ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ hẹp NIỆU đạo SAU tái PHÁT SAU mổ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2012 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

CHU XUÂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO SAU TÁI PHÁT SAU MỔ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2012 - 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

CHU XUÂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO SAU TÁI PHÁT SAU MỔ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2012 - 2017
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số
: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH

HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Chu Xuân Hoàng - học viên cao học ngoại khóa 25 Trường Đại
học Y Hà nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy
PGS.TS. Đỗ Trường Thành.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2018

Chu Xuân Hoàng

LỜI CẢM ƠN


Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn này,
tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu, bộ môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại
Học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể cán bộ nhân viên
khoa phẫu thuật tiết niệu, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
- Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn chân thành tới thầy PGS.TS. Đỗ Trường Thành, người thầy đã tận tình dìu
dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và
thực hiện nghiên cứu này. Thầy là tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng
tôi rèn luyện và noi theo suốt đời.
- Xin tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa phẫu thuật tiết niệu
– Bệnh viện hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình công tác và học tập.
- Và để có được kết quả ngày hôm nay, tôi vô cùng biết ơn ông bà, bố
mẹ, vợ và con, cùng những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn động
viên, là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trên suốt chặng
đường học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 19 tháng 9 năm 2018

Chu Xuân Hoàng


CHỮ VIẾT TẮT
Bàng quang

: BQ

Bệnh nhân

: BN

Chấn thương niệu đạo sau

: CTNĐS

Chức năng cương dương

: CNCD

Chức năng tiểu tiện

: CNTT

Cương dương

: CD

Dẫn lưu bàng quang

: DLBQ

Đứt niệu đạo sau

: ĐNĐS

Hậu môn nhân tạo

: HMNT

Hậu môn

: HM

Hẹp niệu đạo sau

: HNĐS

International Index Erectile Function : IIEF
Magnetic Resonance Imaging

: MRI

Niệu đạo sau

: NĐS

Niệu đạo

: NĐ

Sau mổ

: SM

Tháng

: th

Tiền liệt tuyến

: TLT

Tràn máu tràn khí màng phổi

: TMTKMP

Trực tràng

: TT

Tuyến tiền liệt

: TTL

Vỡ xương chậu

: VXC


MỤC LỤC
_Toc526952440

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ NIỆU ĐẠO......................3
1.1.1. Giải phẫu khung chậu.......................................................................3
1.1.2. Giải phẫu niệu đạo............................................................................3
1.2. BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO SAU DO VỠ XƯƠNG CHẬU.................13
1.2.1. Thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau...............................13
1.2.2. Hẹp niệu đạo sau............................................................................18
1.2.3. Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau..............................................20

1.2.4. Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo......22
1.2.5. Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu......24
1.2.6. Tình hình nghiên cứu HNĐS tái phát trên thế giới và trong nước........35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................37
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................37
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................................................37
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:......................................................................37
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................37
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................38
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu:.................................................................38
2.4. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU................................................................38
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:.................................................38
2.4.2. Kết quả phẫu thuật..........................................................................41
2.5. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU:................................45
2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu:................................................................45
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu:................................................................45
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU:...............................................................................................45


2.7. SAI SỐ NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH HẠN CHẾ SAI SỐ.........................46
2.7.1. Sai số..............................................................................................46
2.7.2. Cách khắc phục..............................................................................46
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.............................................................46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................47
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU......47
3.1.1. Tuổi.................................................................................................47
3.1.2. Nguyên nhân gây chấn thương.......................................................48
3.1.3. Số lần đã phẫu thuật tạo hình nệu đạo............................................48
3.1.4. Phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật lại.......................49

3.1.5. Thời điểm phẫu thuật lại.................................................................49
3.1.6. Tiền sử cương dương trước phẫu thuật...........................................50
3.1.7. Xét nghiệm huyết học.....................................................................51
3.1.8. Xét nghiệm sinh hóa.......................................................................52
3.1.9. Xét nghiệm nước tiểu và vi sinh nước tiểu.....................................52
3.1.10. Chẩn đoán hình ảnh......................................................................52
3.2. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ............................................................................55
3.2.1. Chẩn đoán xác định........................................................................55
3.3. KẾT QUẢ TRONG MỔ....................................................................................55
3.3.1. Phương pháp vô cảm......................................................................55
3.3.2. Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định trong mổ............................55
3.3.3. Thời gian phẫu thuật.......................................................................56
3.3.4. Đục xương mu:...............................................................................56
3.3.5. Tai biến trong mổ............................................................................56
3.4. KẾT QUẢ SAU MỔ..........................................................................................57
3.4.1. Biến chứng sau mổ.........................................................................57
3.4.2. Thời gian đặt ống thông niệu đạo...................................................57
3.4.3. Thời gian nằm viện.........................................................................58
3.4.4. Kết quả tiểu tiện sau khi rút ống thông niệu đạo............................58
3.4.5. Kết quả gần sau ba tháng................................................................60


3.4.6. Kết quả lâu dài................................................................................61
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
HNĐS TÁI PHÁT..............................................................................................64
3.5.1. Liên quan số lần mổ lại và kết quả phẫu thuật.....................................64
3.5.2. Kết quả phẫu thuật HNĐS liên quan đến tổn thương xương chậu. 65
3.5.3. Liên quan độ dài đoạn niệu đạo hẹp và kết quả phẫu thuật............66
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................................68
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.....................................68

4.1.1. Tuổi bệnh nhân...............................................................................68
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương..............................................................68
4.1.3. Tổn thương xương chậu.................................................................69
4.1.4. Thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu đạo lại....................................70
4.1.5. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..........................71
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...............................................................................73
4.2.1. Phương pháp vô cảm......................................................................73
4.2.2. Phương pháp phẫu thuật.................................................................73
4.2.2. Những khó khăn trong phẫu thuật hẹp niệu đạo sau tái phát.........74
4.2.3. Kết quả phẫu thuật..........................................................................75
KẾT LUẬN 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Nhóm tuổi mắc bệnh...............................................................................47

Bảng 3.2.

Số lần điều trị trước mổ..........................................................................48

Bảng 3.3.

Các phương pháp điều trị trước mổ.....................................................49

Bảng 3.4.

Thời gian phẫu thuật tạo hình lại.........................................................50

Bảng 3.5.

Chức năng cương dương trước phẫu thuật........................................50

Bảng 3.6.

Số lượng hồng cầu của nhóm BN nghiên cứu..................................51

Bảng 3.7.

Số lượng bạch cầu của nhóm BN nghiên cứu...................................51

Bảng 3.8:

Tốc độ máu lắng của nhóm BN nghiên cứu......................................51

Bảng 3.9:

Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nước tiểu trước mổ......................52

Bảng 3.10. Kết quả tổn thương xương chậu theo phân loại của Tile...............53
Bảng 3.11. Kết quả chụp BQ- NĐ ngược dòng.....................................................53
Bảng 3.12. Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng................................................54
Bảng 3.13. Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định trên X quang......................54
Bảng 3.14: Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trong mổ...............................................55
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật...............................................................................56
Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật.......................................................................56
Bảng 3.17: Biến chứng sau mổ..................................................................................57

Bảng 3.18. Thời gian đặt ống thông niệu đạo........................................................57
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện sau mổ...................................................................58
Bảng 3.20. CNTT sau rút ống thông niệu đạo.......................................................59
Bảng 3.21. Chức năng tiểu tiện ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện...............60
Bảng 3.22. Chức năng cương dương ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện......60
Bảng 3.23. Chức năng tiểu tiện ở thời điểm 6 tháng sau khi ra viện...............61
Bảng 3.24. Kết quả cương dương ở thời điểm 6 tháng sau khi ra viện...........61
Bảng 3.25. Chức năng tiểu tiện ở thời điểm 12 tháng sau khi ra viện.............62
Bảng 3.26. Kết quả cương dương ở thời điểm 12 tháng sau khi ra viện.........62
Bảng 3.27. Kết quả tốt CNTT ở các thời điểm sau mổ của 2 phương pháp mổ
......................................................................................................................63


Bảng 3.28. Điểm IIEF 5 trung bình ở các thời điểm sau mổ của 2 phương
pháp mổ......................................................................................................63
Bảng 3.29: Liên quan giữa số lần mổ lại và kết quả tốt % CNTT ở các thời
điểm sau mổ..............................................................................................64
Bảng 3.30: Liên quan giữa số lần mổ lại và diểm IIEF5 trung bình ở các thời
điểm sau mổ..............................................................................................64
Bảng 3.31: Kết quả tốt % CNTT của các loại hình VXC (theo Tile) ở các
thời điểm sau mổ......................................................................................65
Bảng 3.32: So sánh điểm IIEF 5 trung bình của các loại hình VXC (theo
Tile) ở các thời điểm sau mổ.................................................................66
Bảng 3.33: Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo hẹp và kết quả tốt %
CNTT ở các thời điểm sau mổ............................................................66
Bảng 3.34: Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo hẹp và diểm IIEF5 trung
bình ở các thời điểm sau mổ.................................................................67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây chấn thương...................................................48
Biểu đồ 3.2: Chẩn đoán xác định bệnh lý HNĐS trước mổ............................55
Biểu đồ 4.1. Kết quả tốt CNTT của hai nhóm nối tận tận và Solovov............80
Biểu đồ 4.2. Điểm IIEF5 trung bình của 2 nhóm ở các thời điểm sau mổ......82


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Niệu đạo nam..............................................................................................4

Hình 1.2.

Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo.......................................................................6

Hình 1.3.

Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam..............................................8

Hình 1.4.

Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam..............................................8

Hình 1.5.

Thần kinh đáy chậu nam..........................................................................9

Hình 1.6.

Gãy một phần xương chậu (loại A).....................................................14

Hình 1.7.

Chấn thương xương chậu loại B..........................................................15

Hình 1.8.

Chấn thương xương chậu loại C..........................................................15

Hình 1.9.

Hướng di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến khi vỡ xương chậu..........17

Hình 1.10. Sơ đồ minh họa cơ chế, vị trí tổn thương NĐS trong VXC..........17
Hình 1.11. Tư thế bệnh nhân và đường rạch da....................................................25
Hình 1.12. Phẫu tích giải phóng niệu đạo hành....................................................26
Hình 1.13. Định vị niệu đạo tiền liệt tuyến và cắt tổ chức xơ hẹp...................27
Hình 1.14. Chuẩn bị đầu niệu đạo tuyến tiền liệt.................................................27
Hình 1.15. Chuẩn bị hai đầu niệu đạo.....................................................................28
Hình 1.16. Khâu đặt các mũi chỉ chờ ở hai đầu niệu đạo..............................28
Hình 1.17. Buộc chỉ nối hai đầu niệu đạo với nhau.............................................29
Hình 1.18. Mở vào khoảng giữa hai vật hang ở mặt dưới xương mu..............30
Hình 1.19. Cắt một phần mặt dưới xương mu.......................................................30
Hình 1.20. Sơ đồ mô tả phẫu thuật cắt đoạn niệu đạo sau xơ hẹp, nối niệu
đạo hành vào niệu đạo tầng sinh môn.................................................31


DANH MỤC ẢNH
Ảnh 1.1:

Hình ảnh X quang thể hiện hẹp niệu đạo sau phức tạp...............19

Ảnh 1.2.

Hình ảnh niệu đạo bình thường trên phim chụp MRI.........................22

Ảnh 1.3.

Hình ảnh hẹp niệu đạo sau trên phim chụp MRI........................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính niệu đạo hoặc giảm
tính giãn nở của niệu đạo [1]. Hẹp niệu đạo được mô tả trong y văn từ thời Hy
Lạp cổ đại. Hiện nay, hẹp niệu đạo là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh
khoa tiết niệu, nếu không được điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng ảnh
hưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân.
Niệu đạo nam được chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo
dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo
tiền liệt tuyến) .Chấn thương vùng tầng sinh môn gây hẹp niệu đạo hành, hẹp
niệu đạo sau là hậu quả của vỡ xương chậu. Hẹp niệu đạo do các can thiệp
vào đường tiết niệu có thể gặp bất kỳ vị trí nào của niệu đạo.
Hẹp niệu đạo là nguồn gốc gây nên các biến loạn ở đường tiết niệu
thấp, thường diễn biến phức tạp, gây viêm tiết niệu và sinh dục, đặc biệt có
thể gây ảnh hưởng tới chức năng thận và chất lượng sống của người bệnh.
Hẹp niệu đạo sau (HNĐS) là một di chứng của chấn thương niệu đạo
do vỡ xương chậu (VXC), gặp với tỷ lệ khoảng 5-10% [2-4]. Đây là loại
thương tổn nặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu

trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với
dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt
những trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi.
Ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau (CTNĐS) do vỡ xương
chậu đã được tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Các tác giả đã áp dụng
nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả
tốt trong phương pháp của mình.
Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ trước đến nay đã nhận điều
trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu


2
thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt, đặc biệt là hai phương
pháp: nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn và phương pháp
Solovov[5, 8-13].Tuy nhiên, vẫn còn những BN bị hẹp niệu đạo tái phát sau
phẫu thuật tạo hình niệu đạo, theo nghiên cứu của Mundy (2006) [14] tỷ lệ
hẹp tái phát của phương pháp nối tận tận sau 5 năm theo dõi là 12%, còn theo
tác giả Đỗ trường Thành (2008) tỷ lệ tái phát sau mổ tạo hình niệu đạo bằng
phương pháp nối tận tận chiếm 10,9%[12]. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo tái
phát thường do quá trình hình thành mô sẹo ở niêm mạc vị trí nối niệu đạo
gây hẹp lòng niệu đạo lại sau phẫu thuật tạo hình[12] [15].
Đã có những nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị hẹp
niệu đạo sau, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị HNĐS
tái phát nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo
sau tái phát sau mổ tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017”
nhằm mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu
đạo sau tái phát sau mổ.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát sau

mổ tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2012 - 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ NIỆU ĐẠO
1.1.1. Giải phẫu khung chậu[16]
Khung chậu được cấu tạo bởi hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước
bởi khớp mu bán động và với xương cùng ở phía sau bởi hai khớp cùng chậu.
Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên trên , to ở phía trên và
nhỏ ở phía dưới; ở phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại vì có một gờ xương hình
gần ellíp, gọi là eo trên. Eo trên phân chia khung chậu thành hai phần; phần
trên gọi là chậu hông to, phần dưới gọi là chậu hông bé (tiểu khung).
Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải và trái.
Khung chậu bé có giới hạn dưới là eo dưới; eo dưới là một lỗ hình thoi, được
bịt kín bởi các lớp cân cơ gọi là đáy chậu hoặc tầng sinh môn.
Trong khung chậu bé có các tạng kể từ trước ra sau là: bàng quang, tạng
sinh dục và trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục là hai túi tinh và tuyến tiền
liệt). Phần lớn các tạng này nằm ở dưới phúc mạc, do đó người ta còn gọi
khoang chứa các tạng này là khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ngoài các
tạng nói trên, trong khoang chậu hông dưới phúc mạc còn có các động mạch
và tĩnh mạch chậu với các nhánh của chúng và các đám rối thần kinh thực vật
đi theo các mạch máu này (đám rối hạ vị).
Vì liên quan về giải phẫu nói trên mà những chấn thương VXC hay kèm
theo tai biến tổn thương các tạng và các mạch máu ở trong khung chậu bé.
1.1.2. Giải phẫu niệu đạo
Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên
nhánh của ống trung thận [16]. Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành

4
nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai
phần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên
thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng
ngay dưới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).

Hình 1.1. Niệu đạo nam [Trích dẫn từ[17]


5
1.1.2.1. Niệu đạo sau
1.1.2.1.1. Niệu đạo tuyến tiền liệt (TTL) dài 25-30mm, từ cổ bàng quang
xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà
chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong
ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình
bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai
bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.1). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và
sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.
Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh. Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt.
1.1.2.1.2. Niệu đạo màng[16]: tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 1215mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục.
1.1.2.1.4. Cấu tạo niệu đạo nam
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật
xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [16], nó

có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình
(hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp,
đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm có cấu
tạo các lớp:
* Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy,
cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo
tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn
(sphincter lisse).
Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ
thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan
chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa


6
xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo
màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ
nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu.
Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [19] thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ
thắt vân được mô tả 3 loại thớ:
+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng.
+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu.
+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang.
Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền
liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn. Cơ thắt vân
bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía
trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.2). Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ
thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện và cũng có tác dụng quan trọng là làm
cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [18].

Hình 1.2. Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [Trích dẫn từ [20]

7

* Lớp mạch mạc: là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là
nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. Ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít
biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ
chức cương gọi là vật xốp.
* Lớp niêm mạc: niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể
phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu
đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni. Lớp niêm mạc cũng rất
mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được. Khi niệu đạo
bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của
kháng sinh. Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm
mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp.
Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo
dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm
lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau.
* Phân bố mạch máu và thần kinh:
+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch
bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu
đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng). Động mạch hang và mạch mu của dương
vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật vật hang, vật xốp - niệu đạo trước [17, 21] (hình 1.3, 1.4). Niệu đạo có sự cấp
máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương
dễ chảy máu nhiều. Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng
nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo.


8

Hình 1.3. Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [Trích dẫn từ [17]

Hình 1.4. Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [Trích dẫn từ [17]


9
+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau
đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt
tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong.
+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus
hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.5). Đám rối hạ
vị bao gồm hai loại thần kinh đến: Ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng
T10, T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4.
Dây thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây
thần kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn. Dây
thần kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt
phản xạ này không thể thực hiện được. Dây thần kinh này còn đảm bảo
trương lực cơ vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [22].

Hình 1.5. Thần kinh đáy chậu nam [Trích dẫn từ [17]
1.1.2.2. Động học niệu đạo [12]


10
Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo
cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua. Đo áp
lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra
vai trò của từng yếu tố của niệu đạo.
* Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo.
* Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo. Sụt giảm áp lực dưới tác

động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể
hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu
đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực
niệu đạo khi bàng quang giãn ra.
* Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở
phần lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực
niệu đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được
trên điện cơ).
* Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào
sức cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng
cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ
chức xung quanh.
* Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.
Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng
tương ứng với niệu đạo tuyến tiền liệt. Dạng này gặp ở người trẻ không bị
bệnh lý TTL và không bị đái khó. Đoạn này thường có áp lực khoảng 2140cm H2O.
Áp lực tối đa tương ứng với niệu đạo màng có đường biểu diễn khác
nhau từ 40 - 130cm H2O. Ở nam mức khởi đầu đường biểu diễn rất được coi
trọng. Diokno và Ridder đã đề nghị xác định chiều dài đoạn niệu đạo chức
năng ở nam là khoảng cách từ điểm mà ở đó áp lực niệu đạo lớn hơn áp lực bàng
quang tới điểm áp lực thấp nhất sau khi vượt qua đỉnh áp lực cao nhất. Đoạn


11
chiều dài chức năng này thay đổi từ 20 - 36mm, trung bình là 16 mm. Chiều dài
ở phía dưới đỉnh tối đa khó đo vì áp lực ở đây thường cao hơn áp lực bàng quang
do vậy người ta thường đo đoạn chức năng tới đỉnh của áp lực niệu đạo. Sự
truyền áp lực khi ho thường dễ ghi nhận ở niệu đạo sau.
* Đo độ giãn niệu đạo [12]
Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm

trong lòng niệu đạo. Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ
đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó.
Zinner và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng chỉ
số bình thường khó xác định. Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua những
ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24Fr.
* Đo lưu lượng nước tiểu
Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định
bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác.
Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu
Xác định các thông số tiểu tiện.
+ Lưu lượng tối đa
+ Lưu lượng trung bình
+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa
+ Thời gian của một lần tiểu tiện
Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu
+ Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu
Tất cả các thông số đều tăng lên tuỳ thuộc vào khối lượng nước tiểu.
Tốc độ dòng chảy ban đầu là một chỉ số không phụ thuộc vào khối lượng
nước tiểu, nó phụ thuộc vào sự mở cổ bàng quang. Tốc độ này giảm đi trong
bệnh lý xơ cứng cổ bàng quang hoặc u phì đại TTL. Nó có thể bình thường
hoặc tăng lên trong trường hợp tắc niệu đạo xa ở nam giới, tắc miệng sáo niệu


12
đạo ở cả hai giới.
+ Phụ thuộc vào tuổi.
Siroky và cộng sự chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi. Lưu
lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s.
Ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

Trong chẩn đoán tắc nghẽn cổ bàng quang niệu đạo. Chỉ số lưu lượng
tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo. Giảm lưu lượng nước
tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng tắc nghẽn đang ở
mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Giảm lưu lượng nước tiểu
có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp bàng quang không đủ
thắng sự tắc nghẽn.
Theo ghi nhận trong Y văn:
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có
biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc
nghẽn niệu đạo.
+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu
hiện của tắc nghẽn niệu đạo.
1.1.2.3. Đo dung tích bàng quang
Quy trình hoạt động tiểu tiện bao gồm hai pha đổ đầy và tống xuất
nước tiểu. Trong pha đổ đầy, áp lực bàng quang luôn duy trì ở mức thấp (<15
cm H2O) đồng thời cổ bàng quang luôn luôn đóng kín. Khi dung tích bàng
quang tăng lên từ 150 đến 350ml áp lực trong bàng quang bắt đầu tăng cao,
bắt đầu có cảm giác buồn tiểu. Trong pha tống xuất, cơ detrusor co thắt và áp
suất trong bàng quang tăng lên (60-120cm H2O) cho đến khi nó vượt quá sức
đề kháng niệu đạo (đã được làm giảm ngay trước khi co thắt cơ detrusor bàng
quang) lúc này dòng nước tiểu chảy ra và bàng quang tống xuất hết nước tiểu.