Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật sụp mi bằng phương pháp treo mi vào cân cơ trán

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mi mắt là một bộ phận tuy nhỏ nhưng vô cùng quan tr ọng. B ằng
phản xạ chớp mắt, mi mắt dàn đều nước mắt trên giác m ạc, đ ảm b ảo
tính trong suốt và ổn định của bề mặt nhãn cầu, giúp nhãn cầu th ực
hiện chức năng thị giác.
Về mặt giải phẫu mi mắt nằm ngay trước giác mạc, tạo áp lực đè
thường xuyên lên giác mạc dẫn đến sự thay đổi địa hình giác mạc t ừ đó
có thể dẫn tới sự thay đổi về khúc xạ của giác mạc nói riêng và khúc xạ
nhãn cầu nói chung [1]. Nhiều nghiên cứu cho thấy các bất thường ở mi
mắt như sụp mi, chắp mi, các khối u mi hay sau phẫu thu ật mi m ắt gây
ra loạn thị giác mạc [2], [3], [4]. Nghiên cứu của Shaw (2008) còn chỉ ra
rằng ngay cả trên mắt bình thường ở các góc độ nhìn khác nhau, đ ộ m ở
của khe mi khác nhau cũng gây ra sự thay đổi về khúc xạ, đặc biệt là
mức độ loạn thị và trục loạn thị [5].
Sụp mi bẩm sinh là một trong các bệnh lý về mi mắt thường gặp ở
trẻ em. Bệnh có thể kèm theo một số bất th ường khác tại m ắt nh ư t ật
khúc xạ và lác. Có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa sụp mi
bẩm sinh và tật khúc xạ, đặc biệt là loạn thị [6]. Từ năm 1999, Ugurbas
đã tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ loạn thị và bất đối xứng bề mặt giác m ạc
trên các mắt bị sụp mi bẩm sinh. Sụp mi bẩm sinh nếu không đ ược đi ều
trị sớm có thể dẫn đến nhược thị do trục thị giác bị che khuất [2], [6],
[7]. Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật, có hai ph ương
pháp chính được các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến là cắt ng ắn
cơ nâng mi và treo mi trên vào cơ trán.


2
Phẫu thuật treo mi vào cân cơ trán được chỉ định trong những

trường hợp sụp mi có chức năng cơ nâng mi kém. Tại Việt Nam việc
điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phương pháp treo mi vào cân cơ trán đã
được tiến hành từ nhiều năm nay do có chi phí thấp, kỹ thuật khá đơn
giản và kết quả phẫu thuật khả quan. Phẫu thuật giúp giải phóng trục
thị giác và cải thiện về thẩm mĩ. Tuy nhiên muốn cải thiện chức năng thị
giác một cách hoàn hảo nhất cho bệnh nhân sụp mi sau phẫu thuật cần
thiết phải đánh giá khúc xạ, chỉnh quang và điều trị nhược thị sớm (nếu
có) [8], [9]. Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng
khúc xạ trên mắt sụp mi cũng như sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật
sụp mi [5], [10], [11], [12]. Ở Việt Nam cũng đã có rất nhiều nghiên cứu
về sụp mi và hiệu quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo
mi trên vào cân cơ trán nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập chi tiết về
vấn đề khúc xạ trước và sau phẫu thuật sụp mi.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sự thay
đổi khúc xạ sau phẫu thuật sụp mi bằng phương pháp treo mi vào
cân cơ trán” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật sụp mi bằng
phương pháp treo mi vào cân cơ trán.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi khúc xạ
sau phẫu thuật sụp mi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Nhắc lại kiến thức liên quan
1.1.1. Đại cương về khúc xạ
1.1.1.1. Mắt về phương diện quang học

Về phương diện khúc xạ có thể xem mắt như một máy chụp ảnh
mà vật kính là phức hợp giác mạc- thể thủy tinh, màng chắn là m ống
mắt và phim là võng mạc. Khi mắt nhìn một vật, ánh sáng t ừ v ật sẽ đi
qua không khí, xuyên qua các môi trường trong suốt và tạo ảnh trên võng
mạc.
Các môi trường trong suốt bao gồm: Giác mạc, thủy dịch, thể thủy
tinh và dịch kính. Các môi trường này có chỉ số chiết quang khác nhau,
bán kính cong và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ khác nhau do đó
có công suất khúc xạ khác nhau.
Tổng công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu khoảng 58D.
Trong đó CSKX của giác mạc khoảng 40 - 45D, của thể thủy tinh
khoảng 16 - 20D. Thủy dịch và dịch kính có chỉ số chiết quang thấp
nên CSKX là không đáng kể.
1.1.1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt
Giác mạc
Giác mạc là lớp màng trong suốt có hình chỏm cầu, chiếm 1/5 phía
trước nhãn cầu. Kích thước giác mạc tăng nhanh trong 2 năm đ ầu đ ời,
đến khoảng 14 tuổi thì đạt kích thước như người trưởng thành. Cùng


4
với sự tăng của kích thước là sự giảm bán kính cong và công su ất khúc
xạ.
Giác mạc bình thường không hoàn toàn có dạng hình cầu mà có
hình elip với đường kính dọc nhỏ hơn đường kính ngang (11 và 11,75
mm) do đó CSKX theo trục dọc cao hơn CSKX theo trục ngang - đó là loạn
thị sinh lý. Để giải thích nguyên nhân của loạn thị sinh lý, các tác giả
nước ngoài đưa ra giả thuyết về vai trò áp lực của mi mắt lên giác mạc,
áp lực của các cơ ngoại nhãn lên nhãn cầu, vai trò của màng phim nước
mắt… trong đó áp lực của mi mắt chiếm vai trò quan trọng nhất [13].

CSKX giác mạc chiếm phần lớn CSKX của nhãn cầu, độ chiết quang
của giác mạc lớn là do sự chênh lệch giữa chỉ số khúc x ạ của không khí
và giác mạc. Do đó những thay đổi về cấu trúc bề mặt hay độ cong của
giác mạc ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng khúc xạ cuả nhãn cầu. Khi
bán kính cong của giác mạc thay đổi 1mm thì tương ứng thay đổi khúc
xạ nhãn cầu là 6D.
Bảng 1.1: Các chỉ số sinh học của giác mạc
Các chỉ số sinh học
Chiều dọc
Đường kính mặt trước
Chiều ngang
Trung tâm
Chiều dày
Chu biên
Mặt trước
Bán kính cong
Mặt sau
Chỉ số khúc xạ
Mặt trước
Công suất khúc xạ
Mặt sau
Toàn bộ

Giá trị
11,75 mm
11 mm
0,52 mm
0,67 mm
7,8 mm
6,5 mm

1,376
+48 D
-5 D
+43 D


5
Thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ hai mặt lồi. Ở trẻ nh ỏ th ể
thủy tinh gần giống hình cầu có CSKX khoảng +42D, càng tr ưởng thành
CSKX càng giảm. Ở người trưởng thành, thể thủy tinh có đương kính
khoảng 9mm, chiều dày trung tâm khoảng 4mm, bán kính cong m ặt
trước khoảng 10mm, mặt sau khoảng 6mm, công suất hội tụ khoảng 2022D.
Trục nhãn cầu
Là khoảng cách từ đỉnh giác mạc đến võng mạc trung tâm. Trục
nhãn cầu ở trẻ sơ sinh khoảng 18mm, tăng nhanh trong 3 năm đầu đ ời,
đến 3 tuổi thì đạt kích thước khoảng 23mm, gần bằng ở người lớn. Khi
thay đổi độ dài trục nhãn cầu 1mm thì thay đổi công suất khúc xạ nhãn
cầu khoảng 3D.
1.1.1.3. Các phương pháp đo khúc xạ
Đo khúc xạ giác mạc
Giác mạc kế
Nguyên tắc hoạt động của máy đo là xác định chính xác kích th ước
của hình ảnh được phản chiếu lên mặt trước giác mạc, từ kích th ước
này sẽ được tính toán ra bán kính cong và CSKX của mặt trước giác mạc.
Máy giúp chẩn đoán được loạn thị do giác mạc, loạn th ị đều hay không
đều, xác định được trục hai kính tuyến chính và CSKX của t ừng kinh
tuyến. Tuy nhiên máy này không xác định được cụ th ể loại loạn th ị là
cận, viễn hay hỗn hợp.

6
Đĩa Placido
Đĩa Placido là một đĩa tròn phẳng, có nhiều vòng tròn đồng tâm
trắng đen xen kẽ nhau. Ở trung tâm của đĩa đặt một th ấu kính lồi. Một
nguồn sáng từ phía sau đầu của bệnh nhân chiếu vào đĩa, người quan sát
nhìn hình ảnh đĩa trên giác mạc qua lỗ trung tâm. Bản ch ất hình ảnh
phụ thuộc vào sự đồng đều hay biến dạng của giác mạc, giúp chẩn đoán
loạn thị do giác mạc.
Đo bản đồ giác mạc
Máy chụp bản đồ giác mạc thường dùng một vật tiêu gồm nhiều
vòng sáng đồng tâm tương tự đĩa Placido. Bờ của từng vòng này đ ược
khảo sát chi tiết với khoảng 8000 điểm. Các điểm này đ ược hai camera
ghi hình lại rồi được tính toán để xác định độ cong của t ừng đi ểm, sau
đó dữ liệu được mã hóa để cho ra hình ảnh ba chiều của giác m ạc.
Đo khúc xạ nhãn cầu
Có hai phương pháp đo khúc xạ nhãn cầu là phương pháp khách
quan và chủ quan. Phương pháp đo KX khách quan gồm đo khúc xạ t ự
động, soi bóng đồng tử, đo KX chủ quan gồm thử thị lực, th ử kính l ỗ,
kính khe, kính trụ chéo Jackson và đồng hồ Parent.
Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của đi ện tử
và vi tính. Máy đo khúc xạ theo đường kinh tuy ến r ồi t ự động tìm ra
điểm trung hòa. Máy sử dụng tia hồng ngoại nên không gây chói m ắt,
giảm điều tiết ở bệnh nhân. Máy cho kết quá rất nhanh và thuận ti ện,
chỉ số khúc xạ rõ ràng, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác. Tuy


7
nhiên máy cũng có thể cho kết quả sai lệch nếu không đ ược hiệu ch ỉnh

thường xuyên hay bệnh nhân phối hợp không tốt.
Soi bóng đồng tử
Đây là phương pháp đánh giá khúc xạ khách quan giúp xác định
công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu và trục loạn th ị n ếu có.
Phương pháp này cho kết quả rất chính xác, nh ất là đ ối v ới trẻ em và
người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và th ần kinh. Tr ước khi soi
cần liệt điều tiết bằng thuốc liệt điều tiết như Atropin 0,5% hay
Cyclogyl 1%.
Thử kính
Thử kính là một phương pháp đánh giá khúc xạ chủ quan. Ph ương
pháp này không đòi hỏi các máy móc hiện đại tuy nhiên th ực hiện nó
mất nhiều thời gian, cần sự phối hợp tốt của bệnh nhân và kinh nghi ệm
của người thử.
1.1.2. Đại cương về bệnh sụp mi bẩm sinh
1.1.2.1. Định nghĩa
Sụp mi bẩm sinh là sự sa của mi trên xuống thấp hơn cực trên của
giác mạc 2mm khi nhãn cầu ở tư thế nhìn thẳng, bệnh xuất hiện sớm ngay
từ lúc mới sinh, mức độ từ nhẹ đến trung bình, độ sụp không thay đổi
trong ngày và có thể bị cả hai mắt. Sụp mi bẩm sinh chiếm tới 75% các
trường hợp sụp mi [14].


8
1.1.2.2. Các hình thái sụp mi bẩm sinh
Sụp mi bẩm sinh đơn thuần
Là hình thái thường gặp nhất, có thể ở một hoặc cả hai bên
thường kết hợp với tật khúc xạ. Hình thái này ít gây nh ược th ị.
Sụp mi phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác
Liệt kép: Sụp mi bẩm sinh ph ối h ợp v ới y ếu c ơ th ẳng trên g ặp ở
5 đến 10%, do mối liên hệ gi ữa c ơ nâng mi trên và c ơ th ẳng trên trong

thời kỳ bào thai.
Hội chứng Marcus-Gunn: Chiếm khoảng 5% trong sụp mi bẩm
sinh [15]. Hội chứng này bao gồm: sụp mi (th ường sụp mi một bên),
đồng động tác hàm - mi (mi mắt nâng lên khi bệnh nhân há mi ệng ho ặc
nhai) và thường có rối loạn vận nhãn (liệt cơ trực trên) [16], [15].
Hội chứng hẹp khe mi: Chiếm tỷ lệ 3-6%. Gồm các dấu hiệu: Sụp
mi 2 bên và cân xứng, mi trên ngắn, nếp quạt ngược (epicanthus), hai
mắt xa nhau (telecanthus), có thể có lộn mi dưới bẩm sinh [17].
1.1.2.3. Chẩn đoán phân biệt
Sụp mi mắc phải
Chiếm 25% trường hợp và do nhiều nguyên nhân khác nhau, có
thể xuất hiện lúc sinh và do đó có thể bị nhầm với sụp mi bẩm sinh,
được chia thành 5 nhóm: do tổn thương thần kinh, do c ơ, do cân, do
chấn thương hoặc phẫu thuật, do yếu tố cơ học [14].
Giả sụp mi
Mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, nh ưng không che ph ủ
rìa trên giác mạc quá 2mm. Có nhiều nguyên nhân gây giả sụp mi: lõm


9
mắt hoặc lồi mắt bên đối diện, nhãn cầu nhỏ, không có nhãn c ầu ho ặc
teo nhãn cầu, hẹp khe mi phối hợp với hội ch ứng Duane’s, lác trên hay
lác dưới đối bên, co rút mi trên ở một mắt…
1.1.2.4. Thăm khám và đánh giá sụp mi
Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh cần được thử thị lực, đo khúc x ạ đ ể
đánh giá tình trạng chức năng thị giác của mắt. Cần hỏi rõ tiền s ử gia
đình, tiền sử chấn thương sản khoa . Đánh giá sụp mi một mắt hay hai
mắt, thời điểm xuất hiện, tiến triển và sự thay đổi mức độ sụp mi trong
ngày (để loại trừ sụp mi mắc phải hay sụp mi do nhược cơ), chức năng
cơ nâng mi và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo [18], [19], [20].

Theo D. G. Buerger khi khám bệnh nhân sụp mi cần phải tiến hành
theo 7 bước được viết tắt thành từ DESTINY (D - độ sụp mi, E - biên độ
hoạt động của cơ nâng mi, S - chức năng cơ thẳng trên, T - chế tiết nước
mắt, I - chức năng cơ nâng mi, N - sự nhạy cảm của giác mạc và tình
trạng nhược cơ và Y- dấu hiệu Bell và Jaw-Wink) [21].
Theo Hội nhãn khoa Mỹ ở những bệnh nhân sụp mi cần đo 4 y ếu
tố lâm sàng: độ cao khe mi, khoảng cách bờ tự do mi trên đến tâm đồng
tử, vị trí nếp gấp da mi trên và chức năng cơ nâng mi.
1.1.2.5. Các phương pháp phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh
Phẫu thuật tăng cường chức năng cơ nâng mi
Phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi được áp dụng với sụp mi có
biên độ cơ nâng mi tương đối tốt (6 - 8 mm). Ở Việt Nam đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy phương pháp này có hiệu quả điều trị khá t ốt đ ối
với các trường hợp sụp mi nhẹ và trung bình [22], [23], [24]. Nhược điểm
của phương pháp này là chảy máu nhiều trong phẫu thuật (do phải tách


10
rời cân cơ nâng mi và cơ Müller), gây phù nề sau phẫu thuật, ngoài ra
nếu cân cơ nâng mi bị cắt ngắn quá mức thì không có khả năng phục h ồi.
Phương pháp gấp cân cơ nâng mi được Meltzer đề ra năm 2001
bằng cách khâu cố định cân cơ nâng mi vào sụn mi trên. Do không c ắt c ơ
nên ít gây chảy máu, phù nề và dễ dàng chỉnh sửa sau ph ẫu thuật, là
phẫu thuật đơn giản, sinh lý, có thể điều chỉnh được, mang lại tỷ l ệ
thành công lên tới 93% [25]. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng cho
các trường hợp sụp mi có chức năng cơ nâng mi tốt.
Phẫu thuật treo mi vào cân cơ trán
Điều trị sụp mi bằng phẫu thuật đã được th ực hiện từ rất lâu, tuy
nhiên phải đến mãi những năm 1880 người ta mới quan tâm nhiều đến
phương pháp "treo mi trên vào cân cơ trán". Phẫu thuật này được chỉ

định cho các trường hợp sụp mi có chức năng cơ nâng mi kém. Qua thời
gian cùng với sự phát triển của Y học phương pháp này dần đ ược c ải
tiến và hoàn thiện hơn về kĩ thuật cũng như chất liệu treo mi [26], [27].
Đường đi của chất liệu treo
Có nhiều phương pháp treo mi vào cơ trán khác nhau bởi cách luồn
chất liệu treo. Có ba phương pháp hay được sử dụng:
- Đặt theo hình thang được mô tả bởi Friedenwald J.S (1948).
- Đặt theo hình ngũ giác.
- Đặt theo hình tam giác kép được mô tả bởi Crawford J.S. (1955 )


11

Hình 1.1: Đặt chỉ hình ngũ giác và hình tam giác kép
Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật
Chất liệu sử dụng để treo mi ngày nay vô cùng phong phú và đa
dạng, có thể chia thành hai nhóm lớn [28], [29]:
- Các chất liệu tổng hợp: chỉ catgut, chỉ lụa, dây Silicon, ch ỉ
Mersilene hay các loại chỉ không tiêu khác (chỉ Nylon, Polypropylene,
expanded polytetrafluroethylene (Goretex))
- Các chất liệu có nguồn gốc sinh học: dùng vạt da mi, dùng cân c ơ
đùi tự thân, cân cơ đùi bảo quản, cân cơ thái dương, d ải c ủng m ạc đ ể
treo mi. Đây là những chất liệu có hiệu quả điều trị tốt, nh ưng muốn có
được thì phải thực hiện nhiều phẫu thuật trên một bệnh nhân hoặc
phải có người hiến tặng.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả ph ẫu thuật treo
cơ trán bằng các chất liệu khác nhau (tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệ hình thành
u hạt và tỷ lệ sụp mi tái phát…). Nghiên cứu của Wasserman (2001) cho
thấy tỷ lệ sụp mi tái phát cao nhất ở nhóm dùng chỉ Nylon, biến chứng u
hạt và nhiễm trùng gặp nhiều nhất ở nhóm dùng chỉ Gotex, chất liệu cân

cơ đùi có hiệu quả điều trị tốt nhất, ít biến chứng nhất [30].


12
Ở Việt Nam cũng có rất nhiều nghiên cứu về kết quả điều trị sụp
mi bẩm sinh bằng phương pháp treo mi vào cân cơ trán . Tác giả N. H.
Thọ (2000) treo bằng cân cơ đùi tự thân thấy 92 % kết quả tốt, 8% kết
quả trung bình [31]. Năm 2003 L. T. Dương sử dụng chỉ polypropylene ,
kết quả sau 6 tháng có 11,8% s ụp mi tái phát [32]. Nghiên cứu của T. T.
Bình (2009) đánh giá hiệu quả lâu dài c ủa ph ẫu thu ật treo c ơ trán
bằng chỉ Mesilen 4/0 trên 84 m ắt cho th ấy t ỷ l ệ thành công là 86,9%,
tỷ lệ tái phát là 13,1%, t ỷ l ệ m ất đ ồng v ận mi- nhãn c ầu là 92,9%, h ở
mi nhẹ là 38,1%, không có tr ường h ợp nào có bi ến ch ứng u h ạt [33].
1.2. Sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật sụp mi
1.2.1. Mối liên quan giữa khúc xạ giác mạc và hình thái học mi mắt
1.2.1.1. Vai trò của áp lực mi mắt lên giác m ạc
Mi mắt nằm ngay trước giác mạc, có liên quan mật thiết với giác
mạc. Nhiều giả thuyết cho rằng mi mắt tạo một áp lực đè tuy nhỏ
nhưng thường xuyên lên giác mạc, làm đường kính giác mạc theo chiều
dọc nhỏ hơn chiều ngang dẫn đến sự khác biệt về công suất khúc xạ
giác mạc giữa hai kinh tuyến từ đó gây ra loạn thị sinh lý. Những thay đổi
công suất khúc xạ giác mạc do áp lực mi mắt đã được thảo luận rộng rãi
kể từ giữa những năm 1960. Nhiều tác giả nhận thấy rằng khi mắt ở tư
thế nhìn xuống (tư thế đọc sách) có thể làm thay đổi độ cong giác mạc
[13], [34]. Trong một nghiên cứu gần đây, Shaw đã một lần nữa khẳng
định lại kết luận này. Đối tượng nghiên cứu là những người có tình
trạng khúc xạ và tình trạng nhãn cầu hoàn toàn bình thường, được đo
CSKX giác mạc trước và sau khi nhìn xuống ở các góc độ 20º và 40º trong
vòng 15 phút. Kết quả cho thấy khi mắt nhìn xuống với góc 40° CSKX
giác mạc thay đổi là trung bình là +0,33 /-0.30 x 84° những thay đổi khúc

13
xạ sau khi nhìn xuống 40° là lớn hơn đáng kể so với nhìn xuống 20° (với
p <0.001). Các tác giả cũng cho rằng độ nghiêng của khe mi và độ cong
của mi mắt có ý nghĩa quan trọng trong việc thay đổi công suất khúc xạ
giác mạc [5].
S. A. Read. và M. J. Collins (2007) tiến hành nghiên cứu mối liên
quan giữa địa hình của giác mạc và hình thái học của mí mắt trong dân
số. Đối tượng nghiên cứu là các thanh niên mắc các loại tật khúc xạ khác
nhau. Kết quả cho thấy sự tương quan đáng kể giữa các thông số của
hình thái học mí mắt và địa hình giác mạc. Mức độ loạn thị giác mạc có
liên quan nghịch biến với độ rộng của khe mi (r = -0,428; p < 0,001), kích
thước khe mi càng lớn thì mức độ loạn thị giác mạc càng thấp do ở tình
trạng này giác mạc càng gần với hình d ạng ch ỏm cầu. M ức đ ộ l oạn thị
giác mạc cũng có liên quan ch ặt chẽ v ới góc đ ộ c ủa khe mi. Khe mi
càng lệch so với trục ngang thì m ức đ ộ lo ạn th ị giác m ạc càng cao (r =
0,392, p < 0.001). Trục loạn thị giác mạc cũng có liên quan tuy ến tính
với góc độ của khe mi (r = 0,317, p = 0,005) [35]. Một số nghiên cứu
cho thấy bệnh nhân mắc hội ch ứng Down khe mi th ường ch ếch lên
hoặc chếch xuống dưới và th ường bị loạn th ị chéo [36].
Độ dày, độ chắc và độ thắt chặt của mi mắt cũng góp phần ảnh
hưởng tới loạn thị giác mạc. Mi mắt dày hơn, có m ật đ ộ ch ắc h ơn hoặc
thắt chặt hơn thì áp lực đè lên giác mạc nhiều h ơn, tương ứng v ới m ức
độ loạn thị cao hơn [37]. Theo một số nghiên cứu thì người châu Á có khe
mi hẹp, mỡ dưới da mi và lớp mỡ hốc mắt dày hơn và m ức đ ộ loạn th ị
sinh lý cũng cao hơn so với các chủng tộc khác [38], [39]. Một số các bệnh
lý của mi mắt như chắp mi, các khối u mi… đè lên giác m ạc có thể làm
biến dạng giác mạc gây ra loạn thị không đều [40], [41].

14

Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc mi mắt người Châu Á và Châu Âu
1.2.1.2. Vai trò của màng phim nước mắt
Mi mắt bình thường che phủ rìa trên giác mạc 1 đến 2mm, nhờ
phản xạ chớp mắt mi mắt giúp dàn đều nước mắt, đảm bảo tính trong
suốt và ổn định của bề mặt giác mạc. Lớp nước mắt có chỉ số khúc xạ
gần với chỉ số khúc xạ của giác mạc (1,33 và 1,376), khúc xạ tại mặt
tiếp xúc giữa môi trường không khí và màng phim nước mắt chiếm phần
lớn công suất khúc xạ của phần trước bề mặt nhãn cầu . Mi mắt đè lên
giác mạc, tại khoảng tiếp xúc của bờ mi với giác m ạc hình thành liềm
nước mắt trên và dưới. Do tác dụng của trọng lực, nước mắt tích tụ ở
phía dưới nhiều hơn và làm cho màng phim nước mắt ở phía dưới dày
hơn phía trên gây ra hiện tượng côma với biểu hiện nh ư một thấu kính
trụ. Chiều dày của màng phim nước mắt cũng liên quan với phản xạ
chớp của mi mắt. Nghiên cứu của Koh (2002) cho thấy loạn thị không


15
đều xảy ra bởi sự tan vỡ màng phim nước mắt gây ra hiện tượng côma,
quang sai, cầu sai [42].
1.2.1.3. Vai trò của độ cứng giác mạc
Theo nguyên lý vật lý, giác mạc càng dày, chắc thì càng ít bị biến
dạng bởi áp lực bên trong hay bên ngoài nhãn cầu. Trong bệnh giác mạc
hình chóp độ cứng của giác mạc suy giảm, áp lực nội nhãn gây ra giãn l ồi
giác mạc gây ra loạn thị giác mạc không đều. Ngoài ra một số bệnh lý do
thiếu chất dinh dưỡng cũng làm giảm độ cứng của giác mạc, áp l ực mi
mắt làm phẳng giác mạc theo kinh tuyến ngang làm gia tăng m ức đ ộ
loạn thị thuận [43], [37].

1.2.2. Tình trạng khúc xạ trên mắt sụp mi
Nghiên cứu tác động của sụp mi bẩm sinh lên địa hình giác m ạc,
Ugurbas đã dùng máy chụp bản đồ giác mạc đánh giá ch ỉ số đều đặn bề
mặt (surface regularity index - SRI) và chỉ số bất đối xứng (surface
asymmetry index - SAI) trên nhóm mắt sụp mi và không sụp mi. Kết quả
cho thấy nguy cơ loạn thị tăng cao ở mắt sụp mi, dạng loạn th ị là lo ạn
thị giác mạc thuận (SAI, p < 0,05) và bất thường bề mặt giác mạc (SRI, p
< 0,05). Các bất thường này có liên quan tuyến tính với tỷ l ệ và m ức đ ộ
nhược thị [1].
Nghiên cứu so sánh của M. A. Perez (2008) về tình trạng khúc xạ
của nhóm sụp mi với nhóm chứng cho thấy sự khác biệt đáng kể [6].
Công suất tương đương cầu trung bình của hai nhóm là +3,08D và
+1,49D; công suất cầu trung bình là +2,80 và +1,42D; công suất loạn thị
trung bình là 0,1D và 0,31D (p < 0,05). Nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên
quan giữa tỷ lệ loạn thị và mức độ mức độ sụp mi - mức độ sụp mi càng


16
nặng nguy cơ và mức độ loạn thị càng cao (χ2 = 6,88 > 5,99), và mối liên
quan giữa nhu cầu cần chỉnh quang và tỷ lệ của sụp mi (χ2 = 15,92 >
3,84).
Năm 2002 Guseck tiến hành nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trên
154 mắt (gồm 98 mắt sụp mi bẩm sinh và 56 mắt không sụp mi của 77
bệnh nhân [44]. Kết quả cho thấy nhóm sụp mi có tới 62 mắt loạn thị ≥
1D, chiếm 63,3%, trong đó có tới 26.2 % là lo ạn th ị ≥ 3D. Nhóm không
sụp mi chỉ có 26,8% loạn thị. Tỷ lệ tật khúc xạ và lệch khúc xạ trong
nghiên cứu tương tự của Oral Y (2010) [45] trên 83 mắt sụp mi là 54%.
Nghiên cứu của Thapa (2010) [2] và Srinagesh (2011) [7] cho thấy tỷ lệ
lác, tật khúc xạ gia tăng trên mắt sụp mi và là nguyên nhân hàng đầu gây
ra nhược thị. Các tác giả cũng đưa ra khuyến cáo trong các trường hợp

sụp mi nặng, che khuất trục thị giác thì phẫu thuật điều trị cần được
thực hiện càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ nhược thị.
Huo (2012) tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa sụp mi
bẩm sinh một mắt và tình trạng khúc xạ trên 85 mắt sụp mi được
phân thành 3 nhóm theo m ức đ ộ che ph ủ c ủa mi trên lên giác m ạc từ
sụp mi nhẹ (n=27), trung bình (n=37) và nặng (n=21). Các mắt không
sụp mi được sử dụng làm nhóm chứng. Tỷ lệ cận thị ở nhóm nghiên
cứu cao hơn nhóm chứng với p = 0,031. Tỷ lệ cận thị ở nhóm sụp mi
nặng cao hơn nhóm chứng với p = 0,012 trong khi ở nhóm sụp mi nhẹ
và trung bình là không có sự khác biệt (p = 0,79 và p = 0,47). Công suất
khúc xạ trung bình của nhóm s ụp mi n ặng là -1,37 D, của nhóm chứng
là -0,85 D, sự khác biệt có ý nghĩa th ống kê v ới p = 0,01, trong khi
không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy ở nhó m bệnh nhân
sụp mi trung bình, nhẹ và nhóm chứng [10].


17
Tại Việt Nam, tác giả Đoàn Anh (2012) nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng của 116 mắt sụp mi bẩm sinh thì có tới 95 mắt có tật khúc xạ
(82%), trong đó tỷ lệ loạn thị là 52,6%. Trong số 50 bệnh nhân loạn thị
có 2% là sụp mi nhẹ, 26% sụp mi trung bình và 72% là sụp mi nặng. Mức
độ loạn thị trên mắt sụp mi nặng cũng cao hơn nhóm sụp mi trung bình
và nhẹ (CS loạn thị trung bình của nhóm sụp mi nặng là 3,53 ± 1,32D,
nhóm sụp mi trung bình là 1,65 ± 0,78D và nhóm sụp mi nhẹ là 1,22 ±
0,36D) [46].
1.2.3. Sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật sụp mi
Nhiều tác giả trên thế giới đưa ra giả thuyết rằng các phẫu thuật
can thiệp vào mi trên gây ra sự tái định vị vị trí của mi trên so với giác
mạc và thay đổi áp lực đè của mi lên giác mạc từ đó thay đổi độ cong của
giác mạc và chiều dày của lớp phim nước mắt. Nghiên cứu của Brown

(1999) sử dụng giác mạc kế và máy chụp bản đồ giác mạc
(videokeratometry) để đánh giá sự thay đ ổi độ cong của giác mạc sau
phẫu thuật sụp mi và phẫu thuật tạo hình mi. Kết quả cho thấy sau
phẫu thuật sụp mi sự thay đổi khúc xạ trung bình là 0,6D và có 30% số
mắt thay đổi hơn 1D; sau phẫu thuật tạo hình mi sự thay đổi khúc xạ
trung bình là 0,55D và chỉ có 11% số mắt thay đổi hơn 1D [47].
Holck (1998) sử dụng máy chụp bản đồ giác mạc vi tính (corneal
topography) nghiên cứu sự thay đổi loạn thị trên 29 mắt sau phẫu thuật
sụp mi và 15 mắt đối chứng của 22 bệnh nhân (15 BN sụp mi 1 mắt, 7
BN sụp mi 2 mắt). Vào thời điểm 6 tuần sau phẫu thuật nhóm sụp mi có
72,4% tăng mức độ loạn thị, 13,8% giảm mức độ loạn thị và 13,8%
không có sự thay đổi đáng kể. Nhóm đối chứng không có sự thay đổi nào
đáng kể về công suất khúc xạ giác mạc cũng như trục loạn thị. Theo dõi


18
độ ổn định của độ cong giác mạc sau 1 năm chỉ có 2/15 mắt có sự thay
đổi công suất khúc xạ ≥ 0,3D [48].
Nghiên cứu của Cadera (1992) về sự thay đổi loạn thị trên 88 mắt
sau phẫu thuật sụp mi bằng hai phương pháp, kết quả cho th ấy 36% có
sự thay đổi loạn thị từ 0.75D trở lên. Mức độ thay đổi khúc xạ của nhóm
phẫu thuật bằng phương pháp rút ngắn cơ nâng mi và nhóm phẫu thu ật
bằng phương pháp treo cơ trán là như nhau [9].
Kao (1998) cũng tiến hành nghiên cứu về khúc xạ trên 63 m ắt s ụp
mi trước và sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy hầu hết các tr ường h ợp
nhược thị có liên quan với loạn thị cao (64%). T ỷ lệ loạn th ị cao (≥ 2,5D)
trong sụp mi bẩm sinh là 25,3%. Nghiên cứu s ự thay đổi khúc x ạ sau
phẫu thuật của 40 mắt loạn thị cho thấy có 15% gia tăng m ức đ ộ lo ạn
thị, 27,5% giảm mức độ loạn thị và 57,5% không có thay đổi đáng kể
(thay đổi < 0,5D). Thay đổi khúc xạ của nhóm được phẫu thuật treo c ơ

trán và nhóm được phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi không có sự khác
biệt [8].
Theo nghiên cứu của Klimek (2001) sau phẫu thuật rút ngắn c ơ
nâng mi có sự thay đổi khúc xạ cầu và trụ. Thay đổi công suất c ầu trung
bình là 1,23D (mức độ thay đổi từ 0 đến 3,5D; p = 0,061), thay đổi công
suất loạn thị trung bình là 0,83D (mức độ thay đổi từ 0 đến 3D; p =
0,002 ) và có tới 50% số mắt có công suất loạn thị thay đổi ≥ 0,75D [49].
Năm 2005 Kumar tiến hành nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau
phẫu thuật sụp mi bằng phương pháp treo mi trên vào cân c ơ trán [12].
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi từ 4 đến 12 tuổi mắc sụp mi đ ơn
thuần có thị lực với kính ≥ 6/9, không mắc các t ổn thương phối hợp như


19
lác hay rối loạn vận nhãn và chưa trải qua phẫu thuật tại m ắt. Các m ắt
không sụp mi của các bệnh nhân này được sử dụng làm nhóm ch ứng.
Bệnh nhân được đo các chỉ số về khúc xạ (thử thị lực, đo khúc x ạ giác
mạc bằng giác mạc kế và máy chụp bản đồ giác mạc, khúc xạ nhãn cầu
bằng soi bóng đồng tử có liệt điều tiết), các chỉ số sụp mi (kích th ước
khe mi, nếp mí, MRD, biên độ cơ nâng mi), chỉ số ch ế tiết nước m ắt (test
Schirmer, BUT) vào các thời điểm trước phẫu thuật, sau ph ẫu thuật 2, 4,
6, 8, và 12 tuần. Trước phẫu thuật nhóm sụp mi có CSKX cầu trung bình
viễn thị hơn và công suất loạn thị cao hơn so với nhóm chứng (+2,52D ±
1,09 D so với +1,62D ± 0,46D, và 0,94D ± 0,43D so với 0,35D ± 0,22D). Đa
số các ca sụp mi đều có loạn thị thuận. Sau phẫu thuật 4 tuần, m ắt s ụp
mi có xu hướng cận thị hóa (CSKX cầu trung bình giảm), độ loạn th ị gia
tăng xấp xỉ 1,25D và trục loạn thị xoay một góc khoảng 20°, kinh tuy ến
có công suất khúc xạ cao nhất nằm gần 110° (loạn thị chéo). M ức độ
thay đổi khúc xạ rõ rệt nhất ở thời điểm ngay sau phẫu thuật, gi ảm dần
theo thời gian và ổn định sau 12 tháng.

Bảng 1.2: Các chỉ số khúc xạ trước và sau phẫu thuật
Sau PT 2

Sau PT 1

tuần

tháng

2,52 ± 1,09

2,23 ± 1,01

2,29 ± 1,04

0,94 ± 0,43

2,12 ± 0,98

1,91 ± 0,44

1,11 ± 0,59

2,63 ± 0,57

2,11 ± 0,53

1,19 ± 0,43

2,67 ± 0,63

2,11 ± 0,53

KX

Trước PT

CSKX cầu (SBĐT)
CSKX trụ (SBĐT)
Loạn thị giác mạc
(theo giác mạc kế)
Loạn thị giác mạc
(theo bản đồ giác


20

mạc)
Trục loạn thị

96,8°±15,3

107°±17,6

102°±14,7

So sánh công suất khúc xạ tương đương cầu, công suất trụ trước
và sau phẫu thuật có sự khác biệt rõ rệt với p < 0,0001 và p = 0,009. So
sánh yếu tố độ cong giác mạc và thời gian vỡ phim n ước mắt tr ước và
sau phẫu thuật cũng tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,015

và p = 0,001). So sánh mức độ thay đổi công suất t ương đ ương c ầu và
công suất trụ giữa hai nhóm (nhóm sụp mi và nhóm ch ứng) cho th ấy s ự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001 và p = 0,001), thay đổi về độ
cong giác mạc và BUT thì không thấy có sự khác biệt (p = 0,93 và p =
0,135) [12].
1.3. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi KX sau phẫu thuật sụp mi
1.3.1. Mức độ sụp mi
Thay đổi vị trí của bờ mi so với giác mạc dẫn đến sự thay đổi tình
trạng khúc xạ của giác mạc. Mục đích của phẫu thuật treo cơ trán là đưa
bờ mi về vị trí giải phẫu, như vậy sụp mi càng nặng thì sự thay đổi v ị trí
bờ mi trước và sau phẫu thuật càng lớn. Hầu hết các tác giả cho rằng
mức độ thay đổi khúc xạ tỷ lệ thuận với mức độ sụp mi, sụp mi càng
nặng thì sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật càng cao [44], [50], [51].
1.3.2. Tuổi
Độ cứng, độ đàn hồi của giác mạc cũng có sự liên quan đến s ự thay
đổi khúc xạ của giác mạc sau phẫu thuật sụp mi. Một trong các y ếu t ố
ảnh hưởng đến độ cứng, độ đàn hồi của giác mạc là tuổi. Theo nghiên
cứu của Knox (2011) độ cứng của giác mạc tăng dần theo tuổi c ủa con
người [52]. Theo nghiên cứu của Cadera (1992) sau phẫu thuật sụp mi


21
nhóm bệnh nhân trên 4 tuổi gia tăng mức độ loạn thị (CS loạn thị trung
bình tăng 0,5D) trong khi nhóm bệnh nhân dưới 4 tuổi lại có sự giảm
mức độ loạn thị (CS loạn thị trung bình giảm 0,2D) [9].
1.3.3. Tình trạng phim nước mắt
Các phẫu thuật về mi mắt thường ảnh hưởng đến tần số ch ớp
mắt cũng như hoạt động chế tiết nước mắt. Thời điểm ngay sau ph ẫu
thuật, do phù nề, khích thích phản xạ chế tiết n ước m ắt và tần s ố ch ớp
mắt thường tăng, ngược lại độ bền của phim nước mắt thường giảm.

Theo nghiên cứu của Kumar thời gian vỡ phim nước mắt (BUT) th ấp
nhất vào thời điểm ngay sau phẫu thuật, sau đó tăng dần và tr ở lại nh ư
trước phẫu thuật vào thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật. Phim n ước m ắt
được ví như một thấu kính trụ đặt trước giác mạc, nh ư v ậy đ ộ dày, độ
đều đặn của màng phim nước mắt có thể gây ảnh h ưởng đến CSKX của
giác mạc [12].
1.3.4. Kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật treo mi tốt khi bờ mi về đúng vị trí giải phẫu,
che phủ giác mạc từ 0-2mm, thiểu chỉnh khi che phủ giác mạc quá 2mm,
chỉnh quá mức khi bờ mi ở trên rìa trên giác mạc. Với các vị trí c ủa bờ mi
so với giác mạc khác nhau, áp lực đè của mi mắt lên giác m ạc khác nhau
có thể dẫn tới sự thay đổi khúc xạ khác nhau. Kích thước dọc của khe mi
càng lớn thì mức độ ảnh hưởng của mi lên giác mạc càng ít, loạn th ị giác
mạc càng giảm [35]. Mặt khác, độ cong độ đều đặn của bờ mi cũng ảnh
hưởng đến áp lực của mi lên nhãn cầu cũng như độ dày, độ đều đ ặn của
màng phim nước mắt từ đó ảnh hưởng đến tình trạng khúc x ạ của giác
mạc. Bờ mi không đều đặn có thể gây ra loạn th ị giác mạc không đ ều
[3].


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Trung Ương t ừ
tháng 12/2014 đến tháng 10/2015.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân dưới 16 tuổi được chẩn đoán xác định sụp mi bẩm sinh

và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật treo mi vào cân c ơ trán.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh khác tại mắt ngoài sụp mi.
- Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh kèm theo các bất thường bẩm sinh
khác (Liệt kép, hội chứng Marcus- Gunn, hội chứng hẹp khe mi)
- Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật khác tại mắt ngoài sụp mi
- Bệnh nhân không phối hợp hoặc không chấp nhận tham gia
nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả lâm sàng tiến
cứu.


23
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
Chọn mẫu có mục đích. Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó: Z(1-α/2): Độ tin cậy của xác suất. Với độ tin cậy 95% (α =
0,05) thì Z= 1,95.
p: Tỷ lệ thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật sụp mi. Theo các
nghiên cứu trước của tác giả nước ngoài p= 0,87 [48]
q = 1- p = 0,13
: Sai số ấn định trong nghiên cứu (8%).
 n = 89 là số mắt tối thiểu cần nghiên cứu để kết quả có ý nghĩa.
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực Snellen và bảng hình
- Bộ thử kính
- Máy sinh hiển vi khám bệnh
- Đồng hồ bấm giây

- Đèn soi đáy mắt cầm tay
- Thước milimet
- Giác mạc kế Javal
- Máy đo khúc xạ tự động
- Thuốc nhuộm giác mạc Fluorescein và thuốc liệt điều tiết Cyclor yl
- Máy ảnh
2.3.4. Công cụ thu thập số liệu
- Phiếu theo dõi bệnh nhân
- Bệnh án nghiên cứu


24

2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.4.1. Khám lâm sàng
2.4.1.1. Hỏi bệnh
- Lý do đến khám
- Tiền sử gia đình, tiền sử sản khoa.
- Thời điểm xuất hiện sụp mi.
- Tiến triển của sụp mi, sự thay đổi mức độ sụp mi trong ngày.
2.4.1.2. Đo khúc xạ
Khám và đánh giá khúc xạ trước và sau phẫu thuật được th ực hiện
bởi một bác sỹ với cùng phương pháp đo. Bệnh nhân sụp mi độ 1, đ ộ 2
không cần vén mi khi đo. Bệnh nhân sụp mi độ 3 khi đo khúc x ạ c ần s ự
trợ giúp của 1 điều dưỡng vén mi bằng cách kéo nhẹ da mi trên, tránh đè
vào nhãn cầu.
Đo khúc xạ nhãn cầu: Đo KX nhãn cầu 2 lần: trước và sau khi tra
thuốc liệt điều tiết bằng dung dịch Cyclogyl 1% tra 2 mắt 3 lần, mỗi lần
cách nhau 15 phút.
Đo khúc xạ giác mạc: Sử dụng giác mạc kế Javal đánh giá công

suất khúc xạ theo hai kinh tuyến.
Đo thị lực: Đo thị lực từng mắt, thị lực không kính và th ị l ực v ới
kính lỗ đối với những bệnh nhân có thị lực < 20/30 . Sử dụng bảng thị
lực Snellen đối với trẻ biết chữ, bảng hình đối với trẻ chưa biết chữ.
Thử kính: thử kính cầu, trụ hoặc phối hợp dựa theo kết quả đo khúc
xạ khách quan sau liệt điều tiết. Thử thị lực từng m ắt và th ử th ị l ực 2
mắt.


25
2.4.1.3. Khám mắt
Đánh giá mức độ sụp mi: Dựa vào vị trí tương quan của bờ mi
đối với rìa trên giác mạc. Độ sụp mi chia 3 nhóm theo tác giả Crawford
[53].
- Nhẹ: khi bờ tự do mi trên ở trên bờ trên đồng tử (mi hạ th ấp
2mm).
- Vừa: khi bờ tự do mi trên che phủ bờ trên đổng tử nhưng chưa
che phủ trung tâm đồng tử (Mi hạ thấp 3mm).
- Nặng: khi bờ tự do mi trên che phủ qua trung tâm đồng tử (Mi h ạ
thấp 4mm hay hơn nữa).
Chúng tôi cũng đo chỉ số MRD1 - Khoảng cách từ bờ tự do mi trên
đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát để tiện cho
việc đánh giá và phân tích sự thay đổi vị trí bờ mi so với giác m ạc tr ước
và sau phẫu thuật.
Đánh giá chức năng cơ nâng mi : đo biên độ cơ nâng mi (H) bằng
cách đo khoảng cách của bờ tự do mi trên khi nhãn c ầu vận đ ộng t ừ t ư
thế liếc hết sức xuống dưới (h1) rồi liếc hết sức lên trên (h2). Lưu ý lo ại
trừ sự tham gia của cơ trán bằng cách người khám dùng ngón cái ấn lên
cung mày của mắt cần đo. Biên độ cơ nâng mi H = h2 - h1. Phân lo ại ch ức
năng cơ nâng mi dựa vào biên độ cơ nâng mi

- Tốt
: H > 8mm
- Trung bình : H từ 5-7mm
- Yếu
: H < 4mm