ĐÁNH GIÁ tác DỤNG dự PHÒNG tụt HUYẾT áp của PHENYLEPHRIN TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN tục TRONG gây tê tủy SỐNG mổ lấy THAI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TUẤN

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG
TỤT HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN
TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG
GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TUẤN

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG
TỤT HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN
TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG
GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI
Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
Mã số: CK 62.72.33.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Văn Đồng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin
bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Trịnh Văn Đồng - người thầy kính yêu,
đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn
để tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó
hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sứcvà các
thầy các cô trong Bộ môn Gây Mê Hồi Sức đã dìu dắt và hướng dẫn tôi từ
những ngày đầu bước vào nghề cho đến ngày hôm nay và trong suốt quá trình
làm việc sau này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm đề
cương và luận văn, đã góp ý cho tôi để luận văn này được hoàn thiện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng
đào tạo Sau đại học, nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc và khoa Gây mê Hồi sức
Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã luôn giúp đỡ tôi và tạo điều kiện cho tôi học
tập, nghiên cứu trong suốt thời gian qua.
Cuối cùng tôi xin chân trọng cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Hữu Tuấn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hữu Tuấn, học viên lớp CKII khóa 30, chuyên ngành Gây
mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn, do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Trịnh Văn Đồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Hữu Tuấn


CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
ASA:

American Society of Anesthesiologis (Hội GMHS Mỹ)

CO:

Cardiac Output - Cung lượng tim

DNT:

Dịch não tủy

f:

Tần số thở

GTTS:

Gây tê tủy sống

HA:

Huyết áp

HATB:

Huyết áp trung bình

HATT:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

IM:

Tiêm bắp

IV, TM:

Tiêm tĩnh mạch

LLT:

Lưu lượng tim

NT:

Tần số tim

NMC:

Ngoài màng cứng

NKQ:

Nội khí quản

SP:

Sản phụ

SV:

Stroke Volume - Thể tích nhát bóp

TC-R:

Tử cung - rau

TK:

Thần kinh

TKTW:

Thần kinh trung ương

TKTN:

Thời kỳ thai nghén


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ:..................................................................................................1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Lịch sử của phương pháp gây tê tủy sống:.............................................3
1.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau GTTS:..........3
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của phụ nữ có thai:.....................5
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống...................................................5
1.3.2. Những thay đổi khác ở phụ nữ có thai:.........................................10
1.4. Rối loạn tuần hoàn trong GTTS:..........................................................15
1.4.1. Tụt huyết áp trong GTTS:.............................................................15
1.4.2. Một số yếu tố nguy cơ của tụt HA trong GTTS:...........................15
1.4.3. Các biện pháp chung dự phòng và điều trị tụt HA trong GTTS:...16
1.5. Tác dụng của bupivacain và một số thuốc sử dụng trong GTTS:........17
1.5.1. Tác dụng của bupivacain:..............................................................17
1.5.2. Tác dụng của fentanyl:..................................................................18
1.5.3. Tác dụng của phenylephrin:..........................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................26

2.1. Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:..........................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu:.............................27
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................27


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:......................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu:.........................................................................................28
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu:................................................................28
2.2.4. Nội dung nghiên cứu:....................................................................28
2.2.5. Phương pháp thu thập thông tin vàcác biến số nghiên cứu:..........28
2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:.......................................38
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu:..........................................................................39
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:................................................40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:.........................................41
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể........41
3.1.2. Đặc điểm phân độ ASA:................................................................41
3.1.3.Đặc điểm về sản khoa:....................................................................42
3.2. Các đặc điểm về GTTS và phẫu thuật:.................................................43
3.2.1. Liều thuốc GTTS:..........................................................................43
3.2.2. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau:.....................................44
3.2.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động:...........................................44
3.2.4. Mức phong bế tối đa:.....................................................................45
3.2.5. Thời gian của các thì phẫu thuật:...................................................45
3.3. Đánh giá các thay đổi về tuần hoàn, hô hấp của sản phụ:....................46
3.3.1. Huyết áp, tần số tim, tần số thở và SpO2 trước GTTS (T0):..........46
3.3.2. Thay đổi về HA tại các thời điểm nghiên cứu:..............................47

3.3.3. Thay đổi về tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu:....................57


3.3.4. Thay đổi về hô hấp các thời điểm nghiên cứu:..............................60
3.4. Thay đổi trên trẻ sơ sinh:......................................................................64
3.5. Đánh giá các tác dụng không mong muốn trên sản phụ:......................65
3.6. Đánh giá của bệnh nhân:......................................................................66
Chương 4:BÀN LUẬN...................................................................................67
4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................67
4.2. Về đặc điểm gây tê tủy sống và phẫu thuật trong nghiên cứu:.............69
4.2.1. Về đặc điểm gây tê tủy sống:........................................................69
4.2.2. Thời gian các thì phẫu thuật trong nghiên cứu:.............................71
4.3. Thay đổi về huyết áp và tần số tim trong mổ:......................................72
4.3.1. Huyết áp và nhịp tim trước khi GTTS:.........................................72
4.3.2. Sự biến động của huyết áp, nhịp tim sau GTTS:...........................73
4.4. Sự thay đổi về nhịp thở và SpO2 trong mổ:..........................................82
4.5. Các thay đổi HA, nhịp tim, nhịp thở, Sp02 ở phòng hồi tỉnh:..............83
4.6. Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ:....................................83
4.7. Đánh giá tác động tới trẻ sơ sinh thông qua chỉ số APGAR:...............85
KẾT LUẬN:....................................................................................................87
KIẾN NGHỊ:...................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC:


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cấu trúc các sợi thần kinh.................................................................8
Bảng 2.2. Các thời điểm nghiên cứu được ký hiệu như sau............................37
Bảng 3.1. Chỉ số tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI........................................41

Bảng 3.2. Phân độ ASA...................................................................................41
Bảng 3.3. Tỉ lệ con so, con rạ và mổ cũ..........................................................42
Bảng 3.4. Tuổi thai..........................................................................................43
Bảng 3.5. Liều bupivacain trung bình GTTS..................................................43
Bảng 3.6. Tỉ lệ sản phụ được GTTS với các liều bupivacain..........................43
Bảng 3.7. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau (phút).............................44
Bảng 3.8. Thời gian khởi phát ức chế vận động..............................................44
Bảng 3.9. Mức phong bế tối đa.......................................................................45
Bảng 3.10. Thời gian các thời điểm phẫu thuật...............................................45
Bảng 3.11. HA, NT,f, SpO2 nền......................................................................46
Bảng 3.12. Thay đổi HATT theo thời điểm nghiên cứu..................................47
Bảng 3.13. Tỉ lệ sản phụ bị tụt HATT ở các mức độ trong mổ.......................49
Bảng 3.14. Tỉ lệ sản phụ bị tăng HA ở các mức độ trong mổ.........................50
Bảng 3.15. Lượng ringerlactate, phenylephrine và atropine đã sử dụng........51
Bảng 3.16. Thao tác thay đổi liều phenylephrin trong nghiên cứu.................52
Bảng 3.17. Thay đổi HATTr theo thời điểm nghiên cứu.................................53
Bảng 3.18.Thay đổi HATB theo thời điểm nghiên cứu...................................55
Bảng 3.19. Tần số tim tại các thời điểm..........................................................57
Bảng 3.20. Tỉ lệ sản phụ có giảm tần số tim ≥ 20%........................................59
Bảng 3.21. Thay đổi về tần số thở (f) trong mổ..............................................60
Bảng 3.22. Thay đổi về Sp02 trong mổ...........................................................61
Bảng 3.23. Thay đổi tần số thở và SpO2 ở phòng hồi tỉnh..............................63


Bảng 3.24. Cân nặng trẻ sơ sinh......................................................................64
Bảng 3.25. Chỉ số Apgar sơ sinh thời điểm 1 phút..........................................64
Bảng 3.26. Chỉ số Apgar sơ sinh thời điểm 5 phút..........................................64
Bảng 3.27. Các tác dụng không mong muốn..................................................65
Bảng 3.28. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ.........................................66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân độ ASA...............................................................................42
Biểu đồ 3.2. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ...........................................48
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ % tụt HATT ở các mức độ..................................................49
Biểu đồ 3.4. HATT sau mổ..............................................................................50
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sản phụ bị tăng HA các mức độ..........................................51
Biểu đồ 3.6. Thay đổi HATTr theo thời điểm nghiên cứu...............................54
Biểu đồ 3.8. Thay đổi HATB trong mổ...........................................................56
Biểu đồ 3.9. HATB sau mổ.............................................................................56
Biểu đồ 3.10. Thay đổi tần số tim trong mổ....................................................58
Biểu đồ 3.11. Thay đổi tần số tim trung bình sau mổ.....................................59
Biểu đồ 3.12. Thay đổi về tần số thở (f) trong mổ..........................................61
Biểu đồ 3.13. Các tác dụng không mong muốn..............................................65
Biểu đồ 3.14. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ.....................................66

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn thẳng và nghiêng........................................6
Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung.......................9
Hình 2.1: Hình thước đo độ đau VAS.............................................................34


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5-7% trong những năm thập niên 70 của thế kỷ
trước lên 25-30% vào năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới WHO.
Tại Mỹ tỉ lệ mổ lấy thai là 21% năm 1996 lên tới 32,8% vào năm 2011.
Ở Việt Nam, số liệu từ bệnh viện Phụ sản trung ương cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai
vào những năm 1960 là 9% đến năm 2005 con số này đã lên tới gần 40%[9].

Trong cuộc khảo sát thực hiện vào năm 2007-2008, tỉ lệ mổ lấy thai là cao
nhất ở TrungQuốc với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%). Tại Anh sản phụ
được mổ lấy thai khoảng 78% được thực hiện với gây tê vùng: 47% gây tê tủy
sống; gây mê toàn thân chỉ 22%[53]. Ở Việt nam hiện nay tỉ lệ GTTS trong mổ
lấy thai chiếm > 95%. Có nhiều phương pháp vô cảm có thể áp dụng, nhưng
GTTS là phương pháp được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn cả do có nhiều ưu
điểm[17], ảnh hưởng lên thai nhi là tối thiểu, kết quả vô cảm tốt, đảm bảo cho
phẫu thuật, kinh tế và an toàn.
Mặc dù có nhiều lợi điểm, gây tê tủy sống trong mổ lấy thai cũng cũng
có nhiều nguy cơ có thể xảy ra[6], nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp (HA) và
mạch chậm, thậm chí có thể gây ra ngừng tim ở mẹ[17],[22],[38]. Tụt HA
không chỉ ảnh hưởng đến mẹ mà còn ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai và
thai nhi[35],[32]. Nhiều biện pháp khác nhau được phối hợp áp dụng nhằm
khắc phục các điểm bất lợi của gây tê tủy sống để mổ lấy thai như: giảm liều
thuốc tê, phối hợp thuốc, bù thể tích tuần hoàn[37],[17], dùng thuốc co mạch
(như phenylephrine, ephedrin)[43],[42],[36],[39],[34], thay đổi tư thế bệnh
nhân, thay đổi loại dịch truyền[10], thời điểm truyền dịch [6],[38]. Trong đó
xu hướng sử dụng thuốc co mạch để dự phòng được áp dụng ngày càng nhiều.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả dự phòng tụt HA của
phenylephrin trước và trong khi GTTS để mổ lấy thai như:


2
2001 Mercier đã nghiên cứu thêm phenylephrin vào cùng dịch truyền
ephedrin dự phòng tụt huyết áp trong mổ lấy thai đạt hiệu quả khả quan[39].
2001 Ayorinde thấy rằng nhóm được tiêm bắp 5mg phenylephrin và
45mg ephedrin có hiệu quả tốt, ít ảnh hưởng tới thai nhi [30].
2005 Ngan Kee nghiên cứu hiệu quả dự phòng tụt huyết áp trong mổ lấy
thai bằng kỹ thuật truyền nhanh dịch tinh thể phối hợp với phenylephrin[40].
Ở Việt nam, 2017 tác giả Sầm Quy đã nghiên cứu tiêm dự phòng 50

mcg phenylephrin trong gây tê tủy sống mổ lấy thai thấy hiệu quả tốt, ít ảnh
hưởng tới thai nhi[21].
2017 Phạm Lê Hoàn cũng nghiên cứu tiêm tĩnh mạch phenylephrin liều
50 mcg/lần điều trị hạ huyết áp trong GTTS trên sản phụ mổ lấy thai, thấy
hiệu quả tương đương với sử dụng điều trị bằng ephedrin [19].
Tuy nhiên tại Việt Nam, mức độ sử dụng phenylephrin trên lâm sàng
chưa phổ biến, các nghiên cứu về hiệu quả và liều sử dụng hợp lý trên lâm
sàng của phenylephrin trong dự phòng tụt huyết áp khi GTTS nhất là trong
mổ lấy thai còn ít.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng
tụt huyết áp của phenylephrin truyền tĩnh mạch liên tục trong gây tê tủy
sống mổ lấy thai”.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của phenylephrin truyền
tĩnh mạch liên tục so với tiêm tĩnh mạch từng liều, trong gây tê tủy
sống mổ lấy thai.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn trên mẹ và thai nhi
khi sử dụng phenylephrin truyền tĩnh mạch liên tục trong gây tê
tủy sống mổ lấy thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử của phương pháp gây tê tủy sống:
GTTS được tiến hành từ thế kỷ 19. Năm 1898 August Bier đã thực hiện
GTTS cho mổ bụng dưới đạt kết quả tốt. Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm
quan trọng của độ cong cột sống và tỉ trọng của dung dịch thuốc tê để điều
chỉnh các mức tê. Năm 1927, ephedrine được sử dụng để duy trì huyết áp

trong GTTS. Năm 1966 Wildman và Ekbom lần đầu tiên sử dụng bupivacain
GTTS cho thấy tác dụng tốt với thời gian vô cảm kéo dài, ít tác dụng phụ.
Ở Việt Nam, năm 1984 Bùi Ích Kim[29] báo cáo kinh nghiệm sử dụng
bupivacain GTTS qua 46 ca, cho thấy tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận
động tốt. Năm 2004, Nguyễn Hoàng Ngọc tiến hành gây tê tủy sống bằng hỗn
hợp marcain liều thấp và fentanyl trong mổ lấy thai[12]. Năm 2007, Đỗ Văn
Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ lấy thai[8].
Năm 2013, Trần Văn Cường nghiên cứu hiệu quả GTTS bằng các liều 7mg,
8mg, 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40µg để mổ lấy thai
thấy liều 8mg bupivacain là phù hợp nhất[25].
Từ đó đến nay, bupivacain được rất nhiều tác giả nghiên cứu và ứng
dụng vô cảm trong các phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật trong sản khoa, tiết
niệu, phẫu thuật bụng dưới[2],[22]. Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao thường
được sử dụng phối hợp với fentanyl, hiện nay được coi là thuốc GTTS thông
dụng và được sử dụng rất rộng rãi ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
1.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau GTTS:
Trước đây, một số tác giả cho rằng truyền dịch trước khi GTTS 500 1000 ml ringerlactat hoặc NaCl 9‰ được coi là biện pháp dự phòng tụt HA,
nhưng thực tế biện pháp này không hiệu quả. Nghiên cứu của Rout và cộng sự


4
cho thấy tỷ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay
không truyền dịch tinh thể (20 ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%,
p > 0,05)[52].
Ayorinde BT và cộng sự (2001), tiến hành nghiên cứu trên 108 sản phụ
thấy rằng tiêm bắp 4mg phenylephrin và ephedrin 45mg có tác dụng ngăn
ngừa tụt HA đáng kể do GTTS[30].
Năm 2004, Ngan Kee.WD và cộng sự, đã chứng minh hiệu quả của
phenylephrin trong phòng và điều trị biến chứng hạ huyết áp trong gây tê tủy
sống, cả khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch[50].

Năm 2015, Lee. HM và cộng sự thấy rằng tiêm bolus dự phòng
phenylephrin 1,5μg/kg ngay khi GTTS làm giảm tỉ lệ tụt HA trong mổ lấy
thai dưới GTTS[49].
Năm 2016, Trần Xuân Hưng đánh giá hiệu quả dự phòng tụt HA của
ephedrin tiêm bắp liều 0.3mg/kg trước GTTS mổ lấy thai thấy giảm tỷ lệ tụt
HA đáng kể[26].
Năm 2017, Phạm Lê Hoàn đánh giá hiệu quả điều trị tụt HA trong GTTS
mổ lấy thai của phenylephrin tương đương với ephedrin, nhưng huyết động
ổn định hơn ở nhóm sử dụng phenylephrin[19].
Năm 2017 trong nghiên cứu của mình, tác giả Sầm Thị Quy thấy rằng
tiêm tĩnh mạch 50µg phenylephrin ngay khi bơm thuốc tê tủy sống là biện
pháp hiệu quả dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống mổ lấy thai[21].
Hiện nay dự phòng tụt HA trong GTTS là tổng hợp của nhiều biện pháp
như sử dụng liều thuốc tê thấp, tư thế bệnh nhân, truyền dịch nhanh trước
GTTS 10-20ml/kg, đặc biệt là truyền dung dịch keo và sử dụng thuốc co
mạch như ephedrine, phenylephrine đã được ứng dụng rộng rãi trong thực tế
điều trị. Tại Việt nam, ephedrine đã được sử dụng rộng rãi mặc dù có một số
đặc diểm bất lợi, trong khi đó phenylephrine có hiệu quả giúp ổn định huyết


5
động nhưng không gây mạch nhanh vẫn chưa được ứng dụng nhiều trên lâm
sàng. Chính vì vậy cần nhiều hơn các công trình nghiên cứu về phenylephrine
nhằm đánh giá hiệu quả và liều lượng ứng dụng tối ưu trên lâm sàng, góp
phần giảm thiểu những biến chứng và phiền nạn của GTTS, đặc biệt trong mổ
lấy thai.
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
GTTS:
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống:
1.3.1.1. Cột sống:

Cột sống ở người trưởng thành dài 60-70 cm, có hình chữ S, bao gồm 32
đốt sống (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống
cùng và 3-4 đốt sống cụt), đốt L5 đôi khi bị cùng hóa. Cột sống có 4 đường
cong sinh lý: cổ cong ra trước và cong nhất ở C4, ngực cong ra sau và cong
nhất ở D6, thắt lưng cong ra trước và cong nhất ở L3. Các điểm cong nhất của
cột sống, cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc GTTS nhất. Giữa hai gai
sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt[14].
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn, và điểm cong ưỡn ra trước
nhất là L4. Do vậy việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS sẽ khó khăn hơn và
khi ở tư thế nằm, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất nên ảnh hưởng đến độ lan tỏa của
thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao.
Các gai sau của cột sống, vát chéo dần từ trên xuống dưới, chéo nhất ở
mức D8-D10 sau đó rất nhanh chạy ngang ra mức L1-L2 cho tới tận các đốt
cùng. Chiều dài của gai sau dài nhất ở mức đốt sống cổ và từ D10 các gai này
ngắn và tù hơn dần. Các gai bên cột sống, nằm nghiêng chéo từ trong ra ngoài
ở mức các đốt sống cổ và nằm ngang ra ở các đốt sống ngực trở xuống.


6
Các dây chằng cột sống có thành phần chính là các tổ chức liên kết rất
nhiều sợi, ít tế bào, có tính đàn hồi và rất vững chắc, ở người cao tuổi các tổ
chức này xơ hóa làm hạn chế mọi cử động của cột sống. Từ da vào đến
khoang dưới màng nhện từ sau ra trước có các thành phần sau:
+ Da, tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai.
+ Dây chằng vàng: được cấu tạo từ các sợi chun giãn, nó là dây chằng
vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất, là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau
của cột sống.
+ Màng cứng: là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng 2, bao
bọc bên ngoài của khoang dưới màng nhện, nó chứa các sợi màu vàng chạy

song song theo trục cột sống.
+ Màng nhện: áp sát phía trong màng cứng, không có mạch máu, màng
này dễ bị viêm dính khi có tác nhân kích thích và có thể để lại di chứng do tổn
thương thần kinh.

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn thẳng và nghiêng


7
1.3.1.2. Các khoang của cột sống:
Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng và tổ chức liên kết, phía trên là lỗ
chẩm, phía dưới ngang S2. Khoang ngoài màng cứng có áp lực âm, trong
khoang có chứa tổ chức mỡ lỏng lẻo, mạch máu và các rễ thần kinh.
Khoang dưới màng nhện: là khoang bao quanh tủy sống, giới hạn bởi
màng nhện và màng nuôi, phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang
là tủy sống, rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.3.1.3. Dịch não tủy:
DNT là dịch trong suốt, không màu, được tạo ra nhờ quá trình siêu lọc
của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống.
Áp lực DNT trung bình 14,8 cmH2O, ở tư thế ngồi là 20-25 cmH2O, ở tư thế
nằm là 7-20 cmH2O. Tuần hoàn của DNT rất chậm (khoảng 30ml/h) vì không
có tuần hoàn tích cực, do đó sự phân bố thuốc tê trong DNT chủ yếu theo cơ
chế khuếch tán. Sự hấp thu thuốc từ DNT trở lại lòng mạch là nhờ quá trình
lọc và thẩm thấu, đặc biệt là ở các thể pacchioni. Các chất có khả năng thấm
qua hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS liều
thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai.
1.3.1.4. Tủy sống:

Tủy sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 lớp màng: màng
cứng, màng nhện, màng nuôi. Tủy sống liên tục từ hành não qua lỗ chẩm, ở
trẻ sơ sinh tủy sống kéo dài đến L3, ở người trưởng thành tủy sống kéo dài
đến L2. Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra, rễ trước có chức năng điều khiển
vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác, hai rễ này hợp lại thành dây


8
thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thần kinh
thắt lưng, cùng và cùng cụt tạo thành chùm đuôi ngựa lơ lửng trong DNT, nên
rất ít khi bị tổn thương khi GTTS [14].
1.3.1.5. Hệ thần kinh thực vật:
Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ D1-L2, theo đường đi của rễ
sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch.
Hệ thần kinh giao cảm, chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng, nên khi bị ức
chế sẽ gây ra các biến loạn về huyết động.
Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ thân dây X, hoặc từ tế
bào ở sừng bên tủy sống đoạn S2-S4 (phía trước), theo rễ trước đến tiếp xúc
các sợi hậu hạch, ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan được chi phối.
Bảng 1.1. Cấu trúc các sợi thần kinh
Sợi thần
kinh
A alpha
A beta
A gamma
Adelta
B

Myelin
Có

Có
Có
Có
Có

Đường kính
(mm)
12-20
5-12
3-6
2-5
3

Tốc độdẫn
truyền(m/s)
70-120
30-70
15-30
12-30
3-15

C

Không

0,4-1,2

0,5-2,0

Chức năng

Cơ xương, bản thể
Xúc giác, áp suất
Trương lực cơ
Đau nhanh, xúc giác, nhiệt độ
Sợi tiền hạch
Đau chậm, xúc giác, nhiệt độ,
sợihậu hạch

Các sợi giao cảm nhỏ mỏng và dẫn truyền chậm nên dễ phong bế
nhất. Sợi giao cảm tiền hạch B nhạy nhất với thuốc tê gấp 3 lần sợi C hậu
hạch. Sợi vận động lớn và dày, dẫn truyền nhanh nên khó phong bế hơn. Vì
vậy khi phong bế sẽ theo thứ tự: giao cảm, cảm giác, vận động, khi hồi
phục theo thứ tự ngược lại giao cảm phục hồi chậm nhất và cao hơn phong
bế cảm giác [5],[14].


9

Hình1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung
Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho một vùng
nhất định của cơ thể. Khi thuốc tác dụng lên cao gây phong bế T1 - T4 tác
động lên sợi gia tốc tim dẫn đến mạch chậm, vô tâm thu.Các sợi cảm giác từ
thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11-


10
T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các TK tạng
chậu hông đến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi
kèm các sợi cảm giác bản thể qua TK thẹn đến S2 - S4. Vì thế GTTS để mổ
lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10. Các mức chi phối cảm giác

vận động thần kinh thực vật ứng dụng lên lâm sàng:
- Vùng ngang núm vú:

T4.

- Vùng hõm ức bụng:

- Vùng ngang rốn:

T10. - Vùng nếp bẹn:

T6.
T1

1.3.1.6. Mạch máu tủy sống:
Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới
nông của màng nuôi bó khít quanh tủy. Khi tiêm thuốc tê, sẽ gây phong bế giao
cảm và đồng thời làm giãn cả tĩnh mạch và động mạch các mạch máu tủy sống.
1.3.2. Những thay đổi khác ở phụ nữ có thai:
Khi có thai cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích nghi với
điều kiện sinh lý mới [41].
1.3.2.1. Thay đổi về hô hấp:
Niêm mạc đường thở đỏ do giãn mạch, phù do ứ nước và muối. Tử
cung có thai đẩy cơ hoành lên cao 4cm cuối thai nghén. Đường kính trước sau
ngực tăng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5-7cm. Thở bụng giảm và thở ngực tăng.
* Thay đổi thông khí:
- Thể tích khí lưu thông tăng 40% ở cuối thời kỳ thai nghén.
- Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15 - 20% cuối thời kỳ thai nghén.
- Thể tích dự trữ hít vào không đổi. Dung tích sống và dung tích phổi toàn
phần rất ít thay đổi. Dung tích cặn chức năng giảm 15 - 20%.

* Thay đổi về trao đổi khí:
- Tăng thông khí là thay đổi chính, tăng 50% vào cuối thai kỳ. Nhu cầu
chuyển hóa tăng 14%, tiêu thụ oxy tăng 21%. Khuếch tán phế nang - mao


11
mạch không hoặc ít thay đổi. Khí máu động mạch: kiềm hô hấp pH = 7,40 7,45; PaO2 tăng cao trong 3 tháng cuối.
* Trong chuyển dạ:
Đau làm tăng thông khí: thông khí phút >10 L/phút ngoài cơn co và 23
L/phút lúc co tử cung. Tăng thông khí làm PaCO 2 giảm đến 10 -15 mmHg,
pH = 7,55 - 7,60 và kiềm hô hấp. Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hóa ở
mẹ, tích lũy lactate có thể làm tăng suy thai trong trường hợp thiếu oxy [18].
* Liên quan đến gây mê:
- Đặt nội khí quản (NKQ) khó do phù nề, càng khó ở sản phụ bị tiền sản
giật, béo bệu, nên cần nhẹ nhàng và sử dụng ống bé hơn bình thường.
- Do tăng thông khí và tăng nhậy cảm với thuốc mê bốc hơi sẽ làm tăng
tốc độ khởi mê [20].
- Khi thai đủ tháng, có giảm dung tích cặn chức năng (20%), tăng tiêu thụ
oxy (21%), làm giảm dự trữ oxy, dễ gây thiếu oxy lúc khởi mê và đặt NKQ.
1.3.2.2. Thay đổi về tuần hoàn:
* Thể tích tuần hoàn: Cuối thời kỳ tăng 35 - 45%. Thể tích huyết tương
tăng > 50%. Số lượng hồng cầu tăng 20%, hematocrit giảm. Huyết sắc tố <11
g/100ml. Mất máu sinh lý đẻ đường dưới ≈ 300 - 500 ml, do mổ lấy thai≈ 500700 ml, mất >1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần xử trí.
* Huyết động:
a. Trong thai nghén:
 Huyết áp: HATT giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
- Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng vào cuối thời kỳ TN.
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối TN.
 Lưu lượng tim: Tăng dần, tăng 30 - 40% từ tuần thứ 8, tăng nhẹ 3
tháng cuối đến đủ tháng. Nằm ngửa LLT giảm 15% so với nghiêng.

LLT tăng do tăng thể tích tống máu tâm thu và tăng nhịp tim [15].
 Lưu lượng vùng:


12
- Lưu lượng TC từ 50ml/phút đầu thai nghén tăng 500ml/ph lúc đủ
tháng. Cơ TC nhận 20% và rau nhận 80% lưu lượng máu TC-R.
- Tuần hoàn TC-R có sức cản mạch máu thấp.
 Thay đổi tư thế: Cuối thai nghén nằm ngửa duỗi chân, HA giảm >10%,
gây ra vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức, xuất hiện vài phút
sau nằm ngửa,đây là hội chứng chèn ép chủ dưới làm giảm máu TM
trở về tim, giảm LLT, hạ HA, làm giảm lưu lượng TC-R gây suy thai.
b. Trong chuyển dạ:
- Lưu lượng tim tăng dần do đau và stress. Đầu chuyển dạ, LLT tăng 15
- 20%. Tăng 45 - 50% khi xổ thai. Mỗi cơn co còn tăng thêm 20 - 30% (do
xâm nhập 250-300ml máu vào tuần hoàn mẹ) và giải phóng catecholamine.
- Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm dãn tĩnh mạch khoang NMC sẽ giảm
40% dung tích khoang NMC (cần giảm 1/3 liều thuốc tê).
- Chọc kim gây tê hoặc luồn catheter ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh
mạch và hạn chế hấp thu nhanh thuốc tê.
- Dự phòng hội chứng chèn ép chủ: Đẩy TC sang trái, nằm nghiêng trái
hoặc kê gối dưới hông phải, hoặc để bàn nghiêng trái 15 0 - 20°, truyền dịch
trước gây tê 500ml - 700ml ringer lactate.
1.3.2.3. Thay đổi thành phần máu:
 Yếu tố hữu hình: Giảm hồng cầu, Hb, tăng bạch cầu (7200 - 10300/ml),
tăng đa nhân trung tính, lympho tăng 10%. Tiểu cầu ít thay đổi.
 Cầm máu:
- Xu hướng tăng đông nên có nguy cơ tắc mạch.
- Thời gian máu chảy ít thay đổi.
- Từ tháng thứ 3: Fibrinogen, yếu tố VII, VIII, X, XII tăng.

- Giảm yếu tố ức chế đông máu: Antithrombine III, protein S.
- Giảm yếu tố hoạt hóa plasminogendo rau thai.
- Lúc đẻ: Giảm fibrinogen và yếu tố VIII, tăng sản phẩm thoái hóa fibrin.


13
- Sau đẻ: Tăng đông kéo dài 4-6 tuần.
 Những thay đổi khác:
- Độ nhớt máu giảm đến tuần 30 sau đó tăng ít đến cuối TN.
- Tăng fibrinogen dẫn tới tăng tốc độ lắng hồng cầu.
- Protein máu giảm, chủ yếu albumine giảm 10%, γ globuline giảm
nhẹ, α1 và α2 cũng như β lobuline tăng. Áp lực thẩm thấu giảm song
song với giảm albumine làm tăng nguy cơ phù phổi, tăng áp lực mao
mạch phổi và tính thẩm thấu mao mạch phổi bị biến đổi.
1.3.2.4. Thay đổi về tiêu hóa:
Giảm nhu động ruột, ứ mật. Đau, lo lắng và sử dụng morphine, làm chậm
sự rỗng dạ dày, trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm, tư thế dạ dày làm mở
góc tâm - phình vị, sẽ dễ gây trào ngược. Đủ tháng, áp lực dạ dày tăng do tăng
áp lực ổ bụng, thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrine rau thai [23],[15].
 Liên quan đến gây mê:
- Dễ hít phải chất chứa dạ dày có độ acid cao do nôn, trào ngược.
- Tất cả sản phụ đều phải coi là có dạ dày đầy.
- Để giảm nguy cơ xảy ra hội chứng Mendelson cần: Ưu tiên chọn tê
vùng nếu có thể, nhịn đói trong chuyển dạ (khó thực hiện), cho thuốc
giảm acid và thể tích dạ dày, khởi mê nhanh với thủ thuật Sellick [27]
1.3.2.5. Thay đổi thận, nước, điện giải:
- Lưu lượng máu thận tăng 30% vào giữa TKTN rồi ổn định đến đủ
tháng. Lọc cầu thận tăng 30% - 50% so với trước TKTN.
- Tái hấp thu ống thận tăng để cân bằng muối - nước. Glucose niệu tăng
ít, creatinine và ure máu giảm, a xít uric tăng.

- Dự trữ muối tăng 500 - 1000 mEq ở rau, thai và ngoài tế bào mẹ.
- Cân bằng muối thay đổi tạo điều kiện ứ đọng muối - nước.
- Điện giải máu giảm nhẹ, giảm áp lực thẩm thấu khoảng10 mosm/kg.


14
1.3.2.6. Thay đổi ở gan và glucose:
Lưu lượng gan ít thay đổi, BSP giảm trung bình, bilirubine và transaminase
tăng không ổn định, phosphatase kiềm tăng dần, pseudocholinestherase giảm
dần khoảng 20%. Insuline tăng ở giai đoạn 2 của thời kỳ thai nghén do tăng
glucide liên quan đến kháng isuline do rau thai và tăng thể cetonic.

 Liên quan đến gây mê:
- Cholinestherase đủ thủy phân succinylcholine ở thai đủ tháng.
- Mọi sự tăng glucose ở mẹ (đái đường, truyền nhiều đường), đều gây
giảm và rối loạn chuyển hóa ở trẻ sơ sinh do tăng insuline ở thai nhi.
1.3.2.7. Thay đổi hệ thống thần kinh:
- Lưu lượng máu não thay đổi không đáng kể trong thời kỳ thai nghén.
- Giảm liều thuốc tê do giảm dung tích khoang NMC và dưới màng nhện,
tăng nhạy cảm của thần kinh với thuốc tê.
- Thay đổi kiềm, toan và protein có thể thấy ở dịch não tủy.
- Áp lực khoang NMC và dưới nhện tăng.
- MAC giảm 25% - 40% so với khi không có thai.
- Tăng tốc độ khởi mê, tăng nhạy cảm với halogene.
- Progesterone gây ngủ làm tăng tác dụng thuốc mê tĩnh mạch.
1.3.2.8. Tử cung:
Cơ thể người mẹ cung cấp chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ và các
hormon cho thai nhi trong buồng tử cung thông qua rau thai và tĩnh mạch rốn
đến thai nhi. Đồng thời theo chiều ngược lại, động mạch rốn xuất phát từ
động mạch chậu trong thai nhi theo dây rốn đến bánh rau, chia nhỏ dần thành

các mao mạch trong các nhung mao rau và được ngâm trong các hồ huyết.
Các hồ huyết này được cấp máu bởi động mạch xoắn tử cung của mẹ và tại
đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ.
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình: