide là 41,2% và ở nhóm dùng EndoSerter là 32,4% [65].
Với các cải tiến về dụng cụ đưa mảnh ghép vào tiền phòng, tỷ lệ mất
TBNM có xu hướng giảm đi và bảo tồn được nhiều tế bào nội mô, làm tăng tỷ
lệ thành công của phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK.
1.4.3.4. Các biến chứng trong và sau mổ
Nhiều biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ như xẹp tiền phòng,
chảy máu, nhiễm trùng, tăng nhãn áp, bong mảnh ghép, thất bại ghép nguyên

phát … đều có thể ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp tới tế bào nội mô từ đó
làm giảm khả năng sống của mảnh ghép [25].
Chấn thương mảnh ghép trong mổ là một trong những nguyên nhân quan
trọng làm mất tế bào nội mô. Tất cả các thì phẫu thuật như cắt mảnh ghép,
gấp hoặc cuộn mảnh ghép và đưa mảnh ghép qua đường rạch vào tiền phòng,
mở mảnh ghép trong tiền phòng, định tâm mảnh ghép, bơm hơi ép mảnh ghép
vào nền ghép đều là những yếu tố quan trọng gây mất tế bào [40], [66].
Bong mảnh ghép có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mất TBNM mảnh
ghép. Với nhóm không có bong mảnh ghép, tỷ lệ mất TBNM trung bình sau
mổ 6 tháng là 33 ± 18%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bị bong
mảnh ghép (45 ± 20%), nghiên cứu của Price [62].
Nghiên cứu của Hong trên 21 mắt mổ DSAEK, trong đó 5 mắt có biến
chứng tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử, 2 mắt sau đó thất bại ghép. Mật độ tế


24
bào nội mô trung bình của mảnh ghép trước mổ bằng 2992 ± 136 tế bào/, sau
mổ 12 tháng giảm đi đáng kể còn 1836 ± 412 tế bào/, tỉ lệ mất tế bào sau 12
tháng bằng 39%. Tác giả cho rằng tăng nhãn áp sau mổ làm mất tế bào nội mô
nhiều hơn và có thể dẫn tới thất bại ghép [27].
Oster khi nghiên cứu nguyên nhân thất bại nguyên phát sau mổ DSAEK
cho rằng mất tế bào nội mô là đặc điểm chính nổi bật nhất. Nguyên nhân có
thể do không bóc hết màng Descemet, còn dịch trong giao diện ghép gây
bong mảnh ghép [67].
1.5. Ghép giác mạc nội mô DSAEK ở Việt Nam
Ở nước ta, phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK được thực hiện
thành công vào tháng 10 năm 2010. Tuy mới được áp dụng nhưng phẫu thuật
ghép giác mạc nội mô DSAEK đã đem lại những kết quả rất khả quan. Sử
dụng mảnh ghép cắt sẵn từ nước ngoài, ghép giác mạc nội mô DSAEK đã
đem lại thị lực cho bệnh nhân nhiều hơn, nhanh hơn so với ghép giác mạc

xuyên. Việc nghiên cứu sự thay đổi của tế bào nội mô mảnh ghép sau mổ sẽ
góp phần nâng cao hiệu quả phẫu thuật trong điều trị.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Kết giác mạc, bệnh viện Mắt Trung
ương, từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 11 năm 2015.
2.2. Đối tượng nghiên cứu


25
Hồ sơ bệnh án và hồ sơ theo dõi của tất cả các bệnh nhân được ghép giác
mạc nội mô DSAEK từ tháng 10/2010 đến hết tháng 12/2014 (bao gồm cả hồ
sơ của bệnh nhân và hồ sơ giác mạc ghép).

 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Hồ sơ của các bệnh nhân đã được phẫu thuật ghép DSAEK từ tháng
10/2010 đến hết tháng 12/2014.
- Các hồ sơ phải có đủ các thông tin về tế bào nội mô trước ghép và sau
ghép giác mạc, bao gồm các trường hợp thất bại ghép (có tế bào nội mô bị tổn
thương ở mức mất bù) và các trường hợp đếm được tế bào nội mô sau mổ.
 Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ của các bệnh nhân không đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: tất cả các mắt được phẫu thuật đáp ứng đủ tiêu
chuẩn lựa chọn trong nghiên cứu.